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1 第二十三章 病毒性肝炎 青海大学医学院公共卫生系 流行病学教研室

2 病毒性肝炎 (viral hepatitis): 由 5 种不同肝炎 病毒引起的以肝脏损害为主要特征的一组传 染性疾病

3 肝炎分类 ( 病毒分类 ) 甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝 甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 乙型肝炎病毒 hepatitis B virus 丙型肝炎病毒 hepatitis C virus 丁型肝炎病毒 hepatitis D virus 戊型肝炎病毒 hepatitis E virus 己肝病毒 庚肝病毒 TT 病毒和 SEN 病毒不 属于肝炎病毒

4 肝炎分类 ( 传播途径 ) 粪口途径甲肝戊肝 肠道外途径即血液和母体传播乙肝丙肝丁肝

5 危害最严重的传染病之一, 传染性强, 传播 途径复杂, 传播广泛, 发病率高 我国是肝炎高发区在报告传染病中占首位 约 9.7 亿人感染过 HAV,6.9 亿人已感染或正在 感染 HBV,1.2 亿人为 HBV 携带者

6 据卫生部 2003~2005 年全国法定报告传染病疫情 肝炎总发病率和死亡率有不同程度 发病率仍位于法定报告传染病的第一 二位, 死 亡率位于第三位, 其中 甲肝发病率 乙肝发病率 丙肝发病率 戊肝发病率呈波动态

7 第一节甲型肝炎 甲型肝炎 (Hepatitis A,HA): 由甲型肝炎病毒 (HAV) 引起的以肝损害为主的急性肠道传染病 传播途径 : 粪 - 口途径可形成暴发及流行主要感染对象 : 儿童及青少年 儿童病 10 岁以上人群 100% 病死率较低约为 %

8 一 病原学甲肝病毒小 RNA 病毒科, 嗜肝病毒属 (1) 型态球形, 直径 27-32nm 20 个面的立体对称球状颗粒, 无包膜 实心颗粒 ( 饱满型 ): 完整病毒, 具有传染性空心颗粒 : 无感染性, 具有抗原性

9 (2) 抵抗力较强, 耐温 耐寒 耐酸灭活 1:4000 福尔马林 37 72h 100 1min 紫外线 (1.1 瓦 ) 1min 余氯 10-15ppm 30min 3% 甲醛 5min 保存 4 其抗原性和组织培养活性可保持 1 年 -20 可存活多年并保持传染性

10 (3) 动物模型和体外培养黑猩猩 猕猴等对 HAV 易感细胞液中 HAV 生长缓慢, 约 4 周才可检出抗原 (4) 血清型只有一个血清型 ( 尽管在不同程度基因变异 ) 依据 : 1. 全球鉴定到许多株 HAV, 未发现抗原差异 2. 甲肝很少有两次发病 3. 不同国家产生的免疫球蛋白对甲肝均有预防效果

11 二 流行过程 ( 一 ) 传染源急性期病人 亚临床感染者 隐性感染者急性期病人 : 明显临床症状和体征抗 -HAIgM(+) 亚临床感染者 : 没有临床症状或黄疸, 但肝功能异常及抗 -HAIgM(+) 隐性感染者 : 既无临床症状也无肝功能异常, 但有抗 -HAIgM(+) 或从粪便中检出 HAV

12 急性期患者 { 急性黄疸型 急性无黄疸型 重型肝炎 临床症状 : 起病急, 发热, 伴随胃肠道症状急性黄疸型病人 : 传染力最强排毒时间 : 开始感染后 2-4 周高峰潜伏末期黄疸出现后 1-2 天停止黄疸出现后 1 周

13 急性无黄疸病人 : 人数量多, 约占 50%-90%, 儿童为主重症肝炎 : 数量少, 症状明显, 易早发现, 早诊断, 早隔离, 早治疗 甲肝平均潜伏期 30 天 (15-45) 潜伏期末 (25 天 ) 和急性期 (1-2 周 ) 传染性最强 该病预后良好,2 个月恢复正常

14 ( 二 ) 传播途径 主要通过粪 - 口途径 1. 食物传播 1 食物本身被污染 ( 水产品 ) 例 : 上海甲肝流行 2 食品采集和制作过程中被污染 2. 水传播卫生条件差的国家和地区

15 3. 日常生活接触传播多数甲肝由日常生活接触规律 : 卫生条件差, 居住地拥挤多为散发 4. 其它途径 ( 肠道外途径 ) 很少见, 偶有报道 1 血液和血制品 2 性接触 3 昆虫机械携带传播 4 母婴传播

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17 ( 三 ) 易感人群 普遍易感, 感染后持久免疫力 人群易感性是甲肝流行的关键因素 特点 : 发达国家 随年龄而 发展中国家 儿童期迅速获得免疫 终身保持 高水平

18 三 流行特征 ( 一 ) 地区分布世界分布非洲 南美 中东 东南亚部分地区 拉美和我国甲肝发病率高 我国北高南低, 西高东低, 农村高于城市

19 表 23-2 世界各地 HAV 流行状况 流行情况地区 平均发病年龄 ( 岁 ) 主要传播途径 很高 非洲 南美部分地区 中东部分地区和东南亚部分地区 <5 日常生活接触传播经食物和水传播 高度 巴西亚马逊河盆地 中国和拉丁美洲 5~14 日常生活接触传播暴发 / 经食物和水传播 中度 欧洲东部和南部 中东部分地区 5~24 日常生活接触传播暴发 / 经食物和水传播 低度澳大利亚 美国和西欧 5~40 同源暴发 很低北欧和日本 >20 高流行区旅行由非同源暴露而感染 (WHO 2000)

20 ( 二 ) 时间分布周期性 季节性 ( 三 ) 人群分布 高流行区低年龄人群, 以婴幼儿为多, 5~14 岁发病率高,14 岁后随年龄增长而 低流行区 发病年龄后移, 成人发病比例高

21 四 预防 管理传染源 : 早发现 早诊断 早报告 早隔离 早治疗 切断传播途径 : 保护易感人群 : 主动免疫甲肝减毒活疫苗 被动免疫 甲肝免疫球蛋白

22 第二节乙型肝炎 乙型肝炎 (Hepatitis B): 由乙肝病毒 (HBV) 引起的 以肝脏炎性病变为主的传染性疾病 对人类健康危害最为严重

23 一 病原学乙肝病毒嗜肝 DNA 病毒科正肝 DNA 病毒属 (1) 形态 : 三种 1 小球形颗粒 : 直径 22nm 血清中此颗粒量最多 HBV 的多余外壳无传染性可刺激机体产生相应抗体研制乙肝血源疫苗 2 管状颗粒 : 由小球颗粒聚集而成, 多余外壳 3 大球颗粒 (Dane s 颗粒 ): 完整成熟的病毒直径 42nm

24 电镜下 3 种形态

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27 表 23-3 HBV 不同基因型和血清型的地区分布 基因型血清型主要地区 A adw2, ayw1 北欧 西欧 非洲 美洲 B adw2, ayw1 东南亚 中国 日本 C adr, ayr, adw2 东亚 中国 日本 波利尼西亚 等 D ayw2, ayw3 南欧 地中海 印度 E ayw4 西非 F adw4, adw2, ayw4 G adw2 美国 法国 美国土著人 波利尼西亚 中南美 H? 尼加拉瓜 墨西哥 美国

28 (2) 抵抗力对外界抵抗力较强, 低温 干燥 紫外线均有耐受 自然条件停留于物品表面 1 周保持感染性 37 下 30d 抗原性稳定 ph=2 时 6h 60 时 10h 或 100 下 10min 感染性消 失, 但仍有抗原性 70% 乙醇不能灭活 煮沸 30min/121 高压 20min/160 干热 2h 等可灭 活

29 0.1%KMnO 4 /2% 戊二醛 /0.5% 过氧乙酸 /5% 次氯酸钠可消毒 (3) HBV 抗原系统及流行病学意义血清 HBsAg 和抗 -HBs HBeAg 和抗 -HBe 抗-HBc 称为 HBV 三大抗原抗体系统的检测 表面抗原抗体 (HBsAg 和抗 -HBs) HBsAg--- 最早出现的血清学指标之一 HBV 感染的基本标志

30 HBsAg 阳性 :1 乙肝潜伏期, 急性期 2 慢性乙肝 3 病毒携带者 4 与 HBV 感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌 注意 HBsAg 阴性并不能完全排除 HBV 感染

31 抗 -HBs:HBsAg 消失后隔一段时间出现是唯一的有效的保护性抗体意义 :HBsAg 阴转, 同时抗 -HBs 阳转, 标志着免疫力产生, 感染恢复, 传染性消失抗 -HBs 阳性说明对 HBV 感染有一定免疫力, 高低与滴度成正比

32 核心抗原抗体系统 (HBcAg 和抗 -HBc) HBcAg 不能从从血清中直接检测出阳性病毒颗粒存在, 具有传染力抗 -HBc( 总核心抗体 ) 分为 IgM 和 IgG 两型 IgM 意义 :1 急性期或近期感染滴度高 2 鉴别急慢性 HBV 感染的指标慢性 IgM 阴转或滴度低 3 持续阳性易传为慢性, 且发展成原发性肝癌的危险性

33 IgG IgM 消失后出现, 可伴随感染者终生意义 : 慢性感染和既往感染 e 抗原抗体系统 (HBeAg 和抗 -HBe) HBeAg 几乎与 HBsAg 同时出现存在与 HBV 核心意义 : 判断传染性和预后的一个指标感染早期病毒复制, 传染力强持续阳性预后不良, 易转为慢性

34 抗 -HBe HBeAg 消失后出现 ( 不绝对 ) 意义 : 病毒复制减小或终止, 传染性较弱或消失病人趋向于恢复 三大抗原抗体系统是可以反映 HBV 存在和活动的检测 手段

35 临床及流行病学意义 表 23-4 HBV 感染血清学常见模式 HBsAg 抗 - HBs 抗 -HBc IgG IgM HBeAg 抗 -HBe 潜伏期末期 / -- 急性乙肝, 病毒长期携带 HBsAg 阴性的急性感染 感染消除, 抗 -HBs 尚未出现 健康携带者 /- - + 慢性乙肝, 病毒长期携带 /- + - HBV 近期感染, 恢复期 /- - + HBV 既往感染, 已恢复- +/- +/- --- 乙肝疫苗接种, 暴露未感染或感染已恢复

36 图 23-6 急性乙型肝炎病毒感染并康复 典型的血清学变化 HBeAg 症状 抗 HBe 滴度 HBcAg 总抗体 HBsAg 抗 HBc IgM 抗 HBs 暴露后周数

37 图 23-7 发展为慢性乙肝病毒感染 典型的血清学变化 急性期 (6 个月 ) HBeAg 慢性期 ( 年 ) 抗 HBe HBsAg 滴度 HBcAg 总抗体 抗 HBc IgM 年 暴露后周数

38 ( 四 ) 自然史人感染 HBV 后, 病毒持续 6 个月仍未清除称慢性 HBV 感染 感染后结局 : 病毒清除病毒携带者病情迁延 慢性化 HBV 感染时年龄越小, 慢性化倾向越严重, 作为传染 源的意义也越大

39 ( 五 ) 动物模型和体外培养体外不能培养 HBV 灵长类动物 ( 最佳 ) 家鸭 土拨鼠

40 二 流行过程 ( 一 ) 传染源病人 HBsAg 携带者 1. 病人潜伏期平均 天取决于病毒感染量, 途径, 机体状态 ( 年龄 性别 免疫力 ) 急性病人 : 黄疸型 无黄疸型

41 急性感染时, 血 HBV 浓度高黄疸型 : 无黄疸型 =1:100 无黄疸型易误诊, 忽视传染源意义重要慢性病人携带病毒时间长, 反复发作, 重要传染源 2. HBsAg 携带者指血液中 HBsAg 阳性, 但无临床症状和体征, 肝功能检查正常 分布广, 隐蔽性强, 乙肝最主要的传染源

42 ( 二 ) 传播途径 血传播 母婴传播 性接触传播 日常生活接触传 播 1. 医源性传播 1 经血液制品和血液传播 输入含有 HBsAg(+) 血液 50% 以上发病 预防措施 : 转氨酶 (ALT) 异常或 HBsAg(+) 不能献血 2 经被污染的医疗器械传播预防 : 一人一针一管制 一人一用一消毒

43 2. 母婴传播 1 产前或宫内传播 :5-15% % 发展为携带者 2 产程传播 :90% 3 产后传播 :38% 感染,50% 为携带者 3. 性接触传播 : 美国主要途径 家庭配偶患病率 > 其他人 精液 阴道分泌物 妓女 同性恋 ( 男性 )

44 4. 日常生活接触 家庭聚集现象接触传播确实存在非简单的粪 - 口途径传播共用餐具 接吻 喂食传播主要通过破损皮肤 粘膜预防 : 注意个人卫生习惯托幼机构 一人一巾一消毒 ( 三 ) 人群易感性对 HBV 普遍易感易感性一般随年龄而接种乙肝疫苗是降低人群易感性的重要措施

45 三 流性特征 世界分布情况

46 ( 一 ) 地区分布我国属 HBV 感染高流行区南高北低, 农村高于城市中南和华东高于华北 ( 二 ) 时间分布无明显季节性变化 ( 三 ) 人群分布年龄分布 : 高流行区 : 青少年和 岁成人中流行区 : 仍以成人为主低流行区 :20-29 岁

47 性别分布 : 乙肝发病率和 HBsAg 阳性男 > 女慢性乙肝现患率和肝癌发病率男 > 女职业分布 : 医务人员高于其他人妓女 静脉内滥用毒品 男同性恋家庭聚集性 : 高流行区更明显可能原因 : 母婴传播密切接触遗传

48 四 预防策略与措施 ( 一 ) 传染源管理 1. 病人慢性调离餐饮 托幼机构急性愈后半年无症状, 可恢复工作 2. 携带者照常工作学 ( 除餐饮 托幼 献血 ) 婴幼儿携带者,HBeAg 阳性不能入托 3. 献血员 HBsAg(+) 抗 -HBc(+) 不能献血

49 ( 二 ) 切断传播途径 1. 防止医源性传播 2. 阻断母婴传播 3. 阻断性接触传播 4. 控制家庭内传播 ( 三 ) 保护易感人群 1. 自动免疫乙肝疫苗控制乙肝感染的主要措施 2. 被动免疫乙肝免疫球蛋白 (HBIG) 意外事故阻断母婴传播

50 第三节丙型肝炎 丙型肝炎 (Hepatitis C, HC): 由丙型肝炎病毒引 起的以肝脏病变为主的传染性疾病

51 一 病原学 1. 结构 HCV 黄病毒科丙型肝炎病毒属单股正链 RNA, 直径 40-60nm 由包膜 核衣壳和病毒核心

52 2. 抵抗力 抵抗力较强, 耐热, 但对一般消毒剂尤其氯仿敏感 3. 实验室检测指标 : 特异性 HCV 抗体 ( 抗 -HCV) 病毒复制可靠指标 1-3 周后可检出 HCV 核糖核酸 (HCV RNA) 出现时间较晚 抗 -HCV 和 HCVRNA 阳性表示 HCV 感染并有传染性 4. 宿主 : 人和黑猩猩

53 二 流行过程 1. 传染源丙肝病人和 HCV 携带者丙肝潜伏期 2-26 周, 常见 6-9 周感染后表现急性少见慢性 2-3 年好转 20% 转为肝硬化和原发性肝癌

54 2. 传播途径与乙肝相似主要血液和性接触传播 3. 易感人群普遍易感高危人群 : 受血者 吸毒者 同性恋三 流行特征 1. 地区分布世界各地均有, 但不均衡

55 HCV 感染世界分布

56 2. 人群分布集中在 15 岁以上年龄男性 > 女性 3. 时间分布无明显季节性, 散发为主四 预防策略与措施以切断传播途径为主无疫苗措施 : 献血员

57 第四节丁型肝炎 丁型肝炎 (hepatitis D,HD): 由丁型肝炎病毒 (HDV) 引起的传染性疾病 HDV 必须与 HBV 联合感染 (co-infection) 或重叠感染 (super-infection) 才能致病

58 一 病原学 1.HDVδ 是病毒属, 完整的 HDV 颗粒呈球形 2.HDV 为缺陷病毒需要嗜肝 DNA 病毒提供外壳 3. 只有一个血清型 4. 抗 -HDV IgM: 用于早期诊断 5. 抗 -HDV IgG: 诊断慢性 HDV 感染的血清学标志

59 二 流行过程 ( 一 ) 传染源 : 病人和无症状携带者 1. 急性 HDV 感染 : 两种类型 1 联合感染 : 易感者 ( 既往无感染史 ), 同时暴露于 HBV 和 HDV 发生感染 血清学改变 : 感染时 HBsAg HDAg 阳转抗 -HDIgM(+) 后期抗 -HBs HBV HDV 复制停止 急性感染 ( 多数 ) 类似急性乙肝

60 双峰型 ALT 升高良性自限性约 10% 重症或暴发型肝炎 2 重叠感染 :HBV 携带者或慢性 HB 病人再感染 HDV, 期临床表现取决于原来的 HBV 感染状态 2. 慢性 HDV 感染多数由急性重叠感染演化而来 ( 二 ) 传播途径类似与乙肝血 血制品日常生活接触 : 家庭聚集性

61 母婴传播 :HBsAg(+) 的母亲危险性最大 ( 三 ) 人群易感性普遍易感三 流行特征呈全球分布我国流行率不高 ( 除 : 安徽 西藏 内蒙古 ) 四 预防与乙肝相同接种乙肝疫苗加强献血员管理防治 HBV 携带者和 HDV 携带者密切接触

62 第五节戊型肝炎 戊型肝炎 (hepatitis E,HE) 由戊型肝炎病毒 (HEV) 引起的经粪 - 口途径传播的急性传染病

63 一 病原学 HEV 属嵌杯样病毒科暂定戊型肝炎病毒属 单链 RNA 病毒 无包膜 直径 27-38nm 抵抗力弱, 对高盐 氯化铯和氯仿敏感 反复冻融易降解 4~8 3~5d 病毒滴度 长期保存 液氮 /-85 超低温冰箱内

64 二 流行过程 ( 一 ) 传染源潜伏末期和急性期病人潜伏期平均 40 天 (18-62 天 ) 成人显性为主黄疸型 无黄疸型 爆发型儿童隐性为主 ( 二 ) 传播途径粪 - 口途径 1. 经水传播暴发流行型持续流行型

65 2. 食物传播暴发或流行为主 3. 日常生活接触 ( 三 ) 人群易感性普遍易感病后免疫 (1-2 年 )

66 三 流行特征 地区分布 世界性分布 我国 亚 非 中美洲的发展中国家 北方 > 南方 东部 > 西部 农村 > 城市 时间分布 明显的季节性, 多见于雨季或洪水后

67 人群分布多青壮年, 高发年龄在 15~35 岁, 一般男性患病 > 女性孕产妇罹患率病死率四 预防 与甲肝基本相同 应采取以切断传播途径为主的综合预防措施

1 乙肝病毒的真面目 乙 肝 病 毒 的 英 文 简 写 为 HBV 体 积 极 其 微 小 人眼如果不借助电子显微镜是看不到它的 但是它无 处不在 公共汽车上 超市的手推车上 银行的柜台 上 菜市场的门帘上 电梯的扶手上 钞票上 都能 找到它的影子 乙肝病毒侵入人体后 会进入肝细胞 进行复制 繁衍

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