概念 : 以侵害肝脏为主引起病毒性肝炎的病原体 目前公认的人类肝炎病毒有 : 甲型肝炎病毒 (HAV) 乙型肝炎病毒 ( HBV ) 丙型肝炎病毒 (HCV) 消化道传播, 急性肝炎, 不转为慢性 血行传播, 急慢性肝炎, 并与肝硬化 肝癌相关 丁型肝炎病毒 ( HDV ) 戊型肝炎病毒 ( HEV

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2 概念 : 以侵害肝脏为主引起病毒性肝炎的病原体 目前公认的人类肝炎病毒有 : 甲型肝炎病毒 (HAV) 乙型肝炎病毒 ( HBV ) 丙型肝炎病毒 (HCV) 消化道传播, 急性肝炎, 不转为慢性 血行传播, 急慢性肝炎, 并与肝硬化 肝癌相关 丁型肝炎病毒 ( HDV ) 戊型肝炎病毒 ( HEV ) 缺陷病毒,HBV 为其辅助病毒 2

3 1973 年,Feinstone 应用免疫电镜技术从急性肝炎患者粪便悬液中发现 1982 年, 国际病毒命名委员会将它分类为小 RNA 病毒科肠道病毒属 72 型 1993 年将其归为小 RNA 病毒科的一新属 --- 肝 RNA 病毒属 (Hepatornaviridae) 3

4 High Intermediate Low Very Low 4

5 形态结构 球形, 二十面体, 直径 27~32nm, 无包膜, +ssrna 结构蛋白 :VP1~4, 具有抗原性 (HAV Ag) 非结构蛋白 (VPg) HAV 只有一个血清 电镜下两种颗粒同时存在 实心 : 有感染性, 有抗原性 空心 : 无感染性, 有抗原性 5

6 核心 : 单正股 RNA(+ssRNA), 有感染性 起 mrna 作用 VPg 5 +ssrna 3 poly A 促使 V 蛋白合成 (ORF) 增强 V 感染 6

7 7

8 传染源 : 患者 ( 潜伏后期 急性早期传染性最强 ) 和隐性感染者 传播途径 : 粪 - 口感染 HAV 污染食物 水源 海产品等引起爆发或散发流行 8

9 粪 - 口途径传播 口咽部或唾液腺中早期增殖 肠道与局部淋巴结中大量增殖 通过胆汁随粪便排出体外 肝脏为最终靶器官 ( 早期 NK 溶解受染肝细胞, 然后 CTL 在 HLA 介导下杀伤肝细胞 ) 入血并形成病毒血症 9

10 临床表现 主要见于儿童 青少年, 多为隐性感染 潜伏期 :15-50 天 (30 天 ) 临床类型 : 急性黄疸性肝炎 急性无黄疸性肝炎 重型肝炎 ( 急性肝坏死 ) 少见 病程 4-8 周, 自限性, 预后好, 不转为慢性, 无肝硬化等 10

11 根据 HAV 为非溶细胞型病毒 排毒高峰先于转氨酶高峰 证明 HAV 并不直接损伤肝细胞 主要为免疫病理损伤 ( 增殖 ) ( 破坏肝细胞 ) 与免疫病理反应相关 NK 细胞 CTL γ 干扰素 11

12 感染或隐性感染后, 机体产生抗 -HAV 的 IgM 和 IgG, IgG 可维持多年 预后较好 12

13 13

14 测抗体 HAV- IgM 新近感染 HAV- IgG 既往感染及流行病学调查中和型抗 HAV 疫苗效果 测抗原 直接检测抗原或用分子生物学方法检测病毒 RNA 14

15 主要环节 一般预防 管好饮食卫生 管好粪便 管好水源 特异性预防 人工被动免疫 : 丙球, 紧急预防 人工主动免疫 : 减毒甲肝活疫苗 (H2 株 ) 或灭活疫苗 基因工程疫苗也正在研究之中 15

16 嗜肝 DNA 病毒科正嗜肝 DNA 病毒属 16

17 1963 年,Blumberg 确认 HBV 的表面抗原 1970 年,Dane 在电镜下看到具有传染性的病毒颗粒 (Dane 颗粒 ) HBV 感染是全球性的公共卫生问题, 全球约 3.5 亿, 在中国约 10% 人口携带该病毒. 17

18 HBsAg Prevalence 8% - High 2-7% - Intermediate <2% - Low 18

19 19

20 20

21 21

22 小球形颗粒 : φ22nm, 成分为 HBsAg 管形颗粒 : 长 100~700nm,φ22nm,HBsAg 22

23 HBV 的基因组结构 HBsAg ( 外膜蛋白 ) DNAP HBcAg ( 核衣壳蛋白 ) 23

24 HBV 的基因组结构 DNA 是不完全双链环状 DNA 长链 L(-): 模板, 编码病毒蛋白, 有 4 个开放读码框架 (ORF) 短链 S(+) 24

25 S 区 : S 基因 HBsAg C 区 :C 基因 HBcAg PreS1. 2 基因 PreS1. 2 抗原 Pre-C 基因 Pre-C 蛋白经切割 HBeAg P 区 : 编码 DNA 多聚酶 ( 逆转录酶功能 ) X 区 : 编码 x 蛋白 (HBxAg) 增强启动子, 有利于 HBV 复制, 激活原癌基因, 可整合于宿主 DNA, 与细胞转化有关 25

26 HBV 的 DNA S + 延长修补 DNA 聚合酶完整双股环状 DNA 复制方式 超螺旋环状 DNA 以 DNA- 为模板 RNA 聚合酶转录 四种 RNA 短 mrna 转译外衣壳蛋白不同步 过剩 mrna 转译内衣壳蛋白结合成 Dane 长 DNA 复制模板 DNA 聚合酶逆转录活性 子代 L - 结合 模板子代 S 复制 + 结合

27 乙肝病毒的增殖周期 27

28 HBV 复制有逆转录过程, 故病毒的 DNA 可整合于靶细胞的染色体中 S 基因可以 2.1kb RNA 为 mrna 而转译出 HBsAg, 故部分 HBV 感染者中虽无病毒复制, 但可长期产生 HBsAg 28

29 29

30 30

31 HBeAg 是 HBcAg 的降解产物 HBV C 基因 前 C 区 表达 C 区 HBeAg 前 C / C 蛋白 切割 加工 HBcAg 分泌到细胞外 HBeAg 存在于血清中 31

32 32

33 动物模型 : 黑猩猩 土拨鼠 地松鼠 鸭 细胞培养 : 未能直接在细胞中分离与培养, 而是将病毒 DNA 导入肝细胞株后, 病毒整合并复制, 表达 HBsAg HBcAg HBeAg, 产生 Dane 颗粒 33

34 强 对低温 干燥 UV 70% 乙醇等均有抵抗性 min 环氧乙烷 过氧乙酸 次氯酸钠等可灭活. 34

35 传染源 主要传染源是患者或无症状 HBsAg 携带者 传播途径 : 1. 血行传播 2. 母婴传播 ( 垂直感染, 经产道, 哺乳 ) 3. 其它 接触传播 ( 外分泌液, 性途径 ) 致病特点 肝细胞损伤是免疫病理损伤作用的结果 35

36 临床类型 : 隐性感染, 急性肝炎, 重症肝炎, 慢性迁延性肝炎, 慢性活动性肝炎, 携带者 * 急性肝炎 潜伏期 天 前驱期 1-2 周, 疲乏不适, 低热, 胃肠道症状, 右腹部不适, 疼痛, 肝大 黄疸期 以上症状加重, 但发热减退, 黄疸 ( 巩膜黄染 浓茶样尿 ), 可持续 1 个月, 转氨酶升高, 肝功异常 恢复期 症状减退, 肝功正常 * 重症肝炎 -- 急性肝炎发展而来, 急性肝坏死 * 慢性迁延性肝炎 急性肝炎的持续性, 一般在 12 个月 * 慢性活动性肝炎 慢性进行性损害, 或时好时坏, 经常活动, 可发展成坏死性肝硬化 36

37 37

38 38

39 病毒 肝细胞 感染肝细胞自身抗原改变 肝特异性脂蛋白抗原 (LSP) 自身免疫应答 肝细胞损伤 直接或间接 CTL 杀伤作用细胞因子 39

40 HBV DNA S Pre S Pre C 及 C 变异 病毒的特性改变 特异性免疫应答改变 逃避机体杀伤 40

41 免疫功能正常 HBV 被清除 隐性感染或急性感染 免疫应答过强 大量肝细胞迅速坏死 爆发型肝炎 免疫功能低下 免疫耐受 病毒变异免疫逃逸慢性肝炎 HBV 持续存在无症状携带者 41

42 动物模型 : 与 HBV 分子生物学相似的土拨鼠肝炎病毒 (WHV) 在其宿主土拨鼠中可诱导肝硬化及原发性肝癌 新生土拨鼠感染 WHV 三年后 100% 发生肝癌, 未感染鼠则无一只发生肝癌 流行病学方面 :HBV 感染者比阴性者发生原发性肝癌的危险性高 217 倍 ; 原发性肝癌患者血清中 HBV 检出率明显高于正常人群 病毒分子结构 : 肝癌细胞 DNA 整合有 HBV-DNA, 整合的未端片段 1/2 左右有负链 DNA 5 未端片段 (X 基因 ), 因 HBxAg 蛋白可反式激活原癌基因 42

43 Primary Hepatocellular Carcinoma (PHC) 43

44 HBV 抗原 抗体检测 标记技术 RIA ELISA 检测的项目主要是 :( 两对半 ) HBsAg 和抗 -HBs HBeAg 和抗 -HBe 抗 -HBc(IgM 和 IgG) 44

45 HBsAg HBV 感染的重要标志 急性乙型肝炎潜伏期末出现, 急性期高峰,1~4 个月 HBsAg 消失 若持续 6 个月以上则认为向慢性肝炎转化 无症状 HBsAg 携带者 抗 -HBs: 中和抗体, 表示机体对 HBV 的有免疫力 45

46 Pre-S1 抗原和 Pre-S2 抗原 与病毒活动性复制有关, 可作为病毒复制指标 抗 -PreS1 和抗 -PreS2 见于急性乙型肝炎恢复期早期, 提示病毒正在或已经被清除, 预后良好 46

47 HBeAg HBeAg 与 HBV DNA 聚合酶的消长基本一致, HBeAg 阳性提示体内有 HBV 复制和血液传染性强 急性乙肝 HBeAg 呈短暂阳性, 如持续阳性提示有转为慢性的可能 孕妇 HBeAg 阳性, 新生儿感染率高 抗 -HBe: 中和抗体, 表示机体获得一定免疫力 Pre-C 区突变株存在, 抗 -HBe 阳性并不代表 HBV 停止复制 47

48 HBcAg 常规方法难以检出, 阳性提示有传染性 抗 -HBc 阳性表示病毒复制 抗 -HBc IgM 阳性表示病毒正在复制, 血液有强传染性 抗 -HBc IgG 阳性表示过去感染过 HBV, 少数也可能仍有 HBV 感染 48

49 HBsAg HBeAg 抗 -HBs 抗 -HBe 抗 -HBc IgM 抗 -HBc IgG 结果分析 HBV 感染或无症状携带者 急性或慢性乙型肝炎 ( 传染性强, 大三 阳 ) 急性感染趋向恢复 ( 小三阳 ) 急性或慢性乙型肝炎, 或无症状携带者 乙型肝炎恢复期 既往感染 既往感染或接种过疫苗 49

50 血清 HBV 的 DNA 检测 核酸杂交法,PCR 技术检测 HBV DNA 血清 DNA 多聚酶检测 已被检测 HBV DNA 所取代 50

51 要采取切断传播途径为主的综合性措施 人工自动免疫 第一代疫苗 : 血源性疫苗 第二代疫苗 : 基因工程苗是将 HBsAg 基因整合于酵母菌染色体上表达 HBsAg 第三代疫苗 :HBV 的 DNA 核酸疫苗 人工被动免疫 高效价抗 -HBs 的人血清免疫球蛋白 (HBIg), 用于应急性预防 51

52 1978 年,WHO 将非甲非乙型肝炎病毒按传播途径分为 : 肠道传播的非甲非乙型病毒肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒 1989 年, 进一步将前者命名为戊型肝炎病毒 (HEV), 将后者命名为丙型肝炎病毒 (HCV) 目前, 拟将 HCV 和庚型肝炎病毒 (HGV) 列入黄病毒科 (Flavivurus)Hepacivirus 属 52

53 53

54 40~60nm 球形 有包膜 核酸为 +ssrna 黑猩猩为唯一易感动物, 细胞培养不成功 54

55 5 ---C E1 NS1/E2 NS2 NS3 NS4 NS E1 NS1/E2 区基因易变异 包膜蛋白改变 逃避杀伤作用 慢性化主要原因 病毒长期存在 根据 HCV 毒株 NS5 序列的差异, 可分为 6 个基因型 我国以 HCV2 为主 55

56 传染源 : 患者及携带者 传播途径 : 输血 血制品 疾病 : 丙肝 HCV 是输血后慢性肝炎和肝硬化的主要原因 传染源及传播途径与乙肝相似, 但潜伏期短 5-10 周 多见于输血后肝炎 (80-90%) 临床类型轻重不一 ( 急性 慢性 携带者 ) 感染极易慢性化 (>40% ) 肝硬化 (20%) 肝癌 ( 欧美 50-70%, 我国 10%) 免疫力不牢固, 疫苗制备困难 56

57 HCV 的致病机制与病毒的直接致病作用和免疫病理损伤有关 1. 病毒在复制过程中可以直接损伤肝细胞 2. CTL 杀伤肝细胞 : (1) 释放穿孔素杀伤 (2) Fas 途径 57

58 检查病毒 RNA 检测抗 HCV 献血员进行抗 -HCV 检测 因 HCV 免疫原性不强及易变异, 目前尚无可用疫苗 58

59 59

60 Taiwan Pacific Islands HDV Prevalence High Intermediate Low Very Low No Data 60

61 HDV 为球形, 直径 35~37nm, 表面为 HBV 包膜蛋白 (HBsAg) 包裹 核心含有环状单股负链 RNA 和 HDAg( 即 δ 抗原 ) 敏感动物黑猩猩, 土拨鼠和北京鸭等 61

62 HDV 传播途径与 HBV 相似 丁型肝炎有两种感染方式 : 联合感染 (coinfection) 重迭感染 (superinfection) HDV 感染常可导致乙肝病毒感染者的症状加重与恶化. 在发生重症肝炎时, 应注意有无 HBV 伴 HDV 的共同感染 HDAg 刺激机体产生特异性 IgM 和 IgG 型抗体, 但不是中和抗体, 不能清除病毒 62

63 经胃肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒 1986 年, 我国新疆南部地区发生戊型肝炎流行, 约 12 万人发病, 死亡 700 余人, 是迄今世界上最大的一次流行 1989 年, Reyes 等应用基因克隆技术, 获得了该病毒基因组 cdna 克隆, 并正式命名为戊型肝炎病毒 63

64 主要为粪 - 口途径传播 由胆汁经粪便排出体外 对肝细胞的直接损伤及免疫病理作用 多表现为急性戊型肝炎, 不发展为慢性肝炎 孕妇感染病情较重, 常致流产 64

65 五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV 基因组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径消化道 血液 / 体液 血液 / 体液 血液 / 体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗 HAV-IgM HBV M 抗 -HCV HDAg 抗 HEV-IgM 检测 抗 HAV-IgG 抗 HDV-IgM 抗 HDV-IgG 65

66 1. Dane 颗粒 2. HBsAg 3.HBeAg 4.HBcAg 5.HDV 的联合感染 6.HDV 的重叠感染 问答题 1. 目前巳发现的肝炎病毒主要有哪些? 从传播途径上可将其分为几类? 2.HBV 感染导致肝细胞损伤的机制有哪些? 3. 乙肝病毒的抗原抗体包括哪些? 其检测的临床意义如何? 4. 简述 HBV 的传播途径及其防治原则 5. 甲型肝炎病毒传播途径及致病特点 66

概 述 病 毒 性 肝 炎 在 我 国 危 害 极 大 病 毒 性 肝 炎 在 我 国 各 类 传 染 病 中 发 病 率 最 高 我 国 乙 肝 病 毒 感 染 者 逾 1.2 亿 ~ 10% 乙 型 肝 炎 患 者 近 3 千 万 每 年 近 30 万 人 死 于 肝 炎 或 肝 癌 2

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商 周 三 代 年 代 學 的 研 究 經 過 近 五 年 的 努 力, 完 成 夏 商 周 年 表 本 大 事 概 覽 中 夏 商 周 三 代 的 大 事 紀 年, 即 採 用 夏 商 周 斷 代 工 程 的 考 論 成 果 對 於 無 法 考 證 年 份 的 史 事 或 發 生 在 史 前 時 中 外 歷 史 大 事 概 覽 編 者 說 明 : 1. 傳 說 時 代 與 夏 商 周 年 表 : 人 類 在 未 有 文 字 記 事 之 前, 口 耳 相 傳 的 神 話 傳 說, 是 先 民 對 自 然 變 化 的 體 驗 與 歷 史 經 歷 的 口 述 這 些 傳 說, 或 者 存 有 誇 張 和 穿 鑿, 隨 著 考 古 文 物 的 出 土 與 歷 史 學 家 的 努 力, 汰 偽 存 真,

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