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1 第二十四章 尿的生成和排出 1

2 第一节肾脏的结构及功能概要 一 肾的功能解剖学 ( 一 ) 肾脏 ( 二 ) 肾单位 1 结构 : 肾小体 + 肾小管 2 功能 : 产生尿液的基本 结构与功能单位 3 特点 : 数量大但不能再生 4 类型 : 皮质肾单位 (85% ~90%) 近髓肾单位 2

3 皮质肾单位与近髓肾单位的比较 皮质 ( 浅表 ) 肾单位 近髓 ( 髓旁 ) 肾单位 分布外皮质层, 中皮质层内皮质层 数量多, 约 85 % -90 %少, 约 10 % -15 % 体积小大 髓袢较短, 只达到外髓质层很长, 延伸到内髓质 肾小动脉口径 二级毛细血管网 入球小动脉 > 出球小动脉 (2:1) 分布于皮质部的肾小管周围 入球小动脉 出球小动脉 围绕在近曲小管或远曲小管周围 ; 形成细长的 U 形直小血管, 与髓袢并行 功能特点参与尿生成参与尿液浓缩和稀释 3

4 二 球旁器 ( 一 ) 球旁细胞 ( 颗粒细胞 ) 入球 A 接近肾小球的一段, 由平滑肌细胞分化 内含分泌颗粒, 可分泌肾素 ; 4

5 ( 二 ) 致密斑 远曲小管起始部靠近肾小球一侧, 细胞呈高柱样变 ; 对远曲小管中的 [Na + ] [Cl - ] 敏感, 调节肾 素的释放 ( 三 ) 球外系膜细胞 存在与入球小动脉 出球小动脉和致密斑围 成的三角区内 ; 属间质细胞 具有收缩吞噬作用 5

6 三 肾脏的血液供应 ( 一 ) 血流量大 重量占体重 0.5%, 而流量占心输出量 20~25% 1100ml/min; 有利于大量血浆滤过 ; 有利于大量水份和溶 质重吸收 ; ( 二 ) 血液分布不匀 皮质 髓质 肾乳头 = 90% 8% 2% ( 三 ) 两套毛细血管网 : 肾小球毛细血管网血压高 利于滤过 ; 肾小管毛细血管网胶渗压高 利于重吸收 6

7 四 肾脏的神经支配 肾交感神经主要从 C 12 至 L 2 脊髓发出, 其纤维经腹腔神经丛支配肾动脉 ( 尤其是入球小动脉和出球小动脉的平滑肌 ) 肾小管和释放肾素的颗粒细胞 肾交感神经末稍释放去甲肾上腺素, 调节肾血流量 肾小球滤过率 肾小管的重吸收和肾素释放 未发现肾有副并感神经支配 7

8 五 肾脏的主要功能 ( 调节内环境稳态 ) ( 一 ) 排除代谢终产物及进入体内的异物 ( 二 ) 调节水 电解质和酸碱平衡 ( 三 ) 调节红细胞的生成 : 促红细胞生成素 ( 四 ) 调节 1,25- 二羟维生素 D3 的生成 ( 五 ) 协助调节血糖浓度 : 糖元异生作用 ( 六 ) 调节动脉血压 : 水钠平衡, 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 8

9 复习思考题 1 肾单位的结构 类型及各型的特点 2 近球小体的组成 3 肾脏血液供应的特点是什么? 4 试述肾脏的生理功能 9

10 尿生成的基本过程 第二十五章肾小球的滤过功能管分 [ 尿生成三环节 ] 1. 肾小球的滤过作用肾小球滤过 2. 肾小管和集合管的重吸收作用 3. 肾小管和集合管的分泌作用肾小管重吸收 肾小 泌与排泄 10

11 一 肾小球的滤过作用 水份 小分子溶质 11

12 ( 一 ) 概念 肾小球滤过作用 : 循环血液经过肾小球毛细血管时, 除蛋白质外的血浆成分滤过进入肾小囊形成超滤液的过程 ( 二 ) 滤过指标 1 GFR: 单位时间内 ( 每分钟 ) 两肾滤过液体的总量 GFR= 两肾原尿量 ml/min=125 ml/min =180 L/d 2 GFF: 肾小球滤过率与每分钟肾血浆流量的百分比 GFF= GFR/ 肾血浆流量 100% = 125/ %=19% 12

13 v 滤过二要素 滤过膜的通透性及面积 有效滤过压 13

14 二 肾小球滤过膜 ( 滤过基础 ) ( 一 ) 滤过膜的结构 1 肾小球毛细血管内皮细胞层 ( 窗孔 ) 2 肾小球毛细血管基膜层 ( 微纤维网的网孔 ) 3 肾小囊脏层上皮层 ( 滤过裂隙膜孔 ) 14

15 自由通过 水分子 阳离子 葡萄糖 小分子阴离子 部分通过 小分子多肽等 不能通过白蛋白 大分子蛋白质 15

16 ( 二 ) 滤过膜的通透性特征 1 通透性大( 比一般毛细血管大几百倍 ); 2 选择性通透性: 1) 溶质分子的半径不同, 通透性不同 ( 机械屏障决定 ) 机械屏障 : 由滤过膜的三层组织各种孔 裂构成 u 半径 <1.8nm 能自由通过 ( 水 Na + Cl - ) u 半径在 1.8~3.6nm 之间能部分通过 u 半径 >3.6nm 完全不能通过 ( 白蛋白 ) 16

17 2) 溶质分子所带电荷不同, 通透性不同 ( 静电屏障决定 ) 机械屏障作用 血尿电学屏障 : 由各层含有带负电荷的糖蛋白构成 1 通透性 u 带正电荷的溶质最易通过 ; u 中性溶质次之静电屏障作用 ; 蛋白尿 u ( 如 : 肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔 裂增大 ) ( 如 : 肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失 ) 负电荷溶质不能通过 3) 各种物质通透性不同正常时肾小球都活动滤过面积 =1.5m 2 2 面积急性肾炎 毛细血管腔狭窄或阻塞 ( 三 ) 滤过膜的面积滤过面积 GFR 尿量 u 正常人两肾滤过膜面积为 1.5m 2 ; u 保持稳定, 代偿能力很大 17

18 三 肾小球滤过的动力 有效滤过压 肾小囊胶渗压 0 有效滤过压 = 毛细血管血压 -( 血浆胶体渗透压 + 囊内压 18 )

19 四 肾小球毛细血管滤过的特点 1, 毛细血管压高 2. 对蛋白质通透性低 3. 血浆胶体渗透压逐渐升高 4. 肾小囊静水压较高 19

20 五 影响肾小球滤过的因素 ( 一 ) 滤过膜 ( 肾小球毛细血管滤过系数 ) 肾小球毛细血管滤过系数 (Kf)= 肾小球毛细血管通透性 有效滤过面积 Kf=GFR/NFP 正常值 :12.5mL/min mmhg 滤过系数高, 是肾小球快速滤过液体的基础 影响因素 : 通透性 + 面积 20

21 1 通透性 机械屏障作用 血尿 ( 如 : 肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔 裂增大 ) 静电屏障作用 蛋白尿 ( 如 : 肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失 ) 2 面积 正常时肾小球都活动滤过面积 =1.5m 2 急性肾炎 毛细血管腔狭窄或阻塞 滤过面积 GFR 尿量 21

22 ( 二 ) 有效滤过压对滤过率的影响 1 肾小球毛细血管血压 1) 动脉血压 2) 入球小动脉阻力 3) 出球小动脉阻力 2 囊内压 3 血浆胶体渗透压 22

23 动脉血压对滤过率的影响 u 动脉血压在 mmHg 范围内波动时, 自身调节, 肾小球滤过率变化不大 ; u 动脉血压低于 80mmHg 时, 交感神经强烈兴奋, 肾血管收缩, 肾血流量减少, 肾小球毛细血管血压及有效滤过压降低, 滤过率下降 ; u 动脉血压低于 40-50mmHg 时, 无尿 ( 休克 ) u 高血压晚期 : 入球小动脉硬化 口径变窄, 毛细血管血压下降, 滤过率下降 23

24 肾小囊囊内压对滤过率的影响 u 在正常情况下, 肾小囊内压变化较小 ; u 尿路梗阻时, 肾小囊内液体流出不畅, 囊内压增高, 有效滤过压下降, 肾小球滤过率减少 ; u 有些药物如果浓度太高, 可在肾小管的酸性环境中析出结晶, 如磺胺类药物, 导致囊内压增高 ( 大量喝水, 口服小苏打 ) 24

25 肾小球 Cap. 血压 血浆胶体 渗透压 囊内压 = 有效滤过压 GFR 尿量 如 : 大失血 交感 N + NE Cap. 收缩高血压晚期 肾 A 入硬化而缩小 如 : 快速大量输液 稀释胶渗压 如 : 结石 肿瘤 25

26 ( 三 ) 肾血浆流量 1 肾小球毛细血管滤过特征 沿着肾小球毛细血管全长 水和溶质逐渐滤出 胶体渗透压渐 有效滤过压渐 到达出球小动脉端之前已经降低到零 ( 此时称滤过平衡 ) 1 滤过只在入球小动脉以后的一段毛细血管进行 ; 2 滤过平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度 26

27 2 肾血浆流量对滤过率的影响 1) 肾血流量增加 滤过平衡位置接近出球 A 端 具有滤过作用的毛细血管段加长 滤过率增大 2) 反之则发生相反的变化 27

28 复习思考题 1 简述影响肾小球滤过的因素 2 测定血浆清除率有何意义? 3 静脉快速注射生理盐水, 尿量发生什么变化, 机制如何? 28

29 第二十五章肾小管与集合管的泌尿功能 u 概念 重吸收 : 某些物质被选择性地从小管液中转运至血液, 这个过程称为重吸收 ( 小管上皮细胞 ) 分泌 : 某些物质由肾小管上皮细胞产生或从血液中转运到肾小管腔内, 称为分泌 29

30 重吸收部位 : 近端小管 :14mm 髓袢 :2~10mm 远端小管 : 13.6mm 集合管 : 20mm 30

31 一 肾小管重吸收和分泌的特征和方式 ( 一 ) 重吸收和分泌的特征 1 重吸收量大 : 水分 99%; 葡萄糖 100% ; 氨基酸 100% ; 全部种类的无机盐 :99.3% ; 2 选择性重吸收 : 精细调节体液成分 ( 二 ) 重吸收方式 1 被动重吸收 : 小管液中的水和溶质顺着电化学梯度 ( 溶质 ) 或渗透浓度 ( 水 ) 通过肾小管上皮细胞扩散 到管周组织间液, 无需消耗能量 ( 水 尿素 HCO 3- Cl - 等 ) 31

32 2 主动重吸收 : 肾小管上皮细胞将小管液中的溶 质逆着电化学梯度转运到管周组织间液的过程, 需要细胞膜上 泵 的存在, 需消耗能量 (Na + K + 等 ) ( 原发性主动重吸收 / 继发性主动重吸收 / 胞饮 ) ( 三 ) 分泌的方式 1 被动分泌 : 细胞内或血液中的某种物质顺着电化学梯度通过管腔膜或上皮细胞转运到小管液, 无需消耗能量 2 主动分泌 : 肾小管上皮细胞将细胞内或血液中的某种物质逆着电化学梯度转运小管液, 需消耗能量 32

33 跨细胞转运 细胞旁途径 肾小管 1 2 肾小管 管腔膜 基底膜 上皮细胞 血管 管腔膜 基底膜 33

34 一 肾小管重吸收和分泌的特征和方式 ( 一 ) 重吸收方式 1 被动重吸收: 小管液中的水和溶质顺电化学梯度或 渗透浓度通过肾小管上皮细胞扩散到组织间隙, 无需消耗能量 ( 扩散 渗透 易化扩散 ) 2 主动重吸收 : 肾小管上皮细胞将小管液中的溶 质逆电化学梯度转运到组织间隙, 需要细胞膜上 泵 的存在, 需消耗能量 (Na + K + 等 ) ( 原发性主动重吸收 / 继发性主动重吸收 ) 34

35 原发性主动重吸收 转运过程中的能量来自 ATP 水解直接供能, 如 : 近曲小管细胞基底外侧膜钠泵对 Na + 的主动转运过程 小管上皮细胞内 基底膜 细胞间质 35

36 继发性主动重吸收 转运过程所需的能量来自另一种物质所造成的势能储备 如 : 管腔膜上 Na + - 葡萄糖偶联转运体对葡萄糖的逆向转运过程 小管上皮细胞内 葡萄糖 Na + 管周膜泵 载体 36

37 二 肾单位不同部位的重吸收和分泌 ( 一 ) 近端小管的重吸收和分泌 1 Na + Cl - 和水的重吸收 (60-70%) 1) 近端小管前半段 : Na + 和水 渗透梯度 水通道 2) 近端小管后半段 : Na + 和 Cl - 37

38 同向转运 主动转运 扩散作用 Na + -H + 交换反向转运 细胞旁通路

39 ( 二 ) 髓袢的重吸收和分泌 u 髓袢降支对水通透性高, 对溶质通透性低 ; u 髓袢升支对水通透性低, 对溶质通透性高 ; u 髓袢升支粗段是重吸收溶质的重要部位 (25-30%Na + K + Cl - 在此重吸收,Ca 2+ 重碳 酸盐和 Mg 2+ 等 ) + - Na + 等正离子 39

40 1Na+-2Cl--1K+ 协同转运体同向转运模式 40

41 ( 三 ) 远端小管和集合管的重吸收和分泌 u 远端小管前段与髓袢升支相似, 对水不通透, 重吸收 NaCl; 驱动力是 Na + -K + 泵 ; 跨管腔膜通过电中性的 Na + -Cl - 同向转运体介导 ; u 远端小管后段 + 集合管 = 远端肾单位 ; 主细胞重吸收 NaCl 和水, 分泌 K + ; 其中 Na + 通过离子通道易化扩散,Cl - 通过细胞旁路 ; 且重吸收受激素控制 ; 闰细胞分泌 H + ; 41

42 受噻嗪类利尿药抑制 Cl- 通道 42

43 可被阿米洛林抑制 H + 泵 43

44 肾小管上段 H+ 正离子 Na + Cl - 水的重吸收 下段 髓袢降支粗段 髓袢降支细段 渗透压升高 H 2 O 髓袢升支粗段 髓袢升支细段 K + Na + K + 渗透压降低 呋塞米 1Na +,1K + 2Cl - 2Cl - NaCl 44

45 2 HCO 3 - 的重吸收 (85%) 及 H + 的分泌 Na + -H + 反向转运 Na + -HCO 3 - 同向转运 u HCO 3 - 以 CO 2 的形式重吸收 ; 同时分泌 H + 45

46 3 K + 的重吸收 (80%) u 近端小管和髓袢主动重吸收至小管细胞, 被动性扩散至管周毛细血管 u 终尿中的 K + 主要是由远曲小管和集合管分泌的 4 葡萄糖的重吸收 u (100%) 近端小管与 Na + 协同转运入小管细胞, 被动扩散至管周毛细血管 ; u 属继发性主动转运 图 9-12 葡萄糖的重吸收 46

47 重吸收的有限性 肾糖阈 : 正常肾小管 ( 近端小管 ) 对葡萄糖的重吸收有一定的限度, 当血中的葡萄糖浓度超过 10.08mmol/L(180mg/100ml) 时, 部分近端小管上皮细胞对葡萄糖的吸收已达极限, 葡萄糖就不能被全部重吸收, 随尿排出而出现糖尿, 尿中开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度, 称为肾糖阈 葡萄糖吸收极限量 : 全部肾小管每分钟能吸收的葡萄糖的最大量 正常值 : 成人男性为 375mg/min 成人女性为 300mg/min 47

48 5 其他物质的重吸收和分泌 u 重吸收氨基酸 HPO 2-4 SO 2-4 等 与 Na + 协同转运 ; u 重吸收微量蛋白质 吞饮 ; u 分泌有机酸和碱 ( 胆酸 草酸盐 尿酸盐 对氨基马尿酸 PAH 和儿茶酚胺等 ) u 分泌代谢终产物 有害毒素和某些药物 ( 青霉素 水杨酸盐 利尿药等 ) 48

49 第二节肾小管和集合管的分泌 1 H + 的分泌 u 方式 : 闰细胞通过 H + -ATP 酶机制主动分泌 ; u 意义 : 维持血液酸碱平衡 ( 泌 H + 促 HCO - 3 重吸收 保持血液 HCO - 3 的含量 ) 2 NH 3 的分泌 u 方式 : 被动扩散 u 意义 : 泌 NH 3 促进排 H +, 也促进了 HCO - 3 的重吸收, 促进排酸保碱, 维持机体酸碱平衡 49

50 50

51 可被阿米洛林抑制 H + 泵 51

52 NH 3 的分泌方式 小管上皮细胞 : 谷氨酰氨 NH 3 脱氨 单纯扩散 肾小管腔 :NH 3 +H + NH 4+ +Cl - NH 4 Cl 近端小管 52

53 NH4+ NH 4 + 重吸收 53

54 3 K + 的分泌 u 方式 : K + -Na + 交换, 与 H + -Na + 交换竞争 K + 通道 Na + -K + 泵 Na + 通道 Na + -K + 交换 54

55 55

56 肾小管和集合管物质重吸收的总结 一 Na + 重吸收 部位量机制特点 近曲 小管 髓袢 升支 远曲管集合管 60-70% 1 初段主动 ( 管腔膜 Na + -X 偶联转运, 管周膜 Na + 泵 ) 2 后段被动 ( 顺电位差经细胞旁路 ) 25-30% 1 细段被动 ( 顺浓度差 ) 2 粗段主动 (Na + -K + -2Cl - 同向转运体复合物 ) 10% 1 管腔膜 Na + -Cl - 交换 2 管周膜 Na + 泵 1 定比重吸收 2 不受调节 1 降支细段对 Na + 不通透 2 重吸收量与尿浓缩机制有关 1 受调节 56

57 肾小管和集合管物质重吸收的总结 二 H 2 O 重吸收 部位 量 机 制 特 点 近曲小管 65% 被动 ( 渗透作用 ) 1 细胞旁路 2 水通道 1 球 - 管平衡 2 不受调节 髓袢 15% 降支细段被动 ( 渗透作用 ) 升支对水不通透 远曲管集合管 10% 9.3% 被动 ( 水通道 ) 1 远曲管初段水不通透 2 受 ADH 调节 57

58 复习思考题 1 简述尿生成的过程 2 试述 NaCl 在肾小管重吸收的过程 3 在近球小管葡萄糖是如何被重吸收的? 其特点 是什么? 58

59 第四节尿液的浓缩和稀释 正常血浆的渗透压 :300mOsm/(Kg H 2 O) 正常尿液的渗透压 : mOsm/(Kg H 2 O) u 大量出汗 呕吐 腹泻 缺水 尿渗压 > 血渗压 高渗尿 尿浓缩 u 大量输液 饮水 多水 尿渗压 < 血渗压 低渗尿 尿稀释 u 肾衰尿渗压 = 血渗压 等渗尿 肾功 59

60 一 肾脏尿液浓缩和稀释的原理 ( 一 ) 肾髓质高渗梯度现象 皮质部 : 组织间液渗透压 = 血浆渗透压髓质部 : 组织间液渗透压>血浆渗透压乳头部 : 组织间液渗透压是血浆渗透压 4 倍 60

61 肾小管上段 H+ 正离子 Na + Cl - 水的重吸收 下段 髓袢降支粗段 髓袢降支细段 渗透压升高 H 2 O 髓袢升支粗段 髓袢升支细段 K + Na + K + 渗透压降低 呋塞米 1Na +,1K + 2Cl - 2Cl - NaCl 61

62 62

63 1 高渗梯度形成过程 1) 前提 : a) 近髓肾单位髓袢呈 U 形结构 ; b) 各段肾小管对水 尿素 NaCl 通透性不同 ; 2) 外髓部高渗梯度的形成 : 髓袢升支粗段主动重吸收 NaCl 3) 内髓部高渗梯度的形成 : NaCl 和尿素共同形 成 ; 63

64 2) 外髓部高渗梯度的形成机制 (NaCl) 髓袢升支粗段管腔膜有 Na + -K + -2Cl - 同向转运体 主动重吸收 Na + 和 Cl - 组织间液渗透压 肾髓质渗透压梯度形成的机制 64

65 3) 内髓部高渗梯度的形成 ( 尿素 + NaCl) u NaCl 扩散入间质 髓袢升支细段对 NaCl 高度通透 NaCl 向间质扩散 内髓部组织间液渗透浓度 65

66 u 肾内尿素再循环 1 条件 : Ⅰ. 内髓集合管中小管液的尿素浓度高 Ⅱ. 内髓集合管对尿素易通透 Ⅲ. 髓袢升支细段对尿素易通透 2 过程 : 尿素出内髓集合管 ( 增加内髓渗透梯度 ) 入髓袢升支细段 经髓袢升支粗段 远曲小管 皮质与外髓集合管 内髓集合管 3 作用 : 进一步增强肾内髓高渗梯度 66

67 二 尿液浓缩和稀释的过程 ( 一 ) 尿液的稀释 1 近端小管吸收溶质的同时, 重吸收水分, 小管液和血浆等渗 ; 2 髓袢降支细段对 NaCl 不易通透对尿素不易通透对水高度通透 ( 管外高渗 ) 水被重吸收 小管液渗透压升高 67

68 3 髓袢升支细段 对 NaCl 高度通透 ([ 钠盐 ] 管内 > [ 钠盐 ] 管外 ) 对尿素中等通透 ([ 尿素 ] 管内 < [ 尿素 ] 管外对水不通透 NaCl 向管外扩散尿素向管内扩散 小管液渗透压降低 ( 管内 [ 钠盐 ] 渐 ) ( 管内 [ 尿素 ] 渐 ) 68

69 4 髓袢升支粗段 ( 稀释段 ) 对 NaCl 主动转运对尿素不通透对水不通透 NaCl 向管外扩散 小管液渗透压降低 ([ 钠盐 ] 管内 <[ 钠盐 ] 管外 ) 69

70 5 远曲小管和皮质集合管 ( 无 ADH 时 ) 对 NaCl 主动转运对尿素不通透无 ADH 时对水不通透 NaCl 向管外扩散 小管液渗透压下降 70

71 6 髓质集合管 ( 无 ADH 时 ) 对 NaCl 主动转运对尿素易通透 ( 管内尿素浓度高 ) 无 ADH 时对水不易通透 NaCl 向管外扩散尿素向管外扩散 小管液渗透压继续下降形成低渗尿 50mOsm/Kg H 2 O 71

72 7 无 ADH 时, 排出低渗尿液, 每日尿量可达 18-23L u 如果 ADH 分泌或释放障碍, 或肾脏对 ADH 反应障碍, 可导致尿崩症 72

73 ( 二 ) 尿液的浓缩 1-4 同尿液稀释过程, 形成低渗尿 ; 5 远曲小管和皮质集合管 ( 有 ADH 时 ) 对 NaCl 主动转运对尿素不通透有 ADH 时对水通透 水分重吸收 小管液渗透压增加 73

74 6. 髓质集合管 ( 有 ADH 时 ) 对 NaCl 主动转运对尿素易通透 ( 管内尿素浓度高 ) 有 ADH 时对水容易通透 NaCl 向管外扩散尿素向管外扩散水份渗透到组织间液 小管液渗透压升高形成高渗尿 1200mOsm/Kg H 2 O 74

75 7 有 ADH 时, 排出高渗尿液, 每日尿量可低达 0.5L u 抗利尿激素分泌过多综合征是由于多种原因引起的内源性抗利尿激素或类似 ADH 物质持续分泌, 使水排泄发生障碍, 从而引起低钠血症 水潴留及有关临床表现 75

76 一次大量饮清水 1000ml 尿量发生什么变化? 水利尿 : 一次大量饮清水后尿量增加的现象称之 机制 : 大量饮清水后 血液稀释 血浆晶体渗透压 且血容量 对下丘脑渗透压感受器刺激 ADH 释放明显 肾小管对水的重吸收 尿量 ; 同时因血容量 GFR 尿量 76

77 三 影响尿液浓缩和稀释的因素 ( 一 ) 髓质间隙液渗透压的影响 影响髓袢升支粗段主动重吸收 NaCl 的因素影响髓质渗透压梯度的形成, 影响水的重吸收, 尿液稀释, 尿量增加 ( 速尿或利尿酸等, 抑制髓袢升支粗段对 NaCl 重吸收 ); 尿素浓度影响髓质高渗 ; ( 二 ) 集合管通透性的影响 集合管对水的通透性受到 ADH 的调节 ;( 尿崩症, ADH 分泌过多 ) 77

78 复习思考题 1 简述肾髓质高渗状态形成的原理 2 简述髓袢升支粗段重吸收的特点, 并阐明与尿浓缩的关系 3 简述尿浓缩与稀释的过程 4 影响尿浓缩与稀释的因素有哪些? 78

79 第五节肾脏泌尿功能的调节 u 尿的生成由肾小球的滤过 肾小管和集合管的重吸收与分泌三个环节构成, 机体对尿生成的调节是通过上述三个环节实现的 79

80 一 肾内自身调节 ( 一 ) 肾血流和肾小球滤过率的自身调节 1 概念 : 肾动脉压在 mmHg 之间变化时, 肾血流量和肾小球滤过率能保持相对恒定的现象 2 生理意义 : 维持肾血流量恒定, 保持尿生成过程的稳定 (mmhg) 80

81 3 机制 u 肌源学说 : 当 A 压 入球小 A 管壁平滑肌受到牵张 入球小 A 发生收缩反应 血流阻力 肾血流量保持稳定 ( 反之则发生相反变化 ) u 管 - 球反馈 : 当肾血流量和肾小球滤过率 致密斑感受到远曲小管液 [Na + ][Cl - ] 此信息反馈至入球小 A 入球小 A 收缩反应 血流阻力 肾血流量和肾小球滤过率恢复 ; 反之则发生相反变化 81

82 ( 二 ) 球 - 管平衡 1 概念 : 不论肾小球滤过率有何变动, 肾小管对 Na + 水的重吸收能力会发生相应变化, 使重吸收率始终占肾小球滤过率的 65%-70% ( 定比重吸收 ) 2 机制 : 与管周毛细血管胶体渗透压改变有关 3 意义 : 使尿中排出的溶质和水不致因肾小球滤过率的增减而出现大幅度的变动 82

83 在肾血流量不变的前提下 : 当 GFR 时 管周毛细血管胶体渗透压 小管旁组织间液入毛细血管量 小管旁组织间液的静水压 Na + H 2 O 重吸收 重吸收率 / 滤过率 65~70% ( 球 - 管平衡 ) 83

84 ( 三 ) 段 H+ 小管液内溶质的浓度 Na + Cl - 水的重吸收 肾小管上 下段 K 小管液中溶质浓度增加 小管液渗透压升高 + 妨碍 支了肾小管对水的重吸收 尿量增多 NaCl 排出增多 髓袢降支粗段 髓袢降支细段 渗透压升高 H 2 O 髓袢升 粗段 髓袢升支细段 正离子 K + Na + 渗透压降低 呋塞米 1Na +,1K + 2Cl - 2Cl - NaCl 84

85 静脉输入甘露醇 u 葡萄糖 甘露醇渗透性利尿的机制血容量 如 : 糖尿病的多尿 ; G F R ( 渗透性利尿剂但管周毛细血管的血流量与血压 - 甘露醇 山梨醇 ( 可被滤过而不的程度以及血浆胶渗压 的程度不明显 ) 被重吸收 ) 肾小管内 [ 溶质 ] 渗透压 肾小管 ( 尤其近曲小管 ) 对水的重吸收 小管液中 [Na + ] ( 因被稀释 ) Na + 重吸收 ( 扰乱球 - 管平衡 ) 尿 量 85

86 二 神经调节 u 肾交感神经兴奋时的作用 ( 运动 大出血 缺 O 2 剧痛 ) 释放去甲肾上腺素 : 尿量减少 1 激活血管平滑肌 α 受体 入球与出球小 A 收缩 ( 收缩程度 :A 入 >A 出 ) 肾毛细血管压 肾血浆流量 有效滤过压 GFR ; 2 激活 α 受体 近端小管和髓袢上皮细胞重吸收水和 NaCl ; 3 激活 β 受体 近球细胞释放肾素 血管紧张素 - 醛固酮系统 远曲小管和集合管对水 NaCl 的重吸收 86

87 三 体液调节 ( 一 ) 体液因素调节肾血流量 G 使肾血管收缩的因素 : 肾上腺素 去甲肾上腺素 血管升压素 血管紧张素 Ⅱ, 内皮素等 ; H 使肾血管舒张的因素 :NO 前列腺素等 87

88 一 抗利尿激素 1. 刺激 ADH 分泌的因素 : 血浆晶体渗透压 (1-2%) 循环血量 (5-10%) ABp AⅡ 低血糖疼痛 应激 + 中枢渗透压感受器 心房容量感受器 动脉压力感受器 下丘脑视上核和室旁核 下丘脑 视上核 ( 主 ) 室旁核 ( 次 ) A D H 中枢渗透压感受器 心房容量感受器 动脉压力感受器 + + 血浆晶体渗透压 (1-2%) 循环血量 (5-10%) ABp 心房钠尿肽 垂体后叶 下丘脑 - 垂体束 88

89 2.ADH 的作用特点 : ⑴ ADH 的有效刺激主要是 : 晶体渗透压 循环血量 ( 尤为主 ) ⑵ 循环血量与晶体渗透压可相互拮抗或协同 : 高渗性脱水 : 低渗性脱水 : 先给高渗盐水再给右旋糖酐 : 晶体渗透压 循环血量 晶体渗透压 循环血量 晶体渗透压 ADH ( 单独之和 ) ADH ( 循抗渗 ) 循环血量 ADH ( 渗抗循 ) 89

90 附 : 一次大量饮清水与饮生理盐水尿量为何不同? 一次大量饮清水后尿量增加的现象称水利尿 其原因是 : 大量饮清水后 血液稀释 血浆晶体渗透压 和血容量 对下丘脑渗透压感受器的刺激 ADH 释放明显 肾小管对水的重吸收 尿量 ; 同时因血容量 GFR 尿量 90

91 二 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (RAAS) 1. 肾素分泌的刺激因素 ; 2. 血管紧张素对尿生成的调节 ; 3. 醛固酮分泌的刺激因素 4. 醛固酮对尿生成的调节 ; 循环血量 等适宜刺激 91

92 3. 醛固酮对尿生成的调节 : 醛固酮单纯扩散小管上皮细胞内 胞浆内形成激素 - 受体复合物 细胞核内调节特异 mrna 转录 醛固酮诱导蛋白 远曲小管和集合管 管腔膜通道数量 管周膜上 Na + -K + 泵活动 排 2K + 保 3Na + 保 H 2 O 92

93 93

94 六 肾小球滤过率与肾血浆流量的测定 ( 一 ) 血浆清除率概念和计算方法 1 概念 : 指单位时间 ( 一分钟 ) 两肾将多少毫升血浆中的某一物质完全清除, 这个血浆毫升数即为该物质的清除率 2 方法 血浆清除率 (C) (ml/min) 尿中某物质浓度 (U) = 血浆某物质浓度 (P) 每分钟尿量 (V) 94

95 物质 X 的清除率 血浆中该物质的浓度 = 尿中该物质的浓度 尿量 Cx: 物质 X 的清除率 Ux: 尿中该物质的浓度 Px: 血浆中该物质的浓度 V: 尿量 Cx Px=Ux V Cx=Ux V/Px 95

96 96

97 3 测定清除率的意义 1) 评价肾对某一物质排泄功能的重要指标 ; 2) 推算肾小球滤过率 肾血流量, 进而计算滤过分数 ; 滤过分数 (EF) (ml/min) = 肾小球滤过率 (125mL/min) 肾血浆流量 (650mL/min) = 19% 3) 评估肾小管的功能 97

98 u 肾小球滤过率测定 对于任何物质 : U V= P GFR-R+S U: 尿中某物质浓度 V: 每分钟尿量 P: 某物血浆浓度 R: 某物重吸收量 S: 某物分泌量 U 菊粉 V=P 菊粉 GFR GFR=(U 菊粉 V)/P 菊粉 = C 菊粉 计算得 :GFR= 125mL/min 内生肌酐清除率与菊粉相似 98

99 u 肾血浆流量测定 对一次流经肾脏后能全部被清除的物质 : U V=P X U: 尿中某物质浓度 V: 每分钟尿量 P: 某物血浆浓度 X: 每分钟肾血浆流量 利用碘锐特 对氨基马尿酸 (PAH) 特性 : 一次流经肾脏, 几乎完全被清除 (90%) U PAH V=P PAH X X=(UPAH V)/PPAH = CPAH 对氨基马尿酸 PHA 99

100 第七节 排尿反射 尿的生成是持续性的, 但尿的排放是间断性的, 因有膀胱的贮存和排尿反射的活动 一 排尿反射 100

101 膀胱内尿量 内压骤然 膀胱壁牵张感受器兴奋 正反馈 盆 N 盆 N 骶髓初级排尿中枢 盆 N 膀胱逼尿肌收缩 膀胱颈和内括约肌松驰 脑桥 中脑和皮层 盆 N 尿液进入尿道 盆 N 骶髓初级排尿中枢 阴部 N 传出冲动 尿道外括约肌松弛 盆 N 阴部 N 尿液排出体外 101

102 二 几种排尿异常 1. 遗尿 : 夜间不能控制排尿 ( 小儿皮层的发育尚未完善, 对初级排尿中枢的控制能力较弱 ) 2. 尿频 : 尿失禁排尿次数多叫尿频 ( 膀胱炎症或膀胱结石 ) 3. 尿潴留 : 膀胱充满尿液而不能排出叫尿潴留 ( 损伤初级排尿中枢或排尿反射通路 尿路受阻造成 ) 4. 尿失禁 : 主观意识不能控制排尿叫尿失禁 ( 初级 排尿中枢与大脑皮层失去功能联系 ) 102

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