2 / 18 美国国立综合癌症网络 (NCCN) 制定的临床实践指南是目前我国肿瘤诊疗的主要参考指南随着最新的非小细胞肺癌 (NSCLC) 循证医学证据的公布, NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南 (2010 版 ) ( 以下简称指南 ) 也进行了相应的更新下面就指南的更新作简要概述分期

Size: px

Start display at page:

Download "2 / 18 美国国立综合癌症网络 (NCCN) 制定的临床实践指南是目前我国肿瘤诊疗的主要参考指南随着最新的非小细胞肺癌 (NSCLC) 循证医学证据的公布, NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南 (2010 版 ) ( 以下简称指南 ) 也进行了相应的更新下面就指南的更新作简要概述分期"

大俞
5 years ago
Views:

1 1 / 18 解析 2010 版 NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南

2 2 / 18 美国国立综合癌症网络 (NCCN) 制定的临床实践指南是目前我国肿瘤诊疗的主要参考指南随着最新的非小细胞肺癌 (NSCLC) 循证医学证据的公布, NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南 (2010 版 ) ( 以下简称指南 ) 也进行了相应的更新下面就指南的更新作简要概述分期修订指南采用了 2009 年国际肺癌研究学会 (IASLC) 推荐的最新 TNM 分期系统该分期系统纳入分析的 NSCLC 病例数达例, 修订主要体现在 T 分期和 M 分期中,N 分期无变化, 具体包括 : 1 肿瘤 7cm 为 T2,>7cm 为 T3, 同时将 T1 和 T2 各分为 a b 两个亚组, 即 T1a 2cm,T1b>2cm 且 3cm,T2a>3cm 且 5cm,T2b>5cm 且 7cm;2 原发肿瘤所在同一肺叶内有单个或多个卫星结节由 T4 降级为 T3, 同侧非原发肿瘤所在肺叶单个或多个结节由 M 降级为 T4;3 恶性胸水或恶性心包积

3 3 / 18 液由 T4 升级为 M1a, 远处转移变更为 M1b 总体分期也相应更新,T2aN0M0 和 T2aN1M0 分别由 ⅠB ⅡB 期变更为 ⅡA 期,T4N0~1M0 由 ⅢB 期降级为 Ⅲ A 期新的 TNM 分期系统更好地体现了不同期别的预后差异, 但因其主要建立于回顾性分析的基础上, 对预后的影响尚需后续研究的进一步验证早期 NSCLC 的治疗手术切除根治性手术是早期 NSCLC 患者的首选治疗手段, 但对部分基础条件差的患者无法行根治性手术, 若能行根治性放疗或局限性手术切除, 可提高其 5 年生存率因此, 指南推荐, 对于 Ⅰ 期和 Ⅱ 期纵隔淋巴结阴性而因医学原因不能手术者, 可行根治性放疗或局限性手术切除 (2A 类推荐 ), 并对手术和放疗原则进行了限定其中, 局限性手术

4 4 / 18 切除包括肺段切除术 ( 首选 ) 或楔形切除术, 仅用于三类特殊人群 :1 可保留肺组织很少或者因其他重要合并症而不能接受根治术 ;2 周围型结节 2cm, 并至少符合组织学类型为单纯细支气管肺泡癌或 CT 显示结节磨玻璃样改变 50% 中的一项 ;3 影像学随诊证实肿瘤倍增时间 400 天 (2B 类推荐 ) 辅助治疗指南进一步明确了术后辅助治疗的应用人群指南不再推荐将辅助化疗作为 ⅠA 期及非高危 ⅠB 期患者的治疗选择 ⅠA 期术后切缘阳性的患者实际上仍属于早期, 二次切除成为首选的治疗方式, 直接同步化放疗仅作 2B 类推荐, 无论手术还是化放疗后均不再建议行辅助化疗对于 ⅠB 期切缘阳性的治疗以及 Ⅱ 期的辅助化疗, 指南无更新高危 ⅠB 在原有基础上新增了肿瘤 >4cm 脏层胸膜受累 Nx( 无法评价淋巴结状态 ) 三项根据

5 5 / 18 CALGB 9633 研究的亚组分析结果, 指南建议对肿瘤 >4cm 的人群进行术后辅助化疗脏层胸膜受累提示手术切缘距离肿瘤偏近, 可能导致切除不充分, 而 Nx 则提示淋巴结可能清扫不足, 该二人群的复发风险高于非高危 ⅠB 期患者, 因此建议予以辅助化疗, 但是指南并未提供高级别的循证医学证据对于有不良因素 ( 淋巴结清扫不充分淋巴结囊外侵犯多站淋巴结阳性以及切缘不足 ) 并且切缘阴性的 ⅡA ⅡB 期患者的同步放化疗, 由于专家组意见分歧较大, 指南中推荐级别降为 3 类 T3Ⅱ 期的治疗指南中 T3Ⅱ 期的概念有所拓展, 包括了 >7cm 的肿瘤同一肺叶卫星结节 ( 原属于 T4) 以及直接侵犯胸壁或纵隔胸膜的 T3 T3>7( 肿瘤 > 7cm) T3 satell( 同一肺叶中有分开的结节 ) 的治疗模式为完全性切除 + 术后辅助化疗对于侵犯胸

6 6 / 18 壁纵隔或接近气管的 T3Ⅱ 期肺癌, 如果术前评价为可切除, 首选肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫如果术前评价为不可切除, 首选同期放化疗, 2~3 个周期化疗和 40Gy 放疗后重新评估手术切除可能性, 如果可切除则行手术, 如果不可切除则继续放化疗局部晚期 NSCLC 的治疗局部晚期 NSCLC 主要指 ⅢA 期 ⅢB 期肿瘤, 包括侵犯胸壁接近气道或纵隔重要脏器 (T3~4), N2 或 N3 站淋巴结阳性, 以及肺上沟瘤和孤立肺结节 ⅢA 期的治疗 ⅢA 期 NSCLC 具有手术根治的可能, 多学科综合治疗仍然为推荐治疗模式, 指南更新也集中于探讨最佳治疗模式对 T4N0~1ⅢA 期患者, 首先应由有经验的外科医生评价手术可能性, 对可切除肿瘤的首选治疗手段为手术 (1 类推荐 ), 也可选择术前行新辅助化

7 7 / 18 放疗或化疗 (2A 类推荐 ), 以达到降期及减少潜在微转移改善无病生存的目的如为完全性切除, 考虑术后辅助化疗如切缘阳性, 推荐术后放疗和含铂方案化疗 N2 淋巴结阳性包括两类, 一为偶然性 N2 阳性, 即术前未发现而在术后病理检查中发现阳性 ; 另一为术前即已评价为 N2 阳性对于偶然性 N2 阳性者, 仍然推荐术后辅助化疗序贯放疗, 因为局部复发是其最常见的复发模式, 放疗应尽早开始, 实际上部分中心的术后放疗照射野包含了切缘以减少局部复发基于此, 指南将原术后纵隔放疗中的纵隔二字删除, 改为术后放疗对于术前即已评价为 N2 阳性者, 指南重新阐述了 T3N2M0 的治疗, 对 T3>7 仍然建议在新辅助化放疗或诱导化疗后进行手术可能性评估, 而对其他 T3N2M0 则推荐行根治性同步化放疗, 不再中途进行手术可能性评估研究已证实, 对 N2 阳性的

8 8 / 18 NSCLC, 诱导化放疗后外科切除不能提高总生存率, 亚组分析显示, 接受肺叶切除者生存优于直接同步化放疗, 但全肺切除者生存则劣于直接同步化放疗因此, 指南不再推荐对这部分患者考虑手术 ⅢB 期的治疗指南采用了新 TNM 分期系统, 对 ⅢB 期 NSCLC 的表述也有了相应更新, 主要包括 : 可切除不伴卫星灶的肿瘤 (T3~4N0~1M0) 进入 ⅡB 或 ⅢA 期, 伴胸腔积液的肿瘤进入 Ⅳ 期, 不伴胸腔积液不可切除的肿瘤以及 N3 肿瘤仍为 ⅢB 期, 这四部分的处理与 2009 版 NCCN 指南基本一致原可切除伴卫星灶的 NSCLC, 根据卫星灶所处肺叶不同分别进入 ⅡB ⅢA 或 Ⅳ 期, 其治疗见肺结节部分

9 9 / 18 肺上沟瘤的治疗肺上沟瘤位置较为特殊, 因此被单独列出肿瘤若直接侵犯脊柱或椎管臂丛神经上干 ( 颈 8 或以上 ) 或包绕锁骨下动脉为 T4, 而无上述证据时则为 T3 由于 T3 或 T4 有时难以区分, 所以 2009 版 NCCN 指南未将二者区别对待但实际上,T3 期肺上沟瘤是明确可切除的, 因此, 指南对这部分肿瘤单独列出了治疗流程, 即同步化放疗后行手术切除, 并序贯辅助化疗 T4 期肺上沟瘤则被分为可能切除和不可切除两组, 后续的治疗流程与 2009 版 NCCN 指南一致肺结节的处理肺内的转移性结节虽称之为转移, 但与恶性浆膜腔积液或其他脏器转移相比, 预后明显不同, 可手术切除, 有治愈的可能根据新分期系统, 指南将肺内的转移性结节细分为三种: 与原发

10 10 / 18 灶同一肺叶 (T3) 同侧肺但不同肺叶 (T4) 以及对侧肺内转移 (M1a), 并分别提出了治疗原则对于前二者, 如果原发灶可切除, 指南推荐行手术治疗, 对术后切缘阴性者行辅助化疗, 对切缘阳性能耐受者建议行同步化放疗对于对侧肺内转移, 指南推荐了两种治疗模式一为术前行新辅助治疗 ( 包括诱导化放疗或诱导化疗 ), 术后切缘阴性者可观察, 或根据患者对术前化疗的敏感性和耐受性选择辅助化疗方案 ; 切缘阳性者若术前未行放疗, 术后应先行放疗, 否则进行挽救化疗另一为直接手术治疗, 对术后切缘阴性者行辅助化疗, 切缘阳性者则行同步化放疗序贯化疗对于孤立性肺转移, 如果原发灶和转移灶均可治愈, 指南推荐均按原发癌分别进行处理

11 11 / 18 复发和转移性 NSCLC 的治疗由于恶性胸腔积液或心包积液的治疗和预后与晚期 NSCLC 更加接近, 因此新 TNM 分期系统将其列为 Ⅳ 期, 其处理原则也与步更新孤立脏器转移众多研究证实, 孤立的脑转移可以从手术中获益, 加用全脑放疗 (WBRT) 能延长总生存期, 因此指南将手术切除脑转移灶 +WBRT 列为 1 类推荐一项荟萃分析显示, 对于有 1~3 个脑转移灶的患者,WBRT 后加用立体定向放射放疗 (SBRT) 可以延长总生存期, 但有可能增加神经系统损伤, 这方面证据尚不充足, 因此指南将 WBRT 后加用 SBRT 仅作为 2B 类推荐对于不能接受脑转移灶手术的患者, 仍然推荐给予 SBRT±WBRT(2A 类推荐 )

12 12 / 18 孤立的肾上腺转移约占肺癌病例的 33%, 关于是否可先行转移灶切除, 专家组分歧较大, 因此指南仍作为 3 类推荐另外, 由于放疗 ( 三维适形放疗或 SBRT) 或射频消融对于不能手术的早期肺癌可以带来积极的生存获益, 因此指南对肾上腺转移灶的处理由切除改为局部治疗, 即除手术之外尚可选择放疗或射频消融等治疗方法对于解剖学上可切除但由于其他原因无法手术的患者, 指南建议采用 SBRT 处理原发灶, 但由于尚缺乏高级别的临床证据, 因此仅作为 2B 类推荐对于解剖学上不可切除者, 指南无更新一线治疗近年来, 随着诸多临床研究结果的公布,Ⅳ 期 NSCLC 一线治疗的选择范围明显扩大指南根

13 13 / 18 据患者体能状况 (PS) 对一线治疗做出了相应推荐对于 PS 为 0~1 的晚期 NSCLC 有 5 种推荐 : 化疗 (1 类推荐 ) 对适合人群的贝伐珠单抗 + 化疗 (2A 类推荐 ) 对适合人群的培美曲塞 + 顺铂 (1 类推荐 ) 西妥昔单抗 + 长春地辛 / 顺铂 (2B 类推荐 ) 对表皮生长因子受体 (EGFR) 突变者的厄罗替尼 (2A 类推荐 ) 在前四条推荐中, 指南基于研究数据更新对部分适合人群及推荐级别进行了修改, 例如, 将无脑转移从贝伐珠单抗适合人群中去除, 明确指出培美曲塞 + 顺铂不适用于鳞癌患者, 西妥昔单抗联合化疗的推荐级别降为 2B 类指南再次明确推荐对 EGFR 突变者使用厄罗替尼已有多项研究证实,EGFR 突变者接受吉非替尼或厄罗替尼一线治疗可能获得较好疗效来自亚洲的 IPASS 研究显示,EGFR 突变者接受吉非替尼一线治疗的疾病进展风险较紫杉醇 + 卡铂治疗低, 但无突变者则相反

14 14 / 18 对于 PS 2 的晚期 NSCLC, 指南主要有两方面变化首先, 对于 PS 为 2 的患者, 可选择铂类为基础的两药联合化疗, 但应选择性给予足量顺铂, 因为这部分人群对化疗的耐受性可能较差其次,IPASS 研究的入组患者中包括了 PS=2 的晚期 NSCLC 患者, 这部分人群若存在 EGFR 突变, 一线使用吉非替尼仍可获益另外, 日本的一项 Ⅲ 期研究显示吉非替尼一线治疗获益同样存在于 PS 为 3~4 的人群由于吉非替尼在美国未上市, 因此指南推荐同类的厄罗替尼一线用于 EGFR 突变的 PS 2 的晚期 NSCLC 患者从指南看, 厄罗替尼适用于 EGFR 突变的各种 PS 评分的患者, 但数项研究结果显示,KRAS 突变的患者不能从 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 治疗中获益, 因此指南再次强调对于这部分人群应首先考虑厄罗替尼之外的治疗

15 15 / 18 维持治疗由于一线化疗仅持续 4~6 个周期, 后续是观察还是维持治疗成为近年关注焦点之一, 诸多的临床试验也应运而生指南根据这些研究结果指出, 维持治疗或观察均为可行, 并将维持治疗分为两类 :1 继续维持治疗, 指在一线治疗 4~6 个周期之后, 如果无疾病进展, 使用至少一种一线治疗曾用药物进行治疗 ;2 换药维持治疗, 指在一线治疗 4~6 个周期之后, 若无疾病进展, 使用另一种不包含在一线方案中的药物进行治疗目前尚无证据支持传统的细胞毒药物可用于继续维持治疗基于 ECOG 4599 FLEX JMEN 研究, 指南推荐的继续维持治疗药物包括 :1 贝伐珠单抗 (1 类推荐 ), 但须在 4~6 个周期含铂两药化疗联合贝伐珠单抗治疗后使用 ;2 西妥昔单抗 (1 类推荐 ), 但须在 4~6 个周期顺铂 + 长春瑞滨联合西妥昔单抗治疗后使用 ;3 培美曲塞 (2B 类推荐 ), 仅针对非鳞癌患者对于换药维持治疗, 指南推荐级别均

16 16 / 18 不高 :1 培美曲塞 (2B 类推荐 ), 仅针对非鳞癌患者 ;2 厄罗替尼 (2B 类推荐 );3 多西他赛 (3 类推荐 ) 前二条推荐证据来自 JMEN 研究和 SATURN 研究多西他赛维持治疗的证据不足, 专家组意见分歧较大二线治疗厄罗替尼已被指南推荐用于 EGFR 突变患者的一线治疗, 那么失败后治疗方案如何选择, 目前尚无高级别的循证医学证据可供参考由于铂类是治疗 NSCLC 的主要用药, 其疗效明确, 轻易放弃会比较可惜因此, 专家组认为一线厄罗替尼治疗进展后可选择含铂的两药联合方案 (2B 类推荐 ) 另外,BR.21 研究亚组分析显示,EGFR 突变患者有可能从厄罗替尼二线治疗中获益, 而且获益人群包括 PS 为 3 的患者, 因此, 专家组认为 PS=4 的患者也可能会从中获益, 但仅限于 EGFR 突变的人群

17 17 / 18 培美曲塞二线治疗疗效与多西他赛相当, 但不良反应较少, 指南指出培美曲塞用于腺癌和大细胞癌患者的治疗优于多西他赛检查及随访指南对这部分的修改不多, 主要包括三个方面 :1 拟行手术的周围型孤立性癌结节, 发生淋巴结转移的几率很低, 应避免行术前有创检查, 因此指南推荐对这部分人群首选在术中进行支气管镜检查, 但出于谨慎, 仅限于 IA 期 ( 周围型 T1abN0) 人群 ;2 支气管内镜超声 - 透壁针吸活检 (EBUS-TBNA) 已经被证实在疾病分期和纵隔病灶诊断方面具有优势, 与 CT 及正电子发射断层成像 (PET) 相比具有更高的敏感性和特异性, 因此指南建议在对 Ⅰ 期和 Ⅱ 期患者治疗前的评估检查方法中增加该检查 (2B 类推荐 );3 由于目前尚无有力证据支持 PET 或脑 MRI 用于常规随访, 因此指南不推荐这两项检查用于常规随访

18 18 / 18 在新的 NSCLC TNM 分期系统公布后,2010 版指南可谓千呼万唤始出来, 犹抱琵琶半遮面基于一些高级别的循证医学证据, 指南推荐了许多新的治疗方式, 但仍有相当一部分未达成共识, 尚需要更多的临床试验验证和支持当然, 对于指南更新, 国内学者也应该选择性地接受, 在制定中国版指南时参考更多国内研究的证据, 以更好地适用于中国人群

<4D F736F F F696E74202D20CEE2B9FAC3F720CDEDC6DA4E53434C43BBBCD5DFD2BBCFDFD6CEC1C6B2DFC2D42E707074>

<4D F736F F F696E74202D20CEE2B9FAC3F720CDEDC6DA4E53434C43BBBCD5DFD2BBCFDFD6CEC1C6B2DFC2D42E707074> 晚期 NSCLC 患者一线治疗策略第三军医大学新桥医院吴国明一线治疗 2011.V3 NCCN 指南 - 根据组织学和状态腺癌大细胞癌及组织学类型不明确的阴性或未知的 NSCLC 的一线治疗腺癌大细胞癌及组织学类型未明确的阳性的 NSCLC 患者一线治疗鳞癌的一线治疗 * * 鳞癌患者实际发生率不到 3.6%, 观察到的发生率 2.7% 故鳞癌患者 NCCN 指南不推荐常规做