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1 3439 论著 剖宫产术后阴道分娩的产程时限研究 姜海利, 王欣 摘要 目的了解剖宫产术后阴道分娩 (VBAC) 的产程时限, 以明确 VBAC 的评估和监测要点 方法选取 2012 年 1 月 2015 年 6 月到首都医科大学附属北京妇产医院就诊的剖宫产术后阴道试产 (TOLAC) 产妇 75 例, 其中经阴道成功分娩 70 例 (VBAC,93 3%), 经阴道试产失败后再次行剖宫产 5 例 (6 7%) 根据前次剖宫产时机, 将 70 例 VBAC 产妇分为试产后剖宫产组 (n=23) 和择期剖宫产组 (n=47), 并记录其产程 结果择期剖宫产组患者的平均年龄低于试产后剖宫产组, 产次少于试产后剖宫产组, 差异有统计学意义 (P<0 05); 两组产妇的分娩孕周 孕次 孕前 BMI 产前 BMI 超声检测子宫下段厚度及胎膜早破 合并糖尿病 合并妊娠高血压比例比较, 差异无统计学意义 (P>0 05) 两组无阴道分娩史产妇的第一产程 第二产程及总产程时间比较, 差异无统计学意义 (P >0 05); 两组无阴道分娩史足月分娩产妇的第一产程 第二产程及总产程时间比较, 差异亦无统计学意义 (P> 0 05) 两组产妇的产后出血量 新生儿体质量 新生儿阿氏评分及产褥感染 胎儿窘迫 羊水 Ⅲ 度 新生儿患病 产钳助产 产后出血比例比较, 差异均无统计学意义 (P>0 05) 结论前次分娩是否试产对 VBAC 产妇的产程时限和妊娠结局无影响, 产程的持续进展是阴道成功分娩的关键, 对于产程停滞或有相关表现患者, 应再次充分评估风险, 以降低剖宫产术后子宫破裂风险 关键词 剖宫产后阴道分娩 ; 分娩, 产道 ; 妊娠结局 中图分类号 R714 3 文献标识码 A DOI: /j isn 姜海利, 王欣 剖宫产术后阴道分娩的产程时限研究 [J]. 中国全科医学,2016,19(28): [www chinagp net] JIANGH L,WANG X Labortimeinvaginalbirthaftercesareansection[J].ChineseGeneralPractice,2016,19 (28): LaborTimeinVaginalBirthafterCesareanSection JIANGHai-li,WANGXin DepartmentofObstetrics,BeijingObstetrics andgynecologyhospital,capitalmedicaluniversity,beijing100026,china Corespondingauthor: WANG Xin, DepartmentofObstetrics, Beijing Obstetricsand GynecologyHospital, CapitalMedical University,Beijing100026,China; wx1501@aliyun com Abstract Objective Toinvestigatethelabortimeinvaginalbirthaftercesareansection(VBAC)soastoget definiteevaluatingandmonitoringpointsofvbac Methods 75pregnantwomenwhounderwenttrialoflaboraftercesarean (TOLAC)inBeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversityfrom January2012toJune2015were selected Amongthem,70cases(VBAC,93 3%)hadsuccesfulvaginaldelivery,5cases(6 7%)withunsuccesfulvaginal trialproductionunderwentcesareansectionagain Accordingtothetimingofpreviouscesareansection,70pregnantwomenwith VBACweredividedintocesareansectionaftervaginaltrialofproductiongroup(n=23)andelectivecesareansectiongroup(n =47),andtheirstagesoflaborwererecorded Results Theaverageageandparityofpatientsinelectivecesareansectiongroup wererespectivelyyoungerandlesthanthoseofpatientsincesareansectionaftervaginaltrialofproductiongroup(p<0 05); thecomparisonofgestationalage,timesofpregnancy,pre-pregnancybmi,prenatalbmi,thicknesofloweruterinesegment andprematureruptureofmembranethroughultrasonictesting,andproportionofgestationaldiabetesandpregnancycomplicated withhypertensionamongpregnantwomenintwogroupswasnotsignificantlydiferent(p>0 05) Therewasnosignificant diferenceintimesofthefirststageoflabor,thesecondstageoflaborandtotalstageoflaboramongpregnantwomenwithno historyofvaginaldeliveryintwogroups(p>0 05);therewasnosignificantdiferenceintimesofthefirststageoflabor,the secondstageoflaborandtotalstageoflaboramongtermdeliverywomenwithnohistoryofvaginaldeliveryintwogroups(p> 基金项目 : 北京市科委首都临床特色应用研究与成果推广 (Z ) 作者单位 : 北京市, 首都医科大学附属北京妇产医院产一科 通信作者 : 王欣, 北京市, 首都医科大学附属北京妇产医院产一科 ; wx1501@aliyun com

2 3440 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 0 05) Theamountofpostpartum hemorhage, neonatalweight, neonatalapgarscore, andtheproportionofpuerperal infection,fetaldistres,amnioticfluidⅢ,neonatalmorbidity,forcepsdeliveryandmaternalpostpartum hemorhageamong pregnantwomenintwogroupswerenotsignificantlydiferent(p>0 05) Conclusion ThereisnoefectofVBACpregnant womenwithorwithouttrialproductioninpreviousdeliveryonlabortimeandpregnancyoutcome,thepersistentprogresoflabor timeiskeytothesuccesfulvaginaldelivery Risksshouldbefulyevaluatedagainforpatientswithlaborstagnationorrelated manifestations,soastoreducetheriskofuterineruptureaftercesareansection Keywords Vaginalbirthaftercesarean;Labor,obstetric;Pregnancyoutcome 近年来, 随着全球范围内剖宫产率的逐渐上升, 剖宫产带来的社会和专业问题越来越多 我国自 2013 年开始实施二胎放开政策, 越来越多的剖宫产术后女性再次妊娠, 分娩方式的选择成为产科医生和产妇共同面临的问题 国外实施剖宫产术后阴道试产 (trialoflabor aftercesaren,tolac) 已有 30 余年历史, 对于子宫破裂发生风险及影响因素的研究较为广泛, 对剖宫产术后阴道分娩 (vaginalbirthaftercesareansection,vbac) 的产程也有一定研究 而我国的 TOLAC 实施时间较短, 开展医疗机构也较为有限, 故相关临床资料较缺乏 如何进行产时监测 降低 TOLAC 风险? 前次剖宫产时机是否影响 VBAC 产程? 这些问题均有待进一步的研究明确 本研究分析了 75 例 TOLAC 产妇的临床资料, 以明确 VBAC 的产程时限特点, 从而为建立我国 VBAC 产妇安全评估监测体系提供理论依据 1 对象与方法 1 1 研究对象选取 2012 年 1 月 2015 年 6 月到首都医科大学附属北京妇产医院就诊的 TOLAC 产妇 75 例 纳入标准 : (1) 产妇及家属有阴道试产意愿, 且签署阴道试产知情同意书 ; (2) 孕周 28 周 ; (3) 既往有一次剖宫产史, 且为子宫下段横切口剖宫产 ; (4) 距上次分娩间隔 2 年 排除标准 :(1) 胎位不正 ( 横位或臀位 );(2) 既往有 2 次及以上剖宫产史或肌瘤剔除史 75 例产妇的年龄为 26~42 岁, 平均年龄 (33 0 ±3 5) 岁 ;70 例 (93 3%) 经阴道成功分娩,5 例 (6 7%) 经阴道试产失败后再次行剖宫产 1 2 研究方法由妇产科临床医生和研究生为调查员, 经培训后, 根据统一调查表逐项规范填写纳入产妇分娩 信息 主要指标包括姓名 年龄 分娩孕周 孕次 产次 孕前 BMI 产前 BMI 胎膜早破 合并症 ( 糖尿病 妊娠高血压 ) 超声检测子宫下段厚度及妊娠结局等 根据前次剖宫产时机, 将 70 例 VBAC 产妇分为试产后剖宫产组 (n=23) 和择期剖宫产组 (n=47), 并记录其第一产程 第二产程及总产程时间 所有资料采用平行录入, 并设置录入限制 逻辑检查等, 确保录入质量 1 3 统计学方法采用 SPSS17 0 统计软件进行数据分析 呈正态分布的计量资料以 (x±s) 表示, 组间比较采用 t 检验 ; 呈非正态分布的计量资料以中位数 ( 四分位数间距 ) M (QR) 表示, 组间比较采用 Mann- WhitneyU 秩和检验 ; 计数资料组间比较采用 χ 2 检验和 Fisher 确切概率法 以 P<0 05 为差异有统计学意义 2 结果 2 1 两组产妇的一般情况比较两组产妇的平均年龄 产次比较, 差异有统计学意义 (P<0 05); 分娩孕周 孕次 孕前 BMI 产前 BMI 超声检测子宫下段厚度及胎膜早破 合并糖尿病 合并妊娠高血压比例比较, 差异无统计学意义 (P>0 05, 见表 1) 2 2 两组产妇的产程时间比较 (1)70 例产妇中,9 例 (12 9%) 有阴道分娩史,61 例 (87 1%) 无阴道分娩史 有阴道分娩史产妇的总产程中位时间为 266 (110)min; 无阴道分娩史产妇的第一产程中位时间为 270(192)min, 第二产程中位时间为 20(34)min, 总产程中位时间为 315(205)min 两组无阴道分娩史产妇的第一产程 第二产程及总产程时间比较, 差异无统计学意义 (P>0 05, 见表 2) (2)70 例产妇中,54 例 组别 例数 表 1 两组患者一般情况比较 Table1 Comparisonofgeneralinformationofpregnantwomenintwogroups 平均年龄分娩孕周孕次产次 (x±s, 岁 ) (x±s, 周 ) (x±s, 次 ) (x±s, 次 ) 孕前 BMI (x±s, kg/m 2 ) 产前 BMI (x±s, kg/m 2 ) 胎膜早破 合并糖尿病 n(%) n(%) 合并妊娠超声检测子高血压宫下段厚度 n(%) (x±s,mm) 试产后剖宫产组 ± ± ± ± ± ±2 9 8(34 8) 7(30 4) 0 2 9±0 9 择期剖宫产组 ± ± ± ± ± ±3 2 13(27 7) 8(17 0) 3(6 4) 2 9±0 7 χ 2 (t) 值 a a a a a a a P 值 注 : a 为 t 值 ; - 为采用 Fisher 确切概率法

3 3441 (77 1%) 足月分娩, 其中 7 例 (13 0%) 有阴道分娩 史,47 例 (87 0%) 无阴道分娩史 有阴道分娩史产 妇的总产程中位时间为 266(200)min; 无阴道分娩史 产妇的第一产程中位时间为 300(220)min, 第二产程 中位时间为 20 (37) min, 总产程中位时间为 320 (210)min 两组无阴道分娩史足月分娩产妇的第一产 程 第二产程及总产程时间比较, 差异无统计学意义 (P>0 05, 见表 3) 表 2 两组无阴道分娩史产妇的产程时间比较 M (QR),min Table2 Comparisonoflabortimeofpregnantwomenwithoutvaginal deliveryhistoryintwogroups 组别 例数 第一产程 第二产程 总产程 试产后剖宫产组 (225) 35(37) 295(220) 择期剖宫产组 (165) 19(30) 320(210) Z 值 P 值 表 3 两组无阴道分娩史足月分娩产妇的产程时间比较 M (QR),min Table3 Comparisonoflabortimeofterm deliverywomenwithoutvaginal deliveryhistoryintwogroups 组别 例数 第一产程 第二产程 总产程 试产后剖宫产组 (255) 35(43) 295(285) 择期剖宫产组 (175) 19(33) 338(200) Z 值 P 值 产妇的妊娠结局 (1)5 例产妇经阴道试产失 败, 再次行剖宫产 其中 1 例子宫破裂, 产后大出血 失血性休克 弥散性血管内凝血 (DIC), 新生儿重度 窒息 ; 另外 4 例再次行剖宫产, 指征为相对头盆不称 1 例 胎儿窘迫 3 例, 决定行剖宫产时宫口开大分别为 cm, 自临产到行剖宫产的中位时间为 533 (100)min (2)70 例阴道试产成功, 产后出血 4 例 ( 出血量 520~850ml), 原因均为子宫收缩乏力 巨大 儿 3 例 (4 3%), 其中 1 例采用产钳助产, 新生儿体质 量 4520g, 临产后产程进展顺利, 第一产程时间为 420 min 第二产程时间为 20min 两组 VBAC 产妇的产后出血量 新生儿体质量 新 生儿阿氏 (Apgar) 评分及产褥感染 胎儿窘迫 羊水 Ⅲ 度 新生儿患病 产钳助产 产后出血比例比较, 差 异无统计学意义 (P>0 05, 见表 4) 2 4 子宫破裂病例简介 产妇,36 岁, 孕 3 产 1, 孕 39 + 周, 头位, 剖宫产术后再次妊娠, 因阴道流液 5h 入院 既往体健, 前次因引产失败行剖宫产, 新生儿体 质量 3900g 入院后体检无异常, 胎儿体质量约为 3700g, 坐骨结节间径 (TO) =8 5cm 经充分沟通 后, 患者要求阴道试产 出现不规律宫缩 2d, 胎膜早 破时间 >48h, 宫缩逐渐规律, 患者诉下腹部不适 体 检 : 子宫放松差, 胎心 60 次 /min, 不恢复, 考虑子宫 破裂, 迅速行手术终止妊娠 新生儿出生后 minapgar 评分分别为 分, 血气分析示 ph6 7, 体质量 4250g 术后诊断 : 孕 3 产 2, 孕 39 + 周, 横位 - 左骶前 (LSA) 剖宫产 剖宫产术后再次妊娠 子宫 破裂 产后出血 (7000ml) 失血性休克 DIC 巨大 儿 新生儿窒息 3 讨论 据统计, 目前我国产妇的剖宫产率高达 54 5% [1] 随着二胎政策的逐步放开, 剖宫产术后再次分娩将更加 常见, 剖宫产术后分娩方式的选择成为广大产科医生和 孕妇共同关注的焦点 英国皇家妇产科学院指南显示, VBAC 可以减少母体患病风险 ( 如产后出血 产褥感 染 ), 减少新生儿湿肺 呼吸窘迫综合征及远期并发症, 减少住院天数, 降低医疗费用 ; 但 TOLAC 的风险也不 容忽视,TOLAC 产妇的子宫破裂发生风险约为 0 5%, 产妇子宫破裂发生率升高, 子宫修补难度增大, 存在严 重切除子宫可能, 同时胎儿窘迫 新生儿重度窒息, 甚 至新生儿死亡等严重并发症发生风险加大 [2] 为减少母 婴并发症, 美国妇产科学会 (ACOG) 于 2004 年推荐了 TOLAC 条件, 包括 : 最多有两次剖宫产史 胎儿纵产 式 子宫无其他瘢痕 无子宫破裂病史 骨盆正常 医 疗单位具有行紧急剖宫产术条件 [3] 即使如此, [4] MACONES 等的回顾性研究结果表明,TOLAC 产妇的 组别 例数 产后出血量 (x±s,ml) 表 4 两组产妇妊娠结局比较 Table4 Comparisonofpregnancyoutcomesofpregnantwomenintwogroups 产褥感染 n(%) 新生儿体质量新生儿 Apgar (x±s,g) 评分 (x±s, 分 ) 胎儿窘迫 n(%) 羊水 Ⅲ 度 n(%) 新生儿患病 n(%) 产钳助产 n(%) 产后出血 n(%) 试产后剖宫产组 ± ± ±0 0 6(26 1) 1(4 3) 3(13 0) 5(21 7) 2(8 7) 择期剖宫产组 ±110 3(6 4) 3164± ±0 1 13(27 7) 4(8 5) 11(23 4) 9(19 1) 2(4 6) χ 2 (t) 值 a a a P 值 注 : a 为 t 值 ;Apgar 评分 = 阿氏评分 ; - 为采用 Fisher 确切概率法

4 3442 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 子宫破裂发生率为 0 9%, 明显高于再次妊娠计划剖宫 产产妇的 0 004% 因此, 近年来美国产妇的 VBAC 率 仅为 13% 究其原因, 一方面是医生对剖宫产良好结 局的认同, 顾虑由此引发的医疗纠纷 ; 另一方面是患者 对 VBAC 存在风险的恐惧, 进而选择再次剖宫产 [5] [6] 关于 VBAC 的产程特点,SONDGEROTH 等的研 究结果表明, 引产的 VBAC 产妇宫口为 4~10cm, 产程 中位时间为 5 6h, 而自发性临产产妇的产程中位时间 为 3 2h, 但宫口 >7cm 后二者产程进展相似,VBAC 产妇的产程时间为 8~10h 本研究中, 无阴道分娩史 产妇的第一产程中位时间为 270(192)min, 第二产程 中位时间为 20 (34) min, 总产程中位时间为 315 (205)min 对于 VBAC 产妇而言, 总产程时间较短, [6] 产程进展连续 快速, 与 SONDGEROTH 等报道一致 既往研究结果还显示, 产程停滞是 TOLAC 产妇试产失 败再次行剖宫产的常见原因, 约占 38 1% [7] 本研究中 4 例试产失败转行剖宫产的产妇均表现出产程停滞, 决 定行剖宫产时宫口开大分别为 cm, 自临产 到剖宫产的中位时间为 533(100)min 由此可见, 产 程进展是 VBAC 成功的关键因素之一, 对于有产程停滞 表现的 TOLAC 患者, 应再次评估产程停滞原因和梗阻 因素, 积极手术可以降低子宫破裂发生风险 无论是剖宫产前还是剖宫产后, 前次分娩史均是 VBAC 成功的有利因素 [8] 对于前次分娩经历产程试产 的患者, 再次阴道分娩时产程进展是否与阴道经产者相 似, 是否较前次择期剖宫产者进展更快? 前次择期剖宫 产者, 由于未经历产程, 再次阴道分娩时是否与初产妇 相似, 产程时限是否较长, 是否不利于试产成功? 这些 问题一直困扰着临床医师 国外研究结果表明,VBAC 产妇的产程时间与自然临产孕妇大致相同, 但研究并未 分析前次剖宫产原因及时机 [9] 本研究中, 试产后剖宫 产组产妇的第一 二产程时间与择期剖宫产产妇无差 异, 即使在除早产外的 54 例足月分娩产妇中, 两组的 产程时间亦无差异, 且两组间母婴并发症发生情况无差 异 由此可见, 前次分娩是否阴道试产并不影响 VBAC 的产程时间和妊娠结局 目前影响 TOLAC 产妇的主要因素为子宫破裂和胎 儿相关问题 [10], 这些不良结局严重影响了孕产妇的心 理状态 本研究中存在 1 例子宫破裂产妇, 术前未诊断 为巨大儿, 引产过程中潜伏期较长, 产程进展缓慢, 产 程中曾出现宫缩乏力表现, 临床医师未意识到梗阻性难 产的可能, 未及时终止妊娠 可见, 对于 TOLAC 过程 中, 胎儿偏大 不规律宫缩时间长 产程进展缓慢者, 应再次评价其阴道试产可能, 及时发现危险因素并处 理 当然, 胎儿偏大不是 TOLAC 的绝对禁忌证, 产前 评估务必根据骨盆 胎儿入盆情况 宫颈条件等多种因素进行综合评价, 严密监测产程进展, 一旦出现产程停滞表现, 应再次评估 剖宫产终止妊娠 本研究中, VBAC 产妇的巨大儿发生率为 4 3%, 其中产钳助产 1 例, 体质量为 4520g, 试产前曾因胎儿体质量过大, 建议行剖宫产, 但临产后产程进展顺利, 第一 二产程时间分别为 min, 最终安全分娩 由此可见, 反复进行评估是 VBAC 产程监测不可或缺的环节 通过对本研究 70 例 VBAC 产妇临床资料进行分析, 发现产程持续进展是 VBAC 的关键因素, 是产程监测的重点 ; 前次剖宫产手术是否阴道试产并不影响 VBAC 的产程时限, 对于前次计划手术产妇,TOLAC 是可行的 ; 对于 TOLAC 产妇, 反复评价母胎情况, 有产程进展停滞表现时, 警惕子宫破裂 因此, 临床工作中应注意选择合适的 TOLAC 病例, 充分与患者沟通, 帮助患者树立阴道分娩信心 ; 产程中密切监测母胎情况, 及时发现异常并及时处理 本研究的 70 例 VBAC 产妇中,9 例有阴道分娩史, 因为前次分娩史是公认的 VBAC 成功因素, 故本研究在对 VBAC 产程时间进行统计分析时剔除了该 9 例产妇, 以避免其影响研究结果 当然, 本研究也具有一定的局限性, 如 :(1) 样本量偏少 ; (2) 未计算 TOLAC 失败转行剖宫产产妇的产程时间, 只对成功产妇相关数据进行了统计分析 ;(3) 纳入产妇的宫口检查遵循潜伏期 1 次 /4h 活跃期 1 次 /h, 故未能对宫口扩张 1cm 的产程时间进行准确评估和计算 进一步的研究, 本课题组将扩大样本量, 通过更多的临床监测和统计学方法来计算更准确的产程时间, 以积累我国的相关循证医学数据, 总结适合我国人群的产程时限特点, 为 TOLAC 的产程观察提供依据 作者贡献 : 姜海利进行试验设计 评估与实施, 资料收集, 撰写论文 成文并对文章负责 ; 王欣进行质量控制与审校 本文无利益冲突 参考文献 [1] 侯磊, 李光辉, 邹丽颖, 等 全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究 [J]. 中华妇产科杂志,2014,49 (10): HOU L, LIG H, ZOU L Y, etal Cesarean deliveryrateand indicationsinmainlandchina:acrossectionalstudyin2011[j]. ChineseJournalofObstetricsandGynecology,2014,49(10): [2]RoyalColegeofObstetriciansandGynaecologists Birthafterprevious caesareanbirth[m]. London: RoyalColegeofObstetriciansand Gynaecologists(RCOG),2015 [3]AmericanColegeofObstetriciansandGynecolngists Vaginalbirthafter previouscesarean[j].obstelgynecol,2004,104:

5 3443 [4] MACONES G A, PEIPERT J, NELSON D B, etal Maternal complicationswithvaginalbirthaftercesareandelivery:amultieenter study[j].amjobstetgynecol,2005,193(5): [5] CAHILLAG,MACONESGA Vaginalbirthaftercesareandelivery: evidence basedpractice[j]. ClinObstetGynecol,2007,50 (2): [6]SONDGEROTHKE,STOUTMJ,GRASECKAS,etal Progresof inducedlaborintrialoflaboraftercesareandelivery[j]. Am J ObstetGynecol,2015,213(3):1-5 [7]MCPHERSONJA,STRAUSSRA,STAMILIODM Nonreasuring fetalstatusduringtrialoflaboraftercesarean [J]. Am JObstet Gynecol,2014,211(4):1-8 [8] TESSMER-TUCKJA,EL-NASHARSA,RACEKAR,etal Predictingvaginalbirthaftercesareansection:acohortstudy[J]. GynecolObstetInvest,2014,77(2): [9]GRASECKAS,ODIBOAO,TUULIM,etal Normalfirststageof laborinwomenundergoingtrialoflaboraftercesareandelivery[j]. ObstetGynecol,2012,119(4): [10] LANDONM B,HAUTH JC,LEVENOKJ,etal Maternaland perinataloutcomesasociatedwithatrialoflaborafterpriorcesarean delivery[j].nengljmed,2004,351(25): ( 收稿日期 : ; 修回日期 : ) ( 本文编辑 : 王凤微 ) WONCA 研究论文摘要汇编 对基层医疗中肥胖 久坐不动患者进行量身定制的生活方式干预的随机临床试验 全科医学工作 望 摘要 目的本文旨在验证量身定制的生活方式干预能够帮助基层医疗中肥胖 久坐不动患者实现减肥和身体活动增加 方法在罗得岛州进行 24 个月的随机临床试验 基层医疗医生选取积极减肥和增加中等强度身体活动的肥胖 久坐不动患者 将患者随机分为增强干预 (EI) 组和标准干预 (SI) 组 两组均进行 3 次面对面减肥会议 结果从 24 家基层医疗机构中共纳入 211 例肥胖 久坐不动患者, 其中女性占 79%, 少数民族占 16%, 平均年龄为 48 6 岁, 平均 BMI 为 37 8kg/m 2, 每周进行 21 2min 的中等强度身体活动 EI 组基线体质量减轻 5% 的患者多于 SI 组, 差异有统计学意义 (P<0 001) EI 组中等强度身体活动时间长于 SI 组, 差异有统计学意义 (P=0 04) 结论以家庭为基础的量身定制生活方式干预能够有效促进基层医疗中肥胖 久坐不动患者减肥, 提升其中等强度身体活动 原文见 :EATON C B,HARTMAN SJ,PERZANOWSKIE,etal A randomizedclinicaltrialofatailoredlifestyle interventionforobese,sedentary,primarycarepatients[j] AnnFam Med,2016,14 (4): Publishedat htp: //www annfammed org/content/14/4/311 abstract 提高基层医疗中尿路感染幼儿的诊断和治疗 : 来自 DUTY 前瞻性诊断队列研究结果 摘要 目的基层医疗中有多达 50% 的尿路感染 (UTIs) 患儿被忽视 尿液培养是诊断的关键, 但收集尿液通常很难 本文旨在通过以下方式对两步骤的临床规则进行内部验证 : (1) 按症状和体征来选择儿童进行尿液收集 ; (2) 进行症状 体征和试纸测试以指导抗生素治疗 方法从英格兰和威尔士的基层医疗机构中选取 5 岁以下急性发病儿童 233 例 指数测试包括父母反映的症状 临床医生报告的体征 尿试纸结果以及关于尿路感染可能性的临床医生选择 以清洁尿样中的微生物培养结果作为确认尿路感染的参考标准 计算灵敏度 特异度 和基于系数 ( 分级严重性 ) 和分数 ( 二分 ) 的症状 / 体征的 Logistic 回归模型的受试者工作特征曲线下面积 (AUROC), 然后采用引导指令内部验证 AUROC 结果 3036 例儿童提供了尿样, 获得 2740 份 (90%) 培养结果, 其中 60 份 (2 2%) 呈阳性 临床诊断灵敏度为 46 6%,AUROC 为 0 77 基于系数和分数的经验证模型的 AUROC 分别为 0 87 和 0 86, 在加入亚硝酸盐试纸 白细胞和血液后其分别增加至 0 90 和 0 90 结论根据症状和体征的临床规则优于临床诊断, 在识别儿童进行无创尿液取样方面表现良好 试纸结果为经验性抗生素治疗提供了进一步的诊断价值 原文见 :HAYAD,STERNEJA,HOODK,etal Improvingthediagnosisandtreatmentofurinarytractinfectionin youngchildreninprimarycare:resultsfrom theduty prospectivediagnosticcohortstudy[j] AnnFam Med,2016,14 (4): Publishedathtp: //www annfammed org/content/14/4/325 abstract ( 本刊编辑部整理 )

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