Guidelines: Management of Acute Viral Hepatitis (Chinese)

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剧王
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1 急性病毒性肝炎的诊疗 OMGE 实践指南王豪北京大学人民医院肝病研究所 Management of acute viral hepatitis Author's Name J Heathcote,A.Elewaut,S.Fedail,A.Gangl,S. Hamid,M.Shah,D.Lavanchy,H.Liu,J.Krabshuis 一定义急性病毒性肝炎 (AVH) 是一种全身感染但主要侵犯肝脏的疾病 AVH 主要由嗜肝病毒引起 ( 甲乙丙丁戊型肝炎 ) 其他病毒感染偶然情况下可累及肝脏( 巨细胞病毒 CMV, 疱疹病毒, 柯萨奇病毒, 腺病毒 ) 甲型肝炎和戊型肝炎是自限性疾病, 但丙型肝炎及次之的乙型肝炎则主要转变成慢性感染二前言和要点 OMGE 指南与其他所有已发表的关于急性病毒性肝炎的指南相比, 主要的不同点在于其侧重于治疗首先, 关于急性病毒性肝炎治疗的最重要的一条原则就是大多数病例应当给予支持疗法, 而不需要住院或药物治疗外科手术 ( 在急性期或因为误诊而做手术 ) 是很危险的以往有很多事例证明错误的治疗是很常见的, 尤其是在条件较差的地方大多数急性病毒型肝炎无症状, 如果出现了症状, 则上述五种肝炎的症状很相似查明所感染病毒的种类非常重要, 因为每种病毒感染后的严重程度不同甲型肝炎 : 自限性, 暴发性肝衰竭 (fulminant hepatic failure,fhf) 发生率非常低年龄 >40 岁患者的死亡率约 1%; 乙型肝炎 :95% 的病例呈自限性 ( 仅指成人患者 ), 而 <5 岁者则并非如此丙型肝炎 :20%~50% 的病例呈自限性感染 ( 如果用 α- 干扰素单药治疗, 则自限性比率 >90%) 丁型肝炎 : 如果乙型肝炎是自限性的, 则丁型肝炎也是自限性的戊型肝炎 : 自限性暴发性肝衰竭的总死亡率 1%~3%, 孕妇则为 15%~25% 对大多数病例而言, 只需给予支持疗法如果是在甲肝流行区, 则甲型病毒型肝炎可以排除, 因为早期的甲肝感染可产生终生免疫第二个重要的原则是确定高危人群例如对于妊娠患者, 排除戊肝十分重要同样, 成人的急性肝炎比儿童更危险, 尤其是年龄在 40 岁以上者, 而既往有慢性肝病基础者更是如此因此应当在所有病例中确定可能发生严重肝炎的高危人群通常严重肝病发生在年老病人和有慢性肝病的患者急性暴发性肝衰竭可发生在任何年龄必备要点 :1 急性肝炎可由病毒或毒素引起, 也可以是慢性肝病的首发症状 ;2 急性病毒性肝炎大多是自限性的 ;3 对于绝大多数病例, 最好不给予任何治疗, 但应当停用 OCP( 口服避孕药 ) 等药物 ;4 维生素是没有作用的尤其是在发展中国家常常不必要地静脉给予大量的维生素 ;5 在无并发症的急性肝炎, 限制蛋白是无用的在发展中国家, 病人被限制蛋白摄入, 因而导致了病人蛋白缺乏及相关并发症 ;6 当病人感觉可以适应锻炼时应尽早开始锻炼没有必要让病人长期卧床 ;7 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 是慢性肝脏损伤的最好指标, 但 116

2 不能反映肝病的严重程度, 关于后者应当检测胆红素和 INR(Intemational normalized ratio, 凝血酶原活动度国际标准化比值 );8 所有的急性病毒性肝炎有着相同的症状 ;9 应当考虑当地的流行病学特征, 例如在流行区甲型肝炎主要感染儿童 ;(10) 确定是急性感染还是隐性慢性感染的一次发作 ;(11) 其他一些慢性肝病可以有急性表现, 如自身免疫性肝炎 ;(12) 根据传播途径, 采取适当的预防和免疫接种措施 ;(13) 对于患乙肝的妊娠妇女, 要在婴儿出生时用疫苗和 HBIG 保护婴儿急性丙肝 : 迅速检测 HCV RNA 和抗 -HCV 非常重要,1 如同时阳性, 则可能是慢性丙型肝炎的急性发作 ;2 如果仅 HCV RNA 阳性, 可能是急性丙肝, 随访观察抗 HCV 的产生甲肝的相关链接 (Hyperlinks): 1. 美国疾病控制中心 (CDC); 2. 肝胰胆系疾病 ABC: 急性肝炎 SD Ryder and IJ Beckingham BMJ2001, 122;151;Acutehe patitis 三急性甲型肝炎 1. 发病机制与自然病程 : 甲肝病毒 (HAV) 是微核糖核酸病毒科的 RNA 病毒, 其主要特点是致病的自限性, 因此其治疗应当是支持疗法 HAV 的潜伏期 15~45 天, 平均 28 天甲肝病毒感染呈自限性, 不需要治疗 ; 对接触者进行免疫接种表 1 急性肝炎诊断树状图不存在慢性感染,HAV 感染后可诱导终生免疫有些 HAV 感染者在 6~9 个月后复发暴发性肝衰竭的发生率非常低 (0.01%~0.1%), 但随着年龄增加和既往存在的肝病而增加年龄 >40 岁时死亡率约 1% 2. 流行病学, 发病率与流行率 : 据估计全球的急性甲肝年发病数为 150 万例, 发病率约为 150/10 万人, 其中大多数发生在卫生条件较差的地区 documents/hepatitis/docs/whocdscsredc2007 html /surveillance/worldwide endemicityhtml documents/hepatitis/docs/whocdscsredc2007.html /introduction/world distributionmap.html HAV 感染的发病率和流行率与社会经济状况直接相关感染主要发生在儿童期, 发展中 117

3 国家大约 90% 的儿童被 HAV 感染表 2 甲型肝炎的流行率 ( 地图 ) 发展中国家的儿童超过 90% 曾被 HAV 感染 ( 终生免疫 ) 3. 危险因素传播途径 : HAV 存在于急性甲肝症状前期和疾病早期的患者粪便中 HAV 通常是通过经口摄入被甲肝患者粪便污染的食水而在人与人之间传播, 因此甲肝是粪口传播性疾病大多数接触性传播发生在家庭成员之间到疫病流行地旅行, 或从患有甲肝的性伴侣传播而来, 或者经从事食品工作的患者那里被感染, 或在喂养婴儿时传播甲肝是粪口途径传播卫生条件和卫生设施差是最大的危险甲肝的高危人群与高危环境 :1 生活在卫生条件差的地区的儿童 ;2 生活在甲肝高流行区的儿童 ;3 肛交者 ;4 非法静脉药瘾者 ( 无家可归者 );5 卫生条件差 ;6 高危食品 ( 如生的甲壳类 ) 消费者 ;7 全日雇工和日托儿童家庭 ;8 到流行区旅行的人 4 诊断与鉴别诊断 : 所有的病毒性肝炎在早期表现都是一样的甲肝病毒感染可通过检测抗 -HAV IgM 获得可靠的诊断 ( 抗 -HAV IgG 阳性提示既往感染 ) 持续性抗-HAV IgM 阳性可出现在自身免疫性肝炎患者儿童甲肝常常无症状, 成人甲肝则往往有症状主要症状 :1 黄疸 ( 皮肤眼睛发黄 );2 疲乏 ;3 腹痛 ;4 食欲差 ;5 恶心 ;6 腹泻 ; 7 发热 ;8 尿色加深 ;9 胆汁郁积或血清病复发 5. 急性肝炎的治疗 : 应根据病人的情况采取治疗措施让甲肝患者住院隔离卧床休息或给予药物治疗 ( 如应用维生素限制饮食输血 ) 都是不必要的治疗措施应当保守, 以支持疗法为主对于 HAV 感染没有特效药物治疗卫生非常重要, 便后一定要洗手针对症状可给予治疗, 对少部分有发生暴发性肝衰竭特殊危险性的患者可给予治疗年龄大于 40 岁的患者和有慢性肝病基础的患者是发生暴发性肝衰竭的高危人群接触者应当免疫接种应当停用口服避孕药和激素替代治疗以防止淤胆性肝炎, 不应饮酒 6. 预防 : 市场上有大量的灭活疫苗出售暴露之前的疫苗预防注射 ( 例如 Merck 公司的 VAQTA 和 GSK 公司的 HAVRIX 疫苗 ) 可提供长达 20 年的保护暴露后的预防注射应及早进行 7. 展望改善卫生状况和水共应是防止 HAV 感染 ( 和许多其他感染 ) 的最重要的方面要点 : 1 建立良好的健康基础设施 ;2 改善卫生和水源供应 ;3 卫生访视行动计划 ( 教育与培训, 卫生与洗手 );4 建立简便而廉价的诊断方法 ;5 高危人群 ( 旅行者, 军人, 男性同性恋, 日托儿童工作人员 ) 暴露前进行预防接种 ;6 同急性 HAV 接触者的暴露后的预防接种 ;7 经常检测乙肝免疫状况, 必要时免疫接种乙肝疫苗 (WHO 主张单独进行乙肝的免疫接种 ) 8. 其他信息 Hyperlinks for HAV (1)CDC info (2) documents/hepatits/docs/whocdscsredc2007.htm/index.html 9 小结 : 急性甲型肝炎的临床过程同其他病毒性肝炎无区别但是, 如果抗 -HAV IgM 阳性, 则没有必要再检查 HBV HCV 指标典型的症状包括发热全身不适食欲不振恶心腹部不适, 有时会有腹泻, 继之出现尿色加深和黄疸疾病的严重程度和死亡率随年龄增加而增加甲肝的恢复较缓慢, 其特点是疲乏恶心和缺乏食欲甲肝的并发症包括肝 118

4 炎的复发, 伴或不伴有淤胆表现和暴发性肝炎暴发性肝炎的发生率约 0.01%, 其临床特点是持续恶心呕吐肝功能快速恶化, 有非常高的死亡率未见有 HAV 的慢性感染目前没有特效的抗病毒治疗, 因此只宜给予支持疗法, 并应劝病人戒酒应当根据病人的病情决定治疗不应让病人隔离长期住院给予维生素治疗 ( 除非诊断有维生素缺乏 ) 或其他所谓支持治疗或输血四急性乙型肝炎 1. 发病机制及自然病程 : 乙肝病毒 (HBV) 是嗜肝病毒科的一种 DNA 病毒病毒存在于急慢性感染者和非活动性携带者的几乎所有体液中其传播经胃肠外途径如共用注射针头, 经口传播不太可能, 但性传播较常见未经免疫接种的医务人员是高危人群, 因为他们有被针头刺破的危险在高流行区, 乙型肝炎还可以经垂直传播, 或在幼儿玩耍 ( 抓咬 ) 时互相之间水平传播 HBV 的潜伏期为 28~160 天, 平均 60 天成人感染者中约 30% 表现为无黄疸, 0.1%~0.5% 发生暴发性肝炎发生暴发性肝炎时, 对受感染肝细胞的免疫反应非常强烈, 但常常没有病毒复制的证据检测 HBsAg 可以是阴性, 因此需要进一步检测抗 -HBc IgM 95% 以上的急乙肝患者会痊愈,HBsAg 消失, 随之出现抗 -HBs 自然免疫产生的特点是可检测到抗 -HBs 和抗 -HBc HBV 感染可导致以下四种结果 :1 急性感染后痊愈 ;2 暴发性肝炎 ;3 慢性乙型肝炎 ; 4 非活动性携带状态 HBV 感染的预后取决于免疫因素, 可能部分与病毒的特性有关感染时的年龄起着十分重要的作用如果是围产期或 1 岁年龄以内感染,80%~90% 会发展为慢性肝炎 ;1~5 岁的儿童感染,30%~50% 转化为慢性肝炎 : 而成年人的感染 30~50% 是有症状的活动性感染, 但只有 2%~6% 转变为慢性肝炎 95%~99% 既往健康的成年人感染 HBV 后可以完全痊愈 2. 流行病学发病率与流行率 : 据 WHO 估计, 全球每年急性乙肝的发病人数约有 5 百万全球的 HBV 感染率和传播途径因各地的乙肝流行状况不同而变化很大, 约为 0.1~120 /10 万人欧洲的乙肝平均年发生率是 20/10 万人, 以此估计每年的发病人数是人其中人将转为慢性感染, 人将死于肝硬化或肝癌美国的急性乙肝发病率是 13.2 /10 万人, 每年大约有例病人, 而这些人都可以通过暴露前的免疫接种得到预防 httv://www,who.int/emc documents~evatitis/docs/whocdscsrlv029922/disease /worlddistribution.html httv:// 乙肝病毒感染是一个全球性的卫生问题, 全世界有 20 亿人被感染,3.6 亿人成为慢性感染, 每年 52 万人死于乙肝, 其中 5 万人死于急性乙肝,47 万人死于肝硬化或肝癌乙肝的发病率和流行率在世界各地差别较大, 中国东南亚非洲的亚撒哈拉地区多数太平洋岛屿以及亚马逊盆地是主要流行区域此外极地 ( 北极 ) 发病率也很高在发达国家, 乙肝只感染高危成人, 而在贫穷地区, 乙肝呈高流行, 主要感染儿童免疫接种计划主要针对新生儿和儿童, 因为在这个年龄人群的预防接种可以阻断慢性感染在西方国家, 免疫接种主要针对高危成人, 例如男性同性恋者医务工作者 WHO 提倡普遍接种疫苗 3. 危险因素与传播途径急性乙肝病毒感染的成人高危人群 :1 医务工作者 ;2 警察 ;3) 移民 ;4 庇护所收容人员和难民 ;5 军人 ;6 旅行者和学生 ( 不安全性行为 );7 任何不安全性行为 ;8 静脉药瘾者 ; 9 血液透析患者 ( 常常成为携带者 ); B10 消防员 ; B11 犯人 ; B12 接受不安全注射的人 ; B13 接受未经筛选的血液 ; B14 不安全穿刺文身针灸部落特征性刺疤包皮环切每年因多次使用的注射器具导致超过 2000 万人感染乙肝 119

5 传播途径 :HBV 通过体液如血液唾液精液 ( 乳汁能否传染有争议 ) 等传染, 其途径有 : 1 围产期 ( 分娩时从母亲到婴儿 );2 儿童之间 ( 水平传播 );3 不安全注射与输血 ( 肠道外 ): 未消毒的器具文身针牙科器械其他锐器, 例如划痕女性环切术 (female circumcision); 4 性接触 ( 性交 ): 无保护的性交 ( 无论同性或异性 ) HBV 通过皮肤刺破或黏膜接触血液和其他有传染性的体液而传染病毒以高滴度存在于血液和浆液性渗出液中 4. 诊断与鉴别诊断 : 急性 HBV 感染前驱期最常见的症状是疲乏无力发热肌肉关节痛血清病综合征有些病人可能注意到尿色加深皮肤变黄 ( 黄疸 ) 主要症状次要症状疲乏无力体重下降全身不适抑郁黄疸焦虑易激惹发热头痛肌肉关节痛睡眠差右侧腹部不适搔痒恶心腹泻无食欲市场上可以买到检测各种 HBV 感染相关的血清抗原抗体的试剂对一个疑诊的急性乙肝病例, 其 HBsAg 应该阳性并在急性发病的 3~6 个月内清除 ( 应常规随访复检 ) 目前如果不经过随访, 不可能将急性乙肝同慢性乙肝的急性发作区别开来, 因此随访对所有的病例都是必需的 5. 急性乙肝的治疗 : 既往健康的成人在发生 HBV 急性感染后 95~99% 可以自发恢复, 因此抗病毒治疗不能增加恢复率除非出现了非肝脏的合并症如结节性动脉周围炎, 抗病毒治疗是不需要的对那些特殊病例和一些免疫损伤的病例 ( 如慢性肾衰 ), 推荐给予拉米夫定抗病毒治疗对于暴发性肝炎, 仔细谨慎地监护有助于改善生存率, 但只有原位肝移植被证明是可以改善病人预后的治疗方法完全恢复伴有抗 -HBs 的产生可提供持久的保护 6. 预防 : 预防接种 ( 开始于 1980 年 ) 一直是预防乙肝的最好方法乙型肝炎是可以预防的, 普遍接种可能是最好的方法一对高流行的国家更是如此目前有两种乙肝疫苗 : 1 重组或基因工程疫苗 : 将 HBsAg 基因插入酵母菌或哺乳动物细胞基因中, 使其合成 HBsAg, 制备疫苗 ;2 人血源性疫苗 : 从慢性乙肝病毒感染者的血清中纯化 HBsAg 制备而成世界上有超过 15 种血源疫苗被批准使用这两种疫苗在安全性免疫原性和有效性等方面无显著性差异 HBV 疫苗可使 95% 的儿童和 90% 的成人产生达保护水平 (>10IU) 的抗 -HBs 80% 的首次免疫接种后无应答者可以进行再次接种经两次全程免疫接种 (6 针 ) 后仍然无应答者不推荐再次接种暴露前和暴露后的免疫接种区别如下 : (1) 暴露前接种 : 主要针对高危人群有很多的重组疫苗, 其效果相似, 但剂量不同, 例如 : Recombivax-HB( 含 10μgHBsAg) 儿童,<11 岁,HBsAg 阴性母亲 2.5μg( 新出生婴儿 ) 儿童,<11 岁,HBsAg 阳性母亲 5μg 120

6 儿童,11~19 岁免疫功能正常成人免疫抑制患者肾透析患者 5μg 10μg 40μg 40μg Engerix B(20μgHBsAg) 儿童,<10 岁 10μg( 新生婴儿 ) 儿童,>10 岁 20μg 成人 20μg 免疫抑制患者 40μg 透析患者 40μg (2) 暴露后免疫接种 : 推荐抗乙肝免疫球蛋白 (HBIG) 与乙肝疫苗联合应用如果能获得 HBIG( 多数国家不能得到 ), 则应当在分娩时给所有 HBsAg 阳性的母亲所生婴儿注射 HBIG 给 HBV 感染的母亲分娩的新生儿立即开始免疫接种可以预防新生儿的感染分娩 24 小时内的接种十分必要, 假如在分娩 7 天后再给予免疫接种则没有保护效果直接暴露 ( 皮肤刺破或穿透黏膜暴露 ) 于 HBsAg 阳性的体液 :1 单用 HBIG, 肌肉注射, 剂量 0.06mi/kg( 越早越好 );2 继之给予全程乙肝疫苗接种 (7 天内开始 ) 同 HBV 感染者直接接触后的暴露 :1 单用 HBIG, 肌肉注射, 剂量 0.06mi/kg( 在 14 天内 );2 同时给予全程乙肝疫苗接种 ( 不要等待!) (3) 禁忌症极为少见 :1 对上次注射有严重过敏反应 ;2 对面包酵母 ( 用于做面包 ) 有严重过敏反应可应用血源性疫苗作为替代品 ;3 发热 >38.5 以下不是乙肝疫苗的禁忌症 :1 任何轻微疾病如体温低于 38.5 的呼吸道感染或腹泻 ; 2 过敏或哮喘 ;3 抗生素治疗 ;4HIV 感染 : 更多资料提示感染 HIV 的新生儿或婴儿需要接种乙肝疫苗 ;5 哺乳 ;6 癫痫史 ;7 慢性疾病 :8 稳定的神经系统疾病 ;9 未成熟儿或低体重儿 ; B10 出生时黄疸史 ; B11 妊娠 ( 一直不推荐 ) (4) 疫苗安全性与质量温度稳定性 :1 乙肝疫苗不能冰冻乙肝疫苗的冰点是 0.5 ;2 贮存于 2~8~C 时, 乙肝疫苗至少可以稳定保存 4 年 ;3 乙肝疫苗相对热稳定, 在 37 下保存 2~6 个月, 活性仅有少量丧失摇动检测 : 如果发现乙肝疫苗结冰, 则该疫苗已经被破坏有时疫苗曾经结冰又被融化摇动检测可以用于检查疫苗在以前是否曾经结冰 1 将你怀疑曾经结冰又融化的乙肝疫苗同你确认从未结过冰的疫苗比较 ;2 摇动安瓿 ;3 仔细观察内容物 ;4 将疫苗侧放 15~30 分钟, 观察沉淀形成 ;5 如有沉淀形成, 不再使用 7. 展望 : 改良佐剂以减少接种的次数, 从 3 次减为 2 次 1 次正在研制新的专用于儿童的佐剂更强的疫苗 8. 其他资料 Hyperlinks for acute HBV 1EASL Consensus Paper,http//www,easl.ch/hbv2002/ pdf 2CDC Information 3http//www,who.int/emc documents/hepatitis/docs/whocdscsrlyo20022/ index.htm 9. 小结疑诊急性乙肝病例的血清学检测顺序 :1 都要检测抗 HAV-IgM;2 东方国家要加查抗 HEV( 作为一种排除诊断 );3 如果有感染的危险因素, 检测 HBsAg 和 HCV RNA( 加抗 HCV);4 检测顺序 :A. 抗 HBc IgM 和 HBsAg; B. 抗 HAVIgM;C. 抗 HCV; 121

7 D.HCVRNA;E. 抗 HEV( 只在以上全部阴性时查 ) 五急性丙型肝炎 1. 发病机制与自然史 : 丙型肝炎是黄病毒属的 RNA 病毒潜伏期 14~160 天, 平均 7 周多数急性和慢性感染无症状, 如果出现症状, 通常持续 2~12 周缺乏强有力的 T 淋巴细胞应答是慢性化率高的主要原因抗 HCV 不具保护性 ( 非中和抗体 ) 与其他嗜肝病毒不同, 急性丙肝极易转为慢性, 因此寻找防止慢性化的方法非常重要标准的单用 α 干扰素治疗可减少慢性丙肝的发生率至 10% 以下遗憾的是大多数急性感染因没有症状而被耽误了, 因此治疗的机会很少 2. 流行病学流行率与发病率 : 全球的发病率目前还不清楚, 初步估计每年丙肝的发病人数为 640 万在美国每年发病超过 2 万例 burden02.htm 图 4 每 10 万人 HCV 感染初步估计 WPR: 西太平洋地区 EMR: 东地中海地区 SEAR: 东南亚地区 EUR: 欧洲 AMR: 美洲 AFR: 非洲每年新发有症状的感染约 1~3 例 /10 万人, 但报道发生率为 20 例 /10 万人显然真实的新感染人数非常多 ( 大多数病例无症状 ) 发病人数下降有两个原因:1 经血制品的传播已经降低到接近零 ;2 对丙肝普遍的关注也减少了医疗机构中的传播图 5 HCV 流行病学世界人口的大约 3% 被 HCV 感染, 总数约 1.7 亿人美国约有 400 万人被感染, 其中 270 万人估计是慢性感染 3. 危险因素与传播途径 : 传播途径是从血液到血液血源性感染的 HCV 在某些人也可以同其他性传播疾病一起隐性地经过性传播围产期传播率约 5%, 远远低于 HIV 和 HBV 哺乳不构成危险因素医务人员是高危人群, 绝大多数是医院内的传播 ( 针头刺伤有 3% 的危险 ), 此外尚有囚犯以及出生在高流行区的人 CDC 建议的高危人群列表 : 表 6 HCV 高危人群人群感染的风险推荐检测使用未消毒的或用过的注射器吸毒者高是使用 1987 年以前生产的凝血因子 ( 热灭活以前 ) 高是血液透析病人中等是 1992 年以前的受血者和器官移植者中等是尚未诊断的肝脏疾病患者中等是 HCV 感染母亲生出的婴儿中等出生 12~18 个月后医务人员 / 公共安全人员中 / 低度仅在已知暴露后检测有多个性伴侣者低不有一个稳定的感染 HCV 的性伴侣很低不医院内感染的风险大约 1%, 如内镜多次注射外科手术等有性传播疾病 ( 包括一些常见疾病如疱疹 ) 者则有额外的风险其他潜在的危险活动包括吸食可卡因文身刺身 122

8 latrogeniccauses( 使用脏器械 ) 包皮环切等 4. 诊断与鉴别诊断 : 在最初的暴露后 1~3 周内可在血液中检测到 HCVRNA 在症状出现后, 只有 50~70% 的病例可用酶联免疫法 (EIA) 检测到抗 HCV, 但在 3 个月后可升高到 90% 4~12 周后出现肝细胞损伤, 表现为 ALT 水平的升高急性感染可以很重, 但暴发性肝炎罕见研究表明暴发性肝炎的危险性非常低,<1% 最常用的 HCV 筛选试验基于酶联免疫吸附法 (ELISA,EIA) 血清抗-HCV 阳性时可诊断为 HCV 感染, 但在急性感染后长达 3 个月时也可能测不出抗 HCV HCVRNA 是诊断急性丙型肝炎的最好指标, 尤其是在随访过程中出现抗 -HCV 的血清学转阳感染 1~2 周后可用 PCR( 聚合酶链反应 ) 法检测出 HCVRNA ELISA 检测抗 - HCV 有 97% 的敏感性抗 -HCV 也可能在感染 8 周后仍然不能测出, 急性 HCV 感染常常是亚临床型 ( 窗口期 ) 抗体的出现不代表免疫反应最近有试剂厂商研制了一种新的试剂, 用于检出并量化检测血清和血浆中的 HCV 总核心抗原研究表明 HCV 核心抗原的检测结果早于抗 -HCV 的检出 1.5 个月, 平均只比 HCVRNA 的检出时间晚 2 天 (1) 急性丙型肝炎的血液化验抗 -HCV PCR HCVRNA 注 : 抗 -HCV 检测结果不能说明 HCV 感染是新近 ( 急性 ) 慢性还是已经没有感染定性检测病毒 (HCVRNA) 的有无普通 PCR Amplicor HCV 定量检测病毒 (HCV RNA) 滴度 Amplicor HCM Monitor Quantiplex HCV RNA(bDNA) TMA( 最敏感的方法 ) 5. 急性丙型肝炎的治疗 : 治疗指征 : 血清 HCV RNA 或 HCV 总核心抗原转阳早期确定 HCV 感染非常重要, 因为有证据表明用 α- 干扰素进行早期医学干预可将慢性化的风险从 80% 显著降低至 10% 以下对 HCV 感染没有暴露前的预防措施 6. 预防 : 免疫球蛋白对于预防 HCV 无效, 没有真正有效的被动或主动免疫方法通过调节行为和限制暴露于危险的环境可提供最基本的预防 7. 展望 (1) 预防 : 研制可以诱导细胞免疫的 HCV 疫苗是一个重要目标目前疫苗 ( 包括治疗性和预防性疫苗 ) 尚在研制的早期阶段 (2) 急性丙型肝炎的治疗 : 以后的研究应当是更大规模的和更多循证医学的, 研究的重点应当是聚乙二醇干扰素以及何时开始治疗诊断确立后立即治疗, 或延迟开始治疗 2~4 个月, 以避免治疗那些可能会自愈的病例 ( 仅有 10%~30% 的病例可能自愈 ) 8. 其他 HCV 相关信息 : (1)NIH 关于 HCV 的共识 intro.htm (2)Therapy of Acute Hepatitis C; Alberti et al.hepatology 2002;36:s195 s200 (3)USCDC 六急性丁型肝炎 1. 发病机制与自然病程丁型肝炎病毒 (HDV) 只能与 HBV 合并发生 123

9 丁型肝炎病毒是一种有缺陷的单链 RNA 病毒, 它需要借助 HBV 的表面抗原将自己的基因组从一个细胞传递到另一个细胞因此, 丁型肝炎只能发生在 HBsAg 阳性的患者丁型肝炎的潜伏期是 60~90 天, 变化范围可达 30~180 天因为 HDV 绝对依赖于 HBV, 因此 HDV 感染的病程由 HBV 感染的病程来决定在多数 HDV 感染的患者中,HBV 的复制受到抑制 HDV 的感染可以是与 HBV 合并感染, 也可以与慢性乙型肝炎重叠感染合并感染 : 严重的急性疾病形成慢性感染的风险低与急性乙肝难于鉴别重叠感染常常导致慢性肝炎的急性加重慢性肝病的风险高 2. 流行病学流行率与发病率 : 在地中海地区和世界其他地区, 无论急性慢性丁型肝炎的发病率都有下降趋势, 这是由于自然人群中慢性 HBsAg 携带者减少所致意大利自然人群中 HDV 的发病率从 1987 年的 3.1/ 百万人降至 1992 年的 1.2/ 百万人但是不断有新的 HDV 流行区被发现, 如日本的 Okinawa 岛, 中国, 印度北部和阿尔巴尼亚等全球的流行情况目前还未确定 HDV 感染的地理分布 3. 危险因素与传播途径 : 传播方式 :1 穿皮暴露 : 注射吸毒者 ;2 经黏膜 ;3 性接触 HDV 的传播方式同 HBV 相同合并感染时的暴发性肝炎发病率是 5%, 但是合并感染的预后较好重叠感染的预后变化较大, 有资料认为慢性感染病情较重, 但不总是这样 4. 诊断与鉴别诊断 : 急性 HDV 感染时,HDV 抗原和 HDV RNA(PCR) 出现较早, 抗 -HDVIgM 出现较晚从出现最初的症状到检测出抗 -HDV 大约间隔 30~40 天 (1) 合并感染时的血清学 :HDV 感染的血清学过程取决于患者是与 HBV 合并感染还是与 HBV 携带者重叠感染在大多数 HDV HBV 合并感染者, 其感染过程中都可测到抗 -HDVIgM 和 IgG 但有 15% 的病人其感染 HDV 的证据只是在急性期测到抗 -HDV IgM, 或在恢复期测到抗 HDV IgG 抗-HDV 在感染恢复后一般下降至检测水平以下, 没有一种血清学指标能持续存在提示病人既往感染过 HDV HBV-DV 合并感染时只有 25% 的患者可以从血清中测出丁型肝炎抗原 (HDAg) 当 HDAg 可以测出时, 它也往往随着 HBsAg 的消失而消失, 大多数病人不发展为慢性感染现在美国和欧洲已不能购到商品化的抗 -DV IgG 检测试剂, 因此不能对诊断进行确认而抗 -HDV IgM HDAg 和 HDV RNA(PCR 方法 ) 检测试剂也只能在研究性的实验室获得 (2) 重叠感染时的血清学 : 当慢性 HBV 感染者重叠感染 HDV 时, 一般有以下几个血清学特点 :1 当血清中出现 HDAg 时,HBsAg 滴度开始下降 2 血清中始终可以测到 HDAg 和 HDV RNA, 因为慢性 HDV 感染一般总是发生在 HDV 重叠感染的情况下 3 可测到高滴度的抗 -DV IgM 和 IgG, 其持续时间不确定 HBV 的复制一般受到抑制 5. 行 HDV 感染的处理 : 目前没有特异性的治疗有些成功的病例报道用病毒 DNA 聚合酶抑制剂 foscamet 治疗 6 预防:1 用 HBV 疫苗预防 HBV HDV 合并感染 ;2HBV 感染 HBV HDV 重叠感染 (HBV infection HBV HDV superinfection);3 对慢性乙肝患者进行教育减少危险行为 HDV 的合并感染可通过对 HBV 的暴露前和暴露后的预防接种而获得预防 7. 展望 : 目前还不知道是否还会有新的丁型肝炎抗原被发现 8. 进一步的信息 124

10 HDV 的 Hyperlinks (1)CDC info (2) who.int/emc documents/hepatitis/docs/whocdscsrncs20011 html/index.html 七急性戊型肝炎 1. 发病机制与自然史 : 戊型肝炎病毒是 Caliciviridae 病毒属的一种 RNA 病毒同 HAV 一样, 其主要特点是自限性因此 HEV 感染的治疗应当是支持疗法住院治疗以及药物治疗都不必要, 除非是孕妇或有慢性肝病基础的患者 HEV 感染的潜伏期是 15~60 天, 平均 40 天总的死亡率是 1%~3%, 孕妇的死亡率为 15%~25% HEV 的临床表现同 HAV 一样 HEV 感染呈自限性, 无需治疗 2. 流行病学流行率和发病率图 8 HEV 的流行病学戊型肝炎的地理分布戊型肝炎的暴发曾在世界很多地区出现过, 尤其是在发展中国家卫生条件较差的地方这些地区的 HEV 储主还不清楚人与人之间的散发性 HEV 感染维持了流行时期的传播但人类以外的 HEV 储主也是可能的在美国欧洲和其他非流行区, 未见到过 HEV 的暴发, 在健康人群中有低的抗 HEV 流行率这些人的感染源不清楚 *( 注 :HEV 感染的分布图是将可获得的资料概括得出的, 每个国家的模式会有不同 ) 3 危险因素与传播途径 :HEV 主要通过粪口途径传播, 粪便污染饮水是导致传播的主要原因也存在垂直传播, 人与人之间的传播可能性很小血源性传播尚未得到证明在亚洲非洲和墨西哥的很多地区有 HEV 流行青年人 (20~40 岁 ) 最容易被感染除孕妇外, 一般预后良好目前还没有 HEV 的暴露前预防 4. 诊断与鉴别诊断 : 已经建立了 HEV 抗原和 IgM/IgG 抗体的检测方法, 但商业化的试剂不能被广泛地获得大便胆汁和肝细胞浆中可分离到病毒已经有了 HEV 的血清学检测进一步的信息可从美国 CDC 和 NIH 获得点击这里 (CDC) 5. 急性戊型肝炎的治疗 : 只需要支持疗法孕妇是特殊的高危人群, 当孕妇感染急性戊型肝炎时 15% 可能出现暴发性肝衰竭, 死亡率很高, 据不同的报道约 5%~25% 妊娠 7~9 个月的孕妇感染 HEV 后死亡率高达 25% 6. 预防预防 HEV 感染最好的方法是不饮用未经处理的水避免食用不清楚其是否干净的水或食用冰, 以及经饮用水洗过的未烹熟的贝壳类海产品和食品目前没有商品化的 HEV 疫苗 7. 展望 : 饮水安全和良好的卫生设施是根除 HEV 感染的关键 8. 更多信息 Hyperlinks for HEV (1)CDC (2)http : / / www,who. int / emc documents / hepatitis / docs / whocdscsredc html/index.html (3)Aggarwal,R.AndKrawczynski,K Hepatitis E:aloverview and recent advances in clinical and laboratoryresearch. J Gastroenterol Hepatol,15:9 20,2000 (4) documents/hepatitis/docs/whocscsredc html 125

11 /surveillance/epide miology[zz]]map.html 9. 总结 : 戊型肝炎每年都有流行, 经常发生在雨季, 主要与粪便污染饮用水有关也有些是因食物污染导致的流行 ( 生的或未加工的贝壳类 ) 东南亚亚洲中部中东北非和西非北美都报道过流行性和散发性戊型肝炎戊型肝炎的流行常常发生在热带地区, 较少发生在温带最初的证据表明埃及和印度的急性肝炎中高达 40% 以上是戊型肝炎, 而有些国家如沙特阿拉伯越南印度尼西亚马来西亚和尼泊尔的急性肝炎则有 70% 是戊型肝炎八参考文献 1.EASL HBV 共识 2.NIH HCV 共识 3.BMJ 2001;122;151; 急性肝炎 4.DLavanchy;Journal of Gastroenterology and Hepatology;2002;17;s452 s459 九常用网站 The American Association for the study of Liver Diseases The virus Hepatitis Network The American Liver Foundation American College of Gastroenterology American Hepato Pancreato Biliary Association European Association for the Study of the Liver International Liver Transplantation Society Hepatitis Foundation International The Viral Hepatitis Prevention Board SIGN (Safe Infection Global Network) 十急性肝炎编写组与 OMGF 指南编写组 ( 名单略 ) 十一来自您的问题与反馈欢迎评论实践指南委员会欢迎您的任何评论和问题您认为我们忽略了什么方面了吗? 请告诉我们您的经验点击下键, 让我们知道您的观点我们携起手来会做得更好收稿日期 :

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材料方法生物技术通报姜燕采用鼠抗人血红蛋白单克隆抗体和胶体金标记鼠抗人血红蛋白单克隆抗体及对照抗体羊抗鼠利用双抗体免疫夹心反应原理特异性地结合人血红蛋白抗原在内可得到胶体金显色结果的原理研制便潜血单克隆一步法胶体金检测试卡用于诊断因各种原因引起的消化道出血疾病应用杂交瘤技术制备两株鼠抗人血红蛋白抗体方法检测效价免疫胶体金技术制备胶体金检测试卡法检测效价的结果显示鼠抗人