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庵蠡运艾
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第 27 卷第 6 期 2018 年 6 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2018.06.014 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2018.06.014 Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(6):747-751.

1 第 27 卷第 6 期 2018 年 6 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(6): Chinese Journal of General Surgery Vol.27 No.6 Jun 临床研究慢性下肢静脉性溃疡的临床治疗分析尹孝亮 1, 高涌 2, 余朝文 2, 聂中林 2, 陈世远 2, 郎德海 (1. 浙江省宁波市第二医院血管外科, 浙江宁波 ;2. 蚌埠医学院第一附属医院血管外科, 安徽蚌埠 ) 1 摘要目的 : 探讨慢性下肢静脉性溃疡的临床治疗与疗效方法 : 回顾性分析 2014 年 3 月 2015 年 9 月收治的 48 例慢性下肢静脉性溃疡患者的临床资料, 治疗上包括对基础病因的治疗药物治疗物理治疗大隐静脉高位结扎加点式抽剥术溃疡周围环扎术, 对溃疡面积较大的 ( 48.0 cm 2 ) 患者联合行游离皮瓣植皮术 ; 溃疡愈合后长期穿医用弹力袜以促进静脉回流结果 : 经治疗溃疡面一期痊愈 12 例 (25.0%), 其中 5 例溃疡面积较大的植皮患者皮瓣全部存活 ; 溃疡愈合面积达 70% 以上 27 例 (56.3%), 另外 9 例 (18.7%) 溃疡愈合面积亦达 50% 以上平均住院时间 17.8 d, 残余溃疡面门诊定期清洁换药随访 3~12 个月, 溃疡全部愈合, 平均愈合时间 1.5 个月结论 : 在治疗原发基础病因的基础上, 选择多种治疗手段相结合的复合式手术治疗慢性下肢静脉性溃疡效果满意, 溃疡愈合快, 复发率低关键词静脉曲张溃疡 ; 静脉功能不全 ; 下肢 ; 综合疗法中图分类号 :R654.3 Analysis of clinical treatment for chronic venous lower-extremity ulcers YIN Xiaoliang 1, GAO Yong 2, YU Chaowen 2, NIE Zhonglin 2, CHEN Shiyuan 2, LANG Dehai 1 (1. Department of Vascular Surgery, Ningbo Second Hospital, Ningbo, Zhejiang , China; 2. Department of Vascular Surgery, the First Affiliated Hospital, Bengbu Medical College, Bengbu, Anhui , China) Abstract Objective: To investigate the clinical treatment of chronic venous lower-extremity ulcers and the treatment efficacy. Methods: The clinical data of 48 patients with chronic venous leg ulcers treated from March 2014 to September 2015 were retrospectively analyzed. The treatment modalities included the correction of the primary causal disease, drug therapy, physiotherapy, high ligation of the greater saphenous vein plus stripping, circular ligation around ulcers, combined free skin flap coverage for those with large ulcer area ( 48.0 cm 2 ), and long-term use of elastic stockings to promote venous blood return after ulcer surface healing. Results: After treatment, complete primary healing was achieved in 12 patients (25.0%), of whom, all the skin grafts survived in the 5 patients with large ulcer area; ulcer healing area of more than 70% was achieved in 27 patients (56.3%), and also reached 50% in the remaining 9 patients (18.7%). The average length of 基金项目 : 浙江省宁波市品牌学科发展基金资助项目 (PPXK ); 宁波市第二医院重点学科发展基金资助项目 ( ) 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 尹孝亮, 浙江省宁波市第二医院住院医师, 主要从事主动脉及外周血管疾病基础与临床方面的研究通信作者 : 郎德海, @139.com 747

2 748 第 27 卷 Key words hospitalization was 17.8 d. Patients with residual leg ulcers received sterile dressings by regular clinic visits. The patients were followed up for 3 to 12 months and all ulcers were healed with an average healing time of 1.5 months. Conclusion: Based on the correction of the primary causal disease, the integrated multi-therapy approach combined with surgical treatment for chronic venous leg ulcers has satisfactory effect for fast ulcer healing and low recurrence. Varicose Ulcer; Venous Insufficiency; Lower Extremity; Combined Modality Therapy CLC number: R654.3 下肢静脉性溃疡是临床上常见的一类严重危害人体健康的疾病 ; 是慢性下肢静脉功能不全 (chronic venous insufficiency,cvi) 最严重的并发症 [1] 溃疡经久不愈或反复发作, 临床治疗较为困难, 给患者带来巨大经济和精神负担, 严重影响患者生活质量目前治疗方法多样, 但总体疗效不佳, 治疗周期长且容易复发 [2-3] ; 现回顾总结我科 2014 年 3 月 2015 年 9 月收治的 48 例慢性下肢静脉性溃疡患者, 在治疗基础病因的基础上联合多种治疗手段相结合的方式, 治疗效果满意, 现报告如下 1 资料与方法 1.1 一般资料本组患者共 48 例, 男 32 例, 女 16 例 ; 发生于左下肢 31 例, 右下肢 17 例 ; 年龄 56~78 岁, 平均 61.5 岁 ; 继发于大隐静脉曲张 37 例 ( 其中合并 Cockett 综合征 7 例 ), 继发于下肢深静脉血栓后综合征 (post-thrombotic syndrome, PTS)8 例, 继发于布加氏综合征 (Budd-Chiari [4] syndrome,bcs)3 例 ; 按 CEAP 分类均为 C6 级, 溃疡面积 1 cm 2 cm~14 cm 20 cm, 平均 10.2 cm 2, 溃疡周围有不同程度色素沉着 ; 其中合并有高血压患者 7 例, 糖尿病患者 9 例, 冠心病患者 9 例 1.2 治疗方法一般处理入院后溃疡面常规清洁换药, 并取创面分泌物做细菌培养加药敏试验, 有指征者给予敏感抗生素应用对于长期反复发作溃疡患者取部分组织做病理检查, 排除恶变所有患者行下肢深静脉造影, 观察下肢深静脉通畅情况, 对可疑 BCS 患者另外行下腔静脉 CTV 及下腔静脉造影检查明确诊断原发基础病变的处理继发于 Cockett 综合征 BCS 及下肢 PTS 的患者在 DSA 下采用经皮球囊扩张成形 (percutaneous transluminal angioplasty,pta) 或支架植入术开通狭窄或闭塞段 ; 对下肢 PTS 且下肢肿胀较明显的患者辅助应用循环驱动仪治疗浅静脉曲张及交通支的处理解除基础病变血管梗阻后复查深静脉造影, 在明确髂股静脉通畅后 3~7 d 对合并浅静脉曲张非 PTS 患者行大隐静脉高位结扎加抽剥术加溃疡周围环扎术, 对 PTS 患者单纯行小腿部浅静脉抽剥加溃疡周围环扎, 以破坏交通支溃疡面的处理溃疡面定期清洁换药, 清除渗液及坏死组织 ; 静脉曲张术后 10~12 d 拆除全部缝线 ; 对 5 例溃疡面积较大 ( 48.0 cm 2 ) 患者考虑溃疡面自行愈合困难, 经术前清洁换药溃疡面有新鲜肉芽组织生长后, 在行大隐静脉高位结扎加抽剥术的同时取自体大腿部皮肤行游离皮瓣植皮术 ; 植皮面联合 VSD 持续负压吸引 1 周, 以促进皮瓣存活药物辅助治疗对有糖尿病的患者积极控制血糖 ; 术后辅以活血化瘀消肿 ( 丹参冻干七叶皂苷钠迈之灵 ) 等药物治疗 ; 对于接受腔内治疗的患者住院期间应用低分子肝素抗凝治疗, 院外口服华法林 3~6 个月, 控制 INR 在 2.0~2.5 之间 1.3 随访出院后门诊定期随访, 行彩超检查了解下腔静脉及下肢深静脉通畅情况, 并观察溃疡愈合及小腿色素沉着改善情况, 指导患者进行腓肠肌功能锻炼, 溃疡愈合后长期穿医用弹力袜以促进静脉回流, 降低远端静脉压力预防复发 2 结果 2.1 治疗结果对存在 BCS Cockett 综合征及 PTS 基础病因

尹孝亮等慢性下肢静脉性溃疡的临床治疗分析第6期 749 的患者经腔内治疗原发管腔狭窄或闭塞均获得全部存活溃疡愈合面积达70%以上27例另有再通其中行单纯球囊扩张6例其中3例为BCS患 9例溃疡愈合面积亦达50%以上平均住院时间者髂静脉支架植入12例经过综合治疗溃疡 17.

skin flap transfer based on treatment of primary causal disease A: Wide chronic ulcer in the lower extremity; B: Removal of iliac vein stenosis by stent implantation; C:

2 随访结果随访3~12个月下腔静脉及下肢深静脉通脉瓣膜功能正常的情况下浅静脉血液单向流向畅无再发狭窄溃疡全愈合周围色素沉着变可经过异常的交通支倒流入浅静脉加重浅静脉高淡或消失平均愈合时间1.

下肢静脉性溃疡是CVI导致的最终后果临 [5] 基于下肢静脉性溃疡为各种原因导致深浅静床发病率较高治疗也较为棘手有报道在成脉交通静脉瓣膜功能不全引起远端静脉高压所年人群中慢性静脉功能不全的患病率为2%~7% 致因此解除梗阻恢复静脉血液回流去除远端其中溃疡的患病率为0.5%~1.

及预防其复发具有重要作用 [15] 目前血管腔内治疗溃疡的形成其中有约47%是受浅静脉系统的影响以其创微创高效的治疗优势已成为髂股静脉或下最终导致色素沉着促使溃疡的形成和发展如BCS和下肢腔静脉狭窄或闭塞性病变的重要治疗手段 [16-17] 本 PTS导致的深静脉回流阻塞或倒流性病变引起肢

3 尹孝亮等慢性下肢静脉性溃疡的临床治疗分析第6期 749 的患者经腔内治疗原发管腔狭窄或闭塞均获得全部存活溃疡愈合面积达70%以上27例另有再通其中行单纯球囊扩张6例其中3例为BCS患 9例溃疡愈合面积亦达50%以上平均住院时间者髂静脉支架植入12例经过综合治疗溃疡 17.8 d 溃疡面尚未完全愈合患者门诊定期清洁面一期完全愈合达12例其中含5例植皮患者皮瓣换药 A B C D E 图1 基于处理原发疾病基础上联合皮瓣移植手术 A 大面积下肢静脉性溃疡 B 支架植入解除髂静脉狭窄 C 球囊扩张开通下腔静脉 D 皮瓣移植联合 VSD 术 E 移植皮瓣大部分存活 Figure 1 Combined free skin flap transfer based on treatment of primary causal disease A: Wide chronic ulcer in the lower extremity; B: Removal of iliac vein stenosis by stent implantation; C: Balloon dilatation to open the inferior vena cava; D: Skin flap transplantation combined with VSD; E: Survival of large part of the transplanted skin flap 2.2 随访结果随访3~12个月下腔静脉及下肢深静脉通脉瓣膜功能正常的情况下浅静脉血液单向流向畅无再发狭窄溃疡全愈合周围色素沉着变可经过异常的交通支倒流入浅静脉加重浅静脉高淡或消失平均愈合时间1.5个月其中2例患者溃压小腿交通静脉瓣膜功能不全在下肢静脉性溃疡各复发1次经换药处理溃疡愈合疡的形成中起着重要作用 [10-11] 小腿肌肉泵可排出深静脉在交通静脉瓣膜功能障碍时深静脉血液超过小腿总容量60%的静脉血液小腿肌肉泵在促 3 讨论进静脉回流中也起着重要作用降低静脉压功能障碍时可导致下肢静脉血液瘀滞 [12] 下肢静脉性溃疡是CVI导致的最终后果临 [5] 基于下肢静脉性溃疡为各种原因导致深浅静床发病率较高治疗也较为棘手有报道在成脉交通静脉瓣膜功能不全引起远端静脉高压所年人群中慢性静脉功能不全的患病率为2%~7% 致因此解除梗阻恢复静脉血液回流去除远端其中溃疡的患病率为0.5%~1.5% 由于静脉瓣膜静脉高压是此类疾病治疗和预防复发的根本 [13-14] 功能不全导致下肢静脉血液异常反流引起远端单纯药物治疗往往难以取得很好的治疗效果解静脉高压导致血液循环障碍静脉血液瘀滞在腿决原发基础病变是治疗的前提和关键对继发于部引起相应的炎症反应皮肤营养吸收障碍 BCS及下肢PTS患者解除血管狭窄对促进溃疡愈合及预防其复发具有重要作用 [15] 目前血管腔内治疗溃疡的形成其中有约47%是受浅静脉系统的影响以其创微创高效的治疗优势已成为髂股静脉或下最终导致色素沉着促使溃疡的形成和发展如BCS和下肢腔静脉狭窄或闭塞性病变的重要治疗手段 [16-17] 本 PTS导致的深静脉回流阻塞或倒流性病变引起肢治疗组对存在BCS及下肢PTS基础病变的患者选择体远端静脉高压促使疾病的发展下肢静脉性溃血管腔内治疗经治疗管腔均获得再通静脉回约53%是受深静脉系统的影响 [8] [6-7] [9] 疡几乎均发生在足靴区即小腿中下段1/3 由流恢复下肢静脉压力减轻于此处皮下肌肉脂肪组织缺乏溃疡形成后往针对浅静脉交通静脉深静脉3支血管手往难以愈合或反复发作经久不愈在临床工作术处理病变的血管是此类疾病的根本治疗手段中渐渐的也关注到交通静脉瓣膜功能不全对静实施浅静脉全切除尤其是小腿及溃疡周围静脉切脉性溃疡的形成也是不可忽视的因素在交通静除有助于溃疡的愈合 [18] 包括大隐静脉抽剥术版权归所有

4 750 第 27 卷泡沫硬化剂注射激光电灼等治疗手段选择大隐静脉高位结扎加点式抽剥加溃疡周围环扎术不仅解除了病变的浅静脉同时阻断了交通支避免了静脉反流, 降低远端静脉压对促进溃疡愈合很有帮助但需要注意的是对于 Cockett 综合征及 PTS 患者不可贸然实施大隐静脉主干抽剥, 在手术前首先需要解除深静脉狭窄性病变 ; 对于 PTS 患者即使髂静脉狭窄解除考虑到后期深静脉有再次形成血栓的风险, 单纯行小腿部浅静脉抽剥加溃疡周围 [19] 环扎, 保留大隐静脉主干有报道静脉瓣膜功能重建对 CEAP 分级 C4 级以上造影显示股浅静脉第一对瓣膜存在, 且反流程度在 Kistner III~IV 级的患者治疗有效, 由于考虑到该手术创伤相对较大且有继发血栓形成的风险, 本治疗组目前未常规开展该类手术腔镜下交通静脉结扎术阻断交通支静脉可取得良好手术治疗效果 [20-21], 因为通常情况下有 3~4 支交通静脉与大隐静脉不相通, 传统抽剥手术很难确保阻断完全, 而腔镜下交通静脉结扎术可以在直视下阻断交通支静脉, 结扎较完全, 避免遗漏, 然而由于费用较高限制了其在临床中的应用本组患者采用浅静脉抽剥加溃疡周围环扎术结扎或破坏了穿支静脉, 同样取得了很好的临床治疗效果, 由于缝扎的线结发生异物反应, 一段时间后需要及时拆除溃疡周围缝线, 笔者在临床上也注意到缝线长期不予拆除时溃疡表面潮湿不愈, 在拆除缝线后小的溃疡 2~3 d 表面即变得干燥并渐渐愈合, 然而拆除时机尚无相关文献报道可供参考皮瓣移植对于面积较大的溃疡有确切疗效 [5,22] ; 本组有 5 例患者溃疡面积较大, 在去除浅静脉结扎交通支后选择自体大腿部皮肤行溃疡面植皮术, 联合 VSD 负压吸引 1 周 VSD 技术可促进植皮皮瓣存活, 效果明确, 本组 5 例患者移植皮瓣均存活下肢的功能锻炼穿医用弹力袜对促进溃疡愈合可起到促进作用, 可作为溃疡康复期的辅助治疗手段 [12] 治疗下肢静脉性溃疡, 单一的治疗方式往往很难达到理想的效果, 溃疡愈合时间长且容易 [23] 复发, 有学者报道单一方式治疗静脉性溃疡中位愈合时间为 18 周因此治疗下肢静脉性溃疡需要建立起综合治疗思路, 本治疗组治疗慢性下肢静脉性溃疡在开通深静脉, 治疗原发病因的基础上, 选择大隐静脉高位结扎加浅静脉抽剥溃疡周围环扎植皮手术等多种治疗手段相结合的复合式手术取得良好治疗效果, 溃疡愈合时间相对较短, 复发率更低参考文献 [1] 王深明. 血管外科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2011: Wang SM. Vascular surgery[m]. Beijing: People's Medical Publishing House, 2011: [2] 殷恒讳, 常光其. 慢性下肢静脉性溃疡的治疗 [J]. 中华血管外科杂志, 2016, 1(1): doi: /cma. j.issn Yin HW, Chang GQ. Treatment of chronic venous lower-extremity ulcers[j]. Chinese Journal of Vascular Surgery, 2016, 1(1): doi: /cma.j.issn [3] Harlander-Locke M, Lawrence PF, Alkaifi A, et al. The impact of ablation of incompetent superficial and perforator veins on ulcer healing rates[j]. J Vasc Surg, 2012, 55(2): doi: / j.jvs [4] Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiologieal, anatomical and pathological classification(ceap): gold standard and limits[j]. Phlebology, 2012, 27(Suppl l):s doi: / phleb s19. [5] Salomé GM, Blanes L, Ferreira LM. The impact of skin grafting on the quality of life and self-esteem of patients with venous leg ulcers[j]. World J Surg, 2014, 38(1): doi: /s x. [6] 纪心刚, 王文明, 陈刚, 等. 髂股静脉成形联合泡沫硬化剂栓塞术治疗下肢静脉性溃疡的早期疗效 [J]. 中华临床医师杂志 : 电子版, 2016, 10(22): doi: /cma. j.issn Ji XG, Wang WM, Chen G, et al. Early clinical outcomes in the treatment of lower extremity venous ulcer by iliac and femoral venous plasty associated with bubble hardener embolization[j]. Chinese Journal of Clinicians: Electronic Edition, 2016, 10(22): doi: /cma.j.issn [7] Smith PC. The causes of skin damage and leg ulceration in chronic venous disease[j]. Int J Low Extrem Wounds, 2006, 5(3): doi: / [8] Salomé GM, Ferreira LM. Impact of skin grafting of venous leg ulcers on functional status and pain[j]. World J Surg, 2013, 37(6): doi: /s z. [9] Caggiati A, Franceschini M, Heyn R, et al. Skin erythrodiapedesis during chronic venous disorders[j]. J Vasc Surg, 2011, 53(6): doi: /j.jvs [10] 邱璇, 张云山, 张莉, 等. 超声定位穿静脉结扎对下肢静脉性溃疡术后愈合影响的临床研究 [J]. 现代生物医学进展, 2015, 15(9): doi: /j.cnki.pmb Qiu X, Zhang YS, Zhang L, et al. Clinical Study on Effects of

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of