Contents 1.ARF: 病 因 与 类 型 ; 少 尿 型 ARF; 非 少 尿 型 ARF; 防 治 的 基 础 2.CRF: 病 因 ; 发 病 过 程 及 其 机 制 ; 对 机 体 的 影 响 3. 尿 毒 症 : 功 能 代 谢 变 化 ; 发 病 机 制 ; 防 治 的 病 理
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- 久 奚
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1 Renal Insufficiency 肾 功 能 不 全
2 Contents 1.ARF: 病 因 与 类 型 ; 少 尿 型 ARF; 非 少 尿 型 ARF; 防 治 的 基 础 2.CRF: 病 因 ; 发 病 过 程 及 其 机 制 ; 对 机 体 的 影 响 3. 尿 毒 症 : 功 能 代 谢 变 化 ; 发 病 机 制 ; 防 治 的 病 理 生 理 基 础
3 Renal Insufficiency ( 肾 功 能 不 全 ) Renal Failure( 肾 衰 )
4 PartⅠGeneral Introduction
5 一 Essential Function of Kidney 1. Urine production, excretion of wastes, drugs, toxins Regulation of water, electrolytes, acid-base, osmotic balances 3. Regulation of blood pressure 4. Secretion of bioactive substances renin, erythropoietin(epo), prostaglandins, 1,25-(OH) 2 -VitD 3 5. Inactivation of some hormones PTH, gastrin( 胃 泌 素 ))
6 Secretion of bioactive substances renin 肾 素 prostaglandins 前 列 腺 素 Erythropoietin(EPO) 促 红 素 1,25-(OH) 2 -D 3 1,25 二 羟 胆 钙 化 醇 1α hydroxylase (1α- 羟 化 酶 )?
7 ( 一 ). 肾 小 球 功 能 障 碍
8 肾 小 球 滤 过 率 (GFR) : 肾 小 球 有 效 滤 过 压 肾 血 流 量 毛 细 血 管 通 透 性 和 滤 过 面 积 (Kf, 肾 小 球 超 滤 系 数 )
9 Blood Afferent Arteriole Efferent Arteriole Capillary pressure Bowman s pressure Plasma colloid Osmotic pressure Parameters influence the effective glomerular filtration pressure
10 Glomerulus impairment (1) GFR Renal blood flow (RBF) glomerular filtration pressure progressive destruction of nephron
11 ( 二 ) 肾 小 管 功 能 障 碍 1. 近 端 小 管 功 能 障 碍 2. 髓 袢 功 能 障 碍 3. 远 端 小 管 和 集 合 管 功 能 障 碍
12 1. 近 端 小 管 功 能 障 碍 -- 重 吸 收 障 碍
13 2. 髓 袢 功 能 障 碍 -- 尿 液 浓 缩 功 能 障 碍
14 3. 远 端 小 管 和 集 合 管 功 能 障 碍 -- 酸 碱 平 衡 紊 乱
15 Great reserve and compensation capacity of renal function : GFR down to 25% normal value has a little symptoms.
16 Classification of Renal Failure 急 性 肾 功 能 衰 竭 Acute renal failure(arf) 慢 性 肾 功 能 衰 竭 Chronic renal failure (CRF) 尿 毒 症 Uremia
17 Part Ⅱ Acute Renal Failure (ARF)
18 Clinical Example 患 者, 男,68 岁, 因 浮 肿 无 尿 入 院 入 院 前 因 上 呼 吸 道 感 染 多 次 使 用 庆 大 霉 素 和 复 方 新 诺 明 而 出 现 浮 肿, 尿 量 进 行 性 减 少 查 体 : 眼 睑 浮 肿, 双 下 肢 凹 陷 性 水 肿 化 验 : 尿 蛋 白 (++), 尿 钠 64 mmol/l, 血 肌 酐 809 μmmol/l( ), 血 尿 素 氮 16.2 mmol/l( )
19 Questions 1. 患 者 少 尿 无 尿 的 原 因 是 什 么? 2. 患 者 少 尿 无 尿 是 如 何 发 生 的? 3. 少 尿 无 尿 对 机 体 有 什 么 影 响?
20 一. Concept of ARF Acute decline of renal function disturbances of homeostasis azotemia, hyerkalemia, metabolic acidosis, water intoxication, usually oliguria(oliguria ARF ) (non-oliguria ARF )
21 二. Etiology and classification
22 1. Prerenal causes Renal ischemia(short time) functional RF
23 ARF Prerenal Early stage of shock R B F GFR characteristic: functional RF
24 2. Postrenal causes Obstruction of urethra: stone, tumor, prostatomegaly( 前 列 腺 肥 大 )
25 肾 后 性 急 性 肾 衰 竭 结 石 肿 瘤 前 列 腺 增 生 结 石 有 效 滤 过 压 下 降 肾 小 球 囊 内 压 升 高 特 点 : 在 早 期, 无 肾 实 质 器 质 性 损 害 ; 若 及 时 解 除 梗 阻, 肾 功 能 可 迅 速 恢 复 正 常
26 3. Intrarenal causes (1) Acute tubular necrosis (ATN) primary cause (80%) Prolonged renal ischemia Renal intoxication: heavy metal, drugs, methanol, snake venom, toxic mushroom( 毒 蕈 ), myoglobin... (2) Diffusing impariment of kidney acute glomerulonephritis( 急 性 肾 小 球 肾 炎 ), pyelonephritis( 肾 盂 肾 炎 ), lupus nephritis( 狼 疮 性 肾 炎 )...
27 肾 性 器 质 性 急 性 肾 衰 竭 急 性 肾 小 管 坏 死 肾 缺 血 - 再 灌 注 损 伤 肾 中 毒 肾 疾 患 肾 小 管 坏 死 肾 实 质 病 变 特 点 : 肾 器 质 性 损 伤
28 三. Pathogenesis Sudden & Dramatic Decrease in GFR GFR The Center Tache
29 Blood Afferent Arteriole Efferent Arteriole Capillary pressure Bowman s pressure Plasma colloid Osmotic pressure Parameters influence the effective glomerular filtration pressure
30 1. Renal hemodynamics (Renal ischemia) : (1) BP, renal blood flow (RBF) (2) Renal vasoconstriction ( 肾 血 管 收 缩 ) : Catecholamine RAS PGE 2 ET,NO (3) Renal vascular obstruction( 肾 血 管 阻 塞 ): 1Swelling of the endothelial cells( 内 皮 细 胞 肿 胀 ):renal IRI 2Renal vascular microthrombus( 肾 血 管 微 血 栓 凝 血 )
31 BP CA,RAS, PGE 2,ET,NO Renal perfusion pressure,renal blood flow (RBF) Renal vasoconstriction Renal vascular obstruction Renal ischemia GFR
32 2. Tubular injury( 肾 小 管 损 伤 ):
33 (1) Tubular obstruction( 肾 小 管 阻 塞 ): 异 型 输 血 挤 压 综 合 征 ATN 脱 落 的 上 皮 细 胞 /Mb/Hb 形 成 管 型 阻 塞 肾 小 管 管 内 压 囊 内 压 GFR 肾 小 球 肾 小 管 肾 缺 血 肾 毒 物 肾 小 管 阻 塞 模 式 图
34 (2).Passive backflow of primitive urine ( 原 尿 返 流 )
35 异 型 输 血 挤 压 综 合 征 Passive backflow of 肾 小 球 primitive urine( 厡 尿 返 流 ) ATN 管 壁 破 裂 原 尿 漏 入 间 质 间 质 水 肿 ( 压 迫 肾 小 管 及 肾 血 管 ) 肾 小 管 受 损 肾 间 质 水 肿 压 迫 原 尿 肾 缺 血 肾 毒 物 尿 量
36 3. 肾 小 球 超 滤 系 数 (Kf) : Kf: 肾 小 球 毛 细 血 管 通 透 性 滤 过 面 积 filtration membrane injuries
37 Oliguria Renal ischemia Tubular obstruction Passive backflow of primitive urine Kf GFR Oliguria
38 四. Effects of ARF oliguric ARF nonoliguric ARF
39 oliguric ARF Oliguric phase( 少 尿 期 ) Diuresis phase( 多 尿 期 ) Phase of functional recovery( 恢 复 期 )
40 ( 一 ) Oliguric phase( 少 尿 期 ) 1. Alteration of urine (1) Oliguria( 少 尿 ) ( < 400ml/day) anuria( 无 尿 ) (< 100ml/day) (2) Specific gravity of urine Osmolality of urine hyposthenuria ( 低 比 重 尿 ) isosthenuria( 等 比 重 尿 ) (3) Urine sodium (4) Proteinuria:
41 b.hyposthenuria ( 低 比 重 尿 ): 尿 比 重 最 高 能 达 1.020, 常 <1.015 c.isosthenuria( 等 比 重 尿 ): 尿 比 重 固 定 在 ( 正 常 尿 比 重 : )
42 2. Azotemia
43 GFR Azotemia catabolism
44 Parameters( 指 标 ) BUN(blood urea nitrogen, 血 浆 尿 素 氮 ) S Cr (serum creatinine, 血 浆 肌 酐 ) C Cr (creatinine clearance rate, 内 生 肌 酐 清 除 率 )
45 内 生 肌 酐 清 除 率 (C cr ) = 尿 肌 酐 浓 度 每 分 钟 尿 量 / 血 肌 酐 浓 度 ( ml/min) ( 反 映 GFR 的 较 好 指 标 )
46 3. Hyerkalemia SOS GFR ICF K + ECF K + Intake K + Arrhythmia
47 4. Metabolic acidosis GFR Eliminate H + NH 4 + Catabolism On CNS : depressing On cardiovascular system K +
48 5. Water intoxication GFR Intake H 2 O Brain edema Pulmonary edema Heart failure hyponatremia
49 ( 二 ) Diuresis phase( 多 尿 期 ) Improvement begins, but still critical GFR increases tubular regeneration Concentration of urine by tubule recovery slowly Solute diuresis( 渗 透 性 利 尿 ) Obstruction of tubule dismiss
50 Critical? Dehydration K +
51 ( 三 ) Phase of functional recovery ( 恢 复 期 ) Full recovery may take 1 year or left permanent defects in renal function
52 Nonoliguric ARF Acute renal impairment with urine volume > 400ml/day Disturbance of homeostasis,azotemia GFR not as severe as oliguric ARF Better prognosis
53 五 防 治 的 病 理 生 理 基 础 (Pathophysiological basis of prevention and treatment)
54 ( 一 ) 治 疗 原 发 病 (Treatment of primary disease) ( 二 ) 对 症 治 疗 (Treatment according to symptoms) 严 格 控 制 入 液 量 : 量 需 而 入, 宁 少 勿 多 处 理 高 钾 血 症 纠 正 代 谢 性 酸 中 毒 控 制 氮 质 血 症 透 析 疗 法
55 Part Ⅲ Chronic Renal Failure (CRF)
56 一. Concept Progressive and irreversible destruction of kidney leading to disturbances of homeostasis, metabolic wastes and toxic substances accumulation, usually terminating in uremia and death.
57 二. Etiology chronic glomerulonephritis ( 慢 性 肾 小 球 肾 炎 ): 50 %~60% hypertension nephrosis( 肾 病 ), diabetic nephrosis, chronic pyelonephritis( 慢 性 肾 盂 肾 炎 ), SLE, renal tuberculosis...
58 一 病 因 1 肾 小 球 疾 病 2 肾 小 管 间 质 疾 病 慢 性 肾 小 球 肾 炎 糖 尿 病 肾 病 系 统 性 红 斑 狼 疮 慢 性 肾 盂 肾 炎 尿 酸 性 肾 病 多 囊 肾 肾 结 核 放 射 性 肾 炎 3 肾 血 管 疾 病 4 尿 路 慢 性 梗 阻 高 血 压 性 肾 小 动 脉 硬 化 结 节 性 动 脉 周 围 炎 肿 瘤 ; 尿 路 结 石 前 列 腺 肥 大
59 三. Developing courses of CRF
60 1. Decreased renal reserve (compensatory, 肾 功 能 不 全 代 偿 期 ) 2. Renal insufficiency( 肾 功 能 不 全 期 ) 3. Renal failure( 肾 功 能 衰 竭 期 ) 4. Uremia( 尿 毒 症 期 )
61 二.Developing courses of CRF and mechanism Ccr Azotemia Compensatory >30% no Renal insufficiency 25%-30% mild-middling Renal failure 20%-25% obvious Uremia 20% 以 下 severe
62 四. Pathogenesis of CRF
63 1.Intact nephron hypothesis ( 完 整 肾 单 位 ) 慢 性 肾 脏 疾 病 时, 部 分 肾 单 位 轻 度 受 损 或 保 持 完 整 功 能, 称 为 健 存 肾 单 位 (intact nephron)
64 许 多 肾 单 位 遭 破 坏 而 丧 失 其 功 能 健 存 肾 单 位 发 生 结 构 和 功 能 代 偿 ( 肾 小 球 代 偿 性 肥 大 和 滤 过 功 能 ) 健 存 肾 单 位 更 易 被 破 坏, 功 能 丧 失 健 存 肾 单 位 日 益 减 少 ( 恶 性 循 环 )
65 2. Trade -off hypothesis ( 矫 枉 失 衡 ) 是 指 机 体 对 GFR 的 适 应 过 程 中 所 发 生 的 新 的 失 衡, 这 种 失 衡 使 机 体 进 一 步 受 到 损 害
66 矫 枉 失 衡 学 说 (trade-off) 低 血 钙 高 血 磷 GFR PTH 升 高 ( 矫 枉 ) 肾 小 管 排 磷 增 加 溶 骨 作 用 增 强 ( 失 衡 ) 血 磷 正 常 肾 性 骨 营 养 不 良 等 机 体 损 害
67 3.Glomerular hyperfiltration hypothesis ( 肾 小 球 过 度 滤 过 学 说 ) 多 数 肾 单 位 破 坏 之 后 残 存 的 肾 单 位 将 出 现 过 度 的 血 液 动 力 学 变 化 ( 高 灌 流 高 滤 过 )hyperperfusion, hyperfiltration 肾 小 球 硬 化 (glomerulosclerosis ) secondary injury
68 4. Tubulointerstitial injury : ( 肾 小 管 - 肾 间 质 损 害 ) hypertrophy hypermetabolism ( 高 代 谢 )
69 肾 小 管 - 肾 间 质 损 害 : 健 存 肾 单 位 肾 小 管 代 谢 亢 进 ( 氧 自 由 基 生 成 细 胞 内 钙 等 ) 肾 小 管 间 质 损 害 ( 纤 维 化 及 萎 缩 ) 恶 性 循 环
70 五. Functional and metabolic alterations in CRF 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 功 能 代 谢 变 化 泌 尿 功 能 障 碍 氮 质 血 症 酸 碱 失 衡 和 电 解 质 紊 乱 肾 性 高 血 压 肾 性 贫 血 出 血 倾 向 肾 性 骨 营 养 不 良
71 1. Urine: ( 泌 尿 功 能 障 碍 ) 1 尿 量 nocturia, polyuria, oliguria 2 尿 渗 透 压 低 渗 尿 等 渗 尿 3 尿 常 规 有 蛋 白 血 细 胞 和 管 型
72 尿 量 : nocturia( 夜 尿 ) polyuria( 多 尿 ):>2000ml/24h oliguria ( 少 尿 )( late stage )
73 polyuria( 多 尿 ) 残 存 肾 单 位 血 流 量 增 多, 原 尿 形 成 原 尿 中 溶 质 浓 度 渗 透 性 利 尿 髓 质 高 渗 环 境 破 坏, 尿 浓 缩 功 能 降 低 肾 小 管 上 皮 细 胞 对 ADH 反 应 下 降
74 hyposthenuria( 低 渗 尿 )- 肾 浓 缩 功 能 障 碍 isostheauria ( 等 渗 尿 )- 肾 浓 缩 稀 释 功 能 障 碍 尿 比 重 尿 渗 透 压 mmol/L ( 接 近 血 浆 渗 透 压 ) ( 正 常 尿 渗 透 压 :360 ~ 1450 mmol/l)
75 urinary protein( 蛋 白 尿 ) 血 尿 脓 尿
76 2. Azotemia 3. Metabolic acidosis 4. Hyponatremia: salt lossy kidney 5. K + imbalance
77 6. Hyperphosphatemia Hypocalcemia 高 P, 低 Ca 2+
78 肠 吸 收 肾 重 吸 收 肾 排 泄 溶 骨 成 骨 血 钙 血 磷 因 素 钙 磷 钙 磷 钙 磷 作 用 作 用 1,25(OH) 2 D 3 PTH - CT * * 注 : 促 进 ( 明 显 促 进 ); 抑 制 ;- 明 显 影 响 ; * 间 接 影 响
79 early stage: not phosphate in plasma (PTH )
80 late stage: GFR 高 P, 低 Ca 2+ PTH phosphate in plasma (Trade -off )
81 b. Calcium in plasma : 低 Ca 2+ *phosphate in plasma calcium in plasma (calcium phosphate=constant) *intestines eliminate phosphate Ca 3 (PO 4 ) 2 intestines calcium absorption
82 *1,25-(OH) 2 -VD 3 intestines calcium absorption *CT( 降 钙 素 ) inhibits intestines calcium absorption ( 高 血 P 刺 激 甲 状 腺 C 细 胞 分 泌 CT) *toxins small intestine mucous injury intestines calcium absorption
83 7. Renal hypertension ( 肾 性 高 血 压 ) 90%
84 肾 性 高 血 压 GFR CRF 肾 血 流 量 肾 实 质 破 坏 钠 水 潴 留 血 容 量 心 输 出 量 RAS 血 管 紧 张 素 Ⅱ 外 周 阻 力 高 血 压 PGA 2 PGE 2
85 8. Renal anemia( 肾 性 贫 血 ) EPO (primary) inhibition of bone marrow, break down of RBC 97%
86 9. Bleeding tendency ( 出 血 倾 向 ) Platelet dysfunction
87 10. Renal octeodystrophy ( 肾 性 骨 营 养 不 良 ) ( 肾 性 骨 病 )
88 CRF calcium-phosphate imbalance secondary hyperparathyroidism disturbance in VitD 3 hydroxylation (1,25-(OH) 2 -VD 3 ) acidosis,etc. renal rickets( 肾 性 佝 偻 病 ) osteomalacia( 骨 软 化 ) osteitis fibrosa( 纤 维 性 骨 炎 ) osteoporosis( 骨 质 疏 松 ) osteosclerosis( 骨 硬 化 ),etc.
89
90 肾 性 骨 营 养 不 良 发 生 机 制 : 慢 性 肾 功 能 衰 竭 1,25-(OH)2VD3 肠 钙 吸 收 肾 小 球 滤 过 率 排 磷 低 钙 血 症 高 磷 血 症 酸 中 毒 骨 质 钙 化 障 碍 PTH 分 泌 溶 骨 活 性 骨 质 脱 钙 肾 性 骨 营 养 不 良
91 Part Ⅳ Uremia 尿 毒 症
92 一. Concept End stage of RF autointoxication ( 自 体 中 毒 )
93 二. Pathogenesis 1. Severe disturbances of homeostasis: hyperkalemia, hyponatremia, acidosis, hypocalcemia,hyperphosphatemia, anemia, hypertension,congestive HF..
94 2. Toxins: PTH (primary,overriding): injury to bone, skin, nerve, blood, soft tissues, protein catabolism... Urea-cyanate( 氰 酸 盐 ) Methylquanidine, quanidino-succinic acid Middle molecular weight toxins Polyamines( 多 胺 ) Miscellaneous: phenol, creatine, uric acid...
95 PTH 能 引 起 尿 毒 症 的 大 部 分 症 状 和 体 征 1 可 引 起 肾 性 骨 营 养 不 良 ; 2 可 引 起 皮 肤 瘙 痒 ; 3 贫 血 : 抑 制 RBC 和 Hb 的 合 成, 使 RBC 易 被 破 坏 ; 4 可 刺 激 胃 泌 素 释 放, 促 使 溃 疡 生 成 ; 5 血 浆 PTH 持 久 异 常 增 高, 可 造 成 周 围 神 经 损 害,PTH 还 能 破 坏 血 脑 屏 障 的 完 整 性 ; 6 软 组 织 坏 死, 甲 状 旁 腺 次 全 切 除 后 方 能 治 愈 ; 7 细 胞 外 钙 内 移, 细 胞 钙 沉 积, 细 胞 功 能 紊 乱 甚 至 坏 死 ; 8 抑 制 T 细 胞 功 能 和 B 细 胞 增 殖 等, 机 体 易 于 感 染 ; 9 促 进 蛋 白 质 分 解, 加 重 氮 质 血 症 ; 可 引 起 高 脂 血 症 等
96 三. Manifestation 1. Nerve system (1) uremic encephalopathy (2) peripheral nerves injury 2. Cardiovascular system Chronic heart failure, arrhthymias, uremic pericarditis..
97 3. Respiratory system Kussmaul breath, fibrinous pleurisy Digestive system nausea, vomiting, diarrhea, ulcer, bleeding Skin pale-yellowish, itching, urea frost Immune system Obvious defect in cellular immunity Susceptible to infection an important cause of death
98 思 考 题 : 1. 急 性 肾 衰 按 发 病 部 位 可 分 为 哪 几 类? 每 类 的 特 点? 2. 急 性 肾 衰 出 现 少 尿 的 机 制? 3. 急 性 肾 衰 少 尿 期 有 哪 些 机 能 代 谢 变 化? 这 些 变 化 的 机 制 及 其 对 机 体 的 影 响? 4. 急 性 肾 衰 多 尿 期 多 尿 的 机 制? 5. 慢 性 肾 衰 的 发 生 机 制? 6. 何 谓 矫 枉 失 衡?
99 7. 慢 性 肾 衰 时 钙 磷 代 谢 有 何 变 化? 其 机 制? 8. 肾 性 高 血 压 及 肾 性 贫 血 的 发 生 机 制? 9. 何 谓 肾 性 骨 营 养 不 良? 其 发 生 机 制? 10. 何 谓 尿 毒 症? 其 毒 素 物 质 主 要 有 哪 些? 这 些 毒 性 物 质 的 主 要 毒 性 作 用?
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105 CRI 时, BUN 与 Pcr( 肌 酐 ) 的 比 较 GFR BUN Pcr 120ml/min 8 10mg% 1.0mg% 血 浆 尿 酸 氮 (plasma uric acid nitrogen)
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