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1 抗肿瘤药物临床应用指导原则 ( 征求意见稿 ) 目录 第一章抗肿瘤药物临床应用的基本原则...4 一 权衡利弊, 最大获益...4 二 目的明确, 治疗有序...4 三 医患沟通, 知情同意...4 四 治疗适度, 规范合理...4 五 熟知病情, 因人而异...5 六 不良反应, 谨慎处理...5 七 临床试验, 积极鼓励...5 第二章抗肿瘤药物临床应用的管理...6 一 抗肿瘤药物的管理...6 ( 一 ) 分级管理...6 ( 二 ) 使用管理...7 ( 三 ) 配置管理...7 ( 四 ) 人员资质管理...8 二 落实与督查...8 第三章各类抗肿瘤药物的适应证和注意事项...9 一 细胞毒类药物...9 ( 一 ) 作用于 DNA 化学结构的药物...9 ( 二 ) 影响核酸合成的药物...13 ( 三 ) 作用于核酸转录的药物...17 ( 四 ) 作用于 DNA 复制的拓扑异构酶抑制剂...18 ( 五 ) 主要作用于有丝分裂 M 期干扰微管蛋白合成的药物...19 ( 六 ) 其他细胞毒药物...21 二 激素类药物...22 ( 一 ) 芳香化酶抑制剂...22 ( 二 ) 雌激素和抗雌激素...25 ( 三 ) 雄激素与抗雄激素...27 ( 四 ) 孕激素...29 ( 五 )RH-LH 激动剂 / 拮抗剂...30 三 肿瘤分子靶向和生物治疗...31 ( 一 ) 生物反应调节剂...31 ( 二 ) 单克隆抗体...34 ( 三 ) 细胞分化诱导剂...37 ( 四 ) 细胞凋亡诱导剂...37 ( 五 ) 新生血管生成抑制剂

2 ( 六 ) 表皮生长因子受体抑制剂...39 ( 七 ) 基因治疗...40 ( 八 ) 多靶点小分子抑制剂...40 四 肿瘤治疗辅助药物...42 ( 一 ) 造血生长因子...42 ( 二 ) 止吐药...47 ( 三 ) 镇痛药...49 ( 四 ) 抑制破骨细胞药...52 ( 五 ) 神经精神用药...53 第四章各类肿瘤的治疗原则...57 一 头颈部恶性肿瘤...57 ( 一 ) 鼻咽癌...58 ( 二 ) 鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤...58 ( 三 ) 喉癌...59 ( 四 ) 甲状腺癌...62 二 胸部肿瘤...63 ( 一 ) 非小细胞肺癌...63 ( 二 ) 小细胞肺癌...67 ( 三 ) 胸腺肿瘤...69 ( 四 ) 恶性胸膜间皮瘤...70 三 消化系统肿瘤...71 ( 一 ) 食管癌...71 ( 二 ) 贲门癌...73 ( 三 ) 胃癌...73 ( 四 ) 结直肠癌...75 ( 五 ) 胆管癌 胆囊癌...78 ( 六 ) 胰腺癌...79 ( 七 ) 肝癌...81 四 乳腺癌...82 ( 一 ) 复发转移乳腺癌药物治疗...83 ( 二 ) 可手术乳腺癌术后抗肿瘤药物治疗...85 五 泌尿系统 男生殖系统肿瘤...87 ( 一 ) 肾上腺肿瘤...87 ( 二 ) 肾脏肿瘤...88 ( 三 ) 尿路上皮癌...90 ( 四 ) 前列腺癌...92 ( 五 ) 阴茎肿瘤...96 ( 六 ) 睾丸肿瘤...97 六 妇科肿瘤...99 ( 一 ) 宫颈癌...99 ( 二 ) 卵巢癌 ( 三 ) 子宫内膜癌 ( 四 ) 外阴癌 ( 五 ) 阴道癌

3 ( 六 ) 妊娠滋养细胞肿瘤 七 血液淋巴系统肿瘤 ( 一 ) 白血病 ( 二 ) 恶性淋巴瘤 ( 三 ) 多发性骨髓瘤 八 颅脑肿瘤 ( 一 ) 胶质瘤 ( 二 ) 髓母细胞瘤 ( 三 ) 脑转移瘤 ( 四 ) 中枢神经系统淋巴瘤 ( 五 ) 颅内生殖细胞瘤 ( 六 ) 颈静脉球瘤 ( 七 ) 垂体腺瘤 九 原发恶性骨与软组织肿瘤 ( 一 ) 骨肉瘤 ( 二 ) 尤文氏肉瘤 ( 三 ) 软组织肉瘤 抗肿瘤药物临床应用指导原则 编审专家名单

4 第一章抗肿瘤药物临床应用的基本原则正确合理地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量, 降低死亡率 复发率和药物不良反应发生率的重要手段, 是肿瘤综合治疗的重要组成部分 鉴于部分抗肿瘤药物有明显毒副作用, 可给人体造成伤害, 对抗肿瘤药物的应用要谨慎合理, 需遵循以下基本原则 : 一 权衡利弊, 最大获益力求患者从抗癌治疗中最大获益, 是使用抗肿瘤药物的根本目的 用药前应充分掌握患者病情, 进行严格的风险评估, 权衡患者对抗肿瘤药物治疗的接受能力 对可能出现的毒副反应的耐受力和经济承受力, 尽量规避风险, 客观评估疗效 即使毒副作用不危及生命, 并能被患者接受, 也要避免所谓 无效但安全 的不当用药行为 二 目的明确, 治疗有序抗肿瘤药物治疗是肿瘤整体治疗的一个重要环节, 应针对患者肿瘤临床分期和身体耐受情况, 进行有序治疗, 并明确每个阶段的治疗目标 三 医患沟通, 知情同意用药前务必与患者及其家属充分沟通, 说明治疗目的 疗效 给药方法以及可能引起的毒副作用等, 医患双方尽量达成共识, 并签署知情同意书 四 治疗适度, 规范合理抗肿瘤药物治疗应行之有据, 规范合理, 依据业内公认的临床诊疗指南 规范或专家共识实施治疗, 确保药物适量 疗程足够, 不宜 4

5 随意更改, 避免治疗过度或治疗不足 药物疗效相近时, 治疗应舍繁 求简, 讲求效益, 切忌重复用药 五 熟知病情, 因人而异应根据患者年龄 性别 种族以及肿瘤的病理类型 分期 耐受性 分子生物学特征 既往治疗情况 个人治疗意愿 经济承受能力等因素综合制定个体化的抗肿瘤药物治疗方案, 并随患者病情变化及时调整 特殊年龄 ( 新生儿 儿童 老年 ) 及妊娠期 哺乳期妇女患者和有重要基础疾病的患者需使用抗肿瘤药物时, 应充分考虑上述人群的特殊性, 从严掌握适应证, 制定合理可行的治疗方案 六 不良反应, 谨慎处理必须参见说明书谨慎选择 合理应用抗肿瘤药物, 充分认识并及时发现可能出现的毒副作用, 施治前应有相应的救治预案, 毒副反应一旦发生, 应及时处理 七 临床试验, 积极鼓励药物临床试验是在已有常规治疗的基础上, 探索 拓展患者治疗获益的新途径, 以求进一步改善肿瘤患者的生活质量和预后, 应鼓励符合条件的患者积极参加 进行药物临床试验的机构须具有国家认可的相应资质, 严格按 药物临床试验质量管理规范 (GCP) 要求进行 严禁因药物临床试验延误患者的有效治疗 5

6 第二章抗肿瘤药物临床应用的管理一 抗肿瘤药物的管理鉴于抗肿瘤药物的特性, 各医疗机构应结合本机构实际用药情况, 在抗肿瘤药物的储存 保管 调配 配置 传送 使用和处置等各个环节建立健全相应的管理制度, 包括安全用药制度, 安全管理措施, 工作流程等, 以保证抗肿瘤药物安全有效地管理和使用, 同时做好相关人员的防护和环境保护工作 医疗机构药事管理与药物治疗学委员会应对本机构抗肿瘤药物的管理和使用制定安全监管办法并具体实施, 同时应加强抗肿瘤药物不良反应的上报工作, 防范抗肿瘤药物不良事件的发生 ( 一 ) 分级管理根据抗肿瘤药物特点 药品价格等因素, 将抗肿瘤药物分为特殊管理药物 一般管理药物和临床试验用药物三级进行管理 1. 特殊管理药物指药物本身或药品包装的安全性较低, 一旦药品包装破损可能对人体造成严重损害 ; 价格相对较高 ; 储存条件特殊 ; 可能发生严重不良反应的抗肿瘤药物 特殊管理药物应设专柜加锁, 专人保管 明显标识 每日清点, 做到账物相符 ; 保存条件应严格按照药品说明书要求执行 药品包装上具有明确毒性药品标识的抗肿瘤药物须严格遵循国家颁布的相关管理规定 2. 一般管理药物未纳入特殊管理和非临床试验用药物, 属于一般管理范围 一般管理药物应设专柜, 明显标识, 做到账物相符 3. 临床试验用药物 6

7 依据国家食品药品监督管理局发布的 药物临床试验质量管理规范 中试验用药品管理的有关规定执行 ( 二 ) 使用管理 1. 药品调配调配抗肿瘤药物须凭医师开具的处方或医嘱单, 经药师审核后予以调配 ; 并由药师复核药品, 确认无误方可发放或配置 2. 用药复核给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息 药品信息, 并仔细检查药品的外观状况, 确认无误后方可给药 特殊管理的抗肿瘤药物使用时必须由护师复核 3. 渗漏处理医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法 一旦出现给药部位药液漏出, 需及时采取相应的对症处理, 以减轻对患者造成的局部损害 有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式 4. 安全用药在选择和使用抗肿瘤药物时, 应注意与其他药物之间的配伍禁忌 密切关注药物不良反应, 一旦发生应立即对症处理并及时上报有关部门 ( 三 ) 配置管理静脉用抗肿瘤药物的配置应依据卫生部 静脉用药集中调配质量管理规范 ( 卫办医政发 号 ) 制定完善的静脉用抗肿瘤药物配置的防护措施和操作规程 抗肿瘤药物静脉用药应当实行集中调配与供应, 应建立符合相关规定的静脉用药调配中心 ( 室 )(Pharmacy intravenous admixture servious,pivas), 并经卫生行政部门审核 验收, 批准 相关药学专业技术人员, 应经过相关专业知识 操作技 7

8 能 配置流程及安全防护等培训, 经考核合格后方可从事抗肿瘤药物的集中配置工作 抗肿瘤药物配置成品的保存条件, 如放置时间 储存温度 是否需要避光等应符合药品说明书要求, 以保证药效 配置成品应由专人传送到用药病区或部门, 护理人员经核对后接收 用药过程中, 应注意抗肿瘤药物的保存条件 给药方式 输注速度 输注时间 渗漏处理等各个环节, 严格把关 ( 四 ) 人员资质管理应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质, 并经过相应的专科培训且考核合格 特殊管理抗肿瘤药物中可能造成比较严重不良反应的药物, 需由有经验的医师开据处方, 使用时须具有相应的应急措施和相应的抢救设备, 必要时须医师在场 二 监督检查 ( 一 ) 各级医疗机构应加强抗肿瘤药物临床应用的管理, 根据本指导原则, 制定本机构相应的实施细则, 并将抗肿瘤药物安全与合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系 ( 二 ) 各地医疗机构应按照 医疗机构药事管理规定, 军队医疗机构应按照 军队医疗机构药事管理规定, 建立和充实药事管理与药物治疗学委员会, 明确职责 ; 定期组织开展安全与合理用药知识培训 ; 依据本 指导原则 和实施细则, 定期对本机构临床安全 合理用药工作开展监督检查 ( 三 ) 医疗机构不准以任何形式将医师开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩 8

9 一 细胞毒类药物 第三章各类抗肿瘤药物的适应证和注意事项 ( 一 ) 作用于 DNA 化学结构的药物本类药物的作用靶部位为细胞 DNA, 因此可对多种生长活跃的正常组织和重要器官产生明显毒性 常见不良反应包括 : 骨髓抑制 消化道反应 心脏毒性 皮肤粘膜毒性 脱发 神经毒性 肺毒性及肝肾功能损伤等 在临床应用过程中, 应权衡利弊 合理选择, 必要时根据药物毒性反应酌情减低药物剂量甚至停药 烷化剂本类药物主要有氮芥 苯丁酸氮芥 环磷酰胺 异环磷酰胺 美法仑 塞替派 白消安 六甲蜜胺, 亚硝脲类 : 卡莫司汀 尼莫司汀 司莫司汀等 适应证 多数药物对恶性淋巴瘤 白血病 乳腺癌 卵巢癌有效 ; 部分药物对消化道肿瘤 肺癌 睾丸癌 肉瘤有效 ; 少数药物对甲状腺癌 鼻咽癌 膀胱癌 恶性黑色素瘤等有效 亚硝脲类对脑瘤及脑转移瘤有效 注意事项 1. 对本类药物过敏的患者, 妊娠及哺乳期妇女禁用 2. 有肝肾功能损害 骨髓抑制 感染的患者禁用或慎用 有骨髓转移 多程放化疗患者应适当减低剂量 3. 尽量减少与其它烷化剂联合使用或同时接受放射治疗 9

10 4. 氮芥可使血及尿中尿酸增加, 血浆胆碱酯酶浓度减低 应定期检测血清尿酸水平 有严重呕吐患者应进行血生化 ( 氯化物 钠 钾 钙 ) 检测 5. 苯丁酸氮芥 白消安应慎用于有癫痫史 头部外伤或使用其它潜在致癫痫药物的患者 6. 使用环磷酰胺 异环磷酰胺时应鼓励患者多饮水, 大剂量给药时应水化利尿, 给予保护剂美司钠 7. 卡莫司汀 司莫司汀可抑制身体免疫机制, 使疫苗接种不能激发身体抗体产生 化疗结束后三个月内不宜接种活疫苗 铂类本类药物主要有顺铂 卡铂 奥沙利铂等 适应证 顺铂和卡铂主要用于治疗肺癌 卵巢癌 膀胱癌 头颈部鳞癌和生殖细胞癌 ; 顺铂还可用于治疗骨肉瘤及神经母细胞瘤等 ; 卡铂亦可用于治疗食管癌和间皮瘤等 奥沙利铂主要用于治疗转移性结直肠癌, 原发肿瘤完全切除后的 Ⅲ 期结肠癌 注意事项 1. 对含铂化合物有过敏史的患者, 孕妇及哺乳期妇女, 严重肾功能不全者及严重骨髓抑制患者禁用 2. 顺铂的主要限制性毒性是肾功能不良 一般剂量每日超过 90mg/m 2 即为肾毒性的危险因素, 治疗时应特别注意水化问题 神经损害如听神经损害所致耳鸣 听力下降较常见 避免使用与肾毒性或耳毒性叠加的药物, 如氨基糖苷类抗生素 两性霉素 B 头孢噻吩等 10

11 几乎所有患者均可发生程度不同的恶心 呕吐, 应对症治疗 静脉滴注时需注意避光 3. 卡铂的剂量限制性毒性是骨髓抑制, 在治疗前后应定期复查血象 出血性肿瘤患者禁用 4. 奥沙利铂的剂量限制性毒性是神经系统毒性反应, 治疗停止后, 神经系统症状通常可以改善 抗生素类本类药物主要有丝裂霉素 博莱霉素 平阳霉素等 适应证 主要用于治疗头颈部肿瘤 消化道肿瘤 皮肤癌 肺癌 乳腺癌 宫颈癌 此外, 丝裂霉素对膀胱肿瘤有效 ; 博莱霉素对恶性淋巴瘤和神经胶质瘤有效 ; 平阳霉素对恶性淋巴瘤 阴茎癌 外阴癌有效 注意事项 1. 禁用于对本类药物有过敏史, 有严重肺 肝 肾功能障碍, 严重心脏疾病的患者 胸部及其周围接受放疗者, 骨髓功能抑制者, 合并感染症患者, 水痘患者禁用或慎用 2. 丝裂霉素有时会引起严重骨髓功能抑制, 故应定期进行临床检验 ( 血液检查 肝功能及肾功能检查等 ) 充分注意可能出现的感染 出血倾向 3. 博莱霉素或平阳霉素用药过程中出现咳嗽 咳痰 呼吸困难等肺炎样症状, 同时胸部 X- 光片出现异常, 应停止给药, 进行胸部 X 线检查, 血气分析 动脉氧分压 一氧化碳扩散度等相关检查 可给予甾体激素和适当的抗生素 11

12 4. 对于肺功能较差患者,60 岁以上高龄患者给予博莱霉素的总药量应在 150mg 以下 5. 平阳霉素给药后如患者出现发热现象, 可给予退热药 对出现高热的患者, 在以后的治疗中应减少剂量, 缩短给药时间, 并在给药前后给予解热药或抗过敏剂 蒽环类本类药物主要有柔红霉素 米托蒽醌 多柔比星 表柔比星 吡柔比星等 骨髓抑制及心脏毒性是最重要的副作用, 某些患者甚至发生严重的骨髓再生障碍 适应证 主要用于治疗急性白血病 恶性淋巴瘤 肉瘤 多柔比星 表柔比星 吡柔比星还可用于治疗乳腺癌 肺癌 消化道肿瘤 头颈部恶性肿瘤 泌尿生殖系统肿瘤 柔红霉素对神经母细胞瘤有效 表柔比星对黑色素瘤 多发性骨髓瘤有效 注意事项 1. 禁用于严重器质性心脏病或心功能异常患者, 对本类药物过敏者, 妊娠及哺乳期妇女 2. 严重感染患者不提倡使用 过去曾用过足量柔红霉素 表柔比星及多柔比星者不能再用 表柔比星总限量为 mg/m 2 3. 心脏毒性可表现为心动过缓, 室上性心动过缓和心电图改变 心脏毒性与累积剂量相关, 用药期间应严密监测心功能, 以减少发生心力衰竭的危险 心力衰竭有可能在完全缓解期或停药几周后发生, 在累积剂量很高时, 心力衰竭可随时发生, 而心电图预先无任何改变 12

13 4. 柔红霉素 表柔比星可迅速溶解肿瘤细胞而致血中尿素和尿酸升高, 必要时给予充足的液体和别嘌醇, 以避免尿酸性肾病 5. 骨髓抑制及消化道反应明显, 脱发常见 应监测血象及肝肾功能 6. 本类药物漏出外周血管外可导致局部组织坏死 ( 二 ) 影响核酸合成的药物本类药物又称抗代谢药, 是模拟正常代谢物质, 如叶酸 嘌呤碱 嘧啶碱等的化学结构所合成的类似物, 与有关代谢物质发生特异性的拮抗作用, 从而干扰核酸, 尤其是 DNA 的生物合成, 阻止肿瘤细胞的分裂繁殖 它们是细胞周期特异性药物, 主要作用于细胞周期的 S 期 二氢叶酸还原酶抑制剂本类药物主要有甲氨蝶呤 培美曲塞等 主要不良反应有骨髓抑制, 皮肤系统 消化系统 泌尿系统 中枢神经系统反应等 适应证 甲氨蝶呤主要用于治疗急性白血病, 特别是急性淋巴细胞性白血病, 恶性葡萄胎, 绒毛膜上皮癌, 乳腺癌, 恶性淋巴瘤, 头颈部癌, 肺癌, 成骨肉瘤等 培美曲塞可联合顺铂用于治疗无法手术的恶性胸膜间皮瘤 注意事项 1. 甲氨蝶呤禁用于严重营养不良 肝肾功能不全 骨髓抑制 免疫缺陷者及孕妇 对于有感染 消化性溃疡 溃疡性结肠炎 体弱 年幼或高龄的患者应慎用 可能发生肺炎, 特别是卡氏肺囊虫性肺炎 2. 大剂量甲氨蝶呤治疗仅能由专家 在有必需设备和人员的医 13

14 院内使用, 同时应采用 亚叶酸解救 要密切监测肾功能和甲氨蝶呤血清水平以发现潜在的毒性, 建议碱化尿液及增大尿量 3. 培美曲塞禁用于对本品或该药的其他成分有严重过敏史的患者 治疗前需预服皮质类固醇和维生素等药物 胸腺核苷合成酶抑制剂本类药物主要有氟尿嘧啶 卡培他滨 替加氟 卡莫氟 替吉奥 去氧氟尿苷 氟尿苷等 适应证 主要用于治疗消化道肿瘤 乳腺癌 部分药物还可用于肺癌 宫颈癌 卵巢癌 膀胱癌及皮肤癌 鼻咽癌的治疗 氟尿嘧啶较大剂量可治疗绒毛膜上皮癌 替吉奥主要用于治疗晚期胃癌 注意事项 1. 对本类药物过敏者, 孕妇禁用 当伴发水痘或带状疱疹时, 衰弱患者禁用氟尿嘧啶 正接受抗病毒药索立夫定或其同型物 ( 如溴夫定 ) 治疗患者禁用去氧氟尿苷 替吉奥和卡培他滨 卡培他滨禁用于已知二氢嘧啶脱氢酶 (DPD) 缺陷的患者 ; 禁用于严重肝肾功能损伤患者 2. 高龄 骨髓功能低下 肝肾功能不全 营养不良者慎用 3. 用药期间定期检查白细胞 血小板, 若出现骨髓抑制, 应酌情减量或停药 卡培他滨心脏毒性与氟尿嘧啶药物类似, 包括心肌梗死 心绞痛 心律不齐 心脏停搏 心衰和心电图改变 既往有冠脉疾病史患者中心脏不良事件可能更常见 4. 使用氟尿嘧啶 卡莫氟时不宜饮酒或同用阿司匹林类药物, 14

15 以减少消化道出血的可能 5. 去氧氟尿苷使用时应注意感染症状 出血倾向的发生 6. 去氧氟尿苷和卡培他滨可能会引起严重的肠炎与脱水 当发生严重的腹部疼痛 腹泻及其它症状时, 立即停药并对症治疗 7. 卡培他滨可引起高胆红素血症及手足综合症 ( 手掌 - 足底感觉迟钝或化疗引起的肢端红斑 ) 嘌呤核苷合成酶抑制剂本类药物主要有 6- 巯基嘌呤等 适应证 主要用于治疗绒毛膜上皮癌 恶性葡萄胎 急性淋巴细胞白血病及非淋巴细胞白血病 慢性粒细胞白血病的急变期 注意事项 1. 骨髓抑制并出现明显的出血现象者, 严重感染 肝肾功能损害 胆道疾患者, 有痛风病史 尿酸盐肾结石病史者,4-6 周内已接受过细胞毒性药物或放疗者慎用 2. 老年性白血病确须服用本品时, 则需加强支持疗法, 并严密观察症状 体征及周围血象等动态改变, 及时调整剂量 3. 白血病时有大量白血病细胞破坏, 在服用本品时则破坏更多, 血液及尿中尿酸浓度明显增高, 严重者可产生尿酸性肾结石 核苷酸还原酶抑制剂本类药物主要有羟基脲等 适应证 主要用于治疗慢性粒细胞白血病 对马利兰耐药的慢性粒细胞白 15

16 血病 黑色素瘤 肾癌 头颈部癌 宫颈鳞癌 ( 与放疗联合 ) 注意事项 1. 水痘 带状疱疹及各种严重感染者禁用 2. 骨髓抑制为剂量限制性毒性 有胃肠道反应, 致睾丸萎缩 致畸胎和引起药物热的报道 偶有中枢神经系统症状和脱发 3. 用药期间避免接种死或活病毒疫苗 4. 用本品期间应适当增加液体的摄入量, 以增加尿量及尿酸的排泄 DNA 多聚酶抑制剂本类药物主要有阿糖胞苷 吉西他滨等 适应证 阿糖胞苷主要用于治疗急性非淋巴细胞白血病 急性淋巴细胞白血病 慢性髓细胞白血病 ( 急变期 ) 儿童非霍奇金淋巴瘤 鞘内应用预防和治疗脑膜白血病 吉西他滨主要用于治疗局部晚期或已转移的非小细胞肺癌 局部晚期或已转移的胰腺癌 注意事项 1. 对本类药物过敏者禁用 吉西他滨禁与放疗同时应用, 严重肾功能不全患者禁联合使用吉西他滨与顺铂 2. 可抑制骨髓, 需密切观察骨髓情况 吉西他滨可引起严重的血小板减少, 有时需要输注血小板 3. 阿糖胞苷综合征表现为发热 肌痛 骨痛 偶尔胸痛 斑丘疹 结膜炎和全身不适 通常发生于用药后 6-12 小时, 可给予皮质类固醇预防和治疗 阿糖胞苷可引起继发于肿瘤细胞快速分解的高尿 16

17 酸血症 4. 阿糖胞苷使用苯甲醇作为溶媒, 禁止用于儿童肌内注射 鞘内应用和大剂量治疗, 不要使用含苯甲醇的稀释液 鞘内注射后最常见的不良反应是恶心 呕吐和发热 5. 放疗的同时给予 1000mg/m 2 的吉西他滨可导致严重的肺或食管病变 如果吉西他滨与放疗连续给予, 由于严重辐射敏化的可能性, 吉西他滨化疗与放疗的间隔至少 4 周 如果患者情况允许可缩短间隔时间 6. 吉西他滨滴注时间延长和增加用药频率可增加其毒性 推荐用无防腐剂的 0.9% 氯化钠注射液为唯一溶剂 ( 三 ) 作用于核酸转录的药物本类药物通过影响细胞核酸转录发挥抗肿瘤作用 主要有放线菌素 D 阿克拉霉素等 常见不良反应包括骨髓抑制 胃肠道反应等 适应证 放线菌素 D 主要用于治疗霍奇金病 (HD) 及神经母细胞瘤 无转移的绒癌 睾丸癌 儿童肾母细胞瘤 (Wilms 瘤 ) 尤文氏肉瘤 横纹肌肉瘤 阿克拉霉素主要用于治疗肺癌 乳腺癌 消化道癌 注意事项 1. 放线菌素 D 禁用于有水痘病史者 有骨髓功能低下 出血倾向者 痛风病史 肝功能损害 感染 有尿酸盐性肾结石病史 近期接受过放疗或抗癌药物者慎用 2. 放线菌素 D 的剂量限制性毒性为骨髓抑制 3. 放线菌素 D 的胃肠道反应多见于每次剂量超过 500μg 时, 为 17

18 急性剂量限制性毒性 4. 当放线菌素 D 漏出血管外时, 应立即用 1% 普鲁卡因局部封闭, 或用 mg 氢化可的松局部注射及冷湿敷 ( 四 ) 作用于 DNA 复制的拓扑异构酶抑制剂本类药物通过抑制拓扑异构酶而发挥细胞毒作用, 使 DNA 不能复制, 造成不可逆的 DNA 链破坏, 从而导致肿瘤细胞死亡 主要包括 1 拓扑异构酶 Ⅰ 抑制剂, 如伊立替康 托泊替康 羟基喜树碱 ;2 拓扑异构酶 Ⅱ 抑制剂, 如依托泊苷 替尼泊苷 常见不良反应有骨髓抑制 胃肠道反应 适应证 伊立替康用于治疗晚期结直肠癌 托泊替康用于治疗小细胞肺癌以及初始化疗或序贯化疗失败的转移性卵巢癌 ; 羟基喜树碱 依托泊苷和替尼泊苷多用于治疗恶性淋巴瘤 白血病 消化道肿瘤 肺癌 膀胱癌, 羟基喜树碱还可治疗头颈部上皮癌 ; 依托泊苷对恶性生殖细胞瘤 神经母细胞瘤 横纹肌肉瘤 卵巢癌有效 ; 替尼泊苷对颅内恶性肿瘤有效 注意事项 1. 对本类药物过敏者, 严重骨髓抑制者, 妊娠 哺乳期妇女禁用 2. 伊立替康禁用于慢性炎性肠病和 / 或肠梗阻者, 血清胆红素超过正常值上限 3 倍者 3. 伊立替康的剂量限制性毒性为延迟性腹泻 ( 用药 24 小时后发生 ) 和中性粒细胞减少 出现严重腹泻的患者, 在下个周期用药应减 18

19 量 单药治疗 9% 出现急性胆碱综合征, 可用阿托品治疗 其他不良反应包括对胃肠道 呼吸系统 免疫系统 肝功能等的影响 4. 托泊替康和替尼泊苷的剂量限制性毒性是骨髓抑制 5. 依托泊苷不宜静脉推注, 静滴时速度过快, 易引起低血压 喉痉挛等过敏反应 因含苯甲醇, 禁止用于儿童肌内注射 ( 五 ) 主要作用于有丝分裂 M 期干扰微管蛋白合成的药物本类药物主要作用于有丝分裂 M 期干扰微管蛋白合成, 通过干扰有丝分裂中纺锤体的形成, 使细胞停止于有丝分裂中期 如紫杉类 长春碱类 鬼臼碱类及高三尖杉酯碱等 紫杉类本类药物主要有紫杉醇 多西他赛等 适应证 主要用于治疗乳腺癌 非小细胞肺癌 ; 紫杉醇还可用于治疗卵巢癌 头颈部癌 食管癌 精原细胞瘤 复发非霍奇金淋巴瘤等 注意事项 1. 禁用于对紫杉类及赋形剂过敏患者, 基线中性粒细胞计数 <1500 个 /mm 3 的患者, 妊娠及哺乳期妇女, 肝功能有严重损害的患者 2. 紫杉醇的剂量限制性毒性是骨髓抑制, 具有剂量和时间依赖性, 可逆转且不蓄积 为预防紫杉醇发生过敏反应治疗前须预防给药 3. 紫杉类药物的常见不良反应还可有发热 贫血 感染 低血压 神经毒性 脱发 皮肤反应 指甲改变 肝功能异常 恶心 / 呕吐 腹泻 粘膜炎 脱发 浮肿等 4. 多西他赛由于可能发生较严重的过敏反应, 应具备相应的急 19

20 救设施, 注射期间密切监测主要功能指标 长春碱类本类药物主要有长春碱 长春新碱 长春地辛 长春瑞滨等 适应证 主要用于治疗肺癌 乳腺癌 ; 长春碱 长春新碱 长春地辛还可用于治疗恶性淋巴瘤 消化道癌 生殖细胞肿瘤 黑色素瘤 长春新碱亦可用于治疗尤文氏肉瘤 肾母细胞瘤 神经母细胞瘤等 注意事项 1. 禁用于妊娠 哺乳期妇女 严重肝功能不全者 骨髓功能低下和严重感染者禁用或慎用 2. 骨髓抑制 长春碱 长春地辛最常见的为白细胞降低, 并成为剂量限制性因素 长春瑞滨的血液系统毒性表现为粒细胞减少和中度贫血, 粒细胞减少属局限性毒性 3. 长春新碱的剂量限制性毒性是神经系统毒性, 主要引起外周神经症状, 如手指 足趾麻木, 腱反射迟钝或消失, 外周神经炎 ; 运动神经 感觉神经和脑神经也可受到破坏 4. 长春瑞滨的外周神经毒性一般限于深腱反射消失, 感觉异常少见, 长期用药可出现下肢无力 ; 植物神经毒性主要表现为小肠麻痹引起的便秘 ; 呼吸道毒性 : 可引起呼吸困难或支气管痉挛, 可在注药后数分钟或数小时内发生 5. 有局部组织刺激反应, 可引起静脉炎, 药液应避免漏出血管外和溅入眼内 长春碱仅用于静脉给药, 严禁鞘内注射 ( 可致死 ) 20

21 高三尖杉酯碱 适应证 用于治疗急性非淋巴细胞白血病 骨髓增生异常综合征 慢性粒细胞白血病 真性红细胞增多症等 注意事项 1. 原有心律失常及各类器质性心血管疾病患者应慎用或不用 ; 骨髓功能抑制或血象呈严重粒细胞减少或血小板减少 ; 肝肾功能损害 有痛风或尿酸盐肾结石病史患者 孕妇及哺乳期妇女慎用 2. 对骨髓各系列的造血细胞均有抑制作用 对粒细胞系列的抑制较重, 红细胞系列次之, 对巨核细胞系列的抑制较轻 3. 较常见的心脏毒性有窦性心动过速 房性或室性期外收缩 心电图出现 S-T 段变化及 T 波平坦等心肌缺血表现 但高三尖杉酯碱每次剂量 3.0mg/m 2 时, 部分患者于给药 4 小时左右会出现血压降低的现象 4. 常见消化系统不良反应 白血病时有大量白血病细胞破坏, 采用本品时破坏会增多, 血液及尿中尿酸浓度可增高 ( 六 ) 其他细胞毒药物主要有门冬酰胺酶, 通过分解肿瘤细胞增殖所必需的门冬酰胺而起到抗肿瘤作用 适应证 急性白血病 慢性淋巴细胞白血病 霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤 黑色素瘤等 21

22 注意事项 1. 禁用于对本品有过敏史或皮试阳性者, 有胰腺炎病史或胰腺炎者, 以及患水痘 广泛带状疱疹等严重感染者 2. 主要不良反应为胃肠道反应, 其次还有发热 高氨血症 休克等 3. 给药期间应监测纤维蛋白原 纤维蛋白溶酶原 抗凝血酶 -Ⅲ (AT-Ⅲ) 蛋白 C 等 二 激素类药物 ( 一 ) 芳香化酶抑制剂芳香化酶是雄烯二酮转化为雌激素的限速酶 绝经后女性雌激素合成主要是由外周组织中肾上腺内的雄激素经芳香化酶作用转化而来 芳香化酶抑制剂 (Aromatase Inhibitors, AIs) 通过作用于芳香化酶达到阻断雌激素合成的目的 但是对于绝经前的女性, 卵巢是产生雌激素的主要器官, 因此芳香化酶抑制剂不能完全阻断卵巢产生的雌激素, 因此芳香化酶抑制剂仅适用于绝经后乳腺癌患者 氨鲁米特 (Aminoglutethimide, AG) 为第一代 AIs, 第二代的代表药物为福美司坦 (Formestane ), 第三代药物有阿那曲唑 (Anatrozole, Arimidex, 瑞宁得 ), 来曲唑 (Letrozole, 弗隆 ), 依西美坦 (Exemestane, 阿诺新 ) 等 第一代芳香化酶抑制剂氨鲁米特 (aminoglutet himide, AG) 又称氨基导眠能, 为第一代芳香化酶抑制剂 作为非特异性的芳香化酶抑制剂, 可以同时抑制 22

23 肾上腺的多种内分泌功能, 起到 药物性肾上腺切除 作用 AG 抑制肾上腺分泌肾上腺皮质激素, 从而导致患者出现 Addison 综合征的临床表现 因此在使用 AG 治疗的同时需要同时使用肾上腺皮质激素 ( 氢化可的松 ) 替代疗法 因为 AG 可增加肝脏对地塞米松的降解能力而不宜用地塞米松代替氢化可的松 AG 治疗除因抑制肾上腺分泌导致患者出现 Addison 综合征的临床表现外, 还有其他更多的不良反应, 而其大于 10% 的患者不得不因毒副反应停止治疗 因其缺乏特异性 低效能和不良反应多, 临床应用受到限制 适应证 1. 绝经后晚期乳腺癌, 对骨转移者疗效较好 用于晚期乳腺癌的治疗一般用药剂量为 mg/d, 2 周后逐渐加量到 mg/d 2. 有类似肾上腺切除作用, 也可用于治疗睾丸切除后雌激素治疗无效或者复发的前列腺癌患者和库欣综合征, 与雌激素合用可提高疗效 注意事项 1. 妊娠 哺乳期妇女及儿童禁用 2. 用药期间定期复查血象 电解质 3. 给药期间同时给予补充适量的糖皮质激素 第二代芳香化酶抑制剂福美司坦 (Fomestane, 兰他隆, Lentaron) 为第二代芳香化酶抑制剂, 能够高度特异性的与芳香化酶不可逆结合, 这种抑制通常被称为 自杀性抑制 能够延长抑制酶活性的时间, 持续时间依赖于 23

24 新酶的合成和抑制剂的存在时间 体外实验证明福美司坦抑制芳香化酶活性强于 AG30 倍, 因为福美司坦只作用于芳香化酶, 对细胞色素 P450 相关的酶无作用, 因此不需同时进行糖皮质激素的替代治疗 由于福美司坦明显的不良反应和需要长期注射的用法, 限制其临床应用 适应证 主要用于治疗绝经后晚期乳腺癌 使用方法一般为深部肌肉注射,250mg/ 次,1 次 /2 周 注意事项 1. 对福美司坦药物过敏者禁用 ; 绝经前 哺乳期妇女禁用 2. 血象和肝功能异常者慎用 3. 妊娠妇女不宜使用 ; 应用福美司坦治疗时应定期检查患者的外周血白细胞计数及分类 电解质 血糖以及肝肾功能 第三代芳香化酶抑制剂第三代的芳香化酶抑制剂具有高效 低度 高选择性的优势, 又分为甾体类和非甾体类 前者通过与芳香化酶不可逆结合而抑制其功能, 后者则通过竞争性抑制机制发挥作用 前者包括来曲唑 (latrozole) 和阿那曲唑, 后者的代表性药物为依西美坦 阿那曲唑与 AG 相比, 能够抑制芳香化酶活性 95% 以上, 同时并不影响体内 ACTH 和醛固酮水平 用法为 1mg/ 次,1 次 /d 来曲唑的体内活性较 AG 强 倍, 体外活性较 AG 强 倍, 且未发现对肾上腺甾体类物质的生成有显著影响 使用方法为 2.5mg/ 次,1 次 /d 依西美坦为芳香化酶的灭活剂, 可以和内源性配体竞争芳香化酶的活性位 24

25 点, 通过共价键结合, 永久性地灭活芳香化酶 推荐用法为 25mg 口服,1 次 /d 适应证 用于激素受体阳性乳腺癌患者的辅助治疗及晚期乳腺癌的治疗, 尤其是三苯氧胺治疗失败后复发转移性乳腺癌的一线用药 注意事项 1. 用于绝经后乳腺癌患者, 用药前需明确患者处于绝经状态 2. 中重度肝肾功能损害患者慎用 3. 由于降低了循环中雌激素的水平, 故有可能导致骨密度下降 对伴有骨质疏松或潜在的骨质疏松风险的妇女, 应当在治疗开始以及其后定期的进行正规的骨密度检查, 并在适当的时间开始骨质疏松的治疗或预防, 并进行定期监测 4. 运动员慎用 ( 二 ) 雌激素和抗雌激素雌激素雌激素治疗晚期乳腺癌有一定的缓解率, 其作用机制并未完全清楚, 可能机制为抑制垂体促性腺激素的分泌, 使卵巢分泌的雌激素减少进而改变体内的激素平衡, 破坏肿瘤细胞赖以生存的条件 用于绝经后晚期乳腺癌患者疗效略优于雄激素 对皮肤及软组织转移的患者疗效较好 目前雌激素仅作为复发转移的绝经后晚期乳腺癌的第二 第三线内分泌治疗方案应用 同时由于雌激素能够抑制前列腺腺体分泌, 使其腺体处于萎缩状态, 也可用于前列腺癌的治疗, 但应用范围逐渐缩小 临床应用的雌激素主要为乙烯雌酚 (diethylstilbestrol, 25

26 DES), 为人工合成的非甾体雌激素 用法为口服每次 5mg,3 次 /d 适应证 前列腺癌 晚期乳腺癌, 也可用于肺癌 肾癌等 注意事项 1. 肝肾功能不良 血栓性静脉炎 肺栓塞患者禁用或慎用 2. 绝经前女性乳腺癌等雌激素依赖性肿瘤患者禁用 3. 女性乳腺癌患者使用本药物时应先做阴道涂片, 雌激素水平低者才可以使用 4. 停药应逐渐减量, 以免引起阴道出血 三苯氧胺三苯氧胺 (tamoxifen, TAM, 他莫昔芬 ) 为非甾体类抗雌激素药物, 是雌激素的部分激动剂, 具有雌激素样作用, 但强度仅为雌二醇的一半 主要通过和体内的雌激素竞争乳腺癌细胞的雌激素受体 (ER) 而达到抑制肿瘤细胞生长的目的 三苯氧胺进入体内与雌激素竞争结合雌激素受体, 形成受体复合物, 转位进入细胞核内, 阻止雌激素作用的发挥, 从而抑制乳腺癌细胞的增殖 此外, 三苯氧胺还可通过抑制肿瘤新生血管形成和提高机体细胞免疫水平等机制抑制乳腺癌细胞的生长 耐受性较好, 很少患者因毒副反应停药 适应证 用于激素受体阳性的各期乳腺癌患者, 是乳腺癌治疗应用最为广泛的内分泌药物 注意事项 1. 用药前检查有视力障碍 肝肾功能不全的患者慎用 26

27 2. 禁用于孕妇 3. 长期使用可增加子宫内膜癌的罹患风险 使用过程中应定期复查子宫内膜厚度, 必要时行子宫内膜诊刮术 托瑞米芬托瑞米芬 (tortmifene) 又名法乐通 (Fareston, TOR) 是由芬兰研究组研制的新一代非甾体类三苯乙烯的衍生物, 其抗肿瘤作用机制除了和 TAM 一样可以竞争性的与乳腺癌细胞内的 ER 结合, 抑制乳腺癌细胞增殖之外, 还能诱导转化具有肿瘤抑制作用的生长因子 (TGF-β) 的产生并诱导肿瘤细胞的凋亡 其适应证类似于三苯氧胺, 不良反应较轻, 未发现长期服用所致的子宫内膜癌 视网膜改变等不良反应 与三苯氧胺相比, 该药在临床应用时间短, 病例样本数量小, 因此疗效和不良反应有待进一步临床观察 ( 三 ) 雄激素与抗雄激素雄激素雄激素能够抑制垂体前叶分泌 FSH, 使得卵巢分泌的雌激素减少并有抗雌激素的作用 其治疗乳腺癌的机制并不完全明确, 可能是由于阻断了雌激素的刺激作用所致 同时雄激素具有骨髓刺激作用, 可以改善患者血象和一般情况, 增加食欲 目前临床应用的雄激素主要为丙酸睾丸酮 (testosterone propionate), 又名丙酸睾丸素, 丙酸睾酮, 为人工合成的雄激素 适应证 1. 晚期乳腺癌, 尤其对有骨转移患者效果较好 ; 对于非骨转移 27

28 的晚期乳腺癌, 雄激素仅作为第三 四线内分泌治疗应用 对于伴有骨转移的患者, 无论绝经前后, 雄激素类药物都可以选用 一般适用于老年妇女, 这类患者常伴轻度钠水潴留, 故适用于合并心力衰竭的患者 用法为每次 100mg 深部肌肉注射, 每周 2-3 次, 连用 2-3 个月, 总量达 4-6g 2. 子宫肌瘤 卵巢癌 肾癌 多发性骨髓瘤等 与其他抗肿瘤药物联合应用可提高疗效, 并对骨髓有一定的保护作用 注意事项 1. 孕妇 前列腺癌患者禁用 2. 心 肝 肾功能不良伴有水肿及前列腺肥大者慎用 3. 不宜大量长期用药, 用药前及用药期间应常规检查, 如有电解质紊乱应及时停药 4. 药物需要密闭 避光 低温保存 氟他胺氟他胺为非甾体类雄激素拮抗剂, 可与雄激素竞争雄激素受体, 并与之结合成受体复合物, 进入细胞核内与核蛋白结合, 从而抑制依赖雄激素的肿瘤细胞生长 也可以阻滞细胞对雄激素的摄取, 抑制雄激素与靶器官的结合 适应证 适用于未经治疗或对激素控制疗法无效或失效的晚期前列腺癌患者 剂量为 250mg, 口服,3 次 / 日, 间隔 8 小时 注意事项 使用时应注意患者的血转氨酶检测值, 高于正常值上限 2~3 倍 28

29 者禁用, 男性患者应定期查精子计数 有心血管疾患的患者慎用 ( 四 ) 孕激素孕酮类药物主要通过负反馈作用机制抑制卵泡刺激素和黄体激素的分泌, 减少卵泡刺激素的产生, 通过抑制促肾上腺皮质激素的分泌, 减少肾上腺皮质中雌激素的产生 与孕激素受体结合竞争抑制雌二醇与雌激素受体的结合, 阻断雌激素对乳腺癌细胞的作用 大剂量孕激素还可用于晚期肿瘤患者改善一般状况, 增加患者食欲, 保护骨髓造血功能 常用药物有甲孕酮 (medroxy progesterone acetate, MPA) 和甲地孕酮 (megestrol acetate, MA) 甲孕酮用于晚期乳腺癌治疗的推荐用法为 mg/d 甲地孕酮又名美可治, 为半合成孕激素衍生物, 其作用除了与甲孕酮相同外, 还有直接的细胞毒作用 用于晚期乳腺癌治疗的用量为 160mg/ 次, 口服,1 次 /d 孕激素最常见的不良反应为体重增加, 其次为过度出汗 消化道反应较轻, 偶有过敏反应 血栓形成及发生糖尿病 适应证 1. 用于对激素敏感的肿瘤, 如乳腺癌 子宫内膜癌 前列腺癌和肾癌 2. 晚期肿瘤患者的食欲不振和恶液质 3. 与化疗药物联合应用, 减轻化疗导致的骨髓抑制 注意事项 1. 合并血栓性静脉炎 血栓栓塞性疾病的患者禁用 2. 严重肝功能不良 高钙血症 妊娠或对本药物过敏者禁用 29

30 3. 糖尿病 高血压患者慎用 ( 五 )RH-LH 激动剂 / 拮抗剂天然的促黄体激素释放激素 (luteinizing hormorne-releasing hormone, LH-RH) 可以促使垂体分泌 LH 和 FSH, 二者具有促进卵巢合成雌激素的作用 合成的促黄体激素释放激素类似物 (luteinizing hormorne-releasing hormone analogues, LH-RHa) 通过竞争结合垂体 LH-RH 的大部分受体, 使得 LH 和 FSH 的生成和释放呈一过性增强, 但这种刺激的持续, 会导致受体的吞噬 降解增多, 受体数目减少, 垂体细胞的反应下降,LH 和 FSH 的分泌能力降低, 从而抑制卵巢雌激素的生成 大剂量给予后造成垂体促性腺激素耗竭, 最后使得血清中雄激素减少 绝经前患者应用 LH-RH 类似物可使雌激素水平降低到绝经后水平, 此过程是可逆的 对于骨质疏松和心血管系统的副反应比卵巢切除轻, 所以 LH-RHa 可用作绝经前或者围绝经期患者不可逆性卵巢切除的替代疗法 其副作用是卵巢功能抑制导致的各种症状, 主要是潮热和性欲减低, 偶有头痛 情绪变化和阴道干燥 常用的药物包括诺雷得和亮丙瑞林 诺雷德 ( 戈舍瑞林 ) 用于前列腺癌 绝经前激素受体阳性的乳腺癌患者, 使用方法为 3.6mg 皮下注射, 每 28 天使用 1 次 亮丙瑞林 ( 抑那通 ) 用于绝经前乳腺癌患者及前列腺癌患者, 用法为皮下注射 3.75mg/ 次,28 天使用 1 次 适应证 1. 晚期前列腺癌, 绝经前乳腺癌 2. 子宫内膜异位症及子宫肌瘤 30

31 注意事项 用药初期由于高活性的 LH-RH 衍生物对垂体 - 性腺系统的刺激作用, 使得血中睾丸素水平一过性增高, 可使前列腺癌患者骨转移灶疼痛加剧, 排尿困难或者出现脊髓压迫 故开始用药时应密切观察, 出现症状时采取适当的措施 三 肿瘤分子靶向和生物治疗 ( 一 ) 生物反应调节剂干扰素干扰素 (interferon) 包括 α 干扰素 (IFN-α) β 干扰素 (IFNβ) γ 干扰素 (IFN-γ) 适应证 毛细胞白血病 (HCL) 慢性粒细胞白血病(CML) 非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 多发性骨髓瘤(MM) 肾癌 恶性黑色素瘤 类癌 宫颈上皮内肿瘤 癌性胸水和心包积液 注意事项 1. 初次用药时, 患者常出现流感样症状 症状较轻时可不予治疗, 症状重者则须服用些镇痛药, 如阿司匹林 消炎痛等 2. 部分患者可出现消化道症状, 皮肤过敏样症状或精神症状 3. 部分患者外周血白细胞和血小板减少, 注意监测血象 4. 禁忌 :1 已知对干扰素制品 大肠杆菌来源的制品过敏者 ; 2 有心绞痛 心肌梗塞病史及其他严重心血管病史者 ;3 严重的肝肾损害者 ;4 不能耐受本品可能有不良反应者 ;5 癫痫和其他中枢神经系统功能紊乱者 ;6 妊娠妇女 31

32 白细胞介素 -2(IL-2) 适应证 肾细胞癌 黑色素瘤 乳腺癌 膀胱癌 肝癌 直肠癌 淋巴癌 肺癌等恶性肿瘤及癌性胸腹水和心包积液 注意事项 1. 药物过量可引起毛细血管渗透综合症 2. 可引起发热 寒战 乏力, 给予适当药物 ( 如吲哚美辛 哌替啶 对乙酰基氨酚等 ) 将有效地减轻不良反应 3. 部分患者可出现肝肾功能损害, 应注意监测 胸腺肽包括胸腺五肽和胸腺肽 α1 适应证 肾细胞癌 黑色素瘤 乳腺癌 膀胱癌 肝癌 结直肠癌 淋巴癌 肺癌等恶性肿瘤, 作为肿瘤患者的免疫应答增强剂 注意事项 1. 部分患者发生发热反应, 对症处理即可 2. 对于过敏体质者, 建议做皮内敏感试验 3. 极少数患者可能发生过敏性休克 4. 禁忌 :1 对胸腺肽成分过敏者禁用 ;2 正在接受免疫抑制剂治疗的患者如器官移植者禁用 ;3 孕妇及哺乳期妇女慎用 肿瘤坏死因子 (TNF) 适应证 肾细胞癌 黑色素瘤 乳腺癌 膀胱癌 肝癌 结直肠癌 淋巴癌 肺癌等恶性肿瘤 32

33 注意事项 1. 最常见不良反应是注射部位局部反应, 包括皮肤出现红斑 搔痒 疼痛和肿胀等 2. 近期不良反应主要表现为发热 寒战, 发生率在 50% 左右 3. 其他不良反应包括血压变化 乏力 头晕头痛 关节酸痛 骨骼肌痛 恶心呕吐 白细胞减少 血小板下降 血红蛋白下降 肝功能异常等 4. 禁忌 :1 严重肝肾功能 心肺功能异常者 ;2 对本品所含成分过敏者禁用 左旋咪唑 适应证 用作免疫调节剂 注意事项 1. 服用本品后可诱发粒细胞缺乏症 2. 禁忌 : 肝肾功能不良 肝炎活动期 妊娠早期或原有血吸虫病者禁用 COX 抑制剂包括塞来昔布和阿司匹林 适应证 用于家族性腺瘤息肉病 (FAP) 的辅助治疗和恶性肿瘤辅助治疗 注意事项 1. 哮喘患者服用本品有发生支气管痉挛的可能性 2. 不良反应主要表现头痛 恶心 呕吐 便秘 关节痛 腰背痛 失眠 肌痛 长期或大剂量服用可有胃肠道出血或溃疡 3. 禁忌 : 1 对此类药物过敏者 ;2 已知对磺胺过敏者 ;3 不可 33

34 用于服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘 荨麻疹或过敏反应的患者 ( 二 ) 单克隆抗体利妥昔单抗 适应证 CD20 阳性的 B 淋巴细胞型非霍奇金淋巴瘤 注意事项 1. 治疗过程中, 可发生暂时性低血压和支气管痉挛 2. 对有心脏病病史的患者 ( 如心绞痛, 心律不齐或心衰 ) 使用本药时应密切监护 3. 患者在静脉给予蛋白制品治疗时, 可发生过敏样或高敏感性反应 4. 治疗期间应注意定期观察全血细胞数, 包括血小板计数 曲妥珠单抗 适应证 Her-2 过度表达的乳腺癌 注意事项 1. 心功能不全患者应谨慎使用, 并严密检查心功能 2. 不推荐本药与蒽环类药 ( 阿霉素或表阿霉素 ) 联合使用, 会增加心脏功能减退的风险 3. 第一次输注本药时, 约 40% 患者会出现通常包括寒战和 / 或发热等症候群 西妥昔单抗 适应证 结直肠癌和头颈鳞状细胞癌 34

35 注意事项 1. 痤疮样丘疹的发生率达 88%, 常可引起不同程度的皮肤毒性反应, 此类患者用药期间应注意避光 2. 大约有低于 0.5% 的患者出现间质性肺病 3. 少数患者, 可能发生严重致命性的变态反应 4.K-ras 基因状态对西妥昔单抗的应用, 具有指导意义 5. 西妥昔单抗可通过乳汁分泌, 故哺乳期妇女慎用 尼妥珠单抗 适应证 表皮生长因子受体 (EGFR) 阳性表达的 Ⅲ/Ⅳ 期鼻咽癌 注意事项 1. 不良反应主要表现为发热 血压下降, 使用过程中应该严密观察 2. 孕妇或没有采用足够避孕措施的妇女慎用 3. 禁忌 : 对该药品或其任一组份过敏者禁止使用 贝伐珠单抗 适应证 贝伐珠单抗联合以 5- 氟尿嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗 注意事项 1. 胃肠道穿孔发生率 0.3%-2.4%, 治疗中如果出现腹痛, 应考虑胃肠道穿孔的可能 2. 皮肤粘膜出血 : 鼻出血常见, 可发生致命的肺出血 3. 高血压 : 半数患者的舒张压升高 4. 肾病综合征 : 主要表现为蛋白尿 35

36 抗 5. 充血性心力衰竭 6. 手术和伤口愈合并发症 : 手术前后 28 天内不能使用贝伐珠单 131 碘 [ 131 I] 肿瘤细胞核人鼠嵌合单克隆抗体 适应证 试用于放化疗不能控制或复发的晚期肺癌的放射免疫治疗 注意事项 1. 本品为放射性制剂, 必须在有开放性核素工作许可证和核医 学医师执业证的单位使用 2. 医生应按本说明书所推荐用量给药, 严防过量 3. 患者停用本药后请注意随访甲状腺功能 4. 禁忌 :1 肝肾功能异常者 心肌损害或有充血性心衰者 ;2 孕妇 哺乳期妇女 未成年患者 ;3 碘过敏患者或抗 TNT 抗体反应阳 性者 ;4 曾用过鼠源性抗体者 ;5 造血功能不良者 近期化疗 放疗 患者, 需要依靠造血恢复药物维持外周血患者 白细胞 血小板等血 细胞计数低于正常范围者 ;6 有明显胸腹水者, 或者肿块表面红肿热 痛伴有白细胞 > /L 者 ;7 各种急性或慢性炎症患者 美妥昔单抗 适应证 不能手术切除或术后复发的原发性肝癌, 以及不适宜作动脉导管 化疗栓塞 (TACE) 或经 TACE 后无效 复发的晚期肝癌 注意事项 1. 本品只能在有资质的医院使用, 在使用过程应严格按照 GB/ 辐射防护规定 有关条款进行 2. 不推荐孕妇及哺乳期妇女使用, 不推荐儿童使用 尚缺乏用 于老年患者的安全有效性方面的研究 36

37 3. 禁忌 :1 对本品以及成分过敏者 ;2HAMA 反应阳性者 ;3 曾用过鼠源性抗体者 ;4 不能耐受甲状腺封闭药物的患者 ( 三 ) 细胞分化诱导剂全反式维甲酸 三氧化二砷 适应证 急性早幼粒细胞性白血病 骨髓异常增生症 急性早幼粒细胞白血病 注意事项 1. 本品内服可产生头痛 头晕 (50 岁以下较老人为多 ) 口干 皮肤脱屑等副反应, 注意控制剂量 2. 可引起肝损害, 肝 肾功能不全者慎用 3. 请勿与四环素 维生素 A 同时使用 4. 禁忌 : 对该药品或其任一组成成分过敏者禁止使用 ( 四 ) 细胞凋亡诱导剂硼替佐米 适应证 本品用于多发性骨髓瘤患者的治疗 注意事项 1. 治疗过程中会导致周围神经病变, 主要是感觉神经 2. 可导致低血压和心力衰竭, 应密切监测 3. 治疗期间应密切监测全血计数 4. 禁忌 : 对硼替佐米 硼或者甘露醇过敏的患者禁用 37

38 三氧化二砷 适应证 适用于急性早幼粒细胞性白血病 注意事项 1. 主要不良反应为皮肤干燥 丘疹 红斑或色素沉着, 恶心, 胃肠胀满, 指尖麻木, 血清转氨酶升高 2. 有肝 肾功能损害者慎用 3. 禁忌 : 孕妇及哺乳期妇女禁用 地西他滨 适应证 骨髓增生异常综合征 (MDS) 注意事项 1. 在治疗过程中, 会发生中性粒细胞减少和血小板减少, 必须定期进行血常规检查 2. 肝肾功能不良患者慎用, 在开始治疗前应检测肝脏生化和血清肌酐 3. 孕妇及哺乳期妇女慎用 4. 禁忌 : 禁用于已知对地西他滨过敏的患者 ( 五 ) 新生血管生成抑制剂沙利度胺 适应证 可用于多发性骨髓瘤 (MM) 的治疗, 亦在肾癌 肉瘤 肺癌, 胶质瘤 皮肤癌和乳腺癌等多种恶性肿瘤中具有一定的疗效 38

39 注意事项 1. 主要副作用为头昏, 倦怠, 嗑睡, 恶心, 腹痛, 便秘, 面部浮肿, 面部红斑 过敏反应及多发性神经炎等 2. 禁忌 :1 孕妇及哺乳期妇女禁用 ;2 儿童禁用 ;3 对本品过敏者禁用 ;4 驾驶员 机器操作者禁用 重组人血管内皮抑制素 适应证 本品联合长春瑞滨和顺铂化疗方案用于治疗初治或复治的 Ⅲ/Ⅳ 期非小细胞肺癌患者 注意事项 1. 过敏体质或对蛋白类生物制品有过敏史者慎用 2. 临床使用过程中需定期监测心电图 3. 禁忌 : 心 肾功能不全者慎用 ( 六 ) 表皮生长因子受体抑制剂吉非替尼 厄洛替尼 适应证 用于治疗既往接受过化疗或不适于化疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 (NSCLC) 厄洛替尼联合吉西他滨可用于局部晚期 不可切除或转移性胰腺癌的一线治疗 注意事项 1. 最常见的不良反应是皮疹和腹泻 2. 偶可发生急性肺间质性病变, 部分患者可因此死亡 3. 已观察到无症状性肝转氨酶升高 因此建议定期检测肝功能 39

40 4. 服用华法令的患者应定期监测凝血酶原时间或 INR 的改变 5.EGFR 突变检测, 可指导用药 6. 禁忌 :1 对本品及成分过敏者禁用 ;2 孕妇及哺乳期妇女禁用 ( 七 ) 基因治疗重组人 p53 腺病毒注射液 适应证 与放射治疗联合可用于现有治疗方法无效的晚期鼻咽癌患者 注意事项 1. 部分患者用药后出现 I/II 度自限性发热 一些患者会出现寒战 注射部位疼痛 出血 其他有可能偶尔出现的不良反应是恶心 呕吐 腹泻 消化道出血和应激性过敏反应 2. 本品为瘤内注射用药, 使用时应充分考虑肿瘤转移的可能性 3. 禁忌 :1 在患者有全身感染 发热等中毒症状时禁用 ;2 对本品过敏者禁用 ;3 孕妇和哺乳期妇女禁止使用 ( 八 ) 多靶点小分子抑制剂甲苯磺酸索拉非尼 适应证 不能手术的晚期肾细胞癌 ; 无法手术或远处转移的原发肝细胞癌 注意事项 1. 手足皮肤反应和皮疹是最常见的不良反应 2. 服药后患者高血压的发病率增加, 多为轻到中度, 应常规监 40

41 控血压 对于发生心肌缺血和 / 或心肌梗死的患者应该考虑暂时或长期终止索拉非尼的治疗 3. 对合用华法林的患者应常规检测凝血酶原时间 INR 值并注意临床出血倾象 4. 需要做大手术的患者建议暂停索拉非尼 苹果酸舒尼替尼 适应证 1. 甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠道间质瘤 (GIST) 2. 不能手术的晚期肾细胞癌 (RCC) 3. 晚期胰腺等内分泌肿瘤的治疗 注意事项 1. 最常见不良反应包括疲乏 食欲减退 恶心 腹泻, 此外皮疹 手足综合征 皮肤变色 味觉改变也常发生 2. 若出现充血性心力衰竭的临床表现, 建议停药 心脏射血分数 <50% 以及射血分数低于基线 20% 的患者应停药和 / 或减量 3. 本品可延长 Q-T 间期, 且呈剂量依赖性 应慎用于已知有 Q-T 间期延长病史的患者 服用抗心律失常药物的患者或有相应基础心脏疾病 心动过缓和电解质紊乱的患者 4. 使用期间如果发生严重高血压, 应暂停使用, 直至高血压得到控制 5. 禁忌 : 对本品任何成分过敏者禁用 41

42 四 肿瘤治疗辅助药物 ( 一 ) 造血生长因子造血生长因子是促进骨髓造血细胞分化 增殖和定向成熟的一系列活性蛋白, 临床使用的均为基因重组注射剂, 主要包括 : 1. 集落刺激因子 (colony stimulating factor,csf): 主要有粒细胞集落刺激因子 ( granulocyte-colony stimulating factor,g-csf ) 和粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子 (granulocyte-macrophage-colony stimulating factor,gm-csf); 2. 白细胞介素 -11(Interleukin 11,IL-11); 3. 红细胞生成素 (Erythropoitin,EPO); 4. 血小板生成素 (thrombopoietin,tpo) 此外, 含刺激造血细胞生成有效成分的口服药物有促核酸代谢药物 ( 如维生素 B) 小檗胺 茜草双脂 茴香烯 氨肽素等; 也有些中药单药或复方制剂在临床使用, 如 : 人参 黄芪 党参 女贞子 鸡血藤 枸杞子 地黄 川芎 苦参 刺五加 茜草 灵芝 三颗针 淫羊藿 皂矾等 粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 适应证 1. 干细胞移植后促进中性粒细胞生成 恶性实体肿瘤 白血病化疗后的中性粒细胞减少 ; 骨髓增生异常综合征 再生障碍性贫血伴发的中性粒细胞减少症 ; 先天性 特发性中性粒细胞减少症等 2. 治疗性用药 放疗 化疗后中性粒细胞数量降低时使用, 剂量 较大, 时间较长 42

43 3. 严格选择后的预防性用药 个别骨髓造血功能较差者, 在中性粒细胞尚未明显下降时使用本药, 可避免由于化疗或放疗引起严重骨髓抑制 注意事项 1. 限中性粒细胞减少患者使用 2. 骨髓幼稚细胞未充分降低或外周血存在未成熟细胞的髓性白血病患者慎用 3. 对本类药物或其它基因重组制品有过敏反应者禁用 ; 肝 肾 心 肺功能重度障碍者慎用 4. 避免与化疗或大面积放疗同步使用 : 化疗结束后 24~48 小时使用 ; 停药至少 48 小时后, 方可进行下一疗程放 化疗 5. 首选皮下或肌肉注射, 除非紧急情况下, 不主张静脉注射 6. 儿童应用剂量目前尚无明确规定, 一般与成人相同 7. 常见不良反应 : 发热 头痛 肌肉疼痛 皮疹 骨痛等, 多可耐受 少见不良反应有低血压 恶心 腹泻 水肿 过敏 毛细血管渗漏综合征 呼吸困难等 ; 偶见休克 间质性肺炎 急性呼吸窘迫综合征 罕见并发症有脾肿大甚至脾破裂出血, 均应即刻停药及时处理 少数患者周围血中出现幼稚粒细胞, 应停药观察 8. 用药期间定期检查血象 ( 一般隔日一次 ), 当中性粒细胞升至 /L( 白细胞总数升至 /L) 以上时应及时停药 粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 适应证 为骨髓基质细胞产生的多效应细胞因子, 作用于巨核细胞分化的 43

44 早期阶段 主要用于干细胞移植后 化疗放疗后骨髓严重抑制和中性粒细胞减少的患者 基本用药方法与 G-CSF 相同 注意事项 1. 常见不良反应是发热 皮疹 少见低血压 恶心 水肿 胸痛 骨痛和腹泻 罕见变态反应 支气管痉挛 心力衰竭 室上性心律失常 脑血管疾病 精神错乱 惊厥 呼吸困难 肺水肿和晕厥等 可伴发多浆膜炎综合征, 如胸膜炎 胸膜渗液 心包炎和体重增加, 可用非甾体抗炎药控制, 常与超剂量用药有关 2. 有过敏史者慎用, 自身免疫性血小板减少性紫癜患者禁用 3. 避免与放 化疗同步使用 ( 参见 G-CSF) 4. 偶可引起血浆白蛋白降低, 如同时使用血浆白蛋白结合率较高的药物, 应注意调整药物剂量 注射丙种球蛋白者, 应间隔 1 个月以上再使用本类药物 5. 对某些肿瘤细胞尤其是髓性白血病细胞有刺激作用, 用药过程中若肿瘤进展或周围血中原始细胞增多应停用 6. 老年患者用药应注意剂量和间隔, 慎重给药 ; 儿童 孕妇 高血压患者及有癫痫病史者慎用 7. 治疗反应和耐受性个体差异较大, 用药期间定期检查血象 白细胞介素 -11(IL-11) 适应证 适合多种原因导致的血小板减少症 在肿瘤化疗中可做预防或治疗用药 基本用药原则与 CSF 相同, 二者可同时使用 44

45 注意事项 1.IL-11 的大部分不良反应为轻至中度, 停药后能迅速消退 约 10% 患者有不良事件出现, 主要为水肿 发热 结膜充血 呼吸困难及心律失常等, 使用期间应注意毛细血管渗漏综合征的监测, 如体重增加 浮肿 胸腹腔积液等 2. 对 IL-11 过敏者禁用, 对血液制品及大肠杆菌表达的其他生物制剂有过敏史者慎用 3. 器质性心脏病, 尤其充血性心力衰竭和有房颤 房扑病史者以及血液高凝状态疾病 近期发生血栓病者慎用 4. 避免与放 化疗同步使用 ( 参见 G-CSF) 5. 使用期间应定期检查血象, 血小板升至 /L 时应及时停药 红细胞生成素 (EPO) 适应证 肾性疾患引起的贫血是 EPO 的首选适应证 ; 也可在一定程度上纠正由恶性肿瘤及化疗引起的贫血 ; 还可减少手术中的输血量 对失血性贫血 红细胞减少症及铅中毒所致贫血无效 肿瘤患者应用 EPO 须符合如下条件 : 红细胞压积 (HCT)<30% 或血红蛋白浓度 (Hb)<90 g/l, 再加上以下 5 项中任何一项 :1 正在接受化疗或放疗 ;2 肿瘤侵及骨髓 ; 3 骨髓异常增生综合征 ;4 转铁蛋白饱和率 <20%;5 血清铁 >100 ng/ml 45

46 注意事项 1. 血清 EPO>200 mg/l 者不推荐使用 ; 难以控制的高血压患者 孕妇 有感染者及对本品过敏者禁用 2. 不良反应为血压升高 心悸 头痛等, 可随剂量增加而加重 偶可诱发脑血管意外或癫痫发作 过敏反应 转氨酶升高 高血钾等, 有可能促进血栓形成 3. 治疗中应每周检查血象, 如 2 周内 HCT 增加 4%, 则剂量减少 50%; 如 4-6 周后 HCT 增加少于 50%, 应提高剂量 50%; 最大剂量不超过 300 U/kg 若 HCT>30% 或 Hb 120 g/l, 可考虑停药 4. 若血清铁 <100 ng/ml, 给予 EPO 时应补铁, 使转铁蛋白饱和度维持在 20% 以上 5. 用药后 2-4 周起效, 如果连续用药 12 周仍无效, 可以停用 血小板生成素 (TPO) 系我国享有自主知识产权首先研发的肝脏合成的促血小板生成因子, 可全程调控巨核细胞分化 成熟 释放血小板 适应证 1. 用于治疗实体瘤化疗后所致的血小板减少症, 血小板低于 /L, 且医生认为有必要进行升高血小板治疗的患者 2. 恶性实体瘤化疗预计可能引起血小板减少及诱发出血时, 可于化疗结束后 6-24 小时使用 3. 化疗中伴发白细胞严重减少或贫血时, 可分别与 CSF 或 EPO 合并使用 注意事项 1. 偶有发热 肌肉酸痛 头晕等 类感冒症状, 对症处理后, 46

47 多可自行恢复 2. 过敏 严重心脑血管疾病 血液高凝状态 近期发生血栓者禁用 ; 合并严重感染者, 应控制感染后再使用 ; 对孕妇及哺乳妇女的用药安全性尚未确定, 原则上不宜应用 3. 个别特异体质者常规应用即可造成血小板过度升高, 须有经验的临床医师指导 4. 隔日一次检查血象, 血小板计数达到所需指标时及时停药 ( 二 ) 止吐药止吐药的作用机制各异, 可大致分为 : 1.P 物质 / 神经激肽 -1(NK1) 受体拮抗剂, 如 : 阿瑞吡坦 (Aprepitant) 2.5- 羟色胺 (5-HT3) 受体拮抗剂 : 包括昂丹西酮 (Ondansetron) 格拉司琼 (Granisetron) 托烷司琼 (Tropisetron) 多拉司琼 (Dolasetron) 帕洛诺司琼(Palonosetron) 等 3. 多巴胺受体阻断药 : 多潘立酮 甲氧氯普胺 丁酰苯类药物 ( 如 : 氟哌啶醇 ) 4. 皮质类固醇激素 : 地塞米松 甲泼尼龙等 5 精神类药物 : 苯二氮类 ( 如 : 劳拉西泮 奥氮平等 ) 6. 吩噻嗪类药物 : 氯丙嗪 选用止吐药的原则 1. 化疗所致呕吐 : 根据患者化疗呕吐风险分级及病情需要选用相应的止吐药 1 高致吐风险药物化疗 : 联合应用 5-HT3 受体拮抗剂 地塞米松和 NK1 受体拮抗剂 低治疗指数止吐药 ( 甲氧氯普胺 丁酰苯类和吩 47

48 噻嗪类 ) 不作为首选药物, 仅用于无法耐受上述止吐药或效果不佳者 2 中致吐风险药物化疗 :5-HT3 受体拮抗剂和地塞米松二联治疗 3 低致吐风险药物化疗 : 地塞米松止吐 4 极低致吐风险药物化疗 : 不必常规应用止吐药 5 既往用药后呕吐控制不佳者 : 化疗前提前个体化给予止吐药, 如单次应用地塞米松 口服甲氧氯普胺或吩噻嗪等 6 预防化疗后迟发性呕吐 : 地塞米松和阿瑞吡坦二药联合, 可应用于所有接受顺铂和其他高致吐风险药物化疗的患者 2. 放疗所致呕吐 : 口服或静脉应用 5-HT3 受体拮抗剂, 合用或不合用口服地塞米松 3. 预防用药 : 治疗前可口服抗焦虑药物 ( 劳拉西泮 阿普唑仑等 ) 注意事项 1. 有些化疗药 ( 如 : 环磷酰胺 多西他赛 ) 和皮质类固醇激素是 CYP3A4 的底物, 阿瑞吡坦是 CYP3A4 的中度抑制剂, 使用时应减少化疗药及激素剂量, 不适用于含皮质类固醇激素化疗方案的患者 2. 甲氧氯普胺与抗胆碱药有拮抗作用, 使地高辛 甲氰咪胍吸收减少, 增加乙酰水杨酸 左旋多巴 锂盐 乙醇和地西泮等的吸收, 不能与吩噻嗪 噻吨和丁酰苯类药物同时使用, 否则易致锥体外系不良反应 禁用于接受单胺氧化酶抑制剂 三环类抗郁药和拟交感类药物 机械性胃肠梗阻 消化道出血和穿孔 嗜铬细胞瘤及过敏者 3. 多巴胺受体拮抗剂可促泌乳素分泌, 不宜用于乳腺癌患者 4. 多潘立酮 莫沙必利等的严重不良反应为 Q-T 间期延长 晕 48

49 厥 室性心律不齐等, 可导致死亡 尤其是在与咪唑类 大环内酯类等药物合并使用时容易发生 多天连续应用多巴胺受体拮抗剂时会发生急性肌张力障碍, 需接受数日治疗的患儿不宜选用该类药物 5. 联合化疗时, 应根据最高致吐风险级别的化疗药给予止吐药 6. 劳拉西泮和苯海拉明是有效的止吐辅助药, 但不宜单独应用 ; 7.5-HT3 受体拮抗剂止吐效果相似, 副作用轻微, 可互相替代 ; 等效剂量时, 皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性, 也可互相替代 8. 口服给药疗效与其他途径相当, 且更为安全 方便, 也可以经静脉 肌肉和直肠给药 9. 除化疗外, 肠梗阻 前庭功能紊乱 肿瘤出现脑转移 电解质失衡 同时口服阿片类药物等也可导致患者呕吐, 应注意甄别 ( 三 ) 镇痛药用于癌症疼痛的镇痛药物包括非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 对乙酰氨基酚 (Paracetamol,Acetaminophen) 阿片类药物 (Opioids) 和辅助药物 常用非甾体类抗炎药包括 : 布洛芬 (Buluofen) 双氯芬酸 (Diclofenac) 乙酰水杨酸 吲哚美辛等 常用阿片类药物包括 :1 弱阿片类药物 : 可待因 (Codeine) 曲马多 双克因等, 常与 NSAIDs 制成复合制剂 ;2 强阿片类药物 : 吗啡 (Morphine)( 即释片 缓释片 ) 芬太尼(Fentany 透皮贴剂 ) 羟考酮 (Oxycodone) 美沙酮(Methadone) 即释剂等 辅助药物包括 :1 三环类抗抑郁药 : 阿米替林 (Amitriptyline); 2 抗惊厥类药 : 卡马西平 (Carbamazepine) 加巴喷丁(Gabapentin) 49

50 普瑞巴林 (Pregabalin,PGB) 等 ;3 皮质类固醇激素 : 地塞米松 甲泼尼龙等 适应证 1.NSAIDs: 用于由肿瘤原发或转移病灶局部非感染性炎症 水肿所导致的轻度到中度癌痛 NSAIDs 与阿片类药物同时使用有协同作用 乙酰水杨酸因其抑制血小板聚集并对消化器官 肾脏有潜在的毒性, 近年已不再用于癌痛的治疗 2. 对乙酰氨基酚 : 是许多复方解热镇痛药的重要成分, 可以减少阿片类药物用量 治疗轻度疼痛有效, 但抗炎作用微弱, 所以多用于不合并局部炎症的轻度疼痛患者 3. 弱阿片类药物 : 用于缓解持续的轻度到中度疼痛 4. 强阿片类药物 : 用于缓解持续的中度到重度疼痛, 包括癌性疼痛和非癌性疼痛 芬太尼透皮贴剂适用于不能或不适于口服止痛药物的患者 5. 三环类抗抑郁药 : 主要用于神经病理性疼痛, 对灼痛 坠胀痛 麻木样疼痛有效 6. 抗惊厥类药 : 主要用于神经病理性疼痛, 对撕裂痛 电击样疼痛或枪击样疼痛有效 加巴喷丁对消除感觉异常和痛觉过敏尤其有效, 而且与其它药物几无相互作用, 尤其适用于老年患者或肝功能异常患者 7. 皮质类固醇激素 : 适于脑部原发或继发性肿瘤所致的颅内高压 神经受压迫引起的疼痛, 常与阿片类药物和抗抑郁药联合用于神经病理性疼痛 ; 对臂丛 腰骶丛疼痛与阿片类合用效果良好 ; 对恶性 50

51 肿瘤引起的骨痛 肝转移及内脏转移的牵拉痛, 头颈 腹部 盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效 按照世界卫生组织 (WHO) 癌症三阶梯止痛治疗原则, 第一阶梯轻度疼痛用药包括非阿片类药物 ( 对乙酰氨基酚或 NSAIDs)± 辅助药物 ; 第二阶梯中度疼痛用药包括弱阿片类药物 ±NSAIDs± 辅助药物 ; 第三阶梯重度疼痛用药包括强阿片类药物 ±NSAIDs± 辅助药物 当疼痛在前一个阶梯未获得控制时, 即选择下一个阶梯的镇痛药物 注意事项 1.NSAIDs 具有剂量限制性毒性, 主要副作用发生于肝 肾 胃肠道和心血管 ; 长期服用 NSAIDs 可增加心血管事件的风险 2. 有如下高风险者慎用 NSAIDs: 老年人 ; 肾功能不全 心衰 肝功能不全 低血容量的患者 ; 伴用其它肾毒性药物, 如利尿剂 血管紧张素 Ⅱ 药物或儿茶酚胺类药物的患者 ; 因服用乙酰水杨酸或其它非类固醇类抗炎药诱发哮喘 鼻炎或荨麻疹的患者 3. 服药期间戒烟 忌酒, 不服用含咖啡因或酸性饮料, 定期检查血和尿常规 肝肾功能 大便潜血 4. 不同时使用两种或两种以上 NSAIDs, 尽可能不将 NSAIDs 和皮质类固醇激素并用 5. 阿片类药物没有剂量限制性毒性, 且对重要脏器没有明显近期或远期毒性, 但应及时处理便秘 恶心 呕吐等毒副反应 6. 癌痛患者应用阿片类药物止痛不会发生精神 ( 心理 ) 依赖, 但应按国家现行法规到指定医院处方取药 7. 哌替啶不宜用于癌痛治疗 51

52 ( 四 ) 抑制破骨细胞药主要为双膦酸盐类药物, 包括 :1 第一代双膦酸盐 : 以氯屈膦酸盐为代表 ;2 第二代为含氮的双膦酸盐, 包括帕米膦酸钠 (Pamidronate) 阿仑膦酸钠(Alendronate);3 第三代为具有杂环结构的含氮双膦酸盐 ( 唑来膦酸,Zoledronic Acid) 和不含环状结构含氮的伊班膦酸 (Ibandronate) 适应证 适用于肿瘤骨转移所致的高钙血症及骨痛, 治疗和预防骨相关事件以及多发性骨髓瘤和各类型骨质疏松症 双膦酸盐类药物可与化疗 放疗 手术 内分泌治疗及阿片类镇痛药等联合使用 长期使用双膦酸盐应注意每天补充适量的钙和维生素 D 注意事项 1. 在使用双膦酸盐前检测患者的血清电解质水平, 重点关注血肌酐 血清钙 磷酸盐 镁等指标, 同时行下颌骨拍片和口腔科会诊 2. 帕米膦酸治疗骨转移输注时间不少于 4 小时, 浓度不得超过 15mg/125ml, 滴速不得大于 15mg/h; 治疗高血钙血症应严格按照血钙浓度酌情用药, 同时注意补充液体, 每日尿量达 2L 以上 3. 唑来膦酸输注时间不少于 15 分钟 氯屈膦酸二钠胶囊应整粒吞服 要保持摄入足够的水分, 不能与含有钙或其他二价阳离子的牛奶 食物或药物同服 4. 对于肾功能不全 ( 肌酐清除率 >30 ml/min) 的患者, 除伊班膦酸无需调整剂量外, 其他双膦酸盐应根据不同产品的说明书进行减量调整或推迟输注时间 52

53 5. 停药指征主要有 : 明显与双膦酸盐相关的不良反应 病情恶化 发生其他脏器转移并危及患者生命 经其他治疗骨痛缓解不是停药指征 6. 下颌骨坏死 : 少数患者长期使用双膦酸盐有此风险, 使用前应注意每日清洁口腔, 服药期间尽量避免包括拔牙在内的口腔手术 ( 五 ) 神经精神用药用于肿瘤患者的常用神经精神药物主要有 :1 抗抑郁药物 : 阿米替林 ;2 抗惊厥和抗癫痫药物 : 卡马西平 加巴喷丁等 ;3 精神用药 : 氟哌啶醇 需注意 : 抗焦虑抑郁药物用于止痛时的药物选择与治疗焦虑抑郁状态的药物选择原则有所不同, 后者可选 SSRI SSNR 等新药, 起效快, 疗效好, 副作用低 应请有资质的神经精神科医师会诊决定用药 适应证 1. 抗抑郁药物 : 用于患各类抑郁症的肿瘤患者, 如内源性抑郁症 更年期抑郁症 反应性抑郁症等 ; 镇静 催眠 ; 与阿片类药物协同治疗难治性及神经病理性疼痛 2. 抗惊厥和抗癫痫药物 : 卡马西平也可用于癌症疼痛, 特别是神经病理性疼痛 近年来, 由于其不良反应的报告增多, 临床多用加巴喷丁替代 加巴喷丁为抗癫痫药, 但近年也常用于多种重度疼痛综合征的辅助治疗, 特别是对一些特定的慢性疼痛综合征有显著疗效, 严重不良反应发生率低, 尤其适用于老年患者或肝功能异常患者 3. 氟哌啶醇 : 属丁酰苯类抗精神病药, 治疗精神分裂症和焦虑症 在肿瘤科主要用于顽固呕吐 呃逆和焦虑的患者 ; 与阿片类药物 53

54 合用, 还可增强其镇痛作用 其心血管系统不良反应较少, 可用于脑器质性精神障碍和老年性精神障碍 注意事项 1. 阿米替林的不良反应为口干 嗜睡 便秘 视力模糊 排尿困难 心悸, 还可能引起心律失常, 偶见体位性低血压 肝功能损害及迟发性运动障碍 2. 卡马西平的不良反应常见中枢神经系统反应, 表现为视力模糊 复视 眼球震颤以及水潴留和低钠血症 ; 少见变态反应 中毒性表皮坏死溶解症 皮疹 荨麻疹 瘙痒 严重腹泻 红斑狼疮样综合征 ; 罕见心律失常或房室传导阻滞 ( 老年人尤其注意 ) 骨髓抑制 中枢神经系统中毒 药物性肝炎等 3. 氟哌啶醇的不良反应以锥体外系反应较重且常见, 降低剂量可减轻或消失 ; 还可见失眠 头痛 口干及消化不良 ; 大剂量长期使用可引起心律失常 心肌损伤 ; 个别出现肌注后呼吸肌运动障碍 ; 可影响肝功能, 但停药后可逐渐恢复 ; 可引起血浆中泌乳素浓度增加, 表现为溢乳 男子女性化乳房 与麻醉药 镇痛药 催眠药合用时应减量 4. 本类药物禁用于严重心脏病 近期有心肌梗塞发作史 癫痫 青光眼 尿潴留 甲状腺机能亢进 肝功能损害及对本类药物过敏者 使用期间应监测心电图 定期检查肝功能与白细胞计数 5. 孕妇慎用, 哺乳期妇女使用期间应停止哺乳 ; 老年患者用药从小剂量开始, 视病情酌减用量 ; 用药期间不宜驾驶车辆 操作机械或高空作业 6. 阿米替林和氟哌啶醇与多种药物之间存在相互作用, 需注意 54

55 配伍 阿米替林不得与单胺氧化酶抑制剂合用, 停用单胺氧化酶抑制剂 14 天后才能使用 7. 在治疗过程中, 加巴喷丁的停药或新治疗方案的加入均需逐渐进行, 时间最少为一周 急性胰腺炎的患者禁服加巴喷丁 表 1 姑息治疗基本药物目录及适应证 IAHPC-EML WHO-EML 中国 -EML 药品通用名规格适应证 阿米替林 mg 片剂 抑郁 神经病理性疼痛 抑郁 同 WHO 比沙可啶 10mg 片剂 10mg 直肠栓剂 便秘未列入 EML 未列入 EML 卡马西平 mg 片剂 神经病理性疼痛 抗惊厥药 抗癫痫药 双极情感异常 同 WHO 适应证缺 : 神经病理性疼痛 西酞普兰 20mg 片剂 10mg/ml 口服溶液 20-40mg 注射剂 抑郁未列入 EML 未列入 EML 可待因 30mg 片剂 腹泻 疼痛 ( 轻 - 中度 ) 阿片类止痛药止泻药 阿片类止痛药镇咳 地塞米松 0.5-4mg 片剂 厌食 抗过敏 同 WHO 4mg/ml 注射剂 恶心 激素类 适应证缺 : 神经 神经病理性疼痛 病理性疼痛 地西泮 mg 片剂 焦虑 术前短期镇静 同 WHO 5mg/ml 注射剂 抗惊厥抗癫痫 10mg 直肠栓剂 全身性焦虑 睡眠障碍 双氯芬酸 25-50mg 片剂 50-75mg/3 注射剂 疼痛 ( 轻 - 中度 ) 未列入 EML NSAIDs 苯海拉明 25mg 片剂 恶心 未列入 EML 抗变态反应药 50mg/ml 注射剂 呕吐 适应证缺 : 呕吐 芬太尼 ( 透皮贴剂 ) 25ug/h 75ug/h 疼痛 ( 中 - 重度 ) 未列入 EML 同 IAHPC 加巴喷丁 mg 片剂神经病理性疼痛无未列入 EML 氟哌啶醇 0.5-5mg 片剂 谵妄 精神障碍 同 WHO 0.5-5mg 滴剂 恶心 0.5-5mg/ml 注射剂 呕吐 终末期坐立不安 丁溴东莨菪碱 20mg/ml 口服溶液 恶心 未列入 EML 胃肠解痉药 10mg 片剂 终末期呼吸阻塞 适应证缺 : 终末期 10mg/ml 注射剂 内脏痛 呼吸阻塞 呕吐 布洛芬 200mg 片剂疼痛 ( 轻 - 中度 ) 非甾体消炎药同 WHO 55

56 400mg 片剂 NSAIDs 左美丙嗪 5-50mg 片剂 谵妄 未列入 EML 未列入 EML 25mg/ml 注射剂 终末期坐立不安 洛哌丁胺 2mg 片剂 腹泻 未列入 EML 同 IAHPC 劳拉西泮 0.5-2mg 片剂 焦虑 未列入 EML 未列入 EML 2mg/ml 液体滴剂 2-4mg/ml 注射剂 失眠 醋酸甲地孕酮 160mg 片剂 40mg/ml 口服溶液 厌食 未列入 EML 激素调节内分泌功能适应证缺 : 厌食 美沙酮 ( 即释 ) 5mg 片剂 疼痛 ( 中 - 重度 ) 药物依赖 ( 戒毒 ) 镇痛药 1mg/ml 口服溶液 甲氧氯普胺 10mg 片剂 恶心 止吐药 同 WHO 5mg/ml 注射剂 呕吐 咪达唑仑 1-5mg/ml 注射剂 焦虑 未列入 EML 未列入 EML 终末期坐立不安 液体石蜡灌肠剂 未定 便秘 未列入 EML 泻药 米氮平 15-30mg 片剂 抑郁 未列入 EML 未列入 EML mg 注射剂 吗啡 即释 10-60mg 片剂 呼吸困难疼痛 阿片类止痛药注意 : 在 WHO 的基 镇痛药适应证缺 : 呼吸困难 10mg/5ml 口服溶液 10mg/ml 注射剂缓释 10mg 片剂 30mg 片剂 本用药中, 仅即释吗啡推荐用于呼吸困难, 缓释吗啡不推荐 奥曲肽 100ug/ml 注射剂 腹泻 未列入 EML 消化系统其他类 呕吐 口服补液盐 腹泻 口服补液 同 WHO 羟考酮 5mg 片剂 疼痛 ( 中 - 重度 ) 未列入 EML 未列入 EML 对乙酰氨基酚 mg 片剂 疼痛 ( 轻 - 中度 ) 非甾体消炎药 同 WHO 500mg 直肠栓剂 NSAIDs 泼尼松龙 ( 地塞 5mg 片剂 厌食 抗变态抗过敏 适应证缺 : 厌食 米松替代品 ) 激素 - 抗激素抗炎症因子 番泻叶 8.6mg 片剂 便秘 缓泻剂 同 WHO 曲马多 50mg 即释片 胶囊 疼痛 ( 轻 - 中度 ) 未列入 EML 镇痛药 100mg/ml 口服溶液 50mg/ml 注射剂 曲唑酮 25-75mg 片剂 失眠 未列入 EML 未列入 EML 50mg 注射剂 唑吡坦 5-10mg 片剂 失眠 未列入 EML 未列入 EML IAHPC: 国际姑息治疗协会 ; WHO: 世界卫生组织 ; EML: 基本药品目录 56

57 一 头颈部恶性肿瘤 第四章各类肿瘤的治疗原则 头颈部恶性肿瘤是指颅底到锁骨上 颈椎前这一解剖范围内的所有恶性肿瘤, 这些肿瘤可以来源于耳鼻咽喉 口腔 涎腺 头面部软组织 颈部软组织和甲状腺等部位, 一般不包括颅内 颈椎及眼内的肿瘤 头颈部的恶性肿瘤大部分为鳞癌 本章只讨论鼻咽癌 鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤 喉癌和甲状腺癌 头颈部恶性肿瘤的治疗原则 1. 抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断, 治疗期间应定期评估疗效 2. 头颈部恶性肿瘤的治疗方法复杂, 各种治疗手段间的配合繁复, 对个体化的要求较高, 因此建议在有经验的中心治疗, 并且以综合治疗组 (MDT) 的形式开展 3. 头颈部恶性肿瘤的各种治疗手段可能造成并发症, 疾病本身和治疗都可能影响患者的营养状况, 因此需重视患者的营养支持治疗 并发症的预防与处理 还需重视患者的对症治疗和护理 在制定治疗计划时, 应充分考虑到患者的耐受性 4. 患者的合并症会影响诊断 治疗 预后和生活质量 合并症评价应在治疗前完成, 在制定整个治疗计划时应考虑合并症因素 5. 应重视生活质量的评估与改善 6. 由于同步化放疗的效果优于单纯放疗或序贯化放疗, 但不良反应较重 因此建议在有经验的中心进行, 并需重视不良反应的处理 57

58 7. 鼓励患者戒烟 戒酒, 以免降低疗效 ( 一 ) 鼻咽癌鼻咽癌传统上的标准治疗是放疗, 但这一疾病在头颈部肿瘤中最易发生远处转移, 并且局部晚期鼻咽癌在单纯放疗后局部复发率也较高, 化疗在本病的治疗中发挥着越来越重要的作用 适用范围和治疗目标 1. 同步放化疗和辅助化疗 : 对于局部晚期的鼻咽癌患者, 同步化放疗序贯辅助化疗, 与单纯放疗相比, 可降低局部 区域和远处复发率, 提高无进展生存率和总生存率 这一治疗策略适于 T1-2aN1-3M0 以及 T2b-4 N0-3M0 的患者 在同步化放疗后可加用 2. 对于 III/IV 期鼻咽癌, 可采用靶向治疗联合放疗 3. 远处转移患者的单纯化疗 : 对于 M1 患者, 先行化疗, 若达到完全缓解可行根治性放疗 药物临床应用 1. 同步化放疗序贯辅助化疗 : 同步化放疗中采用顺铂单药, 辅助化疗方案采用顺铂 /5- 氟尿嘧啶 2. 靶向治疗联合放疗 : 采用尼妥珠单抗 3. 远处转移患者的化疗 : 化疗采用含铂的联合化疗方案, 具体参阅喉癌部分 此外, 吉西他滨对鼻咽癌有效 ( 二 ) 鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤原发于鼻腔和鼻旁窦的恶性肿瘤以鳞癌最为常见, 也包括腺癌 肉瘤 淋巴瘤 恶性黑色素瘤 成感觉神经细胞瘤 ( 成嗅神经细胞瘤 ) 以及鼻腔鼻旁窦未分化癌等 原发于蝶窦和额窦的肿瘤较为罕见 58

59 适用范围和治疗目标 1. 可切除病例的术后同步化放疗 : 手术完整切除后, 若有不良预后因素 ( 切缘阳性或侵及颅内 ), 可考虑行化 / 放疗 上颌窦癌术后神经周围侵犯时, 应考虑化 / 放疗 术后同步化 / 放疗的目的是减少局部复发和远处转移 2. 不可切除 远处转移和复发病例的同步化放疗和单纯化疗 : 此部分内容参阅喉癌 3. 淋巴瘤 恶性黑色素瘤 成感觉神经细胞瘤 鼻腔鼻旁窦未分化癌应进行全身化疗 药物临床应用 鼻腔和鼻旁窦鳞癌化疗和同步化放疗的方案选择参阅喉癌部分, 但淋巴瘤 恶性黑色素瘤 成感觉神经细胞瘤和鼻腔鼻旁窦未分化癌的化疗方案依据各自病理类型决定, 与喉癌不同 ( 三 ) 喉癌喉癌根据原发肿瘤部位的不同分为声门上型 声门型和声门下型 3 类, 其中声门上型占 30%-35%, 声门型占 60%-65%, 声门下型仅占约 5% 声门型喉癌大部分为早期, 治愈率较高 由于声门上区有丰富的淋巴引流, 故淋巴结转移常见, 需更强的局部和全身性治疗 适用范围和治疗目标 1. 可切除病例 : 对于可切除病例, 治疗目标为治愈 化疗在可切除病例中的应用主要为同步化放疗 (1) 同步化放疗 : 同步化放疗用于可切除病例, 可作为喉部保全手段, 或作为术后辅助治疗 前者可以避免手术所致的功能障碍 ( 如 59

60 发音与吞咽 ), 后者可改善局部区域控制率和无瘤生存率及总生存率 (2) 诱导化疗 : 一般是在同步化放疗前使用, 较少单独应用 同步化放疗和诱导化疗在喉癌中的应用指征详见表 2 2. 不可切除病例 : 对不可切除病例, 治疗仍力求治愈 对于体力状态为 ECOG 评分 0 或 1 的患者, 标准治疗为同步化放疗, 也可考虑诱导化疗后同步化放疗 体力状态 ECOG 评分为 2 的患者, 推荐的治疗为单纯放疗或同步化放疗 对于 ECOG 评分为 3 的患者, 推荐的治疗手段一般为单独放疗, 对于某些患者可给予最佳支持治疗 3. 复发病例 : 可切除的局部复发性肿瘤推荐手术切除, 若无放疗史, 通常加用放疗 若复发肿瘤不可切除且无放疗史, 则推荐 ECOG 评分为 0 或 1 的患者使用同步化放疗 对于不适合根治性放疗或手术的复发性肿瘤, 治疗方案和远处转移病例一致 4. 远处转移病例 : 治疗目的为延长生存期或提高生活质量 抗肿瘤药物治疗是主要治疗手段, 包括细胞毒类药物治疗和分子靶向药物治疗 含顺铂方案可延长生存期 联合化疗与单药相比, 缓解率提高但总生存期无明显延长 体力状态良好 (ECOG 评分为 0-1) 的患者可给予联合或单药化疗 ;ECOG 评分为 2 的患者, 更适合用单药化疗或最佳支持治疗 ECOG 评分为 3 的患者应接受最佳支持治疗 表 2 化疗在可切除喉癌中的应用 声门上型 声门型 喉部 同步化放疗 不需要全喉切除,T1-2,N+ 和选择性 需要全喉切除 保全 的 T3-4a,N0-1 大多数 T3,N0-1 60

61 需要全喉切除, 大多数 T3,N2-3 需要全喉切除, 大多数 T3, N2-3 诱导化疗后 同步化放疗 需要全喉切除, 大多数 T3,N2-3 需要全喉切除, 大多数 T3, N2-3 和经选择的 T4a 术后 同步化放疗 不需要全喉切除,T1-2,N+ 需要全喉切除 辅助 和选择性的 T3-4a,N0-1 且有不良预 大多数 T3,N1 且有不良预 后因素 后因素 需要全喉切除, 大多数 T3,N2-3 需要全喉切除, 大多数 T3, 且有不良预后因素 N2-3 且有不良预后因素 T4a,N2-3 T4a, 任何 N 软骨破坏, 皮肤受侵或舌根严重受侵 药物临床应用 1. 可切除病例 : (1) 同步化放疗 : 以喉部保全为目的的同步化放疗, 与放疗联合使用的化疗方案, 推荐顺铂单药 其他可选用的方案包括 :5- 氟尿嘧啶 / 羟基脲 顺铂 / 紫杉醇 顺铂 / 持续静脉输注 5- 氟尿嘧啶 卡铂 / 持续静脉输注 5- 氟尿嘧啶, 或西妥昔单抗单药 术后辅助化放疗应采用顺铂单药 (2) 诱导化疗 : 推荐使用多西他赛 / 顺铂 /5- 氟尿嘧啶或顺铂 /5- 氟尿嘧啶 2. 不可切除病例 : 同步化放疗中应采用顺铂单药或含卡铂的方案 诱导化疗采用含顺铂方案 3. 复发病例 : 同步化放疗采用含顺铂或卡铂的方案 对于不适合根治性放疗或手术的复发性肿瘤, 治疗方案和远处转移病例一致 4. 远处转移病例 : 常用的单药包括顺铂 卡铂 紫杉醇 多西 61

62 他赛 5- 氟尿嘧啶 甲氨喋呤 异环磷酰胺 博来霉素和西妥昔单抗 常用联合方案包括 : 顺铂或卡铂 +5- 氟尿嘧啶 ± 西妥昔单抗 顺铂或卡铂 + 紫杉醇 顺铂 + 西妥昔单抗 ( 四 ) 甲状腺癌甲状腺癌是发生于内分泌系统的肿瘤, 主要分为三种病理类型 : 分化型 ( 包括乳头状癌 滤泡癌 Hürthle 细胞癌 ) 髓样癌和间变癌 ( 未分化癌 ), 其中分化型超过 90% 甲状腺癌的治疗手段包括手术 放疗 131 I 放射性核素治疗等, 抗肿瘤药物治疗其次 药物治疗原则 1. 抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断 2. 抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效, 并重视不良反应的监测和处理 3. 晚期患者抗肿瘤药物治疗的疗效有限, 推荐患者参加合适的临床研究 适用范围和治疗目标 1. 分化型甲状腺癌 : 分化型甲状腺癌, 术后存在复发风险或残存病灶, 应行左旋甲状腺素治疗使 TSH 保持低水平, 以减少疾病复发, 延缓疾病进展 对于不适合手术 放疗或放射性核素治疗的晚期患者, 可参加临床研究, 或考虑靶向治疗和细胞毒类药物治疗 2. 甲状腺髓样癌 : 晚期播散性病例可在以下治疗中选择 : 临床研究 局部减症性放疗 靶向治疗 细胞毒类药物或最佳支持治疗 62

63 3. 间变癌 : 间变癌恶性程度高, 治疗选择包括 : 临床研究 化放疗或最佳支持治疗 药物临床应用 1. 分化型甲状腺癌 : 患者服用左旋甲状腺素时应监测血 TSH 水平 对于残存肿瘤或高复发风险者应使 TSH 水平保持在 0.1mU/L 以下, 低复发风险者的 TSH 水平可略低于或略高于正常值低限 已无瘤生存数年的患者其 TSH 水平可维持在正常值范围内 TSH 长期抑制的患者需保障足量的钙 (1200 mg/d) 和维生素 D(800 U/d) 摄入 晚期患者的靶向治疗可使用小分子酪氨酸激酶抑制剂 ( 如索拉非尼或舒尼替尼 ), 化疗应采用含多柔比星的方案 2. 甲状腺髓样癌 : 靶向治疗可使用小分子酪氨酸激酶抑制剂 ( 如索拉非尼或舒尼替尼 ), 化疗应选用含达卡巴嗪的方案 3. 间变癌 : 化疗与放疗结合使用, 采用增敏剂量的多柔比星 二 胸部肿瘤 ( 一 ) 非小细胞肺癌非小细胞肺癌 (Non-Small Cell Lung Cancer,NSCLC) 包括鳞癌 腺癌和大细胞癌 早期非小细胞肺癌的治疗以手术为主, 化疗和放疗作为辅助 局部晚期患者需要根据具体病情, 综合使用多种治疗 63

64 手段 晚期患者的治疗以内科治疗为主, 放疗作为辅助 药物治疗原则 1. 抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断 2. 抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效, 并重视不良反应的监测和处理 3. 晚期患者的一线治疗推荐 4-6 个周期, 部分患者行维持治疗有益 二线和三线化疗时应充分考虑患者的耐受性 4. 研究表明, 表皮生长因子受体的基因型与表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的疗效相关, 突变型的效果好 5. 对于 Ⅲ 期患者, 同步化放疗的效果优于序贯化放疗, 但不良反应较重 建议在有经验的中心进行, 并需重视不良反应的处理 适用范围和治疗目标 1. 姑息性药物治疗 : 用于 ⅢB 期和 IV 期患者的初始治疗, 以及化疗后复发的患者 可以减轻患者的症状, 改善生活质量, 延长生存期 细胞毒类药物和分子靶向药物均可用于姑息治疗 接受细胞毒类药物治疗的患者 ECOG 评分应为 0-2 对于化疗 4-6 周期后近期疗效评价为缓解或稳定的患者, 维持治疗有益 2. 辅助化疗, 可以消灭可能存在的微小转移灶, 提高治愈率和生存率 适用于 Ⅱ 期和 ⅢA 期患者, 也用于有选择的 Ⅰ 期患者和经手术治疗的少数 ⅢB 期患者 3. 新辅助化疗 : 对部分患者可以降低肿瘤负荷并及早控制远处转移, 抑制术中肿瘤播散 ; 使不能手术变为可以手术 主要用于 ⅢA 期患者 64

65 4. 同步化放疗 : 与放疗配合, 某些药物有放射增敏作用, 如顺铂 紫杉醇等 主要用于 ⅢA 和 ⅢB 期患者 药物临床应用 1. 姑息性药物治疗 : (1) 一线治疗 : 化疗采用含铂两药方案静脉注射 铂类可以采用顺铂或卡铂, 与铂类联合的常用药物包括紫杉醇 多西他赛 吉西他滨和长春瑞滨等, 其他如伊立替康 依托泊苷和长春花碱等也可使用 对于不能耐受含铂方案的患者, 不含铂的两药化疗方案可作为备选方案 ECOG 评分为 2 的患者或老年患者, 可使用单药方案或两药方案 顺铂联合长春瑞滨化疗时可以联合重组人内皮抑制素 我国已批准吉非替尼单药用于表皮生长因子受体酪氨酸激酶基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞 (NSCLC) 患者的一线治疗 以下药物经临床研究表明可用于一线治疗, 但目前我国尚未获批准相应适应证 : 对于表皮生长因子受体突变阳性的患者, 给予厄洛替尼 ; 对于非鳞癌且无显著咯血的患者, 给予贝伐珠单抗联合化疗 ; 对于非鳞癌的患者, 给予培美曲塞联合顺铂 ; 对于非小细胞肺癌患者, 给予西妥昔单抗联合长春瑞滨 / 顺铂 (2) 维持治疗 : 对于经 4 个周期以铂类为基础的一线化疗后未出现进展的局部晚期或转移性的非鳞状细胞型非小细胞肺癌患者, 可采用培美曲塞维持治疗 此外, 临床研究表明采取以下维持治疗有益, 但我国尚未批准适应证 :1 延续性维持治疗 : 对于非鳞癌, 一线方案分别含有贝伐珠单抗或西妥昔单抗, 采用相应药物单药维持治疗, 而对于鳞癌患者, 一线方案含有西妥昔单抗者, 采用此药单药维持 ;2 65

66 换药维持 : 一线方案分别不含有厄洛替尼或多西他赛者, 分别采用相应药物单药维持治疗 其他的治疗选择包括使用原方案至疾病进展或观察 (3) 二线治疗 : 可采用多西他赛单药静脉注射或吉非替尼单药口服, 对于非鳞状细胞型非小细胞肺癌亦可培美曲塞单药静脉注射 我国批准吉非替尼治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌, 既往化学治疗主要是指铂剂和多西紫杉醇治疗 美国和欧盟已批准厄洛替尼用于至少一个化疗方案治疗失败的局部晚期和转移性非小细胞肺癌, 但我国尚未批准该药二线治疗的适应证 (4) 三线治疗 : 我国批准的厄洛替尼适应证是 : 用于两个或两个以上化疗方案失败的局部晚期或转移的非小细胞肺癌的治疗 对于未用过表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的患者, 吉非替尼可作为三线治疗药物 其他对晚期非小细胞肺癌有效的药物包括 : 异环磷酰胺 丝裂霉素等, 也可用于晚期或转移患者的姑息治疗, 但疗效不如推荐方案 2. 辅助化疗 : 长春瑞滨 / 顺铂方案是辅助化疗中证据较为充分的方案, 也可采用顺铂联合依托泊苷或顺铂联合长春花碱 其他可接受的方案包括 : 吉西他滨 / 顺铂 多西他赛 / 顺铂 以及限于非鳞癌患者的培美曲塞 / 顺铂 存在其他合并症或不能耐受顺铂患者可采用紫杉醇 / 卡铂方案 3. 新辅助化疗 : 使用含铂的联合方案 4. 同步化放疗 : 66

67 与放疗同步使用的方案首选顺铂 / 依托泊苷和顺铂 / 长春花碱 紫杉醇 / 卡铂方案亦可考虑 5. 序贯化放疗 : 可采用顺铂 / 长春花碱或紫杉醇 / 卡铂 ( 二 ) 小细胞肺癌小细胞肺癌 (Small Cell Lung Cancer, SCLC) 是对化学治疗十分敏感的肿瘤, 对于各期患者, 化疗均是主要的治疗 放疗用于控制局部病灶和预防局部并发症, 尤其是治疗与预防中枢神经系统转移 手术仅适用于早期患者, 术后亦需进行化疗 药物治疗原则 1. 抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断 2. 抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效, 并重视不良反应的监测和处理 3. 小细胞肺癌患者可伴有副肿瘤综合征 出现急症和并发症, 应行相应处理和及时治疗, 并应重视支持治疗 4. 化疗对中枢神经系统病灶控制不佳, 出现脑转移或脊髓压迫征时, 需配合放疗 治疗达到完全缓解或接近完全缓解后, 无论对于局限期还是广泛期的患者, 均应行预防性颅照射 5. 广泛期患者的局部症状应行放疗或手术配合, 如上腔静脉综合征 阻塞性肺炎或肺不张和骨转移等 6. 对于一般状况好的局限期患者, 同步化放疗的效果优于序贯化放疗, 但不良反应较重 建议在有经验的中心进行, 需重视不良反应的处理 67

68 适用范围和治疗目标 化学治疗用于小细胞肺癌, 可使大部分患者的病灶明显缩小, 症状缓解, 生活质量改善, 生存期延长 亦可使部分患者长期生存 1. 局限期 : 行为状况好 (ECOG 评分 0-2) 的患者, 推荐行同步化放疗 由于小细胞肺癌所致行为状况差 (ECOG 评分 3-4) 的患者, 行序贯化放疗或单纯化疗 其他原因所致行为状况差, 行支持治疗 2. 广泛期 : 对于一般状况好 (ECOG 评分 0-2) 的患者, 进行化疗, 配合支持治疗 一般状况差 (ECOG 评分 3-4) 的患者, 可根据患者的情况行支持治疗或化疗 放疗用于症状控制和并发症防治 3. 复发患者 : 多数患者化疗后仍会复发, 若可耐受, 可行解救化疗, 部分患者仍可达到缓解 药物临床应用 1. 局限期 : 依托泊苷 / 顺铂方案或依托泊苷 / 卡铂方案, 更推荐前者 共 4-6 个周期 当联合放疗时, 推荐使用依托泊苷 / 顺铂方案 2. 广泛期 : 可以从以下方案中选择 : 依托泊苷 / 顺铂 依托泊苷 / 卡铂 伊立替康 / 顺铂 伊立替康 / 卡铂 使用 4-6 个周期 3. 复发后的解救治疗 复发患者可参加临床研究, 也可以根据表 3 选择药物 表 3 小细胞肺癌复发患者化疗药物选择 复发时间 <2-3 个月,PS 0-2 >2-3 个月且 <6 个月 >6 个月 药物 异环磷酰胺 紫杉醇 多 拓扑替康 ( 推荐 ) 伊立替康 环磷 原方案 西他赛 吉西他滨 伊立 酰胺 / 多柔比星 / 长春新碱 吉西他 替康 拓扑替康 滨 紫杉醇 多西他赛 口服依托 68

69 泊苷 长春瑞滨 ( 三 ) 胸腺肿瘤胸腺肿瘤包括胸腺瘤和胸腺癌, 前者多见, 预后亦较后者好 化疗用于侵袭性胸腺瘤和胸腺癌 药物治疗原则 1. 抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断, 注意与其它纵隔肿瘤如淋巴瘤 生殖细胞肿瘤相鉴别 这些疾病的预后和治疗与胸腺肿瘤有较大差异 2. 抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效, 并重视不良反应的监测和处理 适用范围和治疗目标 1. 可手术患者 : 对于 R1 切除 ( 镜下可见残存肿瘤 ) 的胸腺癌, 在放疗基础上加用化疗 对 R2 切除 ( 肉眼可见残存肿瘤 ) 的胸腺瘤, 在放疗基础上可加用或不加用化疗 ; 对 R2 切除的胸腺癌, 在放疗基础上应加用化疗 治疗的目标是减少复发, 提高长期生存率 2. 不可手术患者 : 对于无远处转移的胸腺瘤或胸腺癌患者, 先行化疗, 化疗后可进行手术或放疗, 治疗的目标是使不可切除者转化为可切除, 或减少远处转移, 提高生存率 对于有远处转移者应进行化疗, 治疗的目标是延长生存期, 改善生活质量 3. 复发患者 : 化疗后复发或进展的患者, 可进行二线治疗 药物临床应用 1. 一线治疗 : 可在以下方案中选择 : 环磷酰胺 / 多柔比星 / 顺铂 环磷酰胺 / 多柔比星 / 顺铂 / 泼尼松 环磷酰胺 / 多柔比星 / 长春新碱 / 顺 69

70 铂 依托泊苷 / 顺铂 依托泊苷 / 异环磷酰胺 / 顺铂 紫杉醇 / 卡铂 2. 二线治疗 : 可选择以下药物 : 依托泊苷 异环磷酰胺 培美曲塞 5- 氟尿嘧啶 / 四氢叶酸 吉西他滨 紫杉醇 奥曲肽联合或不联合泼尼松 ( 四 ) 恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤是一种罕见的肿瘤, 侵袭性高, 致死性强, 治疗难度大, 提倡多学科 (MDT) 综合治疗 对于可手术切除的患者, 应行手术治疗 化疗可与手术合用, 或用于不可手术者的姑息治疗 药物治疗原则 1. 抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断, 应注意与肺腺癌相鉴别 2. 抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效, 并重视不良反应的监测和处理 3. 该病较为罕见, 诊断治疗复杂且疗效有限, 建议在有经验的中心诊治 4. 诊断明确后应尽早开始治疗 5. 应重视对症处理, 如疼痛 呼吸困难等 适用范围和治疗目标 1. 可手术患者 : 这部分患者可在术后行辅助化疗, 或在肿瘤减灭术后行化疗 也可将化疗用于新辅助治疗 这些治疗的目的是减少复发, 提高生存率 2. 不可手术患者 : 用于不可手术者的姑息治疗 对于行为状态好的患者, 可以改善症状, 提高生活质量, 延长生存期 70

71 3. 对于组织学类型为肉瘤样的患者, 应行化疗 4. 复发患者 : 化疗后复发或进展的患者, 可进行二线治疗 有研究表明可延长生存期 药物临床应用 1. 晚期患者的一线治疗 : 培美曲塞 / 顺铂方案是标准的一线治疗方案 患者不能耐受顺铂时, 可采用培美曲塞 / 卡铂方案 其他用于一线治疗的备选方案包括 : 吉西他滨 / 顺铂 培美曲塞单药和长春瑞滨单药等 2. 二线治疗 : 尚无标准治疗, 应鼓励患者参加临床研究 若一线治疗未用培美曲塞, 推荐使用此药 在接受过培美曲塞治疗的患者中, 吉西他滨单药和长春瑞滨单药是可选择的药物 3. 辅助治疗和新辅助治疗 : 可选用培美曲塞 / 顺铂或吉西他滨 / 顺铂 三 消化系统肿瘤 ( 一 ) 食管癌我国食管癌以鳞癌为主, 腺癌只占不到 10% 由于早期诊断的手段很少以及对早诊检查理念的认知不高等原因, 目前食管癌一旦确诊已有 80% 的患者为局部进展期或晚期, 化疗在食管癌的综合治疗中地位越来越高 目前国内用于治疗食管癌的药物主要为细胞毒药物 药物治疗原则 1. 患者应为病理组织学确诊的食管癌, 患者一般状况能够耐受药物治疗 71

72 2. 初治应采用以顺铂为基础的联合方案, 特殊情况可以考虑单药或与放疗联合治疗 化疗过程中要定期评估疗效, 注意观察不良反应, 及时防治 3. 化疗只是食管癌综合治疗中的一部分, 不能根治肿瘤 因此, 多学科 (MDT) 的综合治疗是食管癌个体化治疗的原则, 特别是化疗与放疗的联合是食管鳞癌的主要治疗模式 适用范围和治疗目标 1. 姑息化疗 : 术后复发 转移或失去手术治疗机会的晚期食管癌患者, 延长总生存期 2. 辅助化疗 : 目前对食管癌完整切除术后的患者是否需要辅助化疗还有争议, 但多数临床研究支持术后辅助放 化疗, 延长无瘤生存时间 3. 新辅助治疗 : 目前有些小样本探索性的临床研究显示术前新辅助化疗可以降期, 提高手术切除率, 但尚无高级别循证医学证据证明新辅助化疗有利于患者生存期的延长 药物临床应用 1. 食管鳞癌选择以含顺铂的联合方案为首选 顺铂联合 5-FU 方案是传统的化疗方案,5- 氟尿嘧啶建议采用持续灌注的给药方法, 但近年来此方案已经较少应用 2. 根据现有的循证医学资料, 其它新药的选择主要有紫杉类药物和伊立替康 吉西他滨等, 多与顺铂联合应用 其它传统药物与顺铂联合方案疗效没有优于顺铂联合 5-FU 方案, 不良反应也较之严重 3. 食管癌的二线治疗目前没有推荐方案, 建议患者进入临床研 72

73 究 4. 目前靶向药物在食管癌的治疗中还没有循证医学依据 ( 二 ) 贲门癌胃贲门的概念定义为胃邻近食管的区域, 胃贲门起始于胃食管交界, 远端很难明确界定 在有些文献中, 近端胃癌包含胃近端 1/3 胃腺癌以及食管胃交界腺癌, 国内文献中大多习惯统称之为贲门癌 其生物学行为及预后虽与胃体癌 胃窦癌略有差异, 但抗肿瘤药物应用原则与胃癌一致 ( 三 ) 胃癌胃癌根据其侵犯深度 区域淋巴结受累范围及是否伴有远处转移, 可分为局部进展期胃癌及转移性胃癌, 前者采取以手术为主的综合治疗, 后者采取以化疗为主的综合治疗 药物治疗应用于胃癌主要包括新辅助化疗 辅助化疗及姑息化疗 目前国内用于治疗胃癌的化疗药物主要包括氟尿嘧啶类药物 铂类 紫杉烷类药物 蒽环类药物及伊立替康等 近年来出现的靶向药物如曲妥珠单抗在 HER-2 表达阳性的患者中联合化学治疗可进一步提高疗效 延长生存 药物治疗原则 1. 经过病理组织学确诊的胃腺癌, 患者体力状况能够耐受药物治疗 2. 多采用以氟尿嘧啶类药物为基础的联合方案, 患者一般状况较差, 不能耐受联合化疗时可以考虑单药治疗 3. 化疗过程中要定期评估疗效, 注意观察不良反应, 及时防治 73

74 4. 应用曲妥珠单抗前必须测定 HER-2 表达情况, 免疫组化 2+/3+ 或 FISH(+) 患者方可考虑使用 适用范围和治疗目标 1. 姑息化疗 : 术后复发 转移或失去手术治疗机会的晚期胃癌患者, 其目的为缓解症状 提高生活质量并延长总生存期 2. 辅助化疗 : 肿瘤完整切除术后的胃癌患者, 包括 II III 期患者, 以及部分实现 R0 切除术的 IV 期患者, 目的是降低复发率, 改善远期生存 3. 新辅助化疗 : 对可以切除, 或可能切除的胃癌患者 ( 主要指 T3/4 和 / 或伴有区域淋巴结转移者 ), 在手术前给予药物治疗, 以提高手术根治性切除率, 延长生存期 4. 放化疗联合 : 适用于未施行 D2 根治术的局部进展期胃癌患者, 或者未能手术切除的局部进展期胃癌患者, 前者主要目的为降低局部复发率, 后者主要目的为缓解症状提高生活质量 药物临床应用 1. 复发或转移性胃癌的姑息化疗与分子靶向治疗 : 可选择药物 :5- 氟尿嘧啶 卡培他滨 替吉奥胶囊 优氟定 紫杉醇 多西紫杉醇 顺铂 奥沙利铂 表阿霉素 伊利替康 曲妥珠单抗, 传统化疗药物如羟基喜树碱 VP-16 丝裂霉素等近来已少用于胃癌 给药方法 : 推荐以氟尿嘧啶类药物为基础组成的联合化疗方案, 或氟尿嘧啶类药物单药方案, 对于 HER-2 表达阳性患者可考虑曲妥珠单抗联合化疗 ( 氟尿嘧啶类药物 / 顺铂 ) 74

75 2.II III 期胃癌患者, 以及部分实现 R0 切除术的 IV 期患者术后辅助化疗 : 可选择药物 : 表阿霉素 5- 氟尿嘧啶 卡培他滨 奥沙利铂 顺铂 替吉奥胶囊 给药方法 : 对于术前该方案新辅助化疗有效患者, 推荐 ECF( 表阿霉素 顺铂 5- 氟尿嘧啶 ) 或其衍生方案 ( 以奥沙利铂替代顺铂和 / 或以卡培他滨替代 5- 氟尿嘧啶 ); 术前未施行新辅助化疗者, 可采用卡培他滨联合奥沙利铂或替吉奥胶囊单药 3. 局部进展期胃癌的新辅助化疗 : 可选择药物 : 表阿霉素 5- 氟尿嘧啶 卡培他滨 奥沙利铂 顺铂 给药方法 : 推荐 ECF 或其衍生方案 4. 放化疗联合 : 可选择药物 :5- 氟尿嘧啶 卡培他滨 给药方法 : 推荐氟尿嘧啶或卡培他滨单药与放疗同步进行 ( 四 ) 结直肠癌目前国内用于结直肠癌治疗的药物分为细胞毒药物和靶向药物 十二指肠癌与小肠癌较少见, 目前尚无标准或推荐的治疗药物, 治疗选择可以参考结直肠癌 I 期结直肠癌以单纯手术治疗为主, 部分 II III 期结直肠癌患者需要进行围手术期的化疗,IV 期结直肠癌治疗以全身化疗为主 药物治疗原则 1. 患者是经过病理组织学确诊的结直肠癌, 患者一般状况能够 75

76 耐受药物治疗 2. 多采用以氟尿嘧啶类药物为基础的联合方案, 特殊情况可以考虑单药, 化疗过程中要定期评估疗效, 注意观察不良反应, 及时防治 3. 应用抗表皮细胞生长因子抗体 ( 西妥昔单抗 ) 前必须测定 KRAS 基因状态, 野生型患者才考虑使用 适用范围和治疗目标 1. 姑息化疗 : 术后复发 转移或失去手术治疗机会的晚期结直肠癌患者 治疗目标为延长总生存期 2. 辅助化疗 : 完整切除术后的结直肠癌患者, 包括有不良预后因素的 II III 期患者, 以及转移灶完整切除术 (R0 切除术 ) 后的患者, 降低复发率 3. 新辅助化疗 : 可以切除或可能切除的结直肠癌患者, 在手术前给予药物治疗, 以提高手术根治性切除率, 治疗目标为延长生存期 4. 新辅助放化疗 : 用于局部进展期中低位直肠癌, 以提高保肛率 降低局部复发率 药物临床应用 1. 复发或转移性结直肠癌的姑息化疗与分子靶向治疗 : 可选择药物 :5- 氟尿嘧啶 优氟定 卡培他滨 奥沙利铂 伊立替康 西妥昔单抗 给药方法 : 推荐含有一种氟尿嘧啶类药物的双药化疗方案, 在此基础上可以联合靶向治疗药物 在使用 5- 氟尿嘧啶时, 如果条件允许, 推荐使用持续静脉滴注的方案 76

77 姑息化疗中, 应该化疗到疾病进展或患者不能耐受时才停止 2.III 期与高危 II 期结肠癌 ( 术前有肠梗阻 穿孔, 淋巴结清扫不足 12 个, 脉管癌栓等 ) III 期与部分 II 期直肠癌术后辅助化疗 : 可选择药物 :5- 氟尿嘧啶 卡培他滨 奥沙利铂 给药方法 : 推荐氟尿嘧啶类药物与奥沙利铂组成联合化疗方案, 或氟尿嘧啶类药物单药方案 在使用 5- 氟尿嘧啶时, 如果条件允许, 推荐使用持续静脉滴注的方案 在辅助治疗中, 一般需要半年时间, 完成 8-12 个周期或患者不能耐受 3. 结直肠癌肝转移的新辅助化疗 : 可选择药物 :5- 氟尿嘧啶 卡培他滨 奥沙利铂 伊利替康 西妥昔单抗 给药方法 : 推荐含有一种氟尿嘧啶类药物的双药化疗方案, 在此基础上可以联合靶向治疗药物 在使用 5- 氟尿嘧啶时, 如果条件允许, 推荐使用持续静脉滴注的方案 4. 局部进展期直肠癌新辅助放化疗 : 可选择药物 :5- 氟尿嘧啶 卡培他滨 给药方法 : 推荐氟尿嘧啶或卡培他滨单药与放疗同步进行 不同分期结直肠癌治疗原则 : I 期结直肠癌 : 以单纯手术治疗为主, 不需要围手术期放化疗 II 期结直肠癌 : 以手术治疗为主, 部分具有不良预后因素的 II 期结直肠癌需要术前新辅助放疗, 或术后辅助化疗 III 期结直肠癌 : 以手术为主的综合治疗 根据需要选择术前新 77

78 辅助放疗, 术后均需要辅助化疗 IV 期结直肠癌 : 以化疗为主的综合治疗 在全身化疗基础上, 根据病情需要可结合局部治疗 对于合并潜在可能切除的结直肠癌肝转移患者, 应行制定以手术为主的综合治疗模式 ( 五 ) 胆管癌 胆囊癌胆管癌 胆囊癌 5 年生存率低, 以手术治疗为主, 化疗效果很差, 目前尚无标准或推荐的治疗药物 药物治疗原则 1. 病理组织学确诊为胆管癌 胆囊癌患者, 一般状况能够耐受药物治疗 2. 多采用以氟尿嘧啶 吉西他滨为基础的联合方案, 也可以考虑单药 3. 也可使用最佳支持治疗 4. 因目前尚缺乏切实有效的药物和方案, 故鼓励患者参加临床研究 适用范围和治疗目标 1. 姑息化疗 : 术后复发 转移或失去手术机会的晚期胆管癌 胆囊癌患者, 以延长患者总生存期 化疗期间应 2-3 周期评价一次疗效, 疾病进展或患者不能耐受则停止 2. 辅助化疗 : 没有明确的循证医学证据支持辅助化疗 原则上对于根治性手术患者 病理分期除 T1N0 以外的胆管癌 胆囊癌可考虑试行术后辅助化疗, 但应在患者身体允许的前提下开始化疗 ( 伤口愈合, 肝肾功能 血液指标 体能状况等符合化疗条件, 无明显基础 78

79 疾病 ) 应该完成多少个周期, 目前尚无定论 3. 新辅助化疗 : 没有确切循证医学证据支持新辅助化疗的作用 药物临床应用 1. 胆管癌 胆囊癌目前仍以手术治疗为主 2. 无论姑息化疗还是辅助化疗目前均无标准或推荐的治疗方案 3. 可选择 5- 氟尿嘧啶类的药物加放疗 4. 姑息化疗可选择药物 :5- 氟尿嘧啶 吉西他滨 优氟定 卡培他滨 替吉奥 顺铂 奥沙利铂 伊立替康等 5. 给药方法 : 推荐以 5- 氟尿嘧啶类 吉西他滨药物为基础组成的两药联合化疗方案, 或单药化疗 ( 六 ) 胰腺癌胰腺癌依据病理结果可以分为外分泌肿瘤 - 腺癌及内分泌肿瘤 - 神经内分泌癌等 目前用于胰腺腺癌治疗的药物分为细胞毒药物和靶向药物 药物治疗原则 1. 患者是经过病理组织学确诊的胰腺腺癌, 患者一般状况能够耐受药物治疗, 无禁忌症 2. 多采用以吉西他滨为基础的单药或联合方案, 或替吉奥胶囊单药方案, 化疗过程中要定期评估疗效, 注意观察不良反应, 及时防治 适用范围和治疗目标 1. 姑息化疗 : 术后复发 转移或失去手术治疗机会的晚期胰腺癌患者, 以延长总生存期 79

80 2. 辅助化疗 : 完整切除术后的胰腺癌患者, 降低复发转移风险 3. 辅助放化疗 : 针对局部进展期胰腺癌术后患者 (T2-4 N1), 降低局部复发风险 4. 新辅助化疗 : 可以切除或可能切除的胰腺患者, 在手术前给予药物治疗, 以提高手术根治性切除率, 延长生存期 5. 新辅助放化疗 : 局部进展期胰腺癌, 提高手术切除率 降低局部复发风险 药物临床应用 1. 复发或转移性胰腺癌的姑息化疗与分子靶向治疗 : 可选择药物 : 吉西他滨 5- 氟尿嘧啶 卡培他滨 顺铂 奥沙利铂 厄洛替尼 给药方法 : 推荐以吉西他滨为基础的单药或联合化疗方案, 包括吉西他滨联合卡培他滨 顺铂或奥沙利铂, 吉西他滨联合厄洛替尼, 卡培他滨联合厄洛替尼, 替吉奥胶囊单药等 2. 胰腺癌术后辅助化疗或联合放疗 : 可选择药物 : 吉西他滨 5- 氟尿嘧啶 给药方法 : 推荐吉西他滨单药或 5- 氟尿嘧啶单药辅助化疗 若联合放疗, 推荐 5- 氟尿嘧啶 卡培他滨或吉西他滨单药与放疗同步进行 3. 局部进展期胰腺癌的新辅助化疗或联合放疗 : 可选择药物 : 吉西他滨 5- 氟尿嘧啶 卡培他滨 顺铂 奥沙利铂 给药方法 : 推荐以吉西他滨为基础的单药或联合化疗方案, 包括吉西他滨联合卡培他滨 顺铂或奥沙利铂 若联合局部放疗, 推荐 5-80

81 氟尿嘧啶 卡培他滨或吉西他滨单药与放疗同步进行 ( 七 ) 肝癌肝癌的治疗目标包括 : 治愈 ; 局部控制肿瘤, 为移植做准备 ; 局部控制肿瘤, 开展姑息治疗 此外, 提高生活质量也是重要的治疗目标之一 治疗方法包括手术 ( 肝切除术 肝移植和姑息治疗手术 ) 非手术治疗 ( 局部治疗 动脉化学栓塞 化疗 放疗 生物治疗以及分子靶向治疗 ) 以及其他治疗方法 ( 包括参加临床研究 ) 肝癌常规化疗疗效欠佳且欠缺高级别循证医学证据支持, 分子靶向治疗药物索拉非尼已经列为不能手术和晚期患者的标准治疗选择之一 药物治疗原则 1. 患者是经过病理组织学确诊的肝细胞癌, 患者一般状况能够耐受药物治疗 2. 必须在充分考虑手术及介入治疗后, 再考虑药物治疗, 目的为控制症状, 延长生存 3. 除索拉非尼以外的药物应用, 应尽量以临床研究或临床试验为主要形式 4. 常规化疗药物如奥沙利铂 氟尿嘧啶以及蒽环类药物的使用为经验性用药, 无高级别循证医学证据支持 适用范围和治疗目标 1. 不能手术或晚期肝细胞癌患者,ECOG 评分 0~2 Child-Pugh 肝功能评分 A 级, 推荐使用索拉非尼, 应用目的为控制病情发展, 延长生存时间 2. 不能手术或晚期肝细胞癌患者,ECOG 评分 >2 或者 Child-Pugh 81

82 肝功能评分 B C 级, 可以考虑试用索拉非尼, 应用目的为控制病情发展, 延长生存时间 3. 可以介入治疗的晚期肝癌患者, 可以考虑试行联合使用索拉非尼, 应用目的为控制病情发展, 延长生存时间 药物临床应用 1. 索拉非尼推荐剂量 400mg bid, 口服给药, 给药时限应为直至病情进展 2. 索拉非尼应注意联合用药的相互作用, 包括诱导 CYP3A 4 的药物以及经 CYP2C9 代谢的药物, 如塞来昔布 双氯芬酸 华法林等 3. 注意分子靶向药物特殊的不良反应 如 : 腹泻 皮疹 / 脱屑 疲劳 手足部皮肤反应 脱发 恶心 呕吐 瘙痒 高血压和食欲减退 4. 常规化疗药物仅推荐经验性用于无法应用索拉非尼或者索拉非尼治疗进展的患者 四 乳腺癌 乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一, 我国每年约有 20 万新发乳腺癌患者 改善乳腺癌患者生存质量的关键在于早期诊断和综合治疗水平的提高 如手术 放疗水平提高, 化疗 内分泌药物的发展和新的生物靶向治疗的临床应用 乳腺癌的药物治疗可在手术前 手术后, 以及复发转移后, 控制患者的疾病发展, 增加手术切除机会, 提高治愈率 针对不同患者采用分类治疗的策略, 选择合适的 82

83 药物治疗可以最大限度保证患者的临床获益, 体现合理用药的原则 ( 一 ) 复发转移乳腺癌药物治疗 药物治疗原则 1. 复发转移乳腺癌药物治疗需要考虑既往辅助治疗曾用药物 术后无瘤间期 是否存在有症状的内脏转移 要获取病理学诊断和肿瘤组织性激素受体 (ER/PR) 和人表皮生长因子受体 (Her-2) 状态, 尽可能对复发转移病灶进行活检, 重新检测 ER PR 和 HER-2 2. 有影像学明确诊断骨转移的患者, 应该首先给予双膦酸盐治疗, 可以和其他抗肿瘤药物合用 3. 连续 3 种化疗方案无缓解或 ECOG 体力状态评分 3 的复发转移乳腺癌, 建议给予最佳支持治疗或临床试验 适应范围和治疗目标 1. 内分泌治疗适用于全身疾病的复发转移性乳腺癌, 激素受体 (ER 和 / 或 PR) 阳性, 骨 软组织 或没有症状的内脏转移 2. 化学治疗适用于激素受体阴性 疾病进展迅速 有症状的内脏转移的患者, 或即使激素受体阳性但内分泌治疗无效的患者 3. 靶向 Her-2 的曲妥珠单抗适用于 HER-2 阳性患者, 通常联合化疗或内分泌药物治疗 复发转移乳腺癌治疗目标是减轻肿瘤相关症状, 改善生活质量, 延长生命 药物临床应用 1. 复发转移乳腺癌内分泌治疗可以选择阿那曲唑 来曲唑和依西美坦等芳香化酶抑制剂 ( Aromatase inhibitor, AI), 三苯氧胺 83

84 (Tamoxifen, TAM) 托瑞米芬和氟维司群等抗雌激素药物, 醋酸甲地孕酮和甲羟孕酮等孕激素类药物 2. 复发转移乳腺癌内分泌药物的临床应用原则 : 绝经后 TAM 治疗失败的患者首选 AI 治疗 ;AI 失败的患者, 可选择孕激素或氟维司群 ; 非甾体类 AI( 阿那曲唑或来曲唑 ) 治疗失败的患者, 可选甾体类 AI( 依西美坦 ) 孕激素或氟维司群; 既往未曾接受过抗雌激素治疗者仍可选择 TAM 或托瑞米芬 绝经前 TAM 辅助治疗失败, 可以在有效的卵巢功能抑制后参见绝经后患者内分泌治疗原则 3. 复发转移乳腺癌化疗可选择蒽环类药物 ( 阿霉素 表阿霉素 脂质体阿霉素 ) 紫杉类( 紫杉醇 多西紫杉醇 纳米白蛋白紫杉醇 ) 抗代谢药 (5- 氟尿嘧啶 卡培他滨 吉西他滨 ) 长春碱( 长春瑞宾 ) 烷化剂 ( 环磷酰胺 塞替派 ) 和顺铂 卡铂 丝裂霉素 依托泊苷等药物 4. 复发转移乳腺癌化疗药物临床应用原则 : 辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者, 首选蒽环类联合紫杉类的 AT 方案, 部分用过但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用 ; 蒽环类辅助治疗失败患者, 可选择的方案有 XT( 卡培他滨联合多西紫杉醇 ) 和 GT( 吉西他滨联合紫杉醇 ) 方案 ; 紫杉类治疗失败的患者, 可以考虑的药物有卡培他滨 长春瑞滨 吉西他滨和铂类, 采取单药或联合化疗 5. 蒽环类化疗失败的 HER-2 阳性乳腺癌, 曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西紫杉醇 紫杉类治疗失败的 HER-2 阳性乳腺癌, 曲妥珠单抗可以联合长春瑞滨 铂类 卡培他滨 吉西他滨等其他化疗药物 HER-2 同时激素受体 (ER/PR) 阳性绝经后转移性乳腺癌, 可以用曲妥珠单 84

85 抗联合 AI ( 二 ) 可手术乳腺癌术后抗肿瘤药物治疗 药物治疗原则 1. 可手术乳腺癌治疗在外科手术后, 根据不同情况给予术后预防复发转移的辅助放疗 化疗 内分泌治疗和分子靶向治疗 2. 需要辅助化疗的患者应在术后 2-4 周内开始化疗 按 St.Gallen 国际专家共识的复发转移风险分低危 中危和高危, 给予不同化疗方案 辅助化疗要强调标准的药物 剂量 治疗间隙和治疗周期数 3. 术后辅助内分泌治疗应在完成辅助化疗后开始,TAM 可用于绝经前 后患者, 但 AI 必须在明确判定患者绝经后开始使用 4. 靶向 Her-2 辅助治疗的适应证是 Her-2 阳性, 即免疫组化 Her-2(+++) 或荧光原位杂交 (FISH) 阳性 适应范围和治疗目标 1. 术后辅助化疗适用于术后腋窝淋巴结阳性的患者 ; 腋淋巴结阴性但至少有以下复发转移危险因素之一的患者, 如术后病理 (pt) >2cm 病理分级为 2-3 级 有肿瘤周边血管侵犯 ER 和 PR 阴性 HER-2 阳性 年龄小于 35 岁 2. 辅助内分泌治疗适用于那些内分泌反应性 (Endocrine responsive) 患者, 即肿瘤组织 ER 和或 PR 阳性 ( >1% 细胞表现为阳性染色 ) 3. 靶向 Her-2 辅助治疗的适应证是 Her-2 阳性患者, 即肿瘤组织免疫组化 Her-2(+++) 或荧光原位杂交 (FISH) 阳性 辅助治疗目标降低术后复发转移风险, 改善无瘤生存期, 延长总 85

86 生存期 药物临床应用 1. 需要化疗的中低危患者可以选择 :4 个周期 AC(EC) 或 4 周期 TC 化疗 腋结阴性的中危患者可以选择 :4 周期 TC 6 周期 FAC(FEC) 4 周期 AC 序贯 4 周期 T ( 紫杉类 ) Her-2 阴性的中高危患者可以选择 :AC P1( 紫杉醇周疗 ) 或 D3( 多西紫杉醇三周方案 ),FEC 3 T 3,TAC; 也可以采用每两周一次的剂量密集化疗, 即 dd AC 4 dd T 4 2. 绝经后激素受体阳性患者, 术后辅助内分泌治疗可以选择 : 术后 5 年 AI; 已经服用 2-3 年 TAM 的患者, 可以换用 AI 用满 5 年内分泌治疗, 或者可以再换用 5 年 AI; 已经服用 5 年 TAM 的患者, 可后续强化使用 5 年 AI; 各种原因不能承受 AI 的患者, 仍然可以用 5 年 TAM 3. 绝经前激素受体阳性患者可以选择 :5 年 TAM; 先用 2-3 年 TAM, 进入绝经期改用 AI 如果 2-3 年 TAM 后依然未绝经, 可以继续使用 TAM 至 5 年, 如 5 年后进入绝经期, 再行后续强化治疗 对部分不适合用 TAM 治疗, 或有高危复发转移因素的绝经前患者, 可以考虑有效的卵巢功能抑制后, 参见绝经后女性的原则, 选择使用 AI 作为辅助治疗 4.Her-2 阳性乳腺癌的曲妥株单抗辅助治疗可采用 AC-TH 方案, 即阿霉素 ( 或表阿霉素 ) 联合环磷酰胺 4 周期后, 曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西紫杉醇 4 周期, 化疗结束后继续使用曲妥珠单抗至 1 年 ; 不适合蒽环类药物的患者可以用 TCH 方案 ; 或标准化疗结束后, 单用曲 86

87 妥珠单抗治疗 1 年 五 泌尿系统 男生殖系统肿瘤 ( 一 ) 肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤包括嗜铬细胞瘤 皮质醇症 原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质癌 多发性内分泌肿瘤等 针对不同的肿瘤有相应的外科治疗 药物治疗方案 药物治疗原则 1. 肾上腺肿瘤的药物治疗不仅要针对肿瘤, 还要针对肿瘤引起的症状 2. 密切观察相关症状 体征 内分泌激素变化 适用范围和治疗目标 1. 嗜铬细胞瘤 : 良性嗜铬细胞瘤治疗手段以手术切除为主, 不必辅以其他治疗 恶性嗜铬细胞瘤需要辅以药物治疗, 放射性核素治疗用于无法手术或所发转移 MIBG 或奥曲肽显像阳性者, 大剂量治疗能延长生存 缓解症状, 但长期疗效欠佳 外放疗用于治疗无法手术切除的肿瘤或缓解骨转移所致疼痛 恶性嗜铬细胞瘤也可使用化疗 2. 皮质醇增多症 : 对于 ACTH 依赖性皮质醇增多症, 药物治疗用于术前准备 各种原因造成的无法手术 隐匿性异位 ACTH 综合征者 严重或恶性相关的皮质醇增多症的姑息治疗 对于 ACTH 非依赖性皮质醇增多症, 肾上腺皮质癌的放疗和化疗不敏感, 不能耐受手术的 ACTH 非依赖性肾上腺大结节增生可考虑甲吡酮和基于受体学说的生长抑素制剂 醋酸亮丙瑞林和 β 受体阻滞剂等治疗 87

88 3. 原发性醛固酮增多症 : 主要是盐皮质激素受体拮抗剂 钙离子通道阻断剂 血管紧张素转换酶抑制剂等 醛固酮合成抑制剂尚在研究中 用于特发性醛固酮增多症 糖皮质激素可抑制性家族性醛固酮增多症 不能耐受手术或不愿手术的醛固酮腺瘤患者 4. 肾上腺皮质癌 : 药物主要用于晚期肿瘤或术后有残余病灶的患者 药物临床应用 1. 嗜铬细胞瘤 : 最常用的放射性核素是 131 I-MIBG, 肿瘤体积应 小于 2 cm 以保证药物的良好摄取 化疗推荐 CVD 方案 ( 环磷酰胺 长春新碱 氮烯唑胺 ), 联合 MIBG 可提高疗效 2. 皮质醇增多症 : 对于 ACTH 依赖性皮质醇增多症, 可用肾上腺阻断剂 ( 美替拉酮 酮康唑 氨基导眠能 密妥坦和依托咪酯 ) 和神经调节药物 ( 溴隐亭 罗格列酮 奥曲肽 卡麦角林 ) 3. 原发性醛固酮增多症 : 可用螺内酯 依普利酮, 降压 保钾, 以维持血钾上限为度 肾功能受损患者慎用此两种药物 另外还有钠通道拮抗剂 钙离子通道阻断剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻断剂 糖皮质激素 药物治疗期间需监测血压 血钾 肾功能 肾上腺皮质癌 : 密妥坦是国外推荐首选的药物, 最有效 细胞毒药物包括 EDP/M 方案 ( 顺铂 依托泊甙 多柔比星 密妥坦 ) 和 Sz/M 方案 ( 链尿霉素 密妥坦 ) ( 二 ) 肾脏肿瘤肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤, 简称肾 88