(amygdala) (thalamus) (insula) [6-7] 流行病學 2-8% 1990 ( 9:1) :1 [8] 臨床表現 (numbness) (tingling) 圖一纖維肌痛症常見症狀與共病症 資料來源 : 參考資料 9 家庭醫學與基層醫療 第十一期 357

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1 家 庭 醫 業 纖維肌痛症概述與新知 1 吳奇峰 前言 2 郭建宏 病生理學 林女士 五十六歲 因為最近半年 纖維肌痛症確實機轉目前不明 可 全身多處疼痛至大大小小醫院門診求診 以被看作是一種 中樞型 的疼痛 所謂 做了各項檢查 都沒能得到一個完整滿意 中樞型是指疼痛由中樞神經系統產生或者 的答案 症狀也一直沒能有效改善 止痛 放大而來 然而這並不表示周邊痛覺受器 藥吃了 效果也不好 甚至會影響到睡眠 與纖維肌痛症無關 而是患者會感受到 和日常生活 時間久了 她非常的憂慮 相較於一般預期來的更痛的疼痛感 纖 很擔心自己是不是得到什麼嚴重的疾病 維肌痛被認為與遺傳有關 和類風濕性 甚至是癌症 關節炎比較起來 當一等親有被診斷出 像這樣因為慢性疼痛 至各大醫院 纖維肌痛症 此時發現纖維肌痛症的勝 門診求診 甚至用偏方治療的患者 在我 算比(odds ratio)為8.5倍(95%ci ) 們平常的臨床工作常常可以遇到 在美國 根據統計 慢性疼痛影響了超過7,500萬 人 疼痛佔了門診量的20%且每年造成了 超過一千億美元的直接與間接損失 [1] 纖 維肌痛症(fibromyalgia, FM)是其中一個常 見的診斷 這樣的病人往往因為沒能得到 正確的診斷及處置而於各大醫院中疲於奔 命 耗費許多時間與資源 又無法得到有 效的改善 纖維肌痛症近年來不論診斷標 準與治療藥物 都有些進展 在此撰文與 各位先進分享目前新的資訊 [2] 而和一般族群相比 兄弟姊妹有被診 斷纖維肌痛症的人 也有13.6倍(95%CI )的風險比例(risk ratio)被診斷纖 維肌痛症 [3] 可能的病生理原因目前還有 爭論 有研究顯示和正常人相比起來 有纖維肌痛症的人受到相同的刺激 會 主觀感受到更痛的情況 [4] 可能的解釋是 疼痛抑制的傳導路徑 並沒有像普通人 一樣正常運作 和普通人相較起來 纖 維肌痛症患者的腦脊髓液中含有比較高 濃度的神經興奮物質(如substance P) 與 1 童綜合醫院家庭醫學科 住院醫師 比較低濃度的神經抑制物質(如serotonin, 2 童綜合醫院家庭醫學科 主治醫師 noradrenaline及dopamine代謝物) [5] 用 關鍵詞 fibromyalgia, diagnosis, treatment functional MRI來檢查 也可以發現在纖 通訊作者 吳奇峰 356 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第三十一卷 第十一期

2 (amygdala) (thalamus) (insula) [6-7] 流行病學 2-8% 1990 ( 9:1) :1 [8] 臨床表現 (numbness) (tingling) 圖一纖維肌痛症常見症狀與共病症 資料來源 : 參考資料 9 家庭醫學與基層醫療 第十一期 357

3 ( ) 4 kg/cm 2 ( ) 身體與實驗室檢查 診斷與鑑別診斷 ( ) /18 圖二纖維肌痛症加重因子 資料來源 : 參考資料 家庭醫學與基層醫療 第十一期

4 圖三纖維肌痛症 ACR 1990: 18 tender points 資料來源 : 參考資料 ( ) WPI(widespread pain index) SS(symptom severity score) WPI 7 SS 5 WPI = 3-6 SS 9 90% [11] 表一纖維肌痛症與肌筋膜疼痛症的比較 特徵 纖維肌痛症 肌筋膜疼痛症 Trigger/Tender point 廣泛分布 較少, 分布較局部 肌肉骨骼疼痛分布 較廣泛 較侷限 緊束帶 (taut band) 可能有 有 移轉痛 (referred pain) 較少見 較常見 疲倦 \ 頭痛 \ 睡眠障礙 等伴隨症狀 較常見 較少見 家庭醫學與基層醫療 第十一期 359

5 圖四纖維肌痛症 ACR 2011 modified criteria 資料來源 : 參考資料 12 (polymyalgia rheumatica) CRP, ESR, antinuclear antibody(ana), rheumatoid factor... ANA ANA ANA 處置 360 家庭醫學與基層醫療 第十一期

6 非藥物治療 (cognitive behavioral therapy) (1A) (thought) (coping strategy) [12-14] transcranial direct current stimulation, tdcs 2015 tdcs [15] (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rtms) [16] (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS) endorphins [17] 藥物治療 (Acetaminophen, NSAID, Opioid) (SNRI, SSRI) 家庭醫學與基層醫療 第十一期 361

7 (pregabalin, gabapentin) tramadol tramadol -opioid receptors serotonin adrenaline codeine dihydrocodeine RCT systemic review SNRI, SSRI TCAs SNRI duloxetine [18] pregabalin(lyrica) ( glutamate, norepinephrine, substance P ) Pregabalin gabapentin 預後 結論 參考資料 1. Alford DP, Krebs EE: Update in pain medicine. J Gen Intern Med. 2010; 25: Arnold LM, Hudson JI: Family study of fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2004; 50: Arnold LM, Fan J: The fibromyalgia family study: a genome-wide linkage scan study. Arthritis Rheum. 2013;65: Julien N, Goffaux P: Widespread pain in fibromyalgia is related to a deficit of endogenous pain inhibition. Pain. 2005;114: 家庭醫學與基層醫療 第十一期

8 5. Russell IJ, Vaeroy H: Cerebrospinal fluid biogenic amine metabolites in fibromyalgia/ fibrositis syndrome and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1992; 35: Ablin J, Neumann L: Pathogenesis of fibromyalgia - a review. Joint Bone Spine. 2008; 75: Phillips K, Clauw DJ: Central Pain Mechanisms in the Rheumatic Diseases. Arthritis Rheum. 2013; 65: Vincent A, Lahr BD: Prevalence of Fibromyalgia: A Population-Based Study in Olmsted County, Minnesota, Utilizing the Rochester Epidemiology Project. Arthritis Care Res 2013; 65: Bennett RM: An internet survey of 2,596 people with fibromyalgia. BMC Musculoskeletal Disorders 2007; 8: Tender points in fibromyalgia uptodate.com/contents/image?imagekey=rhe UM%2F77950&topicKey=RHEUM%2F5624& source=see_link&utdpopup=true 11. Wolfe F, Clauw DJ: Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol. 2011; 38: Clauw DJ: Fibromyalgia: a clinical review. JAMA. 2014; 311: Lauche R, Cramer H, Häuser W, Dobos G, Langhorst J: A Systematic Overview of Reviews for Complementary and Alternative Therapies in the Treatment of the Fibromyalgia Syndrome. Evid Based Complement Alternat Med. 2015; 2015: Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Peloso PM, Schachter CL: Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD Fagerlund AJ, Hansen OA, Aslaksen PM: Transcranial direct current stimulation as a treatment for patients with fibromyalgia: a randomized controlled trial. Pain. 2015; 156: Knijnik LM, Dussán-Sarria JA, Rozisky JR et al: Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Fibromyalgia: Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Pract. 2016; 16: Dailey DL: Transcutaneous electrical nerve stimulation reduces pain, fatigue and hyperalgesia while restoring central inhibition in primary fibromyalgia. Pain. 2013; 154: Lunn MP, Hughes RA: Duloxetine for treating painful neur:opathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1:CD 家庭醫學與基層醫療 第十一期 363

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大 綱 癌 痛 發 生 率 病 因 評 估 癌 痛 及 分 級 癌 症 治 療 常 見 副 作 用 與 癌 痛 處 理 策 略 中 醫 護 理 面 對 癌 痛 可 發 揮 之 作 用 與 醫 倫 問 題 中 醫 療 法 病 案 2009/10/15 2 中 醫 診 療 與 癌 痛 三 軍 總 醫 院 中 醫 部 蔡 運 寧 醫 師 2008 年 7 月 31 日 大 綱 癌 痛 發 生 率 病 因 評 估 癌 痛 及 分 級 癌 症 治 療 常 見 副 作 用 與 癌 痛 處 理 策 略 中 醫 護 理 面 對 癌 痛 可 發 揮 之 作 用 與 醫 倫 問 題 中 醫 療 法 病 案 2009/10/15 2 Incidence Affects

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