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画秽牛
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1 第三章水电解质代谢紊乱 Water-Electrolyte Disturbance 北京大学医学部病理生理教研室徐海

2 ( 四 ) 水中毒 (water intoxication) 肾排水而摄水, 大量低渗性液体在体内潴留的病理过程. 血 [Na + ] < 130 mmol/l 血浆渗透压 < 280 mmol/l 又称高容量性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia)

3 1. 原因 (causes) (1) 水排出减少 (decrease of water excretion) 急慢性肾功能障碍 (2) ADH 分泌过多应激 (3) 入水过多 ADH 分泌异常增多综合征 syndrome of inappropriate ADH secretion

4 应激为什么引起 ADH 分泌增加? 正常 : 副交感神经抑制 ADH 分泌应激 : 交感神经兴奋副交感神经抑制解除对 ADH 分泌的抑制

5 Syndrome of inappropriate ADH secretion, SIADH 某些恶性肿瘤 : 可能因肿瘤组织合成和释放 ADH 样多肽 ; 中枢神经系统疾病可直接刺激下丘脑, 使 ADH 分泌增加肺部疾患可因肺淤血造成回心血量减少, 刺激 ADH 分泌

6 珍妮弗斯特朗 2007 年 1 月参加调频电台举办的一次喝水比赛, 喝水比赛要求参赛者 15 分钟内喝下尽可能多的 225 毫升瓶装水, 奖品是一台任天堂游戏机数小时后身亡法医鉴定斯特朗死于水中毒法院裁决死者家属获赔 1650 万美元珍妮弗斯特朗

7 2. 水中毒对机体的影响水潴留细胞外液量渗透压血 [Na + ] 血液稀释水移入细胞细胞内液量渗透压脑细胞水肿 CNS 功能障碍

8 水中毒时 : 细胞内外液量均, 渗透压均水潴留的主要部位是细胞内对机体危害最大的是脑水肿

9 脑细胞水肿颅内压增高脑疝

10 3. 防治原则预防限水排泄 : 利尿转移 : 小剂量高渗盐水 ( 减轻细胞水肿 )

11 Case study 患者, 女, 27 岁, 精神抑郁, 午饭后服敌敌畏约 10 ml 被及时发现, 20 min 后于 13: 05 急诊入院 13: 10 予阿托品 2 mg 肌注, 紧急经鼻腔插入大号胃管 50 cm, 经证实胃管进入胃中, 用 50 ml 注射器抽吸, 抽出少量白黏液, 药味浓, 立即用温清水洗胃, 至 14: 30 共灌注 ml, 抽出液清澈, 无农药味, 停止洗胃, 移入观察室, 生命体征平稳 14: 50 患者突然全身抽搐, 3 min 后昏迷, 急查电解质,:Na mmol/ L, 静滴速尿 400 mg, 快速静推 20% 甘露醇 250 ml, 脱水利尿 30 min 后逐渐清醒治疗 5 d, 复查电解质正常, 胆碱酯酶恢复至正常范围, 后痊愈出院

12 ( 五 ) 水肿 (Edema) 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚, 称为水肿 (Edema) 过多的液体在体腔内积聚又称为积水 (hydrops)

15 1. 水肿的发生机制 (1) 血管内外液体交换异常

16 血管内外液体交换平衡的影响因素

17 Cap 内压血浆胶体渗透压组织胶体渗透压组织静水压淋巴有效滤过压 =( 毛细血管内压 + 组织液胶体渗透压 ) ( 血浆胶体渗透压 + 组织间液静水压 )

18 Cap 内压血浆胶体渗透压组织胶体渗透压组织静水压淋巴

19 1 毛细血管内压增高静脉压增高充血性心力衰竭引起全身水肿

20 2 血浆胶体渗透压降低蛋白合成减少慢性肝病蛋白质丢失过多肾病综合症蛋白质分解代谢增加恶性肿瘤慢性消耗性疾病

21 3 微血管壁通透性增加血浆蛋白血浆胶体渗透压降低组织间液胶体渗透压增高 4 淋巴回流障碍丝虫病

23 (2) 体内外液体交换平衡失调 (imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid) 钠水潴留 Na + and water are retained by the kidney.

24 efferent arteriole afferent filtration secretion arteriole excretion of urine reabsorption 尿生成和排出的基本过程

25 1 肾小球滤过率下降 (decreased glomerular filtration rate) 有效循环血量滤过面积

26 2 肾小管重吸收增加 (Increased tubular reabsorption) 近端小管重吸收肾内血流重新分布远端小管和集合管重吸收 ( 醛固酮 ADH )

27 99%~99.5% 肾小管重吸收 60%~70% 近端小管吸收 0.5%-1% 排出体外

28 球 - 管平衡当肾小球滤过率轻度降低时, 近端小管可相应地减少重吸收球 - 管平衡失调当肾小球滤过率明显降低时, 近端小管对钠水的重吸收不仅不减少, 反而增加, 导致钠水潴留

29 球 - 管平衡失调的机制肾小球滤过分数增高 ( 滤过分数 = 肾小球滤过率 / 肾血浆流量 ) =125 ml/660 ml 100% =19%

30 afferent arteriole blood 肾小球有效滤过压 (net filtration pressure) efferent arteriole 肾小球毛细血管血压是液体滤出的动力 (60 mmhg) intracapillary hydrostatic pressure intracapsular hydrostatic pressure plasma colloid osmotic pressure 血浆胶体渗透压和囊内压是液体重吸收的动力 (32 mmhg+18 mmhg)

31 循环血量减少 : 肾血浆流量出球小动脉收缩 > 入球小动脉收缩肾小球滤过率肾小球滤过分数增高入球小动脉毛细血管内压出球小动脉

32 血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高近端小管重吸收钠水增多

33 心房钠尿肽分泌减少心房钠尿肽 (atrial natriuretic peptide,anp) 心房肌细胞产生心房扩张血容量增加血 Na + 增高

34 血压血容量血 Na + 心脏 ANP 抑制肾素分泌抑制醛固酮分泌抗 Ang 的缩血管效应抑制钠水重吸收

35 Renal cortex Cortical nephron Renal medulla Juxtamedullary nephron (20%~25%) 心输出量肾血流量皮质层 (94%) 外髓 (5%) 内髓 (<1%)

36 血浆渗透压渗透压感受器血容量渗透压有效循环血量容量感受器 ADH 肾重吸收水

37 有效循环血量牵张感受器致密斑 Na + 近球细胞分泌肾素血管紧张素原血管紧张素 I 血管紧张素 II H 2 O,Cl - 重吸收肾重吸收 Na + 醛固酮

38 4. 水肿液的特点

39 (1) 水肿液的性状渗出液 (exudate): 蛋白含量高 (> 25g/L), 白细胞多, 比重高 (>1.018), 常见于炎性水肿漏出液 (transudate): 蛋白含量低 (< 25g/L), 细胞数少, 比重低 (<1.015), 见于毛细血管内压和血浆胶体渗透压所致的水肿

40 Case study 病史 : 男性,46 岁, 因腹胀腹痛伴发热体检 :T38.6 C,P 114 次 / 分,R 23 次 / 分, BP130/55mmHg 皮肤见多发蜘蛛痣巩膜黄染, 黏膜干燥心率齐呼吸浅, 两肺呼吸音减弱, 无发绀腹部膨隆, 全腹压痛, 有液波震颤双胫前水肿神志清醒, 反应灵敏, 无扑翼样震颤

41 实验室检查 : 血 WBC /L,Hb 125g/L 肝功能 : 总胆红素升高明确该肝硬化患者合并腹痛的原因是诊断性腹腔穿刺腹水分析 : 蛋白质含量 26g/L, 比重高于 1.021,WBC 830/100ml 自发性细菌性腹膜炎

42 (2) 水肿的皮肤特点

43 (1) 隐性水肿 recessive edema 患者已有组织液的增多, 但尚未出现组织间隙游离液体, 未产生凹陷性水肿的体征时称为隐性水肿

44 (2) 显性水肿 frank edema 凹陷性水肿 pitting edema 过多的体液积聚在组织间隙, 引起皮肤肿胀弹性差, 用手指按压后出现凹陷且不能立即平复

45 5. 常见全身性水肿的发病机制及特点

46 水肿的分类按原因 : 心性肝性肾性炎症性按部位 : 皮下水肿肺水肿脑水肿按范围 : 局部性全身性

47 心性水肿 (cardiac edema) 左心衰心源性肺水肿右心衰心性水肿特点 : 因重力作用先发于下垂部位

49 机制右心功能心输出量 V 淤血 V 压肾血流量 Cap 内压胃肠肝淤血 GFR 醛固酮 ADH 蛋白吸收合成肾小管重吸收血浆胶渗压钠水潴留水肿

50 Case study Man 56 3-year history of ascites( 腹水 ) Removal of 3-4 liters of ascitic fluid by paracentesis( 穿刺术 ) every 3 weeks No history of hepatic disease A drinker

51 Physical examination Soft abdomen with marked ascites Moderate pedal edema Plasma albumin concentration 2.9 g/dl Liver function tests: mildly abnormal Cirrhosis

52 肝性水肿 (hepatic edema) 特点 : 腹水为主

53 机制肝硬变肝结构破坏肝功能减退肝门静脉回流受阻, 门脉高压醛固酮 ADH 白蛋白合成胃肠肝组织液生成有效循环血量钠水潴留血浆胶渗压腹水

54 肾性水肿特点 : 眼睑或面部水肿肾炎性水肿肾小球滤过率降低肾病性水肿血浆胶体渗透降低眼睑水肿

55 5. 水肿对机体的影响细胞营养障碍影响器官功能喉头水肿视乳头水肿

56 课堂测验患者, 男, 43 岁, 以左前臂挫裂伤及左尺骨开放性骨折 1 小时入院即行手术清创复位, 术后创口肿胀大量血性分泌物渗出术后第 3 天患者烦躁, 谵妄, 乱语, 当日夜间烦躁激动加重, 伴四肢阵发性抽搐, 烦渴, 发烧, 小便量减少, 12 小时约 200ml 查体 : 体温 39.2, 血压 135/85mmHg, 神志恍惚, 烦躁不安, 谵妄, 声音嘶哑全身皮肤潮红干燥弹性差, 唇舌干燥有裂纹, 颈软血生化 :Na + 153mmol/ L, 血浆渗透压 328.8mmol/L 问题 : 1. 该患者发生哪种类型水钠代谢紊乱? 请列出诊断依据 2. 请解释患者出现的症状和体征

Microsoft PowerPoint - 水与电解质代谢紊乱 [兼容模式]

Microsoft PowerPoint - 水与电解质代谢紊乱 [兼容模式] 第三章水和电解质代谢紊乱 (Disturbances of water and electrolyte balance) 北京大学医学部病理生理教研室徐海第二节水钠代谢紊乱 (Disturbances of water and sodium balance) 二水过多 (Water excess) 体液容量增多 Excess of body water 某孕妇在做检查时, 医生称其体内尿少,