布鲁菌病 1 例 202 付宝庆, 初海坤, 刘青华, 杜静, 张颖, 常纪, 王金文泡囊短波单胞菌致血流感染 1 例 204 孟凡民, 时东彦疑似手部结核分枝杆菌感染 1 例 206 孙美艳, 陈军, 孙建军, 卢洪洲综述与编译美国感染病学会和美国胸科学会 2016 年成人医院获得性肺炎和呼吸机相

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1 中国感染与化疗杂志 ZHONGGUO GANRAN YU HUALIAO ZAZHI 2001 年创刊第 17 卷第 2 期 ( 总第 94 期 ) 2017 年 3 月 20 日出版 ( 双月刊 ) 主管中华人民共和国教育部主办复旦大学附属华山医院上海市乌鲁木齐中路 12 号, 承办复旦大学附属华山医院抗生素研究所中国感染与化疗杂志社编辑中国感染与化疗杂志编辑部上海市乌鲁木齐中路 12 号, 电话 :(021) 传真 :(021) 电子邮箱 : cjic@fudan.edu.cn 网络地址 : 主编张婴元副主编李光辉 ( 常务 ) 金少鸿刘又宁罗文侗陆权倪语星沈志祥万谟彬编辑部主任施耀国出版中国感染与化疗杂志编辑部上海市乌鲁木齐中路 12 号, 电话 :(021) 传真 :(021) 广告经营许可证 印刷上海欧阳印刷厂有限公司订购及邮购中国感染与化疗杂志编辑部上海市乌鲁木齐中路 12 号, 电话 :(021) 传真 :(021) 定价每期 元, 全年 元邮发代号 国外发行代号 BM3603 发行上海市报刊发行局订阅全国各地邮局中国标准连续出版物号 ISSN CN /R 版权归中国感染与化疗杂志编辑部所有本刊如有印装质量问题, 请向中国感染与化疗杂志编辑部调换 目次 论著碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌感染的临床研究 121 袁莉莉, 丁百兴, 沈震, 吴湜, 徐晓刚, 李光辉血液和无菌体液分离金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感性及毒力基因检测 127 郭燕, 吴湜, 傅祝英杰, 杨洋, 胡付品, 朱德妹多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染危险因素分析 134 张岩岩, 朱婉, 张静萍, 陈佰义支气管扩张合并感染患者纤维支气管镜下支气管分泌物病原菌培养及耐药性分析 140 彭红星, 曾玉兰, 冯伏先, 杨荣时慢性乙型肝炎合并肌酸激酶升高相关因素与转归分析 144 李玮, 王青, 王朝辉, 张晓宁重庆地区男男性行为者人群 EB 病毒血清流行病学调查 148 戴欣, 陈力, 李佳俊, 黄文祥, 黄爱龙, 钟晓妮安徽滁州市第一人民医院 2015 年临床分离菌的耐药性监测 153 陈玲, 谢强上海新华医院崇明分院 2015 年临床常见细菌耐药性监测 159 钱敏健, 宛宝山, 张莉, 吴小翠, 陈晋泌尿系统感染革兰阴性杆菌的病原学分布及耐药表型 167 李文波, 高武, 王周宝, 杨娅娅, 张玉娟 2015 年江西抚州市第一人民医院临床分离菌耐药性分析 171 宁长秀, 邱锡荣, 胡利民铜绿假单胞菌亚胺培南中介菌株 oprd 基因分析 177 孙庆惠, 杨白雪, 巴兆粉, 吴国营, 杨洪江产超广谱 β 内酰胺酶大肠埃希菌的分布特点及耐药性分析 182 黄素玲临床分离黏质沙雷菌的耐药性及对亚胺培南耐药机制 187 郭普, 乔艳, 张海涛, 李竟广西百色某三级甲等医院 2015 年度细菌耐药性监测 192 易雪丽, 滕元姬, 邓鹰, 韦颖, 胡仁统病例报告社区获得性克雷伯菌肺炎并血流感染 1 例 198 张安兵, 袁小玲, 夏秀琼, 缪炯燏, 郭伟洪, 林宇鹏, 吕燕华

2 布鲁菌病 1 例 202 付宝庆, 初海坤, 刘青华, 杜静, 张颖, 常纪, 王金文泡囊短波单胞菌致血流感染 1 例 204 孟凡民, 时东彦疑似手部结核分枝杆菌感染 1 例 206 孙美艳, 陈军, 孙建军, 卢洪洲综述与编译美国感染病学会和美国胸科学会 2016 年成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的处理临床实践指南 209 曹江红, 李光辉念珠菌菌株分型实验研究进展 215 项国仕, 程曦, 黄孝天替加环素耐药机制的研究现状 219 王健, 沈继录鲍曼不动杆菌感染与免疫研究进展 224 张瑞凌, 冼盈, 张扣兴多重耐药革兰阴性菌对多黏菌素的耐药机制 229 陈浩俊, 李从荣信息交流蚊虫快速扩散对传播寨卡病毒等疾病构成威胁 沈震, 王明贵 年美国尿液中寨卡病毒检测的临时指南 盛滋科, 徐晓刚 133 嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌药物选择 周迎, 徐晓刚 139 世界卫生组织建议就两种应对传播寨卡病毒蚊子的新方法进行试验研究 沈震, 王明贵 143 氟喹诺酮类抗菌药物 : 美国 FDA 建议限制其在一些非复杂性感染中使用 盛滋科, 徐晓刚 158 由碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌引起的医院获得性肺炎或呼吸机相关肺炎的治疗 : 结合分子耐药机制检测与联合用药来提高疗效 卞星晨, 刘笑芬 186 美国 FDA 批准 Gilead 公司的治疗慢性丙型肝炎药 盛滋科, 徐晓刚 191 FDA 建议对所有美国捐献的全血和血液成分进行寨卡病毒检测 李鑫, 刘笑芬 201 口服磷霉素治疗多重耐药菌尿路感染的临床回顾性研究 沈震, 王明贵 208 西非埃博拉疫情死灰复燃 沈震, 王明贵 223 简 讯 第七届中华感染与抗微生物治疗论坛第十二届全国感染性疾病及抗微生物化疗学术会议第七届上海国际临床微生物及抗微生物化疗学术会议会议通知 147 CHINET 在线 网站正式上线 197 本期责任编辑 : 金谷英英文编辑 : 李胜利 期刊基本参数 :CN /R * 2001 * b * A4 * 112 * zh + en * P * * * 23 *

3 CHINESE JOURNAL OF INFECTION AND CHEMOTHERAPY Bimonthly Established in 2001 Volume 17, Number 2 (Total 94) March 20, 2017 Responsible Institution Ministry of the Education People's Republic of China Sponsor Huashan Hospital, Fudan University 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Editing Editorial Board of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) cjic@fudan.edu.cn http: // Editor-in-Chief ZHANG Yingyuan( 张婴元 ) Associate Editor-in-Chief LI Guanghui( 李光辉 ) JIN Shaohong( 金少鸿 ) LIU Youning( 刘又宁 ) LU Quan( 陆权 ) LUO Wentong( 罗文侗 ) NI Yuxing( 倪语星 ) SHEN Zhixiang( 沈志祥 ) WAN Mobin( 万谟彬 ) Managing Director SHI Yaoguo( 施耀国 ) Publishing Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) Printing Shanghai Ou Yang Printing Co., Ltd. Mail-Order Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) CSSN ISSN CN /R Copyright by Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy Original Article CONTENTS Clinical investigation of infections caused by carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa in Huashan hospital 121 YUAN Lili, DING Baixing, SHEN Chen, WU Shi, XU Xiaogang, LI Guanghui. In vitro antimicrobial susceptibility and virulence genes of the Staphylococcus aureus strains isolated from blood and sterile body fluids 127 GUO Yan, WU Shi, FU Zhuyingjie, YANG Yang, HU Fupin, ZHU Demei. The risk factors associated with bloodstream infections caused by multi-drug resistant Acinetobacter baumannii 134 ZHANG Yanyan, ZHU Wan, ZHANG Jingping, CHEN Baiyi. Pathogenic bacteria recovered from bronchial secretions by bronchofiberscope and their antibiotic resistance profile in bronchiectasis patients complicated with infection 140 PENG Hongxing, ZENG Yulan, FENG Fuxian, YANG Rongshi. Risk factors and outcomes of creatine kinase elevation in chronic hepatitis B patients 144 LI Wei, WANG Qing, WANG Zhaohui, ZHANG Xiaoning. Seroepidemiology of Epstein Barr virus in men who have sex with men in Chongqing area 148 DAI Xin, CHEN Li, LI Jiajun, HUANG Wenxiang, HUANG Ailong, ZHONG Xiaoni. Surveillance of antimicrobial resistance in the clinical isolates from Chuzhou First Hospital, Anhui Province in CHEN Ling, XIE Qiang. Surveillance of antibiotic resistance in the clinical isolates collected from Shanghai Xinhua Hospital Chongming Branch during QIAN Minjian, WAN Baoshan, ZHANG Li, WU Xiaocui, CHEN Jin. Antimicrobial resistance profile of the gram-negative bacilli isolated from urinary tract infections 167 LI Wenbo, GAO Wu, WANG Zhoubao, YANG Yaya, ZHANG Yujuan. Antimicrobial resistance profile of the clinical isolates in Fuzhou First People's Hospital, Jiangxi during NING Changxiu, QIU Xirong, HU Limin. Analysis of oprd gene in imipenem-intermediate clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa 177 SUN Qinghui, YANG Baixue, BA Zhaofen, WU Guoying, YANG Hongjiang. Distribution and antimicrobial resistance profile of ESBLs-producing Escherichia coli 182 HUANG Suling. Profile and mechanism of imipenem resistance in clinical isolates of Serratia marcescens 187 GUO Pu, QIAO Yan, ZHANG Haitao, LI Jing.

4 Antimicrobial resistance in a class A tertiary hospital in Baise, Guangxi Province: 2015 surveillance report 192 YI Xueli, TENG Yuanji, DENG Ying, WEI Ying, HU Rentong. Case Report Community-acquired Klebsiella pneumonia complicated with bloodstream infection: one case report 198 ZHANG Anbing, YUAN Xiaoling, XIA Xiuqiong, MIAO Jiongyu, GUO Weihong, LIN Yupeng, LÜ Yanhua. One case report of brucellosis 202 FU Baoqing, CHU Haikun, LIU Qinghua, DU Jing, ZHANG Ying, CHANG Ji, WANG Jinwen. Bloodstream infection caused by Brevundimonas vesicularis: one case report 204 MENG Fanmin, SHI Dongyan. One case of hand infection suspected of Mycobacterium tuberculosis 206 SUN Meiyan, CHEN Jun, SUN Jianjun, LU Hongzhou. Review and Compilation Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society 209 CAO Jianghong, LI Guanghui. Research updates on the typing of Candida 215 XIANG Guoshi, CHENG Xi, HUANG Xiaotian. Current insight into the mechanisms of tigecycline resistance 219 WANG Jian, SHEN Jilu. Research advances in Acinetobacter baumannii infection and host immunity 224 ZHANG Ruiling, XIAN Ying, ZHANG Kouxing. Mechanisms of polymyxin resistance in multidrug-resistant Gram-negative bacteria 229 CHEN Haojun, LI Congrong. Informafion Exchange Mosquitoes rapid spread poses threat beyond Zika 126 SHENG Zhen, WANG Minggui Interim guidance for Zika virus testing of urine-united States, SHENG Zike, XU Xiaogang Stenotrophomonas maltophilia: antibiotic choice 139 ZHOU Ying, XU Xiaogang WHO backs trials of bacteria, genetic modification to fight Zika mosquitoes 143 SHENG Zhen, WANG Minggui Fluoroquinolone antibacterial drugs: drug safety communication FDA advises restricting use for certain uncomplicated infections 158 SHENG Zike, XU Xiaogang Treatment of hospital or ventilator-associated pneumonia due to carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: leveraging molecular resistance testing and combination therapy to improve outcomes 186 BIAN Xingchen, LIU Xiaofen US Food and Drug Administration approves Gilead's epclusa(sofosbuvir/velpatasvir) for the treatment of all genotypes of chronic hepatitis C 191 SHENG Zike, XU Xiaogang FDA advises testing for Zika virus in all donated blood and blood components in the United States 201 LI Xin, LIU Xiaofen Treatment of MDR urinary tract infections with oral fosfomycin: a retrospective analysis 208 SHENG Zhen, WANG Minggui Ebola in West Africa: no longer under the radar screen 223 SHENG Zhen, WANG Minggui

5 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 论著 碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌感染的临床研究 袁莉莉, 丁百兴, 沈震, 吴湜, 徐晓刚, 李光辉 摘要 : 目的分析碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌感染的临床特征, 为碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌感染的防治提供参考和依据 方法对 2013 年 1-12 月复旦大学附属华山医院 85 例碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌 (CRPA) 和 94 例碳青霉烯类敏感铜绿假单胞菌 (CSPA) 感染病例进行回顾性队列分析 结果 CRPA 感染组在神经外科 (40.0%) 和 ICU(22.4 %) 的占比显著高于 CSPA 感染组 (16.0% 和 9.6 %);CRPA 感染组原发疾病主要为脑外伤 (30.6%) 和脑血管意外 (21.2%), 显著高于 CSPA 感染组的 11.7 % 和 8.5 % ;CRPA 感染组患者的发热 意识状态改变及严重低蛋白血症占比明显高于 CSPA 感染组 ;CRPA 感染组 39 例 (45.9%) 存在复数菌感染, 高于 CSPA 感染组的 23 例 (24.5%);CRPA 感染组抗菌药物治疗有效者 38 例 (44.7%), 低于 CSPA 感染组的 74 例 (78.7%);CRPA 感染组病情恶化 47 例 (55.3%), 包括死亡 14 例 (16.5%) 显著高于 CSPA 感染组的 20 例 (21.3%) 和 1 例 (1.1%) 经过 Logistic 回归分析得出临床感染 CRPA 的独立危险因素为先前应用碳青霉烯类 经外周静脉穿刺中心静脉置管 留置鼻饲管和机械通气 结论 CRPA 感染临床表现无特征性, 但治疗困难, 预后更差, 其控制关键在于合理使用抗菌药物, 并针对危险因素做好医院感染防控 关键词 : 铜绿假单胞菌 ; 碳青霉烯类耐药 ; 感染 ; 危险因素中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Clinical investigation of infections caused by carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa in Huashan hospital YUAN Lili, DING Baixing, SHEN Zhen, WU Shi, XU Xiaogang, LI Guanghui. (Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University, Key Laboratory of Clinical Pharmacology of Antibiotics, Ministry of Health, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the clinical characteristics of the infections caused by carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa (CRPA) for better prevention and treatment of CRPA infections. Methods A retrospective study was conducted to compare the features of CRPA infections (n = 85) and carbapenem-susceptible P. aeruginosa (CSPA) infections (n = 94) treated in Huashan Hospital from January 1, 2013 to December 31, Results The proportion of CRPA infections was significantly higher than CSPA in Neurosurgery (40.0% versus 16.0%) and Intensive Care Unit (22.4%, 9.6%). Traumatic brain injury (30.6%) and vascular accidents (21.2%) were the main underlying diseases in CRPA patients, which was higher than in CSPA patients (11.7% and 8.5%, respectively). CRPA infection was associated with significantly higher incidence of fever, altered mental status, and severe hypoproteinemia than CSPA infection. Multiple bacterial infection was found in more CRPA patients (45.9%, 39/85) than in CSPA patients (24.5%, 23/94). Fewer CRPA patients showed positive treatment response (44.7%, 38/85) than CSPA patients (78.7%, 74/94). CRPA was associated with significantly more cases of disease progression (55.3%, 47/85) and more deaths (16.5%, 14/85) than CSPA (21.3% and 1.1%, respectively). Logistic regression analysis indicated that stay in Department of Neurosurgery, prior carbapenem use, peripherally inserted central catheter, nasal feeding, and mechanical ventilation were the risk factors for CRPA infection. Conclusions No specific 作者单位 : 复旦大学附属华山医院抗生素研究所, 卫生部抗生素 clinical manifestation is associated with CRPA infection, 临床药理重点实验室, 上海 which poses a therapeutic challenge and results in unfavorable 作者简介 : 袁莉莉 (1984 ), 女, 硕士, 住院医师, 主要从事 prognosis. Rational use of antibacterial agents and appropriate 医院感染防控工作 supporting treatments are essential for control of CRPA in 通信作者 : 李光辉, liguanghui@fudan.edu.cn Huashan Hospital.

6 122 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 Key words: Pseudomonas aeruginosa; carbapenem-resistant; infection; risk factor 铜绿假单胞菌是常见的条件致病菌, 属于不发酵糖革兰阴性杆菌 碳青霉烯类为超广谱抗生素, 对临床常见病原菌具有高度抗菌活性, 对绝大部分 β 内酰胺酶稳定, 而且不良反应发生率低, 是治疗铜绿假单胞菌等耐药革兰阴性菌所致严重感染的最主要抗生素之一 然而, 由于抗生素的不合理使用乃至滥用, 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素的耐药日见增高, 给临床治疗带来了巨大挑战 [1-2] 铜绿假单胞菌耐药性的产生显著增加患者的发病率 病死率 手术干预的必要性 住院时间及治疗总费用 [3-5] 因此, 研究碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌 (CRPA) 医院感染的临床特征和危险因素对其所致感染的预防和控制具有重要的意义 1 材料与方法 1.1 研究对象 2013 年 1 月 1 日 -12 月 31 日复旦大学附属华山医院铜绿假单胞菌医院感染的患者, 按照铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的敏感性分为 CRPA 组和碳青霉烯类敏感铜绿假单胞菌 (CSPA) 组 碳青霉烯类抗生素耐药标准参照 CLSI, 为亚胺培南 美罗培南或多利培南对铜绿假单胞菌 MIC 8 mg/ L [6] 1.2 铜绿假单胞菌感染诊断标准具有感染的临床症状 体征或 / 和影像学依据 实验室检测 : 外周血白细胞计数和 / 或中性粒细胞百分比升高或血降钙素原 (PCT) C 反应蛋白 (CRP) 升高 病原学检测 : 合格标本铜绿假单胞菌培养阳性, 且为优势菌 排除标准 : 综合判断考虑污染或定植 ; 病史不完整或缺失 ; 住院时间 <48 h 1.3 方法回顾性病例对照研究采用电子病案系统收集入选患者的相关病史资料, 包括 :1 基本特征 ; 2 住院期间分离菌株的特征 ;3 基础疾病特征 ; 4 临床症状 体征及实验室检查 ;5 感染情况 1.4 统计分析使用 SPSSv20.0 进行统计分析 其中非条件 Logistic 回归直接使用软件自带的 Logistic 回归模块进行分析, 条件 Logistic 回归则需借用生存分析 模块进行分析 选择同时输出回归系数 Beta 值和 OR 值, 及其 95 % 可信区间 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般情况共收集 2013 年 1-12 月复旦大学附属华山医院临床 CRPA 感染病例 104 例, 其中 6 例 CRPA 感染患者病史不完整,13 例判定为定植菌 在感染的 85 例 CRPA(CRPA 组 ) 患者中男 73 例 (85.9 %), 女 12 例 (14.1 %), 年龄 19 ~99 岁 住院天数 3~1 580 d 共收集 104 例 CSPA 感染病例, 其中 4 例病史记录不完整,6 例判定为定植菌, 在感染的 94 例 CSPA 患者 (CSPA 组 ) 中, 男 62 例 (66.0%), 女 32 例 (34.0%), 年龄 18~91 岁 住院天数 3~918 d 2.2 科室分布 CRPA 组主要分布在神经外科 40.0 %(34/ 85) ICU 22.4 %(19/ 85) 和老年科 12.9 %(11 / 85); CSPA 组主要分布在神经外科 16.0 %(15/ 94) 感染科 12.8 %(12/ 94) 神经内科 11.7 %(11 / 94) 和手外科 10.6 %(10/ 94) 见表 基础疾病 CRPA 组中主要为脑外伤 脑血管意外和恶性肿瘤,CSPA 组中主要为恶性肿瘤 脑外伤和糖尿病 CRPA 感染患者中脑外伤 30.6 % 和脑血管意外 21.2 %, 显著高于 CSPA 感染患者的 11.7 % 和 8.5 % 见表 感染部位分布 CRPA 所致感染主要为肺部感染 (84.7%) 和腹腔感染 (7.1%), 总占 91.8 % ;CSPA 感染主要为肺部感染 (57.4%) 皮肤软组织感染(19.1%) 尿路感染 (12.8%) 和腹腔感染 (6.4%) 两组肺部感染差异无统计学意义 见表 临床症状发热和意识改变为两组最常见的临床表现, 但 CRPA 组患者发热 意识状态改变占比显著高于 CSPA 组患者 实验室检查以外周血白细胞计数或 / 和中性粒细胞百分比增高 CRP 和 PCT 增高最为常见,CRPA 组低蛋白血症显著高于

7 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No Table 1 表 1 CRPA 组和 CSPA 组患者的科室分布 Distribution of the infections caused by carbapenem-resistant and carbapenem-susceptible P. aeruginosa by where the patients are treated Department Carbapenem-resistant P. aeruginosa (n=85) Carbapenem-susceptible P. aeruginosa (n=94) P value Neurosurgery 34 (40.0%) 15 (16.0%) <0.001 Intensive Care Unit 19 (22.4%) 9 (9.6%) Geriatrics 11 (12.9%) 7 (7.4%) General Internal Medicine 6 (7.1%) 9 (9.6%) Neurology 6 (7.1%) 11 (11.7%) Hand Surgery 0 (0) 10 (10.6%) General Surgery 6 (7.1%) 8 (8.5%) Infectious Diseases 0 (0) 12 (12.8%) <0.001 表 2 CRPA 组和 CSPA 组患者基础疾病分布 Table 2 Underlying diseases in the patients with infections caused by carbapenem-resistant or carbapenem-susceptible P. aeruginosa Underlying disease Carbapenem-resistant P. aeruginosa (n=85) Carbapenem-susceptible P. aeruginosa (n=94) P value Traumatic brain injury 26 (30.6%) 11 (11.7%) Cerebrovascular accident 18 (21.2%) 8 (8.5%) Malignant tumor 14 (16.5%) 25 (26.6%) Neurological disease 8 (9.4%) 8 (8.5%) Diabetes mellitus 7 (8.2%) 9 (9.6%) Liver disease 6 (7.1%) 3 (3.2%) 表 3 CRPA 组和 CSPA 组患者感染部位的分布 Table 3 Site of infections in terms of carbapenem-resistant and carbapenem-susceptible P. aeruginosa Carbapenem-resistant P. aeruginosa (n=85) Carbapenem-susceptible P. aeruginosa (n=94) P value Respiratory infection 72 (84.7%) 54 (57.4%) Abdominal infection 6 (7.1%) 6 (6.4%) Skin and soft tissue infection 2 (2.4%) 18 (19.1%) <0.001 Biliary infection 2 (2.4%) 1 (1.1%) Bloodstream infection 2 (2.4%) 3 (3.2%) Urinary tract infection 1 (1.2%) 12 (12.7%) CSPA 组 见表 复数菌感染及抗菌药物治疗 85 例 CRPA 感染患者中,45.9 %(39/85) 存在复数菌感染, 合并 1 种细菌感染患者占 32.9 %(28/85); 同时培养出 2 种细菌者 12.9 % (11/85) 分别为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)10 株 肺炎克雷伯菌 14 株, 鲍曼不动杆菌 11 株 嗜麦芽窄食单胞菌 7 株 大肠埃希菌 6 株和黏质沙雷菌 2 株 94 例 CSPA 感染患者中 24.5 %(23 / 94) 存在复数菌感染, 合并 1 种细菌感染者占 21.3 % (20/ 94); 同时培养出 2 种细菌者 3.2 %(3/ 94) 分别为 MRSA 4 株 肺炎克雷伯菌 9 株, 鲍曼不动杆菌 5 株 嗜麦芽窄食单胞菌 4 株 大肠埃希菌 3 株和洋葱伯克霍尔德菌 1 株 在 CRPA 抗菌药物治疗中, 单药治疗者 85.9 % (73/ 85), 其中 β 内酰胺类与酶抑制剂复合制剂 (BLIC)33 例, 氨基糖苷类 13 例, 碳青霉烯类 12 例, 抗假单胞菌的喹诺酮类 8 例, 第三 第四代头孢菌素 7 例 两药联合者占 14.1 %(12 / 85), 主要为氨基糖苷类联合碳青霉烯类或喹诺酮类或 BLIC 或第三代头孢菌素 在 CSPA 感染的抗菌药物治疗中, 单药治疗者 87.2 %(82/ 94), 其中 BLIC 27 例, 喹诺酮类 19 例

8 124 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 Table 4 表 4 CRPA 与 CSPA 感染患者临床症状及实验室检查比较 Clinical manifestation and laboratory findings in the patients with carbapenem-resistant or carbapenem-susceptible P. aeruginosa infection Clinical finding Carbapenem-resistant P. aeruginosa (n=85) Carbapenem-susceptible P. aeruginosa (n=94) P value Fever 67 (78.8%) 46 (48.9%) Septic shock 3 (3.5%) 0 (0) Multiple organ dysfunction syndrome 11 (12.9%) 5 (5.3%) Altered mental status 61 (71.8%) 31 (33.0%) WBC count and/or percentage increased 74 (87.1%) 51/86 (59.3%) Procalcitonin elevation 32/35 (91.4%) 20/25 (80.0%) Elevated C-reactive protein 28/29 (96.6%) 30/34 (88.2%) Severe hypoproteinemia* 33 (38.8%) 13 (13.8%) *serum albumin 28 g/l. 碳青霉烯类 14 例, 第三 第四代头孢菌素 14 例 两药联合者 12.8 %(12/ 94), 主要为喹诺酮类联合碳青霉烯类或 BLIC 或第三代头孢菌素以及氨基糖苷类联合磷霉素或碳青霉烯类或 BLIC 2.7 转归 CRPA 组 44.7 %(38 / 85) 的患者抗菌治疗有效率明显低于 CSPA 组的 78.7 %(74 / 94)(P<0.001) CRPA 组 55.3 %(47 / 85) 的患者病情恶化, 包括 16.5 %(14 / 85) 的患者在住院期间死亡 ( 归因死亡 2 例, 全因死亡 12 例 ) 显著高于 CSPA 组的 21.3 % (20 / 94) 和 1.1 %(1/ 94 ; 归因死亡 )(P <0.001) 2.8 CRPA 感染的危险因素 Logistic 单因素回归分析对临床感染 CRPA 患者进行单因素危险因素分析, 结果显示感染前住院天数 获分离菌前应用抗菌药物种类数 先前应用碳青霉烯类及其天数 复数菌感染 留置经外周静脉穿刺中心静脉导管 (PICC) 导尿管 鼻饲管 气管插管 / 切开 机械通气和质子泵抑制剂是 CRPA 感染的危险因素, 见表 多因素 Logistic 逐步回归分析根据单因素分析结果, 将各种危险因素纳入 Logistic 逐步回归分析, 结果显示先前应用碳青霉烯类 留置 PICC 鼻饲管和机械通气为 CRPA 感染的独立危险因素, 见表 6 3 讨论本研究中,CRPA 感染患者主要集中在神经外科 ICU 及老年科, 这可能与其收治患者病情危重, 自身免疫力较差, 多种侵袭性操作频繁有关 同 理,CRPA 感染患者基础疾病导致患者免疫力下降可能是 CRPA 感染的诱因 从患者临床症状上看, CRPA 感染患者发热及严重低蛋白血症占比明显高于 CSPA 感染患者, 此可能与 CSPA 所致感染以皮肤软组织感染和尿路感染多见 病情相对较轻有关 CRPA 感染者常见的感染病为肺部感染和 腹腔感染, 与吕群等 [7] 报道一致 目前, 对于铜 绿假单胞菌感染的联合治疗是否优于单药治疗仍存在争议 [8-10], 从本研究来看, 我院 CRPA 组患者与 CSPA 组患者在住院期间接受抗菌药物联合治疗的比例均不高, 分别为 14.1 % 和 12.8 % 单因素回归分析或多因素回归分析均显示, 先前应用碳青霉烯类抗生素是 CRPA 感染的危险因素, 与文献报道一致 [11] 从临床转归上看, 本研究结果表明 CRPA 感染降低了患者临床治疗有效率, 增加病死率 应用碳青霉烯类 留置鼻饲管和机械通气等危险因素在先前研究中皆有报道, 本研究也证明了相关结论 [12] 文献报道应用喹诺酮类药物与 CRPA 感染密切相关 [13-15], 但在本研究中并未得出类似的结论 推测可能与样本量较小有关, 有待更多样本做进一步研究 因此, 从病例对照研究的分析结果来看, 应从先前应用碳青霉烯类 留置鼻饲管 留置 PICC 和机械通气等危险因素入手, 采取综合预防控制措施 : 如加强病房管理 ; 在治疗过程中尽量减少侵袭性操作, 在无法避免时, 应严格执行无菌操作 ; 合理使用抗菌药物 ; 监测病原菌及其耐药性等 尽可能减少 CRPA 感染的发生率

9 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No Table 5 表 5 CRPA 感染危险的单因素分析 Univariate logistic regression analysis of the risk factors associated with carbapenem-resistant infection Carbapenem-resistant P. aeruginosa (n=85) Carbapenem-susceptible P. aeruginosa (n=94) P value Male/Female 73/12 62/ Average hospital stay /d Prior antibiotic use Carbapenems 45 (52.9%) 10 (10.6%) <0.001 Days of carbapenem use /d <0.001 Beta-lactam/β-lactamase inhibitor combination 49 (57.6%) 42 (44.7%) Quinolones 7 (8.2%) 7 (7.4%) Aminoglycoside 18 (21.2%) 11 (11.7%) Third- and fourth-generation cephalosporin 12 (14.1%) 6 (6.4%) Polymicrobial infection 39 (45.9%) 23 (24.5%) Deep venous catheter 26 (30.6%) 21 (22.3%) Peripherally inserted central catheter 34 (40.0%) 16 (17.0%) Catheterization 61 (71.8%) 40 (42.6%) Drainage tube 43 (50.6%) 29 (30.9%) Nasal feeding 41 (48.2%) 10 (10.6%) <0.001 Trachea cannula or tracheotomy 58 (68.2%) 29 (30.9%) Mechanical ventilation 39 (45.9%) 18 (19.1%) Prior use of glucocorticoids 16 (18.8%) 14 (14.9%) Proton pump inhibitor 50 (58.8%) 18 (19.1%) <0.001 Surgical procedures 50 (58.8%) 42 (44.7%) Coma 50 (58.8%) 42 (44.7%) 表 6 CRPA 感染的危险因素 Logistic 逐步回归分析 Table 6 Risk factors associated with carbapenem-resistant P. aeruginosa infection by logistic stepwise regression analysis OR P value 95% CI Peripherally inserted central catheter Nasal feeding < Mechanical ventilation Prior carbapenem use 参考文献 [1] [2] [3] LISTER PD,WOLTER DJ,HANSON ND. Antibacterialresistant Pseudomonas aeruginosa :clinical impact and complex regulation of chromosomally encoded resistance mechanisms[j]. Clin Microbiol Rev,2009,22(4): LANDMAN D,BRATU S,KOCHAR S,et al. Evolution of antimicrobial resistance among Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae in Brooklyn,NY[J]. J Antimicrob Chemother,2007,60(1): ALOUSH V,NAVON-VENEZIA S,SEIGMAN-IGRA Y,et [4] [5] [6] [7] [8] [9] al. Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa :risk factors and clinical impact[j]. Antimicrob Agents Chemother,2006, 50(1): CARMELI Y,TROILLET N,KARCHMER AW,et al. Health and economic outcomes of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa[j]. Arch Intern Med,1999,159(10): GASINK LB,FISHMAN NO,WEINER MG,et al. Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa :assessment of risk factors and clinical impact[j]. Am J Med,2006,119(6): 526. e19-e25. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. CLSI, 2012,M100-S22. 吕群, 阮肇扬, 王建军, 等. 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染患者的临床特点与预后分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 2015,25(24): PARK SY,PARK HJ,MOON SM,et al. Impact of adequate empirical combination therapy on mortality from bacteremic Pseudomonas aeruginosa pneumonia[j]. BMC Infect Dis, 2012,12 :308. S A F D A R N, H A N D E L S M A N J, M A K I D G. D o e s combination antimicrobial therapyreduce mortality in Gramnegative bacteraemia? A meta-analysis[j]. Lancet Infect Dis,

10 126 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No ,4(8): Agents Chemother,2014,58(5): [10] KALIL AC,METERSKY ML,KLOMPAS M,et al. [13] LINKY,LAUDERDALE TL,WANG JT,et al. Carbapenem- Management of adults with hospital-acquired and ventilator- resistant Pseudomonas aeruginosa in Taiwan :Prevalence,risk associated pneumonia :2016 clinical practice guidelines by factors,and impact on outcome of infections[j]. J Microbiol the Infectious Diseases Society of America and the American Immunol Infect,2016,49(1) Thoracic Society[J]. Clin Infect Dis,2016,63(5):e61- [14] LODISE TP JR,MILLER C,PATEL N,et al. Identification e111. of patients with Pseudomonas aeruginosa respiratory tract [11] El AMARI EB,CHAMOT E,AUCKENTHALER R,et al. infections at greatest risk of infection with carbapenem-resistant Influence of previous exposure to antibiotic therapy on the isolates[j]. Infect Control Hosp Epidemiol,2007,28(8): susceptibility pattern of Pseudomonas aeruginosa bacteremic isolates[j]. Clin Infect Dis,2001,33(11): [15] PENA C,SUAREZ C,TUBAU F,et al. Carbapenem-resistant [12] VOOR IN 'T HOLT AF,SEVERIN JA,LESAFFRE EM,et al. Pseudomonas aeruginosa :factors influencing multidrug- A systematic review and meta-analyses show that carbapenem resistant acquisition in non-critically ill patients[j]. Eur J Clin use and medical devices are the leading risk factors for Microbiol Infect Dis,2009,28(5): carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa[j]. Antimicrob 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 蚊虫快速扩散对传播寨卡病毒等疾病构成威胁 Mosquitoes rapid spread poses threat beyond Zika 虽然现阶段世界的目光都集中于美洲地区迅速扩散的寨卡疫情, 但专家警告, 起源于非洲的寨卡病毒仅是日益严重的蚊媒传播疾病的冰山一角 目前蚊虫在非热带地区的活动日益频繁, 逐渐打破之前蚊媒传播疾病主要集中于热带地区的固有观念 研究发现, 埃及伊蚊可在汽车轮胎 锡罐 狗盆及墓地花瓶中繁殖, 从而传播寨卡病毒 雌性埃及伊蚊极具攻击性, 通过多次叮咬以获得人血液中的蛋白, 以便产卵 携带病原体的蚊虫在世界范围内广泛播散, 除登革热和寨卡病毒外, 也将其他一些罕见的病原体如基孔肯雅热病毒和圣路易斯脑炎病毒, 带到欧洲及太平洋地区 2014 年, 加勒比地区首次出现基孔肯雅热大规模暴发流行, 而该病毒在 2007 年也曾重创意大利 十余年来, 希腊首次出现疟疾再流行, 而在欧洲东部地区也出现西尼罗 河病毒的肆虐 位于大西洋的马德拉群岛 2012 年也曾出现 余例登革热病例, 这是除寨卡病毒外, 传播距离最广的热带疾病 在过去的 40 年间, 欧洲地区出现 6 种新的侵袭性蚊种, 其中 5 种是 1990 年以后发现的 北美地区也于去年 11 月份在加拿大西部首次监测到日本伊蚊, 在华盛顿监测到埃及伊蚊 目前认为, 蚊媒疾病传播的最大威胁来自白纹伊蚊, 该蚊种正在多个地区快速扩散, 并可传播包括寨卡病毒在内的 25 种病毒 在美国北部的马塞诸塞州及西部的加利福尼亚均发现白纹伊蚊的踪迹 在欧洲, 已传播到巴黎和斯特拉斯堡 News. Mosquitoes rapid spread poses threat beyond Zika. Clin Infect Dis, 2016, 62 (15 June): i. 沈震摘译王明贵审校 收稿日期 :

11 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 论著 血液和无菌体液分离金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感性及毒力基因检测 郭燕, 吴湜, 傅祝英杰, 杨洋, 胡付品, 朱德妹 摘要 : 目的了解 年复旦大学附属华山医院血液和脑脊液等无菌体液中分离的金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 对临床常用抗菌药物的敏感性及其毒力基因检测 方法采用琼脂稀释法测定万古霉素等抗菌药物对临床分离金葡菌的最低抑菌浓度 (MIC); 采用聚合酶链反应 (PCR) 法检测 MRSA 的耐药基因 meca mecc 及其毒力基因 PVL 和 sasx 结果 258 株金葡菌中 MRSA 菌株占 54.3 %(140/ 258),MSSA 占 45.7 %(118/ 258), 血液 脑脊液和胸腹水等无菌体液中 MRSA 的检出率由 年的 71.9 % 逐年下降至 年的 43.7 % 药敏试验结果显示 :MRSA 对多数受试抗菌药物的耐药率均高于 MSSA MSSA 对受试抗菌药仍然十分敏感, 细菌耐药率除青霉素外, 均 11 % β 内酰胺类 ( 除青霉素外 ) 对 MSSA 的 MIC 90 值均 1 mg / L 未发现对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺耐药株 90 株临床分离的 MRSA meca 基因阳性检出率为 100 %, 未检测到 mecc 基因 ;sasx 基因的阳性检出率为 46.7 %, 未检测到 PVL 基因 sasx 阳性的 MRSA 和 sasx 阴性的 MRSA 菌株对 β 内酰胺类抗生素 磷霉素和左氧氟沙星均高度耐药, 但 sasx 阳性 MRSA 菌株对阿米卡星和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率均高于 sasx 阴性的 MRSA 菌株 结论 MRSA 对临床多数抗菌药物耐药, 为临床合理应用抗菌药物, 应重视和加强对金葡菌中 MRSA 的监测 关键词 : 金黄色葡萄球菌 ; 无菌体液 ; 抗菌药物敏感性中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j In vitro antimicrobial susceptibility and virulence genes of the Staphylococcus aureus strains isolated from blood and sterile body fluids GUO Yan, WU Shi, FU Zhuyingjie, YANG Yang, HU Fupin, ZHU Demei. (Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University, Key Laboratory of Clinical Pharmacology of Antibiotics, Ministry of Health, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the antimicrobial susceptibility and associated virulence genes of the Staphylococcus aureus strains isolated from blood, cerebrospinal fluid and other sterile body fluids in Huashan Hospital from year 1999 to Methods MIC values of vancomycin and other antibiotics against S. aureus were measured by agar dilution method. Resistant genes meca and mecc and virulence genes PVL and sasx were detected by PCR in the S. aureus strains. Results The overall prevalence of MRSA in S. aureus was 54.3 % (140 / 258) and 45.7 % (118 / 258) for MSSA. Resistance rates of MRSA to most antimicrobial agents were higher than MSSA. MSSA strains were still sensitive to all the antibiotics tested, resistance rate not higher than 11 % except penicillin. MIC 90 values of β-lactam antibiotics (except penicillin) to MSSA were lower than 1 mg / L. No staphylococcal strains were found resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. The meca gene was present in all the 基金项目 : 国家科技部 重大新药创制 科技重大专项 90 MRSA strains, and sasx gene in 46.7 % of the strains. The (2012ZX ) prevalence of MRSA isolated from blood, cerebrospinal fluid 作者单位 : 复旦大学附属华山医院抗生素研究所, 卫生部抗生素 临床药理重点实验室, 上海 作者简介 : 郭燕 (1982 ), 女, 硕士, 主管技师, 主要从事新抗菌药物药效学和细菌耐药性研究 通信作者 : 朱德妹,E- mail:zhu_dm@fudan.edu.cn and other sterile body fluids decreased year by year. No mecc gene or PVL gene was identified in these MRSA strains. Both sasx-positive MRSA and sasx-negative MRSA were resistant to β-lactam antibiotics, fosfomycin and levofloxacin. The sasx-

12 128 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 positive MRSA strains showed higher resistance rates to amikacin and trimethoprim-sulfamethoxazole than sasx-negative MRSA. Conclusions The MRSA strains isolated from blood, cerebrospinal fluid and other sterile body fluids in Huashan Hospital were resistant to most commonly used anbiotics. MRSA surveillance is critical for rational use of antimicrobial agents. Key words: Staphylococcus aureus; sterile body fluid; antimicrobial susceptibility 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 能产生多种毒素 酶和抗原蛋白, 具有较强的致病力 [1], 是引起感染性疾病的重要病原菌之一 其中甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA) 对所有的 β 内酰胺类抗生素耐药, 并对大环内酯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类等大多耐药 [1] 甲氧西林耐药是由 meca 基因介导的, 此基因编码青霉素结合蛋白 (PBP)2a 凡在金葡菌中检测到 meca 基因或者其编码的 PBP2a 即为 MRSA 菌株 [2] 近年来有文献报道苯唑西林耐药 meca 基因阴性的 MRSA 中检测到 mecc 基因, 为介导甲氧西林耐药的另外一种机制 [3] 2012 年 Li 等 [4] 发现在金葡菌中存在一种细胞壁锚定蛋白受控于 sasx(staphylococcus aureus surface protein X) 编码基因 此 sasx 基因主要存在于医院环境内致病性金葡菌中 为了解复旦大学附属华山医院临床分离的金葡菌对多种抗菌药物的敏感性和金葡菌相关的毒力基因, 我们收集了本院 年分离培养的 258 株金葡菌, 采用琼脂稀释法进行抗菌药物最低抑菌浓度 (MIC) 的测定, 同时采用聚合酶链反应 (PCR) 方法对金葡菌携带的相关耐药基因等进行分子生物学检测, 现将结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株 临床菌株收集 年本院临床 分离的 258 株金葡菌 ( 剔除同一患者相同部位重复菌株 ) 进行药物敏感性试验 受试金葡菌主要分离自血液 (77.1%) 脑脊液 (7.8%) 胸腹水 (7.4%) 等无菌体液标本 标准菌株金葡菌 ATCC 为本院抗生素研究所菌种库保存菌株 抗菌药物包括万古霉素 替考拉宁 去甲万古霉素 青霉素 苯唑西林 氨苄西林 舒巴坦 头孢唑林 阿米卡星 庆大霉素 利福平 左氧氟 沙星 磺胺甲唑 甲氧苄啶 磷霉素等标准品购自中国食品药品检定研究院技术服务部, 利奈唑胺为英国 Sequoia Research Products 公司产品 主要试剂哥伦比亚血平皿和药敏试验用 Mueller-Hinton 琼脂均为英国 OXOID 公司产品 ; 引物由上海生工生物工程技术服务有限公司合成 ; PCR 试剂为日本 TaKaRa 公司产品 PCR 引物根据相应文献合成 PCR 引物, 见表 1 [5-8] 1.2 方法 抗菌药物 MIC 测定按 2012 年 CLSI M07- A9 [9] 推荐的琼脂稀释法进行 磷霉素受试浓度为 0.125~256 mg / L, 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 (1 19) 受试浓度分别为 / 0.076~8 / 152 mg / L, 氨苄西林 - 舒巴坦 (2 1) 受试浓度为 0.06 / 0.03~128 / 64 mg / L, 其他抗菌药物受试浓度分别为 0.06~128 mg / L, 细菌的接种菌量为 10 4 cfu / 点, 设置无抗 表 1 PCR 引物序列和扩增片段 Table 1 Primers and the amplication conditions of PCR used in this study Gene Primer Product size /bp Primer sequence meca [5] meca-f 310 5'- GTAGAAATGACTGAACGTCCGATAA -3' meca-r 5'- CCAATTCCACATTGTTTCGGTCTAA -3' mecc [6] mecc-f 138 5'-GAAAAAAAGGCTTAGAACGCCTC -3' mecc-r 5'- GAAGATCTTTTCCGTTTTCAGC-3' PVL [7] PVL-F 433 5'-ATCATTAGGTAAAATGTCTGGACATGATCCA-3' PVL-R 5'- GCATCAAGTGTATTGGATAGCAAAAGC -3' sasx [4,8] sasx-f 522 5'- AGAATTAGAAGTACGTCTAAATGC -3' sasx-r 5'- GCTGATTATGTAAATGACTCAAATG -3'

13 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 菌药物对照生长平皿 35 18~24 h 培养后, 肉眼观察细菌生长, 读取结果 要求无抗菌药物对照生长平皿上受试菌生长良好, 受试药对质控菌株的 MIC 值处在质控要求范围 MIC 值定义为未见细菌生长的最低药物浓度即为抗菌药物对细菌的 MIC 值 结果判断按照 2014 年版 CLSI [10] 的标准判断药敏结果 苯唑西林的 MIC 值 4 mg / L 者即判断为 MRSA ; 去甲万古霉素 氨苄西林 - 舒巴坦 头孢唑林和磷霉素 2014 年版 CLSI 中没有判断标准, 故仅作描述, 不作结果判断 统计分析运用 WHONET 5.6 软件进行药敏数据统计分析 MRSA 的 DNA 模板制备按文献 [11] 描述挑取 1~2 个纯分的新鲜 MRSA 菌落, 置于含 200 μl TE 缓冲液 (ph8.0) 的 5 ml eppendorf 管中 ; 混匀, 加入溶葡萄球菌素 (20 U / ml)10 μl, 37 水浴放置 30 min 以上 ; 然后于干热器 100 加热 20 min,-40 冰箱中快速冷却 10 min ; 再进 行 r / min,5 min 离心 ; 所得上清液即为金葡菌 DNA 模板 PCR 扩增反应条件预变性 94,5 min; 循环条件 :94,30 s 51 (meca) / 50 (mecc)/ 53 (PVL) / 51 (sasx),30 s 72,50 s, 循环 35 次 ; 延伸 72,5 min; 保存 4 2 结果 2.1 MRSA 的检出率 苯唑西林耐药株的检测 258 株金葡菌经苯唑西林琼脂稀释法检测, 其中对苯唑西林耐药者 (MIC OXA 4 mg / L)140 株, 为 MRSA 株, 占 54.3 %(140 / 258); 另 118 株为 MSSA 历年血液 脑脊液等无菌体液中金葡菌对苯唑西林耐药株检出率见表 2 血液标本中苯唑西林耐药株占 48.2 %(40.0%~63.2%), 在脑脊液中占 65.0 %, 在胸腹水等其他无菌体液中占 79.5 % (50.0%~93.8%) 表 2 历年苯唑西林耐药株检出率 Table 2 Prevalence of the staphylococcal strains reistant to oxacillin in different 3-year periods [n/n (%)] Year Blood Cerebrospinal fluid Other sterile body fluids Total /16 (62.5) 4/4 (4*) 14/20 (70.0) /38 (63.2) 2/3 (2*) 15/16 (93.8) 41/57 (71.9) /65 (46.2) 3/4 (3*) 7/9 (7*) 40/78 (51.3) /80 (40.0) 8/13 (61.5) 5/10 (50.0) 45/103 (43.7) Total 96/199 (48.2) 13/20 (65.0) 31/39 (79.5) 140/258 (54.3) *number of strains meca 和 mecc 基因的 PCR 检测采用 meca 和 mecc 基因的 PCR 引物分别对 90 株临床分离的 MRSA 株进行 PCR 扩增, 琼脂糖电泳显示 90 株 MRSA 均未检测到 mecc 基因 ;90 株 MRSA 100 % 显示具有 meca 基因的 PCR 扩增阳性条带, 见图 MRSA 中杀白细胞毒素 (PVL) 和 sasx 基因的 PCR 检测运用 PVL 和 sasx 基因的 PCR 引物分别对 90 株临床分离的 MRSA 株进行 PCR 扩增, 琼脂糖电泳显示 90 株 MRSA 均未检测到 PVL 基因的 PCR 扩增产物 ;42 株 MRSA 具有 sasx 基因的 PCR 扩增阳性条带, 见图 2, 检出阳性率占 46.7 %(42 / 90) M,DL2000 Marker ;N,negative control ;Lane 1,MRSA ;Lane 2,MRSA ;Lane 3,MRSA ;Lane 4, MRSA meca gene band (310 bp) 图 1 MRSA 临床株 meca 基因 PCR 扩增图 Figure 1 PCR amplification of meca gene in clinical MRSA strains 2.3 抗菌药物对金葡菌的 MIC MRSA 和 MSSA MRSA 对多种受试抗菌

14 130 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 sasx gene band (522 bp) 732 ;Lane 5,MRSA ;Lane 6,MRSA ;Lane 7,MRSA ;Lane 8,MRSA ;Lane 9,MRSA 图 2 MRSA 临床株 sasx 基因 PCR 扩增图 Figure 2 PCR amplification of sasx gene in clinical MRSA strains 药物的耐药率均高于 MSSA, 见表 3 其不但对受试的 β 内酰胺类高度耐药, 而且对受试的非 β 内酰胺类如庆大霉素 阿米卡星和左氧氟沙星等抗菌药物也呈现耐药, 耐药率可达 48 % 或以上 ; 但仍有 75 % 以上的 MRSA 对利福平和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑敏感 MSSA 对受试的 β 内酰胺类高度敏感, 除青霉素外, 苯唑西林 氨苄西林 - 舒巴坦和头孢唑林对 MSSA 的 MIC 50 和 MIC 90 均 1 mg / L MSSA 对受试的非 β 内酰胺类亦十分敏感, 耐药率均 11 % 磷霉素对 MRSA 的 MIC 50 和 MIC 90 均 >256 mg / L, 但对 MSSA 的 MIC 50 和 MIC 90 分别为 2 mg / L 和 16 mg / L 在 MRSA 和 MSSA 中均未发现对万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁和利 奈唑胺耐药株 sas X 基因阳性和阴性 MRSA sasx 基因阳性和阴性的 MRSA 对 β 内酰胺类抗生素 磷霉素和左氧氟沙星均高度耐药, 但两类 MRSA 对庆大霉素 阿米卡星 利福平和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑显示不一样的耐药率, 见表 4 其中 sasx 阳性 MRSA 对阿米卡星和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率均显著高于 sasx 阴性株 (100% 对 27.1 % ; 64.3 % 对 6.2 % ;P<0.01), 对庆大霉素的耐药率略高于 sasx 阴性 MRSA(100 % 对 87.5 % ; P <0.05); 但对利福平的耐药率 :sasx 阳性 MRSA 略低于 sasx 阴性 MRSA(0 对 16.7 % ; P <0.05) Antimicrobial agent 表 3 抗菌药物对金葡菌的体外抗菌活性 Table 3 In vitro activities of antimicrobial agents against Staphylococcus aureus strains MIC range / (mg / L) MRSA (n=140) MIC 50 / MIC 90 / (mg / L) (mg/ L) R /% S /% MIC range / (mg/ L) MSSA (n=118) MIC 50 / MIC 90 / (mg/ L) (mg/ L) R /% S /% M,DL2000 Marker ;N,negative control. Lane 1,MRSA ;Lane 2,MRSA ;Lane 3,MRSA ;Lane 4,MRSA Vancomycin Norvancomycin Teicoplanin Linezolid Penicillin Oxacillin 4 - >128 >128 > Ampicillin-sulbactam 0.5/ /16 16/8 16/8 0.06/0.03-8/4 1/0.5 1/0.5 Cefazolin >128 >128 > Gentamicin > > Amikacin > Fosfomycin >256 >256 > > Rifampicin > Levofloxacin > Trimethoprimsulfamethoxazole 0.004/ >8/ /0.6 4/ / / / /

15 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 表 4 抗菌药物对 sasx 阳性和 sasx 阴性 MRSA 的体外抗菌活性 Table 4 In vitro activities of antimicrobial agents against sasx-positive and sasx-negative MRSA strains sasx(+) (n=42) sasx(-) (n=48) Antimicrobial agent MIC range / (mg / L) MIC 50 / MIC 90 / (mg/ L) (mg/ L) R /% S /% MIC range / (mg/ L) MIC 50 / (mg / L) MIC 90 / (mg/ L) R /% S /% Vancomycin Norvancomycin Teicoplanin Linezolid Penicillin Oxacillin 64 - >128 >128 > >128 >128 > Ampicillin-sulbactam 2/1-16/8 8/4 16/8 4/2-32/16 16/8 16/8 Cefazolin > > >128 >128 >128 Gentamicin >128 >128 > > > Amikacin 64 - > > Fosfomycin >256 8 > >256 >256 >256 Rifampicin > > Levofloxacin > Trimethoprimsulfamethoxazole 0.06/1.2-8/152 4/76 8/ /0.3 - >8/ / / 讨论 金葡菌可引起皮肤软组织 骨感染和肺炎 等感染性疾病, 也是引起医疗机构相关血流感染 的重要病原菌之一 [11] 甲氧西林用于临床后不 久,1961 年即出现首株 MRSA [12] 50 余年以来, MRSA 在世界范围内流行, 造成耐药问题日益严 重, 引起广泛关注 2013 年 CHINET 细菌耐药性 监测网 [13] 的报道中金葡菌的检出率为 9.61 %, 占 全年分离细菌的第 5 位 ; 其在革兰阳性菌中居首位 其中 MRSA 的检出率占金葡菌的 45.2 % 本组资料显示血液 脑脊液和胸腹水等无菌 体液中的 MRSA 总检出率为 54.3 % 如以 4 年 为一时间段, 相比较每个时间段的 MRSA 检出 率, 年和 年分别为 70 % 和 71.9 %, 至 年和 年, MRSA 的检出率分别为 51.3 % 和 43.7 %, 显示血液 脑脊液和胸腹水等无菌体液中 MRSA 的检出率在 逐年下降 这与国内外有关 MRSA 检出率显示有 逐年下降的趋势相一致 [14-18] 如 2012 年欧洲报道 MRSA 的检出率由 2002 年的 40 %~45 % 下降至 2010 年的 15 %~20% [14] [15] CHINET 2016 年报道 在 年的 10 年监测中 MRSA 检出率从 2005 年的 69 % 下降至 2014 年的 42.5 % ; 血液标 本中 MRSA 的检出率也从 2010 年的 51.1 % 下降至 2011 的 42.5 % [16-17] ; 脑脊液标本中 MRSA 的检出 率也由 2005 年金葡菌中的 82.1 % 逐年下降到 2007 年的 72.0 % [18] 上述标本中分离检出的 MRSA 对 临床常用的 β 内酰胺类和非 β 内酰胺类抗菌药物均 非常耐药, 但对甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑和磷霉素的 耐药率较低 除青霉素外,MSSA 对 β 内酰胺类抗 生素仍很敏感,MIC 90 值均 1 mg / L 本组资料未 发现对万古霉素 ( 包括去甲万古霉素 ) 替考拉宁 和利奈唑胺耐药的菌株 这与 CHINET 细菌耐药 性监测资料一致 [13,15-18] 金葡菌可产生一种特殊的 PBP 2a, 由 meca 基因编码, 经转座子携带并整合至葡萄球菌染色 体的 mec 部位 [19] 故凡在金葡菌中检测到 meca 基因者, 即为 MRSA 株 本组资料中受试检测的 90 株 MRSA 均携带有 meca 基因 2011 年英国 Garcia-Alvarez 等 [3] 报道在 2007 年的英国奶牛乳腺炎调查中发现, 在一些对苯唑 西林和头孢西丁均耐药的 MRSA 菌株中 meca 基 因和 PBP2a 均为阴性 PCR 测定在这些 MRSA 中可检测到与 meca 基因的同源性高达 70 % 的耐 药基因, 被命名为 meca LGA251 基因 该研究团队 同时对库存金葡菌进行了 meca LGA251 基因筛选 在 1 株 1975 年分离自患者的金葡菌中也发现具有相

16 132 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 同的基因型 由此表明 meca LGA251 基因存在于金葡菌中已有近 40 年的时间, 并且很可能来源于人类菌株 2012 年国际葡萄球菌 SCC 盒式染色体分型 工作组建议 [20] 将 meca LGA251 基因命名为 mecc 基 因 本组资料显示受试检测的 90 株 MRSA 中未发现 mecc 基因 由于 mecc 基因阳性的 MRSA 目前仅在欧洲报道, 推测此基因的检出存在地域差异 ; 亦有可能是 PCR 的引物或者扩增条件不够完善, 需继续改进检测方法 如果微生物实验室检测到苯唑西林或头孢西丁耐药的 MRSA, 而 PCR 测定其 meca 基因为阴性时, 需考虑 mecc 基因存在的可能 PVL 是金葡菌产生的一种细胞外毒素, 由 LukS-PV(S 组份 ) 和 LukF-PV(F 组份 ) 两个基因编码共同转录 [21] PVL 可损伤细胞膜, 使细胞 溶解, 引起感染进一步扩散 余方友等 [22] 报道温 州地区来自不同标本分离的 MRSA 中,PVL 检出率为 15.7 %(19/ 121) 本组资料中 90 株分离自血液 脑脊液等无菌体液标本的 MRSA 中未检测 到 PVL 阳性株 而余方友等 [22] 检出具有 PVL 基 因的菌株大多分离自脓液或创面分泌物和痰液标本, 推测金葡菌中 PVL 的检出可能与标本来源有关, 同时可能有地域和医疗机构的分布差异 sasx 基因于 2012 年首次发现于金葡菌中 [4], 为一种细胞壁锚定蛋白编码基因 sasx 基因主要存在于医院环境内致病性的金葡菌中, 这些临床分离的金葡菌可能通过获得 sasx 基因更加适应医院环境, 造成医院内持续感染 ; 而在正常人鼻腔中定植的金葡菌中 sasx 基因的阳性率仅为 0.59 % 本组资料显示 90 株临床分离的 MRSA 中,sasX 基因阳性的 MRSA 高达 46.7 %, 并对多种非 β 内酰胺类抗菌药物的耐药率均高于 sasx 基因阴性的 MRSA, 此与杜昕等 [23] 报道是一致的 甲氧西林耐药葡萄球菌仍然是目前临床上的严重问题 [1] 2015 年美国 CDC 曾报道 年底已发现万古霉素耐药金葡菌 (VRSA) 14 株 [24] 万古霉素中介金葡菌(VISA) 和异质性万古霉素中介金葡菌 (hvisa) 均已在世界各地报道 [1], 这些万古霉素耐药的菌株为革兰阳性菌中的广泛耐药 (XDR) 菌株 [25] 有效治疗药物除利奈唑胺 头孢洛林 ( 国内还未上市 ) 外, 临床上并不多 本组资料虽未发现 VRSA 以及 VISA 等菌株, 但仍需重视对我国金葡菌中 MRSA 的监测, 密切关注 VRSA hvisa 和 VISA 等菌株的出现, 更 需重视血液 脑脊液和胸腹水等无菌部位标本中的 MRSA 检出 参考文献 [1] 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组. 中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛 : 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略 - 专家共识 [J]. 中国感染与化疗杂志,2011,11(6): [2] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twentyfifthth Informational Supplement,2015,M100-S25. [3] GARCÍA-ÁLVAREZ L,HOLDEN MT,LINDSAY H,et al. Meticillin-resistant Staphylococcus aureus with a novel meca homologue in human and bovine populations in the UK and Denmark :a descriptive study[j]. Lancet Infect Dis,2011,11 (8): [4] LI M,DU X,VILLARUZ AE,et al. MRSA epidemic linked to a quickly spreading colonization and virulence determinant[j]. Nat Med,2012,18(5): [5] MCCLURE JA,CONLY JM,LAU V,et al. Novel multiplex PCR assay for detection of the staphylococcal virulence marker Panton-Valentine leukocidingenes and simultaneous discrimination of methicillin-susceptible from -resistant staphylococci[j]. J Clin Microbiol,2006,44(3): [6] STEGGER M,ANDERSEN PS,KEARNS A,et al. Rapid detection,differentiation and typing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus harbouring either meca or the new meca homologue meca(lga251)[j]. Clin Microbiol Infect,2012, 18(4): [7] LINA G,PIEMONT Y,GODAIL-GAMOT F,et al. Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia[j]. Clin Infect Dis,1999,29(5): [8] HOLDEN MT,LINDSAY JA,CORTON C,et al. Genome sequence of a recently emerged,highly transmissible,multiantibiotic- and antiseptic-resistant variant of methicillinresistant Staphylococcus aureus,sequence type 239 (TW)[J]. J Bacteriol,2010,192(3): [9] Clinical and Laboratory Standads Institute. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically[s].approved Standard-Ninth Edition,2012,M07- A9. [10] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twentyfourthth Informational Supplement,2014,M100-S24. [11] NATHWANI D,MORGAN M,MASTERTON RG,et al. Guidelines for UK practice for the diagnosis and management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)infections presenting in the community[j]. J Antimicrob Chemother,2008, 61 (5): [12] BARBER M. Methicillin-resistant staphylococci[j]. J Clin Pathol,1961,14 :

17 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): LIVERMORE D. Fourteen years in resistance[j]. Int J Antimicrob Agents,2012,39(4): HU FP,GUO Y,ZHU DM,et al. Resistance trends among clinical isolates in China reported from CHINET surveillance of bacterial resistance, [j]. Clin Microbiol Infect,2016, 22(Suppl 1):s9-s14. 李光辉, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 血培养临床分离菌的分布及耐药性 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012, 12(4): 李光辉, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 血培养临床分离菌的分布及耐药性 [J]. 中国感染与化疗杂志,2013, 13(4): 朱任媛, 张小江, 徐英春, 等 年 CHINET 脑脊液分离菌分布和耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2016, 16(4): 汪复, 张婴元. 实用抗感染治疗学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2004 :71. SHORE AC,BRENNAN OM,DEASY EC,et al. DNA microarray profiling of a diverse collection of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates assigns the majority to the correct sequence type and staphylococcal cassette [21] [22] chromosome mec (SCCmec)type and results in the subsequent identification and characterization of novel SCCmec-SCCM1 composite islands[j]. Antimicrob Agents Chemother,2012,56 (10): PREVOST G,CRIBIER B,COUPPIE P,et al. Panton- Valentine leucocidin and gamma-hemolysin from Staphylococcus aureus ATCC are encoded by distinct genetic loci and have different biological activities[j]. Infect Immun,1995,63 (10): 余方友, 陈增强, 林晓梅, 等. 多重 PCR 对金黄色葡萄球 菌杀白细胞素基因的检测 [J]. 中华微生物学和免疫学杂志, 2006,26(12 ): [23] 杜昕, 宋燕, 田月如, 等. 新的细胞壁锚定蛋白编码基因 sasx [24] [25] 在金黄色葡萄球菌中的分布 [J]. 中华检验医学杂志,2011,34 (12): WALTERS MS,EGGERS P,ALBRECHT V,et al. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus-delaware,2015 [J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2015,64(37):1056. MAGIORAKOS AP,SRINIVASAN A,CAREY RB,et al. Multidrug-resistant,extensively drug-resistant and pandrugresistant bacteria :an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance[j]. Clin Microbiol Infect,2012,18(3): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 2016 年美国尿液中寨卡病毒检测的临时指南 Interim guidance for Zika virus testing of urine-united States, 2016 寨卡病毒感染的诊断可采用分子和血清学试验 实时反转录 PCR(rRT-PCR) 方法快速且特异性高, 因此更为适用 但是大多数患者发病 1 周后血清中检测不到寨卡病毒 RNA 最近有报道称, 对先前方法改进后可以在发病后至少 2 周患者的尿液中检测到寨卡病毒 RNA 目前, 美国疾病预防控制中心 (CDC) 的 Trioplex rrt-pcr 方法是美国食品药品监督管理局 (FDA) 授权用于检测尿液中寨卡病毒的唯一诊断工具 其他实验室检测方法尚需进行内部测试以充分证明其成效, 并满足临床实验室改进修正法案 (CLIA) 的要求, 同 时需要进一步研究明确 rrt-pcr 在发病 14 d 以上患者尿液中检测寨卡病毒的敏感性和实用性 据最新信息,CDC 推荐采用 rrt-pcr 同时检测出现症状后 14 d 内疑似寨卡病毒感染患者的尿液和血清 其中, 任一种标本阳性者均提示为寨卡病毒感染 目前,CDC 关于血清和其他临床标本中检测寨卡病毒的推荐仍未改变 News. Interim guidance for Zika virus testing of urine-united States, Clin Infect Dis, 2016:63 (1 August) i. 盛滋科摘译徐晓刚审校 收稿日期 :

18 134 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 论著 多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染危险因素分析 张岩岩, 朱婉, 张静萍, 陈佰义 摘要 : 目的探讨多重耐药 (MDR) 鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素及影响鲍曼不动杆菌血流感染 30 d 预后的危险因素 方法采用病例对照的研究方法, 回顾性分析 2013 年 1 月 年 12 月中国医科大学附属第一医院 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染 49 例, 以同时期敏感鲍曼不动杆菌血流感染 29 例作为对照, 应用单因素分析及多因素 logistic 回归分析探讨 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素 将 78 例鲍曼不动杆菌血流感染患者按血培养标本采集后 30 d 内预后分为存活组 (38 例 ) 和非存活组 (40 例 ), 应用上述方法分析影响鲍曼不动杆菌血流感染 30 d 预后的危险因素 结果单因素分析发现, MDR 鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素包括 : 感染前应用碳青霉烯类药物 应用喹诺酮类药物 应用 2 类以上抗菌药物 接受机械通气 留置鼻胃管 留置中心静脉导管 入住 ICU 等 ; 再进行 logistic 多因素回归分析, 结果显示入住 ICU(OR=7.118) 感染前应用 2 类以上抗菌药物 (OR=8.073) 是 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染的独立危险因素 预后单因素分析结果提示影响鲍曼不动杆菌血流感染 30 d 预后的危险因素包括 : 入住 ICU 机械通气 血培养提示 MDR 鲍曼不动杆菌感染等, 再进行 logistic 多因素回归分析发现,MDR 鲍曼不动杆菌感染 (OR=5.837) 机械通气 (OR=4.926) 是影响鲍曼不动杆菌血流感染 30 d 预后的独立危险因素 结论感染前入住 ICU 应用 2 类以上抗菌药物是 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染的独立危险因素 ;MDR 鲍曼不动杆菌感染 机械通气是影响鲍曼不动杆菌血流感染 30 d 预后的独立危险因素 关键词 : 鲍曼不动杆菌 ; 多重耐药 ; 血流感染 ; 危险因素 ; 预后因素中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j The risk factors associated with bloodstream infections caused by multi-drug resistant Acinetobacter baumannii ZHANG Yanyan, ZHU Wan, ZHANG Jingping, CHEN Baiyi. (Department of Infectious Diseases, the First Hospital of China Medical University, Shenyang , China) Abstract: Objective To investigate the risk factors of bloodstream infections caused by multiple drug resistant Acinetobacter baumannii (MDRAB) and those associated with 30-day clinical outcomes of MDRAB patients. Methods A case-control study was designed to retrospectively analyze 49 cases of MDRAB-related bloodstream infections treated in our hospital during the period from January 2013 to December Additional 29 cases of non-mdrab bloodstream infections were included as control group. Univariate and multivariate logistic analysis were used to identify the risk factors of MDRAB bloodstream infections. The prognostic factors were analyzed similarly for all the 78 cases of bloodstream infections by comparing the relevant factors between survival group (38 cases) and non-survival group (40 cases) based on the survival status 30 days after collecting blood samples. Results Univariate analysis revealed that the risk factors for MDRAB bloodstream infection included use of carbapenems, quinolones, or at least 2 antibiotics, mechanical ventilation, nasogastric tube, indwelled central venous catheter, and ICU stay prior to infection. Subsequent multivariate logistic analysis showed that ICU stay (OR=7.118) and prior use of at least 2 antibiotics (OR=8.073) were independent risk factors for MDRAB bloodstream infection. Univariate analysis revealed that ICU stay, mechanical ventilation, and MDRAB in blood sample were the prognostic factors of 基金项目 : 辽宁省自然科学基金 ( ) 作者单位 : 中国医科大学附属第一医院感染科, 沈阳 day survival. Multiple logistic regression analysis showed that MDRAB infection (OR=5.837) and mechanical ventilation 作者简介 : 张岩岩 (1988 ), 女, 硕士研究生, 主要从事感染 (OR=4.926) were the independent risk factors predicting of 30- 性疾病的诊治 day patient death. Conclusions ICU stay and prior use of at 通信作者 : 张静萍, zjp809302@163.com least 2 antibiotics were independent risk factors for MDRAB

19 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No bloodstream infection. MDRAB infection and mechanical ventilation were the independent risk factors predicting 30-day patient death in MDRAB bloodstream infections. Key words: Acinetobacter baumannii; multidrug-resistant; bloodstream infection; risk factor; prognosis 鲍曼不动杆菌是引起医院感染最重要的致病菌之一, 在医院环境中可长期存活, 定植在人体的皮肤 呼吸道 消化道以及泌尿生殖道中, 在重症患者及免疫力低下人群中可导致多种严重感染, 如呼吸机相关性肺炎 (VAP) 血流感染 泌尿系感染 脑膜炎等 [1-4] 其中血流感染是最严重的临床类型之一, 多继发于其他部位感染或与临床导管留置相关, 具有较高的死亡率, 一直备受临床关注 而耐药鲍曼不动杆菌引起的血流感染在治疗上更为困难, 已成为医院感染面临的重要问题 本研究回顾分析中国医科大学附属第一医院 年鲍曼不动杆菌血流感染患者临床资料, 探讨多重耐药 (MDR) 鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素以及影响 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染 30 d 预后的危险因素, 以期为改善患者临床预后提供依据 1 材料与方法 1.1 资料来源以 2013 年 1 月 年 12 月我院鲍曼不动杆菌血流感染患者 78 例为研究对象 选取确诊 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染患者 49 例作为观察组, 以敏感鲍曼不动杆菌感染患者 29 例作为对照组 再将 78 例血流感染患者按 30 d 预后分为存活组 (38 例 ) 与非存活组 (40 例 ) 进行对照 1.2 指标定义 MDR 鲍曼不动杆菌是指对临床常用的 5 类抗菌药物中至少 3 类 ( 主要指抗假单胞菌的头孢菌素和碳青霉烯类 含有 β 内酰胺酶抑制剂的复合 制剂 氟喹诺酮类以及氨基糖苷类 ) 耐药 [5] 鲍曼不动杆菌血流感染 [6] : 患者入院 48 h 后出现明显的全身炎性反应综合征 (SIRS), 同时一次或多次血培养中分离出鲍曼不动杆菌, 即可诊断为医院感染鲍曼不动杆菌血流感染 SIRS : 是人体对细胞因子或炎性介质的反应, 确诊须具备以下 4 项中至少 2 项, 体温 >38 或体温 <36 ; 心率 >90 次 / min, 呼吸 >20 次 / min 或过度通气状态,PaCO 2 <32 mmhg ; 血白细胞计数 (WBC) > /L 或 < /L 主要临床结局指标为在鲍曼不动杆菌血培养标本采集后 30 d 内发生医院死亡 因本研究为回顾性研究, 无法确定医院死亡是否由鲍曼不动杆菌血流感染所致 部分患者病情危重放弃治疗, 本研究将此部分患者称为预后不良, 并与死亡患者统称为非存活患者 1.3 方法收集患者的临床资料, 包括人口学特征 基础疾病情况 接受侵袭性治疗情况 是否入住 ICU 前期抗菌药物应用情况 临床结局以及血流感染发生当天的血常规 WBC C 反应蛋白 (CRP) 降钙素原 (PCT) 水平等, 进行单因素及 logistic 多因素回归分析 1.4 统计学处理采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析 分类变量采用 χ 2 检验 Yates 连续性校正或 Fisher 精确检验进行比较, 正态分布的连续性变量采用双样本 t 检验, 其余连续性变量采用 Wilcoxon 秩和检验进行比较, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 单因素分析提示数据差异有统计学意义, 则进一步通过二元 logistic 回归分析进行多因素分析, 结果用 OR 和 95 % CI 表示, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素分析单因素分析显示 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染危险因素包括感染前应用 2 类以上抗菌药物 (P <0.001) 机械通气(P<0.001) 留置鼻胃管 (P=0.005) 应用喹诺酮类药(P=0.019) 应用碳青霉烯类药 (P=0.022) 留置中心静脉导管 (P=0.031) 入住 ICU(P=0.047), 差异有统计学意义 观察组的死亡率及非存活患者比例明显高于对照组, 见表 1 将单因素分析有统计学意义的变量 (P<0.05), 再进行 logistic 多因素回归分析 ( 向前法 ), 结果显示入住 ICU(OR=7.118) 感染前应用 2 类以上抗菌药物 (OR=8.073) 是 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染的独立危险因素, 差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 2

20 136 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 Table 1 表 1 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染的单因素分析 Univariate analysis of the risk factors for the bloodstream infections caused by multidrug-resistant A. baumannii Variable Non-MDRAB MDRAB P value Number of cases 29 (37.2%) 49 (62.8) Demographic characteristics Age (mean±sd) /years 59 ± ± Male 18 (62.1%) 33 (67.3%) Underlying diseases Hypertension 8 (27.6%) 9 (18.4%) Diabetes mellitus 5 (17.2%) 7 (14.3%) Solid tumor 10 (34.5%) 8 (16.3%) Cerebrovascular accident 1 (3.4%) 3 (6.1%) Chronic kidney disease 1 (3.4%) 4 (8.2%) Chronic liver disease 3 (10.3%) 3 (6.1%) Cardiac insufficiency 1 (3.4%) 5 (10.2%) Respiratory disease 0 (0) 6 (12.2%) Prior antibiotic use At least 2 antibiotics 7 (24.1%) 38 (77.6%) <0.001 Third generation cephalosporins 10 (34.5%) 21 (42.9%) Carbapenems 10 (34.5%) 30 (61.2%) Sulbactam-based therapy 12 (41.4%) 29 (59.2%) Quinolones 4 (13.8%) 19 (38.8%) Hospital incident ICU stay 12 (41.4 %) 10 (20.4%) Hospitalization stay before infection [M (Q 1 -Q 3 )] /d 12 (7-20) 10 (5-16) Concurrent fungal infection 7 (24.1%) 20 (40.8%) Invasive procedures before infection Mechanical ventilation 15 (51.7%) 44 (89.8%) <0.001 Central venous catheter 15 (51.7%) 37 (75.5%) Indwelling catheter 22 (75.9%) 44 (89.8%) Indwelling nasogastric tube 15 (51.7%) 40 (81.6%) Surgical operation 15 (51.7%) 20 (40.8%) Prognosis Death 6 (20.7%) 25 (51.0%) Non survival 6 (20.7%) 34 (69.4%) <0.001 MDRAB, multidrug-resistant Acinetobacter baumannii; ICU, intensive care unit; M, median. 表 2 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染患者多因素 logistic 分析 Table 2 Multivariate logistic analysis of the risk factors for bloodstream infection caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii Variable β S.E. χ 2 P value OR ( 95% CI ) 2 antibiotics < ( ) ICU stay ( ) Constant <

21 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 影响鲍曼不动杆菌血流感染 30 d 预后的危险因素分析本研究为回顾性研究, 无法确定医院死亡是否由鲍曼不动杆菌血流感染所致, 因此无法分析归因死亡率 鲍曼不动杆菌血流感染患者中, 存活者 38 例 (48.7%), 非存活者 40 例 (51.3%), 经单因素分析, 两组患者在人口学特征 基础疾病 感染前应用抗菌药物种类等方面差异无统计学意义, 影响预后的危险因素包括 : 入住 ICU(P=0.004) 机械通气 (P<0.001) 血培养提示 MDR 鲍曼不动杆菌 (P<0.001), 见表 3 进一步行多因素 logistic 回归分析, 结果提示机械通气 (OR=4.926) MDR 鲍曼不动杆菌感染 (OR=5.837) 是影响鲍曼不动杆菌血流感染 30 d 预后的独立危险因素, 见表 4 3 讨论近年来国内外 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染的报道不断增加 [7-8], 成为医院感染的重点关注对象 最近研究表明, 耐药鲍曼不动杆菌血流感染的死亡率高达 58.24%~79.8% [9-11], 而本研究中 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染的 30 d 全因死亡率为 表 3 影响鲍曼不动杆菌血流感染 30 d 预后的危险单因素分析 Table 3 Univariate analysis of the risk factors predicting 30-day death in patients with Acinetobacter baumannii-related bloodstream infection Variable Survival Non-survival P value Number of cases 38 (48.7 %) 40 (51.3 %) Age (means ±SD) /years 56 ± ± Male 24 (63.2 %) 27 (67.5 %) Underlying diseases Hypertension 8 (21.1 %) 9 (22.5 %) Diabetes mellitus 5 (13.2 %) 7 (17.5 %) Solid tumor 12 (31.6 %) 6 (15.0 %) Cerebrovascular accident 1 (2.6 %) 3 (7.5 %) Chronic kidney disease 1 (2.6 %) 4 (10.0 %) Chronic liver disease 2 (5.3 %) 4 (10.0 %) Cardiac insufficiency 2 (5.3 %) 4 (10.0 %) Respiratory diseases 1 (2.6 %) 5 (12.5 %) ICU stay 21 (55.3 %) 34 (85.0 %) Hospital stay [M (Q 1 -Q 3 )] /d 12 (5-18) 10 (4-16) Mechanical ventilation 22 (57.9 %) 37 (92.5 %) <0.001 Concomitant medication 22 (57.9 %) 27 (67.5 %) Minocycline 4 (10.5 %) 7 (17.5 %) Tigecycline 6 (15.8 %) 8 (20.0 %) Minocycline + Sulbactam 4 (10.5 %) 6 (15.0 %) Tigecycline + Sulbactam 5 (13.2 %) 7 (17.5 %) Carbapenems 18 (47.4 %) 15 (37.5 %) MRSA treatment 6 (15.8 %) 10 (25.0 %) Antifungal therapy 7 (18.4 %) 14 (35.0 %) Corticosteroids 12 (31.6 %) 16 (40.0 %) MDRAB 15 (39.5 %) 34 (85.0 %) <0.001 Laboratory test [M (Q 1 -Q 3 )] Procalcitonin/(ng/L) 1.7 ( ) 4.8 ( ) C-reactive protein/(mg/l) ( ) ( ) White blood cell count/( 10 9 / L) 11.4 ( ) 10.3 ( ) MDRAB, multidrug-resistant Acinetobacter baumannii; M, median.

22 138 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 Table 4 表 4 血流感染患者 30 d 预后危险因素多因素分析 Multivariate logistic analysis of the risk factors predicting 30-day death in patients with Acinetobacter baumannii bloodstream infection Variable β S.E. Wald χ 2 P value OR ( 95% CI ) Multidrug-resistant A. baumannii ( ) Mechanical ventilation ( ) Constant %, 但非存活者所占比率为 69.4%( 见表 1), 这个合并指标可能更符合我国实际情况, 因其包 括了治疗无效放弃治疗而自动出院的患者, 虽未 在医院死亡, 但可以确定的是预后必然不良 [12] 本研究探讨了 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染 的危险因素, 经多因素 logistic 回归分析发现, 在 感染前入住 ICU 应用 2 类以上抗菌药物是 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染的独立危险因素, 这与 Anunnatsiri 等 [13] 的研究结果相似 ICU 患者通常 病情较重, 抵抗力低下, 接受侵袭性医疗检查及 操作机会也相对增多, 机体正常免疫屏障的破坏 进一步增加了血流感染的机会, 对于意识不清状 态的卧床患者, 多重耐药菌株可长期定植于呼吸 道 侵入性导管等处, 造成内源性感染 多种类 抗菌药物的应用, 可致机体正常菌群间的平衡遭 到破坏, 而反复接受广谱抗菌药物, 可使抗生素 选择性压力增高, 从而导致耐药菌株的产生 因此, 为了防治 MDR 鲍曼不动杆菌在医院内的出现及传 播, 临床应加强抗菌药物的规范 合理应用 本研究并未发现侵袭性操作等因素为 MDR 鲍 曼不动杆菌血流感染的独立危险因素, 可能因为 对照组中也有相当一部分患者接受了侵袭性操作, 以及同一患者可能接受不止 1 项侵袭性操作和检 查, 这些因素之间会有交互作用, 导致最终未能 进入回归方程 影响鲍曼不动杆菌血流感染 30 d 预后的独立 危险因素为 MDR 鲍曼不动杆菌感染及接受机械通 气, 与以往的报道结果一致 [14-15] 近年来,MDR 鲍曼不动杆菌的临床分离率逐年增多, 由于复杂 多样的耐药机制, 给临床治疗带来了极大的困难 机械通气可破坏呼吸道屏障, 降低防御保护功能, 持续的机械通气会导致呼吸道内的分泌物不能及 时被清除, 造成已经产生的 MDR 鲍曼不动杆菌持 久定植 繁殖, 为耐药菌的逆向移动提供了便利 条件 由于是回顾性分析, 本研究仍存在一些局限 性, 包括研究中样本量相对较少 ; 可能具有潜在 的混杂因素影响患者的预后 ; 仅为 1 所医院病例, 无多中心合作, 其他医院的抗生素耐药性以及危 险因素可能存在不同 综上, 我院鲍曼不动杆菌血流感染具有高耐 药率, 病死率高 对于 MDR 鲍曼不动杆菌血流感 染的研究提示, 入住 ICU 应用 2 类以上抗生素 是 MDR 鲍曼不动杆菌血流感染的独立危险因素 感染 MDR 鲍曼不动杆菌以及机械通气是影响鲍曼 不动杆菌血流感染 30 d 预后的独立危险因素 参考文献 [1] BERGOGNE-BEREZIN E, TOWNER KJ. Acinetobacer spp.as nosocomial pathogens:micr-obiological,clinical,and epidemiological features[j]. Clin Microbiol Rev,1996,9(2) : [2] TALBOT GH,BRADLEY J,EDWARDS JE,et al. Bad bugs need drugs :an update on thedevelopment pipeline from the Antimicrobial Availability Task Force ofthe Infect-ious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis,2006,42(5) : [3] BOUCHER HW,TALBOT GH,BRADLEY JS,et al. Bad bugs,no drugs :no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis,2009,48(1) : [4] PELEG AY,SEIFERT H,PATERSON DL. Acinetobacter baumannii :emergence of a successful pathogen[j]. Clin Microbiol Rev,2008,21(3) : [5] EL-SHAZLY S,DASHTI A,VALI L,et al. Molecular epidemiology and characterizationof multiple-drug resistant(mdr) clinical isolates of Acinetobacter baumannii[j]. Int J Infect Dis,2015,41 : [6] MARAGAKIS LL,PERL TM. Acinetobacter baumannii : epidemiology,antimicrobialresi-stance,and treatment options[j]. Clin Infect Dis,2008,46(8) : [7] 刘彦伶, 毛静, 贾蓓, 等. 鲍曼不动杆菌耐药及治疗进展 [J]. 国外医药抗生素分册,2015,36(2): [8] ORSI GB,FRANCHI C,MARRONE R,et al. Laboratory confirmed bloodstream infection aetiology in an intensive care unit :eight years study[j]. Ann Ig, 2012,24(4) : [9] KIM SY,JUNG JY,KANG YA,et al.risk factors for occurrence and 30day morta-lity for carbapenem-resistant

23 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No Acinetobacter baumannii bacteremia in an intensive care unit[j]. [13] ANUNNATSIRI S,TONSAWAN P. Risk factors and clinical J Korean Med Sci,2012,27(8) : outcomes of multidrugresistant Acinetobacter baumannii [10] LIU CP,SHIH SC,WANG NY,et al. Risk factors of mortality bacteremia at a university hospital in Thailand[J]. Southeast in patients with carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii Asian J Trop Med Public Health,2011,42(3) : bacteremia[j]. J Microbiol Immunol Infect,2016,49(6) : [14] KIM YJ,KIM SI,HONG KW,et al. Risk factors for mortality [11] LEE HY,CHEN CL,WU SR,et al. Risk factors and outcome in patients with carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii analysis of Acinetobacter baumannii complex bacteremia in bacteremia :impact of appropriate anti-microbial therapy[j]. critical patients[j]. Crit Care Med,2014,42(5) : J Korean Med Sci,2012,27(5) : [12] 黄文治, 乔甫, 王妍潼, 等. 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌血 [15] 陆坤, 李静, 李金, 等. 鲍曼不动杆菌血流感染预后危险因 流感染患者危险因素及预后 [J]. 中国感染控制杂志,2015, 素分析 [J]. 中华临床感染病杂志,2014,7(5) : (10): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌药物选择 Stenotrophomonas maltophilia: antibiotic choice 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑是治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的常用抗菌药物, 但磺胺类药物易引起过敏反应, 因而需要改用其他抗菌药物 目前可供选用的替代药物有 : 左氧氟沙星 替卡西林 - 克拉维酸 头孢他啶和米诺环素 美国对临床分离的 202 株嗜麦芽窄食单胞菌进行药敏试验, 结果显示, 其中 99.5% 菌株对米诺环素敏感,98.5% 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑敏感, 73.1% 对左氧氟沙星敏感,39% 对头孢他啶敏感 另一份 464 株嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验中, 细菌对米诺环素的 MIC 90 为 2 mg/l ; 对左氧氟沙星的 MIC 90 >4 mg/l, 耐药率达 15.5% 此外, 有研究对从临床分离的 80 株嗜麦芽窄食单胞菌进行药敏试验显示, 米诺环素对该菌的抗菌活性最强, 其次是甲氧苄啶 - 磺胺甲唑, 该菌对两者的敏感率分别为 95.0% 和 93.8% ; 对左氧氟沙星 替卡西林 - 克拉维酸和头孢他啶的敏感率分别为 83.8% 80.0% 和 20.0% ; 对替加环素敏感率为 96.1% 药敏数据提示米诺环素可替代甲氧苄啶 - 磺胺甲唑用于治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染,Hand 等对 45 例不同部位嗜麦芽窄食单胞菌感染患者进行回顾性分析, 其中 23 例接受米诺环素治疗,22 例接受甲氧苄啶 - 磺胺甲唑治疗 两组病例的临床特征基本相仿, 但米诺环素组患者较多有慢性呼 吸道疾病或急性肾脏损伤 两组病例中复数菌感 染发生率分别为 65% 和 82% 两组中各有 1 例患者伴有菌血症 其他各类感 染中分离出的菌株 13% 来自米诺环素治疗组,36% 来自甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑治疗组 两组中约半数 患者均有白细胞计数增高, 发热 (>38 ) 者米诺 环素组有 30%, 甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑组则有 55% 米诺环素和甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑的疗程分别 为 13 d 和 7 d 米诺环素每日剂量为 200 mg, 甲 氧苄啶 - 磺胺甲 唑每日剂量为 8.5 mg/kg 药敏 结果显示,100% 临床分离株对米诺环素敏感, 93.3% 对甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑敏感 甲氧苄啶 - 磺 胺甲 唑组所有分离株均对甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑 敏感 治疗失败的病例中, 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑组 9 例 (41%), 米诺环素组 7 例 (30%) 每组各有 2 例 (9%) 患者死亡 上述结果提示, 米诺环素治疗嗜麦芽窄食单胞菌与甲氧苄啶 - 磺胺甲唑效果相当, 对于使用甲氧苄啶 - 磺胺甲唑禁忌的患者, 米诺环素是合理的可选药物 In the literature. Stenotrophomonas maltophilia: antibiotic choice. Clin Infect Dis, 2016, 63(15 August) iv. 周迎摘译徐晓刚审校 收稿日期 :

24 140 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 论著 支气管扩张合并感染患者纤维支气管镜下支气管分泌物病原菌培养及耐药性分析 彭红星, 曾玉兰, 冯伏先, 杨荣时 摘要 : 目的探讨支气管扩张合并感染患者纤维支气管镜下支气管分泌物培养病原菌分布及耐药情况, 为合理选择抗菌药物治疗提供参考 方法选取 2013 年 6 月 年 12 月华中科技大学同济医学院附属梨园医院呼吸内科住院的支气管扩张合并感染患者 97 例, 收集纤维支气管镜下支气管分泌物标本进行病原菌培养及药敏试验 结果 97 例患者支气管分泌物分离病原菌 53 株 (54.6%), 其中革兰阴性杆菌 49 株 ( 占 92.4%), 以铜绿假单胞菌为主, 其次为鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 ; 革兰阳性菌 3 株 ( 占 5.7%), 为金黄色葡萄球菌 2 株和肺炎链球菌 1 株 ; 真菌 1 株 (1.9%), 为白念珠菌 药敏试验结果显示, 铜绿假单胞菌对妥布霉素 阿米卡星 头孢吡肟 氨曲南敏感率较高 ( 均 >70 %), 对左氧氟沙星耐药率最高 ( 为 100%); 鲍曼不动杆菌对妥布霉素 阿米卡星敏感率较高 ( 均为 85.7%), 其次对亚胺培南 (42.9%); 肺炎克雷伯菌对头孢噻肟 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星耐药率较高 ( 均 >50%) 结论支气管扩张合并感染患者纤维支气管镜下分泌物培养病原菌以革兰阴性杆菌为主, 其药敏试验结果显示对妥布霉素 阿米卡星敏感率较高, 对环丙沙星 左氧氟沙星耐药率较高 研究对治疗支气管扩张合并感染患者具有重要指导意义 关键词 : 纤维支气管镜 ; 支气管扩张 ; 支气管分泌物 ; 病原菌中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Pathogenic bacteria recovered from bronchial secretions by bronchofiberscope and their antibiotic resistance profile in bronchiectasis patients complicated with infection PENG Hongxing, ZENG Yulan, FENG Fuxian, YANG Rongshi. (Department of Respiratory Diseases, Liyuan Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan , China) Abstract: Objective To analyze the antibiotic resistance of pathogenic bacteria recovered from bronchial secretions by bronchofiberscope in bronchiectasis patients complicated with infection for improving antibacterial therapy. Methods A total of 97 bronchiectasis patients complicated with infection treated in Liyuan Hospital during the period from June 2013 to December 2015 were included in this analysis. The pathogens were recovered from bronchial secretions by bronchofiberscope and subjected to antimicrobial susceptibility testing by Kirby-Bauer disc method. The data were analyzed with WHONET 5.5 software. Results Pathogenic organisms were isolated from 53 (54.6%) of the 97 patients, including 49 (92.4%) strains of gram negative bacilli, mainly Pseudomonas aeruginosa, followed by Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, 3 (5.7%) strains of gram positive cocci, specifically 2 strains of S. aureus and 1 strain of S. pneumoniae, and 1 (1.9%) strain of Candida albicans. Antimicrobial susceptibility testing showed that most P. aeruginosa isolates (>71.8%) were susceptible to tobramycin, amikacin, cefepime, and aztreonam, but 100% resistant to levofloxacin. 作者单位 : 华中科技大学同济医学院附属梨园医院呼吸内科, More A. baumannii isolates were susceptible to tobramycin and 武汉 amikacin (both 85.7%), followed by imipenem (>42.9%). More 作者简介 : 彭红星 (1973 ), 男, 医学硕士, 副主任医师, 主要从事肺部感染性疾病的研究 than half (>50%) of the K. pneumoniae isolates were resistant 通信作者 : 彭红星, penghx2008@126.com to cefotaxime, gentamycin, ciprofloxacin, and levofloxacin.

25 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No Conclusions Gram negative bacilli are dominant in the pathogenic organisms recovered from bronchial secretions in bronchiectasis patients complicated with infection. Most of the pathogens are relatively susceptible to tobramycin and amikacin, but resistant to ciprofloxacin and levofloxacin. Key words: bronchofiberscope; bronchiectasis; bronchial secretion; pathogenic bacteria 支气管扩张是由于近端支气管壁肌肉和弹性组织受损导致支气管壁的变形 扩张而引起的一种慢性支气管疾患, 常因继发下呼吸道感染反复发作而频繁使用抗菌药物 因此准确检测病原菌并依据药敏试验结果选用抗菌药物对临床治疗甚为关键 痰培养简便易行 经济 无创而成为临床常用的病原学诊断方法, 但也因咽喉部定植菌种复杂, 下呼吸道分泌物容易受口腔 咽喉部其他菌污染或老年患者不能排出深部痰液而影响培养的结果 ; 而通过纤维支气管镜能深入支气管内吸出病变部位的分泌物而获得的病原菌标本, 减少受污染环节, 准确性及可靠性相对较高, 对临床诊疗具有重要的指导价值 本研究对纤维支气管镜可控式吸痰留取支气管分泌物进行培养分析, 其结果报道如下 1 材料与方法 1.1 研究对象选取我院 2013 年 6 月 年 12 月呼吸内科住院的支气管扩张合并感染患者 97 例进行回顾性分析 纳入标准 : 有明确支气管扩张病史同时合并急性感染依据者, 并签署知情同意书, 需要并同意行纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗检查患者 排除标准 :1 支气管扩张无急性感染者 ;2 不能配合或耐受纤维支气管镜检查或未进行病原菌送检者 ;3 有意识障碍者 ;4 血流动力学不稳定者 ; 5 有活动性出血未控制者 ;6 有精神疾病者 1.2 方法参考 诊断性可弯曲支气管镜应用指南 (2008 年版 ) 纤维支气管镜检查标本送检根据纳入标准所有患者均常规进行内镜检查, 通过纤维支气管镜插入相应病变的支气管内, 抽吸分泌物至标本采集瓶, 并及时送检 菌株培养及鉴定培养所有菌株按 全国临床检验操作规程 第 3 版要求进行接种 培养, 使用 AutoScan-4 微生物鉴定仪进行菌株鉴定 药敏试验将收集的支气管分泌物进行培 养, 药敏试验按 CLSI 2013 年版推荐的纸片扩散法 (K-B) 操作和标准判读 质控菌株为铜绿假单胞菌 ATCC27853 和肺炎克雷伯菌 ATCC 统计学方法试验结果采用 WHONET5.5 软件进行数据处理和分析 2 结果 2.1 患者一般情况支气管扩张合并感染患者 97 例, 其中男 62 例, 女 35 例, 年龄 39~75 岁 ; 病程 5~30 年, 平均住院天数 14.5 d 入选患者体温均 38, 血常规 WBC /L, 或中性粒细胞比 0.7 ; 所有患者肺部影像学检查均为支气管扩张合并肺部感染 入选病例均符合本研究纳入标准 2.2 病原菌分布 97 例患者支气管分泌物标本共分离到 53 株病原菌 ( 排除污染和同一患者重复分离的同一菌株 ), 分离阳性率 54.6 % ; 其中革兰阴性菌 49 株 ( 占 92.4 %), 分别为铜绿假单胞菌 35 株 鲍曼不动杆菌 7 株 肺炎克雷伯菌 6 株 流感嗜血杆菌 1 株 ; 革兰阳性菌 3 株 ( 占 5.7 %), 分别为金黄色葡萄球菌 2 株和肺炎链球菌 1 株 ; 真菌 1 株 ( 占 1.9 %), 为白念珠菌 混合菌感染 2 例, 其中鲍曼不动杆菌合并金黄色葡萄球菌 1 例, 鲍曼不动杆菌合并白念珠菌 1 例 见表 药敏试验药敏试验结果见表 2 3 讨论本研究显示, 我院 97 例支气管扩张合并感染患者通过纤维支气管镜可控式吸痰留取支气管分泌物培养, 共检出病原菌 53 株, 检出阳性率为 54.6 %, 与蔺兴娟等 [1] 报道支气管扩张合并支气管 哮喘支气管肺泡灌洗液病原菌培养阳性率有一定差异, 可能与研究对象 地区病原菌分布及标本 采集方法等不同有关 ; 与李詝等 [2] 报道支气管扩 张患者痰培养检出阳性率为 64.0 % 相比, 本检出

26 142 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 表 1 53 株支气管分泌物培养病原菌构成 Table 1 The 53 strains of pathogenic organisms recovered from bronchial secretions 表 2 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物敏感率和耐药率 Table 2 Susceptibility of gram negative bacteria to commonly used antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent Pathogen P. aeruginosa (n= 35) Number of strains (n=53) A. baumannii (n=7)* K. pneumoniae (n=6)* S R S R S R Cefoperazonesulbactam Piperacillintazobactam Imipenem Ceftazidime Cefotaxime NA NA Cefepime Ciprofloxacin Levofloxacin Amikacin Gentamicin Tobramycin Aztreonam *The figures in the column indicate number of strains. NA,not available. Proportion / Gram negative Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae Gram positive Streptococcus pneumoniae Acinetobacter baumannii Fungus Candida albicans 率偏低, 可能与痰液标本经咽喉 口腔排出受污染有关 本研究显示纤维支气管镜下支气管分泌物的培养以革兰阴性杆菌为主, 占 92.5 %, 其中居首位的为铜绿假单胞菌 ( 占 66.0 %), 其次为鲍曼不动杆菌 (13.2%) 和肺炎克雷伯菌 (11.3%), [3] 肖中等报道支气管扩张急性加重期患者痰培养结果示铜绿假单胞菌也处首位, 但其他病原菌构 % 成与本研究存在差异 本组资料显示, 主要革兰阴性杆菌均对妥布霉素和阿米卡星敏感率较高 ( 均 >85.7 %), 其次为亚胺培南 ( 均 >42.9 %), 对环丙沙星 左氧氟沙星耐药率均较高 ( 均 >50 %) 其中铜绿假单胞菌对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 氨曲南敏感率较高 ( 均 >57.2 %), 而对头孢他啶耐药率较高 (48.6%), 提示 β 内酰胺类与酶抑制剂复合制剂较单纯 β 内酰胺类药物 ( 如头孢他啶 ) 对 病原菌具有更好的抑制酶活性及抗菌活性 [4] 铜 绿假单胞菌对环丙沙星 左氧氟沙星 ( 耐药率均 >51.4 %) 及亚胺培南 ( 耐药率 45.7 %) 均显示出较高的耐药率, 这可能与近年来喹诺酮类及碳青霉烯类药物广泛应用而细菌产生的压力选择性耐 药有关, 与胡付品等 [5] 报道相比耐药率明显增高 本资料亦显示, 铜绿假单胞菌对同为氨基糖苷类药物的庆大霉素和阿米卡星表现出明显不同的耐药率, 相关报道也显示庆大霉素的耐药率远高于阿米卡星的耐药率 (36.7% 对 3.3 %) [6] (65.0% 对 12.5 %) [7], 这可能与庆大霉素与阿米卡星对钝化酶的稳定性不同有关 本组资料显示鲍曼不动杆菌对妥布霉素及阿米卡星敏感率较高 (6/7), 其次为亚胺培南 (3/7), 而对其他抗菌药物耐药率均较高 (>5/7), 而且多为多重耐药, 明显高于相关研究 [8] 这可能与鲍曼不动杆菌耐药机制较复杂, 且其自身外膜通透性极低, 抗菌药物不容易渗透进菌体内等有关 [9] 肺炎克雷伯菌对 β 内酰胺类与酶抑制剂复合制剂 碳青霉烯类及氨曲南均有较高的敏感率 ( 均为 6/6), 而对头孢噻肟 庆大霉素 左氧氟沙星 环 丙沙星耐药率较高 ( 均 >3/6), 与张前进等道较为一致 支气管扩张合并感染患者因反复发作和不合理使用抗菌药物, 导致病原菌谱的变迁和耐药性的增强, 病原菌主要以革兰阴性杆菌为主, 与 CHINET 细菌耐药性监测结果比较, 本研究铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌对第三代头孢菌素 ( 如头孢他啶 ) 碳青霉烯类及喹诺酮类药物耐药率均较 2014 年 CHINET 明显增高 [5] ; 而肺炎克雷伯菌对 β 内酰胺类与酶抑制剂复合制剂 碳青霉烯类 第四代头孢菌素 ( 如头孢吡肟 ) 和阿米卡星耐药率均较 2013 年 CHINET 降低 [11] 本研究药敏试验提示, 对支气管扩张合并感染患者可考虑应用 β 内酰胺类与酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类联合氨 [10] 报

27 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 基糖苷类 ( 如阿米卡星 ) 抗菌药物进行经验性治疗 [12-13] 纤维支气管镜下可控式吸痰留取标本可避免痰培养易受上呼吸道分泌物污染的缺点 经济高效 可靠性高, 对治疗支气管扩张合并感染患者具有重要指导意义, 但由于本研究样本量相对较小, 有待大样本 多地区的临床研究 参考文献 [1] 蔺兴娟, 魏春华, 王寒, 等. 支气管扩张症合并支气管哮喘患者支气管肺泡灌洗液病原菌培养及药敏状况分析 [J]. 中华哮喘杂志 ( 电子版 ),2013,7(3): [2] 李詝, 李久荣, 高金明. 北京协和医院 136 例支气管扩张症住院患者临床特征分析 [J]. 中国医学科学院学报,2014,36 (1): [3] 肖中, 池峰. 支气管扩张症感染患者急性加重期病原菌分布及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2013,23(12): [4] 彭红星, 曾玉兰, 杨荣时. 老年患者医院下呼吸道感染革兰阴性菌分布及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2014, 24(7): [5] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5): [6] MENDES RE,MENDOZA M,BANGA SINGH KK,et al. [7] Regional resistance surveillance program results for 12 Asia- Pacific nations(2011)[j]. Antimicrob Agents Chemother, 2013,57(11): FERJANI S,SAIDANI M,AMINE FS,et al. Prevalence and characterization of plasmid-mediated quinolone resistance gengs in extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in a Tunsian hospital[j]. Microb Drug Resist,2015,21(2): [8] 李姗媚, 徐银萍, 沈雯茜. 老年患者临床鲍曼不动杆菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2016,16(1): [9] 陈代杰, 郭蓓宁, 杨信怡, 等. 鲍曼不动杆菌耐药机制 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(3): [10] 张前进, 孙德明, 谢志强, 等. 肺炎克雷伯菌的临床感染特点及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(13): [11] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): [12] 刘学东, 魏风芹, 栾念旭, 等. 哌拉西林 - 他唑巴坦治疗支气管扩张合并铜绿假单胞菌的疗效及安全性评价 [J]. 中华医院感染学杂志,2013,23(8): [13] 抗菌药物临床应用指导原则 修订委员会. 抗菌药物临床应用指导原则 (2015 年版 )[M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2015 : 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 世界卫生组织建议就两种应对传播寨卡病毒蚊子的新方法进行试验研究 WHO backs trials of bacteria, genetic modification to fight Zika mosquitoes 世界卫生组织 (WHO) 建议就应对传播寨卡病毒蚊虫的新方法进行试验研究, 包括对蚊虫进行基因修饰以及使蚊虫携带细菌以抑制蚊卵孵化 WHO 表示, 其专家团队已经对目前 5 种应对伊蚊的策略进行了评估 其中的 3 种, 包括杀蚊技术 陷阱导航及含糖毒饵, 目前处于实验室研究阶段, 尚不具有实用价值 但另两项应对策略, 包括释放带有沃尔巴克体的蚊虫及使用基因修饰或转基因雄性蚊虫, 可在严格的监控下开展相关试验和评估 转基因蚊虫是由 Oxitec 公司培育的, 该蚊种成长为性成熟个体前即死亡, 不具有繁殖能力 沃尔巴克体不感染人, 但可导致蚊卵孵化障碍 前期研究已发现, 沃尔巴克体感染蚊虫后可减弱登革热的传播 News. WHO backs trials of bacteria, genetic modification to fight Zika mosquitoes. Clin Infect Dis, 2016, 62 (15 June): i. 沈震摘译王明贵审校 收稿日期 :

28 144 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 论著 慢性乙型肝炎合并肌酸激酶升高相关因素与转归分析 李玮 1, 王青 2, 王朝辉 *, 张晓宁 3 摘要 : 目的 : 探讨慢性乙型肝炎 (CHB) 患者治疗过程中出现肌酸激酶 (CK) 升高的相关因素并进行分析, 为临床上 CHB 治疗提供新的方向 方法对 2013 年 6 月 年 6 月在 CHB 治疗中出现 CK 升高的患者临床资料进行回顾性分析 : 对比不同抗病毒方案 CK 升高的比例 ; 分析 3/4 级 CK 升高 ( 7 ULN) 患者的临床转归情况 ; 使用甘草酸制剂类药物对患者 CK 水平影响 结果 CK 升高 CHB 患者 364 例, 分析发现 CK 升高主要见于治疗方案中含有替比夫定的患者, 另外, 使用恩替卡韦治疗的患者中 CK 也升高 本次研究中共有 30 例患者出现 CK 3/4 级升高, 这些患者主要以替比夫定单药治疗或联合治疗 对这 30 例患者进行定期随访, 发现有 23 例 (76.7%) 患者转归良好,1 例患者经肌活检被确诊为肌病 患者使用甘草酸制剂 CK 水平没有明显升高 结论 CHB 出现 CK 升高多见于使用替比夫定的患者,CK 升高的患者预后效果较好, 使用甘草酸制剂等对患者 CK 水平升高没有明显影响 关键词 : 替比夫定 ; 肌酸激酶 ; 慢性乙型肝炎中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Risk factors and outcomes of creatine kinase elevation in chronic hepatitis B patients LI Wei, WANG Qing, WANG Zhaohui, ZHANG Xiaoning. (Department of Gastroenterology, Sixth People's Hospital of Qingdao, Qingdao Shandong , China) Abstract: Objective To investigate the risk factors of creatine kinase (CK) elevation in chronic hepatitis B (CHB) patients and treatment outcomes for better management of such patients. Methods The CHB patients complicated with CK elevation who were treated during the period from June 2013 to June 2015 were reviewed retrospectively with their clinical data. CK elevation was examined in terms of antiretroviral regimens, and glycyrrhizin therapies. The clinical outcome was evaluated in terms of grade 3/4 CK elevation. Results A total of 364 CHB patients with CK elevation were included in this analysis. CK elevation was primarily associated with telbivudine monotherapy and combination therapy, followed by entecavir treatment. Grade 3/4 CK elevation was identified in 30 patients, which was mainly associated with telbivudine monotherapy and combination therapy. Good outcome was observed in most of these patients (76.7%, 23/30). Myopathy was confirmed in one patient by muscle biopsy. Glycyrrhizin was not associated significantly with CK elevation in CHB patients. Conclusions Creatine kinase elevation usually occurs in the CHB patients receiving telbivudinecontaining therapies. CHB patients should be monitored for CK level during antiviral therapy. Concomitant glycyrrhizin treatment is not associated with CK elevation. Key words: telbivudine; creatine kinase; chronic hepatitis B 基金项目 : 山东省自然科学基金 (2014ZRB14497) 作者单位 :1. 青岛市第六人民医院消化内科, 山东青岛 ; * 科教科 ; 2. 青岛市第九人民医院消化内科 ; 3. 山东省千佛山医院 作者简介 : 李玮 (1968 ) 女, 硕士, 副主任医师, 主要从事肝病基础与临床工作 通信作者 : 王朝辉, wzhqd@126.com 核苷 ( 酸 ) 类似物 (NAs) 在慢性乙型肝炎 (CHB) 治疗过程中所产生的不良反应备受临床医师关注 [1-2] 全球 例患者替比夫定 Ⅲ 期临床试验 (GLOBE) 的研究结果显示, 替比夫定 (LdT) 治疗后约有 12.9 % 患者出现 3 / 4 级肌酸激酶 (CK) 升高 ( 7 ULN), 但有极少患者会出现肌病 近年来, 临床上加强对接受 NAs 药物治疗的患者监

29 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 测, 不断有研究结果显示其他的 NAs 治疗也会出 现 CK 升高的现象 本研究对 CHB 合并 CK 升高 患者的相关因素及转归情况进行回顾性分析, 报 道如下 1 材料与方法 1.1 一般资料 对 2013 年 6 月 年 6 月在青岛市第六人 民医院接受 NAs 药物治疗的 CHB 合并 CK 升高患 者的临床资料进行回顾性分析, 符合要求且参与 整个研究的患者 364 例, 患者年龄为 18~74 岁, 平均 36.2 岁, 男 290 例, 女 74 例,6 例患者在抗 病毒治疗前就已经发现 CK 升高 入选标准为患 者均符合 CHB 诊断标准 :HBs Ag 阳性, 有发热 疲乏无力 食欲减退 黄疸 肝区疼痛等症状 / 体征, 肝脏生化检查异常, 丙氨酸转氨酶 (ALT) 或血 清胆红素升高, 检测至少有 1 次 ALT 值 >40 U/ L, 高于 1 个正常上限 (ULN); 患者的临床资料完整, 排除明确肌病 急性冠脉综合征等其他明确引起 CK 升高的疾病患者 [3-4] 1.2 方法 检测方法对患者 CK 生化指标的检测采用 全自动检测仪进行检测, 为日立 7600 全自动生物 化学分析仪 [5] 统计分析采用 SPSS 13.0 统计学软件进行 统计分析 其中计量资料以均数 ± 标准差表示, 两 样本均数比较根据正态分布检验与方差齐性检验, 结果采用 t 检验或 t' 检验 计数资料比较根据样本量相应采用 Pearson 卡方检验或 Yates 卡方检验 CK 与其他生化指标相关性采用 Pearson 相关分析 2 结果 2.1 CK 升高患者的抗病毒治疗方案分布 CK 升高患者的抗病毒治疗方案共有 12 种, 主要分为两类, 一类是单种药物进行治疗, 另一类是联合用药, 见表 1 CK 升高患者主要为单独采用替比夫定进行治疗, 占 57.1 %(208/ 364), 其次为与替比夫定联合用药治疗, 占 20.4 %(74/ 364), 有部分 CK 升高的患者是采用恩替卡韦治疗, 占 12.6 %(46/ 364); 研究中有 30 例患者 CK 3 / 4 级升高 ( 7 ULN), 主要以替比夫定单独用药或替比夫定联合其他药物治疗为主, 分别占 66.7 % 和 20.0 %,13.3% 患者见于其他 NAs 与干扰素 (IFN) 联合治疗 / 4 级 CK 升高患者转归排除多种影响 CK 水平升高因素 对 30 例 3 / 4 级 CK 升高患者的转归情况分析, 其中 13 例仍维持原抗病毒治疗方案,17 例对抗病毒治疗方案进行调整 23 例患者于 (2.5±1.3) 月 CK 水平下降至 <7 ULN 7 例患者失访 在 26 例替比夫定单独或联合用药治疗患者中有 19 例患者定期随访 :10 例患者换用不包含替比夫定方案治疗, 患者于 (3.1±1.3) 个月 CK 下降至 <7 ULN; 9 例维持替比夫定治疗患者 (2.2±1.2) 个月 CK 表 1 CK 升高患者的抗病毒治疗方案分布 Table 1 Creatine kinase elevation in chronic hepatitis B patients in terms of antiviral therapy Antiviral therapy Number of cases /n (%) Maximum CK level /( ULN) Grade 3/4 CK elevation /n (%) No antiviral agent 6 (1.6) 13.2± (3.3) Lamivudine 6 (1.6) 4.7±4.9 1 (3.3) Adefovir 6 (1.6) 1.6±0.6 0 ( Telbivudine 208 (57.1) 3.7± (66.7) Entecavir 46 (12.6) 2.1±2.2 1 (3.3) Interferon 2 (0.5) 3.7±2.1 0 ( Lamivudine + Interferon 1 (0.3) (3.3) Lamivudine + Adefovir 2 (0.5) 1.3±0.1 0 ( Adefovir + Interferon 1 (0.3) ( Adefovir + Entecavir 12 (3.3) 1.7±0.5 0 ( Telbivudine + Adefovir 73 (20.1) 2.9±2.3 5 (16.7) Telbivudine + Adefovir + Interferon 1 (0.3) (3.3) Total 364 (100) 3.5± (100) CK,creatine kinase ;ULN,upper limit of normal.

30 146 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 下降至 <7 ULN ; 两者比较差异无统计学意义 (P=0.144) 接受随访的患者 CK 升高情况最终均 逐渐缓解, 且无明确肌病病例出现 2.3 CK 升高患者合并用药的情况考虑到甘草酸制剂 他汀类药物以及部分利尿剂合并使用可能会对 CK 水平产生影响, 对 50 例合并应用甘草酸制剂患者 1 例合并应用辛伐他汀患者 4 例合并口服利尿剂患者的 CK 水平定时进行检测, 结果合并使用甘草酸制剂患者的 CK 最高值平均为 5.5 ULN, 无合并用药患者的 CK 最高值平均为 3.1 ULN, 两组数据对比可知 CK 水平与是否合并使用甘草酸制剂类无相关性 3 讨论 用 NAs 治疗过程中 CK 水平的变化是临床医师关注的热点,GLOBE 研究结果显示, 采用替比夫定治疗,2 年后出现 3 / 4 级 CK 升高的患者比例为 12.9 % 有研究结果显示, 采用拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦对患者进行 48 周以上抗病毒治疗, 分别有 7.9 % 8.3 % 和 6.3 % 患者出现 CK 或乳酸脱氢酶 (LDH) 升高 [6-8] 也有关于 NAs 治疗 CHB 患者引起肌病等不良表现症状报道 [9] 目前,CHB 患者出现 CK 升高情况原因尚不十分清楚 本次回顾性分析结果显示,CK 升高患者主要为单独使用替比夫定进行治疗, 占 57.1 %, 其次为与替比夫定联合用药治疗的患者, 占 20.4 %, 部分使用恩替卡韦药物治疗, 占 12.6 % 此结果提示我们对替比夫定治疗相关 CK 升高患者充分重视外, 还应加强对应用其他抗病毒治疗方案患者 CK 水平监测 NAs 的细胞内代谢可导致 CK 升高 [10] 以克里夫定为例, 由线粒体胸苷激酶磷酸化并在线粒体内蓄积短期应用可能不会对细胞产生明显影响, 但积累时间过长, 可导致线粒体氧化应激伤及线粒体 [11] 加之乙型肝炎病毒本身也会损伤线粒体, 导致患者出现 CK 升高及肌病表现 在本次研究中有 1 例患者出现肌病, 对肌病患者进行活检, 病理结果显示患者的线粒体异常 临床医师对 CK 关注的根源也是出于对 NAs 相关肌病的警惕, 但 GLOBE 研究中出现肌病的 2 例患者仅出现中度 CK 升高 ; 近来有研究提示 NAs 治疗中虽出现 CK 升高, 但 CK 升高对肌病发生无显著预测价值 这也提示对于 NAs 相关 CK 升高的判定需结合患者临床情况, 注意患者乏力 肌痛等临床表现, 酌情调整抗病毒治疗方案 可引起患者 CK 升高的药物除 NAs 等外, 他汀类药物 甘草酸制剂及部分利尿剂也有相同作用, 作用机制为影响细胞代谢与电解质紊乱 在本次研究中对合并应用甘草酸制剂 辛伐他汀 口服利尿剂患者的 CK 水平定时进行检测, 发现合并使用甘草酸制剂患者 CK 最高值和不联合使用甘草酸制剂患者的 CK 最高值差异无统计学意义 但此结果需进一步研究验证 在本次研究中, 只分析了 30 例 3 / 4 级 CK 升高患者的转归情况 其中 13 例仍维持原抗病毒治疗方案进行治疗, 另 17 例对抗病毒治疗方案进行调整 研究结果显示两组患者 CK 降至 <7 ULN 的时间差异无统计学意义 虽然在临床治疗中 CK 升高以应用替比夫定患者为主, 但应用其他抗病毒药治疗患者也需定期监测 CK 水平 ; 出现显著肌痛等表现患者可考虑肌活检等检查明确诊断 CK 升高患者多预后良好, 合并使用甘草酸制剂未显著升高 CK 水平 参考文献 [1] 王小莉, 田金徽, 杨克虎, 等. 替比夫定与恩替卡韦治疗 HBe Ag 阳性慢性乙型肝炎短期疗效比较分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(2): [2] 吴燕京, 金瑞, 张世斌, 等. 替比夫定与干扰素 a2b 治疗 HBe Ag 阳性慢性乙型肝炎疗效比较 [J]. 临床消化病杂志, 2013,25(2): [3] KRAWCZYK M,LÜTJOHANN D,SCHIRIN-SOKHAN R,et al. Phytosterol and cholesterol precursor levels indicate increased cholesterol excretion and biosynthesis in gallstone patients[j]. Hepatology,2012,55(5): [4] HUANG JF,HUANG CK,YU ML,et al. Thyroid autoantibodies and dysfunction do not impact the treatment efficacy of peginterferon and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C[J]. Hepat Int,2012,6(3): [5] ZHU JY, YANG CF,HAN Y,et al. Diagnosis and treatment research development of severe alcoholic hepatitis[j]. Chin J Pract Intern Med,2013,33(12): [6] TRAN HA,JONES TL,GIBSON R,et al. Thyroid disease is a favor-able prognostic factor in achieving sustained virologic response in chronic hepatitis C undergoing combination therapy: A nested case control study[j]. BMC Endo Diso,2011,11(8): 1-6. [7] 李莉, 孙海霞, 李刚, 等. 慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗方案的新探索 [J]. 广东医学,2012,33(9): [8] 郭晓迪, 谭坚铃, 陈琪尔, 等. 病毒性肝炎肝硬化患者社会支持与自我效能的相关性研究 [J]. 中华现代护理杂志,2013, 19(19): [9] PARK JH,KIM TN,LEE SH,et al. The prevalence and risk factors of gallstones in Korean patients with liver cirrhosis[j]. Hepatogastroenterology,2013,60(123):

31 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No [10] [11] WANG GQ,DING YP,DONG YH. Telbivudine treatment is associated with high hepatitis B e antigen seroconversion and immune modulatory effects in chronic hepatitis B patients[j]. J Viral Hepat,2013,20(1):9-17. PORTINCASA P,WANG DQ. Intestinal absorption,hepatic synthesis,and biliary secretion of cholesterol :where are we for cholesterol gallstone formation[ J]. Hepatology,2012,55(5): 收稿日期 : 修回日期 : 简讯 第七届中华感染与抗微生物治疗论坛第十二届全国感染性疾病及抗微生物化疗学术会议第七届上海国际临床微生物及抗微生物化疗学术会议会议通知 上海市医学会主办, 上海市医学会感染与化疗专科分会 复旦大学附属华山医院抗生素研究所承办的 第七届中华感染与抗微生物治疗论坛 暨 第十二届全国感染性疾病及抗微生物化疗学术会议, 以及上海市医学会感染与化疗专科分会 国际化疗学会 亚太微生物与感染病学会和全球华人临床微生物与感染病学会联合举办的 第七届上海国际临床微生物及抗微生物化疗学术会议 定于 2017 年 9 月 日在上海召开 全国感染性疾病及抗微生物化疗学术会议自 1995 年首次召开以来, 已成功举办十一届, 成为国内感染病领域的盛会, 为提高我国感染性疾病诊治和抗菌药物合理应用水平搭建了一个具有重要影响的多学科交流平台 中华感染与抗微生物治疗论坛和上海国际临床微生物及抗微生物化疗学术会议的先后加入, 进一步提升了会议的学术水平及影响力 诚挚地欢迎您参加本次大会! 一 出席对象与感染病诊治相关的临床各科医师和从事临床微生物学 抗感染药临床药理学 临床药学 抗感染药物研发 医院感染防控的专业人员等 参会者将被授予医学继续教育 Ⅰ 类学分 10 分 ( 项目编号 : ) 二 会议内容 1. 会议主题 : 感染性疾病诊断和治疗 ; 抗感染药物药效学研究 ; 抗感染药物临床药理学研究 ; 新抗感染药物研发及临床评价 ; 细菌耐药性监测及耐药机制研究 ; 抗感染药物临床合理应用 ; 抗感染药物不良反应及其防治 2. 会议交流形式 :1 第七届中华感染与抗微生物治疗论坛将邀请著名专家对感染领域热点及难点问题做主题发言, 并预留较多时间进行参会者与专家间的讨论交流 ;2 第七届国际会议将邀请国际著名权威专家, 就感染领域最新进展作专题报告 ;3 会议设立感染病例讨论和辩论赛, 为临床医师及年轻人提供一个展示才能的舞台 ;4 会议尚有青年优秀论文口头报告及研究论文壁报等交流形式 3. 奖项设置 : 会议将评选 青年优秀论文奖 优秀壁报奖 等奖项 三 稿件要求推荐通过大会网站投稿, 截稿日期 2017 年 7 月 31 日 论文要求尚未在公开发行的期刊上发表, 并由单位审查盖章 包括摘要 (500 字 ) 及全文 ( 不超过 5000 字 ) 摘要另页书写, 包括题目 目的 方法 结果 结论 关键词 投稿论文可择优在 中国感染与化疗杂志 上发表 会议地点 : 上海国际会议中心 ( 浦东新区滨江大道 2727 号 ) 大会日程 投稿及注册等更多信息, 请访问会议网站 : 大会筹委会 2017 年 1 月

32 148 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 论著 重庆地区男男性行为者人群 EB 病毒血清流行病学调查 1, 戴欣 2, 陈力 2, 李佳俊 2, 黄文祥 2, 黄爱龙 3, 钟晓妮 4 摘要 : 目的调查重庆地区男男性行为者 (men who have sex with men,msm)eb 病毒 (Epstein-Barr virus) 血清流行病学现状, 推测 MSM 人群 EB 病毒感染和再活化情况 方法采用非概率抽样法, 对 例 MSM( 来源为 年重庆地区进行临床药物试验预防艾滋病感染的 MSM 人群 ) 和 名健康成人血清, 采用酶联免疫吸附测定 (ELISA) 方法检测 EB-VCA-IgG EB-NA-IgG 和 EB-VCA-IgM, 使用 χ 2 检验对结果进行分析, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 结果 例 MSM 中 HIV 阳性 130 例,HIV 阴性 952 例 :1 EB 病毒既往感染率在 MSM HIV 阳性 HIV 阴性者中分别为 例 (92.6%) 115 例 (88.5%) 887 例 (93.2%), 其中 MSM 组 HIV 阴性 MSM 组与对照组 952 例 (89.9%) 差异有统计学意义 (P<0.05) 2 EB 病毒未感染率在 MSM HIV 阳性 MSM HIV 阴性 MSM 组分别为 5 例 (0.5%) 1 例 (0.8%) 4 例 (0.4%),3 组均显著低于对照组 53 例 (5.0%), 差异有统计学意义 (P<0.05) HIV 阳性与 HIV 阴性间差异无统计学意义 (P>0.05) 3 EB 病毒血清学再活化率在 MSM HIV 阳性 MSM HIV 阴性 MSM 组中分别为 52 例 (4.8%) 13 例 (10.0%) 39 例 (4.1%), 其中 HIV 阳性 MSM 同对照组 40 例 (3.8%) HIV 阴性 MSM 组 39 例 (4.1%) 差异有统计学意义 (P<0.005) 结论 1 MSM 人群 EB 病毒感染率高于普通人群, 其发生 EB 病毒感染相关疾病的威胁更大 2 非 HIV 感染的 MSM 人群 EB 病毒再活化率可能与正常人无差异 3 HIV 感染的 MSM 人群 EB 病毒血清学再活化率明显增高, 可能同 HIV 感染后机体免疫力下降有关, 发生 EB 病毒感染相关疾病的风险更大 关键词 : 男男性行为者人群 ; EB 病毒 ; 感染 ; 病毒再活化中图分类号 :R373 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Seroepidemiology of Epstein Barr virus in men who have sex with men in Chongqing area DAI Xin, CHEN Li, LI Jiajun, HUANG Wenxiang, HUANG Ailong, ZHONG Xiaoni. (Department of Gastroenterology Diseases, the First Division of the First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing , China) Abstract: Objective To investigate the seroepidemiology of Epstein-Barr virus (EBV) and human immunodeficiency virus (HIV) in adult men who have sex with men (MSM) in Chongqing area. Methods Nonprobability sampling method was used to test EB-CA-IgG, EB-NA-IgG and EB-VCA-IgM in the sera of MSMs from the clinical trials of HIV/AIDS treatments 基金项目 : 国家科技重大专项 (2012ZX ) in Chongqing area from 2012 to 2015, and healthy 作者单位 :1. 重庆医科大学附属第一医院第一分院消化科, 重庆 ; individuals by means of enzyme-linked immunosorbent assay. 2. 重庆医科大学附属第一医院感染科, 重庆市传染病 The results were analyzed by Chi-square test. The difference 寄生虫病学重点实验室 ; was considered statistically significant when P< 重庆医科大学感染性疾病分子生物学教育部重点实 Results The MSM included 130 HIV positive and 952 验室 ; HIV negative subjects. The prevalence of prior EBV infection 4. 重庆医科大学公共卫生与管理学院卫生统计学教研 was 92.6% in total MSM population, 88.5% in HIV-positive 室 MSM, and 93.2% in HIV-negative MSM. The prevalence in 作者简介 : 戴欣 (1989 ), 女, 硕士研究生, 住院医师, 主要从事感染性疾病 消化系统疾病等研究 total MSM and HIV negative MSM was significantly higher 通信作者 : 黄文祥, wenxiang_huang@163.com than that in control group (89.9%). Prior EBV infection was

33 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No not found in 0.5% of the total MSM, 0.8% of HIV positive MSM and 0.4% of HIV negative MSM, all significantly lower than that of control group (5.0%) (P<0.05). Finally, the rate of EBV reactivation in HIV positive MSM (10.0%) was significantly higher than that in control group (3.8%) and in HIV negative MSM group(4.1%) (P<0.005). Conclusions EBV infection is highly prevalent in MSM, higher than that in the general population. The rate of EBV reactivation in HIV negative MSM is similar to that in general population. The rate of seroepidemiology-based EBV reactivation is significantly higher in HIV positive MSM, which may be associated with the immunocompromised status post HIV infection. Key words: men who have sex with men; Epstein Barr virus; infection; viral reactivation EB 病毒又称非洲淋巴细胞瘤病毒, 属于 γ 亚科疱疹病毒,1964 年由 Epstein 和 Barr 在非洲发现, 人类是其唯一的宿主 [1] EB 病毒主要感染人类口咽部上皮细胞和 B 淋巴细胞, 是传染性单核细胞增多症的病原体, 可引起发热 咽痛 淋巴结肿大 肝脾肿大等临床表现, 并与淋巴瘤 胃癌 鼻咽癌等多种肿瘤相关 [1] 目前有关 EB 病毒流行病学调查均以正常性行为人群和儿童为主, 尚未有针对男男性行为者 (MSM) 人群 EB 病毒血清学再活化的流行病学研究 MSM 作为感染 HIV 的特殊高危人群, 包括男性同性恋 (gay) 双性恋(bisexual) 和少数男异性恋者 亚洲是世界上男男性行为人数最多的地区, 由于安全性行为意识的缺乏, 中国 MSM 感染 HIV 风险逐年上升, 加剧其 AIDS 的流行 [2] EB 病毒作为 HIV / AIDS 重要的机会性感染病原体之一,HIV/ AIDS 患者, 机体免疫功能紊乱, 导致机体 B 淋巴细胞内潜伏感染的 EB 病毒再次活化并大量增殖, 进一步促使 HIV / AIDS 患者出现 EB 病毒相关疾病和恶性肿瘤的发生率增加 因此, 了解 MSM 人群 EB 病毒感染现状, 观察其再活化率, 对预测及早期干预 EB 病毒激活对该群体具有重要意义 1 材料与方法 1.1 研究对象纳入标准 : 年重庆地区进行临床药物试验预防 AIDS / HIV 感染的 MSM 人群 ( 为保护试验者隐私, 多数入选者匿名, 年龄在 18 岁以上 ); 排除标准 : 合并严重疾病者 ( 原发性免疫缺陷及继发性免疫缺陷患者 ) 采用非概率抽样法共采集了 份 MSM 者血清样本, 其中 HIV 阳性 MSM 者 130 例,HIV 阴性 MSM 者 952 例 对照组为同期健康体检的成年男性 例 本次研究的程序遵循人体试验委员会所制定的伦理学标准, 所有入选者均签署知情同意书, 保留血清样本进行科学研究 1.2 仪器与方法 EB 病毒衣壳抗原 IgG 抗体 (EB-VCA-IgG) EB 病毒核抗原 IgG 抗体 (EB-NA-IgG) 和 EB 病毒衣壳抗原 IgM 抗体 (EB-VCA-IgM) 诊断试剂盒由欧蒙医学实验诊断股份有限公司提供, 医疗器械注册证书编号 : 国食药监械 ( 进 ) 字 2013 第 号, 全自动酶标仪为美国 BioTek 公司 ELx800NB 酶标仪 所有实验均严格按照试剂说明书操作 1.3 EB 病毒血清学抗体意义 EB 病毒血清学抗体检测意义 [3], 见表 1 表 1 EB 病毒血清学抗体检测意义 Table 1 Clinical relevance of serum anti-epstein-barr virus antibody panel tests VCA-IgM VCA-IgG EB-NA-IgG Interpretation No immunity Acute infection or follow-up test required Acute infection - + +/- Prior infection Viral reactivation Prior infection or follow-up 1.4 统计学方法 test required 用统计学分析软件 STATA 12.0 进行统计分析 计数资料以百分率表示, 组间比较采用 χ 2 检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 MSM 人群 EB 病毒血清学抗体检测结果 从 例 MSM 人群及 例健康成年男 性 EB 病毒感染检测结果发现,MSM 人群感染率 高于普通人群, 血清学再活化率两组差异无统计 学意义, 见表 2

34 150 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 Table 2 表 2 MSM 人群中 EB 病毒感染与健康成年男性的血清学检测结果 Serum Epstein-Barr virus antibody panel tests for adult men who have sex with men and healthy individuals VCA-IgM (-) VCA-IgM (+) VCA-IgM (+) VCA-IgM (-) VCA-IgM (+) VCA-IgM (-) Group VCA-IgG (-) VCA-IgG (-) VCA-IgG (+) VCA-IgG (+) VCA-IgG (+) VCA-IgG (-) EB-NA-IgG (-) EB-NA-IgG (-) EB-NA-IgG (-) EB-NA-IgG (+/-) EB-NA-IgG (+) EB-NA-IgG (+) MSM group / n (%) 5 (0.5) (92.6) 52 (4.8) 23 (2.1) Control group / n (%) 53 (5.0) (89.9) 40 (3.8) 14 (1.3) Chi square value P value < MSM,men who have sex with men. 2.2 HIV 阳性人群 EB 病毒血清学抗体检测结果 MSM 人群中 HIV 感染 130 例, 占 MSM 人群 的 12.0 %, 其 EB 病毒血清学再活化率显著增加, 同对照组比较差异有统计学意义, 见表 3 表 3 HIV 阳性人群中 EB 病毒感染与健康成年男性的血清学检测结果 Table 3 Epstein-Barr virus antibody panel tests for HIV-positive adult men who have sex with men and healthy individuals VCA-IgM (-) VCA-IgM (+) VCA-IgM (+) VCA-IgM (-) VCA-IgM (+) VCA-IgM (-) Group VCA-IgG (-) VCA-IgG (-) VCA-IgG (+) VCA-IgG (+) VCA-IgG (+) VCA-IgG (-) EB-NA-IgG (-) EB-NA-IgG (-) EB-NA-IgG (-) EB-NA-IgG (+/-) EB-NA-IgG (+) EB-NA-IgG (+) HIV-positive MSM / n (%) 1 (0.8) (88.5) 13 (10.0) 1 (0.8) Control group / n (%) 53 (5.0) (89.9) 40 (3.8) 2 (1.3) Chi square value P value MSM,men who have sex with men. 2.3 HIV 阴性人群 EB 病毒血清学抗体检测结果 MSM 人群中 HIV 阴性共 952 例, 占 MSM 人 群的 88.0 %,EB 病毒感染率显著高于普通人群 EB 病毒血清学再活化率差异无统计学意义, 见表 4 Table 4 表 4 HIV 阴性人群与健康成年男性的 EB 病毒感染血清学检测结果 Epstein-Barr virus antibody panel tests for HIV-negative adult men who have sex with men and healthy individuals VCA-IgM (-) VCA-IgM (+) VCA-IgM (+) VCA-IgM (-) VCA-IgM (+) VCA-IgM (-) Group VCA-IgG (-) VCA-IgG (-) VCA-IgG (+) VCA-IgG (+) VCA-IgG (+) VCA-IgG (-) EB-NA-IgG (-) EB-NA-IgG (-) EB-NA-IgG (-) EB-NA-IgG (+/-) EB-NA-IgG (+) EB-NA-IgG (+) HIV-negative MSM / n (%) 4 (0.4) (93.2) 39 (4.1) 22 (2.3) Control group / n (%) 53 (5.0) (89.9) 40 (3.8) 14 (1.3) Chi square value P value < MSM,men who have sex with men. 2.4 HIV 阴性及 HIV 阳性 MSM 人群 EB 病毒血清学抗体比较 MSM 人群共 例, 其中 HIV 阳性 130 例 (12.0%),HIV 阴性 952 例 (88.0%),HIV 阳性组 EB 病毒血清学再活化率显著高于 HIV 阴性组, 见表 5 3 讨论流行病学调查中,EB 病毒感染非常普遍, 流行病学调查显示其累计感染率达 95.0 % [4], 经济发达地区感染率较经济落后地区低, 中国城市感染率也较农村地区低 [5] 研究显示中国 EB 病毒既往

35 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No Table 5 表 5 MSM 人群中 HIV 阳性与 HIV 阴性者 EB 病毒血清学检测结果 Epstein-Barr virus antibody panel tests for HIV-positive and HIV-negative adult men who have sex with men VCA-IgM (-) VCA-IgM (+) VCA-IgM (+) VCA-IgM (-) VCA-IgM (+) VCA-IgM (-) Group VCA-IgG (-) VCA-IgG (-) VCA-IgG (+) VCA-IgG (+) VCA-IgG (+) VCA-IgG (-) EB-NA-IgG (-) EB-NA-IgG (-) EB-NA-IgG (-) EB-NA-IgG (+/-) EB-NA-IgG (+) EB-NA-IgG (+) HIV-negative MSM / n (%) 4 (0.4) (93.2) 39 (4.1) 22 (2.3) HIV-positive MSM / n (%) 1 (0.8) (88.5) 13 (10.0) 1 (0.8) Chi square value P value MSM,men who have sex with men. 感染率大约 90.0 % [5] 本研究对象为门诊进行药物 预防 AIDS 的男同性恋人群, 故未进一步随访实验 组的临床表现, 仅对其血清抗体进行检测, 了解 其可能感染的现状 研究发现,MSM 人群 EB 病 毒既往感染率 92.6 %(1 002 / 1 082) 与健康成年 男性 EB 病毒既往感染率 89.9 %(952 / 1 059), 差 异有统计学意义 (P<0.05);MSM 人群未感染率 0.5 %(5 / 1 082), 其中 HIV 阳性组未感染率 0.8 % (1 / 130),HIV 阴性组未感染率 0.4 %(4 / 952), 均显著低于健康成年男性 5.0 %(53 / 1 059) (P <0.05), 以上均提示 MSM 人群 EB 病毒感染 率高于普通人群 原因推测其一, 与传播途径有 关, 目前研究均表明可通过唾液和密切接触传播 [6], 还可能通过血液 宫内感染及性接触传播 [7] ; 其二, 由于 MSM 人群的特殊性, 其性行为的多样化 性 伴侣多 安全套使用率低也增加感染风险 [8] 本研究通过对本地区 例男男性行为者血 清学调查发现,HIV 阳性组中 EB 病毒血清抗体 提示再活化率 10.0 %(13 / 130), 同 HIV 阴性组 4.1 % (39 / 952) 以及健康成年男性 3.8 %(40 / 1 059) 比较差异均有统计学意义 (P<0.005) 人类对 EB 病毒普遍易感, 感染后呈潜伏感染, 一般不 引起严重的临床表现, 但在机体免疫功能异常时 可出现 EB 病毒感染后再活化, 其机制可能是 : 1 HIV / AIDS 患者中因病毒侵犯 CD4 + T 淋巴细胞 CD4 单核细胞及 B 淋巴细胞导致机体免疫功能受 损 ;2 EB 病毒感染后转化的 CR2(CD21)B 淋 巴细胞也可表达 CD4, 从而形成复合 CR2-CD4 细 胞, 这种细胞可增加 HIV-1 易感性 HIV-1 转移活 化基因蛋白 (HIV-1 tat protein) 的表达改变了 EB 病毒感染的 B 淋巴细胞凋亡的易感性 [9] ;3 EB 病 毒通过 HIV-1 长末端重复序列 (LTR) 的激活, 干 扰感染细胞 NF-κB 信号通路, 从而引起疱疹类病 毒蛋白大量复制 [10], 而最后导致发生各种严重机会感染和恶性肿瘤的发生 [11-15] 本研究中发现在非 HIV 感染的 MSM 人群,EB 病毒血清学再活化率与正常对照组无显著差异, 同样也可能说明 HIV 感染导致宿主免疫功能异常是促使 EB 病毒感染再活化的主要原因, 而与性行为的特殊性关系不大 目前,EB 病毒 / HIV 相关肿瘤疾病的研究发现, EB 病毒转化蛋白 (EBV-transforming protein-1) EB 病毒编码的潜伏膜蛋白 -1(EBV-encode latent membrane protein-1,lmp) 在 HIV 相关性霍奇金淋巴瘤中均有表达 [16-18] 在 EB 病毒 / HIV 人群中更易导致非霍奇金淋巴瘤发生率增加 [19-20], 包括最常见的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤, 其中 EB 病毒感染相关的占 30 %~60%, 而普通人群中只有 10 % [21] 在 2008 年美国 HIV 感染人群肿瘤疾病研究中, 共有 例新发肿瘤患者,2 512 例存在病毒感染风险, 其中,EB 病毒 / HIV 相关的肿瘤发生率占 30 % EB 病毒相关非霍奇金淋巴瘤共 508 例, 男性患者 422 例 ; 霍奇金淋巴瘤共 256 例, 男性患者 221 例, 均更多见于 MSM 人群, 归因危险度 AF 均大于 90 % [22] 另外, 瑞士研究发现, 卡波济肉瘤几乎全部发生于 MSM 人群 [23] 本研 究中 例男同性恋者为除外严重疾病青年人, 本次因进行临床药物试验预防 HIV 感染进行筛查后最终确诊 HIV 阳性 130 例, 非 AIDS 阶段, 本研究证实在感染 HIV 后 EB 病毒活化率明显增加, 推测当进展为 AIDS 阶段时,EB 病毒相关恶性肿瘤的发生风险将显著提高 有研究还表明可能由于 MSM 人群的特殊性, 存在有不同程度的社会及经济地位 教育资源 就业机会 医疗资源等影响, 使这一特殊人群长期存在生态学压力, 而长期的这种负面情绪会提

36 152 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 高应激激素的大量分泌, 如糖皮质类激素, 这将 导致病毒复制增加 [24-25] 总之, 本研究首次发现 MSM 人群的 EB 病毒血清感染率明显高于普通人群 MSM 人群在感染 HIV 后 EB 病毒血清再活化率较普通人群高, 提示 HIV 感染可能促进 EB 病毒再活化, 这可导致 EB 病毒相关肿瘤疾病发生风险的增加 因此, 对于 MSM 人群的 EB 病毒预防及治疗, 以及加强安全的性教育非常重要 参考文献 [1] EPSTEIN MA,ACHONG BG,BARR YM,Virus particles in cultured lymphoplasts form burkitts lymphoma[j]. Lancet (London,England),1964,1(7335): [2] WONG FY,HUANG ZJ,WANG W,et al. STIs and HIV among men having sex with men in China :a ticking time bomb? [J]. AIDS Edue Prev,2009,21(5): [3] DE PASCHALE M,CLERICI P. Serological diagnosis of Epstein-Barr virus infection :Problems and solutions [J]. World J Virol,2012,1(1): [4] LUZURIAGA K,SULLIVAN JL. Infectious mononucleosis [J]. N Engl J Med,2010,362(21): [5] DU HJ,ZHOU L,LIU HT,et al. A serological survey of Epstein-Barr virus infection in children in Beijing [J]. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi,2008,22(1): [6] IIZASA H,NANBO A,NISHIKAWA J,et al. Epstein-Barr Virus (EBV)-associated gastric carcinoma [J]. Viruses,2012, 4(12): [7] HIGGINS CD,SWERDLOW AJ,MACSWEEN KF,et al. A study of risk factors for acquisition of Epstein-Barr virus and its subtypes [J]. J Infect Dis,2007,195(4): [8] EVERETT BG,ROSARIO M,MCLAUGHLIN KA,et al. Sexual orientation and gender differences in markers of inflammation and immune functioning [J]. Ann Behav Med, 2014,47(1): [9] DA SILVA SR,DE OLIVEIRA DE. HIV,EBV and KSHV : viral cooperation in the pathogenesis of human malignancies [J]. Cancer Lett,2011,305(2): [10] DE OLIVEIRA DE,BALLON G,CESARMAN E. NF-kappa B signaling modulation by EBV and KSHV [J]. Trends Microbiol, 2010,18(6): [11] MUNA C,MOORMANN A. Immune escape by Epstein-Barr virus associated malignancies [J]. Semin Cancer Biol,2008,18 (6): [12] LEE HR,LEE S,CHAUDHARY PM,et al. Immune evasion by Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus [J]. Future Microbiol,2010,5(9): [13] WANG TT,YUAN T,ZHANG YZ. Research progress on epstein-barr virus and its related lymphoma [J]. Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi,2014,22(6): [14] ENGELS EA. Non-AIDS-defining malignancies in HIV-infected persons :etiologic puzzles,epidemiologic perils,prevention opportunities [J]. AIDS (London,England),2009,23(8): [15] PURDUE MP,LAN Q,MARTINEZ-MAZA O,et al. A prospective study of serum soluble CD30 concentration and risk of non-hodgkin lymphoma [J]. Blood,2009,114(13): [16] REZK SA,WEISS LM. Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disorders [J]. Hum Pathol,2007,38(9): [17] SAID JW. Immunodeficiency-related Hodgkin lymphoma and its mimics [J]. Adv Anat Pathol,2007,14(3): [18] ZUERCHER E,BUTTICAZ C,WYNIGER J,et al. Genetic diversity of EBV-encoded LMP1 in the Swiss HIV Cohort Study and implication for NF-Κb activation [J]. PLoS ONE,2012,7 (2):e [19] ANGELETTI PC,ZHANG L,WOOD C. The viral etiology of AIDS-associated malignancies [J]. Adv Pharmacol,2008,56 : [20] RANGEL J,NOVOA R,MORRISON C,et al. Fistulizing Epstein-Barr Virus-positive plasmablastic lymphoma in an HIVpositive man [J]. Br J Dermatol,2016,174(2): [21] HESLOP HE. Biology and treatment of Epstein-Barr virusassociated non-hodgkin lymphomas [J]. Hematol Am Soc Hematol Educ Program,2005 : [22] DE MARTEL C,SHIELS MS,FRANCESCHI S,et al. Cancers attributable to infections among adults with HIV in the United States [J]. AIDS (London,England),2015,29(16): [23] FRANCESCHI S,MASO LD,RICKENBACH M,et al. Kaposi sarcoma incidence in the Swiss HIV Cohort Study before and after highly active antiretroviral therapy [J]. Br J Cancer, 2008,99(5): [24] CARBONARI M,FIORILLI M,MEZZAROMA I,et al. CD4 as the receptor for retroviruses of the HTLV family : immunopathogenetic implications [J]. Adv Exp Med Biol,1989, 257 :3-7. [25] AIELLO AE,SIMANEK AM,GALEA S. Population levels of psychological stress,herpesvirus reactivation and HIV [J]. AIDS Behav,2010,14(2): 收稿日期 : 修回日期 :

37 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 论著 安徽滁州市第一人民医院 2015 年临床分离菌的耐药性监测 陈玲, 谢强 摘要 : 目的了解 2015 年安徽滁州市第一人民医院常见分离菌的临床分布及耐药情况 方法各类临床分离菌采用 MicroScan WalkAway 96 PLUS 进行鉴定和药敏试验, 采用 WHONET5.6 软件对数据进行统计分析 结果 2015 年共分离病原菌 株, 其中革兰阳性菌 370 株, 占 24.7 % ; 革兰阴性菌 株, 占 75.3 % 葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 和凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 的检出率分别为 37.0 % 和 86.3 % 葡萄球菌中未见万古霉素 达托霉素和利奈唑胺耐药株 肠球菌中粪肠球菌对达托霉素 万古霉素和利奈唑胺均敏感, 屎肠球菌中检出 1 株耐万古霉素, 检出率为 2.8 % 肺炎链球菌主要来源于儿科, 对青霉素均敏感 大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌产 ESBL 的检出率分别为 52.9 % 30.8 % 和 25.0 %, 产 ESBL 株对测试药物的耐药率均高于非产 ESBL 株 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均为 29.4 % 不动杆菌属( 鲍曼不动杆菌占 85.5 %) 对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 63.0 % 和 64.5 % 结论 2015 年该院分离的革兰阴性杆菌耐药严重, 尤其是碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌检出率较高, 应引起重视 关键词 : 细菌耐药性 ; 超广谱 β 内酰胺酶 ; 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: / j Surveillance of antimicrobial resistance in the clinical isolates from Chuzhou First Hospital, Anhui Province in 2015 CHEN Ling, XIE Qiang. (Department of Laboratory Medicine, Chuzhou First Hospital, Chuzhou Anhui , China) Abstract: Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance profile of clinical isolates in 2015 for improving antimicrobial treatment in Chuzhou First Hospital. Methods Bacterial identification and antimicrobial susceptibility testing were performed with MicroScan WalkAway 96 PLUS bacterial identification system. All the data were analyzed by WHONET5.6 software. Results A total of clinical isolates were collected during 2015, of which gram positive organisms and gram negative organisms accounted for 24.7 % and 75.3 %, respectively. Prevalence of MRSA among S. aureus was 37.0 % and MRCNS among CNS 86.3 %. All (100%) Staphylococcus and E. faecalis isolates were susceptible to vancomycin, daptomycin and linezolid. About 2.8 % of the E. faecium isolates were resistant to vancomycin. All the Streptococcus pneumoniae isolates were penicillin-susceptible, mainly isolated from children. The prevalence of extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs) positive strains was 52.9 % in E. coli, 30.8 % in Klebsiella spp. (K. pneumoniae and K. oxytoca) and 25.0 % in P. mirabilis. The ESBLs-positive strains showed higher resistance rate than ESBLs-negative strains to most antibiotics. The percentage of the P. aeruginosa isolates resistant to meropenem and imipenem was all 29.4 %. The percentage of the Acinetobacter spp. (A. baumannii accounted for 85.5 %) strains resistant to imipenem and meropenem was 63.0 % and 64.5 %, respectively. 作者单位 : 安徽省滁州市第一人民医院检验科, 安徽滁州 作者简介 : 陈玲 (1967 ), 女, 本科, 副主任检验师, 主要从 Conclusions Antibiotic resistance is still serious in Chuzhou First Hospital in 2015, especially the emerging carbapenemresistant Enterobacteriaceae, which is of great concern. 事临床检验诊断方面的研究 Key words: antimicrobial resistance; extended-spectrum 通信作者 : 陈玲, @qq.com beta-lactamase; carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

38 154 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 随着抗菌药物在临床上的大量使用和不合理使用, 导致细菌对抗菌药物的耐药性日趋严重, 多重耐药和泛耐药株日益增多, 尤其是碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (CRE) 检出率的增加, 这些已成为全球关注的公共卫生问题 为此, 对滁州市第一人民医院 2015 年临床分离菌的分布及耐药性进行了统计分析 现报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源收集本院 2015 年 1 月 1 日 -12 月 31 日临床标本分离株, 剔除同一患者同一部位的重复菌株, 共分离出病原菌 株 药敏纸片和培养基补充药敏纸片购自英国 OXOID 公司, 药敏试验用的 Mueller-Hinton (MH) 琼脂购自法国生物梅里埃公司 质控菌株质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 肺炎克雷伯菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) ATCC 和粪肠球菌 ATCC 29212, 均购自卫生部临床检验中心 1.2 方法 菌株鉴定及药敏试验菌株鉴定和药敏均使用德国西门子公司的 MicroScan WalkAway 96 PLUS 全自动细菌鉴定仪 (MSWA) 及配套的 PC33 和 NC50 检测卡进行 补充药敏试验 ( 头孢唑林 头孢曲松和厄他培南 ) 采用纸片扩散法 药敏试验 结果根据 CLSI 2014 标准判断 [1] 耐甲氧西林葡萄球菌 (MRS) 和产 ESBL 株的检测 MSWA 鉴定仪根据药敏结果自动判断 MRS 和产 ESBL 菌株 多重耐药指对 3 类或 3 类以上的抗菌药物耐 药, 全耐药指对所测的抗菌药物均表现为耐药 [2], CRE 为对亚胺培南 美罗培南或厄他培南中任一种药物耐药者 统计分析使用全国细菌耐药监测网推荐的 WHONET5.6 软件对研究结果进行统计分析 2 结果 2.1 细菌来源及分布 2015 年共收集临床非重复分离菌 株, 其中革兰阳性菌 370 株, 占 24.7 %; 革兰阴性菌 株, 占 75.3 %; 住院患者分离株占 96.2 %, 门诊患者分离株占 3.8 %; 菌株主要来源于痰液等呼吸道 标本 分泌物 尿液和血液, 分别占 51.6 %(773 株 ) 17.1 %(256 株 ) 16.8 %(252 株 ) 和 8.4 % (126 株 ) 痰液等呼吸道标本分离菌主要为肺炎克雷伯菌 172 株 (22.2 %) 铜绿假单胞菌 139 株 (18.0 %) 鲍曼不动杆菌 98 株 (12.7 %) 大肠埃希菌 84 株 (10.9 %) 和肺炎链球菌 52 株 (6.7 %); 分泌物标本分离菌主要为大肠埃希菌 64 株 (25.0 %) 金葡菌 36 株 (14.1 %) 肺炎克雷伯菌 19 株 (7.4 %) 铜绿假单胞菌 15 株 (5.9 %) 和鲍曼不动杆菌 13 株 (5.1 %); 尿液标本分离菌主要为大肠埃希菌 130 株 (51.6 %) 肺炎克雷伯菌 24 株 (9.5 %) 屎肠球菌 22 株 (8.7 %) 粪肠球菌 17 株 (6.7 %) 和奇异变形杆菌 5 株 (2.0 %); 血液标本分离菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌 62 株 (49.2 %) 大肠埃希菌 19 株 (15.1 %) 金葡菌 10 株 (7.9 %) 屎肠球菌 7 株 (5.6 %) 和粪肠球菌 4 株 (3.2 %) 主要菌株分布见表 1 表 年临床分离菌株的分布 Table 1 Distribution of clinical isolates in 2015 Microorganisms Number of isolates % Gram negative organism E. coli Klebsiella spp P. aeruginosa Acinetobacter spp Eenterobacter spp Serratia spp Proteus spp S. maltophilia Citrobacter spp Salmonella spp H. influenzae Burkholderia spp Morganella spp Alcaligenes spp Cedecea spp Other gram negative organisms Gram positive organism Staphylococcus aureus Coagulase negative Staphylococcus Streptococcus pneumoniae Enterococcus faecium Enterococcus faecalis Beta-hemolytic Streptococcus Other gram positive organisms Total

39 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率 葡萄球菌属金葡菌中 MRSA 的检出率为 37.0 %, 凝固酶阴性葡萄球菌中 MRCNS 的检出率 为 86.3 % 葡萄球菌属中未发现对万古霉素和利 奈唑胺耐药株 药敏结果见表 2 表 2 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent MRSA (n=37) MSSA (n=63) MRCNS (n=69) MSCNS (n=11) R S R S R S R S Penicillin Oxacillin Ceftriaxone Erythromycin Ciprofloxacin Moxifloxacin Levofloxacin Tetracycline Clindamycin Gentamicin Rifampin Trimethoprim-sulfamethoxazole Quinupristin-dalfopristin Daptomycin Linezolid Vancomycin 肠球菌属 75 株肠球菌属细菌中屎肠球菌 36 株, 占 48.0 % ; 粪肠球菌 33 株, 占 44.0 % ; 其他肠球菌 6 株, 占 8.0 % 除四环素外, 屎肠球菌对各抗菌药物的耐药率均高于粪肠球菌 粪肠球菌对万古霉素和利奈唑胺全敏感, 检出 1 株耐万古霉素屎肠球菌, 检出率为 2.8 % 药敏结果见表 肺炎链球菌共分离到 56 株肺炎链球菌, 对青霉素 左氧氟沙星 利奈唑胺和万古霉素 100 % 敏感, 对红霉素和克林霉素的耐药率达 98.2 % 药敏结果见表 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 肠杆菌科细菌大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 和奇异变性杆菌产 ESBL 的检出率分别为 52.9 % 30.8 % 和 25.0 % 产 ESBL 株对青霉素类 头孢菌素类 喹诺酮类 氨基糖苷类等的耐药率明显高于非产 ESBL 株 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属和变形杆菌属细菌对碳青霉烯类和阿米卡星的耐药率最低, 耐药率 <20 % 沙雷菌属对碳青霉烯类 表 3 肠球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent E. faecium (n=36) E. faecalis (n=33) R S R S Ampicillin Penicillin Erythromycin Ciprofloxacin Levofloxacin Tetracycline Gentamicin-High Streptomycin-High Rifampin Daptomycin Linezolid Vancomycin

40 156 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 表 4 肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of S. pneumoniae to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent S. pneumoniae (n=56) Penicillin Erythromycin Clindamycin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Linezolid Vancomycin 耐药率较高, 达到 50 %, 其中黏质沙雷菌的检出 率为 59.4 %, 对阿米卡星和甲氧苄啶 - 磺胺甲 的耐药率最低, 均不高于 5 % 本次监测中共检出 CRE 98 株, 检出率为 12.5 % 药敏结果见表 不发酵糖革兰阴性杆菌 160 株铜绿假单胞 菌对亚胺培南和美罗培南耐药率均为 29.4 % ; 对 R S 唑 阿米卡星 妥布霉素和哌拉西林 - 他唑巴坦的耐药率分别为 30.0 % 33.8 % 和 36.3 %, 对其余测试抗菌药物的耐药率也均 <50 % 138 株不动杆菌属细菌对氨基糖苷类的耐药率均 <30 %, 对其余监测的抗菌药物的耐药率均 >60 % 嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素 100 % 敏感 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的多重耐药检出率分别为 35.0 % 和 76.7 % 药敏结果见表 6 3 讨论本次监测结果显示,2015 年我院共分离出非 重复菌株 株, 与本院 2014 年 [3] 相比, 临床 菌株总分离率下降了 14.4 % 2015 年细菌分离前 5 位的分别是大肠埃希菌 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌属和金葡菌, 与 2014 年 CHINET 细菌耐药性监测网的数据相近 [4] 2015 年本院 MRSA 和 MRCNS 的检出率分 别为 37.0 % 和 86.3 %, 高于邵春红等 [5] 的数据, 表 5 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent E. coli (n=308) Klebsiella spp (n=245) Enterobacter spp (n=70) Serratia spp (n=40) Proteus spp (n=34) Citrobacter spp (n=21) R S R S R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Aztreonam Cefepime Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefazolin Cefoxitin Tetracycline Ciprofloxacin Levofloxacin Gentamicin Amikacin Tobramycin Trimethoprim-sulfamethoxazole Imipenem Meropenem Ertapenem

41 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 表 6 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents Antimicrobial agent P. aeruginosa (n=160) Acinetobacter spp (n=138) S. maltophilia (n=26) R S R S R S Piperacillin NA NA Piperacillin-tazobactam NA NA NA NA Cefepime NA NA Ceftazidime Ciprofloxacin NA NA Levofloxacin Tobramycin NA NA Gentamicin NA NA Amikacin NA NA Imipenem NA NA Meropenem NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA NA NA Minocycline NA NA NA NA NA,not available. ( %) MRSA 的检出率低于 2014 年 CHINET 细菌耐药 性监测网的数据 [4] 和本院 2014 的数据 [3], 统计 结果显示,MRSA 对测试药物的耐药率明显高于 MSSA, 未发现对万古霉素和利奈唑胺的耐药株 肠球菌属中, 以屎肠球菌和粪肠球菌为主, 其中屎肠球菌的分离率高于粪肠球菌, 与 2014 年相比, 粪肠球菌的分离率有所增加, 屎肠球菌对常用抗菌药物的耐药率明显高于粪肠球菌, 检出 1 株耐万古霉素的屎肠球菌 本院 2015 年检出的肺炎链球菌对青霉素均敏感 肠杆菌科细菌中, 大肠埃希菌和奇异变形杆菌产 ESBL 的检出率分别为 52.9 % 和 25.0 %, 与 2014 年相比有所下降 [3], 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 产 ESBL 的检出率为 30.8 %, 与 2014 年相比有所上升 [3] 本次监测结果显示, 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类敏感性较好, 但 CRE 的检出率为 12.5 %(98/ 787), 肺炎克雷伯菌中耐药株为 19.4 %(44/ 227), 黏质沙雷菌中耐药株为 59.4 %(19/ 32), 大肠埃希菌中耐药株为 4.9 %(15/ 308) 和肠杆菌科细菌中耐药株为 11.4 %(8/ 70), 此分离菌以呼吸道标本和 ICU 为主, 提示可能存在耐药克隆株的传播, 需进行严密监测 特别是沙雷菌属对碳青霉烯类耐药率较高, 达到 50.0 %(20/40), 其中黏质沙雷菌耐药株的检出率为 59.4 %(19/ 32), 且检出菌株均来自 ICU, 提示可能存在耐药克隆株的传播 由于 CRE 菌株 对抗菌药物往往呈广泛耐药和全耐药, 给临床治 疗带来了极大困难 本次监测结果显示,CRE 对 多数抗菌药物高度耐药, 除对阿米卡星的耐药率 <5 %, 对其余抗菌药物耐药率均 >75 % 目前认 为, 多黏菌素对 CRE 有较强的抗菌活性, 但有报道, 随着治疗的进展可能出现对多黏菌素的继发性耐 药 [6] 通过手卫生的管理 隔离预防措施的实施 环境和设备清洁消毒的落实能够有效控制多重耐 药 CRE 在医院的传播和流行 [7] 本次监测结果显示, 铜绿假单胞菌与本院 2014 年相比, 对亚胺培南和美罗培南最敏感, 敏 感率均为 70.6 %, 其次对阿米卡星的敏感率为 70 %, 对妥布霉素和哌拉西林 - 他唑巴坦的敏感率 均 >60 %, 临床治疗该菌感染时要密切注意, 因 为随着抗菌药物的使用, 该菌对抗菌药物的耐药 性会很快发生变化 不动杆菌属细菌对常用抗菌 药物的耐药率较高, 对氨基糖苷类抗生素的耐药 率 <30 %, 对其余抗菌药物的耐药率均 >60 % 铜 绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌主要来自于呼吸道标 本 ; 科室以 ICU 检出率最高, 其多重耐药检出率 较高,2015 年检出率分别为 35.0 % 和 76.7 %, 但 均低于 2014 年的数据 鲍曼不动杆菌的多重耐药 检出率也低于本院 2013 年数据 [8], 出现这种情况, 可能与临床对多重耐药菌的隔离预防措施落实到

42 158 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 位以及抗菌药物的合理使用有关 嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素全敏感, 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑和左氧氟沙星的敏感率均 >75 %, 对头孢他啶的敏感率仅为 23.1 % 本次监测结果表明, 本院分离菌以革兰阴性杆菌为主, 呼吸科和 ICU 的多重耐药和广泛耐药菌检出率较高 为有效控制多重耐药和广泛耐药菌产生和流行, 临床应根据药敏结果, 合理使用抗菌药物, 同时应将预防隔离措施落实到位 参考文献 [1] Clinical and LaboratoryStandards Institute (CLSI). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing [S]. 2014, M100-S24. [2] FALAGAS ME,KARAGEORGOPOULOS DE. Pandrug resistance (PDR),extensive drug resistance (XDR),and multidrug resistance (MDR)among Gram-negative bacilli : need for international harmonization in terminology[j]. Clin [3] [4] [5] [6] [7] [8] Infect Dis,2008,46(7): 谢强, 曹明杰, 陈玲, 等. 安徽省滁州市第一人民医院 2014 年临床分离菌的耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2016, 16(2): 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5): 邵春红, 金炎, 刘义刚, 等 年山东省立医院细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(2): LÜBBERT C,FAUCHEUX S,BECKER-RUX D,et al. Rapid emergence of secondary resistance to gentamicin and colistin following selective digestive decontamination in patients with KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae :a single-centre experience[j]. Int J Antimicrob Agents,2013,42(6): 黄勋, 邓子德, 倪语星, 等. 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 [J]. 中国感染控制杂志,2015,14(1):1-9. 谢强, 曹明杰, 王金丽, 等. 安徽省滁州市第一人民医院 2013 年临床分离的革兰阴性杆菌耐药性分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(1): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 氟喹诺酮类抗菌药物 : 美国 FDA 建议限制其在一些非复杂性感染中使用 Fluoroquinolone antibacterial drugs: drug safety communication FDA advises restricting use for certain uncomplicated infections 鉴于鼻窦炎 支气管炎及非复杂性尿路感染有其他可选择的治疗方案, 而使用氟喹诺酮类可能发生的严重不良反应往往超过患者的受益, 因此, 美国食品药品监督管理局 (FDA) 建议在上述疾病中若有其他治疗方案可选应限制氟喹诺酮类应用 一项 FDA 安全性回顾分析中指出, 全身应用氟喹诺酮类 ( 包括片剂 胶囊口服和注射剂 ) 与致残和潜在的永久性严重不良反应有关, 且可同时发生 这些不良反应可累及肌腱 肌肉 关节 神经以及中枢神经系统 因此,FDA 要求在所有氟喹诺酮类抗菌药物的标签和用药须知中更新并反馈这些新的安全性信息 FDA 将继续调查应用 氟喹诺酮类的安全性问题, 并随时向公众宣布 患者服用氟喹诺酮类药物后有任何不良反应都应立即与他们的医护人员沟通 可能发生的严重症状和体征包括 : 肌腱 关节和肌肉疼痛, 针刺样疼痛或刺痛样感觉, 意识模糊以及幻觉 上述症状一旦发生, 医护人员应立即停止全身使用氟喹诺酮类药物, 改用非氟喹诺酮类抗菌药物完成治疗 News. Fluoroquinolone antibacterial drugs: drug safety communication FDA advises restricting use for certain uncomplicated infections. Clin Infect Dis,2016:63 (1 August). 盛滋科摘译徐晓刚审校 收稿日期 :

43 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 论著 上海新华医院崇明分院 2015 年临床常见细菌耐药性监测 钱敏健 1, 宛宝山 1, 张莉 2, 吴小翠 1, 陈晋 1 摘要 : 目的分析全国细菌耐药监测网 CARSS 崇明区唯一一所入网医院上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院 2015 年临床常见细菌对抗菌药物的敏感性和耐药性, 为合理使用抗菌药物及临床抗感染治疗提供参考 方法采用 MicroScan Walkway96 型全自动细菌鉴定仪 纸片扩散法对临床常见分离菌进行鉴定及药敏试验 结果 2015 年收集临床分离菌共 株, 革兰阴性菌 革兰阳性菌所占比例分别为 73.2 % 26.8 % ; 前 3 位分离菌分别为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌中超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 的检出率分别为 36.3 % 12.6 % 28.0 % ; 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 (CRE) 的检出率为 0.69 % ; 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 和凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 检出率分别是各自菌种的 29.1 % 和 61.4 % 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物耐药率 <15 %, 铜绿假单胞菌和不动杆菌属菌株对碳青霉烯类药物耐药率 <20 % ; 未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的肠球菌和葡萄球菌属 结论细菌耐药性对临床抗感染治疗构成严重威胁, 应引起高度重视, 需合理规范使用抗菌药物 关键词 : 细菌鉴定 ; 细菌耐药性监测 ; 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 ; 耐万古霉素肠球菌中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: / j Surveillance of antibiotic resistance in the clinical isolates collected from Shanghai Xinhua Hospital Chongming Branch during 2015 QIAN Minjian, WAN Baoshan, ZHANG Li, WU Xiaocui, CHEN Jin. (Department of Laboratory Medicine, Shanghai Pulmonary Hospital, Tongji University, Shanghai , China) Abstract: Objective To analyze the antimicrobial resistance profile of clinical isolates in Shanghai Xinhua Hospital Chongming Branch affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, a member of China Antimicrobial Resistance Surveillance System, during 2015, for the purpose to facilitate rational antimicrobial therapy. Methods Strain identification and susceptibility testing were carried out for the clinical isolates using MicroScan WalkAway 96 Automated Systems and Kirby-Bauer method. Results In 2015, a total of isolates were collected, including gram-negative bacteria (73.2 %) and gram-positive bacteria (26.8 %). The top three frequently isolated species were Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, and Pseudomonas aeruginosa. ESBL-producing strains were found in 36.3 % of the Escherichia coli isolates, 12.6 % of the Klebsiella (K. pneumoniae and K. oxytoca) isolates, and 28.0 % of the Proteus mirabilis isolates. The prevalence of carbapenem-resistant strains was 0.69 % in Enterobacteriaceae isolates. The prevalence of methicillin-resistant strain was 29.1 % in S. aureus, and 61.4 % in coagulase-negative Staphylococcus isolates. No more than 15 % of the Enterobacteriaceae isolates and no more than 20 % of the P. aeruginosa and Acinetobacter isolates were resistant to carbapenems. No vancomycinor linezolid-resistant strains were found in Enterococcus or Staphylococcus. Conclusions Antibiotic-resistant clinical isolates are a serious threat for clinical antimicrobial treatment. We should pay more attention to such urgent situation and rational use of antibiotics. 作者单位 :1. 同济大学附属上海市肺科医院检验科, 上海 Key words: bacterial identification; antimicrobial ; r e s i s t a n c e s u r v e i l l a n c e ; c a r b a p e n e m - r e s i s t a n t 2. 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院 Enterobacteriaceae; vancomycin-resistant Enterococcus 作者简介 : 钱敏健 (1983 ), 女, 硕士研究生, 主管技师, 主要从事临床微生物学检验和细菌耐药性监测 通信作者 : 陈晋, chenjindor@126.com 随着抗生素的广泛使用, 细菌耐药性日益严

44 160 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 重, 不仅对我国的公共卫生领域构成严重的威胁, 更是全球共同的难题 [1] 开展细菌耐药性监测对 于指导临床合理选用抗菌药物, 提高抗感染治疗 水平, 减少细菌耐药性, 控制医院感染具有重要 意义 此次收集的菌株均来自于上海交通大学医 学院附属新华医院崇明分院 ( 崇明唯一一所三级 医院 ), 收治的患者均来自崇明岛 由于不同地区 不同医院抗菌药物使用种类及剂量的不同, 导致 临床分离菌株分布种类及耐药性有很大的差异 [2-3], 故对监测网成员崇明区 2015 年的临床常见细菌 进行耐药性监测并分析, 为全国细菌耐药监测网 (CARSS) 及 WHONET 提供资料, 并为临床合理 使用抗生素提供参考依据 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源完整收集本院 2015 年 1-12 月门 急诊及住院患者分离菌, 剔除同一患者相同部位的重复菌株, 共 株 以大肠埃希菌 ATCC25922 和铜绿假单胞菌 ATCC27853 为质控菌株 仪器与试剂哥伦比亚血琼脂培养基 MH 琼脂培养基 ( 上海科玛嘉微生物技术有限公司 ), 药敏纸片 ( 英国 OXOID 公司 ), 全自动细菌鉴定仪 ( 西门子 MicroScan Walkway96 型 ) 1.2 方法 药敏试验用西门子 MicroScan Walkway96 型全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定和药敏试验, 并用纸片扩散法 (K-B 法 ) 对细菌的敏感性补充 [4] 测定, 按 CLSI 2014 年版标准判断试验结果 超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 的检测按 [4] CLSI 2014 年版推荐的方法筛选和确证大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产 ESBL 的菌株 多重耐药 (multidrug resistance,mdr) 菌株和碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (carbapenemresistant Enterobacteriaceae,CRE) 的定义 MDR [5] 株的定义设定为同时对 3 种或以上化学结构不同的抗菌药物耐药的菌株 CRE 定义设定为对亚胺培南 美罗培南和厄他培南中任一种药物耐药的肠杆菌科菌株 耐万古霉素肠球菌检测 (VRE) 经万古霉素纸片法测定结果为非敏感株者, 用万古霉素和替考拉宁 E 试验条测定 MIC 值, 部分菌株采用聚 合酶链反应 (PCR) 法确认万古霉素耐药的基因型 统计分析使用 WHONET5.6 软件对数据进行处理和分析, 统计细菌分布 标本类型 临床常用抗菌药物的耐药率 2 结果 2.1 菌株来源及种类 株细菌中, 从住院患者中分离到的占 98.2 %(1 782 / 1 815); 从门 急诊患者中分离到的占 1.8 %(33/ 1 815) 细菌在各类标本分布以呼吸道分泌物为主, 为 29.6 %(537/ 1 815), 其次为尿液 27.9 %(506/ 1 815) 血液 13.3 %(241/ 1 815) 伤口脓液 9.7 %(176/ 1 815) 其他各种无菌体液( 胆汁 胸腹水 脑脊液等 )8.5%(154/ 1 815) 和其他标本 11.1 %(201/ 1 815) 在所有分离菌株中, 革兰阴性菌占 73.2 %(1 328 / 1 815), 其中肠杆菌科细菌占 76.4 %(1 015 / 1 328), 不发酵糖革兰阴性杆菌 23.0 %(306/ 1 328); 革兰阳性菌占 26.8 % (487/ 1 815), 其中金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 占 30.4 %(148/ 487), 凝固酶阴性葡萄球菌 ( 分离自血液 脑脊液等无菌部位 ) 占 9.0 %(44/ 487), 肠球菌属占 39.8 %(194/ 487),β 溶血链球菌 6.6 % (32/ 487),α 溶血链球菌 ( 分离自血液 脑脊液等无菌部位 ) 占 11.3 %(55/ 487) 2.2 排名前十位的细菌在所有分离菌株中, 排名前十位的细菌分别为大肠埃希菌 27.7 %(502/1 815) 肺炎克雷伯菌 16.1 %(293/ 1 815) 铜绿假单胞菌 9.9 % (180/ 1 815) 金葡菌 8.2 %(148/ 1 815) 粪肠球菌 6.2 %(113/ 1 815) 鲍曼不动杆菌 4.1 % (74/ 1 815) 屎肠球菌 3.4 %(62/ 1 815) 阴沟肠杆菌 3.4 %(62/ 1 815) 弗劳地枸橼酸杆菌 1.5 % (27/ 1 815) 和奇异变形杆菌 1.4 %(25/ 1 815) 2.3 各类标本中常见细菌分布呼吸道标本中最常见的分离菌株为克雷伯菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞菌和金葡菌等 ; 尿液标本中最常见的分离菌为大肠埃希菌 克雷伯菌属 粪肠球菌 屎肠球菌和铜绿假单胞菌等 ; 伤口脓液标本中最常见的分离菌为大肠埃希菌 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌和金葡菌等 ; 血液标本中最常见的分离菌为大肠埃希菌 克雷伯菌 铜绿假单胞菌和金葡菌等, 见表 耐药菌检出率 MRSA 在金葡菌中检出率为 29.1%(43 / 148),

45 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 表 1 各类标本中常见细菌分布 Table 1 Source of the clinical isolates Specimen Number of strains Top bacterial species / % Respiratory secretions 537 Klebsiella 23.1 (124/537), Acinetobacter 13.2 (71/537), P. aeruginosa 19.0 (102/537), S. aureus 13.4 (72/537), S. pneumoniae 3.4 (18/537) Urine 506 E. coli 50.0 (253/506), Klebsiella 7.1 (36/506), E. faecalis 12.6 (64/506), E. faecium 6.9 (35/506), P. aeruginosa 4.0 (20/506) Wound 176 E. coli 35.2 (62/176), Klebsiella 18.8 (33/176), P. aeruginosa 6.8 (12/176), S. aureus 6.8 (12/176) Blood 241 E. coli 41.5 (100/241), Klebsiella 16.6 (40/241), P. aeruginosa 3.3 (8/241), S. aureus 4.6 Bile, pleural effusion, ascites, cerebrospinal fluid (11/241) 154 E. coli 16.2 (25/154), Klebsiella 14.3 (22/154), E. faecalis 13.6 (21/154), E. faecium 8.4 (13/154), E. cloacae 5.2 (8/154), P. aeruginosa 4.5 (7/154) Others a 201 S. aureus 23.4 (47/201), E. coli 14.9 (30/201), P. aeruginosa 15.4 (31/201), E. cloacae 8.0 a From catheter,secretions,and unknown sources. (16/201), Klebsiella 6.0 (12/201), E. faecalis 6.0 (12/201) MRCNS 在凝固酶阴性葡萄球菌中检出率为 61.4 % (27 / 44); 未检出耐万古霉素肠球菌 (VRE) 和耐万古霉素葡萄球菌 ; 产 ESBL 肠杆菌科细菌的检出率为 : 大肠埃希菌 36.3 %(182 / 502) 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 )12.6 % (39 / 310) 和奇异变形杆菌 28.0 %(7 / 25);CRE 菌株的检出率为 0.69 %(7 / 1 015); 鲍曼不动杆菌中 MDR 菌株的检出率为 16.2 %(12 / 74), 铜绿假单胞菌中为 2.2 %(4 / 180) 年, 肠杆菌科细菌中 CRE 所占百分比分别为 : 2011 年为 (0 / 875),2012 年为 0.2 %(2 / 964),2013 年为 0.3 %(3/ 1 000),2014 年为 0.7 %(6/ 874), 2015 年为 0.69 %(7/ 1 015), 呈升高趋势 2.5 主要临床分离菌对常用抗菌药物的耐药率 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌对亚胺培南 美罗培南等碳青霉烯类抗生素耐药率小于 15.0 %, 对阿米卡星 磷霉素敏感率均大于 90 % 大肠埃希菌对头孢唑林耐药率为 51.0 %; 肺炎克雷伯菌对头孢唑林为 28.0 %, 肠杆菌属对头孢唑林为 80.7 %, 见表 2 产 ESBL 株对青霉素类 头孢菌素类 氨基糖苷类 喹诺酮类 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率显著高于非产 ESBL 株, 见表 3 从门 急诊和住院非 ICU 患者分离到的肠杆菌科细菌对亚胺培南 美罗培南等碳青霉烯类抗生素耐药率较低, 取自 ICU 患者的分离株对上述抗生素耐药率相对较高, 对头孢他啶和其他头孢菌素的耐药率也均显著高于分离自门 急诊和住院非 ICU 患者的分离菌株, 见表 不发酵糖革兰阴性菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属对阿米卡星的耐药率最低, 均小于 10 % ; 不动杆菌属对美罗培南 亚胺培南等碳青霉烯类抗生素耐药率较铜绿假单胞菌高 ( 亚胺培南 18.8 % 对 15.6 % ; 美罗培南 18.8 % 对 10.4 %); 9 株嗜麦芽窄食单胞菌对 CLSI 推荐的左氧氟沙星敏感率为 85.7 % ;2 株洋葱伯克霍尔德菌对头孢哌酮 头孢哌酮 - 舒巴坦 左氧氟沙星均敏感, 对 CLSI 推荐的美罗培南 头孢他啶均耐药, 见表 5 分离自 ICU 的不发酵糖革兰阴性菌除对哌拉西林 - 他唑巴坦较分离自门 急诊和住院非 ICU 的菌株敏感外, 对其他抗生素均显著耐药, 见表 葡萄球菌未检测出对万古霉素 利奈唑胺耐药的菌株, 对利福平敏感度较高,MRCNS 对 β 内酰胺类 大环内酯类 氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株 (MSSA 和 MSCNS), 见表 肠球菌属未检测出对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺耐药的粪肠球菌和屎肠球菌, 屎肠球菌对绝大多数所测试抗菌药物的耐药率均显著高于粪肠球菌, 但对磷霉素的耐药率低于粪肠球菌 (0 对 3.2 %), 见表 链球菌属未检测出对万古霉素 利奈唑胺耐药的菌株, 对克林霉素 红霉素耐药程度最高, β 溶血链球菌中 B 组对抗生素较 A 组和 C 组耐药率高, 见表 9 3 讨论监测 2015 年临床常见分离菌的耐药率, 剔除同一患者相同部位的重复菌株, 共 株 其中, 革兰阴性菌 革兰阳性菌所占比例为 73.2 % 26.8 % 不发酵糖革兰阴性杆菌占革兰阴性杆菌

46 162 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 表 2 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents ( %) Antibiotic E. coli (n=502) K. pneumoniae (n=293) Enterobacter (n=76) R S R S R S Imipenem Meropenem Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Cefoperazone-sulbactam Cefuroxime Cefazolin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefmetazole Trimethoprim-sulfamethoxazole Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Fosfomycin Tigecycline 表 3 产和非产 ESBL 大肠埃希菌 克雷伯菌属 奇异变形杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of ESBLs-producing and ESBLs-nonproducing Escherichia coli,klebsiella,and Proteus mirabilis to antimicrobial agents ( %) E. coli (n=502) Klebsiella (n=310) P. mirabilis (n=25) Antimicrobial agent ESBLs+ (n=182) (n=320) ESBLs+ (n=39) (n=273) ESBLs+ (n=7) a ESBLs- ESBLs- ESBLs- (n=18) R S R S R S R S R S R S Imipenem Meropenem Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Cefoperazone-sulbactam Cefuroxime Cefazolin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefmetazole Trimethoprim-sulfamethoxazole Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin a The figures in the column indicate number of strains.

47 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 表 4 部分病区肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of Enterobacteriaceae isolates to antimicrobial agents by clinical setting ( %) Antibiotic Emergency Room (n=41) ICU (n=37) Non-ICU (n=752) R S R S R S Imipenem Meropenem Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Cefoperazone-sulbactam Piperacillin-tazobactam Piperacillin Cefuroxime Cefazolin Cefmetazole Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Fosfomycin Tigecycline 表 5 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents ( %) Antibiotic P. aeruginosa (n=180) Acinetobacter (n=82) S. maltophilia (n=9) a B. cepacia (n=2) a R S R S R S R S Imipenem Meropenem Cefepime NA NA Ceftazidime Aztreonam NA NA NA NA NA NA Cefoperazone NA NA NA NA 0 2 Cefoperazone-sulbactam Piperacillin NA NA Piperacillin-tazobactam NA NA NA NA Amikacin NA NA NA NA Gentamicin NA NA NA NA Ciprofloxacin NA NA Levofloxacin a The figures in the column indicate number of strains. NA,not appropriate.

48 164 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 表 6 部分病区不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents by clinical setting Antibiotic Emergency Room (n=2) a ICU (n=27) Non-ICU (n=226) R S R S R S Imipenem Meropenem Cefepime Ceftazidime Aztreonam Cefoperazone Cefoperazone-sulbactam Piperacillin Piperacillin-tazobactam Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tigecycline a The figures in the column indicate number of strains. ( %) Antibiotic 表 7 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 7 Susceptibility of Staphylococcus to antimicrobial agents MRSA (n=43) MSSA (n=105) MRCNS (n=27) MSCNS (n=17) R S R S R S R S ( %) Penicillin G Oxacillin Erythromycin Clindamycin Gentamicin Levofloxacin Rifampicin Trimethoprim-sulfamethoxazole Fosfomycin Vancomycin (MIC) Linezolid 的 23.0% 细菌在各类标本分布以呼吸道分泌物为主, 占 29.6 % 其次为尿液, 占 27.9 %, 再次为血液, 占 13.3 %, 与 2014 年 CHINET 细菌耐药性监测报道相似 [6] 分离菌株中前十位病原菌依次为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 金葡菌 粪肠球菌 鲍曼不动杆菌 屎肠球菌 阴沟肠杆菌 弗劳地枸橼酸杆菌和奇异变形杆菌, 与 2014 年 CHINET 细菌耐药性监测报道的有所差异 [6], 各类标本中常见细菌分布与 2013 年上海市青浦地区革兰阴性菌耐药性监测也有差异 [3], 说明了细菌分布具有地域特异性 本次细菌耐药监测与 2014 年 CHINET 细菌耐药性监测报道相比 [6] : 除产 ESBL 奇异变形杆菌百分比稍高外 (28.0% 对 24.0 %), 其他都低于

49 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 表 8 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 8 Susceptibility of Enterococcus to antimicrobial agents ( %) Antibiotic E. faecalis (n=113) E. faecium (n=62) R S R S Vancomycin Teicoplanin Linezolid Nitrofurantoin Ampicillin Levofloxacin Gentamicin (120 μg) Fosfomycin 此前报道 (MRSA :29.1% 对 44.6 % ;MRCNS : 61.4 % 对 83.0 % ; 产 ESBL 大肠埃希菌 :36.3% 对 55.8 % ; 产 ESBL 克雷伯菌属 :12.6% 对 29.9 %); 肠杆菌科细菌中 CRE 菌株的检出率也较低 (0.69% 对 10.0 %); 未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的肠球菌和葡萄球菌, 我们也做了相关方法学验证并将怀疑菌株送至上级医院复检, 均无此类耐药菌株检出 自 1988 年欧洲报道了第 1 株 VRE 后, VRE 的检出率在世界各地也不断增加, 不同地方检出率也不同, 法国和芬兰 VRE 检出率偏低 ( 约 5.0 %), 而在欧洲其他地区, 如葡萄牙和希腊, 检出率高, 约 40.0 % [7] 2014 年上海市细菌耐药性监测报道耐万古霉素屎肠球菌为 1.8 %, 耐万古霉素 Antibiotic 表 9 链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 9 Susceptibility of Streptococcus to antimicrobial agents S. viridans (n=30) β- hemolytic Streptococcus Group A (n=2) a Group B (n=23) Group C (n=5) a ( %) R S R S R S R S Vancomycin Linezolid penicillin Ceftriaxone Levofloxacin Clindamycin Erythromycin a The figures in the column indicate number of strains. 粪肠球菌为 0.2 % [8] ;2014 年 CHINET 细菌耐药性监测报道耐万古霉素屎肠球菌为 2.2 %, 耐万古霉素粪肠球菌为 1.1 % [6] 肠球菌耐药机制多由质粒 介导, 耐药基因位于转座子上, 易于转移 [9] 对 比结果显示, 我们监测的耐药菌检出率较其他地区低, 可能原因是崇明岛地理位置特殊, 位于长江之口, 东邻东海, 岛上无人流特别密集的交通场所, 减少了人员流动和接触, 从而减少 VRE 定植感染的机会, 具体原因, 有待于进一步研究 本文进一步分析门 急诊及住院患者分离的肠杆菌科和不发酵糖革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率, 结果显示,ICU 患者的细菌耐药率普遍高于门 急诊及住院非 ICU 患者 ; 对亚胺培南 美罗培南耐药情况较严重 进一步研究发现 CRE 菌株大多来自于 ICU 原因可能是 ICU 患者病情严重 住院长时间 侵袭性操作频繁且体内留置导管和 医用器械持续时间长 使用各类广谱抗菌药物和 免疫抑制剂导致机体抵抗力差等 [10], 使细菌耐药 率不断上升 ; 存在此类耐药菌株在医院环境内的 播散 CRE 菌株常同时携带多种其他耐药基因, 成为多重耐药或对现有抗菌药物全部耐药的泛耐 药株, 导致有效治疗药物少, 发病率和病死率高 [11] 目前多黏菌素类被认为是治疗 CRE 所致感染最有 效的抗菌药物, 但有报道称此种抗生素对肾毒性 的风险很高 [12], 而且临床上已发现对多黏菌素类 耐药的菌株 [13], 应引起高度重视 上述资料结果表明, 虽然监测的 CRE 菌株百 分比较其他地区低, 但呈逐年上升趋势 ( 从 2011 年的 0 到 2015 年的 0.69 %), 故应引起医院高度 重视并对重点科室进行流行病学调查, 并采取及 时有效的控制措施 CRE 菌株对大多数 β 内酰胺 类抗生素及作为 最后防线 的碳青霉烯类抗生

50 166 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 素都耐药 [14], 感染 CRE 菌株的患者将面临无药可治的危险 因此, 控制 CRE 菌株引起的感染 防止全耐药 超级细菌 的出现已迫在眉睫 加强对医院抗菌药物合理使用的管理, 制定预防并控 制感染的策略至关重要参考文献 [15] [1] KOSTYANEV T,BONTEN MJ,O'BRIEN S,et al. The Innovative Medicines Initiative's New Drugs for Bad Bugs programme :European public-private partnerships for the development of new strategies to tackle antibiotic resistance[j]. J Antimicrob Chemother,2016,71(2): [2] 贺爱民, 陈文萍, 黄荣平, 等 年医院感染病原菌监测与耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(20): [3] 蔡红妹, 唐之俭, 费凤英, 等 年上海市青浦地区革兰阴性菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(3): [4] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twentyfourth informational supplement,2014,m100-s24. [5] FALAGAS ME,KARAGEORGOPOULOS DE. Pandrug resistance (PDR),extensive drug resistance (XDR),and multidrug resistance (MDR)among gram negative bacilli :need for international harmonization in terminology [J]. Clin Infect Dis,2008,46(7): [6] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5): [7] European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] antimicrobial use in European acute care hospitals[c]. Stockholm :ECDC,2013. 郭燕, 杨洋, 朱德妹, 等 年上海市细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2016,16(2): CATTOIR V,LECLERCQ R. Twenty-five years of shared life with vancomycin-resistant enterococci :is it time to divorce?[j]. J Antimicrob Chemothe,2013,68(4): MORGAN DJ,ROGAWSKI E,THOM KA,et al. Transfer of multidrug-resistant bacteria to healthcare workers' gloves and gowns after patient contact increases with environmental contamination [J]. Crit Care Med,2012,40(4): FALAGAS ME,TANSARLI GS,KARAGEORGOPOULOS DE,et al. Deaths attributable to carbapenem-resistant enterobacteriaceae infections[j]. Emerg Infect Dis,2014,20 (7): DUBROVSKAYA Y,CHEN TY,SCIPIONE MR,et al. Risk factors for treatment failure of polymyxin B monotherapy for carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infections[j]. Antimicrob Agents Chemother,2013,57(11): MORRILL HJ,POGUE JM,KAYE KS,et al. Treatment options for carbapenem-resistant Enterobacteriaceae infections[j]. Infect Open Forum Infect Dis,2015,2(2): MARCHAIM D,CHOPRA T,POGUE JM,et al. Outbreak of colistin-resistant,carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in metropolitan Detroit,Michigan[J]. Antimicrob Agents Chemother,2011,55(2): P E R E Z F, VA N D U I N D. C a r b a p e n e m - r e s i s t a n t Enterobacteriaceae :amenace to our most vulnerable patients[j]. Cleve Clin J Med,2013,80(4): 收稿日期 : 修回日期 :

51 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 论著 泌尿系统感染革兰阴性杆菌的病原学分布及耐药表型 李文波, 高武, 王周宝, 杨娅娅, 张玉娟 摘要 : 目的探讨甘肃省第二人民医院 年泌尿系统感染革兰阴性杆菌病原学及产 β 内酰胺酶菌株的检出率和耐药性, 为临床合理选用抗菌药物提供依据 方法采用手工法和鉴定仪系统对菌种进行鉴定, 用琼脂扩散法进行药敏检测, 采用三维试验进行耐药酶检测, 根据 2012 年 CLSI 标准进行判读 结果临床泌尿系统感染分离出革兰阴性菌 987 株, 其中大肠埃希菌 509 株 肠杆菌属细菌 109 株 铜绿假单胞菌 104 株 肺炎克雷伯菌 98 株 奇异变形杆菌 92 株 弗劳地枸橼酸杆菌 46 株和其他革兰阴性杆菌 29 株, 分离率分别为 51.6 % 11.0 % 10.5 % 9.9 % 9.3 % 4.7 % 2.9 % 共检出单产 ESBL 菌株 494 株 (50.1% ), 初筛试验检出可疑产 AmpC 酶细菌 243 株, 经三维试验确证产 AmpC 酶细菌 135 株 (13.7%), 同时产 ESBL 和 AmpC 酶菌株 16 株 (1.6%), 产 ESBL 菌株以大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌为主, 检出率分别为 79.6 % 34.6 % 37.8 %, 未检出金属酶及 KPC 酶 革兰阴性杆菌对 β 内酰胺类抗生素耐药情况严重, 总耐药率最低的是亚胺培南 (0.02%) 阿米卡星(10.6%) 头孢哌酮- 舒巴坦 (23.8%) 和呋喃妥因 (25.2%) 大肠埃希菌对左氧氟沙星 环丙沙星的耐药率分别为 89.8% 91.8 %, 革兰阴性杆菌对头孢菌素有不同程度的耐药 结论泌尿系统感染的病原菌主要以大肠埃希菌为主, 产 β 内酰胺酶的检出率和耐药率均很高, 亚胺培南 阿米卡星 头孢哌酮 - 舒巴坦 呋喃妥因具有较强的体外抗菌活性 关键词 : 革兰阴性杆菌 ; 泌尿系统感染 ;β 内酰胺酶 ; 抗菌药物 ; 耐药率中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: / j Antimicrobial resistance profile of the gram-negative bacilli isolated from urinary tract infections LI Wenbo, GAO Wu, WANG Zhoubao, YANG Yaya, ZHANG Yujuan. (Department of Laboratory Medicine, the Second People's Hospital of Gansu Province, Lanzhou , China) Abstract: Objective To investigate the antimicrobial resistance and beta-lactamase production profile in the gram-negative bacilli isolated from urinary tract infections in the Second People s Hospital of Gansu Province during the period from 2014 to The results will provided to clinicians for better antimicrobial treatment. Methods The bacterial isolates were identified via conventional laboratory tests or automatic identification systems and subjected to antimicrobial susceptibility testing by using Kirby-Bauer method. Three-dimensional test was used to detect the enzymes conferring antimicrobial resistance. The susceptibility testing results were interpreted according to the CLSI breakpoints issued in Results A total of 987 gram-negative strains were isolated from urinary tract infections, including E. coli (51.6%, 509 / 987), Enterobacter (11.0%, 109 / 987), P. aeruginosa (10.5%, 104 / 987), K. pneumoniae (9.9%, 98 / 987), P. mirabilis (9.3%, 92 / 987), C. freundii (4.7%, 46 / 987), and other gram-negative bacilli (2.9%, 29 / 987). ESBLs were produced in 494 (50.1%) of the 987 strains of gram negative bacilli. Preliminary screening test identified 243 AmpC beta-lactamases producing strains, and 135 (13.7%) strains were confirmed by three-dimensional test. Both ESBLs and Amps beta-lactamases were produced in 16 (1.6%) strains. The prevalence of ESBLs-producing strains was 79.6 % in E. coli, 34.6 % in P. aeruginosa and 37.8 % in K. pneumoniae isolates. Metallo-β-lactamase or KPC beta-lactamase was not identified. The antimicrobial resistance was serious in gramnegative bacilli, which showed relatively low resistance rate to 作者单位 : 甘肃省第二人民医院检验科, 兰州 imipenem (0.02%), amikacin (10.6%), cefoperazone-sulbactam 作者简介 : 李文波 (1968 ), 女, 本科, 副主任检验技师, 主 (23.8 %), and nitrofurantoin (25.2 %). E. coli prevalence of 要从事微生物感染学研究 levofloxacin, ciprofloxacin resistance respectively were 89.8%, 通信作者 : 李文波, lwbcz2015@sina.com 91.8%. The gram-negative bacilli from urinary tract also showed

52 168 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 various levels of resistance to cephalosporins. Conclusions The gram-negative bacilli isolated from urinary tract infections are mainly E. coli. The gram-negative isolates show high level antimicrobial resistance and high prevalence of beta-lactamases. Imipenem, amikacin, cefoperazone-sulbactam, and nitrofurantoin still have very high antibacterial activity against these isolates in vitro. Key words: gram negative bacilli; urinary tract infection; beta-lactamase; antibacterial agent; antimicrobial resistance 泌尿系统感染发生率仅次于呼吸系统感染 尿频 尿急 尿痛及排尿困难等是其临床常见的主要症状, 严重者可引发肾损伤或发展为血流感染 老年及有基础疾病 女性尿道解剖结构 长期住院 卧床等为易感因素 [1-2] 革兰阴性杆菌是泌尿系统感染的常见病原菌, 随着 β 内酰胺类抗生素广泛使用 细菌耐药越来越严重, 耐药菌株不断增加, 呈现多重耐药趋势 [3] 产 β 内酰胺酶是革兰阴性杆菌最重要的耐药机制 其中主要为染色体和质粒介导的持续高产 Ⅰ 型 β 内酰胺酶 (AmpC 酶 ) 和 Ⅱ 型中的超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) [4] 动态监测泌尿系统感染病原菌分布及产酶耐药情况, 可帮助临床医师了解本地区细菌耐药现状及变迁, 为临床合理用药提供依据 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源对本院 年送检的临床尿标本进行培养, 菌种鉴定按第 3 版 临床微生物学和微生物检验 [5] 进行分离, 并鉴定到种, 共分离出菌株 987 株 仪器和培养基微生物鉴定仪 ( 法国生物梅里埃公司全自动微生物鉴定仪 ),MH 培养基购于杭州天河微生物试剂有限公司 抗菌药物纸片头孢唑林 哌拉西林 头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松 头孢吡肟 头孢哌酮 头孢哌酮 - 舒巴坦 环丙沙星 左氧氟沙星 头孢西丁 亚胺培南 呋喃妥因 哌拉西林 - 他唑巴坦 阿米卡星均由杭州天河微生物试剂有限公司提供, 经质控检验合格使用 质控菌株药敏试验用标准菌株铜绿假单胞菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 肺炎克雷伯菌 ATCC (ESBL 阳性质控菌 ) 均购于甘肃省人民医院检验中心 1.2 方法 分离及菌株鉴定接种血平皿 麦康凯平皿,35 孵育 24 h 分纯菌落, 根据革兰染色 生化反应等进行鉴定, 必要时用微生物鉴定仪鉴定 泌尿道感染判断标准 : 清洁尿培养革兰阴性杆菌菌落计数 10 5 cfu / ml 药敏试验耐药酶检测及药敏结果均按 CLSI 2012 标准进行判读 耐药酶检测 酶粗提液制备 [7] [6] 待测菌于肉汤中增菌, 接种于 MH 培养基 37 孵育 24 h, 刮取菌落于生理盐水中制成菌悬液,-20 反复冻融 5 次后, r / min 离心 60 min 取上清液即为 β 内酰胺酶粗提液 用头孢硝噻吩纸片检测 β 内酰胺酶, 纸片变红即为阳性 采用改良三维法三维试验 [8], 将可疑的待测菌挑取于肉汤中, 冻融 5 次 ; 在涂抹了大肠埃希菌 ATCC 的 MH 平皿上贴头孢噻肟药敏纸片 1 张, 用刀片在其周围切 4 个切口分别编号,1 号切口中加入冻融后的酶粗提液 30 µl, 2 号切口加入 30 µl 酶粗提液和 10 µl 克拉维酸液 (2 mmol / L),3 号切口加入 30 µl 酶粗提液和 10 µl 氯唑西林液 (2 mmol / L),4 号切口加入 30 µl 酶粗提液和 10 µl 氯唑西林液 (2 mmol / L) 和 10 µl 克拉维酸液 (2 mmol / L),37 孵育 24 h 后, 观察切口内侧周围有无细菌生长 若在切口与头孢噻肟药敏纸片的交界处出现矢状细菌生长判为三维试验阳性 若此处不出现矢状细菌生长判为三维试验阴性 三维试验药敏试验结果判断根据 ESBL 能被酶抑制剂克拉维酸抑制, 不被氯唑西林抑制 ; 而 AmpC 酶则不能被酶抑制剂克拉维酸抑制, 能被氯唑西林抑制,1 2 号阳性,3 4 号阴性为单产 AmpC 酶,1 3 号阳性,2 4 号阴性为单产 ESBL,1 2 3 号阳性,4 号阴性为产 ESBL+AmpC 酶, 号均阴性为不产酶 如图 1 所示 2 结果 2.1 革兰阴性杆菌构成临床泌尿系统感染革兰阴性菌主要以大肠埃希菌为主, 占总分离率 51.6 %, 分离前 5 位菌分

53 169 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 表 1 革兰阴性杆菌分布 Distribution of the gram-negative bacilli isolated from urinary tract infections Table 1 Bacterial species A B Number of strains Escherichia coli Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Citrobacter Others Total C D A No enzyme production B Strain producing AmpC betalactamases C Strain producing ESBLs beta-lactamases positive D Strain producing both ESBLs and AmpC beta-lactamases. Figure 1 图 1 改良三维试验 Modified three-dimensional test to detect betalactamases Proportion /% 革兰阴性杆菌产酶菌株检测 革兰阴性杆菌中 检出产 ESBL 菌株以大肠埃 希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌为主 分别占 各自分离菌的 79.6 % 37.8 % 34.6 % 总检出率 为 50.1 % 初筛试验 头孢西丁药敏纸片抑菌圈直 径 16 mm 检出可疑产 AmpC 酶细菌 243 株 经 三维试验确证单产 AmpC 酶细菌 135 株 以铜绿 别是大肠埃希菌 肠杆菌属细菌 铜绿假单胞菌 假单胞菌 肠杆菌属细菌 弗劳地枸橼酸杆菌为主 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌 见表 1 铜绿假单胞菌产 ESBL+AmpC 酶 16 株 见表 2 Table 2 表 2 革兰阴性杆菌产酶菌株检测 Profile of ESBLs and AmpC beta-lactamases production in the gram-negative bacteria isolated from urinary tract infections Bacterial species Strains ESBLs Escherichia coli Enterobacter P. aeruginosa K. pneumoniae Proteus mirabilis Citrobacter Other gram-negative bacilli Total 2.3 % 50.1 AmpC % ESBLs and AmpC % 1.6 革兰阴性杆菌耐药率 者可导致血流感染 肾功能不全 住院期间经常 革兰阴性杆菌对 β 内酰胺类抗生素耐药性严 导尿 持续导尿 留置导尿管患者尤其容易发生 重 总耐药率最低的是亚胺培南 阿米卡星 头 尿路逆行感染 [9] 本研究泌尿系统感染中大肠埃 孢哌酮-舒巴坦 呋喃妥因 耐药率分别为 0.02 % 希菌的分离率最高 达 51.6 % 随着新药的出现 10.6 % 23.8 % 25.2 % 大肠埃希菌对左氧氟沙星 和大量频繁使用 大多数菌株耐药率逐年增加 环丙沙星的耐药率为 89.8% 91.8 % 革兰阴性杆 并出现了大量产酶菌株 产 ESBL 革兰阴性杆菌 菌对头孢菌素有不同程度的耐药 见表 3 感染一直是泌尿系统感染治疗中的难点 产 ESBL 3 讨论 泌尿系统感染是临床常见病 多发病 严重 细菌存在于革兰阴性杆菌中 多见于肠杆菌科细 菌 [10] 本院泌尿系统感染患者 987 株革兰阴性杆 菌中 产 ESBL 菌株检出率为 50.1 % 494 / 987

54 170 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 表 3 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率 Table 3 Resistance rate of gram-negative isolates to commonly used antimicrobial agents [n ( %)] Antibacterial agent E. coli (n=509) Enterobacter (n=109) P. aeruginosa (n=104) K. pneumoniae (n=98) P. mirabilis (n=92) Cefazolin 509 (100) 109 (100) 104 (100) 98 (100) 83 (90.2) Cefoxitin 76 (14.9) 109 (100) 86 (82.7) 11 (11.2) 47 (51.1) Cefoperazone-sulbactam 41 (8.1) 54 (49.5) 75 (72.1) 22 (22.5) 25 (27.2) Cefotaxime 436 (85.7) 78 (71.6) 81 (77.9) 7 (58.2) 36 (39.1) Ceftazidime 416 (81.7) 68 (62.4) 66 (63.5) 48 (48.9) 35 (38.0) Cefepime 412 (80.9) 34 (31.2) 59 (56.7) 41 (41.9) 14 (15.2) Cefoperazone 424 (83.3) 79 (72.5) 82 (78.9) 52 (53.1) 35 (38.0) Ceftriaxone 451 (88.6) 83 (76.2) 89 (85.6) 54 (55.1) 38 (41.3) Piperacillin-tazobactam 65 (12.8) 69 (63.3 ) 76 (73.1) 0 (0) 93 (20.7) Piperacillin 467 (91.7) 89 (81.6) 79 (75.9) 33 (33.7) 33 (35.9) Amikacin 31 (6.1) 25 (22.9) 23 (22.1) 9 (9.2) 9 (9.8) Imipenem 0 (0) 0 (0) 2 (1.9) 0 (0) 0 (0) Levofloxacin 457 (89.8) 67 (61.5) 46 (44.2) 35 (35.7) 38 (41.3) Ciprofloxacin 467 (91.8) 75 (68.8) 56 (53.9) 46 (46.9) 42 (45.7) Nitrofurantoin 102 (20.1) 36 (33.0) 48 (46.2) 25 (25.5) 19 (20.7) 以大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌为主, 检出率占各自菌的 79.6 % 37.8 % 34.6 % 产 AmpC 酶细菌检出率为 13.7 %(135/ 987), 其中铜绿假单胞菌为 63.5 % 肠杆菌属细菌为 49.5 % 弗劳地枸橼酸杆菌为 17.4 %, 未检出金属酶及 KPC 酶 各地区产耐药酶的细菌分离率不尽相同, 应加强对所有革兰阴性杆菌进行耐药酶的检测 产 ESBL 菌株对大多数抗菌药物耐药, 尤其对 β 内酰胺类抗生素显示高度耐药, 对氨基糖苷类 喹诺酮类等抗菌药物的耐药率也较高, 治疗十分困难 在体外药敏试验中, 亚胺培南 头孢哌酮 - 舒巴坦 氨基糖苷类药物 呋喃妥因 头孢西丁对大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 弗劳地枸橼酸杆菌 奇异变形杆菌均有很强的抗菌活性, 肠杆菌属细菌 铜绿假单胞菌对头孢哌酮 - 舒巴坦 头孢西丁的耐药率稍高, 是因为其产 AmpC 酶比例较高的缘故, 产 AmpC 酶菌株对所有第三代头孢菌素类及酶抑制剂类药物 100 % 耐药 大肠埃希菌对头孢菌素 喹诺酮类抗菌药物的敏感率明显下降, 对头孢菌素类药物耐药率均高于 80 %, 对左氧氟沙星 环丙沙星的耐药率在 89.8 %~91.8% 铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率较高, 除亚胺培南 阿米卡星外, 对其余抗菌药物的耐药率 >40 % 因此, 在治疗泌尿系统感染时, 必须及时送检标本进行病原菌培养及药敏试验, 做到合理规范使用抗菌 药物, 重视产 ESBL 和 AmpC 酶菌株的监测情况, 定期对检测结果进行分析, 及时与临床沟通, 采取有效措施减少耐药菌株的传播 参考文献 [1] 姜善玲, 曲永娟, 赵泉, 等. 我院 2011 年糖尿病患者尿路感染病原菌分布及耐药性分析 [J]. 中国药房,2013,24(2): [2] 李静波, 王欣, 陈佰义. 糖尿病足合并感染 171 株病原菌的分别与耐药性变迁 [J]. 中华医院感染学杂志,2010,20(5): [3] 洪辉波, 陈萍花, 郭少君, 等. 抗菌药物的使用量与医院感染常见病原菌耐药性的相关性研究 [J]. 中国药房,2010,21 (42): [4] SAMAHA-KFOURY JN,ARAJ GF. β- 内酰胺酶和超广谱 β- 内酰胺酶的研究新进展 [J]. 英国医学杂志 ( 中文版 ),2004, 7(4): [5] 张卓然. 临床微生物学和微生物检验 [M]. 3 版. 北京 : 人民卫生出版社,2006: [6] CLSI. Performance sandards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Eleventh informational supplement,2012,m100- S22. [7] CLSI. Performance sandards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Eleventh informational supplement,2008,m100- S11,M2-A7. [8] 常勇杰. 老年患者尿路感染大肠埃希菌的耐药性调查分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2011,21(3): [9] 项勤, 朱国飞, 李婷婷. 鲍曼不动杆菌分布特点及耐药性分析 [J]. 中国预防医学杂志,2008,9(3):226. 收稿日期 : 修回日期 :

55 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 论著 2015 年江西抚州市第一人民医院临床分离菌耐药性分析 宁长秀, 邱锡荣, 胡利民 摘要 : 目的了解江西省抚州市第一人民医院 2015 年临床分离菌分布及耐药状况 方法采用 ATB Reader 半自动仪器比色法进行菌种鉴定, 纸片扩散法进行药敏试验, 参照 CLSI 2015 年版标准判读结果,WHONET5.5 软件进行数据分析 结果该院 2015 年共收集非重复临床分离菌 株, 其中革兰阴性菌 858 株, 占 70.6 %, 革兰阳性菌 357 株, 占 29.4 % 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌,MRSA) 和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 分别占金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌的 50.0 % 和 84.1 % ;MRSA 对红霉素高度耐药 对四环素和诺氟沙星耐药率均为 80.3 %, 未见耐万古霉素和替考拉宁葡萄球菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产 ESBL 株分别占 52.5 % 和 34.7 % ; 检出碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 10 株 铜绿假单胞菌对阿米卡星 头孢哌酮 - 舒巴坦 美罗培南和妥布霉素的耐药率均低于 10 % 鲍曼不动杆菌对黏菌素和头孢哌酮 - 舒巴坦的耐药率分别为 2.4 % 和 51.8 %, 对其他常用抗菌药物的耐药率均在 75 % 以上 结论该院临床分离菌以革兰阴性杆菌为主, 细菌耐药性仍是临床重要问题, 应引起临床高度重视 关键词 : 抗菌药物 ; 药敏试验 ; 耐药性分析中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: / j Antimicrobial resistance profile of the clinical isolates in Fuzhou First People's Hospital, Jiangxi during 2015 NING Changxiu, QIU Xirong, HU Limin. (Department of Laboratory Medicine, Fuzhou First People's Hospital, Fuzhou Jiangxi , China) Abstract: Objective To investigate the antimicrobial resistance profile of clinical isolates in Fuzhou First People's Hospital during Methods The bacterial isolates were identified using ATB Reader semi-automatic equipment via colorimetric method. The antimicrobial susceptibility was tested by disk diffusion method. The results were interpreted according to the CLSI breakpoints issued in All data were analyzed by WHONET 5.5 software. Results A total of non-duplicate clinical isolates were collected during 2015, including gram negative bacteria (70.6 %) and gram positive bacteria (29.4 %). The prevalence of MRSA was 50.0 % in S. aureus and the prevalence of MRCNS was 84.1 % in coagulase-negative Staphylococcus. Most MRSA strains (80.3%) were resistant to erythromycin, tetracycline and norfloxacin. No staphylococcal isolate was found resistant to vancomycin or teicoplanin. The prevalence of ESBLs was 52.5 % in E. coli and 34.7 % in K. pneumoniae. Ten strains of Enterobacteriaceae were resistant to carbapenems. Less than10 % of the P. aeruginosa isolates were resistant to amikacin, cefoperazone-sulbactam, meropenem and tobramycin. About 2.4 % and 51.8 % of the Acinetobacter isolates were resistant to polymyxin E and cefoperazone-sulbactam, respectively, while more than 75 % of these strains were resistant to other commonly used antimicrobial agents. Conclusions Most of the clinical isolates are gram-negative bacilli in our hospital during Antimicrobial resistance remains an important clinical concern, which should be addressed seriously. Key words: antimicrobial agent; antimicrobial susceptibility testing; antimicrobial resistance profile 基金项目 : 江西省卫生计生委科技计划项目 ( ) 作者单位 : 抚州市第一人民医院检验科, 江西抚州 作者简介 : 宁长秀 (1974 ), 女, 硕士研究生, 副主任技师, 主要从事临床微生物学及细菌耐药机制研究 通信作者 : 邱锡荣, @163.com 掌握临床常见的菌种分布及其耐药性特征, 对于指导和帮助临床医师合理选择抗菌药物, 控制细菌医院内传播和暴发流行至关重要, 然而其耐药性常呈地域差异, 与医院的规模大小也有关,

56 172 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 国内报道大多为大型综合性三甲医院临床分离菌的耐药特点, 地区级医院临床分离菌的耐药特点报道较少, 现将我院 2015 年细菌耐药性监测结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源收集 2015 年 1-12 月本院所有临床分离细菌 株, 剔除同一患者相同部位重复分离株 培养基药敏试验用 Mueller-Hinton(MH) 琼脂培养基, 肺炎链球菌和各组链球菌用含 5 % 脱纤维羊血 MH 琼脂, 流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基 (HTM) 均为英国 OXOID 公司产品 抗菌药物纸片及 E 试验条所有测试抗菌药物纸片均为英国 OXOID 公司产品, 青霉素 万古霉素和替考拉宁 E 试验条为法国生物梅里埃公司产品 1.2 方法 药敏试验全部细菌鉴定均使用法国生物梅里埃公司生产的 ATB 鉴定条经 ATB Reader 半自动仪进行比色阅读, 采用纸片扩散法进行药敏试验, 参照 CLSI 2015 年版标准判读结果 ( 头孢哌酮 - 舒巴坦参考头孢哌酮折点 ) 质控菌株为金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC 大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 肺炎链球菌 ATCC 和流感嗜血杆菌 ATCC49247( 均购自江西省临检中心 ) β 内酰胺酶检测采用头孢硝噻吩纸片 ( 英国 OXOID 公司产品 ) 检测流感嗜血杆菌的 β 内酰胺酶, 按 CLSI 推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增效 试验确认肠杆菌科细菌产 ESBL 株 [1] 青霉素不敏感肺炎链球菌的检测先经苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径 19 cm 的肺炎链球菌菌株, 再采用青霉素 E 试验条测定其 MIC 脑膜炎和非脑膜炎株分别按 CLSI 2015 年标准判定为青霉素敏感 中介和耐药株 广泛耐药 (XDR) 及碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (CRE) 参照多重耐药 (MDR) XDR 全耐药(PDR) 菌暂行标准定义 国际专家建议 [2],XDR 即为除黏菌素和替加环素外其他抗菌药物全耐药细菌 ;CRE 为至少耐 1 种碳青霉烯类抗菌药物 ( 亚胺培南或美罗培南 ) 的肠杆 菌科细菌 数据分析应用 WHONET5.5 软件进行数据处理和统计分析 2 结果 2.1 细菌分布 株非重复临床分离菌中, 革兰阴性菌 858 株 (70.6 %), 革兰阳性菌 357 株 (29.4 %) 临床分离菌株的主要标本来源为呼吸道分泌物 伤口分泌物 血液和尿液, 分别占 33.8 % 19.1 % 13.6 % 和 11.1 % 呼吸道标本分离的细菌中列前 4 位的是肺炎克雷伯菌 (23.1 %) 铜绿假单胞菌 (18.7 %) 金葡菌 (16.3 %) 鲍曼不动杆菌 (12.2 %) 伤口分泌物中列前 4 位的细菌是大肠埃希菌 (21.6 %) 金葡菌 (16.8 %) 凝固酶阴性葡萄球菌 (13.4 %) 肺炎克雷伯菌 (8.6 %) 血液中列前 4 位的是凝固酶阴性葡萄球菌 (48.5%) 大肠埃希菌 (30.3%) 金葡菌 (10.3%) 链球菌属 (4.2%) 尿液中列前 4 位的细菌是大肠埃希菌 (56.3%) 肺炎克雷伯菌 (14.8%) 肠球菌属 (5.9%) 凝固酶阴性葡萄球菌 (5.2 %) 主要菌种分布见表 1 表 年临床分离株的菌种分布 Table 1 Species distribution of clinical isolates during 2015 Microorganisms Number of isolates Proportion / Gram negative bacteria Escherichia coli Klebsiella spp Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Enterobacter spp Proteus spp Salmonella spp Haemophilus influenzae Aeromonas spp Stenotrophomonas maltophilia Other gram negative bacteria Gram positive bacteria Coagulase-negative Staphylococcus Staphylococcus aureus Enterococcus spp Streptococcus pneumoniae Other Streptococcus Total %

57 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感性 葡萄球菌属 MRSA 和 MRCNS 分别占各 自菌株的 50.0 % 和 84.1 %, 甲氧西林耐药株对其 他抗菌药物的耐药率显著高于苯唑西林敏感株, 未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的葡萄球菌, 见表 2 表 2 葡萄球菌属对常用抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents ( %) Staphylococcus aureus Coagulase-negative Staphylococcus Antibiotic MRSA (n=61) MSSA (n=61) MRCNS (n=148) MSCNS (n=28) R S R S R S R S Penicillin Cefoxitin Erythromycin Clindamycin Tetracycline Minocycline vancomycin Teicoplanin Rifampicin Gentamicin Norfloxacin Levofloxacin Fusidic acid Quinupristin-dalfopristin Trimethoprim-sulfamethoxazole 其他革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感性链球菌属中 14 株肺炎链球菌 5 株对青霉素耐药, 其他均为青霉素敏感肺炎链球菌 (PSSP); 其他链球菌对红霉素 克林霉素 四环素和阿奇霉素耐药率均 >40 % 15 株肠球菌属细菌中粪肠球菌 9 株, 其中 2 株对高浓度庆大霉素和高浓度链霉素耐药,3 株屎肠球菌对高浓度庆大霉素和高浓度链霉素均耐药, 未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的肠球菌 2.3 革兰阴性杆菌的药敏试验结果 肠杆菌科细菌临床分离株检出 CRE 10 株, 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类仍保持较高敏感性, 对头孢哌酮 - 舒巴坦和阿米卡星均较敏感 肠杆菌属细菌对头孢西丁耐药率达 75 %, 见表 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌这 2 种菌中产 ESBL 率分别为 52.5 % 和 34.7 % 产 ESBL 菌株对多数抗菌药物的耐药率明显高于非产 ESBL 株, 见表 不发酵糖革兰阴性杆菌鲍曼不动杆菌耐药性严重, 除对黏菌素耐药率 <10 % 外, 对其他常用抗菌药物的耐药率均 >50 %, 对碳青霉烯类耐药率为 79.5 %,XDR 鲍曼不动杆菌的检出率为 48.8 % 铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低, 为 6.9 %, 除庆大霉素外对其他所测试抗菌药物耐药率均 <30 %, 见表 流感嗜血杆菌 20 株流感嗜血杆菌中老年病科分离株占 40 %, 其中 4 株细菌产 β 内酰胺酶, β 内酰胺酶检出率为 20 % 见表 气单胞菌属 24 株气单胞菌属中以嗜水气单胞菌为主, 共 18 株 (75%), 其余为豚鼠气单胞和温和气单胞菌, 且均来自肠道外分离株 气单胞菌属除对阿莫西林 阿莫西林 - 克拉维酸 哌拉西林和替卡西林耐药率 >50 % 外, 其他均 <50 % 见表 7

58 174 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 表 3 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents ( %) Antibiotic E. coli (n=280) K. pneumoniae (n=167) Proteus (n=40) Enterobacter (n=24) R S R S R S R S Amoxicillin Amoxicillin-clavulanic acid Piperacillin Piperacillin-tazobactam Ticarcillin NA NA Ticarcillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Cephalothin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Meropenem Imipenem Tobramycin Gentamicin Amikacin Netilmicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole NA,not available. Table 4 表 4 产和非产 ESBL 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Susceptibility of ESBLs-producing and non-esbls-producing strains of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to antimicrobial agents (%) Escherichia coil Klebsiella pneumoniae Antibiotic ESBLs(+) (n=147) ESBLs(-) (n=133) ESBLs(+) (n=58) ESBLs(-) (n=109) R S R S R S R S Amoxicillin Amoxicillin-clavulanic acid Piperacillin Piperacillin-tazobactam Ticarcillin NA NA NA NA Ticarcillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Cephalothin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime

59 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 表 4( 续 ) Table 4(continued) Escherichia coil Klebsiella pneumoniae ( %) Antibiotic ESBLs(+) (n=147) ESBLs(-) (n=133) ESBLs(+) (n=58) ESBLs(-) (n=109) R S R S R S R S Cefepime Cefoxitin Meropenem Imipenem Tobramycin Gentamicin Amikacin Netilmicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole NA,not available. 表 5 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii to antimicrobial agents (%) 3 讨论 Antibiotic P. aeruginosa (n=131) 2015 年我院 株非重复临床分离菌中, 革兰阴性菌占 70.6 %, 革兰阳性菌占 29.4 %, 与 2014 年 CHINET 细菌耐药监测数据 [3] A. baumannii (n=83) R S R S Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Ceftazidime Cefepime Meropenem Imipenem Tobramycin Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin Polymyxin E Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA NA,not available. 相近 居前 5 位分离菌分别为大肠埃希菌 凝固酶阴性葡萄球 菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌和金葡菌, 与 表 6 流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of Haemophilus influenzae to antimicrobial agents ( %) Antibiotic Haemophilus influenzae (n=20) Ampicillin Amoxicillin-clavulanic acid Piperacillin Ceftriaxone Cefoperazone-sulbactam Imipenem Meropenem Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole 年不同的是肺炎克雷伯菌取代金葡菌升至第 3 位 本次耐药监测结果显示, 大肠埃希菌和肺 炎克雷伯菌属中 ESBL 检出率分别为 52.5 % 和 34.7 %, 与 2014 年中国耐药监测数据 [2-3] (55.8% 和 29.9 %) 比较, 后者偏高, 但与 2014 年本院监 测数据 [4] (36.3% 和 19.3 %) 相比均有大幅提高, 这与我院临床可能调整了 β 内酰胺类 -β 内酰胺酶 抑制剂复合物的使用频度有关 肠杆菌科细菌对 亚胺培南 美罗培南 阿米卡星和头孢哌酮 - 舒巴 坦保持较高的敏感性, 因此临床治疗此类细菌可 以作为经验用药 2015 年碳青霉烯类耐药肺炎克 雷伯菌检出率 (7 / 167) 与 2014 年 (5 / 109) 相当, R S

60 176 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 表 7 气单胞菌属细菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 7 Susceptibility of Aeromonas isolates to antimicrobial agents (%) Antibiotic Aeromonas spp (n=24) Amoxicillin Amoxicillin-clavulanic acid Piperacillin Piperacillin-tazobactam Ticarcillin Ticarcillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Cephalothin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Meropenem Imipenem Tobramycin Gentamicin Amikacin Netilmicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole CRE 感染的预防 治疗和控制应引起我们高度的 重视, 应遵循专家共识 [5] 不发酵糖革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌检出 数较 2014 年大有增加, 鲍曼不动杆菌检出数与 2014 年相同 这 2 种细菌耐药性严重, 除对多黏 菌素 E 耐药率 <10 % 外, 对其他常用抗菌药物的 耐药率均在 50 % 以上, 对碳青霉烯类的耐药率均 为 79.5 % XDR 鲍曼不动杆菌的检出率为 48.8 %, 与张小江等 [6] 报道 (43.5 %) 相近 多重耐药鲍曼 不动杆菌多分离自 ICU 药敏结果显示铜绿假单 胞菌对多黏菌素 E 均敏感, 对碳青霉烯类的耐药 率均 15.0 %, 除头孢吡肟和庆大霉素外对其他 所测试的抗菌药物耐药率均 30 % 20 株流感嗜 血杆菌中老年病内科分离株占 40 %, 这可能与患 者基础体质较差有关 ; 其中 β 内酰胺酶检出率为 20 %, 然而对氨苄西林的耐药率达 50 % ; 近几年 β 内酰胺酶阴性的耐氨苄西林流感嗜血杆菌报道不 R S 断增加 [7-8], 充分表明了抗生素选择压力下复杂的耐药机制 气单胞菌属以嗜水气单胞菌为主, 共 18 株 (75%), 其余为豚鼠气单胞和温和气单胞菌, 且均来自肠道外分离株 ; 气单胞菌属对阿莫西林 阿莫西林 - 克拉维酸 哌拉西林和替卡西林耐药率 >50 %, 其他均 <50 %, 与方海英等 [9] 报道相似 监测数据显示我院 MRSA 和 MRCNS 检出率分别为 50.0 % 和 84.1 %, 与 2014 年 CHINET 耐药监测数据 44.6 % 和 80.3 % 相比, 两者均稍 高 [3], 与 2014 年本院监测 63.0 % 和 71.4 % 相比 [4], MRSA 比率有所下降而 MRCNS 比率却稍有升高 万古霉素仍是治疗 MRSA 最有效的药物 连续监测可以及时发现耐药菌的耐药趋势, 为临床医师合理选择抗生素提供指导, 因此需要进一步加强细菌耐药性监测, 及时掌握细菌耐药趋势变化, 减缓和控制耐药菌在医院内的发生和播散 参考文献 [1] Clinical and Laboratorg Standards Intiute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing [S]. Twenty-Third Informational Supplement,2013,M100-S23. [2] 李春辉, 吴安华. MDR XDR PDR 多重耐药菌暂行标准定义 国际专家建议 [J]. 中国感染控制杂志,2014,13(1): [3] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5 ): [4] 宁长秀, 邱锡荣, 胡利民. 本院 2014 年临床分离菌耐药性分析 [J]. 中国临床药理学杂志,2015,31(11): [5] 徐英春, 肖永红, 卓超, 等. 中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学和防控策略 [J]. 中国执业药师,2013,10(4): 3-8. [6] 张小江, 张辉, 窦红涛, 等 北京协和医院耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(2): [7] QIN L,ZHOU Z,HU B,et al. Antimicrobial susceptibility and genetic characteristics of Haemophilus influenzae isolated from community-acquired respiratory tract infection patients in Shanghai City,China[J]. J Infect Chemother,2012,18(4): [8] NIKI Y,HANAKI H,MATSUMOTO T,et al. Nationwide surveillance of bacterial respiratory pathogens conducted by the Japanese Society of Chemotherapy in 2008 :general view of thepathogens' antibacterial susceptibility[j]. J Infect Chemother, 2011,17(4): [9] 方海英, 李医, 陈晓, 等. 肠道外感染气单胞菌属的临床分布与耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(7): 收稿日期 : 修回日期 :

61 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 论著 铜绿假单胞菌亚胺培南中介菌株 oprd 基因分析 孙庆惠, 杨白雪, 巴兆粉, 吴国营, 杨洪江 摘要 : 目的分析铜绿假单胞菌临床分离株对亚胺培南耐药机制 方法采用 VITEK32 系统分析临床菌株耐药性 ; 纸片协同法和纸片扩散法分析金属 β 内酰胺酶和 AmpC β 内酰胺酶活性 ; 十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳 (SDS-PAGE) 方法分析临床菌株的外膜蛋白 OprD 的表达 ;PCR 法扩增基因 oprd 并测序分析 ; 随机扩增多态性 DNA 标记方法对临床菌株进行分型 结果 7 株菌确认为亚胺培南中介株, 其中 2 株菌外膜通道蛋白 OprD 可能存在缺失, 进一步分析发现其编码基因被插入序列 ISRP10 阻断 其余 5 株菌 OprD 蛋白大小存在差异, 相应编码区大小为 427~443 个氨基酸,OprD 蛋白二级结构转角区域 L1-L8 处均存在多种氨基酸替代或缺失 结论铜绿假单胞菌被插入序列 ISRP10 阻断失能, 或其外膜蛋白基因 oprd 及 OprD 蛋白二级结构转角区域的氨基酸突变, 导致临床分离株对亚胺培南呈中介 关键词 : 铜绿假单胞菌 ; 亚胺培南中介 ; ISRP10 ; oprd 基因中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Analysis of oprd gene in imipenem-intermediate clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa SUN Qinghui, YANG Baixue, BA Zhaofen, WU Guoying, YANG Hongjiang. (Key Laboratory of Industrial Microbiology, Ministry of Education, Tianjin Key Laboratory of Industrial Microbiology, College of Biotechnology, Tianjin University of Science and Technology, Tianjin , China) Abstract: Objective To analyze the mechanism of imipenem resistance in Pseudomonas aeruginosa clinical isolates. Methods Antibiotic resistance was analyzed using VITEK32 system. Metallo β-lactamase activity was determined by doubledisc synergy test. Amp C β-lactamase activity was determined by Kirby-Bauer disc method. OprD protein was analyzed by sodium dodecyl sulphate-polyacrylamide gel electrophoresis. PCR was performed to amplify gene oprd. The amplified products were subject to sequencing analysis. The phylogenetic relationship was determined using random amplified polymorphic DNA (RAPD) method. Results Membrane protein OprD was analyzed in 7 clinical isolates of imipenem-intermediate P. aeruginosa. Two strains were devoid of OprD proteins and the corresponding oprd genes were found disrupted by the insertion element ISRP10 in the coding regions. Five strains had OprD proteins with different sizes. Sequence analysis showed that the peptides ranged from 427 to 443 amino acids. Multiple amino acid substitutions and / or deletions were found within the Loop 1 through Loop 8 of the OprD secondary structures. Conclusions ISRP10 inactivation and amino acid substitutions in oprd gene confer imipenem resistance in the clinical isolates of P. aeruginosa. Key words: Pseudomonas aeruginosa; imipenem intermediate; ISRP10; oprd gene 基金项目 : 国家自然科学基金 ( , ) 作者单位 : 天津科技大学生物工程学院工业发酵微生物教育部重点实验室, 天津 作者简介 : 孙庆惠 (1990-), 女, 硕士研究生, 主要从事微生物与生化药学 通信作者 : 杨洪江, hongjiangyang@tust.edu.cn 铜绿假单胞菌是常见的条件致病菌, 可引起烧伤或免疫力低下患者感染, 导致血流感染和泌尿系感染等疾病, 在囊性纤维化肺炎 (cystic fibrosis) 患者中, 铜绿假单胞菌感染能造成严重伤害甚至死亡 [1] 亚胺培南为碳青霉烯类抗生素, 抗菌谱广

62 178 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 抗菌活性强, 成为临床上治疗铜绿假单胞菌感染的常用抗菌药物 [2] 然而, 随着碳青霉烯类的广泛应用甚至不合理使用, 导致临床分离菌株对亚 胺培南的耐药率逐年增加 [3-4] 针对临床分离的 9 株铜绿假单胞菌, 本研究对其进行了药敏分析, 发现其中 2 株为亚胺培南敏感菌株,7 株为亚胺培南中介菌株 进一步分析了铜绿假单胞菌外膜通道蛋白 OprD 的表达水平以及基因 oprd 的序列, 确定临床分离菌株亚胺培南的耐药机制 1 材料与方法 1.1 材料 9 株临床铜绿假单胞菌分离于 2009 年 9 月 年 10 月天津市儿童医院住院患儿痰液标本, 质控菌株铜绿假单胞菌 ATCC27853( 来自天津市儿童医院 ) 和实验室菌株 PAK [5] 用于实验对照 1.2 方法 药敏方法采用法国 Bio-Mérieux 公司的 VITEK32 系统检测临床分离铜绿假单胞菌对哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 头孢曲松 亚胺培南 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 环丙沙星 左氧氟沙星共 10 种抗菌药物的敏感性 结果判定采用 2015 年 CLSI 颁布标准 采用纸片协同法和纸片扩散法检测金属 β 内酰胺酶和 AmpC β 内酰胺酶的活性 [6-7] 外膜蛋白 OprD 分析 OprD 外膜蛋白的制备依据参考文献 [8] 采用十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳 (SDS-PAGE) 法分析外膜蛋白, 分离胶浓度为 12 %, 浓缩胶浓度为 5 % 取外膜蛋白样品 20 μl 加入等体积 2 上样缓冲液,100 加热 15 min 使蛋白变性 经过上样 电泳 染色 脱色等步骤, 在凝胶成像系统观察结果 PCR 扩增 oprd 基因及序列分析使用 primer primer 5 软件设计扩增基因 oprd 引物, 目的产物大小为 bp( 编码区为 bp), 上游引物 oprd-f (5 -CGCCGACAAGAAGAACTAGC-3 ), 下游引物 oprd-r(5 -GTCGATTACAGGATCGACAG-3 ) PCR 反应总体积为 25 μl, 扩增条件为 95 预变性 10 min,95 变性 5 s 63.8 退火 1 min 72 延伸 2 min, 共进行 35 个循环,72 延伸 10 min 在 0.8 % 琼脂糖凝胶上进行电泳, 分析 PCR 产物 对 PCR 产物进行测序, 分别在假单胞菌基因组网站 ( 和 NCBI 网站 (http ://blast.ncbi.nlm.nih.gov/blast.cgi) 比对分析获得的序列 随机扩增多态性 DNA 标记 (randomly amplified polymorphic DNA,RAPD) 分型按参考文献 [9] 提供的方法, 进行 RAPD 分型 引物采用 OPB-07(5 -GGTGACGCAG-3 ) 和 272 (5 -AGCGGGCCAA-3 ) 扩增采用两步 PCR 方法, 第 1 阶段包括 94 变性 5 min 36 退火 5 min 和 72 延伸 5 min, 进行 4 个循环 ; 第 2 阶段包括 94 预变性 1 min 94 变性 1 min 36 退火 1 min 和 72 延伸 2 min, 进行 35 个循环 PCR 产物在 1.2 % 的琼脂糖凝胶上进行电泳 采用软件 GelQuest(http ://sequentix.de/gelquest/index.php) 进行分析电泳结果, 确定菌株之间的同源关系 2 结果 2.1 细菌耐药性监测 9 株铜绿假单胞菌的药敏试验结果见表 1, 其中 2 株对亚胺培南敏感,7 株为中介菌株 检测 9 株临床菌株的金属 β 内酰胺酶和 AmpC β 内酰胺酶活性, 均为阴性 2.2 SDS-PAGE 分析外膜通道蛋白 OprD 的表达提取铜绿假单胞菌菌株的外膜蛋白, 进行 SDS-PAGE 分析, 外膜通道蛋白 OprD 相对分子质量大约为 [10] 根据蛋白质电泳中 OprD 蛋白的可能位置, 初步将 11 株铜绿假单胞菌分为 3 个组 组 I 包括菌株 PAK 和 ATCC27853,OprD 蛋白大小一致 ; 组 Ⅱ 包括亚胺培南敏感菌株 TJ91 和 TJ169, 其 OprD 蛋白大小与对照菌株相似 ; 组 Ⅲ 为亚胺培南中介菌株, 其中菌株 TJ40 和 TJ180 的 OprD 蛋白条带可能缺失, 其余菌株的可能 OprD 蛋白, 其条带大小存在差异 ( 图 1) 2.3 PCR 法分析 oprd 基因为进一步确认 SDS-PAGE 的分析结果, 扩增临床菌株的基因 oprd, 发现 OprD 蛋白缺失的菌株 TJ40 和 TJ180 的 oprd 基因大小为 2.5 kb, 比正常 oprd 基因多出 1.1 kb, 推测该基因可能存在插入突变 ; 其余 5 株中介菌株的基因 oprd 扩增大小为 1.4 kb 左右, 编码的蛋白质大小为 427~443 个氨基酸 ( 图 2) 2.4 oprd 基因的插入序列分析将 PCR 产物测序, 通过比对分析大小为 2.5 kb 的 oprd 基因序列, 发现菌株 TJ40 和 TJ180 的 oprd 基因编码区均存在一个插入片段, 大小均

63 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No Antibiotic β-lactam/β-lactamase inhibitor combinations 表 1 9 株铜绿假单胞菌的药敏试验 Table 1 Antibiotic susceptibility analysis of clinical strains of Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa strain, MIC/(mg/L) TJ40 TJ84 TJ91 TJ111 TJ141 TJ162 TJ169 TJ176 TJ180 Piperacillin-tazobactam Cephems Ceftazidime Cefepime Ceftriaxone Carbapenems Imipenem Aminoglycosides Amikacin Gentamicin Tobramycin Fluoroquinolones Ciprofloxacin Levofloxacin 图 1 SDS-PAGE 分析临床菌株外膜蛋白 Figure 1 Sodium dodecyl sulphate-polyacrylamide gel electrophoresis showing outer membrane protein (OMP) profiles of clinical strains of Pseudomonas aeruginosa 图 2 PCR 扩增临床菌株 oprd 基因 Figure 2 PCR amplification of oprd gene from clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa 为 bp, 插入位点都位于 503~504 bp 该插入序列与固氮斯假单胞菌 (Pseudomonas stutzeri A1501)(GenBank Accession CP000304) 基因组中的重复序列 ISRP10 的相似度为 99 % 插入序列 ISRP10 的 G+C 含量为 %, 末端存在 27 bp 反向重复序列 (IRs), 该末端不是非常完美的反向重复, 在反向重复序列中存在 5 个碱基不完全匹配 通过网站 (http :// nih.gov/gorf/gorf.html) 进行分析, 发现 ISRP10 存在 1 个 342 个氨基酸的读码框 (ORF), 编码假定转座酶 ( 图 3) 2.5 正常大小 oprd 基因的序列分析分别扩增菌株 TJ84 TJ111 TJ141 TJ162 和 TJ176 的 oprd 基因, 测序后与 PAO1 的 OprD 蛋白氨基酸序列进行比对 ( 图 4) 菌株 TJ84 的 oprd 基因编码 441 aa, 在转角区域 18 个位置发生氨基酸替代或缺失, 包括 L1(S57E 和 S59R) L4(E230K) L5( A267S) L6(R310G) L7(V360L,M373V, S374D,D375S,N376S,N377S,V378S,G379Y, Y380-,K381-,N382A,Y383G,G384L) 菌株 TJ111 的 oprd 基因编码 438 aa, 在转角区域 9 个位置发生氨基酸替代, 包括 L2 (T103S 和 K115T) L3(F170L E185Q P186G V189T) L6(R310E) 和 L8(G425A,E431D) 菌株 TJ141 的 oprd 基因编码 427 aa, 在转角区域 21 个位置发生氨基酸替代或缺失, 包括 L1(S57E 和 S59R) L4(E230K) L5(N262T

64 180 Figure 3 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 图 3 插入序列 ISRP10 插入临床菌株的 oprd 基因 PAO1 为参比菌株 Schematic representation of the oprd gene of clinical Pseudomonas aeruginosa isolates which is disrupted by ISRP10 compared to reference strain PAO1 图 4 OprD 蛋白氨基酸序列多重比对分析 Figure 4 Multiple amino acid alignment UPGMA of OprD 和 A267S L6 R310G L7 V360L M373V S D D S N N S V S G Y Y K N A Y G G384L 和 L8 N432- N433- 菌株 TJ162 的 oprd 基因编码 443 aa 在转角 区域 5 个位置发生氨基酸替代 包括 L3 F170L E185Q P186G V189T 和 L4 E230K 菌 株 TJ176 的 oprd 基 因 编 码 441 aa 在 转 角区域 23 个位置发生氨基酸替代或缺失 包括 L1 N52D S57E 和 S59R L3 F170L E185Q P186G V189T L4 E230K L5 A267S L6 R310G L7 V360L M373V S374D D375S N376S N377S V378S G379Y Y380- K381- N382A Y383G G384L 2.6 RAPD 分析 采用RAPD方法 对11株铜绿假单胞菌的分析 结果如图5所示 采用随机引物OPB-07进行扩增分 析 所有菌株的OprD可分为3个簇 进一步分为 7个亚簇 图5A 采用随机引物272进行扩增分 A Profile generated by primer OPB-07 B Profile generated by primer 272. 图 5 铜绿假单胞菌的 RAPD 分型 Figure 5 Random amplified polymorphic DNA RAPD analysis of the clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa 析 可分为7个簇或亚簇 图5B 结果显示 两 Wang 等 [11] 曾发现 4 株菌由于大片段插入失活突 条引物将11株铜绿假单胞菌分成不同的集合 它们 变 2 株菌的插入序列相同都为 ISPa1328 另 2 的来源不是同一菌株 具有较显著的遗传多样性 株菌的插入序列分别为 ISPre-like 和 IS5 且这 3 3 种插入序列都属于 IS5 家族 Guzvinec 等 [12] 曾报道 oprd 基因翻译起始密码 69 bp 处插入 ISRP10 导 讨论 铜 绿 假 单 胞 菌 外 膜 蛋 白 OprD 有 多 种 突 变 方式 但关于大片段插入失活突变的报道不多 致该菌株对亚胺培南耐药 本研究中 2 株菌株是由于插入序列 ISRP10

65 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 而引起对亚胺培南中介 RP10 首次于固氮斯假单 胞菌中发现, 在该基因组中重复 3 次 [13], 且该序 列与假单胞菌属 ZM2 菌株中的插入序列 ISPsp7 同 源性为 98 %, 该插入序列属于 IS30 家族 [14] OprD 蛋白在细胞膜表面由 16 条肽链组成跨 膜集束结构, 膜外形成 8 个较长的环状结构, 周 质空间形成 8 个较短转角区域 [15] 外膜蛋白 OprD 转角区域 L1 和 L6 与亚胺培南和 OprD 孔道打开 无关, 转角区域 L2 和 L3 与亚胺培南的结合相关, 转角区域 L4 与孔蛋白的合成相关, 转角区域 L5 L7 和 L8 收缩可使 OprD 通道打开, 并且可防止非 特异性的抗生素进入菌体 [16-17] 本研究中, 菌株 TJ111 在外膜蛋白 OprD 转 角区域发生的氨基酸替换, 与 Gutiérrez 等 报道相同 菌株 TJ111 TJ162 和 TJ176 在转角 区域 L3 发生的氨基酸替换, 分别与颜英俊等 和 Wang 等 [11] [17] 的 [18] 所报道的突变相同 因此, 菌株 TJ111 TJ162 和 TJ176 可能由于 OprD 蛋白转角 区域 L2 和 L3 发生的氨基酸替换或缺失, 使外膜 蛋白 OprD 的构象发生改变, 从而导致对亚胺培南 中介 菌株 TJ84 和 TJ141 在转角区域 L4 存在相 同的氨基酸替换, 同样可能导致 OprD 蛋白空间构 象发生改变, 从而引起菌株对亚胺培南中介 有研究发现, 蛋白 OprD 的转角区域 L7 中的 12 个氨基酸残基 350- MSDNNVGYKNYG-361 被 10 个氨基酸残基 350-VDSSSSYAGL-359 取代, 使 其对美罗培南耐药, 而对亚胺培南敏感 [19] 本研 究中, 亚胺培南中介菌株中的 3 株,OprD 在转角 区域 L7 发生了突变, 即 373-MSDNNVGKNYG- 384 被 373-VDSSSSY--AGI-384 或 373-VDS-SSY-- AGI-384 所取代 该突变是否会影响蛋白 OprD 的 空间构象和功能, 从而导致亚胺培南不能有效进 入胞内, 需要进一步确认 参考文献 [2] [3] [4] [1] LISTER PD,WOLTER DJ,HANSON ND. Antibacterialresistant Pseudomonas aeruginosa :clinical impact and complex regulation of chromosomally encoded resistance mechanisms[j]. Clin Microbiol Rev,2009,22(4): PAPP-WALLACE KM,ENDIMIANI A,TARACILA MA, et al. Carbapenems :past,present,and future[j]. Antimicrob Agents Chemother,2011,55(11): LANDMAN D,BRATU S,KOCHAR S,et al. Evolution of antimicrobial resistance among Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae in Brooklyn, NY[J]. J Antimicrob Chemother,2007,60(1): ROSENTHAL VD,BIJIE H,MAKI DG,et al. International nosocomial infection control consortium(inicc)report, data summary of 36 countries,for [J]. Am J Infect Control,2012,40(5): [5] BRADLEY TJ,KHAN NH. The production of extracellular lipids by Pseudomonas aeruginosa NCTC 2000 in stationary liquid media containing macrogols[j]. J Pharm Pharmac,1974, 26(11): [6] YONG D,LEE K,YUM JH,et al. Imipenem-EDTA disk method for differentiation of metallo-β-lactamase-producing clinical isolates of Pseudomonas spp. and Acinetobacter spp.[j]. J Clin Microbiol,2002,40(10): [7] KHARI FIM,KARUNAKARAN R,ROSLI R,et al. Genotypic and phenotypic detection of AmpC β-lactamases in Enterobacter spp. Isolated from a teaching hospital in Malaysia[J]. PLoS One, 2016,11(3):1-12. [8] 张若文. 烧伤病房耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌耐药机制及分子流行病学研究 [D]. 吉林大学 : 博士学位论文,2012. [9] MAHENTHIRALINGAM E,CAMPBELL ME,FOSTER J,et al. Random amplified polymorphic DNA typing of Pseudomonas aeruginosa isolates recovered from patients with cystic fibrosis [J]. J Clin Microbiol,1996,34(5): [10] HUANG H,JEANTEUR D,PATTUS F,et al. Membrane topology and site-specific mutagenesis of Pseudomonas aeruginosa porin OprD[J]. Mol Microbiol,1995,16(5): [11] WANG J,ZHOU J,QU T,et al. Molecular epidemiology and mechanisms of carbapenem resistance in Pseudomonas aeruginosa isolates from Chinese hospitals[j]. Int J Antimicrob Agents,2010,35(5): [12] GUZVINEC M,IZDEBSKI R,BUTIC I,et al. Sequence types 235,111,and 132 predominate among multidrugresistant Pseudomonas aeruginosa clinical isolates in Croatia[J]. Antimicrob Agents Chemother,2014,58(10): [13] YAN Y,YANG J,DOU Y,et al. Nitrogen fixation island and rhizosphere competence traits in the genome of root-associated Pseudomonas stutzeri A1501[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 2008,105(21): [14] SZUPLEWSKA M,LUDWICZAK M,LYZWA K,et al. Mobility and generation of mosaic non-autonomous transposons by Tn3-derived inverted-repeat miniature elements (TIMEs)[J]. PLoS One,2014,9(8):1-13. [15] LI H,LUO YF,WILLIAMS BJ,et al. Structure and function of OprD protein in Pseudomonas aeruginosa :From antibiotic resistance to novel therapies[j]. Int J Med Microbiol,2012,302 (2): [16] OCHS MM,BAINS M,HANCOCK REW. Role of putative loops 2 and 3 in imipenem passage through the specific porin OprD of Pseudomonas aeruginosa[j]. Antimicrob Agents Chemother,2000,44(7): [17] GUTIÉRREZ O,JUAN C,CERCENADO E,et al. Molecular epidemiology and mechanisms of carbapenem resistance in Pseudomonas aeruginosa isolates from Spanish hospitals[j]. Antimicrob Agents Chemother,2007,51(12): [18] 颜英俊, 喻华, 周忠, 等. 亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌中 oprd 基因突变研究 [J]. 中华检验医学杂志,2009,32(4): [19] EPP SF,KÖHLER T,PLÉSIAT P,et al. C-terminal region of Pseudomonas aeruginosaouter membrane porin OprD modulates susceptibility to meropenem[j]. Antimicrob Agents Chemother, 2001,45(6): 收稿日期 : 修回日期 :

66 182 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 论著 产超广谱 β 内酰胺酶大肠埃希菌的分布特点及耐药性分析 黄素玲 摘要 : 目的分析产超广谱 β 内酰胺酶大肠埃希菌 (ESBL-EC) 的分布特征以及耐药性, 为临床治疗提供参考 方法回顾性收集泉州第一医院 年临床微生物实验室检出的 ESBL-EC, 用 WHONET5.6 进行相关数据的统计分析 结果 年逐年检出 ESBL-EC 725 株 732 株 760 株 770 株 ; 主要检出标本分布在尿液 痰液 血液 引流液 腹腔液和胆汁等 ; 科室分布主要在泌尿外科 肝胆外科 肾内科和妇科等 ESBL-EC 对氨苄西林 头孢唑林 头孢呋辛 头孢曲松的耐药率均超过了 90 % ; 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 环丙沙星 左氧氟沙星 氨曲南的耐药率均超过 50 % ; 而对阿米卡星 呋喃妥因 头孢替坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 阿莫西林 - 克拉维酸 厄他培南 亚胺培南 美罗培南 替加环素等抗菌药物的耐药率在 15 % 以下 期间 ESBL-EC 对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 厄他培南 亚胺培南 美罗培南等抗菌药物的耐药率呈现一定的上升趋势 结论 ESBL-EC 对常用的头孢菌素类抗菌药物的耐药率极高 且对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 厄他培南 亚胺培南 美罗培南等抗菌药物耐药率也呈现一定的上升趋势 应引起临床科室高度重视, 加强对抗菌药物的管理, 合理使用, 避免耐药菌株的快速出现 关键词 : 大肠埃希菌 ; 超广谱 β 内酰胺酶 ; 耐药性中图分类号 :R378.2 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: / j Distribution and antimicrobial resistance profile of ESBLs-producing Escherichia coli HUANG Suling. (Department of Hospital Infection Management, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou Fujian , China) Abstract: Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance profile of the extended-spectrum β-lactamaseproducing Escherichia coli (ESBL-EC) isolates during the period from 2012 to Methods ESBL-EC isolates were reviewed retrospectively from 2012 to 2015 and subjected to analysis with WHONET 5.6 software. Results A total of 725, 732, 760, and 770 ESBL-EC strains were isolated each year from 2012 to The isolates were mainly from urine, sputum, blood, drainage fluid, peritoneal fluid and bile. The ESBL-EC strains were mainly collected from the patients treated in departments of urology, hepatobiliary surgery, nephrology and gynecology. More than 90 % of the ESBL-EC strains were resistant to ampicillin, cefazolin, cefuroxime, and ceftriaxone, and more than 50 % of these strains were resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole, ciprofloxacin, levofloxacin, and aztreonam. However, less than 15 % of the ESBL-EC isolates were resistant to amikacin, nitrofurantoin, cefotetan, cefoperazone-sulbactam, piperacillin-tazobactam, amoxicinllin-clavulanic acid, ertapenem, imipenem, meropenem, and tigecycline. The resistance rate of ESBL-EC to cefoperazone-sulbactam, piperacillin-tazobactam, ertapenem, imipenem, and meropenem was increasing over time. Conclusions ESBL-EC isolates show extremely high resistance to the commonly used cephalosporins. Cefoperazone-sulbactam, piperacillin-tazobactam, ertapenem, imipenem, and meropenem are still active for these pathogens, even though increasing resistance rate is observed over time. Key words: Escherichia coli; extended spectrum betalactamase; antimicrobial resistance 作者单位 : 福建医科大学附属泉州第一医院医院感染管理科, 福建泉州 作者简介 : 黄素玲 (1974 ) 女, 本科, 主管护师, 主要从事医院感染管理研究工作 大肠埃希菌是肠道正常的菌群, 也是尿路感通信作者 : 黄素玲, @qq.com 染 肠道感染和全身性或血流感染的常见病原菌

67 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 并且大肠埃希菌也是导致抗菌药物耐药性传播的关键菌种 [1] 在全球范围内产超广谱 β 内酰胺酶大肠埃希菌 (ESBL-EC) 感染不断增加, 包括拉丁美洲 欧洲 亚洲 非洲地区 [2] ESBL-EC 感染的发病率 死亡率在不断升高, 延长患者的住院时间, 增加治疗相关费用 [3-4] 本研究通过回顾性分析本院分离的 ESBL-EC 临床分布特点 标本分布以及耐药性, 为临床治疗 ESBL-EC 感染提供理论依据 1 材料与方法 1.1 菌株来源 年本院临床微生物实验室分离出的 ESBL-EC, 剔除同一患者同一部位检出的相同菌株, 共获 株 1.2 方法细菌培养和菌种鉴定严格按照 全国临床检验操作规程 进行, 采用法国生物梅里埃公司的 VITEK 2 全自动微生物鉴定仪进行菌种鉴定 美罗培南的药敏试验采用纸片扩散法, 其他药物的药敏采用微量稀释法 鉴定条及药敏试验条均为法国生物梅里埃公司产品 ESBL 确证试验采用 CLSI 推荐的表型确证方法中的纸片扩散法 质控菌株采用卫生部生物制品鉴定所的大肠埃希菌 ATCC25922 肺炎克雷伯菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC27853 等进行质控检测 2 结果 2.1 ESBL-EC 的标本分布 年共检出 株大肠埃希菌, 其中 ESBL-EC 株, 检出率高达 52.2 % 2012 年为 55.7 %(725 / 1 301),2013 年 53.1 % (732 / 1 378),2014 年 50.9 %(760 / 1 493), 2015 年为 49.6 %(770 / 1 553) ESBL-EC 主要分离自尿液 痰液 血液 引流液 腹腔液和胆汁等标本,ESBL-EC 检出率呈现每年递增的趋势, 表 1 ESBL-EC 的临床检出标本分布 Table 1 Specimen distribution of ESBLs-producing Escherichia. coli by year [n ( % )] Specimen Urine 368 (50.8) 355 (48.5) 356 (46.8) 338 (43.9) Sputum 99 (13.7) 68 (9.3) 71 (9.3) 69 (9.0) Pus 38 (5.2) 44 (6.0) 96 (12.6) 106 (13.8) Bile 36 (5.0) 40 (5.5) 40 (5.3) 49 (6.4) Blood 35 (4.8) 37 (5.1) 42 (5.5) 46 (6.0) Drainage 28 (3.9) 38 (5.2) 58 (7.6) 46 (6.0) Peritoneal fluid 24 (3.3) 25 (3.4) 11 (1.4) 15 (1.9) Leucorrhea 23 (3.2) 40 (5.5) 25 (3.3) 25 (3.2) Throat swab 23 (3.2) 21 (2.9) 25 (3.3) 25 (3.2) Catheter 10 (1.4) 42 (5.7) 22 (2.9) 21 (2.7) Wound 17 (2.3) 9 (1.2) 7 (0.9) 10 (1.3) Secretion 12 (1.7) 8 (1.1) 6 (0.8) 18 (2.3) Pleural effusion 2 (0.3) 1 (0.1) 0 (0) 0 (0) Vaginal swab 8 (1.1) 1 (0.1) 0 (0) 0 (0) Other 2 (0.3) 3 (0.4) 1 (0.1) 2 (0.3) Total 725 (100) 732 (100) 760 (100) 770 (100) 见表 ESBL-EC 的科室分布 年,ESBL-EC 主要分布在泌尿外科 肝胆外科 肾内科 妇科等科室, 见表 ESBL-EC 的药敏试验 ESBL-EC 耐药率超过 90 % 的抗菌药物有氨苄 西林 头孢唑林 头孢呋辛 头孢曲松 ; 耐药率为 40 %~70% 的抗菌药物有 : 头孢他啶 庆大霉素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 环丙沙星 左氧氟沙星 氨曲南, 其中对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 环丙沙星 左氧氟沙星 氨曲南等药物耐药率超过 50% ; 耐药率为 15%~40% 的抗菌药物主要有头孢吡肟

68 184 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 表 2 ESBL-EC 的科室分布 Table 2 Source of ESBLs-producing Escherichia coli isolates by year Department Urology 108 (14.9) 97 (13.3) 107 (14.1) 99 (12.9) Hepatobiliary Surgery 104 (14.3) 129 (17.6) 124 (16.3) 117 (15.2) Surgical Oncology 28 (3.9) 55 (7.5) 80 (10.5) 119 (15.5) Nephrology 60 (8.3) 53 (7.2) 53 (7.0) 51 (6.6) Gynaecology 49 (6.8) 63 (8.6) 68 (8.9) 62 (8.1) Respiratory Medicine 39 (5.4) 22 (3.0) 20 (2.6) 16 (2.1) Infectious Diseases 36 (5.0) 34 (4.6) 26 (3.4) 29 (3.8) Neurosurgery 36 (5.0) 28 (3.8) 29 (3.8) 28 (3.6) Intensive Care Medicine 32 (4.4) 30 (4.1) 39 (5.1) 35 (4.5) Oncology 26 (3.6) 20 (2.7) 20 (2.6) 26 (3.4) Pediatrics 33 (4.6) 31 (4.2) 36 (4.7) 24 (3.1) Cardiovascular Medicine 21 (2.9) 17 (2.3) 19 (2.5) 26 (3.4) Digestive Diseases 24 (3.3) 20 (2.7) 25 (3.3) 28 (3.6) Rehabilitation 27 (3.7) 29 (4.0) 24 (3.2) 26 (3.4) Endocrine and Metabolism 12 (1.7) 20 (2.7) 26 (3.4) 25 (3.2) Neurology 24 (3.3) 26 (3.6) 23 (3.0) 16 (2.1) General Internal Medicine 23 (3.2) 26 (3.6) 22 (2.9) 22 (2.9) Thoracic Surgery 14 (1.9) 12 (1.6) 5 (0.7) 10 (1.3) Maxillofacial Surgery 13 (1.8) 2 (0.3) 4 (0.5) 4 (0.5) Orthopedics 14 (1.9) 15 (2.0) 9 (1.2) 7 (0.9) Breast Surgery 2 (0.3) 3 (0.4) 1 (0.1) 0 (0) Total 725 (100) 732 (100) 760 (100) 770 (100) [n ( %)] 妥布霉素 ; 耐药率在 15 % 以下的抗菌药物主要有 阿莫西林 - 克拉维酸 阿米卡星 呋喃妥因 头孢 替坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 厄 他培南 亚胺培南 美罗培南 替加环素 见表 3 3 讨论 ESBL 多产于肠杆菌科细菌 [5] 在过去的 10 年, 由产 ESBL 肠杆菌科细菌引起的医院和社区获得 性感染不断在增加 [6], 感染产 ESBL 细菌的危险因 素主要有 : 侵袭性设备使用 气管插管 动静脉 插管 呼吸机的使用 泌尿道插管等 [7] ; 环境中 定植的产 ESBL 细菌 ; 患者以前使用过抗菌药物, 特别是第三代头孢菌素 [8] 为减少 ESBL-EC 感染 的发生, 在诊治中避免发生相关危险因素 研究显示, 我国大肠埃希菌 ESBL 的检出率 从 2006 年 51.7 % 上升到 2014 年 55.8 % [9] 本研究 ESBL-EC 的检出率高达 52.2 %, 与之研究结论高 度一致 ESBL-EC 的标本分布在尿液 痰液 血液 引流液 腹腔液和胆汁等, 主要的原因可能是这 些标本送检的量最多, 故发现的 ESBL-EC 也较多 同时, 本研究也发现很多 ESBL-EC 都是定植菌, 这现象尤其易在尿液和胆汁的标本中出现 因此, 医师应结合患者的临床表现, 排除定植, 合理使用抗菌药物 检出 ESBL-EC 的科室主要在外科, 如泌尿外科 肝胆外科以及肿瘤外科, 这与 CHINET 的监测结果一致 [10] 这些科室送检的标本较多, 标本检出 ESBL-EC 率较高 ; 另一方面可能是外科病区各种开放性操作机会较多, 预防性或治疗性广谱 抗菌药物应用率高, 易引起 ESBL-EC 的感染 [7] 所以在外科病区临床医师应更加注意抗菌药物的应用, 同时医师和护士做好相应的医院感染防控工作 ( 手卫生 无菌操作 加强环境的清洁消毒工作 对 ESBL-EC 进行接触隔离措施等 ), 避免 ESBL-EC 在科室的流行甚至暴发 肠杆菌科细菌一旦产 ESBL, 便可对常用头孢菌素类抗生素产生耐药 [11] 本研究发现 ESBL-EC 对氨苄西林 头孢唑林 头孢呋辛和头孢曲松的

69 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 表 年 ESBL-EC 耐药率 Table 3 Antimicrobial resistance rate of ESBLs-producing E. coli isolates by year during the period from 2012 through 2015 ( %) 耐药率超过 90 % 造成这种耐药的原因包括患者 先前使用头孢菌素类或喹诺酮类抗菌药物 年龄 其他合并症的存在 [6], 此外, 动物 食物 环境 作为该耐药菌的寄生场所 [12], 有证据表明食物可 以作为传播途径使患者感染或定植 ESBL-EC [13] 4 年间 ESBL-EC 对氨苄西林 头孢唑林 头 孢呋辛 头孢曲松 甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑 环丙 沙星 左氧氟沙星 氨曲南 庆大霉素 头孢他 啶 头孢吡肟 阿米卡星和呋喃妥因的耐药率没 有呈现出大的波动现象 ESBL-EC 对头孢哌酮 - 舒 巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 厄他培南 亚胺培南 美罗培南等抗菌药物的耐药率呈现一定的上升趋 势 但是仍对 ESBL-EC 保持较高的抗菌活性, 这 与黄云昆等 Antibiotic Ampicillin Amoxicillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefepime Cefotetan Aztreonam Ertapenem Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Nitrofurantoin Tigecycline [14] 的研究结果一致 虽然碳青霉烯类 抗生素对 ESBL-EC 的治疗目前被认为是最有效和 可靠的 [15], 但耐药性的出现应该引起足够的重视, 如果出现耐碳青霉烯类大肠埃希菌, 将对以后的 继续治疗构成严重的威胁 [16] 总之, 为有效控制 ESBL-EC 感染, 临床医 师要合理使用抗菌药物, 延缓 ESBL-EC 的耐药 性出现 同时各部门协作, 做好感控工作, 防止 ESBL-EC 医院感染的暴发 参考文献 [1] PITOUT JD. Extraintestinal pathogenic escherichia coli :a combination of virulence with antibiotic resistance[j]. Front Microbiol,2012,3(9):1-7. [2] SIDJABAT HE,PATERSON DL. Multidrug-resistant Escherichia coli in Asia :epidemiology and management[j]. Expert Rev Anti Infect Ther,2015,13(5): [3] MASLIKOWSKA JA,WALKER SA,ELLIGSEN M,et al. Impact of infection with extended-spectrum beta-lactamaseproducing Escherichia coli or Klebsiella species on outcome and hospitalization costs[j]. J Hosp Infect,2016,92(1): [4] ANUNNATSIRI S,TOWIWAT P,CHAIMANEE P. Risk factors and clinical outcomes of extended spectrum betalactamase (ESBL)-producing Escherichia coli septicemia at Srinagarind University Hospital,Thailand[J]. Southeast Asian J Trop Med Public Health,2012,43(5): [5] 俞云松. 超广谱 β- 内酰胺酶研究进展 [J]. 中华医学杂志, 2006,86(9): [6] PITOUT JD,LAUPLAND KB. Extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae :an emerging publichealth concern[j]. Lancet Infect Dis,2008,8(3): [7] BOYER A,COUALLIER V,CLOUZEAU B,et al. Control of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae nosocomial acquisition in an intensive care unit :A time series regression analysis[j]. Am J Infect Control,2015,43(12): [8] TSCHUDIN-SUTTER S,FREI R,DANGEL M,et al. Rate of transmission of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae without contact isolation[j]. Clin Infect Dis, 2012,55(11): [9] HU FP,GUO Y,ZHU DM, et al. Resistance trends among clinical isolates in China reported from CHINET surveillance of bacterial resistance, [j]. Clin Microbiol Infect,2016, 22 (Suppl 1):s9-s14. [10] 沈继录, 潘亚萍, 徐元宏, 等 年 CHINET 大肠埃希菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2016,16,(2): [11] KUENZLI E,JAEGER VK,FREI R,et al. High colonization rates of extended-spectrum β-lactamase (ESBL)-producing Escherichia coli in Swiss travellers to South Asia- a prospective observational multicentre cohort study looking atepidemiology, microbiology and risk factors[j]. BMC Infect Dis,2014,14 : [12] SEIFFERT SN,HILTY M,PERRETEN V,et al. Extendedspectrum cephalosporin-resistant Gram-negative organisms in livestock :an emerging problem for human health? [J]. Drug Resist Updates,2013,16(1-2):22-45.

70 186 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 [13] [14] SEIFFERT SN,TINGUELY R,LUPO A,et al. High prevalence of extended-spectrum-cephalosporin-resistant Enterobacteriaceae in poultry meat in Switzerland : emergence of CMY-2- and VEB-6-possessing Proteus mirabilis[j]. Antimicrob Agents Chemother,2013,57(12): 黄云昆, 朱雯梅, 姚瑶, 等. 昆明市延安医院 年产超广谱 β 内酰胺酶大肠埃希菌耐药性变迁 [J]. 中国感染与 [15] [16] 化疗杂志,2015,15(2): 周华, 李光辉, 陈佰义, 等. 中国产超广谱 β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 [J]. 中华医学杂志,2014, 94(24): PELEG AY,HOOPER DC. Hospital-acquired infections due to gramnegative bacteria[j]. N Engl J Med,2010,362(14): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 由碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌引起的医院获得性肺炎或呼吸机相关肺炎的治疗 : 结合分子耐药机制检测与联合用药来提高疗效 Treatment of hospital or ventilator-associated pneumonia due to carbapenemresistant Enterobacteriaceae: leveraging molecular resistance testing and combination therapy to improve outcomes 近期出版的美国感染病协会指南建议, 对于医院获得性肺炎 (HAP) 或呼吸机相关肺炎 (VAP) 患者, 如感染细菌为碳青霉烯类耐药菌且仅对多黏菌素敏感时, 除了接受多黏菌素 E 吸入治疗外, 还应接受多黏菌素 B 或多黏菌素 E 的系统治疗 然而, 这一建议忽略了这些细菌对多黏菌素耐药的异质性, 而且与长期以来的数据相悖, 即对于碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌 (CRE), 尤其是肺炎克雷伯菌引起的细菌感染应采用联合疗法 回顾性研究表明, 尽管碳青霉烯酶阳性的细菌对碳青霉烯类耐药, 采用碳青霉烯类与多黏菌素联合治疗仍然可以改善治疗效果 这一点在产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌 (KPC) 所致的菌血症 ( 细菌 MIC 8 mg/l) 感染中得到了最好的证明 尽管研究在菌血症中进行, 相同的治疗方式可能同样适用于 HAP/VAP 然而 CRE 通常存在不止一种耐药机制, 这使得评价碳青霉烯类与多黏菌素的联合治疗疗效的复杂性提高 例如, 采用多黏菌素 E 联合多立培南治疗肺炎克雷伯菌感染时, 其疗效可能会因为该菌存在孔蛋白表达和功能的改变而变差 此外, 不同的碳青霉烯酶类型也会影响细菌对抗生素的反应, 至少影响细菌对头孢他啶 - 阿维巴坦的反应 因此针对 CRE 感染的 HAP/VAP, 病原体的耐药机制分析或许能帮助临床医师选择最佳的抗生素治 疗方案 目前, 微生物实验室可以使用 FDA 批准的实时 PCR 试剂盒, 对 5 个最常见的碳青霉烯酶基因 (KPC NDM-1 IMP VIM 和 OXA-48) 进行检测 另外, 使用 E 试验及时对碳青霉烯类 MIC 测定可获取精确结果 在肺炎克雷伯菌中检测到金属 β 内酰胺酶时就不应该使用头孢他啶 - 阿维巴坦进行治疗, 因其对 NDM-1 VIM 和 IPM 无效, 对 MIC 值 8 mg/l 的肺炎克雷伯菌其机制与 bla kpc-2 基因相关 因此, 测定头孢他啶 - 阿维巴坦 MIC 值对于指导抗生素使用至关重要 尤其是在分离出 CRE 的 24 h 内获得这些信息, 有助于医师选择治疗方案 然而分子耐药性机制的研究对于患者治疗结果的影响, 有待在临床试验中证明 碳青霉烯类与多黏菌素联合疗法不仅可提高疗效, 也可阻止多黏菌素耐药性 多黏菌素单药疗法引起了对其质粒介导耐药性传播的忧虑, 尤其在细菌中同时发现 NDM 和 mcr-1 这些结果表明在实验室对 CRE 进行联合用药方案的评价对 HAP/VAP 的患者治疗至关重要 Correspondence. Treatment of hospital or ventilator-associated pneumonia due to carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: leveraging molecular resistance testing and combination therapy to improve outcomes. Clin Infect Dis, 2016,63(15 November) : 卞星晨摘译刘笑芬审校 收稿日期 :

71 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 论著 临床分离黏质沙雷菌的耐药性及对亚胺培南耐药机制 郭普, 乔艳 *, 张海涛, 李竟 摘要 : 目的了解黏质沙雷菌耐药性及对亚胺培南耐药机制 方法收集安徽省蚌埠医学院第一附属医院 2013 年 1 月 年 12 月临床分离的 152 株黏质沙雷菌, 纸片扩散法和仪器法测定菌株对抗菌药物的耐药性 对筛选出的亚胺培南耐药黏质沙雷菌, 采用改良 Hodge 试验和 EDTA 协同试验进行碳青霉烯酶表型检测, 琼脂稀释法检测加入外排泵抑制剂 MC 前后亚胺培南 MIC 值的变化 聚合酶链反应 (PCR) 检测碳青霉烯酶 AmpC 酶及外膜蛋白基因的携带情况 结果 152 株黏质沙雷菌中 87 株对亚胺培南耐药, 亚胺培南耐药菌株中 12 株改良 Hodge 试验阳性,9 株 EDTA 协同试验阳性 46 株加入外排泵抑制剂 MC 后亚胺培南 MIC 降低为原来的 1/4~1/64 ; 检出 KPC 耐药基因 5 株,IMP 耐药基因 8 株,DHA 耐药基因 6 株, 外膜蛋白缺失 16 株 结论该院临床分离的黏质沙雷菌耐药情况严重, 主要耐药基因型为 KPC IMP 和 DHA 型 外膜蛋白缺失以及外排泵可能也是介导耐药的主要原因 关键词 : 黏质沙雷菌 ; 亚胺培南 ; 耐药中图分类号 :R978 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Profile and mechanism of imipenem resistance in clinical isolates of Serratia marcescens GUO Pu, QIAO Yan, ZHANG Haitao, LI Jing. (Department of Laboratory Medicine, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu Anhui , China) Abstract: Objective To investigate the profile and mechanism of imipenem resistance in the clinical isolates of Serratia marcescens. Methods A total of 152 strains of S. marcescens were isolated from January 2013 to December Disk diffusion method and automated systems were used to determine the susceptibility of the isolates. The modified Hodge test and EDTA synergy test were employed to test carbapenemase phenotype. Agar dilution method in combination with efflux pump inhibitor MC was used to observe the change of imipenem MIC values. The genes encoding carbapenemase, AmpC beta-lactamase and outer membrane protein were detected by polymerase chain reaction. Results Imipenem resistance was identified in 87 of the 152 strains of S. marcescens. Modified Hodge test was positive for 12 of the 87 imipenem-resistant S. marcescens strains. EDTA synergy test was positive for 9 of the strains. Imipenem MIC was reduced to 1/4 to 1/64 in 46 strains by agar dilution method in presence of efflux pump inhibitor MC Five strains were positive for KPC genes, 8 strains positive for IMP gene, and 6 strains positive for DHA gene. Loss of outer membrane protein was found in 16 strains by PCR. Conclusions Imipenem-resistant strains of S. marcescens are prevalent in our hospital. KPC, IMP, DHA genes, and loss of outer membrane proteins and efflux pumps may all contribute to imipenem resistance in S. marcescens isolates. Key words: Serratia marcescens; imipenem; antimicrobial resistance 基金项目 : 安徽省高校自然科学研究一般项目 ( N O. KJ2015B011by) 作者单位 : 蚌埠医学院第一附属医院检验科, 安徽蚌埠 ; * 感染性疾病科 作者简介 : 郭普 (1976 ), 男, 硕士, 副主任技师, 主要从事微生物感染与耐药研究 通信作者 : 郭普, @qq.com 黏质沙雷菌 (Serratia marcescens) 属肠杆菌科, 在自然界分布广泛, 已成为医院感染重要的条件致病菌 [1] 碳青霉烯类是一类广谱 快速杀菌的 β 内酰胺类抗生素 ( 包括亚胺培南 美罗培南和厄他培南等 ), 是目前治疗产酶的肠杆菌重症感染最有效的药物之一 但近年来对该类药物耐药的肠

72 188 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 杆菌检出率有上升的趋势, 使临床抗感染治疗面 临严峻的挑战, 引起了临床的高度关注 [2] 为了 解蚌埠医学院第一附属医院黏质沙雷菌对碳青霉烯类抗生素的耐药情况, 本研究对我院临床分离的黏质沙雷菌耐药性及亚胺培南耐药基因进行检测分析 现报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株收集 2013 年 1 月 年 12 月我院临床分离的黏质沙雷菌 152 株 ( 去除重复菌株 ), 其中来自痰标本 129 株 (84.9%) 创面分泌物 18 株 (11.8%) 尿液 3 株 (2.0%) 血液 2 株 (1.3%) 标本的采集 送检 处理依据第三版 全国临床检验操作规程 仪器与试剂全自动细菌鉴定药敏系统 ( 法国梅里埃公司 );PCR 仪 ( 德国 Biomera 公司 ); 电泳仪 ( 美国 Bio-Rad 公司 ) 外排泵抑制剂 MC207110( 美国 Sigma 公司 ); 亚胺培南 ( 杭州默沙东制药有限公司 ) 质控菌株大肠埃希菌 ATCC25922 购自国家卫生计生委临床检验中心 阳性对照的产酶菌株由安徽医科大学第一附属医院沈继录博士惠赠 1.2 方法 细菌鉴定和药敏试验细菌鉴定和药敏试验采用 VITEK 2-compact 全自动细菌鉴定药敏分析仪或纸片扩散法, 药敏卡片使用 GN13 采用 2014 版 CLSI 标准进行药敏结果判断 碳青霉烯酶表型检测 改良 Hodge 试验参照 CLSI 2014 版方法, 配制 0.5 麦氏浊度单位大肠埃希菌 ATCC25922 菌液, 再用生理盐水 1 10 稀释, 用无菌棉签均匀涂布 MH 平皿 在平皿中间贴厄他培南 (10 μg) 纸片, 用无菌接种环取少量待检菌, 自纸片外缘向平皿边缘划线 待平皿干燥后放 35 孵箱, 16~20 h 培养 以产 KPC 阳性菌作对照, 抗菌药物抑菌圈内出现矢状生长者为产碳青霉烯酶菌株 EDTA 协同试验将待测菌株转至血平皿孵育过夜, 挑取单个生长的菌落配制浓度为 0.5 麦氏单位的菌液, 用无菌拭子将菌液均匀涂抹在 MH 琼脂平皿上, 在平皿中间相距约 5 cm 处贴加 2 张亚胺培南纸片, 并用加样枪在其中 1 张上滴加已配制好的 0.5 mol/l 的 EDTA 4 μl, 孵育过夜, 以 2 张纸片抑菌圈大小相差 7 mm 以上为产酶菌株 外排泵机制检测在采用琼脂稀释法测定亚胺培南单药 MIC 的同时另设一组加入外排泵抑制剂 MC207110( 终浓度为 20 mg/l) 的亚胺培南的试验组 亚胺培南的浓度范围为 128~0.06 mg/l 外排泵表型检测结果的判断以添加和不添加 MC 时 MIC 值降低为原来的 1/4 或更低者可推断认为该菌耐药性有外排泵机制参与 PCR 扩增和序列分析 试验引物本试验中所使用的引物参照参考文献, 由上海捷瑞生物工程有限公司合成 引物相关信息见表 1 [3-5] PCR 扩增 PCR 反应体积为 50 μl, 反应体系 :EX Taq 酶 0.5 μl 10 PCR buffer (Mg 2+ plus) 5 μl dntp Mixture 4 μl 模板 DNA 3 μl 引物 F(10 μmol/l)1 μl 引物 R(10 μmol/l)1 μl H 2 O 35.5 μl 循环参数 :94 预变性 5 min 94 解链 30 s 退火 ( 温度见表 1)30 s 72 延伸 60 s 30 个循环 72 延伸 10 min 4 保温停止 将扩增产物进行凝胶电泳 成像及结果分析, 同时设空白为阴性对照, 产酶株为阳性对照 2 结果 2.1 菌株来源和科室分布 152 株黏质沙雷菌主要来自呼吸道标本, 占 84.9% 该菌在 ICU 占比率最高, 其次为老年病科, 分别为 32.9% 和 19.1%, 其在不同科室分布见表 黏质沙雷菌的药敏分析 152 株黏质沙雷菌对 14 种抗菌药物存在不同程度耐药, 对头孢唑林 氨苄西林 氨曲南和头孢曲松耐药率较高, 分别为 100% 90.8% 90.8% 和 82.2% ; 对亚胺培南耐药率为 57.2%, 对阿米卡星较为敏感, 耐药率为 34.2% 见表 黏质沙雷菌耐药表型及基因检测结果 87 株对亚胺培南耐药菌株中 12 株改良 Hodge 试验阳性,9 株 EDTA 协同试验阳性 检出耐药基因 KPC 5 株,IMP 8 株,DHA 6 株, 外膜蛋白缺失 16 株, 未检出其他耐药基因, 耐药基因检测结果见表 4 部分菌株 PCR 扩增结果见图 黏质沙雷菌主动外排泵筛选检测结果 87 株对亚胺培南耐药菌株中 46 株加入 MC 前后亚胺培南的 MIC 值由 32~128 mg/ L 降低至 2~16 mg/l

73 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 表 1 各基因型片段引物序列 退火温度及产物长度 Table 1 The primer sequences,annealing temperature used in this study and the expected product size Gene Primer sequence (5' 3' ) Annealing temperature / Product /bp Reference SME AACGGCTTCATTTTTGTTTAG [3] GCTTCCGCAATAGTTTTATCA KPC GCGGAACCATTCGCTAAACTC [4] CGCCCAACTCCTTCAGCAACA NMC CCATTCACCCATCACAAC [3] CTACCGCATAATCATTTGC OXA-23 CCCCGAGTCAGATTGTTC [4] GCTTCATGGCTTCTCCTAG IMP TCTCATTTTCATAGRGACAG [4] ACCAGTTTTGCCTTACCATA GIM-1 ATTACTTGTAGCGTTGCC [4] CTCTATAAGCCCATTTCC SPM-1 GCCATCAATACGCACTTTCA [4] ACAGTCTCATTTCGCCAACG VIM-2 TCCGACAGTCAYCGAAAT [4] GCAGCACCYGGATAGAAGAG DHA AACTTTCACAGGTGTGCTGGGT [5] CCGTACGCATACTGGCTTTGC OprD2 GCGCATCTCCAAGACCATG [5] GCCACGCGATTTGACGGTG Table 2 表 株黏质沙雷菌临床科室分布 Source of 152 Serratia marcescens strains by clinical department Department No. of strains % Intensive Care Unit Geriatrics Emergency Room Neurosurgery Orthopedics Cardiovascular Surgery Pediatrics Plastic Surgery Radiotherapy Others 讨论 黏质沙雷菌属肠杆菌科, 是医院感染重要的 条件致病菌, 在患者机体免疫力低下时常引起尿 路感染 呼吸道感染 血流感染和全身性感染等 [6] 黏质沙雷菌对多种抗菌药物存在不同程度的耐药, 特别是碳青霉烯类抗生素耐药菌株多为多重耐药 菌株, 其耐药机制复杂 [5] 因此, 研究黏质沙雷 表 株黏质沙雷菌对 14 种抗菌药物耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of 152 strains of Serratia marcescens to 14 antimicrobial agent (%) Antimicrobial agent R S Ampicillin Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefazolin Ceftazidime Ceftriaxone Cefepime Aztreonam Imipenem Amikacin Gentamicin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin 菌的耐药机制, 指导临床合理用药, 减少耐药发 生成为迫切需要解决的问题 年, 我院共分离出 152 株黏质沙

74 190 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 表 4 87 株亚胺培南耐药黏质沙雷菌耐药基因阳性率 Table 4 The resistance genes identified in 87 strains of imipenem-resistant Serratia marcescens 雷菌, 主要分离自 ICU 老年病科及外科等科室 的患者 ; 主要来源于痰和创面分泌物标本 ICU 老年病科患者往往基础病严重, 免疫力低下, 住 院时间长, 使用呼吸机等侵袭性操作, 长期大剂 量抗生素的使用等因素易引起感染 [7] 外科手术 也增加了感染的机会 152 株黏质沙雷菌对多数 常用抗菌药物耐药率较高, 对氨苄西林 头孢唑 林 头孢曲松等 β 内酰胺类 氟喹诺酮类抗菌药 物耐药率都高于 60% 对碳青霉烯类抗生素亚胺 培南的耐药率也高达 57.2%, 显著高于 2014 年 CHINET 细菌耐药监测结果 6.7% [8] 和全国细菌耐 药监测网 Mohnarin 年细菌耐药监测结 果 6.7% [9] Gene Positive /n Positive /% KPC IMP DHA OprD DHA + OprD Lanes 1-12,Serratia marcescens strains isolated from patients. 图 1 OprD2 基因型 PCR 检测结果 Figure 1 PCR analysis of OprD2 gene 对碳青霉烯类抗生素的主要耐药机制是产水 解碳青霉烯类抗生素的 β 内酰胺酶 ( 碳青霉烯酶 ) 碳青霉烯酶可分为两大类, 一类为活性中心含有 丝氨酸的酶包括 A 组 NmcA Smel~3 KPC- 1~4 GES-2 和 D 组 OXA 家族的 OXA-23~ 等 ; 另一类为金属酶 IMP 家族 GIM-1 VIM 家族 SPM-1 SIM 等酶 [10-12] 本研究中 87 株耐亚胺培南黏质沙雷菌 12 株改良 Hodge 试验阳 性,9 株 EDTA 协同试验阳性 进一步进行碳青霉 烯酶耐药基因检测发现, 检出 5 株携带 KPC 基因, 8 株菌检出 IMP 基因, 与相关报道不一致 孙瑶 等 [13] 报道, 黏质沙雷菌碳青霉烯类抗生素耐药机 制主要是产碳青霉烯酶 KPC-2 EBC 谢在海等 报道的耐药基因型主要是 KPC 和 MOX 这可能与各地区抗生素选择性压力及耐药性的传播不同有关 相关报道显示高产染色体介导的 AmpC 酶和孔蛋白丢失引起通透性下降的协同作用也可引起碳青霉稀类抗生素耐药 [14], 本组 87 株耐亚胺培南的黏质沙雷菌中介导 AmpC 酶的 DHA 基因检出 6 株,16 株检出有外膜蛋白缺失, 其中 DHA 基因阳性的菌株中 5 株伴有外膜蛋白缺失, 提示 AmpC 酶产生合并外膜蛋白缺失也是导致该组菌亚胺培南耐药的原因之一 另外, 相关报道 AcrAB SdeXY SmdAB SmfY 等外排泵系统的高表达也是引起黏质沙雷菌耐碳青霉烯类抗生素的重要耐药机制 [15] 对本研究中 87 株耐亚胺培南的黏质沙雷菌用 MC 进行外排泵筛选试验, 结果有 46 株菌亚胺培南的 MIC 降低为原来的 1/4~1/64, 提示外排泵的高表达可能是介导本组菌耐药的又一重要原因, 有待于近一步用 RT-PCR 对外排泵的表达量进行检测, 探明外排泵与耐药之间的关系 另外, 本研究中耐亚胺培南的 87 株菌中还有 25 株菌未检出相关耐药基因, 外排泵初筛试验也阴性, 可能存在少见或者新的耐药基因, 有待于进一步研究 综上所述, 我院黏质沙雷菌对多种抗菌药物耐药率高, 耐药机制复杂, 临床应根据药敏结果规范合理使用抗生素, 同时加强医院感染的监控, 以减少耐药菌株的产生和播散 参考文献 [1] 吴建荣, 鲍千红, 徐公民. 某医院粘质沙雷菌感染的临床分布及耐药性分析 [J]. 中国消毒学杂志,2016,33(4): [2] ZARFEL G,HOENIGL M,WÜRSTL B,et al. Emergence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in Austria, [J]. Clin Microbiol Infect,2011,17(11):e5-e8. [3] 吴多荣, 彭健, 黄增光, 等. 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌分子生物学研究 [J]. 中国现代医学杂志,2015,25(21): [4] 沈继录, 朱德妹, 吴卫红, 等. 革兰阴性杆菌碳青霉烯酶产生与细菌耐药性关系的研究 [J]. 中华检验医学杂志,2008, 31(4): [5] 谢在海, 朱元祺, 李莉, 等. 粘质沙雷菌 β- 内酰胺类耐药基因研究 [J]. 中国实验诊断学,2014,18(3): [6] CHIANG PC,WU TL,KUO AJ,et al. Outbreak of Serratia marcescens postsurgical bloodstream infection due to contaminated intravenous pain control fluids[j]. Int J Infect Dis, [5]

75 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No ,17(9):e718-e722. [7] VILLA J,ALBA C,BARRADO L,et al. Long-term evolution of multiple outbreaks of Serratia marcescens bacteremia in a neonatal intensive care unit [J]. Pediatr Infect Dis J,2012,31 (12): [8] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5): [9] 李耘, 吕媛, 薛峰, 等. 卫生部全国细菌耐药监测网 (Mohnarin) 年革兰阴性菌耐药监测报告 [J]. 中国临床药理学杂志,2014,30(3): [10] HU Z,ZHAO WH. Identification of plasmid- and integronborne blaimp-1 and blaimp-10 in clinical isolates of Serratia marcescens[j]. J Med Microbiol,2009,58(Pt 2): [11] NASTRO M,MONGE R,ZINTGRAFF J,et al. First nosocomial outbreak of VIM-16-producing Serratia marcescens in Argentina[J]. Clin Microbiol Infect,2013,19(7): [12] LIN X,HU Q,ZHANG R,et al. Emergence of Serratia marcescens isolates possessing carbapenem-hydrolysing β-lactamase KPC-2 from China[J]. J Hosp Infect,2016,94(1): [13] 孙瑶, 张环, 刘俊, 等. 粘质沙雷菌碳青霉烯类耐药机制研究 [J]. 中华微生物学和免疫学杂志,2014,34(10): [14] SUH B,BAE IK,KIM J. et a1. Outbreak of meropenemresistant Serratia marcescens comediated by chromosomal AmpC beta-lactamase overproduction and outer membrane protein loss[j].antimicrob Agents Chemother,2010,54(12): [15] 李欣, 汪建军, 任超杰, 等. 主动外排机制和膜蛋白缺失在粘质沙雷菌耐药中的研究 [J]. 陕西医学杂志,2015,44(11): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 美国 FDA 批准 Gilead 公司的治疗慢性丙型肝炎药 US Food and Drug Administration approves Gilead's epclusa(sofosbuvir/ velpatasvir) for the treatment of all genotypes of chronic hepatitis C 2016 年 6 月 28 日美国 Gilead 公司宣布美国 FDA 批准 Epclusa(sofosbuvir 400 mg/ velpatasvir 100 mg) 用于治疗成人基因 1-6 型慢性丙型肝炎病毒 (HCV) 感染 无肝硬化或肝硬化代偿期 (Child-Pugh A 级 ) 患者单用 Epclusa 治疗 12 周, 肝硬化失代偿期 (Child-Pugh B 或 C 级 ) 患者则联合利巴韦林 4 个国际 3 期临床试验研究中,1 035 例无肝硬化或肝硬化代偿期基因 1-6 型慢性 HCV 感染患者接受 12 周 Epclusa 的治疗 267 例肝硬化失代偿期 (Child-Pugh B 级 ) 的基因 1-6 型 HCV 感染患者接受 12 周 Epclusa 治疗联合或不联合利巴韦林, 或 24 周 Epclusa 治疗 这些研究的主要终点为持续的病毒学应答 (SVR12) Epclusa 治疗 12 周的 例患者中,1 015 例 (98%) 获得 SVR12 Epclusa 联合利巴韦林治疗 12 周的肝硬化失代偿期患者 94% 获得 SVR12, 较接 受 Epclusa 单药治疗 12 周或 24 周的患者获得更高的 SVR12, 后两者分别为 83% 和 86% 获得 SVR12 头痛和乏力是接受 Epclusa 治疗 HCV 感染者最常见的不良反应 ( 10%), 在安慰剂治疗组患者中这些不良反应有相似或更高的发生率 Epclusa 联合利巴韦林治疗的 87 例肝硬化失代偿期患者, 乏力 贫血 眩晕 头痛 失眠 腹泻是最常见的不良反应 ( 10%) Epclusa 和 Epclusa 联合利巴韦林治疗的患者中分别有 2 例和 4 例因不良事件而终止治疗 有利巴韦林禁忌证的患者接受 Epclusa 治疗不可联合用利巴韦林 News. US Food and Drug Administration approves Gilead's epclusa(sofosbuvir/velpatasvir) for the treatment of all genotypes of chronic hepatitis C. Clin Infect Dis, 2016:63 (1 October) i. 盛滋科摘译徐晓刚审校 收稿日期 :

76 192 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 论著 广西百色某三级甲等医院 2015 年度细菌耐药性监测 易雪丽, 滕元姬, 邓鹰, 韦颖, 胡仁统 摘要 : 目的了解广西右江民族医学院附属医院临床常见分离菌的分布及耐药性 方法收集该院 2015 年 1-12 月临床住院患者标本的分离细菌, 采用 VITEK 2-Compact 及纸片扩散 (K-B) 法进行药敏试验, 按 CLSI 2014 版折点判断结果, 并采用 WHONET 5.6 软件进行统计分析 结果从临床住院患者标本中共分离到细菌 株, 其中革兰阳性菌 株占 28.6 %, 革兰阴性菌 株占 71.4 % 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株(MRSA 和 MRCNS) 的检出率分别为 25.8 % 和 79.4 % 甲氧西林耐药株对除甲氧苄啶- 磺胺甲唑之外的测试抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株 (MSSA 和 MSCNS) 肺炎链球菌以非脑膜炎菌株为主, 非脑膜炎菌株对大环内酯类 四环素耐药率很高, 对喹诺酮类耐药率很低 肠球菌属以屎肠球菌和粪肠球菌为主, 屎肠球菌对高浓度庆大霉素和高浓度链霉素的耐药率高于粪肠球菌 除克林霉素和四环素外, 粪肠球菌对多数测试抗菌药物的耐药率显著低于屎肠球菌 未检出万古霉素 利奈唑胺和替加环素耐药的革兰阳性球菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产 ESBL 菌株分别为 53.1 % 和 28.5 % 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类敏感率仍很高, 大肠埃希菌对除哌拉西林 - 他唑巴坦和碳青霉烯类之外测试药物的耐药率要显著高于其他肠杆菌科细菌 肠杆菌科细菌对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率要高于其他测试药物 铜绿假单胞菌对所有测试药物的耐药率均 <10 %, 鲍曼不动杆菌对所有测试药物的耐药率均要显著高于铜绿假单胞菌 结论通过与全国耐药监测数据比对, 该实验室数据大部分与全国数据相符合, 可以为临床合理应用抗菌药物提供帮助及依据 关键词 : 细菌耐药性监测 ; 耐药率 ; 抗菌药物中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Antimicrobial resistance in a class A tertiary hospital in Baise, Guangxi Province: 2015 surveillance report YI Xueli, TENG Yuanji, DENG Ying, WEI Ying, HU Rentong. (Microbiology Lab, Affiliated Hospital of Youjiang Medical University, Baise Guangxi , China) Abstract: Objective To understand the distribution and antibiotic resistance profile of clinical isolates in the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University during Methods The pathogenic microorganisms were isolated from inpatients from January to December, 2015 in the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University. Antimicrobial susceptibility testing was carried out according to a unified protocol using Kirby-Bauer method or VITEK 2-Compact systems. The results were interpreted according to CLSL breakpoints released in 2014, and analyzed by WHONET 5.6 software. Results A total of strains of bacteria were collected, including (28.6 %) strains of gram-positive bacteria, and (71.4 %) strains of gram-negative organisms. The prevalence of MRSA and MRCNS was 25.8 % and 79.4 %, respectively. MRSA and MRCNS strains were significantly more resistant to most antibiotics than MSSA and MSCNS except trimethoprim-sulfamethoxazole. Most of the S. pneumoniae isolates were from non-meningitis patients, showing high resistance rate to macrolides and tetracycline, but very low resistance rate to quinolones. Enterococcus isolates were mainly E. faecium and E. faecalis. More E. faecium were resistant to high-level gentamicin and high-level streptomycin than E. faecalis. E. faecium 作者单位 : 广西右江民族医学院附属医院检验科, 广西百 isolates were generally more resistant than E. faecalis to most 色 of the antimicrobial agents tested except clindamycin and 作者简介 : 易雪丽 (1984 ), 女, 学士, 主管技师, 主要从事 tetracyclines. But no gram-positive cocci were found resistant 细菌耐药性监测 to vancomycin, linezolid or tigecycline. ESBLs-producing 通信作者 : 胡仁统, hurentong@163.com strains accounted for 53.1 % of the E. coli strains and 28.5 %

77 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No of K. pneumoniae isolates. Enterobacteriaceae isolates were still very susceptible to carbapenems. E. coli isolates were more resistant to most of the antimicrobial agents tested than other Enterobacteriaceae except to piperacillin-tazobactam and carbapenems. Enterobacteriaceae showed higher resistance to trimethoprim-sulfamethoxazole than the other antibiotics tested. Majority of P. aeruginosa isolates were susceptible to all the antibiotics tested (<10% resistant). A. baumannii strains showed significantly higher resistance rate than P. aeruginosa to all the antibiotics tested. Conclusions Most of the data in this report are consistent with the national data in terms of antimicrobial resistance profile. These data are useful for rational use of antibiotics. Key words: bacterial resistance surveillance; antimicrobial resistance; antimicrobial agent 随着抗菌药物 免疫抑制剂 激素及介入性诊疗等措施的广泛应用, 临床感染性疾病病原菌的种类和耐药性均有所变迁, 且耐药率也相应增加, 为临床常规治疗带来困难 分析当前临床分离菌的分布及其耐药趋势可以为临床合理应用抗菌药物提供依据 现将右江民族医学院附属医院 2015 年度临床分离菌耐药监测结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 细菌来源收集本院 2015 年 1-12 月临床住院患者标本中分离的细菌, 剔除同一患者分离的重复菌株, 共计 株 实验材料培养基采用英国 OXOID 公司的 Mueller-Hinton(MH) 琼脂 抗菌药物纸片为英国 OXOID 公司产品 1.2 方法 药敏试验与质控采用法国生物梅里埃公司 VITEK 2-Compact 全自动细菌鉴定仪及药敏分析系统配套的药敏卡, 以大肠埃希菌 ATCC25922 铜绿假单胞菌 ATCC27853 金黄色葡萄球菌( 金葡菌 )ATCC25923 为质控菌 结果判断与统计分析药敏结果判定参考 CLSI 2014 版折点 [1], 其中替加环素的判断标准按美国食品药品监督管理局 (FDA) 文件标准 数据统计分析采用 WHONET 5.6 软件 2 结果 2.1 细菌分布本院 2015 年 1-12 月从临床住院患者标本中共分离到细菌 株, 其中革兰阳性菌 株占 28.6 %, 革兰阴性菌 株占 71.4 % 标本分布中痰液等呼吸道分泌物占 53.3 % 伤口分泌物 19.9 % 尿液 13.6 % 血液 7.6 % 除脑脊液外其他无菌体液 2.3 % 脑脊液 0.5 % 粪便 0.4 % 组织 0.3 % 和其他标本 2.1 % 肠杆菌科细菌占所有 分离菌株的 48.9 %(1 958 / 4 004), 其中最多见者 依次为大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 变 形杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸杆菌属 沙门菌属 ; 不发酵糖革兰阴性杆菌占所有分离菌株的 21.9 % (876 / 4 004), 其中最多见者依次为铜绿假单胞菌 不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌 革兰阳性菌中 最多见者依次为金葡菌 肺炎链球菌 凝固酶阴 性葡萄球菌 ( 只包括血液 脑脊液等无菌体液分 离菌 ) 肠球菌属 主要细菌分布见表 1 表 1 临床分离菌的分布 Table 1 Distribution of bacterial species Organism No. of strains Proportion /% Gram-positive S. aureus S. pneumoniae Coagulase-negative Staphylococcus E. faecalis S. agalactiae E. faecium Others Gram-negative E. coli Klebsiella spp P. aeruginosa Acinetobacter spp Enterobacter spp Proteus spp S. maltophilia Serratia spp Citrobacter spp Salmonella spp Morganella spp Aeromonas spp Burkholderia spp Chryseobacterium spp

78 194 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 表 1( 续 ) Table 1(continued) Organism No. of strains Proportion /% Pseudomonas putida Chryseomonas spp Others Total 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药性 葡萄球菌属金葡菌中甲氧西林耐药株 (MRSA) 的检出率为 25.8 %, 凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株 (MRCNS) 的检出率为 79.4 % MRSA 和 MRCNS 对大环内酯类 氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株 (MSSA 和 MSCNS) 凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率显著高于金葡菌,MRCNS 对喹诺酮类的耐药性大于 MRSA MSSA 和 MSCNS 葡萄球菌属中均未检出万古霉素 利奈唑胺和替加环素耐药的菌株 见表 2 表 2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent MRSA (n=128) MSSA (n=369) MRCNS (n=104) MSCNS (n=27) R S R S R S R S Penicillin G Oxacillin Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Clindamycin Erythromycin Linezolid Vancomycin Tigecycline 肺炎链球菌 401 株肺炎链球菌中,3 株为脑膜炎株 ( 均为儿童组 ), 其余 398 株为非脑膜炎株 ( 儿童组 373 株, 成人组 25 株 ) 青霉素敏感肺炎链球菌 (PSSP) 和青霉素不敏感肺炎链球菌 (PNSP) 的检出率分别为 36.2 % 和 63.8 % 药敏结果显示, 非脑膜炎菌株除对氯霉素外, PNSP 对测试药物的耐药率均大于 PSSP 所有非脑膜炎株对红霉素 四环素耐药率极高, 对头孢曲松和头孢噻肟耐药率相差不大, 对喹诺酮类耐药率极低, 未检出利奈唑胺和万古霉素耐药菌株 见表 肠球菌属 79 株肠球菌属细菌中粪肠球菌 54 株, 屎肠球菌 22 株, 其他肠球菌 3 株 屎肠球菌对高浓度庆大霉素及高浓度链霉素的耐药率高于粪肠球菌, 除克林霉素和四环素外, 粪肠球菌对多数测试抗菌药物的耐药率显著低于屎肠球菌 未检出利奈唑胺和万古霉素耐药菌株 见表 4 表 3 肺炎链球菌非脑膜炎株对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of non-meningitis Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents Antimicrobial agent PSSP (n=139) ( %) PNSP (n=259) R S R S Ceftriaxone Cefotaxime Levofloxacin Ofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Erythromycin Linezolid Vancomycin Chloramphenicol Tetracycline

79 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 表 4 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent 无乳链球菌无乳链球菌共 36 株, 大部分 来自女性阴道拭子标本 无乳链球菌对青霉素 氨苄西林 利奈唑胺 万古霉素和替加环素敏感 率均为 100 %, 对红霉素和克林霉素耐药率较高 见表 5 E. faecalis (n=54) E. faecium (n=22) R S R S Penicillin G Ampicillin Gentamicin-High Streptomycin-High Ciprofloxacin Levofloxacin Clindamycin Erythromycin Nitrofurantoin Linezolid Vancomycin Quinupristin-dalfopristin Tetracycline Tigecycline 表 5 无乳链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of S. agalactiae to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent S. agalactiae (n=36) Penicillin G Ampicillin Levofloxacin Erythromycin Clindamycin Linezolid Vancomycin Tigecycline 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药性 肠杆菌科细菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯 菌中产 ESBL 菌株分别为 53.1 % 和 28.5 % 大肠 埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 沙雷菌属和变 形杆菌属对亚胺培南的耐药率分别为 0.2 % 0.6 % R S 0.9 % 1.8 % 和 1.8 % 枸橼酸杆菌属细菌对碳青霉烯类药物敏感率为 100 % 大肠埃希菌对除哌拉西林 - 他唑巴坦和碳青霉烯类之外的测试药物耐药率显著高于克雷伯菌属 肠杆菌属 变形杆菌属和沙雷菌属 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属和变形杆菌属对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率分别为 61.9 % 30.6 % 14.5 % 和 49.5 %, 高于其他测试药物 见表 不发酵糖革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 7.2 % 和 6.1 %, 对哌拉西林的耐药率为 9.1 %, 对阿米卡星的耐药率最低, 对所有药物的耐药率均 <10 % 不动杆菌属中 90.3 % 为鲍曼不动杆菌, 对哌拉西林 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 环丙沙星 左氧氟沙星的耐药率均在 50 % 以上, 其中对哌拉西林的耐药率为 65.4 %, 亚胺培南的耐药率为 49.8 %, 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率最低为 38.7 % 鲍曼不动杆菌对所有测试药物的耐药率要显著高于铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶的耐药率要高于其余测试药物 见表 7 3 讨论 2015 年我院细菌耐药监测结果与 2014 年 CHINET 中国细菌耐药性监测数据 全国细菌耐药监测数据 [3] [2] 及 2015 年 相比, 细菌的分布情 况大体一致 我院肺炎链球菌分离率为 10.0 %, CHINET 的监测数据为 1.8 %, 全国细菌耐药监测数据为 9.3 % 肺炎链球菌为苛养菌, 标本的及时送检及接种对提高阳性检出率有很重要的作用 标本来源中血液标本为 7.6 %, 低于 CHINET 及全国数据, 应提高临床血液培养的送检率 本次结果显示,MRSA 检出率低于 CHINET 及全国数据, 与广西检出率相符合 且 MRSA 检出率较 2014 年耐药监测有所降低, 与文献报道 耐甲氧西林菌株发生率呈逐年减少趋势相符 [4] MRCNS 检出率与 CHINET 及全国数据相符 我院本次分离的 MRSA 对庆大霉素 环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率要远低于 CHINET 监测数据 未检出对万古霉素 利奈唑胺 替加环素耐药的革兰阳性菌株 对 MRSA 可考虑使用万古霉素进行治疗 肺炎链球菌对红霉素耐药率极高, 在临床经验治疗中应注意参照药敏试验结果选择敏感药物 大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药率与

80 196 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 表 6 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent E. coli (n=805) Klebsiella spp (n=680) Enterobacter spp (n=221) Proteus spp (n=111) Serratia spp (n=55) Citrobacter spp (n=31) Salmonella spp (n=21) R S R S R S R S R S R S R S Piperacillin-tazobactam NA NA Ceftazidime Ceftriaxone Cefepime NA NA Aztreonam NA NA Amikacin NA NA Gentamicin NA NA Tobramycin NA NA Ciprofloxacin NA NA Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA Imipenem * NA NA Ertapenem NA NA NA NA NA NA 2.7* NA NA Ampicillin NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA,not available. *Results only by Kirby-Bauer method. 表 7 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent P. aeruginosa (n=423) A. baumannii (n=261) S. maltophilia (n=81) R S R S R S Piperacillin NA NA Piperacillin-tazobactam NA NA Ceftazidime Cefepime NA NA Imipenem NA NA Gentamicin NA NA Tobramycin NA NA Ciprofloxacin NA NA Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA Meropenem NA NA NA NA Amikacin NA NA NA NA NA,not available. CHINET 及全国数据相符合, 对碳青霉烯类药物耐药率低于 CHINET 及全国数据, 对喹诺酮类耐药率与 CHINET 及全国数据相符合 大肠埃希菌对头孢菌素 喹诺酮类耐药是我国临床分离菌株的主要特性 [5], 本实验室检出菌株对头孢曲松及 喹诺酮类耐药率均 >50 % 肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率低于 CHINET 及全国数据, 考虑到本实验室未测试头孢噻肟敏感性, 可能会遗漏部分阳性菌株, 造成耐药率偏低 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率低于 CHINET 及全国

81 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 数据 碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌 (CRE) 的检出率呈上升趋势是近年来较为关注的问题 [6], 本年度共检出 13 株 CRE, 分别为克雷伯菌属 4 株 普通变形杆菌 3 株 大肠埃希菌 2 株 肠杆菌属 2 株 泛菌属 1 株和黏质沙雷菌 1 株 近年来碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌有逐年增多的趋势, 目前已经跃居本院 CRE 的首位 成为临床治疗的难题, 应该给予重视 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药率低于 CHINET 及全国数据, 与广西耐药率相符合 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率低于 CHINET 及全国数据 考虑为本实验室未测试鲍曼不动杆菌对美罗培南的敏感率, 可能会遗漏部分耐药菌株, 造成耐药率偏低 在不发酵糖革兰阴性菌中, 铜绿假单胞菌对阿米卡星的敏感率极高, 临床治疗可以根据药敏结果或经验性予以敏感率较高的药物进行治疗 鲍曼不动杆菌对大部分抗生素的耐药率都极高, 考虑此菌定植能力较强, 故临床治疗时需要考虑区分感染与定植, 避免不合理使用抗生素 同时针对 ICU 和神经外科等耐药菌主要来源科室, 要加强患者消毒隔离 医护人员手卫生和呼吸机的消毒管理等防控工作 通过与 2014 年 CHINET 细菌耐药性监测数据及 2015 年全国细菌耐药监测数据比较, 本实验室 数据大部分与之相符合, 可以为临床合理应用抗菌药物提供帮助及依据 同时考虑到本实验室药敏试验方法较单一, 对部分特殊细菌的药敏结果无法复核, 建议增加开展更多药物的纸片扩散法药敏试验及 E 试验, 以期能更好地为临床治疗提供帮助 参考文献 [1] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twentyfourth informational supplement,2014,m100-s24. [2] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等,2014 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5): [3] 国家卫生计生委合理用药专家委员会全国细菌耐药监测网 年全国细菌耐药监测报告 [J]. 中国执业药师,2016,13 (3):3-8. [4] 李耘, 吕媛, 薛峰, 等. 卫生部全国细菌耐药监测网 (Mohnarin) 年革兰阳性细菌耐药监测报告 [J]. 中国临床药理学杂志,2014,30(3): [5] 肖永红, 沈萍, 魏泽庆, 等. Mohnarin 2010 年度全国耐药监测 [J]. 中华医院感染学杂志,2011,21(23): [6] H U F, C H E N S, X U X, e t a l. E m e r g e n c e o f carbapenemresistant Enterobacteriaceae clinical isolates from a teaching hospital in Shanghai,China[J]. J Med Microbiol, 2012,61(Pt 1): 收稿日期 : 修回日期 : 简讯 CHINET 在线 网站正式上线 自 2005 年建网以来, CHINET 中国细菌耐药监测网 不仅逐步形成以提供高质量细菌耐药监测数据和药敏试验相关技术培训为主的网络体系, 更开始首度尝试与互联网技术相结合, 让 CHINET 监测正式迈入新阶段 经多年筹备,CHINET 中国细菌耐药监测工作将于 2017 年实现网络化 通过 CHINET 在线 网站 ( 能让耐药监测数据得到最大化的集中 分享和个性化利用 一方面, 现有的 CHINET 监测网成员单位可通过网站上传数据 在线个性化统计和分析数据 ; 另一方面, 非 CHINET 监测网成员单位亦可通过注册获得权限的方式获取该网细菌耐药监测结果 同时, CHINET 在线 网站也致力于打造 互联网 + 科研 的合作模式, 为临床和实验室工作者提供交流合作沟通平台, 让思维有更多的碰撞! 欢迎关注并申请加入 CHINET 在线, 让数据给您更多可能! 胡付品

82 198 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 病例报告 社区获得性克雷伯菌肺炎并血流感染 1 例 张安兵, 袁小玲, 夏秀琼, 缪炯燏, 郭伟洪, 林宇鹏, 吕燕华 关键词 : 社区获得性肺炎 ; 肺炎克雷伯菌 ; 血流感染中图分类号 :R515.3 ;R 文献标识码 :D 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Community-acquired Klebsiella pneumonia complicated with bloodstream infection: one case report ZHANG Anbing, YUAN Xiaoling, XIA Xiuqiong, MIAO Jiongyu, GUO Weihong, LIN Yupeng, LÜ Yanhua. (Department of Respiratory Medicine, Zhongshan People's Hospital, Zhongshan Guangdong , China) 肺炎克雷伯菌是引起医院感染的主要病原菌之一, 尤其在 ICU 住院患者发生的医院获得性肺炎克雷伯菌感染一直受到医务工作者的关注 但也见于社区获得性肺炎患者, 我院收治并治愈 1 例成人社区获得性肺炎克雷伯菌 (CAKP) 肺炎并血流感染患者, 现报道如下, 并结合国内外相关文献复习 1 临床资料 1.1 临床症状患者, 男,47 岁 2015 年 1 月 27 日 因肛周肿痛 1 周, 加重伴发热 3 d 入院 患者自发病以来, 有反复干咳, 有排便不尽感 20 余年前曾因急性阑尾炎行阑尾切除术 近 10 年无住院史, 无静脉用药史, 无入住卫生保健机构史 入院体格检查 :T 37.5,P 136 次 / min,r 20 次 / min, BP 152 / 92 mmhg ; 神清, 各浅表淋巴结未扪及肿 基金项目 : 广东省医学科学技术研究基金 (A ) 作者单位 : 中山市人民医院呼吸内科, 广东中山 作者简介 : 张安兵 (1986 ), 男, 硕士, 医师, 主要从事肺部感染性疾病的研究 通信作者 : 吕燕华, lyhua1985@163.com 大, 双肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音, 心脏无特殊, 右下腹一长约 6 cm 陈旧手术瘢痕 ; 肛周检查 : 截石位 3 点距肛缘 0.5 cm 可见一皮肤破溃口, 大小 2 cm 1 cm,1 点距肛缘 0.5 cm 见一皮肤破溃口,0.5 cm 0.5cm, 压痛明显, 无明显波动感 拟诊 肛周脓肿 肛裂 收入肛肠科 1.2 实验室检查血常规 :WBC /L,N 0.874,RBC /L,HGB 101 g/l,plt / L,CRP mg/l ; 肝功能 :ALT 23 U/ L,AST 15 U/ L, ALB 30.4 g/l ; 血气分析 :ph 7.4,PaCO 2 29 mmhg, - PaO mmhg,hco mmol/l,spo 2 92 % ;D- 二聚体 3.77 mg / L ;IL pg / ml ; PCT µg / L ; 尿常规 : 尿糖 4+, 尿蛋白 1+, 潜血 1+ ; 随机血糖 mmol / L ; 糖化血红蛋白 6.6 % ; 乳酸 2.74 mmol / L ; 肾功能 :BUN mmol / L,Cr 174 µmol / L ; 痰涂片未见抗酸杆菌 ;HIV(-); 真菌 1,3,β-D- 葡聚糖 <10 pg / ml ; 呼吸道病原体 9 项 多肿瘤标志物 抗核抗体 自身抗体谱 12 项未见明显异常 1.3 细菌学检查患者入院当日及入院后多次留取合格痰标本分离出肺炎克雷伯菌 (ESBL 阴性 ), 药敏试验对

83 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 头孢唑林 头孢呋辛 头孢哌酮 - 舒巴坦 头孢吡 药敏结果 遂更改为头孢哌酮 - 舒巴坦3 g每8小时 肟 甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑 哌拉西林 - 他唑巴坦 联合替加环素50 mg每12小时 覆盖肺炎克雷伯 左氧氟沙星 亚胺培南 替加环素等抗菌药物敏感 菌 鲍曼不动杆菌 粪肠球菌 抗感染治疗 患 对氨苄西林耐药 入院当日及入院后多次行肛周 者经治疗后症状逐渐改善 血氧改善 患者病情 脓肿穿刺取脓液培养 分离出粪肠球菌 药敏试 相对平稳 2月12日复查胸部CT示双肺感染病灶 验对氨苄西林 头孢呋辛 青霉素 左氧氟沙星 普遍较前有吸收 缩小 遂停用ECMO 拔管 万古霉素 利奈唑胺 替加环素敏感 患者入院 转入普通病房 继续予头孢哌酮-舒巴坦 替加环 当日及 1 月 30 日血培养 2 次自 2 个部位分离获肺 素联合抗感染治疗 1.6 结果 炎克雷伯菌 药敏试验与痰标本分离菌完全相同 无其他混合菌生长 患者 2 月 日合格痰分 离出鲍曼不动杆菌 1.4 影像学检查 患者经治疗后咳嗽 咯痰症状明显好转 无 气促 无畏寒 发热 肛周脓肿吸收好转 复查 血常规 PCT CRP 均正常 复查肝肾功能正常 2015 年 1 月 27 日胸部 C T 图 1 示双肺多 痰菌清除 连续 2 次血培养转阴 于 2015 年 2 月 发斑点结节状及片状渗出实变灶 边界模糊 未 22 日出院 2015 年 3 月 2 日返院复查胸部 CT 图 见明确空洞 考虑肺部感染 2 示原双肺渗出 实变灶明显吸收 现呈索条状 结节状改变 未见空洞 Figure 1 图 胸部 CT Image of chest CT scan on January 图 胸部 CT Figure 2 Image of chest CT scan on March 入院诊断为 ① 肺部感染 ② 脓毒症 ③ 2 型糖尿病 ④ 肛周脓肿 ⑤ 肛裂 1.5 治疗 2 讨论 2月28日患者因持续低氧 高流量吸氧下 CAKP 肺炎感染程度严重 有较高病死率 应 SpO 2 82 % 考虑病情危重 转入ICU治疗 入 引起临床医师足够重视 CAKP 肺炎在美欧发病 住后行气管插管机械通气治疗 1月30日患者 率相对较低 而亚洲和非洲发病率较高 与地区 因氧合指数差 低于200 行体外人功膜肺 种族 经济卫生状况有关 [1] 据我国台湾一项多 ECOM V-V模式 治疗 根据诊断 患者于 中心研究显示 社区获得性肺炎中有 4.8 % 由肺炎 入院后第2天予亚胺培南 - 西司他丁钠1 g 每8小时 克雷伯菌引起 [2-3] CAKP 肺炎中有 15 % 患者需 联合利奈唑胺0.6 g 每12小时覆盖肺炎克雷伯菌 入住 ICU 治疗 [4] 病死率约 54 %[1] 南非一项报道 粪肠球菌抗感染治疗 同时静脉应用胰岛素控制 ICU 中 CAKP 肺炎患者病死率高达 80 %[5] 血糖 患者于2月6日复查胸部CT示双肺多发斑 肺炎克雷伯菌 属肠杆菌科克雷伯菌属 革 点结节状病灶较前有吸收 右侧中上肺叶及左上 兰阴性杆菌 有明显荚膜 荚膜与细菌分型及毒 肺部分结节出现小空洞 右上肺叶后段 双下肺 力有关 该菌能发酵葡萄糖产酸产气 [6] 该菌是 叶背后基底段 左肺上叶舌段病灶演变成片状肺 常见的条件致病菌 常寄生于人体呼吸道 肠道 实变 内部见含气支气管 考虑肺部感染 2月2 和胆道内 当机体因长期使用糖皮质激素 免疫 日患者合格痰及之后多次导管尖端 粪便分离出 抑制剂 糖尿病患者长期血糖控制不佳或其他原 泛耐药鲍曼不动杆菌 考虑抗肺炎克雷伯菌治疗 因致免疫力低下 或长期应用抗菌药物治疗 易 有效 但医院内感染泛耐药鲍曼不动杆菌 根据 发生机会性感染 且可经皮肤软组织感染灶入血

84 200 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 进而致脓毒症 肺部感染 [7] 本例患者因肛周脓肿入院, 但反复多次肛周脓肿分泌物培养未见肺炎克雷伯菌, 故肛周脓肿可能并非感染来源 ; 可能为患者长期高血糖, 免疫力低下, 加之肛周脓肿 肛裂, 影响排便, 消化道定植的肺炎克雷伯菌移位入血, 致血流感染 肺部感染 本例患者同时诊断为 2 型糖尿病 Rammaert 等 [8] 认为糖尿病为肺炎克雷伯菌相关下呼吸道感 染的独立危险因素 研究显示, 高血糖利于革兰阴性菌生长繁殖, 血糖长期控制不佳可使细胞吞 噬功能和体液免疫功能受损, 易于发生感染 [9-10] 糖尿病引起的血管内膜异常也使肺炎克雷伯菌易发生血源性播散, 因此严格控制血糖水平可有效 预防感染进一步发展 [9] CAKP 肺炎胸部 CT 可为大片 蜂窝状 团片状实变影或伴有液化坏死, 直径一般不超过 2 cm [11] 对于这种双肺多发团片实变病灶, 除了需与侵袭性肺曲霉病 肺转移瘤 肺结核 坏死性肉芽肿性血管炎等鉴别外, 还应重视肺炎克雷伯菌肺炎, 而积极进行病原学检查是鉴别的重要手段 本例患者入院查胸部 CT 见双肺多发斑点 结节及片状渗出实变灶 对这种双肺弥漫性 多发小片状密度增高影, 以双肺外野为主, 考虑影 像学改变符合血源性播散的特征 [12] 本例患者起病隐匿, 病情进展迅速, 出现低氧 急性呼吸窘迫综合征, 在 ECMO 支持下根据痰 血培养药敏结果, 选用敏感抗生素进行有效抗感染治疗, 终获成功 患者痰 血培养分离出肺炎克雷伯菌, 考虑肺部感染并血流感染, 肛周脓肿分泌物分离出粪肠球菌, 根据药敏选用亚胺培南 - 西司他丁钠联合利奈唑胺覆盖肺炎克雷伯菌 粪肠球菌抗感染治疗,2 月 6 日复查胸部 CT 示双肺病灶较前吸收, 提示抗肺炎克雷伯菌治疗有效 患者治疗过程中出现医院内感染鲍曼不动杆菌, 根据药敏结果, 遂更改为头孢哌酮 - 舒巴坦联合替加环素覆盖肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 粪肠球菌抗感染治疗 CAKP 野生株毒力强, 尤其 K1 K2 型, 可迅速致呼吸衰竭, 对抗生素普遍敏感, 但对氨苄西林大多呈现耐药 [8], 故在考虑患者为肺炎克雷伯菌感染时不宜选用氨苄西林 本例患者 分离出肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感, 范家珊等 报道该院分离出的 14 株 CAKP 均对亚胺培南敏感 因此, 对 CAKP 患者, 宜尽早采用碳青霉烯类抗 生素如亚胺培南 - 西司他丁抗感染 [14] [13] 抗菌药物的不合理使用, 使得病原菌对 β 内酰胺类抗生素的耐药率不断增高, 这与 ESBL 的产生有关 本例肺炎克雷伯菌 ESBL 阴性 据报道 CAKP 产 ESBL 率从我国台湾 韩国 马来西亚的 0 到印度 36.4 % 逐渐升高, 这与各地区抗菌药物使用规范程度有关 [15] 抗生素的过量使用 和滥用是产 ESBL 菌株不断增多的危险因素 Rammaert 等 [8] [16] 报道一组 47 例 CAKP 肺炎患者中 只有 13 例 (28 %) 接受了恰当的抗生素治疗 因此, 应严格把握抗生素的启停用时机 剂量, 根据药敏结果及时调整抗感染方案 综上所述,CAKP 肺炎多见于合并有一定基础疾病患者, 起病隐匿, 进展迅速, 有相当高的病死率 在处理重症社区获得性肺炎患者时, 在未获得细菌学 药敏结果时, 应考虑到革兰阴性杆菌感染可能, 可选用广谱 强效抗菌药物覆盖肺炎克雷伯菌经验性抗感染治疗, 并根据药敏结果及时调整抗感染方案 对 CAKP 肺炎的救治除了合理的抗感染外, 还应重视对基础疾病的治疗 呼吸支持 参考文献 [1] KO WC,PATERSON DL,SAGNIMENI AJ,et al. Communityacquired Klebsiella pneumoniae bacteremia :global differences in clinical patterns[j]. Emerg Infect Dis,2002,8(2): [2] CHEN CW,JONG GM,SHIAU JJ,et al. Adult bacteremic pneumonia :bacteriology and prognostic factors[j]. J Formos Med Assoc,1992,91(8): [3] LAUDERDALE TL,CHANG FY,BEN RJ, et al. Etiology of community acquired pneumonia among adult patients requiring hospitalization in Taiwan[J]. Respir Med,2005,99(9): [4] LEE KH,HUI KP,TAN WC,et al. Severe community-acquired pneumonia in Singapore[J]. Singapore Med J,1996,37(4): [5] FELDMAN C,KALLENBACH JM,LEVY H,et al. Comparison of bacterae miccommunity-acquired lobar pneumonia due to Streptococcus pneumoniae and Klebsiella pneumoniae in an intensive care unit[j]. Respiration,1991,58 (5-6): [6] CORTÉS G,BORRELL N,DE ASTORZA B,et al. Molecular analysis of the contribution of the capsular polysaccharide and the lipopolysaccharide O side chain to the virulence of Klebsiella pneumoniae in a murine model of pneumonia[j]. Infect Immun, 2002,70(5): [7] BOUKADIDA J,SALEM N,HANNACHI N,et al. Genotypic exploration of a hospital neonatal outbreak due to Klebsiella

85 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No pneumoniae producing extended-spectrum-betalactamase[j]. Arch Pediatr,2002,9(5): [8] RAMMAERT B,GOYET S,BEAUTÉ J,et al. Klebsiella [9] [10] [11] [12] pneumoniae related community-acquired acute lower respiratory infections in Cambodia :Clinical characteristics and treatment[j]. BMC Infect Dis,2012,12 :3. LIN JC,SIU LK,FUNG CP,et al. Impaired phagocytosis of capsular serotypes K1 or K2 Klebsiella pneumoniae in type 2 diabetes mellitus patients with poor glycemic control[j]. J Clin Endocrinol Metab,2006,91(8): GUPTA S,KOIRALA J,KHARDORI R,et al. Infections in diabetes mellitus and hyperglycemia[j]. Infect Dis Clin North Am,2007,21(3): 张春生, 李学军, 邰韩珍, 等. 克雷伯杆菌肺炎的影像探讨 ( 附 89 例分析 )[J]. 影像诊断与介入放射学,2007,16(6): 赵永娟, 王静, 王野. 肺炎克雷伯杆菌所致肝脓肿并发血行 [13] [14] [15] [16] 播散性肺脓肿 1 例报告 [J]. 吉林医学,2013,34(8): 范家珊, 李有霞, 陆莎, 等. 重症社区获得性肺炎的病原体分布及药物敏感性分析 [J]. 实用医学杂志,2011,27(11): ENG RH,SMITH SM,FAN-HAVARD P,et al. Effect of antibiotics on endotoxin release from gram-negative bacteria[j]. Diagn Microbiol Infect Dis,1993,16(3): SONG JH,OH WS,KANG CI,et al. Epidemiology and clinical outcomes of community-acquired pneumonia in adult patients in Asian countries :a prospective study by the Asian network for surveillance of resistant pathogens[j]. Int J Antimicrob Agents, 2008,31(2): MAYOR S. Better access to drugs in developing countries is accelerating resistance[j]. BMJ,2010,340 :c3234. 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 FDA 建议对所有美国捐献的全血和血液成分进行寨卡病毒检测 FDA advises testing for Zika virus in all donated blood and blood components in the United States FDA 新闻发布 : 为了进一步控制寨卡病毒疫情爆发,2016 年 8 月 26 日 FDA 发布了一项修订指南, 建议对所有在美国捐献的全血和血液成分进行寨卡病毒检测 2016 年 2 月 16 日 FDA 首次发布的指南中建议对寨卡病毒传播活跃地区捐献的全血和血液成分进行寨卡病毒筛查, 并采用病原体减少设备进行处理, 或对这些地区停止采全血和血液成分, 仅从其他无寨卡病毒传播或传播很少的地区采集 目前美国所有寨卡病毒活跃地区都遵循这一指南 本次修订指南建议美国所有地区都应使用 FDA 批准的血液筛查试验或其他方法对全血和血液成分 进行筛查, 或采用 FDA 批准的病原体减少设备进行血浆和血小板产品的测试 目前在佛罗里达 波多黎各以及一些地区已经开始按照修订指南的建议对所有捐献的血液进行病毒筛查, 结果表明该修订指南有利于发现病毒感染的血液 加强血液的病毒筛查将进一步降低血液传播寨卡病毒的风险, 该修订指南将持续实行至输血途径传播寨卡病毒的风险降低 News. FDA advises testing for Zika virus in all donated blood and blood components in the United States. Clin Infect Dis, 2016, 63(1 Dec). 李鑫摘译刘笑芬审校 收稿日期 :

86 202 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 病例报告 布鲁菌病 1 例 付宝庆, 初海坤 *, 刘青华 **, 杜静, 张颖, 常纪, 王金文 关键词 : 布鲁菌病, 胸壁脓肿 ; 马耳他布鲁菌 ; 自然疫源性疾病中图分类号 :R516.7 文献标识码 :D 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j One case report of brucellosis FU Baoqing, CHU Haikun, LIU Qinghua, DU Jing, ZHANG Ying, CHANG Ji, WANG Jinwen. (Department of Laboratory Medicine, Daqing Oilfield General Hospital, Daqing Heilongjiang , China) 1 例布鲁菌病不典型病例, 随病程进展患者先后出现间歇发热 乏力 盗汗 胸痛 膝关节肿胀 腰痛 脾肿大 颈肩痛 胸壁脓肿等症状体征, 历时 8 个月,8 次去医院就诊, 才最终诊断为布鲁菌病 现予报道 1 临床资料患者男,50 岁 于 2014 年 3 月出现发热 咳嗽 头痛 胸痛 乏力 盗汗, 并现左膝部肿胀, 4 月 24 日就诊, 作头颅 CT 平扫, 胸部 X 线近侧位和血常规检查 结果无明显异常 当地医院按 上呼吸道感染 诊疗曾予头孢噻肟静脉滴注 10 d, 上述症状有缓解 2014 年 5-11 月患者又因颈肩痛 腰痛和胃部不适来肾内科 骨科诊治, 尿沉渣 肾功能检查正常 ; 腹部超声示脂肪肝和脾肿大 颈部 X 线正侧位示颈椎多节骨质增生, 诊断为颈椎退行性变 胸锁部 CT 平扫并三维重建, 结论为右锁骨内侧有肿物 2014 年 12 月上旬因右锁骨内有肿物就诊于某 作者单位 : 大庆油田总医院检验科, 黑龙江大庆 ;* 骨科 ;** 感染性疾病科 作者简介 : 付宝庆 (1973 ), 男, 硕士, 副主任医师, 主要从事医院细菌耐药性监测 通信作者 : 付宝庆, fbq@sina.com 肿瘤医院血液淋巴门诊进一步检查, 血常规白细胞增高为 /L, 甲状腺及颈部肿块超声检查显示右锁骨内侧混合性占位, 左锁骨上多发淋巴结肿大 遂在超声引导下右锁骨上肿物穿刺活检, 穿刺得脓性穿刺液细菌培养 3 d, 无细菌生长 ; 穿刺液镜检见增生的纤维组织伴胶原变性, 见大量炎性细胞浸润和坏死组织形成 排除肿瘤 为明确是否有结核感染, 患者于 12 月 13 日前往某医院结核内科门诊进一步检查, 该次就诊未除外结核感染 患者 12 月 21 日来我院胸外科门诊进一步检查, 右锁骨下穿刺孔有脓性液体渗出 体格检查 : 肿物 8 cm 8 cm 大小, 表面红肿, 有波动 诊断为胸壁脓肿 给予穿刺抽出脓性分泌物送大庆市某医院涂片查结核分枝杆菌 : 未查到抗酸杆菌 第 8 次就诊 : 患者于 2014 年 12 月 24 日在我院骨科门诊进一步检查 血常规检查 : 白细胞计数 /L, 中性粒细胞 0.706, 红细胞沉降率 ( 血沉 )55 mm/h,c 反应蛋白 mg/l 右锁骨下穿刺抽出脓液送细菌培养, 培养瓶第 4 天阳性报警, 培养物涂片革兰染色, 油镜下查到细小革兰阴性球杆菌, 着色较浅, 呈沙滩样 培养物转种哥伦比亚血琼脂, 在 35 5% CO 2 条件下培养 24 h, 菌落为细小 灰白 稍湿润菌落, 经 VITEK-2 GN 卡 ( 法国生物梅里埃公司 ) 鉴定为马耳他布鲁菌, 至此确诊为布鲁菌病 随后抽取患者静脉血做布

87 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 鲁菌乳胶凝集试验, 结果呈强阳性 2 讨论患者第 1 次就诊时未讲述有羊群接触史, 虽有发热 乏力 盗汗 左膝肿胀等布鲁菌病临床表现, 但此时头晕头痛症状明显, 在就诊头晕头痛门诊检查未见异常后, 认为所有症状均由上呼吸道感染引起, 加之抗菌药物治疗后症状缓解, 导致未能确诊 第 2 次患者以 腰痛 胃痛 就诊, 腰痛是布鲁菌病常见症状, 但更是其他常见疾病的表现 ; 腹部彩超检查虽发现脾肿大 ( 布鲁菌病的常见症状 ), 但表现为脾肿大的疾病很多, 与其他疾病相比布鲁菌病发病率较低, 仅以此症状临床尚不能诊断布鲁菌病 患者第 3 4 次因出现颈肩痛就诊, 诊断为颈椎退变 胸锁关节炎 ; 胸锁 CT 平扫 + 三维重建检查发现右锁骨内侧有肿物, 但仅凭肿物的存在不能诊断为布鲁菌病 ; 此时白细胞计数 血沉及 C 反应蛋白均升高, 提示存在细菌感染 为明确右锁骨内侧肿物的性质患者第 5 次就诊, 此时白细胞计数明显升高 ( /L), 中性粒细胞百分比为 0.785, 提示存在细菌感染 ; 乙型 丙型病毒性肝炎, 梅毒,HIV 检测均正常 ; 脓性穿刺液病理检查结果除外肿瘤 ; 由于布鲁菌生长缓慢, 血培养通常在 3 d 后开始阳性报警, 临床怀疑布鲁菌感染时培养时间要延长为 14 d, 以提高培养阳性率, 避免漏诊 ; 本次就诊时对脓性穿刺液仅做普通细菌培养, 未按细菌培养标准操作要求对穿刺液进行增菌培养, 导致 3 d 培养未能检出布鲁菌, 造成漏诊 ; 同时未按要求对穿刺液做细菌涂片检查, 亦漏掉确诊机会 患者第 7 次 就诊时按症状诊断为胸壁脓肿, 临床考虑结核杆菌感染可能性大, 所以脓性穿刺液仅做了抗酸杆菌涂片检查, 未做穿刺液的增菌培养及细菌涂片检查, 造成漏诊 布鲁菌病, 也称波状热, 是布鲁菌所引起的自然疫源性疾病, 临床上主要表现为发热 多汗 乏力 关节疼痛 肝脾及淋巴结肿大 睾丸炎 附睾炎 卵巢炎 脑膜炎 脓肿等 该病为全球性疾病, 每年 WHO 报告的布鲁菌病超过 50 万例 [1] 我国该病的发病率从 1993 年的 0.028/10 万 (326 例 ) 快速上升到 2013 年的 3.31/10 万 ( 例 ), 增长 117 倍, 波及 31 个省市自治区, 疫情严重 [2] 布鲁菌病的病理变化极为广泛, 几乎所有器官组织均可被侵犯, 但只要能做到早期诊断及规范化治疗, 大部分都能治愈 ; 如诊断治疗不及时, 少数病例可遗留骨关节的器质性损害及中枢神经系统后遗症 [1] 从本病例分析中可以看出, 临床医师如遇发热患者同时出现脊柱部位痛 ( 颈肩痛 胸痛 腰痛 ) 关节痛等症状时, 一定要问清是否有牛羊接触史, 对患者及时进行布鲁菌血清学检查 血培养 脓肿穿刺液的增菌培养及细菌涂片等检查, 就可以做到布鲁菌病的早期诊断, 避免漏诊 参考文献 [1] [2] 李兰娟, 任红. 传染病学 [M]. 8 版. 北京 : 人民卫生出版社, 2013 : 崔步云. 中国布鲁菌病流行状况及防治对策 [J]. 中华预防医学杂志,2014,48(12): 收稿日期 : 修回日期 :

88 204 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 病例报告 泡囊短波单胞菌致血流感染 1 例 孟凡民 1, 时东彦 2 关键词 : 泡囊短波单胞菌 ; 血流感染 ; 儿童患者中图分类号 :R631.3 文献标识码 :D 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Bloodstream infection caused by Brevundimonas vesicularis: one case report MENG Fanmin, SHI Dongyan. (Department of Laboratory Medicine, Laoting County Hospital, Laoting Hebei , China) 泡囊短波单胞菌属需氧 不发酵糖革兰阴性菌, 偶可自临床标本中分离获得, 该菌可引起中 枢神经系统感染 血流感染 肺炎等 [1-3] 本文报 道 1 例自成神经细胞瘤化疗期发热的患者血培养中分离出泡囊短波单胞菌 1 临床资料患儿, 女,4 岁 因确诊为成神经细胞瘤半年为求进一步治疗来我院就诊 入院时无发热, 无咳嗽 咯痰, 无尿频 尿急, 无腹痛 腹泻 体格检查 : T 37,P 96 次 /min,r 25 次 /min, 未触及浅表淋巴结, 咽无充血, 两肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音, 心律齐, 各瓣膜听诊未闻及杂音, 腹软无压痛 外周血检查 WBC /L ;N 0.58 ;L 0.33;RBC /L;Hb 86 g/l;plt /L 入院 3 d 后给予化疗药物, 化疗后患儿体温逐渐升高, 最高达 39, 周围血象 WBC 最低至 / L, 查超敏 C 反应蛋白 75.0 mg/l 取一次双部位双瓶血液标本进行细菌培养及药敏试验, 并经验性选用头孢他啶 0.5 g 2 次 /d 抗感染治疗 6 d 临床效果不佳, 血培养报告为泡囊短波单胞菌生长, 参考药 作者单位 :1. 乐亭县医院检验科, 河北乐亭 河北医科大学第二医院检验科 作者简介 : 孟凡民 (1967 ), 男, 主管检验师, 主要从事微生物检验工作 通信作者 : 孟凡民, ltxyymz@163.com 敏结果, 改用比阿培南, 静脉滴注 0.15 g 3 次 /d, 用药第 2 天患儿体温略下降 第 4 天患儿精神状态明显好转, 体温 37.2~37.5, 抗感染治疗 5 d 体温逐渐平稳,7 d 后停用 再次送血培养, 结果阴性 2 讨论泡囊短波单胞菌原属假单胞菌属, 现归为泡囊短波单胞菌属, 其广泛存在于水 土壤 植物等自然界, 一般并不致病, 仅偶尔在免疫力低下患者 ( 如癌肿化疗 移植 ) 的血 尿 胸水等标本中分离到, 并有相应的感染病例报道, 该菌为革兰染色阴性弧状杆菌, 属条件致病菌 我们复 习国内文献个例报道, 陈建魁等 单胞菌所致肺部感染 1 例, 卢新政等 [3] 报道泡囊短波 短波单胞菌致感染性心内膜炎 1 例, 李振乾 [4] 报道泡囊 道胸腔积液中检出泡囊短波单胞菌 1 例, 肖传宇 等 [6] 魏丽等 报道 1 例从脑脊液中检出泡囊短波单胞菌, [7] 马学斌等 [5] 报 报道泡囊短波单胞菌致尿路感染 1 例, [8] 报道泡囊短波单胞菌致关节腔感染 1 例 涉及的患者主要基础疾病有血液病 移植术后应用免疫抑制剂 严重外伤后不规范使用抗生素等原因导致的免疫力低下 其结果证明, 血液系统恶性疾病 恶性肿瘤 肾衰竭等免疫缺陷患者和应用大量免疫抑制剂的骨髓移植 器官移植或 AIDS 等免疫力低下患者为该菌感染的易感人

89 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No 群 [9] Karadag 等 [10] 报道了患先天性心脏病 (4 例 ) 呼吸窘迫综合征 (2 例 ) 多发先天性脑异常 (1 例 ) 和胎粪吸入综合征 (1 例 ) 等疾病 ( 共 8 例 ) 的新 生儿住院期间由泡囊短波单胞菌引起血流感染,8 例患儿经抗生素治疗后, 再次血培养阴性 (4 例 ), 其余患儿病情稳定,1 例死于其他原因 Lee 等 报道 年 30 例 ( 年龄自 2 月龄婴儿至 86 岁 ) 患恶性肿瘤 抗癌化疗 移植 糖尿病及 使用激素的住院患者,22 例由泡囊短波单胞菌引 起血流感染患者经抗感染治疗预后良好 本例患者 4 岁, 病史 体检未见局部感染灶, 但患者年龄小, 自身免疫系统发育不完善, 肿瘤化 疗期间机体免疫系统不同程度受到影响, 此次化疗 期间白细胞低下, 提示患者基础免疫状态差, 此为 引起泡囊短波单胞菌血流感染的主要宿主原因 患 儿以发热为主要表现, 血培养结果为泡囊短波单胞 菌感染 泡囊短波单胞菌的药敏结果至今无判读 标准, 有文献报道哌拉西林 - 他唑巴坦 多立培南 阿米卡星等体外对该菌具有抗菌活性 [11-12] 文献报 道该菌对氨基糖苷类 喹诺酮类抗菌药物的敏感性 和头孢菌素类敏感性并不一致, 但对碳青霉烯类抗 生素敏感 [1-2,10-11], 参考药敏结果, 我们选择比阿 培南 0.15 g,3 次 /d 静脉滴注 7 d 患者停药后未 再继续使用任何抗生素, 再次血液细菌培养阴性 显示比阿培南治疗有效 总结本例患者旨在提高临床医师对临床较少 引起致病的泡囊短波单胞菌致血流感染的认识, 对于上述免疫力低下的易感人群出现发热情况, 临床医师应引起足够重视 [11] 参考文献 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] C H I C Y,F U N G C P,W O N G W W, e t a l. ( ) Brevundimonas bacteremia :two case reports and literature review[j]. Scand J Infect Dis,2004,36(1): GILAD J,BORER A,PELED N,et al. Hospital-acquired Brevundimonas vesicularis septicaemia following open-heart surgery :case report and literature review[j]. Scand J Infect Dis, 2000,32(1): 陈建魁, 尹秀云, 杜燕, 等. 泡囊短波单胞菌所致肺部感染 一例 [J]. 军事医学科学院院刊,2004,28(4): 封 卢新政, 李新立, 金玉, 等. 泡囊短波单胞菌致感染性心内 膜炎 1 例 [J]. 中华心血管杂志,2006,34(10):940. 李振乾. 胸腔积液中检出泡囊短波单胞菌 1 例 [J]. 职业与健 康,2004,20(3):99. 肖传宇, 马兵兵, 汪春林. 一例从脑脊液中检出泡囊短波单 胞菌的分析 [J]. 国际检验医学杂志,2011,32(7):813. 魏丽, 章清. 泡囊短波单胞菌致尿路感染一例 [J]. 上海医学 检验杂志,2003,18(1):46. 马学斌, 郭建巍, 马骢, 等. 泡囊短波单胞菌致关节腔感染 1 例 [J]. 军医进修学院学报,2007,28(4): 陈东科, 孙长贵. 实用临床微生物学检验与图谱 [M]. 北京 : 人民卫生出版,2011 : KARADAG N,KARAGOL BS,KUNDAK AA,Spectrum of Brevundimonas vesicularis infectio insneonatal period :a case series at a tertiary referral center[j]. Infection,2012,40 (5): [11] LEE MR,HUANG YT,LIAO CH,et al. Bacteremia caused by Brevundimonas species at a tertiary care hospital in Taiwan, [J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2011,30(10): [12] ZHANG CC,HSU HJ,LI CM. Brevundimonas vesicularis bacteremia resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole and ceftazidime in a tertiary hospital of in southern Taiwan[J]. J Microbiol Immunol Infect,2012,45(6): 收稿日期 : 修回日期 :

90 206 中国感染与化疗杂志 2017 年 3 月 20 日第 17 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2017, Vol. 17, No. 2 病例报告 疑似手部结核分枝杆菌感染 1 例 孙美艳 1, 2 陈 军 1 孙建军 1 卢洪洲 1 3 关键词 结核分枝杆菌 手部 非结核分枝杆菌 耐药 药物性肝损伤 中图分类号 R 文献标识码 D 文章编号 ( 2017 ) DOI: /j One case of hand infection suspected of Mycobacterium tuberculosis SUN Meiyan, CHEN Jun, SUN Jianjun, LU Hongzhou. Shanghai Public Health Clinical Center, Fudan University, Shanghai , China 结核病是一种古老的传染性疾病 除最常见 未见出血 无明显异味 见图1 局部感觉稍迟 的肺结核外 结核分枝杆菌可累及人体多个脏器 钝 其他无特殊体征 患者自带血常规 肝肾功 及组织 皮肤软组织结核分枝杆菌感染在结核病 能及细菌培养检查报告均未见明显异常 人类免 中并不多见 在经济较发达地区则更为罕见 本 疫缺陷病毒 HIV 抗体初筛检查阴性 于我科 文对一例手部结核分枝杆菌感染进行病例分析 门诊行渗出物检查 同时考虑 皮肤软组织非结 为该病的诊断及治疗提供经验 核分枝杆菌感染 给予乙胺丁醇 0.75 g 每日 1 病例资料 1次 莫西沙星 0.4 g 每日1次 和克拉霉素 0.5 g 每日2次 抗非结核分枝杆菌治疗 1周 患者 男 50岁 已婚 因 右手虎口区溃 后渗出液结核分枝杆菌核酸定性检测阴性 继续 烂5个月 加重1周 2015年5月23日来我院门诊 上述方案治疗1个月后复诊发现治疗效果欠佳 就诊 该患者于就诊前5个月于建筑工地不慎被建 溃烂灶未见明显改善 仍有脓液渗出 考虑患者 材石料刺伤右手虎口区 外伤后仅进行简单的包 皮肤结核可能 给予患者加用吡嗪酰胺 0.5 g 扎处理 未特殊消毒 伤后患者虎口区长时间不 每日3次 异烟肼 0.3 g 每日1次 及利福平 能愈合 于当地医院进行伤口消毒 包扎 仍不 0.45 g 每日1次 6种药同时抗结核治疗 愈合 病程中患者体温正常 无咳嗽 咯痰 无 抗 结 核 治 疗 4 周 后 溃 烂 处 好 转 肿 胀 消 明显盗汗 消瘦症状 饮食 睡眠及二便未受影 退 脓液渗出明显减少 但复查发现肝功能明显 响 卡介苗接种规范 体格检查 右手虎口区肿 大 形如鸡蛋 外表溃烂 有黄色脓液渗出 但 基金项目 国家自然科学基金 作者单位 1. 复 旦 大 学 附 属 上 海 市 公 共 卫 生 临 床 中 心 上 海 复旦大学护理学院 3. 复旦大学附属华山医院 作者简介 孙美艳 1990 女 硕士研究生 主要从事感染 性疾病研究 通信作者 卢洪洲 luhongzhou@fudan.edu.cn Palm of hand left Back of hand right. 图 1 患者初次就诊时患部情况 Figure 1 Hand lesions on his first visit