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1 帮学堂课堂配套电子讲义 帮学课堂配套讲义 西医综合 内科学 强化课程

2 帮学堂课堂配套电子讲义 课程配套讲义是学习的必备资源, 帮帮为大家精心整理了高质量的配套讲义, 确保同学们学习的方便与高效 该讲义是帮帮结合大纲考点及考研辅导名师多年辅导经验的基础上科学整理的 内容涵盖考研的核心考点 复习重点 难点 结构明了 脉络清晰, 并针对不同考点 重点 难点做了不同颜色及字体的标注, 以便同学们复习时可以快速投入 高效提升 除课程配套讲义外, 帮帮还从学习最贴切的需求出发, 为大家提供以下服务, 打造最科学 最高效 最自由的学习平台 : 服务项目 名师高清视频课 习题 + 月考 + 模考 服务内容 零距离跟名师学习, 精讲考点, 突出重点, 拿下难点, 掌握方法 精选配套习题, 灵活自测, 查缺补漏, 时时提升

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4 帮学堂课堂配套电子讲义 目录 帮学课堂配套讲义... 1 西医综合 内科学... 1 第一部分 : 呼吸系统... 1 第一章慢性阻塞性肺疾病... 1 第二章支气管哮喘... 2 第三章支气管扩张... 5 第四章肺部感染性疾病... 6 一 细菌性肺炎... 6 二 其他病原体所致肺部感染... 8 三 肺脓肿... 9 第五章肺结核 第六章间质性肺疾病 一 结节病 二 特发性肺纤维化 第七章肺血栓 第八章慢性肺源性心脏病 第九章胸腔积液与气胸 一 胸腔积液 二 气胸 第十章急性呼吸窘迫综合征 一 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 第十一章呼吸衰竭 第二部分 : 循坏系统 第一章心力衰竭 一 心力衰竭总论 二 慢性心力衰竭 第二章心律失常 一 房性心律失常 二 室性心律失常 三 房室传导阻滞 第三章冠状动脉粥样硬化性心脏病 一 稳定型心绞痛 二 不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死 三 急性 ST 段抬高型心肌梗死 第四章高血压 第五章心肌疾病 一 扩张型心肌病 二 肥厚型心肌病 三 心肌炎 第六章心脏瓣膜病... 43

5 帮学堂课堂配套电子讲义 一 二尖瓣狭窄 二 二尖瓣关闭不全 三 主动脉瓣狭窄 第七章心包炎 一 急性心包炎 二 心包积液及心脏压塞 第八章感染性心内膜炎 一 感染性心内膜炎 第三部分消化系统 第一章胃食管反流病 一 胃食管反流病 第二章慢性胃炎 一 慢性胃炎 第三章消化性溃疡 一 消化性溃疡 第四章肠结核与结核性腹膜炎 一 肠结核 第五章炎症性肠病 一 溃疡性结肠炎 二 克罗恩病 第六章肝硬化 第七章肝癌 第八章肝性脑病 第九章胰腺炎 一 急性胰腺炎 第十章上消化道出血 第十一章急性中毒及有机磷中毒 一 有机磷杀虫药中毒 第四部分泌尿系统 第一章总论 一 肾脏疾病的检查 第二章肾小球肾炎 一 急性肾小球肾炎 二 急进性肾小球肾炎 第三章肾病综合征 第四章 IgA 肾病 第五章尿路感染 第六章急性肾损伤 第七章慢性肾衰 第五部分血液系统 第一章缺铁性贫血 第二章溶血性贫血 第三章骨髓增生异常综合征... 88

6 帮学堂课堂配套电子讲义 第四章白血病 一 急性白血病 第五章淋巴瘤 一 非霍奇金淋巴瘤 二 霍奇金淋巴瘤 第六章出血性疾病 一 出血性疾病概述 第七章特发性血小板减少性紫癜 第六部分内分泌系统 第一章甲状腺功能亢进症 第二章库欣综合征 第三章原发性醛固酮增多症 第四章嗜铬细胞瘤 第五章糖尿病与糖尿病酮症酸中毒 一 糖尿病 二 糖尿病酮症酸中毒 三 高血糖高渗状态 第七部分风湿性疾病 第一章结缔组织病总论 一 概论 二 类风湿关节炎 三 系统性红斑狼疮 四 脊柱关节炎 第八部分诊断学 第一章常见症状 一 发热 二 咯血 三 胸痛 四 呼吸困难 五 腹痛 第二章胸部检查 一 肺和胸膜 二 心脏检查 三 血管检查 第三章腹部 一 腹部检查 第四章器械检查 一 心电图检查

7 第一部分 : 呼吸系统 第一章慢性阻塞性肺疾病 评估慢性阻塞性肺疾病严重程度的肺功能指标 () A. FEV1/FVC B. FEV1% 预计值 C. FEV1 绝对值 D. Dlco( 一氧化碳妳散量 ) 严重程度分级 0 级具有罹患 COPD 的危险因素 ; 有慢性咳嗽 咳痰症状, 肺功能正常 ( 不算 COPD) Ⅰ 级 : 轻度 Ⅱ 级 : 中度 Ⅲ 级 : 重度 Ⅳ 级 : 极重度 FEV1/FVC< 70%,FEV1 80% 预计值 FEV1/FVC< 70%,50% FEV1<80% 预计值 FEV1/FVC< 70%,30% FEV1<50% 预计值 FEV1/FVC< 70%,FEV1<30% 预计值或 FEV1<50% 预计值伴慢性呼 衰 ( 专家提醒 : 根据 FEV1% 预计值下降的幅度分级 ) 下列关于阻塞性肺气肿发病机制的阐述, 错误的是 () A. 肺纤维化 B. 呼吸性细支气管狭窄 C. 气腔过度膨胀 D. 气腔壁破坏肺气肿 第 1 页

8 第二章支气管哮喘 治疗支气管哮喘的缓解药物不包括 () A. 速效吸人的 β2 受体激动剂 B. 短效茶碱 C. 白三烯调节剂 D. 全身用糖皮质激素 ( ~98 题共用题干 ) 男性,35 岁 支气管哮喘 30 年, 再发咳嗽伴喘息 3 天, 吸入沙丁胺醇症状稍改善,l 天来喘息加重 查体 :R 32 次 / 分, 端坐呼吸, 大汗, 语不成句, 口唇发绀, 双肺呼吸音低, 可闻及散在哮鸣音, 未闻及湿啰音, 心率 126 次 / 分, 有奇脉 96. 应首选的辅助检查是 () 第 2 页

9 A. 胸部 X 线 B. 肺功能 C. 动脉血气分析 D. 心电图 97. 下列处理措施中, 不恰当的是 () A. 鼻导管吸氧 B. 静脉滴注糖皮质激素 C. 持续雾化吸入 β2 受体激动剂 D. 限制液体入量 (<2000lm/ 天 ) 98. 经治疗病情不缓解, 病人出现嗜睡 意识模糊, 不能言语, 查体哮鸣音消失, 应采取的最主要措施是 () A. 面罩吸氧 B. 静脉注射肾上腺素 C. 机械通气 D. 静脉滴注呼吸兴奋剂 反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难寂静肺严重患者可出现心率增快 奇脉 ( 吸气时脉搏明显减弱或消失, 吸停脉 ) 胸腹反常活动 发绀 呼气流速指标全下降血气分析 : 缺氧,PaO2 下降, 过度通气致 PaCO2 呼碱重症哮喘, 气道阻塞, 呼吸肌疲劳,PaCO2 呼酸和 ( 或 ) 代酸 ( 缺氧明显 ) 第 3 页

10 治疗 药物作用机理注意事项 ß2 受体激动剂 沙丁胺醇 激活腺苷酸环化酶, 增加 CAMP 缓解哮喘症状的首选药物 ; 不易 特布他林 的合成, 减少游离钙离子, 舒张 长期单独使用 支气管平滑肌, 稳定肥大细胞膜 茶碱类氨茶碱抑制磷酸二酯酶, 提高平滑肌细 胞内 camp 的含量 茶碱的 治疗窗 窄, 易出现毒 副作用 抗胆碱药 溴化异丙托 抑制气道平滑肌表面 M3 受体 青光眼 前列腺肥大和妊娠 3 个 品 月妇女慎用 抗炎平喘药糖皮质激素 抗炎 抗过敏 抗微血管渗漏 间吸入性激素局部治疗 ( 二丙酸倍氯米松 ) 接松弛平滑肌 白三烯调节剂 拮抗细胞表面的白三烯受体, 抑制适用于阿司匹林和运动性 ( 扎鲁司特 ) 肥大细胞释放介质 哮喘 色甘酸钠 抑制 IgE 介导的肥大细胞释放炎症预防发作 介质 酮替酚 H1 受体拮抗剂, 抗过敏 嗜睡, 高空作业不易使用 重度哮喘的治疗 (1) 氧疗与辅助通气 (2) 补液每日补液量 ml, 遵循先快后慢, 先盐后糖, 见尿补钾 (3) 纠正酸中毒严重缺氧可引起代谢性酸中毒, 后者可使病人的支气管对平喘药的反应性 第 4 页

11 降低 (4) 氨茶碱以 mg/kg/h 静点 (5) 糖皮质激素足量 短程 静脉给药 (6) 抗生素气道阻塞导致肺部感染 (7)ß2 受体激动剂 ( 白话记忆 : 一补二纠氨茶碱, 氧疗两素兴奋剂 ) 患者, 男,30 岁, 哮喘发作已 2 天, 自服氨荼碱 吸入丙酸倍氯松气雾剂无效而来诊, 体检, 患者神志恍惚, 紫绀, 有奇脉, 两肺满布哮鸣音,HR 120 次 / 分, 对该患者的紧急处理方法是 () A. 静脉推注氨茶碱并检测血药浓度 B. 静脉注射地塞米松和受体激动剂 C. 大量补液 气管插管和机械通气 D. 静脉推注抗生素和支气管舒张剂急重症哮喘发作的机械通气指征 : 呼吸机疲劳 PaCO2 45mmhg 意识改变 第三章支气管扩张 支气管扩张症合并感染的常见病原体不包括 () A. 肺炎链球 B. 流感嗜血杆菌菌 C. 铜绿假单胞菌 D. 肺炎支原体支扩症状中慢性咳嗽 大量脓痰 ; 引起感染的常见病原体为铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌和卡他莫拉菌 第 5 页

12 第四章肺部感染性疾病 一 细菌性肺炎 男性,72 岁 1 周前感冒后咳嗽 咳痰, 量多, 初为黄色脓性 黏稠带血, 后变为红棕色胶冻状 查体 :R24 次 / 分, 口唇发绀, 右肺叩浊, 呼吸音低, 散在湿啰音, 心率 120 次 / 分, 心律整 血常规 WBC /L 最可能的诊断是() A. 金黄色葡萄球菌肺炎 B. 干酪性肺炎 C. 肺炎链球菌肺炎 D. 肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎发病人群 : 老年男性, 营养不良, 全身衰竭,COPD,DM 发病特点 : 起病急疾病特点 : 砖红色胶冻样痰 X 线 - 大叶实变 ; 小叶浸润 ; 蜂窝状脓肿形成 ; 叶间隙弧形下坠治疗 -β 内酰胺类, 重症联合氨基糖苷类或喹诺酮类 八版 p44 第 6 页

13 青壮年社区获得性肺炎常见病原体包括() A. 肺炎支原体 B. 肺炎克雷伯杆菌 C. 流感嗜血杆菌 D. 铜绿假单胞菌 分类 解剖分类 病因分类 名称 大叶性 小叶性 间质性 细菌性 ( 最常见 ) 支原体 衣原体 真菌性 病毒性 其他病原体 所致 理化因素所致 过敏性 药物所致 获得背景分 社区获得性 (CAP) 医院获得性 (HAP) 类 CAP 常见病原体包括 : 肺炎链球菌 - 最常见 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 -CAP 三姐妹 军团 菌 衣原体 肺炎支原体 -CAP 三兄弟 ( 取一件军大衣 ); 非典型致病菌 A. 少量铁锈色痰 B. 砖红色胶冻样痰 C. 脓痰带血丝或脓血状 D. 黄绿色脓痰 ( 铜绿假单胞菌 ) 141. 肺炎克雷伯杆菌肺炎典型痰液表现是 () 142. 金黄色葡萄球菌肺炎典型痰液表现是 () 第 7 页

14 二 其他病原体所致肺部感染 患者, 女,16 岁, 外出郊游后出现头痛 咽痛, 伴低热和肌肉酸痛,3 天后出现咳嗽和少量粘痰,X 胸片检查结果 : 双肺下叶边缘模糊的斑片状阴影,1 周后查体发现鼓膜充血, 最可能的诊断是 () A. 军团菌肺炎 B. 支原体肺炎 C. 浸润性肺结核 D. 厌氧菌肺炎支原体肺炎发病人群 : 起病缓, 好发于儿童和青年疾病特点 : 前驱 - 咽痛 头痛 肌肉痛, 最突出症状 - 干咳 ; 时有粘液痰 X 线 - 表现多样 ; 节段分布, 多见于肺下野 ( 由肺门向两下肺野扩展 ) 第 8 页

15 治疗 - 首选大环内脂类军团菌肺炎疾病特点 : 常伴有肺外表现 ( 恶心 呕吐, 水样腹泻, 消化道出血 ) 呼吸 循环 肾功能衰竭 ( 重症 ) 低钠 低磷血症 X 线 : 为斑片状影或肺段实变, 偶有空洞形成和胸腔积液治疗 : 首选大环内脂类 三 肺脓肿 A. 肺炎 B. 肺结核 C. 支气管扩张症 D. 肺脓肿 男性,45 岁 醉酒后出现发热 咳嗽,1 周后咳黏液脓性痰伴胸痛, 胸部 CT 提示下叶背段大片模糊阴影, 密度不均匀, 最可能的诊断是 () 男性,38 岁 受凉后出现发热 咳嗽 痰少 3 天, 查体 : 口周疱疹, 右下肺叩浊, 可闻及支气管呼吸音, 最可能的诊断是 () 高热 咳嗽和咳大量脓臭痰 ( 发病 天 ) X 线示一个或多发的含气液平的空洞 青壮年较多见 注意 : 大肠埃希菌和流感嗜血杆菌可引起坏死性肺炎 ( 注意出 X 型题 ) 诊断 ( 急性吸入性肺脓肿 ) 第 9 页

16 有口腔手术 昏迷 呕吐或异物吸入史急性发作的畏寒 高热 咳嗽和咳大量脓臭痰的临床表现血白细胞总数及中性粒细胞显著增高 X 线示浓密的炎性阴影中有空腔 气液平面血源性肺脓肿有皮肤创伤感染 疖 痈等化脓性性病灶出现发热不退 咳嗽 咳痰等症状 X 线胸片示两肺多发肺脓肿治疗 : 抗感染和痰液引流吸入性肺脓肿 厌氧菌 青霉素 ( 脆弱类杆菌不敏感 ) 血源性肺脓肿 葡萄球菌和链球菌感染 耐青霉素酶的半合成如苯唑西林钠耐甲氧西林的葡萄球菌 (MRSA) 万古霉素革兰氏阴性杆菌 第二 三代头孢 + 氨基糖苷类疗程 (8-12 周 ), 至 X 线脓腔和炎症消失, 或仅有少量残留纤维化 第五章肺结核 A 异烟肼 B 利福平 C 吡嗪酰胺 D 乙胺丁醇 对结核分枝杆菌 A 菌群作用最强的药物是 () 对结核分枝杆菌 B 群作用最强的药物是 () 第 10 页

17 结核菌素试验阴性可见于 () A 结核性脑膜炎 B 儿童结核 C 癌症合并结核 D 营养不良合并结核结核菌素试验 广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染, 而非检出结核病 结核菌素试验对儿童 少年和青年的结核病诊断有参考意义 位置 : 左侧前臂曲侧中上 1/3 处剂量 :0.1ml(5IU) 皮内注射时间 : 试验后 小时观察测量 : 硬结直径, 而不是红晕直径 ( 硬结为特异性变态反应, 而红晕为非特异性变态反应 ) 结核菌素呈阴性感染后 4-8 周前 ( 未形成变态反应 ) 营养不良 HIV 麻疹 水痘 癌症严重的细菌感染 ( 包括粟粒性肺结核和结核性脑膜炎 ) 耐多药结核病的治疗原则包括 () 第 11 页

18 A. 痰涂片和培养阴转后至少治疗 12 个月 B. 三联抗结核治疗 C. 有广泛病变的应延长治疗至 24 个月 D. 通常含强化期和继续期 2 个阶段耐多药结核病的治疗方案为 : 详细了解患者用药史, 该地区常用抗结核药物和耐药流行情况 ; 尽量用药敏试验结果指导治疗 严格避免加一种新药到原失败方案中 ; WHO 推荐尽可能使用新一代的氟喹诺酮类药物 ; 不使用交叉耐药的药物 ; 治疗方案至少含 4 种二线敏感药物 ; 治疗期在痰涂片和培养阴转后至少治疗 18 个月, 有广泛病变的应延长至 24 个月 ; 治疗方案通常含两个阶段 : 强化期 ( 注射剂使用 ) 和继续期 ( 注射剂停用 ) 继发型肺结核的好发部位为 () A. 上叶尖后段 B. 下叶后基底段 ( 八版 p65) C. 右中叶或左舌叶 D. 下叶背段 X 线可发现早期轻微病变病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段密度不均匀 边缘较清楚和变化较慢, 易形成空洞和播散病灶 第六章间质性肺疾病 一 结节病 ( ~98 题共用题干 ) 女性,45 岁 : 干咳 活动后气短 乏力 2 个月 2 年前曾发现双侧肺门淋巴结肿大, 因无症状未予诊治 查体 : 双下肢可见散在分布的红色丘疹, 双下肺可闻 第 12 页

19 及少许湿哕音 胸部 CT 提示双肺弥漫性网状 小结节状阴影, 双下肺呈蜂窝肺改变, 肺门纵隔淋巴结无肿大 96. 患者最可能的诊断是 () A, 肺结核 B, 特发性肺纤维化 C, 结节病 D. 结缔组织病相关肺间质病 97. 对明确诊断意义最大的检查是 () A 肺功能检查 B 结核菌素试验 C 自身抗体检查 D 支气管镜检查 98. 药物治疗总疗程一般不少于 () A 1 个月 C 3 个月 B 2 个月 D 6 个月 结节病 : 结节病是一种非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿炎症性疾病, 病因不明, 以侵犯肺实质为主, 并累及全身多脏器, 如淋巴结 皮肤等症状 : 急性结节病 : 双肺门淋巴结肿大 关节炎和结节红斑 亚急性与慢性 :50% 无症状,1/3 有全身表现,90% 累及肺脏,30-50% 有呼吸困难 胸痛,20% 气道高反应性伴喘鸣音 30-40% 触及淋巴结大 25% 累及皮肤 ( 结节性红斑 ),11-83% 累及眼部 30% 累及心脏,2%-8% 高血钙 高尿钙 X 线检查分期 纤维支气管镜检查诊断率较高 风险低 成为目前肺结节病的重要手段 第 13 页

20 诊断 : 临床与胸部影像表现与结节病符合活检证实有干酪样坏死性类上皮肉芽肿除外其他原因 活动性 : 起病急 临床症状明显 病情进展快 重要脏器受累 血清 ACE 增高 二 特发性肺纤维化 特发性肺纤维化的 HRCT 典型表现是 () A. 双肺斑片状磨玻璃影 B. 双下肺和胸膜下分布为主的网状改变 C. 病灶与周围正常组织形成鲜明对照的 地图状 改变 D. 双肺结节状阴影特发性肺纤维化主要症状 : 干咳和劳力性气促体检 :80% 的病例双肺底闻及吸气末期 Velcro 啰音,20%~50% 有杵状指 ( 趾 ) 晚期出现发绀等呼吸衰竭和肺心病的表现 辅助检查 :HRCT 有利于发现早期病变, 如肺内呈现不规则线条网格样改变, 伴有囊性小气腔形成 A. FEV1/FVC 减低 B.TLC 减低 C.RV/TLC 升高 D.FEV1 占预计值百分比减低 慢性阻塞性肺疾病的典型肺容量和通气功能的特征性变化是() 特发性肺纤维化的典型肺容量和通气功能的特征性变化是() 第 14 页

21 限制性通气不足的肺功能特点 TLC( 肺总量 ) VC( 肺活量 ) 阻塞性通气不足的肺功能特点 RV/TLC FEV1 和 FEV1/FVC 第七章肺血栓 ( ~98 题共用题干 ) 男性,75 岁 下肢骨折术后 1 周突发呼吸困难, 晕厥 1 次, 查体 :BP 85/55 mmhg, 口唇发绀, 颈静脉充盈, 肺动脉辦区第二心音亢进 96. 该患者最可能的诊断为 () A. 急性心肌梗死 B. 肺栓塞 C. 心律失常 D. 主动脉夹层 97. 下列检查中, 对该患者疾病诊断意义最大的 () A. 心电图 B. 血气分析 C.CT 肺动脉造影 D. 超声心动图 98. 该患者首选的治疗是 () A. 溶栓治疗 B. 介入治疗 C. 外科手术 D. 起搏器置入血流动力学肺动脉高压 右心衰左心排出量骤低 心率, 血压 ; 重者休克 晕厥 低氧血症 PTE 发病机制 : 临床症状 : 支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少 通气 / 血流比值失调 第 15 页

22 (1) 呼吸困难及气促 : 常与活动后出现, 最常见 (2) 胸痛 : 包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 (3) 晕厥 : 可为唯一或首发症状 (4) 咯血 : 肺梗死后 24h 内, 小量 (5) 烦躁不安 惊恐甚至濒死感 (6) 咳嗽 腹痛 ( 提醒 : 仅 20% 患者同时出现出现呼吸困难 胸痛及咯血, 称肺梗死三联征 ) 体征 : (1) 呼吸系统体征 : 呼吸急促最常见 ; 发绀 ; 肺部有时可闻及哮鸣音和 ( 或 ) 细湿啰音 (2) 循环系统体征 : 心动过速 ; 血压变化, 严重时可出现血压下降甚至休克 ; 颈静脉充盈或异常搏动 ; 肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂, 三尖瓣区收缩期杂音 (3) 其他可伴发热, 多为低热 ( 专家提醒 : 其中发绀 低血压和休克多见于巨大栓塞者 ) 深静脉血栓形成 : 患肢肿胀 疼痛 皮肤色素沉着, 特别是两下肢不对称性肿胀, 双侧相差 >1cm 多排 CT 肺血管造影 ( 金标准, 一线确诊手段 ) 肺血管半月形或环形充盈缺损 完全梗阻 轨道征 伴有血流动力学紊乱的大面积肺栓塞的溶栓治疗时间窗是() A 3 天 B 7 天 C 14 天 D 30 天 第 16 页

23 溶栓治疗时间窗 :14 天以内适应症 : 主要适用于大面积肺血栓栓塞症病例 ( 有明显呼吸困难 胸痛 低氧血症等 ) 对于次大面积, 若无禁忌证可考虑溶栓, 但存在争议对于血压和右心室运动功能均正常的病例, 不宜溶栓绝对禁忌证活动性内出血和近期自发性颅内出血 相对禁忌证有 : 2 周内的大手术 分娩 器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 ; 2 个月内的缺血性脑卒中 ; 10 天内的胃肠道出血 ; 15 天内的严重创伤 ; 1 个月内的神经外科或眼科手术 ; 药物 : 尿激酶 (UK) 链激酶(SK) 和重组组织型纤溶酶原激活剂 (rtpa) ( 提醒 : 使用尿激酶 链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗 ; 但以 rt-pa 溶栓, 当 rt-pa 注射结束后, 应继续使用肝素 ) 患者, 男,72 岁, 患有高血压. 心绞痛 2 年,20 小时前经股动脉途径行冠状动脉造影显示 : 升主动脉明显扩张, 左前降支 95% 阻塞, 半小时前患者起床后突感胸闷 胸痛 呼吸困难 口唇发甘, 血压 70/50mmHg, 颈静脉明显充盈, 血气 PaO2 45mmHg,PaCO2 35mmHg, 最可能的诊断是 () A. 急性心肌梗死 B. 主动脉夹层 C. 急性肺栓塞 D. 心脏压塞 第八章慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病心力衰竭最重要的治疗是 () A. 利尿药 B. 正性肌力药 第 17 页

24 C. 控制感染 改善呼吸功能 D. 血管扩张药肺心病的治疗 1 急性加重期积极控制感染 ; 通畅呼吸道, 改善呼吸功能 ; 纠正缺氧和二氧化碳潴留 ; 控制呼吸和心力衰竭 ; 积极处理并发症 ( 白话记忆 : 治肺为主 治心为辅 ) (1) 控制感染 : 社区获得性感染以革兰阳性菌占多数, 医院感染则以革兰阴性菌为主 常用的有青霉素类 氨基糖苷类 喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药物 ( 提醒 : 抗感染是急性加重期治疗的关键 ) (2) 氧疗通畅呼吸道, 纠正缺氧和二氧化碳潴留 (3) 控制心力衰竭 1 利尿药 : 有减少血容量 减轻右心负荷 消除水肿的作用 原则上宜选用作用轻的利尿药, 小剂量使用 副作用为低钾 低氯性碱中毒, 痰液黏稠和血液浓缩, 应予预防 ( 提醒 : 治疗无效的重症患者, 可适当选用利尿药 ) 2 正性肌力药 : 剂量宜小, 一般约为常规剂量的 1/2 或 2/3 量, 同时选用作用快 排泄快的洋地黄类药物, 如毒毛花苷 K 或毛花苷丙 ( 提醒 : 应用指征是感染已被控制 呼吸功能已改善 用利尿药后有反复水肿的心力衰竭患者 ; 以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者 ; 合并急性左心衰竭的患者 ) 3 血管扩张药 : 可减轻心脏前 后负荷, 降低心肌耗氧量, 增加心肌收缩力, 对部分顽固性心力衰竭有一定效果, 但并不像治疗其他心脏病那样效果明显 2 缓解期长期家庭氧疗, 调整免疫功能, 去除诱发因素, 减少或避免急性加重期的发生 第 18 页

25 第九章胸腔积液与气胸 一 胸腔积液 , 女性,45 岁 呼吸困难 胸痛 1 个月 胸部 B 超发现右侧中等量胸腔积液 化验 : 血性胸水, 比重 1.020, 蛋白定量 35g/L,WBC680 1o6/L,ADA25 U/L, 最可能的诊断是 () A. 结核性胸腔积液 B. 癌性胸腔积液 C. 肺栓塞所致胸腔积液 D. 肺炎旁胸腔积液辅助检查 漏出液 渗出液 外观透明清亮, 静置不凝固草黄色, 稍混浊 细胞 蛋白质 常少于 ^6/L, 以淋巴细胞与间皮细胞为主 <30g/L; 清蛋白为主 ; 胸水 / 血清比值小于 0.5; 定性阴性 白细胞常超过 ^6/L 脓胸时白细胞多达 /L 以上 >30g/L, 胸水 / 血清比值大于 0.5; 定性阳性 乳酸脱氢酶 小于 200U/L; 胸水 / 血清比值小于 0.6 大于 200U/L; 胸水 / 血清比值大于 0.6 ( LDH) 比重 <1.016~1.018 >1.018 ADA 是鉴别肿瘤和结核的重要指标白话记忆 : 渗出液指标均高于漏出液 ; 漏出液是液体漏出 无炎性细胞 无蛋白质漏出 所以蛋白定性阴性 ; 胸水蛋白 / 血清蛋白小于 0.5; 比重降低 X 线检查极小量的游离性胸腔积液, 胸部 X 线仅见肋膈角变钝 ; 第 19 页

26 积液量增多时显示有向外侧 向上的弧形上缘的积液影 ; 大量积液时患侧胸部致密影, 气管和纵隔推向健侧 液气胸时有气液平面 超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高, 定位准确 胸膜活检经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义 女性,26 岁 近 1 周出现右侧胸痛 呼吸困难伴发热, 查体 :T38.5, 右下肺叩诊浊音, 呼吸音减低 行抽液治疗时, 患者感到呼吸困难有减轻 但抽液 1200ml 时患者气促加重, 伴剧烈咳嗽, 咳大量泡沫状痰 最可能的原因是 () A. 胸膜反应 B. 并发气胸 C. 并发肺水肿 D. 纵膈摆动结核性胸膜炎的治疗 1 一般治疗: 包括休息 营养支持和对症治疗 2 抽液治疗: 首次抽液不要超过 700ml, 以后每次抽液量不应超过 1000ml, 过快 过多抽液可使胸腔压力骤降, 发生复张后肺水肿或循环衰竭 ( 提醒 : 若抽液时发生头晕 冷汗 心悸 面色微白 脉细等表现应考虑 胸膜反应 ) 3 抗结核治疗 4 糖皮质激素疗效不肯定 渗出液 1 炎症性病变: 细菌 病毒及真菌感染 2 非炎症性: 肺栓塞 结缔组织病 气胸等 漏出液 1 全身性疾病: 低蛋白 肾病 过敏等 2 某组织器官: 充血性心衰 肝硬化 上腔静脉阻塞 胸导管破裂等 3 肿瘤 : 肺癌 乳癌 间皮瘤等 胸膜毛细血管内胶体渗透压 降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 低蛋白血症 肝硬化 肾病综合征 急性肾小球肾炎 黏 液性水肿 癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常等 第 20 页

27 损伤 主动脉瘤破裂 食管破裂 胸导管破裂等, 产生血胸 脓 胸和乳糜胸 医源性 药物 放射治疗 消化内镜检查和治疗 支气管动脉栓塞 术等 病因 胸水的病因 常见疾病 胸膜毛细血管内静水压增高 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇 静脉受阻 胸膜通透性增加 胸膜炎症 ( 肺结核 肺炎 ) 结缔组织病 ( 系统性红斑狼疮 类 风湿关节炎 ) 胸膜肿瘤 ( 恶性肿瘤转移 间皮瘤 ) 肺梗死 膈下炎症 ( 膈下脓肿 肝脓肿 急性胰腺炎 ) 恶性胸腔积液的特点有() A. 积液性质可为不典型的渗出液或漏出液 B.CEA 大于 20 ug/l C. 糖含量降低 D.ADA 增亮, 多大于 45U/L ADA 是鉴别肿瘤和结核的重要指标 良性胸水 恶性胸水 胸水 LDH(U/L) >200 >500 腺苷脱氨酶 ADA(U/L) >45 <45 胸水癌胚抗原 CEA(ug/L) <20 >20 或胸水 / 血清 CEA> 题共用题干 患者, 男,74 岁, 因发热, 咳嗽, 呼吸困难 1 周来院 查体 : 体温 38.8, 脉率 :80 次 / 分, 血压 140/80mmHg, 未见颈静脉充盈, 右中下肺叩浊, 语音震颤减弱, 呼吸音消失, 左肺可闻及散在干性罗音, 心界向左扩大, 心律不整, 心率 100 次 / 分, 未闻杂音, 腹 (-) 93. 该患者的主要疾病是 () A. 肺炎 B. 气胸 第 21 页

28 C. 胸腔积液 D. 心力衰竭 94. 该患者还可能出现的体征有 () A. 气管向左移位 B. 可闻胸胀摩擦音 C. 双侧肋间隙变窄 D. 左上肺支气管呼吸音 95 为明确病因, 应采取的最佳检查方法是 A. 胸部 CT B. 胸部 B 超 C. 胸部 X 线片 D. 胸腔穿刺 二 气胸 男性,68 岁 3 年前诊断为 COPD, 未规律治疗 2 小时前无明显诱因突感左胸剧 痛, 继之呼吸困难 发绀 大汗 烦躁 查体 :BP 90/60mmHg, 气管右移, 左肺呼吸音减弱, 未闻及干 湿 性啰音 最可能的诊断是 () A. 肺炎并发胸膜炎 B. 肺栓塞 C. 自发性气胸 D. 急性心肌梗死 COPD 并发症慢性呼吸衰竭 : 肺部感染为常见诱因自发性气胸 : 呼吸困难 胸痛慢性肺源性心脏病 第十章急性呼吸窘迫综合征 一 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 下列选项中, 符合 ARDS 诊断标准的是 () A.PaO2/FiO2 200 mmhg,pcwp 18 mmhg B.PaO2/FiO2 300 mmhg,pcwp 18 mmhg C.PaO2/FiO2 200 mmhg,pcwp 18 mmhg D.PaO2/FiO2 300 mmhg,pcwp 18 mmhg ARDS 的鉴别诊断 第 22 页

29 1 明确诱因下 1 周内出现的急性或进展性呼吸困难 2 胸部 X 线或 CT 显示双肺浸润影, 不能完全用胸腔积液 肺叶或全肺不张和结节影解释 ; 3 呼吸衰竭不能完全用心衰和液体负荷过重解释 4 PaO2/FiO2 确定诊断轻度 : 中度 : 重度 : ***FiO2(%)=21+ 氧流量 ( 升 / 分钟 )*4 引发 ARDS 的临床情况 直接损伤 吸入胃内容物 肺顿挫伤 毒气 ( 烟尘 ) 吸入 溺水 弥漫性肺感染 间接损伤严重败血症严重创伤急性胰腺炎药物过量再灌注损伤 动脉血充分氧合的基本因素足够量的氧到达肺泡 ; 氧能顺利通过肺泡 - 毛细血管膜 ; 血液的组成成分正常 ; 循环正常 ; 肺内分流正常情况下, 各个肺单位的通气和血流是相适应的 ; 若一个肺泡失去功能, 混和静脉血进入肺毛细血管后将得不到氧, 便以不变的状态离开肺 : V/Q =0; 临床特征 进行性呼吸困难 ; 难治性低氧血症 ; 肺顺应性下降 ; 胸片 : 双肺弥漫浸润阴影 第 23 页

30 ARDS 的治疗支持治疗是 ARDS 治疗的基石纠正缺氧 : 氧疗, 机械通气,PEEP 等 ; 液体入量 ; 药物 : 吸入 NO, 糖皮质激素, 利尿剂 ; 及时发现治疗合并症 : 肺部感染, 急性肾功能衰竭 ; 气压伤 ; 多器官系统衰竭 ; DIC; 消化道出 血 (Hb>8g 即可营养支持 ; 呼吸末正压 ( PEEP) 优点 : 呼气末肺泡保持扩张, 防止肺泡萎陷 ; 减轻肺间质水肿, 增加功能残气量 ; 肺组织顺应性增加, 减少呼吸功 ; 缺点 : 胸内正压心血管, 气压伤 ; 第十一章呼吸衰竭 ~98 题共用题干 男性,60 岁 反复哮喘 40 余年, 活动后气短 10 余年, 间断双下肢水肿 5 年, 加重 1 天入院 吸烟史 40 年 查体 : 嗜睡, 口唇发绀, 颈静脉怒张, 桶状胸, 双肺可闻及干湿啰音, 心率 110 次 / 分, 心率整, 肝肋下 3.0cm, 双下肢水肿 血气分析示 ph 7.26,PaO2 45mmHg,PaCO2 75mmHg 96. 下列治疗措施错误的是 () A. 积极控制感染 B. 应用无创呼吸机改善通气 C. 应用 5% 碳酸氢钠纠正酸中毒 D. 应用支气管舒张剂 第 24 页

31 97. 患者经治疗后病情有好转, 神志清醒 数日后出现烦躁, 有时抽搐, 血气分析 ph7.49, PaO2 66mmHg,PaCO2 55mmHg,BE+15mmol/L, 上述情况最可能是 () A. 失代偿性代谢性碱中毒 B. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 C. 呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 D. 失代偿性呼吸性酸中毒 98. 患者经治疗后症状好转出院, 出院后应采取的措施不包括 () A. 长期口服小剂量糖皮质激素 B. 戒烟 C. 长期使用长效支气管舒张剂 D. 长期家庭氧疗分类按动脉血气分类 Ⅰ 型呼衰 PaO 2 60mmHg Ⅱ 型呼衰 PaO 2 60mmHg PaCO 2 50mmHg PaCO 2 50mmHg 纠正酸碱失衡和电解质紊乱呼吸性酸中毒 改善通气呼酸合并代酸 改善通气 补充碳酸氢钠 PH 7.20 ( 改善肺泡通气量, 不宜补碱, 易致碱中毒, 加重缺氧 ;ph<7.2 时可补碱, 控制在 ml) 呼酸合并代碱 降二氧化碳过快或补碱太多 ( 医源性 ) copd 治疗 稳定期治疗 急性加重期治疗 1 戒烟首先确定原因 ( 感染 利尿剂 电解质紊乱等 ) 1 低流量吸氧 : 一般吸入氧浓度为 28%~30% 2 支气管舒张药 : 异丙托溴铵 沙丁胺 2 抗生素 醇等 3 祛痰药 3 支气管舒张药 4 长期家庭氧疗 4 糖皮质激素 : 口服或静点 5 长期吸入糖皮质激素 5 机械通气及其他支持疗法 ( 专家提醒 : 吸入氧浓度 (%)=21+4 氧流量 (L/min); 抗菌治疗在急性加重期具有重要地位 ) 第 25 页

32 第二部分 : 循坏系统 第一章心力衰竭 一 心力衰竭总论 关于二尖瓣狭窄心尖部舒张期杂音听诊特点的叙述, 正确的是 A. 多为递增递减型 B. 为全舒张期 C. 向剑突方向传导 D. 强度不受呼吸影响 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 症状 ( 瓣口面积 <1. 5cm2) 出现呼吸困难 咯血 咳嗽 声嘶 急性 : 劳力性呼吸困难 左心衰 肺 水肿表现 ; 慢性 : 疲乏无力 肺淤血 ; 体征 1 二尖瓣面容 ;2 心尖区 S1 亢进 开瓣音 隆隆样舒张中晚期杂音 ;3 肺动脉高压时可有 P2 亢进 分裂 ;4 肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全出现该区舒张早期吹风样杂音 (Graham Steell 杂音 ) 1 心尖部全收缩期吹风样高调一贯型 杂音 ;2 第一心音减弱 ;3 肺动脉高压 时可有 P2 亢进 分裂 X 线超声心动图病情分级 轻度仅见左心耳饱满, 中 重度心影呈梨形 ( 二尖瓣心 ) M 型示二尖瓣城墙样改变 ; 二维超声心动图示舒张期前叶呈圆拱状, 后叶活动度减少瓣口面积 >1. 5cm2 为轻度 ;1~1.5cm2 为中度 ;<1cm2 为重度 慢性重度反流常见左心房左心室增大 ; 左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征彩色多普勒较敏感左心房内最大反流束面积 <4cm2 为轻度 ;4~8cm2 为中度 ;>8cm2 为重度 第 26 页

33 白话记忆二尖瓣窄杂音断, 舒张隆隆低局限 一音亢进 P2 强, 开瓣音响伴震颤 二尖瓣漏有特点, 粗糙吹风呈递减 三级以上缩期占, 左腋传导左卧清, 吸气减弱呼明显 二尖瓣狭窄并发症 : 房颤有血栓, 水肿右室衰, 内膜感染少, 肺部感染多 下列关于高排量型心力衰竭临床表现的叙述, 正确的是 () A. 可出现脉压增大 B. 以全心衰竭为主 C. 多表现为舒张性心衰 D. 常见于心动过速的心衰患者心衰类型急性 ( 急性左心衰常见 ) 和慢性 ( 占大多数 ) 左心 右心和全心低排血量型 ( 外周血管收缩 发冷 苍白 脉压变小 ) 和高排血量型 ( 四肢温暖 潮红 脉压增大, 见于甲亢 动静脉瘘 贫血 妊娠等 ) 收缩性和舒张性 二 慢性心力衰竭 ( ~95 题共用题干 ) 女性,75 岁 半年来稍活动后心悸 气短,1 个月来夜间不能平卧 双下肢水肿来院,5 年前患前壁心肌梗死, 有高血压病史 16 年 糖尿病史 12 年 查体 :T37.3, P88 次 / 分,BP135/60mmHg, 半卧位, 颈静脉怒张, 双肺底可闻及湿哕音, 心界向左下扩大, 心率 120 次 / 分, 心律不整,A2=P2, 脉短绌, 腹壁厚, 肝触诊不满意, 双下肢凹陷性水肿 (++) 93. 该患者目前选用的治疗药物中, 不恰当的是 () A, 噻嗪类利尿剂 B.β 受体拮抗剂 第 27 页

34 C 硝酸酯类制剂 D. 洋地黄制剂 心功能分级美国纽约心脏病协会 (NYHA) Ⅰ 级 : 体力活动不受限, 即心功能代偿期 Ⅱ 级 : 体力活动轻度受限 休息时无症状, 日常活动引起乏力, 称轻度心衰 Ⅲ 级 : 体力活动明显受限, 轻于日常活动即乏力, 亦称中度心衰 Ⅳ 级 : 休息时有心衰症状, 亦称重度心衰 1 对于 Ⅳ 级心功能不全或急性肺水肿患者 : 目前治疗趋势是将血管扩张药 利尿药 ACEI 和强心药联用, 这样既能降低心脏前 后负荷, 又能增强心肌收缩力, 最大限度提高心输出量 2 β 受体阻滞药对某些类型扩张型心肌病可改善症状 心功能和预后, 尤其是心率较快 心功能 Ⅱ~Ⅲ 级的患者, 可在洋地黄基础上酌用 β 受体阻滞药 3 β 受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病 心动过缓 二度及二度以上房室传导阻滞 重度急性心衰 94. 针对该患者的心律不整应首选的药物是 () A 普罗帕酮 B, 胺碘酮 C, 维拉帕米 D, 地高辛 95. 患者检验结果 : 血 WBC /L, 中性粒细胞 82%,ALT42U/L, 血 Cr264umol/L, TC4.21umol/L,LDLC2.96umol/L, 血 K4.98mmol/L,Na138mmol/L, 血糖 6.5mmol/L 根据检验结果, 该患者应调整的治疔药物中, 不恰当的是 () A. 增加 ACEI B, 改用袢利尿剂 C, 加用抗生素 D, 增加他汀类制剂房颤治疗原则控制心室率 特发性房颤或心功正常者, 首选非二氢吡啶类钙拮抗剂 ( 如维拉帕米 ); 心功能不全者, 首选洋地黄制剂转复和维持窦率 胺碘酮射频消融 阵发者有效率 70-90%; 慢性者 60-70% 预防血栓栓塞 前 3 后 4( 房颤超过 1 天 ); 高危患者用华法林,INR 维持在 2-3 之间 第 28 页

35 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 在下列选项中, 对诊断左心室衰竭最有价值的体征是 () A. 肺部湿啰音 B. 第一心音减弱 C. 收缩中期喀喇音 D. 舒张期奔马律 男性,50 岁 4 小时来急性胸痛, 心电图诊断为 急性下壁 右心室心肌梗死 患者胸痛持续不缓解, 查体 :BP 85/60 mmhg, 颈静脉充盈, 下肢水肿 (+) 下列治疗措施中, 正确的有 () A. 静点硝酸甘油缓解心绞痛 B. 适当利尿消除水肿 C. 积极补液适当应用多巴胺升血压 D. 即刻行 PCI 术血运重建 右心衰治疗原则 : 快速纠正病因和稳定血流动力学 1 维持正常的心脏负荷, 特别是前负荷 ; 2 增强心肌收缩力, 使心排血量增加 ; 3 维持心肌供氧和耗氧的平衡 急性右心衰竭在负荷量充足的情况下, 多巴胺 4 ~ 5 g/(kg min) 通常可维持血压平稳在合并严重心衰或心源性休克的患者, 建议实施直接 PCI 第 29 页

36 第二章心律失常 一 房性心律失常 男性,47 岁, 因健康查体发现心房颤动而入院, 平日无心悸感, 既往体健, 无高血压 糖尿病 甲亢病史 超声心动图检查心脏结构正常, 化验血脂正常, 对该患者的最佳处理方案是 () A 临床观察 B 口服 β 受体拮抗剂 C 射频消融术 D 口服阿司匹林 女性,62 岁 患高血压病 10 年,2 个月来发作性心悸, 心电图诊断为心房颤动, 持续 5~24 小时左右自行恢复 4 天前再次发作后持续不缓解来院 查体 :BP 125/70mmHg, 心率 90 次 / 分, 对该患者正确的治疗措施是 () A. 立即采取电转复 B. 立即静脉输注胺碘酮转复 C. 华法林抗凝 3 周后转复 D. 经胸 UCG 检查心房内无血栓即可转复房颤分类 ( 5P 分类法 ) 首诊房颤 : 首次发作并确诊 阵发性 AF: 可以自行终止, 一般持续时间不超过一周 ( 常 48h) 持续性 AF: 时间大于 1 周, 不能自行终止, 经治疗可以恢复窦性心率 长期持续性 : 时间大于 1 年, 患者有转复愿望 永久性 AF: 时间大于 1 年, 经过治疗也不能终止者, 无望转复 第 30 页

37 病因 : 正常人 ; 情绪激动等 ; 风心病 ( 常见 ) 分类 : 急性 ( 初次发作且在 24-48h 内 ) 慢性 ( 阵发 持续 永久性 ) 临床表现 : 受心室率影响 ; 心排血量较窦性少 25% 或更多 ; 体循环栓塞三大特点 - 心音 心律 短绌脉房颤治疗原则控制心室率 特发性房颤或心功正常者, 首选非二氢吡啶类钙拮抗剂 ( 如维拉帕米 ); 心功能不全者, 首选洋地黄制剂转复和维持窦率 胺碘酮射频消融 阵发者有效率 70-90%; 慢性者 60-70% 预防血栓栓塞 前 3 后 4( 房颤超过 1 天 ); 高危患者用华法林,INR 维持在 2-3 之间 男性,48 岁, 因偶发心悸,24 小时动态心电图发现 : 平均心率 62 次 / 分, 房性期前收缩 58 次 /24 小时,ST 段无异常, 应采取的最佳处理是 () A. 美托洛尔口服 B. 普罗帕酮口服 C. 钾镁盐类口服 D. 临床观察 无器质性心脏病的房早, 无须治疗 ; 症状显著者可用 β 受体阻滞剂 ; 对房早可诱发室上性心动过速或房颤的患者, 可选用 β 受体阻滞剂 普罗帕酮等 第 31 页

38 二 室性心律失常 男性,60 岁 因扩张型心肌病 心脏扩大 心功能 Ⅳ 级 心电监测呈现频发室性期前收缩伴短阵阵发性室性心动过速而来院 对该患者治疗应首选的方法是 () A. 静脉输注胺碘酮 B. 静脉推注利多卡因 C. 静脉推注普罗帕酮 D. 静脉推注美托洛尔解析 : 伴有心力衰竭, 有并发心源性猝死的危险, 应静脉输注胺碘酮或 β- 受体阻滞剂胺碘酮致心律失常发生率最低, 作为首选普罗帕酮, 易导致室颤有血流动力学障碍, 利多卡因不作为首选 三 房室传导阻滞 A. 房室分离 B. 房室传导阻滞 C. 窦房传导阻滞 D. 室性逸搏心律 心电图示 :P 波及 QRS 波时限 形态正常,P-P 及 R-R 各自成规律,P 波与 QRS 波无关,P 波频率 54 次 / 分,QRS 波频率 62 次 / 分, 诊断为 () 心电图示 :P 波形态 时限正常, 下传的 P-R 间期正常 部分 P 波后无 QRS 波, 出现一长间隙, 长间隙时间与窦性 P-P 间距成整倍数关系, 应诊断为 () 房室分离 P 波重叠在 QRS 波群和 ST-T 之中, 如能 分辨 P 波, 则多与 QRS 波群无关 心室夺获 P 波偶可传导至心室而引起正常的 QRS 波群 室性融合波 夺获心室波与室速波共同形成一个介 于两者之间的 QRS 波群 第 32 页

39 II 度 II 型房室传导阻滞 第三章冠状动脉粥样硬化性心脏病 一 稳定型心绞痛 男性,56 岁, 近 1 个月来反复出现发作性胸部压抑感, 自咽喉部放射, 持续 10 分钟左右自行缓解, 既往高血压 糖尿病病史, 吸烟 35 年 为明确诊断, 不宜进行的检查是 () A 心电图活动平板负荷试验 B 冠状动脉 CT C 冠状动脉造影 D 24 小时动态心电图 二 不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死 急性非 ST 段抬高心肌梗死治疗时不宜采用溶栓疗法的主要原因是 () A. 冠脉内主要是白血栓 B. 冠脉阻塞不完全 第 33 页

40 C. 冠脉痉挛是发病的主要因素 D. 病情危急程度较轻非 ST 段抬高型心梗 1 无病理性 Q 波 2 有普遍性 ST 段压低 0. 1mV(aVR V1 除外 ) 3 对称性 T 波倒置, 或仅有 T 波倒置溶栓疗法适应症 : 1 两个或两个以上相邻导联 ST 段抬高, 或病史提示 AMI 伴左束支传导阻滞, 起病时间 <12 小时 ( 最好 3-6 小时 ), 患者年龄 <75 岁 2ST 段显著抬高的 AMI 患者年龄 >75 岁, 可慎重进行 3ST 段抬高性 AMI, 发病时间已达 12~24 小时, 但如仍有进行性缺血性胸痛, 广泛 ST 段抬高者也可考虑 禁忌症 : 出血性脑卒中史 ; 颅内肿瘤 ; 可疑为主动脉夹层 ; 近期有活动性内脏出血 外科大手术 创伤史溶栓再通指标胸痛 2h 内缓解抬高的 ST 段于 2h 内回降 >50% 2h 出现再灌注性心律失常 ( 下壁心梗出现一过性窦缓 窦房阻滞等 ) 血清 CKMB 峰值提前出现 ( 发病 14h 之内 ) 三 急性 ST 段抬高型心肌梗死 欲判断患者是否在 1 周前左右发生急性心肌梗死, 最有价值的检查是 () A. 超声心动图 B. 冠状动脉造影 C. 肌钙蛋白测定 D. 心肌核素显像 第 34 页

41 心肌坏死标志物开始升高达高峰恢复正常特点 血清肌红蛋白 2 h 12 h 24~48 h 最早出现 肌钙蛋白 ctnt 3~4 h 24~48 h 10~14 d 特异性高 肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 题 4 h 内 16~24 h 3~4 d 反映梗死范围, 溶栓是 否成功 患者, 男,45 岁 5 天前因压榨性胸痛伴大汗 3 小时来院, 诊断急性前壁心肌梗死 因拒绝介入及溶栓治疗而按常规行保守处理, 1 天后症状缓解, 此后病情平稳,4 小时前, 患者再次发作胸痛, 持续 50 分钟, 心尖部可闻 3/6 级收缩晚期吹风样杂音 91. 该患者出现杂音最可能的病因是 A. 心力衰竭 B. 键索断裂 C. 乳头肌功能不全 D. 室间隔穿孔 92 下列检查指标升高对诊断再梗死的意义最大的是 A ctnt C LDH B CK-MB D AST 第四章高血压 我国高血压人群个体特点是() A 高肾素 B 高血糖 C 高血脂 D 盐敏感 A. 血管紧张素转换酶抑制剂 B. 钙通道阻滞剂 C.β 受体阻滞剂 第 35 页

42 D. 噻嗪类利尿剂 高血压病并发 2 型糖尿病患者首选的药物是 () 变异型心绞痛并发高血压患者禁用的药物是() 高血压治疗 1 降压目标水平 <140/90mmHg, 以减少心脑血管病合并症 ; 糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者, 血压控制目标值 <130/80mmHg 2 正确实施基本原则 : 患者能够耐受, 不会出现靶器官灌注不足 3 非药物治疗戒烟 适当运动 减轻体重 合理膳食 ( 钠 <2.4g) 保持心理平衡等 4 药物治疗 a 高血压 2 级或以上患者 ( 160/100mmHg); b 高血压合并糖尿病, 或者已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症患者 ; c 凡血压持续升高, 改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者 ; d 从心血管危险分层的角度, 高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗 (1) 利尿剂包括噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻 中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂 血糖和血尿酸代谢, 因此推荐小剂量, 痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾, 不宜与 ACEI 合用, 肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时 (2)β 受体阻滞剂包括选择性 (β1) 非选择性(β1 与 β2) 和兼有 α 受体阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压, 尤其是心率较快的中 青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓 乏力和四肢发冷禁忌 : 急性心力衰竭 支气管哮喘 病窦综合征 房室传导阻滞和外周血管病 (3) 钙通道阻滞剂 (CCB) 第 36 页

43 二氢吡啶类和非二氢吡啶类开始治疗阶段可反射性交感活性增强, 尤其是短效制剂, 可引起心率增快 面色潮红 头痛 下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性, 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 (4) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 起效缓慢,3~4 周达最大作用 ; 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应 : 刺激性干咳和血管性水肿高血钾 妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过 3mg/dl 患者慎用 (5) 血管紧张素 II 受体阻滞剂 (ARB) 起效缓慢, 持久而平稳,6~8 周达最大作用作用持续时间能达到 24 小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与 ACEI 相同, 不引起刺激性干咳特殊人群的降压问题糖尿病 : 通常在改善生活行为基础上需要 2 种以上降压药物联合治疗 ARB 或 ACEI 长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择 ACEI 或 ARB 能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展, 改善血糖控制 慢性肾衰竭 : 通常需要 3 种或 3 种以上降压药方能达到目标水平 ACEI 或 ARB 在早 中期能延缓肾功能恶化, 但要注意在低血容量或病情晚期 ( 肌酐清除率 <30ml/min 或血肌酐超过 265μmol/L, 即 3.0mg/dl) 有可能反而使肾功能恶化脑血管病 : 可选择 ARB 长效钙拮抗剂 ACEI 或利尿剂 注意从单种药物小剂量开始, 再缓慢递增剂量或联合治疗 老年人 : 第 37 页

44 选用利尿剂和 CCB 高血压急症 : 控制性降压,48 小时内血压不低于 160/100mmHg; 降压首选硝普钠 ; 关于高血压病患者的降压治疗, 下列提法正确的是 () A. 血压控制越低越好, 减少靶器官损害 B. 尽量应用单种药物, 降低药物副反应 C. 血压控制达标后, 药物需及时调整减量 D. 有并发症患者, 药物及治疗方案应个体化八版内科学 P 题共用题干 男性,45 岁 间断全身轻度水肿 5 年, 加重伴视物模糊 1 天入院 测血压 180/135mmHg, 化验尿蛋白 (++), 尿沉渣镜检 RBC 8~10 个 /HP, 24 小时尿蛋白定量 1.3g, 血 Cr 337μmol/L. 第 38 页

45 102. 该患者首选的治疗措施是 () A. 血液透析 B. 限盐 低蛋白饮食 C. 利尿治疗 D. 降压药物治疗 103. 该患者目前不适宜选用的治疗药物是 () A. 卡托普利 B. 硝苯地平 C. 氢氯噻嗪 D. 呋塞米 104. 病情稳定后, 为明确诊断, 最重要的检查是 () A. 眼底检查 B. 肾动态显像 C. 肾穿刺活检 D. 双肾 B 型超声 高血压危象短期内血压急剧升高, 舒张压超过 120 或 130mmHg, 并伴一系列严重症状, 甚至危及生命 高血压急症 ( 血压升高伴靶器官损害 ): 高血压脑病 颅内出血 蛛网膜下腔出血 急性脑梗死伴严重高血压 心肌梗死 不稳定性心绞痛 急性左心衰 肺水肿 急性主动脉夹层 高血压亚急症 ( 不伴靶器官损害 ): 围手术期高血压 β 受体阻滞剂所致的撤药综合症 药物引起高血压脑病 硝普钠蛛网膜下腔出血 收缩压 >180mmHg, 首选尼莫地平或尼卡地平颅内出血 血压 <180/105mmHg, 无需降压 ; >230/120mmHg, 静点拉贝洛尔 ; 舒张压 >140mmHg, 用硝普钠急性主动脉夹层 迅速降压, 首选硝普钠不稳定心绞痛 急性心梗 首选硝酸甘油静点, 无效改为硝普钠 利尿剂作为治疗高血压病的药物, 下列提法不正确的有 () A. 过度肥胖患者禁用 B. 不适用于老年患者 C. 伴发心力衰竭者可选用 D. 主要适用于高血压病 3 级患者 第 39 页

46 第五章心肌疾病 下列疾病中, 属于原发性心肌病范畴的是 () A. 致心律失常型右室心肌病 B. 围产期心肌病 C. 酒精性心肌病 D. 自身免疫性心肌病 心肌病 伴心功能障碍的心肌疾病 扩张 ; 肥厚 ; 限制 ; 致心律失常右室心肌病 八版教材 P272 遗传性心肌病 : 肥厚性心肌病 右心室发育不良心肌病 离子通道病 (QT 综合征等 ) 混合型心肌病 : 扩张性心肌病 限制性心肌病获得性心肌病 : 感染性心肌病 围生期心肌病等 一 扩张型心肌病 ~95 题共用题干 男性,56 岁 3 年来进行性加重劳动后心悸 气短, 多次出现夜间睡眠中呼吸困难, 需坐起后缓解 半年来感腹胀 食欲下降 尿少 下肢水肿 既往无高血压 糖尿病 高血脂症 查体 :P88 次 / 分,BP130/70mmHg, 半卧位, 颈静脉怒张, 双肺底可闻及湿啰音, 心前区搏动弥散, 心界向两侧扩大, 心率 110 次 / 分, 心律不整, 心音强弱不等,P2>A2, 心尖部可闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音, 肝肋下 2.0cm, 肝颈静脉反流征 (+), 下肢水肿 (++) 93. 该患者最可能的诊断是 () A. 扩张型心肌病 B. 心瓣膜病 C. 心包积液 D. 冠状动脉性心脏病 94. 为明确诊断, 最有价值的检查是 () A. 动态心电图 B. 超声心动图 C. 胸部 X 线片 D. 冠状动脉 CT9 95. 该患者心律不整最可能的类型是 () A. 心房颤动 B. 窦性心律不齐 第 40 页

47 C. 阵发性心动过速 D. 频发期前收缩 一大 ( 心腔大 ) 二薄 ( 室间隔 室壁薄 ) 三弱 ( 室壁搏动弱 ) 四小 ( 二尖瓣口开放幅度小 ) 二 肥厚型心肌病 女性,19 岁 平素体质差, 曾有一次运动后晕厥史, 查体发现胸骨左缘 3~4 肋间可闻及 3/6 级收缩期杂音, 下蹲位时杂音减弱, 应首先考虑的疾病是 () A. 先天性心脏病室间隔缺损 B. 风湿性心脏病二尖辦关闭不全 C. 肥厚型梗阻性心肌病 D. 扩张型心肌病伴心功能不全 病理 症状 扩张型心肌病心腔扩张为主, 心室扩张, 室壁变薄, 且常伴有附壁血栓 瓣膜 冠状动脉多正常 充血性心衰的症状和体征, 偶可发生栓塞或猝死 肥厚型心肌病非对称性心室间隔肥厚 ; 心肌细胞肥大心悸 胸痛 劳力性呼吸困难 ; 起立或运动时出现眩晕, 甚至神志丧失等 体征 心脏扩大, 常可听到第三或第四心音, 心 率快时呈奔马律 心脏轻度增大, 能听到第四心音 ; 心 尖部收缩期杂音 X 线心影常明显增大, 心胸比 >50%, 肺淤血心影增大多不明显 超声心 动图 诊断 心脏四腔图均增大以左心室扩大为显著, 室壁运动普遍减弱无特异性诊断指标 ( 心脏增大 心律失常和充血性心力衰竭 ) 室间隔的非对称性肥厚, 舒张期室间隔的厚度与后壁之比 1.3, 间隔运动低下临床或心电图表现类似冠心病, 患者较年轻, 有猝死或心脏增大家族史 ( 更支持 ), 结合其他检查 第 41 页

48 治疗 无特效治疗, 可用 β 受体阻滞剂 洋地黄 ( 慎用 ) 利尿剂 ACEI; 无效考虑心脏 移植 β 受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗 ; 重症梗阻患者可作介入或手术治疗 流出道梗阻 : 胸骨左缘第 3~4 肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音前负荷减少 ( 如屏气,Valsava 试验, 含化硝酸甘油等 ) 或心肌收缩力增加 ( 如心动过速 运动时 ) 而增强反之, 左室容积增加 ( 如下蹲时 ) 或心肌收缩力低下时 ( 如使用 β 受体阻滞剂等 ) 则可减弱 三 心肌炎 女性,22 岁 3 天来感心悸伴胸闷, 活动后明显, 时有阵发性胸痛, 呈针刺样, 体力下降 3 周前有上感发热 咽痛史, 既往体健 查体 :T37.2c,P120 次 / 分,R18 次 / 分, BP100/70mmHg, 平卧位, 颈静脉无怒张, 甲状腺 1 度肿大, 双肺底可闻及散在湿啰音, 心率 120 次 / 分, 心律整,S1 低钝, 可闻及奔马律,P2>A2, 肝未及, 下肢不肿 该患者最可能的诊断是 () A. 甲状腺功能亢进症 B. 急性心肌炎 C. 急性心包炎 D. 急性冠脉综合征原因病毒性最常见 ( 柯萨奇 B 组等肠道病毒多见 ) 分类 1 感染性 : 细菌 病毒等 ;2 非感染性 : 过敏 变态反应 ( 如风湿热等 ) 临床表现 轻者无症状 ; 约半数于发病前 1~3 周有 感冒 样症状或恶心 呕吐, 然后 出现心悸 胸痛 呼吸困难 水肿, 甚至 Adams-Stokes 综合征 与发热程度不平行的心动过速, 各种心律失常, 可听到第三心音或杂音 或 有颈静脉怒张 肺部中啰音 肝大等心力衰竭体征 重症可出现心源性休克 ECG 血清学 ST-T 改变和各型心律失常 ; 严重心肌损害时可出现病理性 Q 波 血清肌钙蛋白 (T 或 I) CK-MB 增高, 血沉加快, 高敏 C 反应蛋白增加 第 42 页

49 第六章心脏瓣膜病 一 二尖瓣狭窄 58. 关于二尖瓣狭窄心尖部舒张期杂音听诊特点的叙述, 正确的是 A. 多为递增递减型 B. 为全舒张期 C. 向剑突方向传导 D. 强度不受呼吸影响 症状体征 X 线超声心动图病情分级白话记忆 二尖瓣狭窄 ( 瓣口面积 <1. 5cm2) 出现呼吸困难 咯血 咳嗽 声嘶 1 二尖瓣面容 ;2 心尖区 S1 亢进 开瓣音 隆隆样舒张中晚期杂音 ;3 肺动脉高压时可有 P2 亢进 分裂 ;4 肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全出现该区舒张早期吹风样杂音 (Graham Steell 杂音 ) 轻度仅见左心耳饱满, 中 重度心影呈梨形 ( 二尖瓣心 ) M 型示二尖瓣城墙样改变 ; 二维超声心动图示舒张期前叶呈圆拱状, 后叶活动度减少瓣口面积 >1. 5cm2 为轻度 ;1~1.5cm2 为中度 ;<1cm2 为重度 二尖瓣关闭不全急性 : 劳力性呼吸困难 左心衰 肺水肿表现 ; 慢性 : 疲乏无力 肺淤血 ; 1 心尖部全收缩期吹风样高调一贯型杂音 ;2 第一心音减弱 ;3 肺动脉高压时可有 P2 亢进 分裂慢性重度反流常见左心房左心室增大 ; 左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征彩色多普勒较敏感左心房内最大反流束面积 <4cm2 为轻度 ;4~8cm2 为中度 ;>8cm2 为重度 二尖瓣窄杂音断, 舒张隆隆低局限 一音亢进 P2 强, 开瓣音响伴震颤 二尖瓣漏有特点, 粗糙吹风呈递减 三级以上缩期占, 左腋传导左卧清, 吸气减弱呼明显 二尖瓣狭窄并发症 : 房颤有血栓, 水肿右室衰, 内膜感染少, 肺部感染多 第 43 页

50 ~95 题共用题干 女性,48 岁 5 年来渐进性劳累后心悸 气短,1 年来加重, 曾有夜间憋醒, 需坐起后缓解, 既往有关节痛史 检查发现心脏扩大, 可闻及杂音, 胸片显示如下 93. 该患者最可能的心脏病变是 () A. 扩张型心肌病 B. 风湿性心脏病 C. 冠状动脉性心脏病 D. 先天性心脏病 94. 该患者可能闻及的心脏杂音是 () A. 心尖部舒张期隆隆样杂音 B. 胸骨左缘第三肋间舒张期叹气样杂音 C. 胸骨右缘第二肋间收缩期喷射样杂音 D. 胸骨左缘第二肋间机器样连续性杂音 95. 按 NYHA 分级, 该患者目前的心功能应是 () A.Ⅰ 级 C.Ⅲ 级 B.Ⅱ 级 D.Ⅳ 级 第 44 页

51 心功能分级美国纽约心脏病协会 (NYHA) Ⅰ 级 : 体力活动不受限, 即心功能代偿期 Ⅱ 级 : 体力活动轻度受限 休息时无症状, 日常活动引起乏力, 称轻度心衰 Ⅲ 级 : 体力活动明显受限, 轻于日常活动即乏力, 亦称中度心衰 Ⅳ 级 : 休息时有心衰症状, 亦称重度心衰 二 二尖瓣关闭不全 男性,53 岁,1 个月来活动后气短 心悸, 自觉体力明显下降 偶有夜间憋尿, 坐 第 45 页

52 起休息后可缓解有高血压病史 1 年, 最高血压达 150/90mmHg, 吸烟 25 年, 查体 :P88,BP: 130/80mmHg, 平卧位颈静脉充盈, 双肺间可闻及湿罗音, 心界向两侧扩大, 心率 108 次 / 分, 心律不整, 心音强弱不等, 心尖部可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音, 肝肋下可及, 下肢水肿 (±), 首先可排除的疾病是 () A 心包积液 B 扩张型心肌病 C 冠心病 D 风湿性心瓣膜病 A. 二尖瓣狭窄 B. 二尖辦关闭不全 C. 主动脉辦狭窄 D. 肺动脉辦狭窄 最容易并发感染性心内膜炎的辦膜损害是 () 最容易并发心房颤动的辦膜损害是 () 三 主动脉瓣狭窄 第 46 页

53 严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血的机制包括 () A. 冠状动脉灌注压降低 B. 左心室舒张末容积减小 C. 左心室壁毛细血管密度相对减少 D. 左心室射血时间延长, 心肌耗氧增加 病因 病理生理 症状 主动脉瓣狭窄风心病 先心病 老年钙化性主狭主狭 心肌缺血 纤维化 左心扩张 左心衰三联征 : 呼吸困难 (90%) 心绞痛 (60%) 和晕厥 (33%) 主动脉瓣关闭不全风心病 ( 最常见, 约 2/3); 感染性心内膜炎 ; 先心病 ; 梅毒性主动脉炎 ; 马方综合征 (Marfan 综合征 ) 主闭 血液返流 左室负荷加大 心排血量降低 左房压升高 肺淤血 水肿舒张压低, 脑供血不足 头晕 ; 冠脉供血不足 心绞痛 : 重者左心衰 低血压 第七章心包炎 一 急性心包炎 A. 急性非特异性心包炎 B. 结核性心包炎 C. 肿痛性心包炎 D. 化脓性心包炎 常胸痛剧烈, 持续发热, 多数患者可闻及心包摩擦音, 见于 () 多数起病缓, 常见发热及胸痛, 可闻及心包摩擦音, 见于 () 二 心包积液及心脏压塞 男性,60 岁 3 个月来自觉乏力,1 个月来出现渐进性呼吸困难 气短 腹胀 尿少 下肢水肿, 体重无明显变化, 无胸痛 发热等 既往有慢性支气管炎病史 30 年, 饮酒史 20 年 查体 :T36.5,P 102 次 / 分,BP 90/80 mmhg, 轻度贫血貌, 颈静脉怒张, 双肺 (-), 心界明显向两侧扩大, 心音低, 肝肋下 3.0 cm, 双下肢水肿 (++), 深吸气时脉搏消失 93. 根据患者病史及体检, 导致目前临床表现的最可能原因是 () A. 全心衰竭 B. 呼吸衰竭 第 47 页

54 C. 心脏压塞 D. 肝脏衰竭 94. 应首先考虑的疾病诊断是 () A.COPD B. 渗出性心包炎 C. 扩张型心肌病 D. 酒精性心肌病 95. 为明确诊断, 应选用最简便而又有价值的检查是 () A. 超声心动图 B. 动态心电图 C. 胸部 X 线片 D. 胸部 CT 检查 心包积液病理 临床表现 病理 纤维蛋白性 早期 纤维蛋白 白细胞及少许内皮细胞的渗出 心包积液量少, 不影响血流动力学 渗出性 液体增加, 多为浆液纤维蛋白性 心脏压塞或心包粘 连 缩窄 影响血流动力学 纤维蛋白性心包炎 症状心前区疼痛 ( 主要症状, 渗出性心包炎 呼吸困难 ( 最突出 ) 与心肌梗死疼痛类似 ) 体征心包摩擦音 ( 典型体征, 有确诊意义 ) 心浊音界增大 心搏弱 心音遥远 Ewart 征 脉压变 小 奇脉 颈静脉怒张 ( 专家提醒 :Ewart 征即心包积液征, 在有大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音 ) 急性心包炎的治疗病因治疗 : 结核性心包炎 尽早抗结核, 剂量足, 疗程长 ; 化脓性心包炎 敏感抗生素, 剂量足, 反复穿刺抽脓 ; 非特异性和心肌损伤后综合症 糖皮质激素 ; 肿瘤性心包炎 治疗原发病, 心包穿刺 第 48 页

55 第八章感染性心内膜炎 一 感染性心内膜炎 A 贫血 B 心瓣膜区杂音 C 脾肿大 D 环形红斑 亚急性感染性心内膜炎一般不出现的临床表现是() 急性风湿热一般不出现的临床表现是() 下列关于感染性心内膜炎诊断检查的叙述, 错误的 () A.50% 的患者的血培养阳性结果获自第一天的血标本 B.25% 的患者有高丙种球蛋白血症 C. 可见镜下血尿 D. 经食管超声心动图可发现直径小于等于 0.5mm 的生物赘生物 血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 在近期未接受过抗生 素治疗的患者血培养阳性率可高达 95% 以上 (90% 的患者的血培养阳 性结果获自第一天的血标本 ) 常规检验 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见 ; 常有显微镜下血尿和轻度 蛋白尿, 肉眼血尿提示肾梗死 免疫学检查 25% 的患者有高丙种球蛋白血症 ;80% 的患者出现循环中免疫复合物 ; 病程 6 周以上的亚急性患者中 50% 类风湿因子试验阳性 第 49 页

56 X 线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎 左心衰竭时有 肺淤血或肺水肿征 心电图 偶可见急性心肌梗死或房室 室内传导阻滞, 后者提示主动脉瓣环或 室间隔脓肿 超声心动图 如果超声心动图发现赘生物 瓣周并发症等支持心内膜炎的证据, 可 帮助明确诊断 经胸超声检查可检出 50%~75% 的赘生物 ; 经食管超 声可检出 <5mm 的赘生物, 敏感性高达 95% 以上 ; 超声心动图未发现 赘生物时并不能除外 血培养未用抗生素, 第 1 日, 间隔 1 小时, 不同部位 3 次 ; 次日未见,2+1, 尔后应用抗菌素 ( 亚急性 ) 已用抗生素, 停药后 1 周内取血 3 次 病情危重,4-6 次 / 隔 分钟, 尔后开始经验性抗菌素治疗 ; 抽血 10-20ml, 同时需氧 厌氧和真菌, 培养 3 周 题共用题干 患者, 女,22 岁,5 年前发现心脏杂音,2 个月来乏力 头晕 食欲下降, 四肢关节疼痛 1 周来活动后气短, 夜间反复憋醒而来院就诊, 查体 : 体温 37.8, 脉率 96 次 / 分, 血压 120/60mmHg, 消瘦, 睑结膜苍白, 可见小出血点, 右肺底少许小水泡音, 心界不大, 心律慢, 心尖部 S1 减弱, 胸骨左缘第三肋间可闻舒张期叹气样杂音, 肝脾肋下均可及, 下肢不肿 血红蛋白 84g/L, 白细胞 12.1*109/L, 血沉 38mm 第 1 小时末, 尿常规红细胞 2-4/HP 96. 该患者最主要的疾病是 () A. 风湿热 B. 肺炎 C. 缺铁性贫血 D. 感染性心内膜炎 第 50 页

57 97. 对确诊意义最大的检查是 () A.CRP B. 胸部 X 线片 C. 血培养 D. 血清铁蛋白 98. 该患者心脏杂音最可能的振瓣井常是 () A. 主动脉瓣关闭不全 B. 肺动脉瓣关闭不全 C. 二尖瓣关闭不全 D. 三尖瓣关闭不全 感染性心内膜炎 急性 亚急性 中毒症状 明显 轻 病程 进展迅速 数周至数月 感染迁徙 多见 少见 受累瓣膜 正常 器质性心脏病 病原体 金葡菌 草绿色链球菌 临床表现发热 : 急性 ( 高热 ); 亚急性 (<39.5, 弛张热 ) 心脏杂音 :80%~85% 有 ; 急性易发生杂音和强度的改变周围体征 : 瘀点 可出现于任何部位, 以锁骨以上皮肤 口腔粘膜及睑结膜多见 Roth 斑 为视网膜的卵圆形出血斑块, 中心呈白色, 多见于亚急性感染鉴别诊断 : 低热 + 既往有器质性心脏病 = 亚急性心内膜炎无器质性心脏病 = 病毒性心肌炎高热 = 急性心内膜炎急性感染性心内膜炎金葡菌 ; 高热 ;Janeway 损害 ( 无痛性出血红斑 ) 亚急性感染性心内膜炎草绿色链球菌 ; 低热 ;Osler 结节病毒性心肌炎柯萨奇病毒 ; 发热程度与心动过速不平行 第 51 页

58 第三部分消化系统 第一章胃食管反流病 一 胃食管反流病 下列关于胃食管反流病胸痛的叙述, 错误的是 () A. 反流物刺激食管痉挛所致 B. 疼痛可复发在胸骨后 C. 疼痛不向他处放射 D. 疼痛可为剧烈刺痛 ( 提醒 :Barrett 食管内镜下的表现为正常呈现均匀粉红带灰白的食管黏膜出现胃黏膜的橘红 色, 是食管腺癌的癌前病变 ) 第 52 页

59 诊断有典型症状烧心 返流, 内镜发现食管炎, 排除其他原因食管炎后可确立诊断 ; 无内镜下食管炎,24h 食管 ph 检查阳性也可确诊 ; 质子泵抑制剂实验性治疗 ( 奥美拉唑每次 20mg, 每天 2 次, 连用 7~14 天 ), 治疗有效可诊断 ; 第二章慢性胃炎 一 慢性胃炎 根除胃幽门螺杆菌治疗时常用的药物包括 () A 雷尼替丁 B 奥美拉唑 C 硫糖铝 D 克拉霉素根除幽门螺杆菌 第 53 页

60 A. 血清学检查 B.13C 尿素呼气试验 C. 胃组织学检查 D. 快速尿素酶试验 143. 侵入性检查幽门螺杆菌的首选方法是 () 144. 当幽门螺杆菌根除治疗后复查疗效时, 首选的检查方法是 () HP 检测侵入性 ( 胃镜粘膜活检 ) 快速尿素酶试验 ( 侵入性检查的首选方法 ) 组织学检查 Hp 培养 ( 技术要求高, 用于科研 ) 非侵入性 13C- 和 14C- 尿素呼气试验 ( 根除治疗后复查的首选方法 ) 血清学检查粪便 Hp 抗原检测 ( 注意 : 近期应用抗生素 PPI 等药物, 因有暂时抑制 Hp 作用, 会使上述检查呈假阴性, 但血清学检查除外 ) 与幽门螺杆菌感染无关的疾病是() A 胃炎 B 胃溃疡 C 十二指肠溃疡 D 胃食管反流病幽门螺杆菌感染与某些疾病的发病常有明显的关系, 如胃炎 胃溃疡 十二指肠溃疡和胃癌等 第 54 页

61 胃食管反流病是由于机体抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果, 因此与 幽门螺杆菌感染无关 正在用 PPI 治疗的溃疡病患者, 用下列方法检查幽门螺旋杆菌 (Hp) 感染时, 最不易出现假阴性的是 () A 13C 尿素呼气试验 B 快速尿素酶试验 C 血清学 Hp 抗体检查 D Hp 培养 下列属于慢性胃炎发病原因的有 () A Hp 感染 B 自身免疫 C 精神刺激 D 十二指肠液反流入胃 第三章消化性溃疡 一 消化性溃疡 A 穿孔 B 出血 C 幽门梗阻 D 癌变 消化性溃疡患者最常见的并发症是 () 十二指肠溃疡患者不易发生的并发症是 () 并发症 1 出血: 两最 ;DU 多见, 最常见的并发症 ; 上消化道大出血最常见的病因 2 穿孔: 急性常见 ; 位于十二指肠前壁或胃前壁 ; 易引起急性腹膜炎 ( 隔下游离气体 ) 3 幽门梗阻:DU 或幽门管溃疡引起 ; 餐后饱胀 上 腹疼痛加重, 呕吐物含发酵酸性宿食 第 55 页

62 4 癌变 ( GU 癌变率 <1%, 溃疡边缘 ) 男性,23 岁 间断上腹痛 2 年,2 天来柏油样便 6 次, 今晨呕咖啡样物 200ml 无肝病史 静脉输液后下一步诊治措施首选 () A. 急诊胃镜及镜下止血 B. 急诊上消化道造影 C. 腹部 B 型超声检查 D. 外科手术男性,50 岁 胃溃疡病史 10 年, 近 2 个月腹痛加重, 失去规律, 经多种药物治疗无效, 体重下降 查体 : 浅表淋巴结无肿大, 腹平软, 上腹部有压痛 99. 就目前资料考虑, 最可能的诊断是 () A 胃溃疡复发 C 合并胃泌素瘤 B 胃溃疡癌变 D 复合性溃疡 100. 为明确诊断, 最有意义的检查是 () A 粪隐血试验 C 钡餐造影 B 血清胃泌素测定 D 胃镜检查 101. 根据诊断, 最佳的处理方法是 () A 胃黏膜保护剂治疗 B 质子泵抑制剂治疗 C 根除幽门螺杆菌 D 手术治疗 第 56 页

63 男性,58 岁 黑便 3 天, 呕血 1 天伴头晕 心肌被送入急诊室 既往有 " 慢性胃病史 ", 无肝病史 查体 :T36.6,P96 次 / 分,BP108/70mmHg, 意识清楚, 面色苍白, 巩膜无黄染, 心肺检查未见异常, 腹软, 未见腹壁静脉曲张, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音阴性, 肠鸣音活跃 化验 Hb85g/L,WBC /L,Plt /L. 此时最重要的处理原则是 () A 补充血容量 C 肌注止血药 B 急诊内镜 D 急症手术治疗 共用题干 患者, 男,35 岁,3 个月来间断上腹痛, 有时夜间痛醒, 反酸 1 天前黑便 1 次, 无呕血, 但腹痛减轻, 化验大便隐血呈阳性 99. 最可能的诊断是 () A 慢性胃炎 C 十二指肠溃疡 B 胃溃疡 D 胃癌 100. 为了确定诊断, 首选的检查是 () A 胃镜检查 C 腹部 CT B 钡餐透视 D 腹部 B 超 101. 若患者出现黑便, 每日出血量最少值超过 () A 30mL C 150mL B 50mL D 300mL 流行病学季节性 : 秋冬季多于夏季高峰年龄 :DU 好发于青壮年 ;GU 好发于中老年性别 : 男多于女比例 :DU:GU=3:1 临床表现 第 57 页

64 辅助检查首选胃镜 + 活检 X 线钡餐检查 : 溃疡直接征象龛影间接征象局部变形 激惹 痉挛性切迹活动性上消化道出血是禁忌 诊断初诊 : 慢性病程, 周期性发作及节律性上腹痛确诊 : 内镜和 / 或钡餐 X 线并发症 1 出血: 两最 ;DU 多见最常见的并发症 ; 上消化道大出血最常见的病因 >5ml/d, 便潜血 (+) >50-100ml/d, 黑便 > ml/d, 开始呕血 >400ml/d, 引起症状 >1000ml/d, 休克 第四章肠结核与结核性腹膜炎 一 肠结核 男性,32 岁 3 个多月来低热 乏力 大便稀 右下腹痛 体重减轻 查体 :T37.6, P 84 次 / 分,BP 110/70 mmhg, 心肺检查未见异常, 腹软, 右下腹轻压痛, 肝脾肋下未触及, 肠鸣音活跃 化验血 Hb 125 g/l,wbc /L,Plt /L, 粪常规偶见 WBC 结肠镜检查示回盲部肠黏膜充血水肿, 横行溃疡形成, 肠腔狭窄, 大小及形态各异的炎性息肉 最可能的诊断是 () A. 克罗恩病 B. 阿米巴肉芽肿 第 58 页

65 C. 结肠癌 D. 肠结核 溃疡型肠结核溃疡不规则, 深浅不一肠出血较少 ( 溃疡基底有闭塞性动脉内膜炎 ) 穿孔 ( 急性少见, 偶见慢性 ) 致肠管变形和狭窄增生型肠结核局限在回盲部大量结核肉芽肿和纤维组织增生致肠壁增厚 僵硬混合型 ( 溃疡增生型 ) 临床表现腹痛右下腹或脐周 痉挛性阵痛伴腹鸣进餐后加重 ( 进餐致胃肠反射或肠内容物通过狭窄肠道致局部痉挛 ) 排便后缓解腹泻与便秘溃疡型 腹泻 ( 不含脓血 无里急后重 ) 增生型 便秘腹泻与便秘交替腹部肿块 右下腹 ; 增生型 ; 病变肠段和周围组织粘连全身症状 低热 盗汗 ( 溃疡型 ) 肠外结核 活动性肺结核并发症 肠梗阻多见 ; 瘘管 腹腔脓肿较 CD 少见 ; 肠出血 急性肠穿孔少见辅助检查溃疡型肠结核 : X 线钡影跳跃征象 ( 病变段激惹 两端充盈好 ) 结肠镜 ( 肠粘膜充血 水肿溃疡 ( 环行, 边缘鼠咬状 ) 炎症性息肉 肠腔狭窄 ) 第 59 页

66 诊断 结核毒血症状 + 腹痛 腹泻 + 小肠钡剂跳跃症 + 结肠镜回盲部炎症 + 肠外结核或 PPD(+) 病检见干酪性肉芽肿 ( 确诊 ) 第五章炎症性肠病 一 溃疡性结肠炎 在治疗溃疡性结肠炎的常用药物中, 可避免在小肠近段被吸收的氨基水杨酸制剂有 () A. 柳氨磺吡啶 B. 巴柳氮 C. 美沙拉嗪 D. 奥沙拉嗪治疗 : 第 60 页

67 氨基水酸制剂 : 柳氮磺胺吡啶 (Salfasalazine, SASP) 最常用美沙拉嗪 (mesalazine) 奥沙拉嗪 (olsalazine) 巴柳氮 (balsalazide) 5-ASA 新型制剂 : 美沙拉嗪 奥沙拉嗪 巴柳氮 二 克罗恩病 A. 肠穿孔 B. 肠出血 C. 肠梗阻 D. 中毒性巨结肠 克罗恩病患者最常见的并发症是() 暴发型或重型溃疡性结肠炎患者最易发生的并发症是() 溃疡性结肠炎并发中毒性结肠扩张多见于结肠病变广泛者, 下列情况可诱发 : 低钾 使用阿 托品或 颠茄合剂 钡剂灌肠等 第 61 页

68 第六章肝硬化 肝硬化患者发生肝肾综合征时的特点是 () A. 血 BUN 升高 血钠升高 尿钠降低 B. 血 BUN 升高 血钠降低 尿钠升高 C. 血 BUN 升高 血钠降低 尿钠降低 D. 血 BUN 降低 血钠降低 尿钠升高肝肾综合征诊断标准 1 肝硬化合并腹水 ; 2 血肌酐升高大于 133μmol/L; 3 在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少 2 天后血肌酐不能降至 133μmol/L 以下, 白蛋白推荐剂量为 1g/(kg d), 最大可达 100g/d; 4 无休克 ; 5 近期未使用肾毒性药物 ; 6 不存在肾实质疾病如蛋白尿 >500mg/d 镜下血尿(>50 红细胞 / 高倍视野 ) 和 ( 或 ) 超声检查发现肾脏异常 肝肾综合症 ( 功能性肾衰 ): 特征 : 自发性少尿 无尿 低尿钠 氮质血症 稀释性低钠血症肝肺综合征 下列属于肝硬化肝肾综合症诊断标准的() A. 肝硬化不合并腹水 B. 有休克 C. 近期未使用肾毒性药物 D. 血肌酐大于 123u mol/l 下列对诊断肝硬化门脉高压症最有价值的体征是() A. 蜘蛛痣 B. 脾肿大 第 62 页

69 C. 肝质地坚硬 D. 腹壁静脉曲张 A. 黄疸 B. 肝大 C. 腹壁静脉曲张 D. 皮肤紫癜 肝硬化代偿期的体征是() 肝硬化失代偿期门静脉高压的体征是() 第七章肝癌 对原发性肝癌高危人群进行普查的主要方法有 () A. 血清 AFP 测定 B. 腹部 B 超检查 C. 腹部 CT 检查 D. 肝 MRI 检查 原发性肝癌发生的伴癌综合征的主要表现有 () A. 自发性低血糖症 B. 高钙血症 C. 高脂血症 D. 红细胞增多症临床表现首发症状 肝区疼痛消化道症状全身表现伴癌综合症 自发性低血糖症 红细胞增多症 伴癌综合征 : 指原发肿瘤患者由于癌肿本身代谢异常或癌肿产生的一些物质进入血流并作用于远处组织, 对机体发生各种影响而引起的一组征候群 类癌综合征 : 一种罕见的 生长缓慢的 能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤, 即 APUD 细胞瘤, 除能分泌有强烈生理活性的 5- 羟色胺 胰舒血管素和组织胺外, 有的还可分泌其他胺和肽类物质 类癌是胃肠道最常见的内分泌肿瘤, 临床上出现皮肤潮红 腹泻 腹痛及哮 第 63 页

70 喘和心脏瓣膜病等征象 副癌综合征 : 除了肿瘤本身压迫及浸润和转移所引起的症状以外的其他全身性表现, 由肿瘤间接产生 临床表现多样, 有结缔组织和皮肤病变, 神经肌肉综合征, 血管 胃肠道和血液系统等的异常 三者的区别和联系 : 类癌综合征是一种比较少见的副癌综合征 副癌综合征的发展一般与肿瘤的进程平行, 在肿瘤经手术, 放疗, 化疗后退缩或消灭时, 它随之好转或消失 多数副癌综合征本身就是一种独立的疾病, 有自己的命名, 仅有一小部分伴发于肿瘤, 比如重症肌无力 伴癌综合征强调的是肿瘤本身直接产生的物质作用于机体的反应 1. 副癌综合征 : 内科学 原发性支气管肺癌 肺癌非转移性胸外表现, 主要包括 : 肥大性肺性骨关节病 异味促性腺激素 分泌促肾上腺皮质激素样物 分泌抗利尿激素 神经肌肉综合征 高钙血症 类癌综合征等 外科学 肺癌 少数肺癌病例, 由于肿瘤产生内分泌物质, 临床上呈现非转移性的全身症状, 如骨关节病综合征 Cushing 综合征 Lambert-Eaton 综合征 男性乳腺增大 多发性肌肉神经痛等 理解 : 既然是综合征, 涉及的就不是单一的临床表现 尤其要注意的是, 此类综合征, 属于非转移性 胸外 全身症状 此外, 需要注意以下几点 :1 根据内科学上的描述, 类癌综合征也属于副癌综合征的表现之一 2 根据外科学上的描述, 此类综合征的病因是肿瘤产生内分泌物质 3 这些症状在切除肿瘤后可能消失 2. 类癌综合征 : 内科学 原发性支气管肺癌 典型特征是皮肤 心血管 胃肠道和呼吸功能异常 3. 伴癌综合征 : 内科学 原发性肝癌 肝癌病人因为肿瘤本身代谢异常或肿瘤对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群 主要表现 : 自发性低血糖症 红细胞增多症 ; 罕见表现 : 高钙血症 高脂血症 类癌综合征 第八章肝性脑病 ( ~101 题共用题干 ) 男性,56 岁 2 年来消瘦 乏力, 第 64 页

71 近 5 天来发热 嗜睡,1 天来意识障碍急诊人院, 既往患乙型肝炎多年, 吸烟史 20 年 查体 : T37.5,P86 次 / 分,R20 次 / 分,BP120/80mmHg, 神志不清, 巩膜轻度黄染, 颈软, 心肺检查未见异常, 腹平软, 肝肋下未及, 脾肋下 4cm, 移动性浊音阳性 尿常规无异常, 化验血 Hb110g/L, WBC /L, P1t92 109/L. 99. 该患者最可能的诊断是 () A, 肺性脑病 B 肝性脑病 C, 尿毒症昏迷 D, 脑血管意外 100. 为明确诊断, 首选的检查是 () A 肝肾功能 C 头颅 CT B. 血气分析 D 血氨 101 针对该患者的发病机制, 应选择的治疗措施是 () A 降血氨药物如谷氨酸钾 C 机械通气 B 纠正水电解质紊乱 D 降颅压治疗 肝性脑病辅助检查血氨 : 慢性 HE 血氨升高急性 HE 血氨可以正常 ( 静脉血氨 ug/L) 影像学检查急性 脑水肿 ; 慢性 脑萎缩脑电图 Ⅰ 期 : 节律弥漫性减慢, 波幅增高, 由正常的 a 波 (8-13 次 / 秒 ) 变为 Ø 波 (4-7 次 / 秒 ) Ⅱ~Ⅲ 期 δ(1-5 次 ) 波或三相波, 三相波在昏迷期消失三相波出现提示预后不良诊断有严重肝病和 ( 或 ) 广泛门体侧支循环 ; 精神紊乱 昏睡或昏迷 ; 有肝性脑病的诱因 ; 明显肝功能损害或血氨增高 ; 扑翼样震颤和典型脑电图改变 ; 第 65 页

72 对早期肝性脑病诊断价值最大的检查结果是 () A. 定向力障碍 B. 心理智能检查异常 C. 扑翼样震颤 D. 病理征阳性肝性脑病分期 0 期 ( 潜伏期 ): 无行为 性格异常, 只在心理与智商测试时, 轻微异常 Ⅰ 期 ( 前驱期 ): 轻度的性格改变和行为异常 Ⅱ 期 ( 昏迷前期 ): 意识错乱 嗜睡障碍 行为异常 Ⅲ 期 ( 昏睡期 ): 昏睡和精神错乱为主 Ⅳ 期 ( 昏迷期 ): 神志完全丧失, 不能唤醒 ; 扑翼样震颤无法引出 A. 扑翼样震颤无法引出 B. 轻度性格改变和行为失常 C. 昏睡和精神错乱 D. 意识错乱和睡眠倒错 肝性脑病二期的表现是 () 肝性脑病四期的表现是 () 第九章胰腺炎 一 急性胰腺炎 在急性胰腺炎发病过程中起关键作用的酶是 () A. 淀粉酶 B. 弹力纤维酶 C. 胰蛋白酶 D. 激肽酶 第 66 页

73 ( ~101 题共用题干 ) 男性,46 岁 饮酒后出现中上腹部持续性疼痛 24 小时, 呕吐两次, 呕吐物为胃内容物, 呕吐后腹痛不缓解, 急诊入院 查体 :T37.8, P 106 次 / 分, BP 90/60mmHg, 心肺检查未见异常, 上腹中偏左有压痛 局即反跳痛和肌紧张, 肝脾触诊不满意, 移动性浊音阳性, 肠鸣音 1~2 次 / 分, 下肢无水肿 99. 最可能的诊断是 () A. 急性胆囊炎 B. 轻症急性胰腺炎 C. 重症急性胰腺炎 D. 消化性溃疡穿孔 100. 为明确诊断, 最有价值的检查是 () A. 血淀粉酶测定 B. 腹水淀粉酶测定 C. 腹部 B 型超声检查 D. 立位腹平片 101. 该患者入院时不宜选用的治疗是 () A. 禁食 补液 B. 静脉给予抑制胃酸分泌药 C. 静脉给予抗生素 D. 皮下注射吗啡类止痛药 急性水肿型 : 胰腺水肿 充血 炎症细胞浸润 无腺泡坏死和血管出血 急性坏死型胰腺炎 : 胰腺肿大, 褐色或灰褐色, 可有新鲜出血区 钙灶斑 : 脂肪坏死 脓肿, 假性囊肿 第 67 页

74 临床表现 第 68 页

75 胰腺炎治疗 患者, 男,40 岁,8 小时前开始上腹剧烈疼痛 查体, 上腹部有压痛 此时, 对 确诊价值不大的检查是 () 第 69 页

76 A. 血淀粉酶 B. 尿淀粉酶 C. 心电图 D.X 线腹部平片 淀粉酶不升高的情况极重症急性胰腺炎极轻胰腺炎 ( 两个极端 ) 慢性胰腺炎基础上急性发作急性胰腺炎恢复期高脂血症相关性胰腺炎 第十章上消化道出血 , 上消化道出血患者隐血试验阳性, 最少出血量是 () A. 5ml B. 20ml C. 50ml D. 100m1 上消化道大出血 >5ml/d, 便潜血 (+) >50-100ml/d, 黑便 第 70 页

77 > ml/d, 开始呕血 >400ml/d, 引起症状 >1000ml/d, 休克 男性,26 岁 排柏油便 2 天, 加重伴头晕 心慌半天急诊人院 既往无肝病史, 近期无服药史 查体 :BP 70/40 mmhg, 心率 120 次 / 分, 腹平软, 无压痛, 肝 脾肋下未触及, 四肢末梢发凉 99. 该患者最可能的诊断是 () A. 急性胃炎 B. 胃癌 C. 十二指肠溃疡 D. 肝硬化食管静脉曲张破裂出血 100. 首选的处理是 () A. 胃镜止血 B. 三腔二囊管压迫止血 C. 补充血容量 D. 急诊手术治疗 101. 为明确诊断, 最重要的检查方法是 () A. 稳定后胃镜检查 B. 稳定后 X 线钡餐检查 C. 腹部 B 型超声检查 D. 血清 CEA 测定 第十一章急性中毒及有机磷中毒 一 有机磷杀虫药中毒 女性,20 岁 误服有机磷农药后半小时家人送来急诊 查体 : 神志不清, 皮肤潮湿多汗, 面部肌肉束颤动, 瞳孔缩小, 双肺布满湿哕音 该患者最可能的中毒程度是 () A. 轻度 B. 中度 C. 重度 D. 不能确定 第 71 页

78 轻度 M 样症状为主 ; 中度 M 样症状加重, 出现 N 样症状 ; 重度 除 M N 样症状外, 合并肺水肿 抽搐 昏迷, 呼吸肌麻痹和脑水肿 急性有机磷中毒的下列临床表现中, 能提示中度中毒的是 () A. 出汗 流涎 B. 呕吐 腹泻 C. 胸背部肌肉颤动 D. 瞳孔缩小 第 72 页

79 第四部分泌尿系统 第一章总论 一 肾脏疾病的检查 患者, 男,40 岁, 常规体检时发下镜下血尿, 尿红细胞 5-8/HP, 尿蛋白 (-), 肾功能正常, 血压 120/80mmHg,B 超示双肾未见明显异常, 在诊断时, 首选的检查室 () A. 肾脏 CT 检查 B. 肾穿刺活检 C. 相差相差显微镜尿红细胞形态 D. 静脉肾盂造影检查肾小球源性血尿的特征是 : 全程血尿 无痛性血尿 尿中无凝血, 可见红细胞管型 变形红细胞为主 (>70%) 以及伴有其他肾小球疾病表现非肾小球性血尿 : 红细胞未受到挤压损伤 意义 : 见于肾结石 肿瘤 肾盂肾炎 膀胱炎 结核 镜检 : 无红细胞管型, 尿红细胞容积分布曲线为对称曲线, 峰值红细胞容积大于静脉红细胞分布曲线的红细胞容积峰值 下功夫 第二章肾小球肾炎 一 急性肾小球肾炎 , 男性,30 岁 上呼吸道感染后 3 天出现颜面水肿 测血压 145/95mmHg 化验尿蛋白 (+), 沉渣镜检 RBC 满视野 /HP, 偶见颗粒管型 ; 化验 Hb100g/L, 血 Cr250umol/L. 此时对诊断最有帮助的检查是 () A. 血清 IgA 测定 B. 血清补体测定 C. 肾活检病理检查 第 73 页

80 D. 肾脏 B 超检查急性肾小球肾炎急性起病前驱感染后 1~3 周起病临床表现血尿 蛋白尿 水肿 高血压 少尿重症 : 充血性心力衰竭 肾病综合征 急性肾衰竭尿常规 : 尿 RBC 增多 尿蛋白 (+) RBC 管型肾功能 :Scr 一过性升高抗链 O (ASO) 滴度升高补体 C3 下降,8 周恢复正常 男性,16 岁 少尿 水肿 1 周, 气促不能平卧伴咳粉红色泡沫样痰 1 天入院, 既往体健 查体 :T37.5,P 120 次 / 分,R 24 次 / 分,BP 165/105 mmhg, 端坐呼吸, 全身水肿明显, 双肺底可闻及湿啰音, 心律整, 无杂音 化验血 Hb 120g/L, 尿蛋白 (++), 尿比重 1.025, 尿沉渣镜检 RBC 30~40/HP, 颗粒管型 0~1/HP, 血 Cr 178 μmol/l 该患者发生急性心力衰竭最可能的病因是 () A. 急性肾小球肾炎 B. 急进性肾小球肾炎 C. 高血压病 D. 肾病综合征 下列关于急性肾小球肾炎发病机制的叙述, 错误的是 () A. 常由 β- 溶血性链球菌感染所致 B. 感染严重程度与病变轻重一致 C. 可通过循环免疫复合物而致病 D. 可通过原位免疫复合物形成而致病病因 急性肾小球肾炎 本病常因 β- 溶血性链球菌 致肾炎菌株 (A 组 12 型常见 ) 感 染所致, 常见于上呼吸道感染 ( 多为扁桃体炎 ) 猩红热 皮肤 感染 ( 多为脓疱疮 ) 等链球菌感染后, 感染的严重程度与急性 肾炎的发生和病变轻重并不完全一致 第 74 页

81 急进性肾小球肾炎 原发性急进性肾小球肾炎 ; 继发于全身性疾病 ( 如系统性红斑 狼疮肾炎 ); 原发性肾小球病转化而来 慢性肾小球肾炎 免疫介导炎症 ; 少数由急性肾炎发展所致 肾炎综合症 以血尿 蛋白尿和高血压为特征的综合症, 可有肾功能的改变 急性肾炎综合症 急进性肾炎综合症 指起病急, 病程不足 1 年的肾炎综合症 指肾功能急性进行性恶化, 于数周至数月内发展为少尿或无尿 的肾衰竭者 慢性肾炎综合症 肾病综合症 病程迁延 1 年以上的肾炎综合症 1 尿蛋白大于 3.5g/d;2 血浆白蛋白低于 30g/L;3 水肿 ;4 血脂 升高 其中 1 2 两项为诊断所必需 尿道综合症患者虽有尿频 尿急 尿痛, 但多次检查均无真性细菌尿 ;1 感染性尿道综合症 占 75%, 致病菌为支原体 衣原体等 ;2 非感染性尿道综合症 占 25%, 病因不明, 可能与精神焦虑有关无症状性血尿或 ( 和 ) 蛋白尿无水肿 高血压及肾功能损害, 而仅表现为肾小球源性血尿 (IgA 肾病最常见 ) 或 ( 和 ) 蛋白尿 二 急进性肾小球肾炎 下列选项中, 能引起急进性肾炎综合症的疾病有 () A. 系统性红斑狼疮肾炎 B. 过敏性紫癜肾炎 C. 重症毛细血管内增生性肾小球肾炎 D. 重症系膜毛细血管性肾小球肾炎 急进性肾炎综合征的临床表现是起病急 血尿 蛋白尿 尿少 水肿 高血压 引起急进性肾炎综合征的疾病包括原发性肾小球疾病 ( 如重症毛细血管内增生性肾小球肾炎 第 75 页

82 重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等 ) 和继发性急进性肾炎 ( 如系统性红斑狼疮肾炎 过敏性 紫癜肾炎 Goodpasture 综合征等 ) 第三章肾病综合征 ( ~104 题共用题干 ) 男性,55 岁 间断水肿 1 年 加重半个月, 伴气短 纳差 2 天入院 査体 :BP150/9ommHg, 心肺检查未见异常, 腹软, 肝脾肋下未触及, 双下肢凹陷性水肿 (++) 化验尿: 蛋白 (++++), 尿糖 '( 土 ), 尿沉渣镜检 RBC0-2/HP B 超双肾静脉主干有血栓 102. 最可能的诊断是 () A 糖尿病肾病 C 高血压肾损害 B 慢性肾小球肾炎急性发作 D 肾病综合征 103. 肾穿刺检查, 最可能的病理结果是 () A 系膜毛细血管性肾炎 B 结节性肾小球硬化 C 入球动脉玻璃样变性 D 膜性肾病 104. 最主要的治疗用药是 () A 利尿剂 C ACEI B 糖皮质激素 D 胰岛素 膜性肾病中老年, 男性起病隐匿 80% 为 NS,30% 为镜下血尿, 无肉眼血尿肾静脉血栓常见单用激素无效激素 + 烷化剂适用于重者 肾病综合征患者发生血栓并发症, 最常见的部位是 () A. 肾静脉 B. 肺静脉 C. 脾静脉 第 76 页

83 D. 下肢静脉 男性,35 岁 因蛋白尿原因待查入院,24 小时尿蛋白定量 3.8g, 血白蛋白 30g/L, 肾活检示 : 轻度系膜增生性肾炎 该患者最不常见的并发症是 () A. 水 电解质紊乱 B. 肾静脉血栓形成 C. 急性肾衰竭 D. 营养不良 系膜增生性肾小球肾炎 弥漫性系膜细胞及基质增生为特点肾小球基底膜正常 ( 系膜细胞即巨噬细胞 ) 好发于青少年, 男性多见多数起病前有上呼吸道感染等病史主要表现为蛋白尿或 ( 和 ) 血尿,30% 为 NS 对激素和细胞毒药物敏感 NS 并发症感染血栓和栓塞急性肾衰竭蛋白质和脂肪代谢紊乱 题共用题干 患者, 男,20 岁, 因大量蛋白尿 1 个月入院, 病前无上呼吸道感染史 查体 : 血压 120/30 mmhg, 双下肢有明显可凹性水肿 入院后诊断为肾病综合征, 为明确病理类型, 行肾穿刺活检, 电镜下见有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失 105. 该患者最可能的病理类型是 () A. 膜性肾病 B. 微小病变性肾病 C. 系膜增生性栓肾小球肾炎 D. 局灶性节段性肾小球硬化 第 77 页

84 106. 下列选项中, 该病理类型的临床特点是 () A. 多见于成年女性 B. 多伴有镜下血尿 C. 表现为典型的肾病综合征 D. 有明显的肾功能减退 107. 首选的治疗方法是 () A. 单用糖皮质激素 B. 单用细胞毒药物 C. 糖皮质激素联合用细胞毒药物 D. 单用环孢素 A 肾病综合征的诊断标准 1. 大量蛋白尿 : 尿蛋白 >3.5g/d 2. 低白蛋白血症 : 血浆白蛋白 <30g/L 3. 水肿 4. 高脂血症 1 与 2 必备, 具备 3 条可诊断微小病变型肾病 : 肾小球囊脏层上皮细胞广泛足突融合基底膜正常好发于儿童临床表现为 NS, 血尿 高血压少见大多数对激素治疗敏感 第四章 IgA 肾病 ~104 题共用题干 男性,25 岁 咽痛 发热 1 天后出现肉眼血尿, 无尿频 尿痛 尿急 化验尿蛋白阴性, 尿沉渣镜检 RBC 满视野 /HP 102. 该患者最可能的诊断是 () A. 急性肾小球肾炎 B. 急进性肾小球肾炎 C.IgA 肾病 D. 过敏性紫癜肾炎 103. 该患者肾活检最可能的类型是 () A. 系膜增生性肾小球肾炎 第 78 页

85 B. 新月体性肾小球肾炎 C. 毛细血管内增生性肾小球肾炎 D. 系膜毛细血管性肾小球肾炎 104. 若诊断确定, 处理方案是 () A. 对症支持治疗 B. 给予糖皮质激素 C. 给予免疫抑制剂 D. 血浆置换治疗 IgA 肾病 APSGN( 急性链球菌感染后肾小球肾炎 ) 前驱感染 有 有 潜伏期 3 天内 1~3 周 临床特点 反复发作,C3 不低 一过性 C3 降低 (8 周恢复 ), 自限性 肾组织免疫荧光 肾小球系膜区或伴毛细血管壁 IgA 沉积为主 IgG C3 沉积为主 肾小球源性血尿最常见的病因是() A 急性肾小球肾炎 B 慢性肾小球肾炎 C 急性肾盂肾炎 D ⅠgA 肾病 IgA 肾病最常见的临床表现是 () A 水肿 B 高血压 C 血尿 D 蛋白尿 第五章尿路感染 下列患无症状细菌尿的病人中, 不需要治疗的是 () A 学龄前儿童 C 妊娠妇女 B 老年人 D 肾移植后 第 79 页

86 下列支持慢性肾盂肾炎诊断的有 () A. 可无急性肾盂肾炎病史 B. 肾外形凹凸不平, 双肾大小不等 C. 静脉肾盂造影常见肾盂肾盏正常 D. 持续性肾小管功能损害尿感定位诊断上尿路 发热 寒战, 伴明显腰痛 输尿管点和 ( 或 ) 肋脊点压痛 肾区叩痛下尿路 膀胱刺激征, 少有发热 腰痛慢性肾盂肾炎 反复尿感病史外形凹凸不平, 双肾大小不等 ; 肾盂肾盏变形 ; 持续性肾小管功能损害 (1 2 任一加 3) 下列情况发生的尿路感染属于复杂性尿感的有() A. 尿路结石 B. 尿路畸形 C. 膀胱输尿管反流 D. 慢性肾实质性疾病 复杂性尿感伴有尿路引流不畅 结石 畸形 膀胱输尿管返流等结构或功能异常 ; 或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿感非复杂性尿感 第 80 页

87 不伴有上述情况 女性,35 岁 发热伴尿频 尿急 尿痛 2 天来急诊, 测体温最高 38.8, 既往体健 化验血 WBC /L, 尿蛋白 (+), 尿沉渣镜检 RBC20~30/HP,WBC 满视野 /HP. 该患者最可能的诊断是 () A. 急性膀胱炎 B. 急性肾盂肾炎 C. 慢性肾盂肾炎急性发作 D. 尿道综合征临床表现 鉴别诊断 尿道综合征 无真性细菌尿 肾结核 膀胱刺激症状更明显 ; 抗生素无效 ; 结核证据 ;IVP 见肾实质虫蚀样缺损 第 81 页

88 第六章急性肾损伤 下列支持急性肾小管坏死的尿液检查结果有 () A. 尿比重 <1.010 B. 尿渗透压 <300mOsm/Kg.H2O C. 尿钠浓度 <20mmol/L D. 肾衰指数 <1 肾衰指数 = 尿钠 / 尿肌酐 血肌酐 钠排泄分数 =( 尿钠 血钠 / 尿肌酐 血肌酐 ) 100% 尿液诊断指数鉴别 第七章慢性肾衰 下列属于尿毒症肾性骨营养不良的疾病有 () A 纤维囊性骨炎 B 骨生成不良 C 骨软化症 D 骨硬化症 ~104 题共用题干 男性,45 岁 间断双下肢水肿伴蛋白尿 10 年, 乏力 纳差 恶心 1 周, 刷牙时牙龈出血伴皮肤碰后发青 3 天入院 入院时测血压 150/90mmHg, 化验血 Hb 80g/L,WBC /L, Plt /L 蛋白尿(++), 尿比重 1.010, 尿糖 (±), 偶见颗粒管型 血 Cr 707μmol/L 第 82 页

89 102. 该患者血肌酐升高的最可能病因是 () A. 慢性肾小球肾炎 B. 肾病综合征 C. 高血压病肾损害 D. 糖尿病肾病 103. 该患者贫血最可能的原因是 () A. 失血因素 B. 慢性溶血 C. 红细胞生成素减少 D. 营养性造血原料不足 104. 该患者出血倾向最可能的原因是 () A. 血管脆性增加 B. 血小板功能减低 C. 凝血因子缺乏 D. 纤溶亢进 分期肌酐清除率 (ml/min) 血肌酐 (μmol/l) 肾功能代偿期 失代偿期 衰竭期 尿毒症期 <10 >707 水 电解质代谢紊乱 代谢性酸中毒 ; 水钠代谢紊乱 ; 钾代谢紊乱 ; 低钙 高磷 ; 高镁 物质代谢紊乱 心血管系统表现 氮质血症 ; 糖耐量减低和低血糖症 ; 高脂血症 高血压 ( 水钠潴留 肾素水平增高 ) 和左心室肥厚 ; 心力衰竭 ; 尿毒症 性心肌病 ; 心包积液 ; 血管钙化和动脉粥样硬化 第 83 页

90 呼吸系统症状胃肠道症状血液系统神经肌肉系统症状 尿毒症肺水肿,X 线可出现 蝴蝶翼 征食欲不振 恶心 呕吐 口腔有尿味 消化道出血肾性贫血和出血倾向早期可有疲乏 注意力不集中, 其后出现性格改变 ; 肌萎缩 肌无力 ; 不 宁腿综合征 内分泌功能紊乱 肾性骨病 肾脏本身内分泌功能紊乱 ; 外周内分泌腺功能紊乱 纤维囊性骨炎 骨生成不良 骨软化症及骨质疏松症 第 84 页

91 第五部分血液系统 第一章缺铁性贫血 ( ~107 题共用题干 ) 男性,45 岁 逐渐乏力 心慌 2 个月来诊, 病后偶有上腹部不适, 进食正常, 体重略有下降, 大小便正常, 既往体健 查体 : 贫血貌, 皮肤未见出血点, 浅表淋巴结不大, 巩膜无黄染, 心肺腹检查未见明显异常 化验 Hb 78g/L,MCV 75fl,MCHC 29%,WBC /L, 分类见中性粒细胞 70%, 淋巴细胞 30%,Plt /L 粪便隐血阳性 105. 该患者最可能的诊断是 () A. 缺铁性贫血 B. 铁粒幼细胞性贫血 C. 慢性病性贫血 D. 肾性贫血 106. 下列检查中, 对诊断意义最小的是 () A. 尿常规 B. 血清铁和铁蛋白测定 C. 骨髓细胞学 D. 消化道内镜 107. 下列符合该患者铁代谢异常的结果是 () A. 骨髓细胞内铁减低 外铁增高 B. 骨髓细胞内 外铁均减低 C. 骨髓细胞内铁增高 外铁减低 D. 骨髓细胞内 外铁均增高实验室检查 血象 呈小细胞低色素性贫血 ; 网织红细胞计数正常或轻度增高 白细胞和血 小板计数正常或减低 骨髓象 增生活跃或明显活跃 ; 以红系增生为主 ( 以中 晚幼红细胞为主 ), 呈 核 老浆幼 现象 铁代谢 血清铁 ; 转铁蛋白饱和度 ; 血清铁蛋白 ; 总铁结合力 红细胞内卟啉代谢 游离原卟啉 (FEP) 升高, 提示血红素合成障碍 第 85 页

92 正常人体铁在消化道吸收的主要部位是() A 胃 B 十二指肠 C 空肠下段 D 回肠 女性,25 岁 头晕 乏力半年门诊就诊, 诊断为 " 缺铁性贫血 ", 当时化验 Hb78g/L, RBC /L, 网织红细胞 1.5%. 门诊给予口服琥珀酸亚铁 0.1g,3 次 / 日,1 周后门诊复查 Hb 和 RBC 未上升, 网织红细胞 4%, 该患者 Hb 和 RBC 未上升的最可能原因是 () A. 未按时服药 B. 药物吸收不良 C. 诊断错误 D. 服药时间短治疗病因治疗补充铁剂 : 首选口服亚铁制剂 ( 硫酸亚铁 ); 铁剂治疗在血红蛋白恢复正常后至少持续 4~6 个月, 待铁蛋白正常后停药肌注 : 口服不能耐受或吸收障碍, 可用右旋糖酐铁肌肉注射白话记忆 : 缺铁贫血补铁剂, 网红十日高峰立 ; 血红蛋白两周起, 二月恢复至山底 ; 血红蛋白正常后, 继续铁剂四至六 ; 铁蛋正常才停药, 这样治疗才有效 下列治疗缺铁性贫血的铁剂中, 不良反应最明显的是 () A. 琥珀酸亚铁 B. 富马酸亚铁 C. 硫酸亚铁 D. 葡萄糖酸亚铁 第二章溶血性贫血 , 女性,23 岁 头晕 乏力 低热 腰痛 恶心 5 天来诊, 有肝炎病史 1 年 查体 : 第 86 页

93 T37.5, 浅表淋巴结不大, 巩膜轻度黄染, 脾肋下 3cm 化验尿色深, 镜下未见红细胞, 尿胆原 (+), 尿胆红素 (-), 血 TBil44.2umol/L,,DBIL5.2umol/L. 最可能的诊断是 () A. 慢性肝炎急性发作 B. 胆囊炎 C. 急性胰腺炎 D. 溶血性贫血 结合胆红素 / 总胆红素 <0.2 溶血性黄疸 0.2< 结合胆红素 / 总胆红素 <0.5 肝细胞性黄疸 0.5< 结合胆红素 / 总胆红素阻塞性黄疸 溶血性贫血时, 能提示骨髓代偿性增生的实验室检查结果有 () A. 血涂片见有核红细胞 B. 血网织红细胞增高 C. 血清胆红素增高 D. 骨髓增生活跃, 粒红比例倒置 实验室检查 红细胞破坏 血 红蛋白降解 血管内溶血 : 血红蛋白血症 ( 游离血红蛋白 ); 血清结合珠蛋白 ; 血红蛋白 尿 ; 含铁血黄素尿 ( 慢性多见 ) 血管外溶血 : 高胆红素血症 ; 粪胆原和尿胆原排出 红系代偿性增生外周血网织红细胞比例增加 ; 骨髓增生, 红系比例增高 ; 红细胞具有缺陷 红细胞的寿命可以用放射性核素 (51)Cr 标记 或寿命缩短 下列选项中, 属于遗传性红细胞膜缺陷引起的溶血性贫血的疾病有 () A. 遗传性球形细胞增多症 第 87 页

94 B. 阵发性睡眠性血红蛋白尿 C. 遗传性椭圆形细胞增多症 D. 遗传性血红蛋白病遗传性红细胞膜缺陷可引起溶血性贫血, 遗传性球形细胞增多症和遗传性椭圆形细胞增多症属于遗传性红细胞膜缺陷引起的溶血性贫血的疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿虽然也是红细胞膜缺陷引起的溶血性贫血的疾病, 但不是遗传性的, 而是后天获得性的 ; 遗传性血红蛋白病虽然也是遗传性溶血性贫血的疾病, 但属于遗传性血红蛋白的异常, 不属于遗传性红细胞膜缺陷引起的溶血性贫血的疾病 第三章骨髓增生异常综合征 ( 题共用题干 ) 患者, 男,52 岁,3 个月来乏力, 面色苍白 化验血 Hb 62g/l,WBC /L, 分类 N 66%, L 30%,M 4%,Plt /L, 骨髓增生明显活跃, 原始粒细胞 4%, 成熟粒细胞分叶过多, 胞浆内颗粒少, 红系有巨幼样变, 全片见巨核细胞 54 个, 易见小巨核细胞, 骨髓铁染色见环状铁粒幼细胞 11%, 染色体检查见 -7, 诊断为 MDS 102. 按照 FAB 分型, 该例 MDS 最可能的类型是 () A.RA C.RAEB B.RAS D.CMML 103. 按照 WHO 新的分型, 该例 MDS 最可能的类型是 () A.RA C.RCMD B.RAS D.RAEB 104. 下列治疗方法中, 目前该例尚不宜选用的是 () A. 司坦唑醇 B. 联合化疗 C. 全反式维甲酸 D. 红细胞生成素 FAB 分型和 WHO 分型 MDS 分为 5 型难治性贫血 (RA) 环形铁粒幼细胞性难治性贫血 (RAS) 第 88 页

95 难治性贫血伴原始细胞增多 (RAEB) 难治性贫血伴原始细胞增多转变型 (RAEB-t) 慢性粒 - 单核细胞性白血病 (CMML) 临床表现 RA 和 RAS 以贫血为主, 临床进展缓慢, 白血病转化率约 5%~15% RAEB 和 RAEB-t 以全血细胞减少为主, 贫血 出血及感染易见, 可伴有脾肿大, 病情进 展快, 白血病转化率高达 40% 60% CMML 以贫血为主, 可有感染和出血, 脾肿大常见, 白血病转化率约 30% 诊断与鉴别诊断 1 诊断 : 根据患者血细胞减少和相应的症状, 及病态造血 细胞遗传学异常 病理学改变 体外造血 第 89 页

96 祖细胞集落培养的结果,MDS 的诊断不难确立 ( 提醒 : 虽然病态造血是 MDS 的特征, 但有病态造血不等于就是 MDS MDS 的诊断尚无 金标准, 是一个除外性诊断 ) 治疗 支持治疗 促造血治疗 输注红细胞和血小板 ; 防治感染 ; 长期输血者应注意使用除铁治疗 使用雄激素, 如司坦唑醇 11- 庚酸睾丸酮等 ; 造血生长因子, 如 G-CSF 红细胞生成素 (Epo) 等 诱导分化治疗 可使用全反式维 A 酸和 1,25-(OH)2-D3, 少部分患者血象改善 造血生长因子 ( 如 GCSF 联合 Epo) 也有诱导分化剂作用 生物反应调节剂 沙利度胺及其衍生物对 5q- 综合征有较好疗效 去甲基化药物 5- 氮杂胞苷能够减少患者的输血量, 提高生活质量, 延迟向 AML 转化, 但对总生存率没有影响 异基因造血干细胞移植 目前唯一能治愈 MDS 的疗法 第四章白血病 一 急性白血病 , 下列急性白血病患者的白血病细胞镜检时, 无 Auer 小体的类型是 () A. 急性淋巴细胞白血病 B. 急性粒细胞白血病部分分化型 C. 急性早幼粒细胞白血病 D. 急性单核细胞白血病 Auer 小体 见于急性髓系白血病, 也可见于急性单 核细胞白血病, 不见于 ALL 下列不属于白血病细胞浸润表现的是 () 第 90 页

97 A. 关节痛 B. 淋巴结肿大 C. 皮肤瘀斑 D. 牙龈增生白血病细胞增殖浸润 DIC 只见于 M3 淋巴结肿大 ALL 多见 ; 纵膈淋巴结肿大多见于 T 细胞急淋巨脾 见于慢粒急性变骨骼和关节 胸骨下段局部压痛 ( 考题出现, 基本是考白血病 ) 眼眶 绿色瘤, 多见于粒细胞白血病 ( 粒细胞肉瘤 ) 牙龈肿胀 皮肤紫蓝色结节 见于 M4 M5 CNSL ALL 最常见, 儿童尤甚 化疗药难以通过血脑屏障 ( 缓解时 ) 睾丸 单侧无痛肿大, 见于 ALL 化疗缓解后的幼儿和青年治疗 ; 双侧睾丸放射治疗, 之后化疗, 禁忌手术治疗记忆技巧 : 脸上的见于急非淋 ; 不是脸上的见于急淋 ~107 题共用题干 男性,23 岁 因乏力 10 天 牙龈出血伴皮肤瘀斑 4 天人院, 既往体健 化验血 Hb76g/L, WBC /L,Plt /L, 骨髓增生明显活跃, 原始细胞占 60%,POX 染色 (-),PAS 染色 (+) 成块,NSE 染色 (-) 105. 该患者的诊断是 () A. 急性淋巴细胞白血病 B. 急性粒细胞白血病 C. 急性单核细胞白血病 D. 急性红白血病 106. 提示该患者预后差的染色体异常是 () A.t(8;21) B.t(9;22) C.t(15;17) D.t(16;16) 107. 该患者首选的治疗方案是 () A.DA C.DVLP B.COP D.ABVD 第 91 页

98 实验室检查血象 : 没准骨髓象 : 原始细胞 骨髓有核细胞 (ANC) 的 30%(FAB 分型标准 ), 20%(WHO 分型标准 ) 染色体和基因改变 M2,t(8;21) M3,t(15;17) M4Eo,inv(16) L3,t(8;14) CML\ALL\AML,t(9;22) AML1-ETO PML-RAR CBF-MYH11 MYC-IgH BCR-ABL DA 方案 急粒诱导缓解的基本方案 DNR 柔红霉素 心脏毒素 Ara-C 阿糖胞苷 小脑共济失调 VP 方案 急淋诱导缓解的基本方案 VCR 长春新碱 末梢神经炎 便秘 P 泼尼松 类 Cushing 综合症 糖尿病 高血压或 :DVP( 柔红霉素 DNR+ 长春新碱 VCR+ 泼尼松 P) DVLP( 同上 + 左旋门冬酰胺酶 L-ASP) 急性淋巴细胞白血病引起的中枢神经系统白血病常发生的时间是 () 第 92 页

99 A. 起病时 B. 化疗时 C. 缓解时 D. 耐药时 第五章淋巴瘤 一 非霍奇金淋巴瘤 ( ~107 题共用题干 ) 女性,45 岁 两侧颈部淋巴结无痛性肿大 1 个月, 无原因发 热 3 天入院, 既往体健 查体 :T38.5, 双颈部各触及 2 个肿大淋巴结, 最大者为 cm 大小, 左腹股沟可触及 1 个 1.5 1cm 大小淋巴结, 均活动无压痛, 巩股无黄染, 心肺检查未 见异常, 肝肋下 0.5cm, 脾肋下 1cm, 化验 Hb 115g/L. WBC8.2X109/L, plt 149X109/L, 颈 部淋巴结活检病理见弥漫性小 ~ 中等大小细胞浸润, 细胞免疫表型 :CD5(+),CD20(+), CyClinD1(+) 105. 患者的诊断是 () A. 滤泡性淋巴瘤 B. 套细胞淋巴瘤 C. Burkitt 淋巴瘤 D. 脾边缘区细胞淋巴瘤 106. 其可能的染色体异常是 () A. t(8;14) B. t(11;14) C. t(11;18) D. t(14;18) 107. 该患者治疗的最佳方案是 () A. CHOP B. ABVD C. MOPP D. CHOP+ 利妥昔抗体 WHO 分型方案中较常见的 NHL 亚型 淋巴瘤类型 染色体易位 免疫标记 临床特点 边缘区淋巴瘤 MALT-MZL 可有 CD5+ bcl2+ B 细胞型, 属惰性淋巴瘤 t(11;18) 滤泡性淋巴瘤 t(14;18) CD5+ bcl2+ B 细胞型, 属惰性淋巴瘤, 化疗反应好, 不能治愈 第 93 页

100 套细胞淋巴瘤 t(11;14) CD5+ CD20+ bcl2+ B 细胞型, 发展快, 化疗 效果差 弥漫性大 B 细胞 t(3;14) bcl2+ 最常见的侵袭性 NHL 淋巴瘤 Burkitt 淋巴瘤 t(8;14) CD5- CD20+ CD22+ 严重侵袭性 NHL, 流行区 儿童多见, 颌骨累及 血管免疫母细胞 性 T 细胞淋巴瘤 CD4+ 侵袭性 T 细胞淋巴瘤, 淋巴结多形性浸润, 伴高内皮小静脉和滤泡的树突状细胞显著增生 间变性大细胞淋 t(2;5) CD30+ T 细胞性, 常皮肤侵犯 巴瘤 周围 T 细胞淋巴 瘤 CD4+ CD8+ 侵袭性淋巴瘤 化疗效果 差 蕈样肉芽肿 (MF)/ 赛塞里 综合征 CD3+ CD4+ CD8- 惰性淋巴瘤, 增生的细胞为成熟的的辅助性 T 细胞 ; 赛塞里综合征罕见, 是 MF 的白血病期, 为侵袭性皮肤 T 细胞淋巴瘤 t(14;18) 滤泡细胞淋巴瘤 t(8;14) Burkitt 淋巴瘤 t(11;14) 套细胞淋巴瘤 t(2;5) 间变性大细胞淋巴瘤 3q27 异常 弥漫性大细胞淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 的治疗 惰性淋巴瘤 侵袭性淋巴瘤 特点发展较慢, 化 放疗有效, 但不易缓解发展快, 以化疗为主, 辅以放疗 第 94 页

101 化疗 COP 方案 ( 环磷酰胺 长春新碱 泼尼 松 ) 或 CHOP 方案 ( 环磷酰胺 阿霉素 长春新碱 泼尼松 ) CHOP 方案 ;EPOCH-R 方案 ( 依托泊 苷 阿霉素 长春新碱 泼尼松 环磷 酰胺 ) 生物治疗 凡 CD20 阳性的 B 细胞淋巴瘤, 均可用 CD20 单抗 ( 利妥昔单抗 ) 治疗 ; 利妥昔单抗 +CHOP 可提高 惰性或侵袭性淋巴瘤的完全缓解率 ; 干扰素对蕈样肉芽肿和滤泡性 小裂细胞型有部分缓解作用 ; 二 霍奇金淋巴瘤 下列支持淋巴瘤分期为 B 组的临床表现有 () A. 盗汗 B.3 个月内体重减轻 10% C. 发热 38 以上连续 3 天 D. 瘙痒分期每一个临床分期按全身症状的有无分为 A B 二组 无症状者为 A, 有症状者为 B 全身症状包括三个方面 : (1) 发热 38 以上, 连续 3 天以上, 且无感染原因 ; (2)6 个月内体重减轻 10% 以上 ; (3) 盗汗 : 即入睡后出汗 ; 霍奇金淋巴瘤 (HL) 的治疗 临床分期 IA,IIA IB IIB IIIA IIIB IV 主要疗法 扩大照射 ; 膈上用斗蓬式, 膈下用倒 Y 联合化疗 + 局部放疗 第 95 页

102 隔上采用斗篷式 : 从乳突端至锁骨上下 腋下 肺门 纵膈至横隔的淋巴结 ; 隔下倒 Y 字 : 隔下淋巴结到腹主动脉旁 盆腔及腹股沟淋巴结, 同时照射脾区 ⅠB ⅡB 和 Ⅲ~Ⅳ 期 治疗方案 方法 联合化疗 MOPP 方案 (M 氮芥 +O 长春新碱 +P 甲基苄肼 +P 强的松 );ABVD 方案 (A 阿 霉素 +B 博莱霉素 +V 长春花碱 +D 氮烯咪胺 ) 剂量 至少 6 疗程 ; 巨大肿块或化疗后残留的肿块, 可加用局部放疗 特点 ABVD 方案对生育功能影响小, 不引起继发性肿瘤, 所以 ABVD 已替代 MOPP 方案成为 HL 的首选方案 第六章出血性疾病 一 出血性疾病概述 下列凝血因子中, 如缺陷可引起 APTT 延长的有 () A 纤维蛋白质 B 凝血酶原 C 凝血因子 Ⅶ D 凝血因子 ⅹ 男性,18 岁 2 天来右膝关节肿胀 自幼外伤后易出血不止 查体 : 皮肤黏膜未见出血点和紫癜, 右膝关节肿胀, 局部有压痛 化验示 APTT 延长,PT 正常 该患者出血最可能的原因是 () 第 96 页

103 A. 纤维蛋白生成障碍 B. 凝血酶生成障碍 C. 凝血活酶生成障碍 D. 纤维蛋白溶解亢进项目原理临床意义 出血时间 BT 检查皮肤血管止血功能 BT 延长 血小板数量减少 ; 功能缺陷 ; 血管性血友病 凝血酶原时间 PT 凝血酶时间 TT 活化部分凝血活酶时间 APTT 反应外源性凝血系统功能在血浆中加入标准化凝血酶后的凝固时间是内源性凝血系统的筛选实验 PT 延长 凝血因子 Ⅱ Ⅴ Ⅻ Ⅹ 缺乏 ;VitK 缺乏 TT 延长 低 ( 无 ) 纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症 ;FDP 增多 ( 如 DIC); 血中肝素或类肝素物质存在 APTT 延长 A B 型血友病 ; 严重的肝损伤 ; 纤维蛋白原缺乏症 ; 纤溶亢进 ;APTT 缩短见于高凝状态 血友病为一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病, 其共同的特征是活性凝血活酶生成障碍, 凝血时间延长, 终身具有轻微创伤后出血倾向, 重症患者没有明显外伤也可发生 自发性 出血 1. 血友病 A( 血友病甲 ), 即因子 Ⅷ 促凝成分 (Ⅷ:C) 缺乏症 2. 血友病 B( 血友病乙 ), 即因子 Ⅸ 缺乏症 注意 : 血友病是凝血活酶生成障碍, 而凝血活酶指的是凝血酶原酶复合物 第 97 页

104 男性,18 岁 因头痛针刺合谷穴后, 次日局部形成血肿 半年前曾因右膝关节轻度外伤而出血 该患者出血最可能的机制是 () A. 血管壁功能异常 B. 凝血功能异常 C. 血小板数减少 D. 血小板功能缺陷临床的出血机制通常有三种 : 1 血管壁功能异常 2 血小板数减少和功能缺陷 3 凝血功能异常凝血功能异常 : 迟发出血和血肿 关节出血血管壁功能异常 血小板数减少和功能缺陷机制引起的出血通常表现为皮肤和黏膜出血 下列属于抗纤溶药物的是 () A. 氨基己酸 B. 曲克芦丁 C. 维生素 K D. 去氨加压素收缩血管 增加毛细血管致密度 改善通透性药物 曲克芦丁 VC 糖皮质激素等; 抗纤溶药 氨基已酸 氨基苯酸 抑肽酶等合成凝血相关成分所需药 维生素 K 促进止血因子释放的药物 去氨加压素 第七章特发性血小板减少性紫癜 ( ~107 题共用题干 ) 女性,25 岁 无明显诱因月经量增多 2 个月, 出现牙龈出血 2 天入院, 既往体健 查体 : 胸腹部及四肢皮肤散在出血点和少量癖斑, 浅表淋巴结不大, 牙龈少量渗血, 心肺腹检査未见明显异常 化验血 :Hb100g/L,RBC3.3 1o12/L,WBC /L, P1t9 109/L, 网织红细胞 1% 105. 为警惕颅内出血的危险, 查体中还应特别注意检查的 () A, 关节肿胀 B, 血肿 第 98 页

105 C, 鼻出血 D. 口腔血疱 106. 该患者最可能的诊断是 () A. 再生障碍性贫血 B.Evans 综合征 C. 特发性血小板减少性紫癜 D. 弥散性血管内凝血 107. 为确定诊断, 首选的检查是 () A. 白细胞分类 B. 骨髓检查 C. 抗人球蛋白试验 D. 凝血功能 急性型 ITP 慢性型 ITP 发病年龄儿童多见主要见于成人 起病情况 1~2 周有上呼吸道等感染史起病隐匿 皮肤 粘膜出血 皮肤瘀点 鼻出血 牙龈出血 口 腔黏膜及舌出血常见 皮肤瘀点 鼻出血 牙龈出血 常见 内脏出血 当血小板低于 20 10^9/L 时, 可出 现内脏出血 严重内脏出血较少见 脾肿大无病程长者可轻度肿大 血小板 <20 10^9/L 多在 50 10^9/L 左右 骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常显著增加 骨髓巨核细胞发育明显障碍轻度障碍 血小板 血小板计数减少 ; 血小板平均体积偏大 ; 出血时间延长 ; 血块收缩不 良 ; 血小板的功能一般正常 骨髓象 急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常, 慢性型显著增加 第 99 页

106 巨核细胞发育成熟障碍, 急性型者尤为明显, 表现为巨核细胞体积变 小, 胞浆内颗粒减少, 幼稚巨核细胞增加 有血小板形成的巨核细胞显著减少 (<30%); 红系及粒 单核系正常 血小板生存时间 其他 90% 以上的患者血小板生存时间明显缩短 可有正常细胞或小细胞低色素性贫血 ; 少数可发现自身免疫性溶血的 证据 (Evans 综合征 ) 诊断广泛出血累及皮肤 黏膜及内脏多次检验血小板计数减少脾不大 骨髓巨核细胞增多或正常, 有成熟障碍 泼尼松或脾切除治疗有效 排除其他继发性血小板减少症 第 100 页

107 第六部分内分泌系统 第一章甲状腺功能亢进症 ( ~110 题共用题干 ) 女性,35 岁 乏力 心悸 1 年余, 近 2 个月症状加重, 伴厌食 消瘦 手颤 查体 : 甲状腺弥漫性肿大, 心率 126 次 / 分, 心律整 实验室检查提示 FT3 FT4 显著增高,TSH 降低 108. 该患者最可能的诊断是 () A.Graves 病 B. 自身免疫甲状腺炎 C. 多结节性毒性甲状腺肿 D. 亚急性甲状腺炎 109. 为进一步确诊, 下列检查项目中意义最大的是 () A. 促甲状腺激素受体抗体 B.131Ⅰ 摄取率 C. 甲状腺 B 超 D. 甲状腺核素显像 110. 对该患者治疗, 应首选的方法是 () A. 手术治疗 B. 咪唑类药物 C. 碘制剂 D.131Ⅰ 治疗 Grave 病甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿 Graves 眼病胫前黏液性水肿和指端粗厚高代谢综合症 三大营养物质分解加速心血管系统 高动力循环为特征 ( 心动过速 脉压增大 ; 房颤多见 ) 肌肉骨骼系统 甲亢性低钾性周期性麻痹 ( 血钾, 病程自限 ); 慢性甲亢性肌病 ( 对新斯的明无效 ); 重症肌无力 ( 累及眼部肌群, 对新斯的明有效 ) 甲亢的诊断高代谢症状和体征甲状腺肿大血清 TT4 FT4 增高,TSH 减低 第 101 页

108 Graves 的诊断 (1) 甲亢诊断确立 (2) 甲状腺弥漫性肿大 ( 触诊和 B 超证实 ), 少数病例可以无甲状腺肿大 (3) 眼球突出和其他浸润性眼征 (4) 胫前黏液性水肿 (5)TRAb TSAb TPOAb 阳性以上标准中,(1)( 2) 项为诊断必备条件,(3)( 4)( 5) 项为诊断辅助条件 甲亢的治疗抗甲状腺药物 (ATD) 的适应症 年龄较小 病情轻 甲状腺轻度肿大者 硫脲类 ( 甲硫氧嘧啶 丙硫氧嘧啶 ); 咪唑类 ( 甲巯咪唑 - 他巴唑 卡比马唑 - 甲亢平 ) ATD 的不良反应 药疹和过敏性皮肤病 ; 粒细胞减少和缺乏 ( 白细胞 <3 10^9/L, 或中性粒细胞 <1.5 10^9/L, 停药 ); 中毒性肝炎 ; 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎作用机制副作用适应症禁忌症 丙硫氧嘧啶 抑制甲状腺激素的合 粒细胞减少 (WBC<3 妊娠 甲危等严重 过敏者 (PTU) 成, 抑制外周组织 T4 109/L 时应停药 ); 皮疹 ; 病例首选 转换为 T3 中毒性肝病 碘剂抑制甲状腺激素释放过量碘易复发术前准备 ; 甲危的 不手术者 治疗 阿替洛尔 β1 受体阻滞剂 ; 对心 对心血管系统的副作用 支气管哮喘者适用 较少 率影响小 ; 可抑制 T4 小 ; 无支气管痉挛 转换为 T3 第 102 页

109 131I 治疗的适应症 中度 II 度以上甲亢 ;ATD 不良反应严重或长期治疗无效 ; 甲亢合并心脏病 ; 甲亢伴白细胞减少 血小板减少或全血细胞减少 ; 甲亢合并肝肾等脏器损伤 ; 不宜 不愿手术 ; 浸润性突眼 ; 131I 治疗的禁忌症 妊娠和哺乳期妇女. 手术的适应症 中重度甲亢, 长期服药无效 ; 甲状腺巨大或伴结节, 有压迫症状 ; 胸骨后甲状腺肿伴甲亢 ; 结节性甲状腺肿伴甲亢 ; 妊娠 (4-6m) 手术的禁忌症 伴严重 Graves 眼病 ; 合并较重心脏 肝 肾疾病, 不能耐受手术 ; 妊娠初 3 个月和第 6 个月以后 ; 轻症可用 ATD 治疗者 甲亢危象的处理中, 不恰当的是 () A. 首选丙硫氧嘧啶 B. 碘剂应在服用抗甲状腺药物后使用 C. 使用糖皮质激素有助于增强应激能力 D. 高热时应选用乙酰水杨酸类解热药甲亢危象的防治去除诱因, 防治基础疾患抑制 TH 合成, 首选丙硫氧嘧啶抑制 T4 转化为 T3 和 T3 与细胞受体结合 : PTU 碘剂 β 受体阻滞剂 糖皮质激素联合应用降低血甲状腺激素浓度 : 透析 血浆置换对症治疗 : 高热时避免应用乙酰水杨酸类解热剂 ( 因可使 FT3 FT4 升高 ) 符合浸润性突眼体征的有() A. 上眼睑挛缩, 眼裂增宽 B. 眼球活动受限 C. 眼睑肿胀, 结膜充血水肿 D. 双眼迅速向下看时, 出现白色巩膜 甲状腺眼征 ( 非浸润 ) 轻度突眼, 伴上睑挛缩睑裂增宽 (Dalrymple 征 ) 第 103 页

110 上睑迟滞 (von Graefer 征 ) 瞬目减少 (Stellwag 征 ) 双眼向上看时, 前额皮肤不能皱起 (Joffroy 征 ) 辐辏不良 (Mobius 征 ) 浸润性突眼 Graves 病的自身免疫反应在眼眶的表现 眼球活动受限 ; 球结膜充血水肿, 角膜溃疡 八版内科学 P686 八版内科学 P687 第 104 页

111 下列有关 graves 病引起的甲亢性周期性瘫痪的叙述, 正确的是 () A. 多见于 岁成年女性 B. 激烈运动可诱发 C. 病变主要累及上肢 D. 有低钠血症八版 : 甲亢性周期性瘫痪 ( 亚洲 青壮年 男性多见 ) 题共用题干 患者, 男,55 岁 因心悸伴消瘦 1 周来诊 查体 : 脉率 84 次 / 分, 血压 148/60mmHg, 甲状腺弥漫性 Ⅱ 度肿大, 可闻及血管杂音, 肺 (-); 心率 112 次 / 分 心律绝对不整, 心音强弱不等, 腹 (-) 108. 该患者的心律失常类型是 () A. 心房颤动 B. 心房扑动 C. 频发早搏 D. 二度 Ⅱ 型房室传导阻滞 109. 产生心律失常的最可能原因是 () A. 冠心病 B. 甲亢性心脏病 C. 心肌病 D. 高血压病 110. 为明确诊断, 首选的检查是 () A. 超声心动图 B. 心肌酶谱 C. 血 T3 T4 测定 D. 冠状动脉造影 A.TSH B.rT3 第 105 页

112 C.TT3 D.FT 对诊断亚临床甲状腺功能异常, 最有意义的激素测定是 () 对诊断低 T3 综合征, 最有意义的激素测定是 () T3 型甲亢 T3 升高,T4 正常,TSH 降低 见于缺碘地区和老年患者 ( 病因可为 GD, 毒性结节和腺瘤 ) T4 型甲亢 T4 升高,T3 正常,TSH 降低 见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间,T4 正常,T3 正常,TSH 降低低 T3 综合征 也称为甲状腺功能正常的病态综合征, 指非甲状腺疾病原因引起的伴有低 T3 的综合征 主要表现在血清 TT3 FT3, 血清 rt3, 血清 T4 TSH 正常 第二章库欣综合征 ( ~110 题共用题干 ) 男性,46 岁 有乏力 腰背痛 2 年, 常有便秘, 既往高血压病史 5 年 查体 : 腹部稍膨隆四肢近端较细, 胸椎 X 线提示有骨质疏松,B 超显示左侧肾上腺可见一直径约 3.5 cm 肿物, 临床拟诊为 皮质醇增多症 108. 上述描述中 对提示 皮质醇增多症 诊断意义不大的是 () A. 腹部膨隆 B. 高血压 C. 便秘 D. 骨质疏松 109. 为进一步确定 皮质醇增多症 诊断, 最有价值的检查是 () A. 肾上腺 CT B. 小剂量地塞米松抑制试验 C. 大剂量地塞米松抑制试验 D. 血 ACTH 110. 患者确诊为 肾上腺腺瘤, 对该患者的治疗原则, 正确的是 () A. 手术切除 + 终身激素替代治疗 B. 手术切除 + 较长期激素替代治疗 C. 手术切除 + 短期激素替代治疗 D. 单纯手术切除腺瘤 不依赖 ACTH 的双侧肾上腺大 小结节性增生 第 106 页

113 小结节性增生 ( 原发性色素性结节性肾上腺病 ) Meador 综合征 多为儿童或青年 ; 微小结节 2-5mm, 棕 色或黑色, 伴皮肤 乳房 心房黏液瘤, 睾丸肿瘤, 垂体生长激素瘤等, 称为 Carney 综合征 患者血中 ACTH 低或测不 到, 大剂量地塞米松不能抑制 大结节性增生 双侧肾上腺增大, 良性结节直径 >5mm, 一般为 非色素性 垂体 CT MRI 检查皆无异常发现 功能诊断 血皮质醇测定 尿 17- 羟皮质类固醇 测早 8 时 下午 4 时或午夜 12 时, 昼夜节律消失更有意义 在 55μmol/24h 以上, 尤其是在 70μmol/24h 以上时, 诊断 意义更大 尿游离皮质醇 多在 304 nmol/24h 以上 病因诊断 CRH 兴奋实验 肾上腺性 垂体性反应正常 ; 异位 ACTH 自主性肾上腺皮质肿瘤 阴性 ACTH 兴奋实验 垂体性 Cushing 病有反应 ; 肾上腺皮质癌无反应 小剂量 Dex 抑制实验单纯性肥胖与 Cushing 综合征的鉴别 ; 后者阴性 ( 降至对照值 50% 以下 ) 大剂量 Dex 抑制实验异位 ACTH 自主性肾上腺皮质肿瘤阴性 ( 降至对照值 50% 以下 ) 早期 Cushing 综合征主要的临床表现是 () A. 高血压 B. 向心性肥胖 C. 满月脸 D. 多血质 第 107 页

114 向心性肥胖 满月脸 多血质 全身及神经系统 肌无力 ; 情绪不稳定 烦躁 失眠, 严重者精神变态 皮肤表现皮肤薄, 瘀斑 ; 下腹两侧 大腿外侧等处出现紫纹 ; 手足 指 ( 趾 ) 甲 肛周常出现真菌感染 ; 皮肤色素沉着加深 心血管表现 对感染抵抗力减弱 性功能障碍 高血压常见 ; 动脉硬化 ; 左心室肥大 ; 心衰 ; 脑血管意外 ; 动静脉血栓 免疫功能减弱, 肺部感染多见 ; 病变不易局限 ; 发热不高 月经减少 不规则或停经 ; 痤疮常见 ; 男性化少见 ; 男性性欲减退, 阴 茎缩小 代谢障碍 糖耐量减低 ; 低血钾性碱中毒 ; 水肿 ; 骨质疏松 第三章原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症最常见和最早出现的临床表现是 () A. 低血钾症 B. 高血压 C. 周期性麻痹 D. 心律失常 临床表现 高血压 肌无力或麻痹 多尿三大症状 高血压 为最常出现的症状, 随着病情进展, 血压渐高, 对常用降血 压药效果不及一般原发性高血压, 神经肌肉功能障碍 肾脏表现 肌无力及周期性瘫痪 ; 肢端麻木, 手足搐搦 慢性失钾致肾浓缩功能减退, 伴多尿, 尤其夜尿多 ; 常易并 发尿路感染 ; 尿蛋白增多, 少数发生肾功能减退 心脏表现 心电图呈低血钾图形 ; 心律失常 : 较常见者为阵发性室上性 心动过速 第 108 页

115 其他儿童生长发育障碍 ; 缺钾时胰岛素的释放减少, 作用减弱, 可出现糖耐量减低 原发性醛固酮增多症首选的治疗方法是 () A 手术治疗 C 氨苯蝶啶 B 螺内酯 D 血管紧张素转换酶抑制剂 治疗手术治疗切除醛固酮腺瘤术前宜用低盐饮食 螺内酯作准备, 以纠正低血钾, 并减轻高血压 ; 药物治疗螺内酯 适于不能手术的肿瘤患者以及特发性增生型患者糖皮质激素 适于糖皮质激素可治性醛固酮增多症 (GRA) 血管紧张素转换酶抑制剂 适于特发性醛固酮增多症钙拮抗药 适于原发性醛固酮增多症 有双侧肾上腺皮质增生, 并可引起高血压 低血钾的疾病包括 () A. 原发性醛固酮增多症 B.Liddle 综合征 C.Cushing 病 D. 嗜铬细胞瘤诊断高血压及低血钾血浆及尿醛固酮高而血浆肾素活性 血管紧张素 Ⅱ 降低螺内酯能纠正电解质代谢紊乱并降低高血压鉴别诊断 Liddle 综合征常染色体显性遗传高血钠 低血钾 ( 先天性肾小管重吸收钠增加 ) 肾素 醛固酮正常 氨苯蝶啶治疗有效 第 109 页

116 题共用题干 男性,30 岁,2 个月来自觉乏力 口渴 夜尿增多,1 周前因劳累感乏力症状明显加重, 伴下肢无力, 行走困难, 来院检查发现血压增高 既往体健, 无烟酒嗜好, 无高血压病家族史 查体 :BP160/90mmHg, 心肺腹均未见阳性体征, 尿常规 : 比重 1.011, 蛋白 +. 心电图可见高 U 波 108. 该患者最可能的诊断是 () A. 原发性高血压 B. 肾性高血压 C. 糖尿病并发高血压 D. 原发性醛固酮增多症 109. 为进一步明确病情, 首选的检查是 () A. 肾功能检查 B. 超声心动图检查 C. 血 尿电解质检查 D. 糖化血红蛋白检查 110. 下列对该患者治疗不恰当的药物是 () A. 氨苯碟啶 B. 氨氯地平 C. 螺内酯 D. 呋塞米 患者, 男,32 岁, 发现血压高 1 年, 最高达到 170/100mmHg, 口服硝笨地平片治疗, 近半年来出现头晕, 发作性全身乏力, 手足发麻, 口渴, 夜尿增多, 查尿糖 (-), 尿蛋白 (±), 尿比重 1.010, 钾 3.01mmol/L, 最可能的诊断是 () A. 原发性高血压 B. 原发性醛固酮增多症 C. 肾血管性高血压 D. 肾实虚性高血压 第四章嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤的心血管系统临床表现有 () A 间歇性高血压 B 持续性高血压 C 直立性低血压 D 休克 第 110 页

117 临床表现 第五章糖尿病与糖尿病酮症酸中毒 一 糖尿病 , 关于糖尿病视网膜病变, 下列叙述不正确的是 () A. 当出现增殖性视网膜病变时常合并有糖尿病肾病 B. 严格控制血糖有助于延缓视网膜病变的发生和发展 C. 严格控制血压有助于延缓视网膜病变的发生和发展 第 111 页

118 D. 当出现视网膜病变时, 应尽早行激光治疗 糖尿病性视网膜病变 经肾脏排泄最少, 可在轻中度肾功能不全情况下使用的磺脲类药物是 () A. 格列本脲 B. 格列喹酮 C. 格列吡嗪 D. 格列美脲 关于糖尿病的检查, 下列提法正确的有 () A. 全血血糖高于血浆血糖 B.GHbA1C 主要反映近 2~3 个月血糖总水平 C. 胰岛素和 C 肽测定有助于糖尿病诊断 D. 注射胰岛素的患者可通过测定 C 肽水平反映胰岛功能状况诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定血糖 GHbA1C 反映患者近 8~12 周总的血糖水平果糖测定反映的是 2-3 周血糖总水平胰岛素和 C 肽释放试验可反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能 第 112 页

119 男性,82 岁 体型较消瘦,3 个月前口服葡萄糖耐量试验诊为糖尿病, 平时空腹血糖 6.5~7.2mmol/L, 餐后 2 小时血糖 12~14mmol/L, 有冠心病心衰病史 10 年, 结肠癌术后 5 年 为控制血糖, 应首选的药物是 () A. 二甲双胍 B. 阿卡波糖 C. 胰岛素 D. 那格列奈 第 113 页

120 药物格列本脲二甲双胍罗格列酮阿卡波糖 不良反应 低血糖反应 ; 体重 消化道反应 ; 皮肤 水肿 体重增 胃肠反应, 单用 增加 ; 皮肤过敏反 过敏反应 ; 乳酸性 加, 单用不引起 本药不引起低血 应 ; 消化 心血管 酸中毒 低血糖 糖 系统副作用 禁忌症 1 型糖尿病 ; 有严 除 1 型糖尿病外, 1 型糖尿病 孕 胃肠功能紊乱 重并发症或晚期 凡忌用磺脲类的情 妇 哺乳期妇女 者 孕妇 哺乳 β 细胞功能很差 况也忌用双胍类 和儿童 期妇女和儿童 的 2 型糖尿病 ; 儿 童糖尿病, 孕妇 哺乳期妇女, 大手 术围手术期 第 114 页

121 胰岛素治疗适应症 : 11 型糖尿病 ; 2 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖 ; 3 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症 ; 4 手术 妊娠和分娩 ; 52 型糖尿病 :β 细胞功能明显减退者 ; 6 某些特殊类型糖尿病 WHO 将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关变, 这些病变包括 () A. 感染 B. 溃疡 C. 深层组织破坏 D. 畸形糖尿病足 与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部 溃疡 感染和 ( 或 ) 深层组织破坏 二 糖尿病酮症酸中毒 女性,35 岁 1 个月前与人争吵后开始出现口渴 多饮, 体重下降 3 公斤, 既往无糖尿病史, 体重指数 21, 空腹血糖 15.9 mmol/l, 尿酮体 (++), 最适合的治疗是 () A. 使用胰岛素 B. 使用双胍类药物 C. 使用磺脲类药物 D. 使用磺脲类加双胍类药物糖尿病酮症酸中毒 第 115 页

122 糖尿病加重时, 胰岛素绝对缺乏, 三大代谢紊乱, 产生以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症 高渗性昏迷以严重高血糖 高血浆渗透压 脱水为特点, 无明显酮症酸中毒, 患者常有不同程度的意识障碍或昏迷 在糖尿病酮症酸中毒的治疗中, 最关键的措施 () A. 补充液体 B. 小剂量胰岛素治疗 C. 纠正酸中毒 D. 补钾 三 高血糖高渗状态 ( ~110 题共用题干 ) 女性,72 岁 6 天前进食后出现腹泻, 呈稀水样, 每日 7~8 次, 伴恶心 呕吐, 当地医院给予输注葡萄糖等治疗后, 感口干加重 尿量增多 1 天来反应浙迟钝, 淡漠, 既往有脑梗塞病史, 曾有血糖增高史 查体 :BP90/5OmmHg, 嗜睡状, 呼吸正常, 即刻查血糖 35.3mmoL/L 108. 该患者最可能的诊断是 () A, 糖尿病酮症酸中毒 B, 高血糖高渗状态 C, 急性胃肠炎合并脱水 D, 水电解质紊乱 第 116 页

123 109. 为明确该诊断作进一步检查, 最有价值的项目是 () A, 血浆有效渗透压 B, 尿酮体 C, 血气分析 D, 血电解质 110 下列的治疗措施中不恰当的是() A, 开始 24 小时补液量可达 6000~10000ml B, 静脉胰岛素输注速度一般为每公斤体重每小时 0.1 单位 C. 开始可先大量输入低渗盐水单位 D, 血压偏低, 可先给予输血浆 第 117 页

124 第七部分风湿性疾病 第一章结缔组织病总论 一 概论 在下列表现中, 符合皮肌炎特异性临床表现的是 () A 腮腺肿大 B 上眼睑红肿 C 口 眼干 D 雷诺现象 Gottron 征 ( 戈谢征 ) 位于指间关节 掌指关节 跖趾关节及肘 膝关节伸侧和踝关节内侧, 为 ( 紫 ) 红色斑丘疹, 边界清楚, 伴有水肿和覆有鳞屑, 可有皮肤萎缩及色素减退, 与疾病 活动无关 下列治疗风湿病的非甾体抗炎药物中, 胃肠道不良反应最小的是 () A. 萘普生 B. 炎痛喜康 C. 塞来昔布 D. 双氯芬酸非甾体抗炎药物是治疗风湿病的常用药物, 非甾体抗炎药物可抑制组织细胞产生的环氧化酶 第 118 页

125 (COX), 近年发现 COX 有两种同工酶, 即 COX-1 和 COX-2,COX-1 主要表达于胃黏膜, 抑制 COX-1 后出现胃肠道不良反应由于塞来昔布只抑制 COX-2, 所以胃肠道不良反应最小 而萘普生 炎痛喜康 双氯芬酸是抑制 COX-1 和 COX-2, 所以均有明显的胃肠道不良反应 下列与感染相关的风湿病是() A. 风湿热 B. 类风湿关节炎 C. 多肌炎 D. Reiter 综合征分类 弥漫性结缔组织病 类风湿关节炎 幼年型关节炎 红斑狼疮 硬皮病 多发 性肌炎 干燥综合症 重叠综合症等 并发脊柱炎的关节炎 强直性脊柱炎 Reiter 综合症 银屑病关节炎等 退行性变骨关节炎 ( 原发性 继发性 ) 与感染相关的风湿病 与代谢和内分泌有关的风湿病 反应性关节炎 风湿热等 痛风 假性痛风 Mafan 综合症等 骨与软骨病变 骨质疏松症 骨软化等 二 类风湿关节炎 下列不属于类风湿关节炎诊断标准是 () A, 晨僵 B, 关节肿 C, 关节畸形 D, 类风湿结节 第 119 页

126 应用改变病情抗风湿药治疗类风湿关节炎时, 一般首选的药物是 () A. 羟氯喹 B. 来氟米特 C. 甲氨蝶呤 D. 柳氮黄吡啶非甾体抗炎药 (NSAIDS): 镇痛消肿, 改善关节症状 ( 一线药 ) 但不能控制病情 ; 改变病情抗风湿药 : 改善和延缓病情, 但发挥作用慢, 临床症状改善大约 1-6 月 ; 甲氨蝶呤 : 抑制细胞内的二氢叶酸还原酶, 使嘌呤合成受抑, 同时具有抗炎作用, 是目前首选 ; 手术 : 关节置换和滑膜切除 下列关于类风湿关节炎关节表现的叙述, 错误的是 () A. 可有明显而持久的晨僵 B. 关节结构破坏有一定的可逆性 C. 受累关节多具对称性 持续性 D. 凡受累关节均可肿胀临床表现关节表现 : 疼痛及压痛 ( 最早 ) 近端指间 掌指 腕 ( 最常见 ) 持续性 对称性; 关节肿胀 晨僵 (>1h) 关节畸形 骨质疏松 关节外病变 : 类风湿结节 (5-15% 患者 ) 尺骨鹰嘴下方 膝 跟腱附近关节伸侧 第 120 页

127 也可胸膜 肺 心包和心内膜 呼吸系统 肺间质纤维化及胸膜炎循环系统 心包炎 ( 最常见 );RA 也是早发动脉粥样硬化和冠心病的独立危险因素泌尿系统 系膜增生性肾小球肾炎 ( 最常见 ) 神经系统 神经末梢变性及脱髓鞘淋巴结病 30% 可有淋巴结肿大 三 系统性红斑狼疮 代表系统性红斑狼疮疾病活动性的自身抗体是 () A. 抗 rrnp 抗体 B. 抗 SSA(Ro) 抗体 C. 抗 Sm 抗体 D. 抗核抗体 血象抗核抗体 (ANA) 抗双链 DNA (dsdna) 抗体抗 Sm 抗体 三系减少, 网织红细胞增加见于几乎所有的 SLE 患者, 但特异性低, 可作为最佳筛选实验多出现在 SLE 的活动期, 抗 dsdna 抗体的含量与疾病活动性密切相关特异性 99%, 敏感性仅 25%, 有助于早期和不典型患者的诊断或 回顾性诊断, 它与病情活动性不相关 抗 RNP 抗体 阳性率 40%, 对 SLE 诊断特异性不高, 往往与 SLE 的雷诺现象和 肌炎相关 抗 SSA (Ro) 抗体 往往出现在 SCLE SLE 合并干燥综合征时有诊断意义 有抗 SSA (Ro) 抗体的母亲所产婴儿易患新生儿红斑狼疮综合征 抗 SSB(La) 抗体 抗 rrnp 抗体 临床意义与抗 SSA 抗体相同, 但阳性率低于抗 SSA (Ro) 抗体 代表 SLE 的活动, 同时往往提示有 NP-SLE 或其他重要内脏的损 害 抗磷脂抗体 抗组织细胞抗体 结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性 APS 抗红细胞膜抗体 抗血小板相关抗体 第 121 页

128 总补体 (CH50) C3 和 C4 C3 低下常提示有 SLE 活动 C4 低下除表示 SLE 活动性外, 尚可 能是 SLE 易感性 (C4 缺乏 ) 的表现 狼疮带试验 肾活检病理 阳性率约 50%, 狼疮带试验阳性代表 SLE 活动性 肾组织示慢性病变为主, 而活动性病变少者, 则对免疫抑制治疗反 应差 ; 反之, 治疗反应较好 与系统性红斑狼疮的发病无关的因素是() A. 遗传 B. 紫外线照射 C. 化学试剂 D. 雄激素性激素 : 生育年龄女性环境因素 : 紫外线 ( 光敏感 ) 药物( 肼屈嗪 普鲁卡因胺 ) 病毒感染 四 脊柱关节炎 下列导致关节痛的疾病中, 休息后症状加重的是 () A. 骨关节炎 B. 痛风 C. 系统性红斑狼疮 D. 强直性脊柱炎 第 122 页

129 第 123 页

130 第八部分诊断学 第一章常见症状 一 发热 男性,72 岁 2 天来上腹疼痛,1 天来发热, 最高达 38, 在下列疾病中可排除的是 () A. 胆囊炎 B. 十二指肠溃疡穿孔 C. 急性心肌梗死 D. 右下大叶性肺炎 1 稽留热高热 39 ~40 左右, 持续数天或数周, 在 24 小时内体温波动不超过 1 者 见于肺炎双球菌肺炎 伤寒 副伤寒 斑疹伤寒与姜片虫病等急性传染病的极期 2 弛张热高热, 在 24 小时以内体温波动达 2 以上者, 见于败血症及各种化脓性感染 结核病 恶性网状细胞瘤 风湿热等 3 间歇热突然发热达 39 以上, 数小时后降为正常,1~2 天或数天后再度突然高热, 随后降至正常, 如此反复称间歇热 间歇热是间日疟与三日疟的特点, 也可见于胆囊炎或胆系感染, 肾盂炎或肾盂肾炎等 4 波状热即体温在数天内逐渐上升至高峰, 以后逐渐下降至正常或微热状态, 不久又逐渐上升与逐渐下降, 呈一种波浪式的起伏称为波状热 这是布氏杆菌病的特征性体温变化, 也见于恶性淋巴瘤 肺炎球菌肺炎发病诱因 : 常有受凉 劳累等好发年龄 : 体健的青壮年致病原因 : 荚膜致病疾病特点 : 起病多急骤, 寒战 高热 咳嗽 咳铁锈色痰 胸痛体检 : 鼻翼煽动 发绀 口角疱疹 X 线 : 大片炎症浸润影或实变影 第 124 页

131 治疗 : 首选青霉素 下列疾病中, 发热可伴明显肌肉疼痛的是 () A 钩端螺旋体病 C 急性白血病 B 急性细菌性痢疾 D 急性病毒性肝炎 二 咯血 肝硬化失代偿期患者发生大呕血后出现的体征变化, 正确的是 () A. 肝脏缩小 B. 脾脏缩小 C. 腹水量明显减少 D. 腹壁静脉曲张加重肝硬化临床表现 代偿期症状 乏力 纳差 恶心 腹胀 腹泻 上腹隐痛体征 消瘦 肝脾轻度肿大实验室检查 肝功基本正常 肝硬化失代偿期 肝功能减退 全身 消化道症状 腹胀 腹泻 第 125 页

132 初夜治黄姑娘多 出血 夜盲 蜘蛛痣 黄疸 雌激素增多 三 胸痛 ( ~92 题共用题干 ) 女性,55 岁 2 个月来反复发作夜间入睡时胸骨下段疼痛, 性质呈刺痛 烧灼样, 向后背 胸部 颈部放射, 持续 30 分钟以上, 坐起后症状可减轻, 偶在饱餐后 1 小时左右发生, 口含硝酸甘油无效 既往有高血压 胃病史, 否认糖尿病病史 父有冠心病史 91. 该患者发作性胸痛最可能的病因是 () A. 心绞痛 B. 胆囊炎 C. 主动脉夹层 D. 胃食管反流病 92. 该患者胸痛的类型属于 () A. 胸膜性胸痛 B. 纵隔性胸病 C. 胸壁性胸痛 D. 心因性胸痛 抗反流防御机制 减弱 1 抗反 流屏 障 LES 压下降 : 某些激素 ( 如缩胆囊素 胰升糖素 血管活性肠 肽等 ) 高脂食物 药物 ( 如钙拮抗剂 地西泮 ) 等 腹内压 增高 ( 如妊娠 腹水 呕吐 负重劳动等 ) 及胃内压增高 一过性 LES 松弛 : 松弛时间延长, 是胃食管反流的一个重要 因素 ( 胃扩张 腹内压增加可诱发 ) 2 食管清除作用 : 食管廓清作用减弱 3 食管黏膜屏障 : 表面黏液 不移动水层和表面 HCO3- 复层鳞状 上皮等构成的上皮屏障 ; 长期吸烟 饮酒以及抑郁等损害粘膜屏障 反流物对食管黏 胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分 膜攻击 食管症状典型症状烧心和反流 非典型症状 胸骨后疼痛 吞咽困难 吞咽疼痛 第 126 页

133 食管外症状 咽喉炎 慢性咳嗽和哮喘 ; 癔球症 ( 咽部不适, 有异物感 棉团感或 堵塞感, 但无真正吞咽困难 ) 并发症 上消化道出血 ; 食管狭窄 ;Barrett 食管 专家提醒 :Barrett 食管内镜下的表现为正常呈现均匀粉红带灰白的食管黏膜出现胃黏膜的橘 红色, 是食管腺癌的癌前病变 ) 内镜检查 最准确的方法, 并能判断严重程度和有无并发症 内镜下阴性不能排除 24 小时食管 ph 监测重要检查方法 ;ph<4 为酸返流 ; 检查 3 日前应停用抑酸药与促胃肠动 力的药物 食管吞钡 X 线检查 食管滴酸试验 敏感性不高 ; 排除食管癌等其他食管疾病 在滴酸过程中, 出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性 ; 说明有活动性炎 症 食管测压 LES 压 <6mmHg 易导致反流 诊断有典型症状烧心 返流, 内镜发现食管炎, 排除其他原因食管炎后可确立诊断 ; 无内镜下食管炎,24h 食管 ph 检查阳性也可确诊 ; 质子泵抑制剂实验性治疗 ( 奥美拉唑每次 20mg, 每天 2 次, 连用 7~14 天 ), 治疗有效可诊断 ; 四 呼吸困难 下列疾病中, 可出现抑制性呼吸现象的病因是 () A 支气管哮喘 B 糖尿病酮病 C 充血性心力衰竭 D 急性胸膜炎 下列呼吸类型与疾病的关系, 正确的是 () A 精神紧张-- 深大呼吸 B 糖尿病酮症-- 潮式呼吸 C 尿毒症-- 叹息样呼吸 第 127 页

134 D 脑出血 -- 间停呼吸 五 腹痛 ( ~92 题共用题干 ) 女性,22 岁 无诱因突发右下腹部剧烈疼痛, 向腰骶及会阴部放射, 伴头晕 恶心 出大汗 欲排大便感, 未作任何处理来院急诊 91. 在询问病史中, 对明确腹痛病因价值最大的是 () A. 转移性腹痛史 B. 不洁饮食史 C. 泌尿系结石史 D. 婚姻月经史 92. 该患者体检中不可能出现的体征是 () A. 血压下降 心率增快 B. 腹部移动性浊音阳性 C. 肠鸣音亢进 D. 右下腹压痛 反跳痛 第二章胸部检查 一 肺和胸膜 ( ~92 题共用题干 ) 男性,72 岁 因胸痛 24 小时, 诊断急性前壁心肌梗死人院, 按常规接受药物治疗 人院后第 4 天, 患者再次感心前区疼痛, 持续约 30 分钟, 查体心尖部内侧可闻及收缩中晚期高调 短促附加音伴收缩晚期杂音, 与呼吸运动无关 91. 该患者新出现的附加音最可能是 () A, 心包摩擦音 B 开瓣音 C, 喀喇音 D 第四心音 92. 出现该附加音最可能的病因是 () A, 心力衰竭 B, 渗出性心包炎 C, 二尖瓣脱垂 D, 心室壁瘤 ( ~92 题共用题干 ) 男性,48 岁 1 个月来气短 呼吸困难, 1 周来发热 咳嗽,B 超发现 右侧大量胸腔积液 近半年日渐消瘦 查体 :T37.5 C,R21 次 / 分, 轻度贫血貌, 高枕右侧卧位 91. 该患者胸部叩诊不可能出现的体征是 () 第 128 页

135 A. 右肺叩诊呈实音 B. 右肺肝界下移 C. 右侧肺底移动度消失 D. 心界叩诊向左侧移位 92. 该患者胸部听诊不可能出现的体征是 () A. 左上肺可闻及支气管肺泡呼吸音 B. 右上肺可闻及支气管呼吸音 C. 右下腋前线部可闻及胸膜摩擦音 D. 右中下肺语音共振消失胸腔积液的临床表现 1 症状 : (1) 呼吸困难是最常见的症状, 多伴有胸痛和咳嗽 (2) 积液量少于 0.3~0.5L 时症状多不明显 (3) 大量积液时心悸及呼吸困难更加明显 2 体征 : 少量积液时, 可无明显体征, 或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 中至大量积液时, 患侧胸廓饱满, 触觉语颤减弱, 局部叩诊浊音, 呼吸音减低或消失 可伴有气管 纵隔向健侧移位 辅助检查 漏出液 渗出液 外观透明清亮, 静置不凝固草黄色, 稍混浊 细胞蛋白质乳酸脱氢酶 ( LDH) 常少于 ^6/L, 以淋巴细胞与间皮细胞为主 <30g/L; 清蛋白为主 ; 胸水 / 血清比值小于 0.5; 定性阴性小于 200U/L; 胸水 / 血清比值小于 0.6 白细胞常超过 ^6/L 脓胸时白细胞多达 /L 以上 >30g/L, 胸水 / 血清比值大于 0.5; 定性阳性大于 200U/L; 胸水 / 血清比值大于 0.6 比重 <1.016~1.018 >1.018 白话记忆 : 渗出液指标均高于漏出液 ; 漏出液是液体漏出 无炎性细胞 无蛋白质漏出 所以蛋白定性阴性 ; 第 129 页

136 胸水蛋白 / 血清蛋白小于 0.5; 比重降低 X 线检查极小量的游离性胸腔积液, 胸部 X 线仅见肋膈角变钝 ; 积液量增多时显示有向外侧 向上的弧形上缘的积液影 ; 大量积液时患侧胸部致密影, 气管和纵隔推向健侧 液气胸时有气液平面 超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高, 定位准确 胸膜活检经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义 二 心脏检查 关于二尖瓣狭窄心尖部舒张期杂音听诊特点的叙述, 正确的是 () A. 多为递增递减型 B. 为全舒张期 C. 向剑突方向传导 D. 强度不受呼吸影响 症状 体征 X 线 二尖瓣狭窄 ( 瓣口面积 <1. 5cm2) 出现呼吸困难 咯血 咳嗽 声嘶 1 二尖瓣面容 ;2 心尖区 S1 亢进 开瓣音 隆隆样舒张中晚期杂音 ;3 肺动脉高压时可有 P2 亢进 分裂 ;4 肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全出现该区舒张早期吹风样杂音 (Graham Steell 杂音 ) 轻度仅见左心耳饱满, 中 重度心影呈梨形 ( 二尖瓣心 ) 二尖瓣关闭不全急性 : 劳力性呼吸困难 左心衰 肺水肿表现 ; 慢性 : 疲乏无力 肺淤血 ; 1 心尖部全收缩期吹风样高调一贯型杂音 ;2 第一心音减弱 ;3 肺动脉高压时可有 P2 亢进 分裂慢性重度反流常见左心房左心室增大 ; 左心室衰竭时可见肺淤血和间 第 130 页

137 质性肺水肿征 超声心动 图 病情分级 M 型示二尖瓣城墙样改变 ; 二维超声心动图示舒张期前叶呈圆拱状, 后叶活动度减少瓣口面积 >1. 5cm2 为轻度 ;1~1.5cm2 为中度 ;<1cm2 为重度 彩色多普勒较敏感左心房内最大反流束面积 <4cm2 为轻度 ;4~8cm2 为中度 ;>8cm2 为重度 白话记忆 二尖瓣窄杂音断, 舒张隆隆低局限 一音亢进 P2 强, 开瓣音响 伴震颤 二尖瓣漏有特点, 粗糙吹风呈递减 三级以上缩期占, 左腋传导 左卧清, 吸气减弱呼明显 二尖瓣狭窄并发症 : 房颤有血栓, 水肿右室衰, 内膜感染少, 肺部感染多 类似题目 题 患者, 男,45 岁 5 天前因压榨性胸痛伴大汗 3 小时来院, 诊断急性前壁心肌梗死 因拒绝介入及溶栓治疗而按常规行保守处理,1 天后症状缓解, 此后病情平稳,4 小时前, 患者再次发作胸痛, 持续 50 分钟, 心尖部可闻 3/6 级收缩晚期吹风样杂音 91. 该患者出现杂音最可能的病因是 () A. 心力衰竭 B. 键索断裂 C. 乳头肌功能不全 D. 室间隔穿孔 92 下列检查指标升高对诊断再梗死的意义最大的是() A ctnt C LDH B CK-MB D AST 三 血管检查 测量血压方法的注意事项, 下列说法正确的 () A. 被检者测前安静休息并停止吸烟 5~10 分钟 第 131 页