Microsoft Word - FAP_Financial Assistance Policy_for print_012016_SCH.docx

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唐滕
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1 Holy Name 医疗中心经济援助政策生效日期 :2016 年 1 月 1 日政策声明 Holy Name 医疗中心 (HNMC) 承诺向有医疗需要但无保险保险金额不足不具备参加政府医疗计划的资格或其他无能力支付的人群提供急诊或其他必要医疗护理 HNMC 的使命是通过预防教育和治疗, 帮助我们的社区实现最高的健康水平我们是一个医护团体, 承诺治病救人, 秉承天主教宗旨传统, 追求专业上的卓越和严谨缜密的管理遵守法规要求 HNMC 遵守对依据其经济援助政策 ( FAP ) 所开展活动可能适用的一切联邦州和地方法律规章和法规政策描述无保险或可能保额不足的患者可依据 HNMC 的经济援助政策申请经济援助资格要求所有患者将在收治过程中, 收到一份有关 HNMC 经济援助政策简明摘要 ( PLS ) 的信息申请经济援助的患者, 将由 Holy Name 医疗中心财务顾问进行筛查经济需求将依据各项目的资格条件要求确认经济援助和其他开放项目的申请办法如下经济援助申请办法新泽西居民如认为其可能有资格获得慈善医疗, 或已经通过了慈善医疗的预筛查, 可通过 : 在线申请不符合慈善医疗的资格条件, 且收入等于或低于联邦贫困线 500% 的个人, 可通过在线填写经济援助申请表, 申请 HNMC 的其他经济援助项目, 网址 : Form.pdf 所有的申请表可到位于主楼层患者服务部的 HNMC 财务咨询办公室领取 HNMC 财务咨询办公室的上班时间是周一到周五上午 8:30 到下午 2:30 也可致电安排预约页数 1

2 需要紧急或必要医疗护理的患者, 可申请经济援助或慈善医疗财务需求的确认应当发生在提供必要医疗服务之前, 但紧急护理服务例外对于紧急护理服务, 将遵守 1986 年紧急医疗和积极劳动运输行为 (EMTALA) 法规, 立即向患者提供护理在每次后续服务时 ( 至少要每年一次 ), 以及在得知有关患者的慈善医疗或经济援助资格的其他信息时, 可对缴费援助需求重新评估对于新泽西居民, 如慈善医疗等本州特有医疗计划需要提供居住证明对于在 HNMC 经济援助政策下请求经济援助的新泽西居民和非居民, 需要提供 ( 但不限于 ) 下列信息 : 家庭成员人数证明 ( 配偶及适用的家属 ) 新泽西居住证明 ( 限新泽西州计划 ) 移民状态或美国公民证明患者及所有直系 ( 配偶和未成年子女 ) 亲属的有效身份证件信用报告资产证明包括 : 银行对账单 / 投资报表来源不明的银行存款详细说明人寿保险 401K 账单在主要住所以外房地产中的权益前 12 个月期间的年收入限额计算, 依据 : W-2 表格过去四 (4) 个发薪周期的工资单前一年度的联邦新泽西所得税税单社保缴费残疾人补助失业补助页数 2

3 养老金明细一般性援助福利信租金收入子女抚养金钱支持雇主出具的书面收入证明 SSI 福利说明或福利确认函个体经营报表认证报税人编制的损益报表营业税明细未申报收入支持信 ( 如母亲父亲朋友家庭成员等 ) 若确认患者 / 保证人符合经济援助资格, 医院将尽快书面通知申请人, 最迟不超过提交完整填写的初始申请表后 10 个工作日若患者 / 保证人不具备获得经济援助政策下经济援助的资格, 我们将尽快书面通知患者 / 担保人, 但最迟不晚于确认申请人资格不符, 或发现申请人提交的申请表不完整当日后 10 个工作日通知中将简要解释拒绝申请的理由和 / 或说明所需的其他文件 HNMC 经济援助计划和政策 I. 新泽西慈善医疗新泽西慈善医疗是在新泽西州的急症护理医院, 向住院患者和门诊患者提供的免费或低价医疗服务慈善护理仅限紧急或医疗上必要的医院护理部分服务费, 如医生坐诊费麻醉费放射影像解读及门诊处方费等, 与医院的收费分开, 可能无法减免按照慈善医疗指南, 可获得缴费援助的新泽西住院患者, 其家庭总收入须等于或低于联邦贫困线 300%, 且 : 无健康保险或保额仅能支付部分账单 ; 不符合任何私人或政府支持的保险 ( 如 Medicaid) 要求 ; 满足如下收入和资产资格标准 : 页数 3

4 收入在 HHS 贫困收入线中的百分比患者支付的费用比例小于或等于 200% 0% 大于 200% 但小于或等于 225% 20% 大于 225% 但小于或等于 250% 40% 大于 250% 但小于或等于 275% 60% 大于 275% 但小于或等于 300% 80% 大于 300% 100% 个人资产不得超过 7,500 美元, 家庭资产不得超过 15,000 美元若申请人的资产超过这些限额, 他 / 她可以花掉部分资产, 用超过限额的部分支付医院账单和其他已批准的自付医疗费用, 从而使资产达到资格限额除慈善医疗申请外, 确定本计划下资格时还需下列信息本文件包括但不限于 : 患者及所有直系 ( 配偶和未成年子女和 / 或适用的 ) 亲属的有效身份证件新泽西居住证明所有劳动和非劳动所得证明, 包括 : 工作个体经营养老金残障津贴租金收入子女抚养费赡养费和金钱支持全部资产证明 ( 个人共同或直系亲属 ), 包括 : 银行账户账单投资报表 401k 和其他退休账户有现金价值的人寿保险以及在主要住所以外不动产中的权益患者可通过在线申请和 / 或获得慈善医疗申请表, 或拨打电话致电财务咨询办公室, 进行预约办公时间是周一到周五上午 8:30 到下午 2:30 收到完整的申请书后, 将立即处理慈善医疗请求我们将把处理决定通知申请人, 最快可在申请当天告知处理决定, 最迟不晚于提交填写完整的初始申请表后 10 个工作日页数 4

5 对于请求慈善医疗但被拒绝的申请人, 医院应提供一份书面的拒绝理由声明 ( 含日期 ) 我们将尽快书面通知患者 / 担保人, 但最迟不晚于确认申请人资格不符, 或发现申请人提交的申请表不完整当日后 10 个工作日该通知应说明, 若申请人认为其财务状况发生了改变, 因而在未来服务中符合慈善医疗资格, 则申请人可重新申请当以收入超过联邦贫困线的 300%, 但等于或低于 500% 为由拒绝申请时, 申请人将有资格申请 HNMC 经济援助政策下的其他经济援助计划对于不完整的慈善医疗申请,HNMC 将尽快书面通知患者, 但最迟不晚于申请人提交初始申请之日后 10 个工作日, 从通知送达日期起, 患者可在不超过一 (1) 年的时间内提交填写完整的慈善医疗申请表 II. 新泽西无保险优惠医疗收费无保险的新泽西州居民患者, 如不符合慈善医疗资格, 且收入低于或等于联邦贫困线的 500%, 即有资格按 2008 年 8 月 8 日批准通过新泽西州参议院和众议院颁布的参议院 2609 号新泽西州法律 P.L.2008 第 60 章, 在 Medicare 收费标准的基础上享受优惠对于有资格享受无保险优惠的患者, 收费将按 Medicare 收费标准的 115% 或一般收费金额 (AGB) 中的较小金额为准通过本计划确认经济援助需求和 / 或审批, 需要填写经济援助申请表 : 申请将允许采集第 1 页申请经济援助办法部分所列的相关财务信息 III. 收费限制 //AGB% 优惠后医疗收费根据国内税收法 501 (r)(5), 对 HNMC 经济援助政策下的资格符合人士收取急诊或其他必要医疗护理费用, 以对有此类医疗保险的人士收取的一般收费金额 (AGB) 为限通过本计划确认经济援助需求和 / 或审批, 需要填写经济援助申请表 : 申请将允许采集第 1 页申请经济援助办法部分所列的相关财务信息填写不完整的申请表将不予考虑对于这些申请,HNMC 将书面通知患者, 说明作出经济援助政策资格决定所需的其他信息和 / 或文件此时,HNMC 将暂停收回医疗费用的任何特殊催款活动 (ECA) 对于 501 (r) 目的, 患者在收到第一张出院收费单后, 有 240 天的时间申请经济援助页数 5

6 根据医院规定,HNMC 选择提供一种名为回顾法的方法确定 (AGB), 并每年对 AGB 评估一次按照回顾法 : 对于接受急诊或其他必要医疗护理的经济援助政策合格患者, 按设施对此项医疗的总收费乘以一个或多个 AGB 百分比, 确定一般收费金额 HNMC 至少每年计算一次 AGB 百分比, 具体是用过去 12 个月期间 Medicare 医疗费和私有健康险保险公司全额支付的索赔金额, 除以过去 12 个月期间内与这些索赔对应的总收费之和 HNMC 必须在其用于计算 AGB 百分比的 12 个月期间结束后第 120 天起, 开始采用其 AGB 百分比所有计算均包含 HNMC 提供的所有急诊和其他必要医疗护理 HNMC 将采用下列 AGB%, 并用于计算对这些服务种类的总收费 : 服务种类一般收费金额百分比 (AGB %) 急诊室 23% 门诊服务 25% 当天手术服务 38% 住院服务 22% 医疗总收费 x AGB% = 一般收费金额 (AGB), 即可以对患者收取的最高费用关怀医疗优惠政策在 HNMC 的经济援助政策下, 不符合任何医疗相关的政府保险或计划资格, 且没有基本保险的患者, 将有资格参与我院的关怀医疗优惠政策该优惠可在收费时申请关怀医疗优惠仅针对没有保险的患者, 不以收入或资产标准为依据, 无需提交申请书该计划面向无资格或未选择申请任何医院缴费援助计划的完全自费患者适用的优惠包括门诊患者诊断检验, 如放射或实验室服务, 对不同层次的医疗适用统一费率, 如住院患者 ( 如医疗外科手术或重症病房 ) 或当天手术关怀医疗优惠对保险费偿付后余额整形手术和其他特殊计划不适用该优惠可在收费时申请页数 6

7 HNMC 经济援助计划的例外情况医疗上非必要或非紧急的流程或项目便利用品, 如单人房电话和电视服务医院指定的具体服务, 包括但不限于下列服务一般而言, 这些服务是非紧急的或非医疗上必要的但是, 总有例外情况存在整形手术减肥过程 ( 束带胃旁路胃切除和重建 ) 牙齿美容良性囊肿 / 病变切除不孕不育治疗尿失禁手术机器人手术体外冲击碎石术 (ESWL) 乳房皮脂囊肿腹壁重建 / 囊肿异体移植 / 矫形案例例外情况随时可能变更紧急医疗护理政策对于紧急医疗状况, 将不加区分不论是否符合我院经济援助政策的资格要求, 一律提供医疗护理根据社会保障法第 1867 条的定义, 紧急医疗状况是紧急医护理和劳动行为 (EMTALA) 的一部分基于 EMTALA, 紧急医疗状况是一种急性医疗状况, 若不给予即时医疗护理, 可能导致但不限于 : 严重危及患者健康严重损害机体功能任何身体器官或部位出现严重障碍 HNMC 遵守 EMTALA 法规, 即禁止适用的医院设施以任何行为拖延对紧急医疗状况的筛查和治疗, 反而询问缴费方法或保险状态 ; 禁止利用挂号流程, 过分阻挠个人留待进一步评估, 如要求在对紧急医疗状况进行筛查或稳定治疗之前或期间立刻缴费急诊部的患者不会被要求在接受治疗前缴费, 急诊部也不会批准债务催款活动页数 7

8 政策的发布和获取为确保 HNMC 所服务的社区了解经济援助政策, 将张贴英语西班牙语和韩语版本的信息标识海报等, 告知患者经济援助的存在以及如何在公共服务区域提出申请 ; 如 ER 和患者服务在入院登记过程中, 将向所有患者提供 HNMC 经济援助政策的简明摘要 HNMC 将把其经济援助政策经济援助申请表以及经济援助政策的简明摘要翻译成其他语言, 其中,HNMC 所服务社区居民的主要语言, 在可能受 HNMC 影响或 HNMC 可能遇到的总人数中占 5% 或 1,000 人 ( 以较少者为准 ) 翻译版本可申领获取, 也将张贴在 HNMC 的网站上在大量患者英语读写能力不足的情况下, 或主要语言非 HNMC 已经翻译的版本, 可请求获得帮助, 以填写所需表格完整的经济援助政策简明摘要经济援助申请表和慈善医疗申请表可从 HNMC 的网站上获取 : 免费版本可申请邮寄, 或在主楼层的 HNMC 财务咨询办公室和患者服务部领取纸质版计费缴款政策计费缴款政策可点击下列链接获取 : 医生组 Holy Name 医疗中心的医生向我院患者提供急诊和其他必要医疗护理和 / 或服务, 服务费用将单独计收, 不在 HNMC 的经济援助政策范围内 HNMC 还成立了其他不在经济援助政策范围内的实体请参考 HNMC 网站上的附件 A : files/exhibit-a.pdf, 即医生服务不在 HNMC 经济援助政策范围内的医院部门和已成立实体列表该附件每个季度至少审核一次, 以作出任何必要的变更页数 8

新泽西无保险折扣 ; 儿童大病救助基金 ; 新泽西犯罪受害人补偿办公室 ; 以及一般收费金额 ( AGB ) 资格要求 : Medicaid Medicaid 向数百万美国人提供医疗保险, 包括儿童孕妇家长老年人和残障人士通常, 要参加此福利计划, 病人必须是美国公民合法外国人或永久居民

新泽西无保险折扣 ; 儿童大病救助基金 ; 新泽西犯罪受害人补偿办公室 ; 以及一般收费金额 ( AGB ) 资格要求 : Medicaid Medicaid 向数百万美国人提供医疗保险, 包括儿童孕妇家长老年人和残障人士通常, 要参加此福利计划, 病人必须是美国公民合法外国人或永久居民 Plainsboro 市普林斯顿大学医疗中心新泽西州 Plainsboro 市标题 : 财务援助政策 ( 援助政策 ) 医护种类 / 服务 : 病人财务服务部提交者 :Carol Burkhead,A/R Manager, 病人财务服务部行政批准 : 行政总监, 营收周期管理生效日期 :2016 年 1 月 1 日下次审核日期 :2016 年 12 月分发 : 营收周期手册委员会批准