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1 小港 藥訊 Kaohsiung Municipal Hsiao-Kang Hospital Drug Bulletin 發行人 吳文正總編輯 陳秀珊編輯群 吳筱珈 吳惠如 林瑛鈴 張秀美 張簡麗真 黃柏堯 蔡喜秀出版處 高雄市立小港醫院 ( 委託高雄醫學大學經營 ) 電話 轉 3325 網址 http// 小港醫院的願景 --- 成為最優質的全人照護曁環境職業醫療特色醫院宗旨 --- 提供全人健康照護服務 臨床教育與醫療科技研究 核心價值 --- 團隊合作 承擔責任尊重生命 提升效能 第 65 期 新藥介紹 適應症 本品與 aspirin 併用, 可減少急性冠心症 ( 包括不穩定型心絞痛 非 ST 段上升型心 肌梗塞或 ST 段上升型心肌梗塞 ) 患者之栓塞 性心血管事件的發生率 1. 與 clopidogrel 相比, 本品可以降低心血管 死亡 心肌梗塞發生率, 但於中風事件 上, 兩者並無差異 2. 對於接受經皮冠狀動脈介入治療者, 本品 亦可減少支架栓塞的發生 3. 本品與 aspirin 併用時,aspirin 維持劑量 應避免每天超過 100 mg 成份規格 ticagrelor 90mg/tab 用法及用量用量 1. 治療單一預載劑量 (loading dose)180 mg, 維持劑量為每天 2 次, 每次 90 mg 2. 與 aspirin 併用時, 給予 aspirin 預載劑量 後 ( 通常是 325 mg),aspirin 的維持劑量為 每天 mg 3. 曾接受 clopidogrel 預載劑量的急性冠心 症患者, 可以直接開始使用 ticagrelor 4. 可與食物併服或空腹服用 作用機轉 Ticagrelor 及其主要代謝物與血小板 P2Y 12 ADP- 受體進行可逆性相互作用, 以防止 訊息傳導和血小板活化 Ticagrelor 及其活性 代謝物大約等效 使用禁忌 Brilinta 百無凝膜衣錠 吳惠如藥師 1 本期要目新藥介紹 --- Brilinta 1. 新藥介紹 2. 疾病治療 --- 慢性阻塞性肺疾病治療藥物簡介 3. 藥物安全資訊 --- 藥物安全警訊三則 4. 用藥資訊 年院內醫護人員藥物諮詢 Q&A 彙整回饋 禁用於顱內出血病史 (ICH) 活動性病理性出血 ( 例如消化性潰瘍或顱內出血 ) 及有嚴重肝功能不全或已知對 ticagrelor 過敏之患者 不良反應 常見的副作用為出血風險增加 呼吸困難 頭痛及咳嗽 懷孕分級 C 注意事項 1. 避免中斷治療, 如須暫時停用 ticagrelor( 例如 為治療出血或進行外科手術 ), 須於暫停後儘快再重新啓用, 因停用可能會增加心肌梗塞 支架內血栓及死亡的風險 2. 使用本品治療之患者可能出現呼吸困難之不良反應, 通常為輕至中度, 於持續治療期間常會緩解, 但須先排除可能須要治療之潛在疾病, 如已確定與本品相關, 無須特別治療, 亦無須中斷 藥品特色 1. 本品為可逆性血小板 P2Y 12 ADP- 受體拮抗劑, 不須經肝臟活化, 其與代謝物皆具活性, 與 clopidogrel 相較, 半衰期相當 (6.9hrs v.s. 6hrs), 起始作用時間較快 (30mins v.s. 2hrs) 且停藥後血小板功能恢復較 clopidogrel 快 2. 本品併用低劑量 aspirin (75-100mg/day) 對

2 於急性冠心症患者因血管相關事件造成的心肌梗塞 中風及死亡發生率的降低, 優於 clopidogrel (9.8% vs.11.7% at 12 months; HR 0.84; 95% CI 0.77 to 0.92; P<0.001; NNT=53) 3. 腎功能不全患者無需調整劑量 健保規範 限用於已發作之急性冠心症 ( 包括不穩定 型心絞痛 非 ST 段上升型心肌梗塞或 ST 段上升型心肌梗塞 ) 而住院的病人時, 得與 acetylsalicylic acid ( 如 aspirin) 合併治療, 最長 9 個月 需於病歷註明住院時間 參考資料 1. Brilinta 百無凝膜衣錠仿單 2. Micromedex N Engl J Med 2009; 疾治 病療 慢性阻塞性肺疾病治療藥物簡介 林瑛鈴藥師 定義 依據全球慢性阻塞性肺病創議組織 ( The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) 美國國家心臟 肺和血液研究組織 (National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI) 及世界衛生組織 (the World Health Organization, WHO) 定義,COPD 為 一種可預防及治療的疾病, 特徵是 ( 呼吸道 ) 氣流受限制, 通常是與呼吸道和肺對有害顆粒或氣體的慢性炎症反應累進有關, 疾病整體嚴重程度會與個別患者之病情惡化情況及併發症有關 穩定期 COPD 之治療 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 一般可以經由藥物治療緩和症狀, 減輕急性惡化之頻率與嚴 重度, 並改善健康狀態及運動耐受力 穩定期慢性阻塞性肺疾病患者之管理, 主要分為藥物與非藥物的治療 藥物治療臨床上應用於治療穩定期 COPD 治療主要以口服或合併吸入劑型方式給藥 穩定期 COPD 之治療目標, 針對個別病人作評估並擬訂最有效的治療方案, 以減低現有的症狀及未來的風險 藥物種類的選擇取決於其是否容易取得 價格以及病人的治療反應 由於病人症狀 呼氣氣流受阻及急性惡化的嚴重度因人而異, 每個治療方案都應該針對病人量身打造 藥物類別 / 作用 COPD 治療的常用藥物列表建議藥物 本院藥物 乙二型交感神經刺激劑 (beta2-agonists) / 支氣管擴張抗膽鹼藥物 (anticholinergics) / 支氣管擴張 短效型長效型 Fenoterol Formoterol Levalbuterol Arformoterol Salbutamol Indacaterol (albuterol) Salmeterol Terbutaline Tulobuterol 短效型 Ipratropium bromide Oxitropium bromide 2 Bricanyl 撲咳喘吸入液 (Terbutaline 5mg/2mL/Unit dose) Ventolin Inhaler 泛得林定量噴霧劑 (Salbutamol 100mcg/puff) Spiriva Respimat 適喘樂 舒沛噴 吸入劑 (Tiotropium 2.5µg/puff)

3 長效型 Tiotropium 抗膽鹼藥物與短效乙二 Fenoterol/Ipratropium 型交感神經刺激劑合併 Salbutamol/Ipratropium 劑型 / 支氣管擴張口服茶鹼類藥物 Aminophylline (methylxanthines) Theophylline (SR) / 支氣管擴張吸入型類固醇 Beclomethasone (inhaled corticosteroids) Budesonide / 抗發炎作用 Fluticasone 長效乙二型交感神經刺 Formoterol/Budesonide 激劑與類固醇合併於單 Salmeterol/Fluticasone 一吸入器 / 支氣管擴張全身性類固醇 Prednisolone (systemic corticosteroids) Methyl-prednisone / 抗發炎作用磷酸雙酯酶 4 抑制劑 Roflumilast (phosphodiesterase-4) / 降低炎症反應 Combivent 冠喘衛吸入液 (Salbutamol Ipratropium 0.5mg, 2.5mL/UDV) Phyllocontin 菲康汀錠 (Aminophylline 225mg/Tab) Flixotide evohaler 輔舒酮優氟吸入劑 (Fluticasone 50mcg/dose) Flixotide Nebules 輔舒酮呼吸溶液劑 (Fluticasone 2mg/2ml ) Seretide evohaler 使肺泰優氟吸入劑 (Salmeterol 25+Fluticasone 50µg/dose) (Salmeterol 25+Fluticasone 250µg/dose) Symbicort Turbuhaler 吸必擴都保吸入劑 (Budesonide 160µg+ formoterol 4.5µg) Donison 樂爾爽片 (Prednisolone 5mg/Tab) 無 非藥物治療在任何一個階段的 COPD 皆建議應該要 (1) 迴避相關危險因素, 如 吸煙 (2) 每年定期疫苗接種 ( 流感疫苗 肺炎球菌疫苗 ) (3) 規律的鍛鍊體力活動 (4) 氧氣療法 ( 如果有慢性的低氧血症發生時 ) 結論 為了作好 COPD 病情控制, 需請病患依照醫師指示按時服藥, 並告知病況發展或服藥之後可能發生的副作用 並記得若有需要, 必 須赴其他科診檢查治療, 並告知醫師目前正在服用的藥物, 以避免重複用藥狀況發生 參考資料 1. Chronic obstructive pulmonary disease Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging UpToDate 2. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease UpToDate 3. 台灣慢性阻塞性肺病 2012 診治指引 4. 小港醫院處方集 3

4 藥物安全資訊 藥物安全警訊三則 張簡麗真藥師 商品名 / 學名 / 規格 Butin / Bromocriptine 2.5 mg/tab Zithromax / Azithromycin/ 250 mg/tab 4 重要訊息 摘自 行政院衛生福利部藥物不良反應通報中心 http//adr.doh.gov.tw/default.asp Bromocriptine 成分藥品可能導致罕見但潛在嚴重或致命的心血管 神經系統和精神方面副作用法國關注含 bromocriptine 成分藥品導致罕見但潛在性嚴重或致命的副作用之通報過度增加, 特別是心血管 ( 例如 心臟病發作及中風 ) 神經系統 ( 例如 癲癇發作 ) 及精神方面的副作用 ( 如幻覺及躁症發作 ) 歐盟 (EMA) 建議限縮使用含 bromocriptine 成分藥品用於抑制泌乳之適應症 (1) 2.5 mg 以下之含 bromocriptine 成分藥品僅應使用於有不得已的醫療理由必須停止哺乳時, 例如 分娩時或分娩後即失去嬰兒的母親或因 HIV 感染而不宜哺乳的母親 (2) 含 bromocriptine 成分藥品不應常規性使用於預防或抑制產後乳汁分泌, 尤其不能用於高風險的婦女, 包括 患有導致血壓升高的各種疾病者 患有或曾有心臟疾病或嚴重精神疾病者患有或曾有心臟疾病或嚴重精神疾病者 (3) 服用含 bromocriptine 成分藥品者應監測血壓, 以便偵測早期徵兆並即時停藥 醫療人員應注意事項 處方含 bromocriptine 成分藥品用於預防或抑制泌乳時, 應注意下列事項 mg 以下之含 bromocriptine 成分藥品僅建議口服使用於有醫療需求必須抑制泌乳時, 例如 分娩時失去嬰兒 新生兒死亡或 HIV 感染的母親 2. 含 bromocriptine 成分藥品不建議使用於常規抑制泌乳, 亦不建議用於緩解產後乳房疼痛及腫脹之症狀, 此類症狀以非藥物治療 ( 例如 支撐乳房 冰敷 ) 或簡單的止痛藥即可充分緩解 3. 含 bromocriptine 成分藥品禁用於 未受控制的高血壓患者 妊娠期高血壓者 ( 包括 子癇 -Eclampsia 妊娠毒血症-Pre-eclampsia 妊娠型高血壓 pregnancy-induced hypertension) 產褥期及產後高血壓者 有冠狀動脈疾病或其他嚴重心血管疾病史者或有嚴重精神疾病史者 4. 服用含 bromocriptine 成分藥品期間應嚴密地監控患者的血壓, 特別是在治療的第一天 若病人出現高血壓 胸痛 嚴重 惡化或無法緩解的頭痛 ( 不論是否伴隨視覺障礙 ) 或產生中樞神經系統中毒的症狀, 應立即停藥並評估病人的狀況 使用 azithromycin 可能引發全身性症狀的藥物反應全身性症狀的藥物反應 史蒂文生氏 - 強生症候群和毒性表皮壞死溶解症等罕見嚴重的皮膚過敏反應加拿大衛生部接獲 1 例與使用抗生素 azithromycin 有關的伴隨嗜伊紅性白血球增加及全身性症狀的藥物反應 (drug reaction/rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS) 案件, 經評估後認為, 依目前現有的證據顯示使用 azithromycin 可能引發 DRESS 除了 DRESS 外, 使用 azithromycin 亦可能引發其他罕見嚴重的皮膚過敏反應, 例如史蒂文生氏 - 強生症候群 (Stevens-Johnson syndrome,sjs) 與毒性表

5 Zithromax syrup/ Azithromycin/ 40mg/ml,15ml/Bot Immunoglobulin 6% / Human immune globulin 3g/50mL/Bot 5 皮壞死溶解症 (toxic epidermal necrolysis, TEN), 由於 DRESS 與 SJS/TEN 的 症狀相似但其治療方式並不相同, 醫療人員與病人應注意發生此罕見嚴重不 良反應的可能性, 以正確診斷並採取適當的治療措施 醫療人員應注意事項 應注意病人使用 azithromycin 後發生上述風險之可能, 當發現病人可能因 藥品引起嚴重皮膚反應時, 應立即停藥並採取適當的治療措施 病人應注意事項 1. 使用 azithromycin 後出現皮膚疹或皮膚反應時應立即就醫 2. 若曾因使用 azithromycin 引發嚴重皮膚過敏反應, 應避免再次使用該藥, 建議與醫療人員討論改用其他抗生素藥品替代 使用 Human immune globulin 可能引起血栓之風險加拿大衛生部針對含 non-hyperimmune 類 human immune globulin 成分藥 品進行安全性再評估後提出, 該類藥品不論使用劑量多寡 投予途徑為何 ( 靜 脈注射 肌肉注射或皮下注射 ),), 或使用者是否具血栓危險因子, 皆具有潛在 之血栓風險 ; 美國 FDA 亦曾對含 human immune globulin 成分藥品發布類似 訊息 血栓 ( 或血塊 ) 可能部分或完全地堵塞血流, 其可能以各種方式出現在身體 的任何部位, 包括深層靜脈栓塞 ( 腿 ) 肺栓塞 ( 肺 ) 心肌梗塞 ( 心臟 ) 與中風 ( 腦 ); 在許多情況下, 血栓可能危及生命 美國 FDA 針對上述血栓風險增修含 human immune globulin 成分藥品之 仿單, 以加框警語提醒 (1) 含 human immune globulin 成分藥品可能引起血栓 (2) 血栓的危險因子包括 高齡 長時間不活動長時間不活動 處於高凝血狀態處於高凝血狀態 具有 靜脈或動脈血栓病史 使用雌激素使用雌激素 留置中央靜脈導管留置中央靜脈導管 血液高度黏 稠及有心血管危險因子 (3) 無已知血栓危險因子者亦可能發生血栓 (4) 具血栓風險的病人, 應以最低有效劑量及適當的最小輸注速率投予含 human immune globulin 成分藥品 (5) 投予前應確保病人有足夠的水分 (6) 具血液高度黏稠風險病人, 應監測血栓相關徵兆及症狀並評估血液黏血液黏 度 醫療人員應注意事項 1. 應警覺含 human immune globulin 成分藥品具有血栓風險, 並與病人討論 2. 使用含 human immune globulin 成分藥品治療時, 應謹慎考量病人危險因子 3. 輸注時及輸注後, 皆應小心地監測病人是否出現出現血栓相關徵兆及症狀, 並 鼓勵病人病人通報任通報任何徵兆及症狀何徵兆及症狀 病人應注意事項 1. 應警覺含 human immune globulin 成分藥品具有血栓風險 2. 若有血栓相關危險因子, 應於開始使用含 human immune globulin 成分藥品 前告知醫療人員 ; 可能有任何危險因子或顧慮時, 亦應諮詢醫療人員

6 3. 使用含 human immune globulin 成分藥品期間或使用後, 若出現任何血栓相關徵兆及症狀, 應立即告知醫療人員 血栓相關徵兆及症狀包括 (1) 手臂或腿 ( 包括腳踝及足部 ) 的疼痛及 / 或腫脹且伴隨發熱 (2) 手臂或腿變色 (3) 不明原因的呼吸短促 (4) 胸痛或不適, 且在深呼吸時加劇 (5) 不明原因的脈搏加快 (6) 胸痛 (7) 身體單側出現麻木或虛弱感 用藥資訊 103 年度院內醫護人員藥物諮詢 Q&A 彙整回饋 藥物諮詢藥師 諮詢問題 問題回覆 院內是否有預防高山症的用藥? 如何服用? 學名 Acetazolamide, 商品名 Acetazolamax(250mg/Tab),Acetazolamax 在高山症的預防與治療為 500~1000mg/day BID~ QID, 於登山前 24~48 小時服用, 並持續 48 小時以上 病患無法吞服 Harnalidge OACS, 此藥是否可剝半或 Harnalidge OCAS 為口服控制吸收緩釋劑型, 磨碎或咀嚼會干擾有效成份的持續性藥效, 故必須整粒吞服 磨粉? 女性接種 MMR 疫苗後應避孕多久後才可懷孕? 女性接種 MMR 疫苗後 4 週內應避免懷孕 參考資料 衛生福利部疾病管制署 Cubicin 的稀釋劑為何? 稀釋後的安定性? 1. Cubicin 的稀釋劑為 0.9% N/S Cubicin 稀釋溶液在注射袋中, 室溫保存時不可超過 12 小時 ; 冷藏時不可超過 48 小時 2. Cubicin 和 0.9% N/S Lactated Ringer s injection 可相容, 但和葡萄糖稀釋液不相容 Peg-Intron 藥品儲存條件? 1. 未調配之藥品 2-8 冷藏至有效期限 2. 調配後可 2-8 冷藏至 24 小時 Lanoxin(digoxin) 可以由血 1. 經查詢 Micromedex, hemodialysis 無法排除 digoxin 體內藥物量 液透析排除藥物血中濃度嗎? 2. 因為 digoxin 的血管外分佈體積大, 故無法有效藉由血液透析排除, 僅非常少的 digoxin 濃度會由病患身體排除 病患常規接受血液透析治 經查詢仿單無洗腎病患建議劑量, 其他文獻資料 療, 診斷為 influ-a (positive) 如需開立 Tamiflu 1. UpToDate High-flux hemodialysis75mg(1#) after each dialysis session for 5 days. 治療, 於 HD 病人的建議劑量為何? 2. 熱病 Hemodialysis30mg(0.5#) non-dialysis day. 6

7 諮詢問題 得術泰注射劑 (Dynastat) 可 以用注射用水稀釋嗎? 請問 Cervarix 子宮頸疫苗施 打的療程? MSD 水痘疫苗室溫可以儲 存多久? Solu-medrol 是否可與 Tazocin 或 Midatin 一起給 藥? Premarin 哺乳婦女可以吃 嗎? Anxicam (2mg/mL/amp) 離 開冰箱多久失效? Radi-K 每錠的鉀含量是否 比 Slow-K 低? Botox 經稀釋後可以存放多 久? B-Complex 稀釋後安定性? ( 病患時常將點滴瓶曝曬於陽光下, 是否有害 ) Zovirax inj 開封後可以放多 久? Takepron OD 換成 Dexilant 可完全取代嗎? 1. 不可 問題回覆 2. Dynastat(Parecoxib 40mg/Vial) 之禁忌稀釋液包括 Lactated ringer ( 造成藥品沉澱 ) 及注射用水 ( 非等張溶液 ) 3. 建議稀釋調配溶液為 0.9%NaCl 5%Dextrose 0.45%NaCl/5%Dextrose 溶液稀釋 Cervarix 子宮頸疫苗施打的療程 1. 本疫苗之建議接種時程為第 個月 2. 建議第一劑接種 Cervarix 的病患應以 Cervarix 完成 3 劑的接種程 序 Cervarix 應以肌肉注射的方式施打於上臂三角肌部位 Varivax, Live, 0.5mL/Vial 活性水痘疫苗開封後建議 30 分鐘用完 ; 未開 封者室溫下 60 分鐘內應使用完畢 ; 大於一小時以上不建議使用 (Ref MSD 廠商 ) 1. Solu-medrol 可與 Tazocin 經由 Y-site 同時給藥, 不建議與 Midatin 經由 Y-site 混合給藥 2. Solu-medrol 不建議與 Midatin 或 Tazocin 溶於同一瓶 0.9% N/S 中 給藥 Premarin 可能進到母乳, 且會影響母乳品質及分泌量 所以不建議於服用期間哺餵母乳 Ref UpToDate Anxicam 建議必須避光冷藏儲存 ; 若置於室溫 4 小時以上則不建議再 使用 ( 瑞士藥廠回覆 ) Radi-K 每錠鉀含量為 2.54mEq/tab,Slow-K 每錠鉀含量為 8mEq/tab Radi-K 每錠的鉀含量比 Slow-K 低 Botox 經稀釋後須儲存於冰箱 2~8 度 C, 且須於三天內使用完 1. B-Complex 1mL/Amp 仿單建議 原液 ample 應儲存於冷暗處, 無 稀釋後安定性資料 2. 維他命 B 稀釋於點滴後, 在病房 ( 室內 ) 輸注期間, 可不需避光 3. 維他命 B 稀釋於點滴後, 不建議點滴瓶曝曬於陽光下, 可能造成 維他命光分解而失效, 但不會造成有害物質 1. Zovirax 靜脈注射劑不含抗菌防腐劑, 因此應於使用前在無菌的 情況下進行配製或稀釋, 任何殘存的藥液應丟棄之 2. 配製好或稀釋過的溶液不可冷藏, 溶液可於 下, 保持 12 小時的穩定性 Dexilant(Dexlansoprazole,60mg/Cap) 為 TakepronOD (Lansoprazole, 30mg/Cap) 的右旋鏡相異構物改良劑型, 藥理活性不同, 不可完全取 代 7

8 諮詢問題 請問 Relenza 要如何使用? 每天要使用幾次? 病人 Ccr=20mL/min, 且 liver cirrhosis child pugh c, 若要使用 tygacil 應該如何調整劑量? Klaricid XL 藥品可以磨粉嗎? 管灌的病人如何處理? Colimycin loading dose 及腎功能不佳病人 IV 方式如何給藥? Zoloft 是否會引起白血球增 高? 1. Relenza 使用方法? (1) 移除藍色外蓋 問題回覆 (2) 抓住滑盤向外拉出, 直到停下 (3) 輕壓白色滑盤兩側, 直到滑盤取出 (4) 將新的 Relenza 放上轉盤, 印刷面在上, 泡殼朝下 (5) 將白色滑盤推向主體內 (6) 掀起上蓋, 刺破泡殼 (7) 吐氣後, 將裝置吸嘴水平置入口中, 吸入藥物 (8) 將白色滑盤拉出再推回, 可以轉換下個泡殼 (9) 使用完後記得套回藍色外殼, 保持吸嘴乾淨 2. 使用劑量 限 5 歲的兒童及成人使用 (1) 治療 連續用 5 天, 每天兩次, 每次 2 劑, 若在症狀出現的 2 天內使用, 效益最佳 (2) 預防 連續用 10 天, 每天一次, 每次 2 劑 ( 若有暴露 >10 天, 可延長使用, 最多至 1 個月 ) 1. 腎功能不佳使用 tygacil 不需調整劑量, 而 liver cirrhosis child pugh c 則需調整劑量 2. UpToDate 建議 loading dose 100 mg single dose; maintenance dose 25 mg every 12 hours Klaricid XL 藥品為同質基質 (homogeneous matrix) 的緩效劑型, 不建議磨粉 管灌病人可以先泡水溶解後管灌 Colimycin 的建議劑量有多種版本 (Micromedex UpToDate 熱病...) 都不同 目前感染科多依據廠商的建議給藥,loading dose 依據體重給藥 40 Kg 3 vial;50 Kg 3.5 vial; 60 Kg 4.5 vial (Maxmium dose) Maintenance dose 依據腎功能調整劑量 ClCr 70 ml/min 2.5 vial Q12H ClCr 50 ml/min 2.0 vial Q12H ClCr 20 ml/min 1.0 vial Q12H ClCr <20 ml/min 0.5 vial Q12H Hemodialysis (HD) 0.5 vial Q12H (A dose give after the HD section on a HD day) CRRT 3.5 vial Q12H Zoloft (sertraline) 血液學相關的副作用 (<1%) 為 1. agranulocytosis( 白血球低下 ) 2. thrombocytopenia 未有相關報告 未提及有白血球增高的副作用 8

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