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穷盈倪
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1 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 29 卷第 9 期 2014 年 9 月 1023 六味五灵片联合恩替卡韦慢性乙型肝炎的临床研究王虎德青海省第四人民医院, 青海西宁摘要 : 目的探讨六味五灵片联合恩替卡韦慢性乙型肝炎的临床疗效和作用机制方法选取 2012 年 1 月至 2013 年 12 月青海省第四人民医院收治的慢性乙型肝炎 78 例, 随机分为组 (39 例 ) 和组 (39 例 ), 组采用口服恩替卡韦片,1 片 / 次,1 次 /d, 餐前或餐后 2 h 服用 ; 组在组基础上口服六味五灵片,1 片 / 次,3 次 /d,3 个月后逐渐减量至 1 片 / 次,1 次 /d 两组均连续 48 周比较两组患者的临床疗效, 并测定 Th1/Th2 细胞因子水平外周血 T 淋巴细胞亚群及红细胞免疫功能结果组和组总有效率分别为 89.74% 82.05%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01) 从 12 周开始, 两组谷丙转氨酶 (ALT) 谷草转氨酶 (AST) 均较前明显下降 ; 12 周后, 组 ALT 显著低于同期组水平 ; 24 周后, 组 AST 低于组,HBeAg 转阴率高于组, 两组比较差异有统计学意义 (P< 0.01) 后, 两组 IL-12 IL-2 和 Th1/Th2 细胞因子均较前明显升高,IL-10 IL-4 较前明显降低, 同组与前相比差异有统计学意义 (P<0.01); 且后, 组这些细胞因子水平改善程度优于组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01) 后, 两组患者 CD3 + CD4 + /CD8 + 均高于同组前水平,CD8 + 显著降低, 同组前后差异有统计学意义 (P<0.01) 组各亚群的改善程度优于组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01) 后, 两组患者红细胞黏附活性 RCR 明显上升, 红细胞免疫复合物 RICR 明显下降, 与前相比差异有统计学意义 (P<0.01); 组的改善程度优于组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01) 结论六味五灵片联合恩替卡韦慢性乙型肝炎具有较好的临床疗效, 提高患者肝功能和 HBeAg 转阴率, 改善患者细胞免疫和 RBC 免疫功能, 值得临床推广应用关键词 : 六味五灵片 ; 恩替卡韦 ; 慢性乙型肝炎 ; 免疫损伤中图分类号 :R978.7 文献标志码 :A 文章编号 : (2014) DOI: /j.issn Clinical study of Liuwei Wuling Tablets combined with entecavir in treatment of chronic hepatitis B WANG Hu-de The Fourth People s Hospital of Qinghai Province, Xining , China Abstract: Objective To investigate the clinical effect and mechanism of Liuwei Wuling Tablets combined with entecavir in the treatment of chronic hepatitis B. Methods Collected 78 cases from January, 2012 to December, 2013 in the Fourth People s Hospital of Qinghai province, with chronic hepatitis B, and randomly divided into treatment group (39 cases) and control group (39 cases). Patients in the control group were po administered with Entecavir Tablets 2 h before or after meal, 1 tablets each time, 1 time daily. Patients in the treatment group were po administered with Liuwei Wuling Tablets, 1 tablets each time, 3 times daily, than gradually reduced to 1 tablets each time, 1 time daily after 3 months. Two groups were treated for 48 weeks. The clinical efficacy of two groups were compared, and the Th1/Th2 cytokine levels, T lymphocytes and subsets, and erythrocytes immune function in peripheral blood were compared, too. Results The efficiency rate of the treatment and control groups were 89.74% and 82.05%, with significant difference between two groups (P < 0.01). After 12 weeks of treatment, ALT and AST of two groups were significantly decreased than before treatment; after 12 weeks of treatment, the ALT in the treatment group was significantly lower than that in the control group. After 24 weeks, the AST in the treatment group was lower than that in the control group, and the HBeAg positive rate was higher than that in the control group, wth significant difference between two groups (P < 0.01). After treatment, IL-12, IL-2, and Th1/Th2 cytokines in the two groups were significantly enhanced, IL-10 and IL-4 significantly decreased 收稿日期 : 作者简介 : 王虎德, 男, 研究方向是病毒性肝炎 Tel: @qq.com

2 1024 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 29 卷第 9 期 2014 年 9 月 compared with those before treatment, and there was statistically significant difference compared with those before treatment (P < 0.01). After treatment, the cytokines level improvement degree in treatment group were higher than the control group, and the difference was statistically significant (P < 0.01). After treatment, CD3 + and CD4 + /CD8 + in two groups were higher than those before treatment, CD8 + decreased significantly, and the difference was statistically significant before and after treatment (P < 0.01). The improvement degree of subsets was much better than that in the control group, and there was significant difference between two groups (P < 0.01). After treatment, RCR increased in two groups and RICR decreased, and the difference was statistically significant compared with before treatment (P < 0.01). The improvement degree was much better than the control group, and there was significant difference between two groups (P < 0.01). Conclusion Liuwei Wuling Tablets combined with entecavir has better clinical effect in the treatment of chronic hepatitis B, can improve the liver function and the HBeAg negative rate, and can improve immune function of blood cell and RBC immune function, which is worthy of clinical application. Key words: Liuwei Wuling Tablets; entecavir; chronic hepatitis B; immunological injury 流行病学调查显示, 全世界约有 3.5 亿慢性乙型肝炎患者 [1] 目前乙型肝炎以抗病毒为主, 但单纯抗病毒效果不容乐观, 仍有约 20% 左右携带者发展为进展性肝病, 每年因乙型肝炎病毒 (HBV) 感染的死亡人数也接近 100 万有学者认为, 慢性乙型肝炎患者病毒清除率低与机体免疫状态有关, 有必要对慢性乙型肝炎采取其他方式进行辅助, 以提高患者的机体免疫力, 增强药物的抗病毒效果 [2] 六味五灵片具有保肝护肝功效, 能促进肝功能恢复, 增强肝细胞对氧化损伤的抵抗能力为进一步探讨中西医结合对慢性乙型肝炎的疗效, 分析六味五灵片辅助慢性乙型肝炎的疗效和机制, 青海省第四人民医院通过前瞻性的随机研究, 对患者 T 细胞和红细胞免疫功能进行研究, 以期为慢性乙型肝炎免疫调节提供新的思路 1 资料与方法 1.1 临床资料纳入标准 :(1) 符合 2000 年中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会联合制定的慢性乙型肝炎诊断标准 [3] ;(2) 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 正常值上限 1.2 倍以上, 肌酐 130 μmol/l, 总胆红素 (TBil) 51 μmol/l;(3)hbv DNA copy/ml 排除标准 :(1) 自身免疫性肝炎 ; 肝豆状核变性 ; 慢性胆汁淤积性肝炎 ; 酒精性肝炎 ; 甲丙丁戊型肝炎病毒重叠感染者 ;(2) 近 6 个月内进行过抗病毒或应用免疫抑制剂者 ;(3) 肝脏占位性病变患者 ;(4) 拒绝参加研究者所有观察对象均来自青海省第四人民医院感染科和肝胆科住院患者研究开始前已向伦理委员会备案并得到批准, 观察对象知情同意并书面签署同意书研究时间为 2012 年 1 月至 2013 年 12 月整个研究过程中保证药物设备研究人员的稳定性, 以减少研究过程中的偏倚共收集观察对象 78 例, 其中, 男 47 例, 女 31 例, 年龄 30~53 岁, 平均年龄 (36.8±11.1) 岁,ALT 平均 (160.78±82.43) U/L,HBV DNA(4.88±1.91) 10 7 copy/ml 1.2 药物恩替卡韦片由中美上海贵施宝制药有限公司生产, 规格 0.5 mg/ 片, 产品批号 CV ; 六味五灵片由安徽贝信生物有限公司生产, 规格 1.5 g/ 片, 产品批号 Z 分组和方法按照计算机提供的随机数字表分为 2 组, 每组 39 例组男 24 例, 女 15 例, 年龄 30~52 岁, 平均年龄 (36.6±11.6) 岁,HBV DNA(4.92±2.35) 10 7 copy/ml,alt 平均水平 (159.41±81.58)U/L; 组男 23 例, 女 16 例, 年龄 31~53 岁, 平均年龄为 (36.9±10.4) 岁,HBV DNA(4.84±1.74) 10 7 copy/ml,alt(162.34±77.48)u/l 两组患者各基线指标差异无统计学意义, 资料均衡可比组采用口服恩替卡韦片,1 片 / 次,1 次 /d, 餐前或餐后 2 h 服用 ; 组在组基础上口服六味五灵片,1 片 / 次,3 次 /d,3 个月后逐渐减量至 1 片 / 次,1 次 /d 连续 48 周后停药观察, 期间检测肝功能乙型肝炎核心抗原 (HBeAg) 转阴率 1.4 临床疗效判断两组临床疗效判定依据病毒性肝炎防治方案 (2000 年 ) [4], 分为 3 个等级显效 : 患者临床症状明显好转肝功能恢复正常,HBV DNA HBeAg 低于检测下限 ; 有效 : 患者临床症状改善, 肝功能有所好转, 谷丙转氨酶 (ALT) 谷草转氨酶(AST)

3 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 29 卷第 9 期 2014 年 9 月 1025 较前下降 60% 以上,HBV DNA HBeAg 下降但未低于检测下限 ; 无效 : 未达有效标准总有效率 =( 显效 + 有效 )/ 总例数 1.5 观察指标采用全自动生化分析仪 ( 日本日立公司 ) 对两组前, 周的肝功能进行检测,HBV DNA 水平以实时定量 PCR 法进行测定双抗体 ELISA 法进行 IL-10 IL-12 IFN-γ 测定, 放免法进行 IL-2 IL-4 测定, 并以 (IL-2+IL-12+ IFN-γ)/(IL-4+IL-10) 计算 Th1/Th2 采用流式细胞仪进行外周血 T 淋巴细胞亚群测定采用红细胞 C3b 受体黏附实验和红细胞免疫复合物黏附实验测定红细胞受体花环 (RCR) 和红细胞免疫复合物花环 (RICR) 1.6 不良反应观察两组患者在过程中有无头痛疲劳眩晕恶心血清肌酸激酶 (CK) 升高等不良反应 1.7 统计学分析数据均以 SPSS 19.0 软件包进行分析计量资料正态分布以 x±s 表示, 配对 t 检验进行前后比较, 独立样本 t 检验进行两组比较 ; 计数资料以 χ 2 检验 Ridit 分析进行两组比较 2 结果 2.1 两组患者疗效比较组患者显效 15 例, 有效 20 例, 总有效率为 89.74%, 组患者显效 9 例, 有效 23 例, 总有效率为 82.05%, 两组总有效率比较差异有统计意义 (P<0.05), 见表两组肝功能和 HBeAg 转阴率比较从 12 周开始, 两组 ALT AST 均较前明显下降, 同组与前比较差异有统计学意义 (P<0.01); 12 周后, 组 ALT 显著低于同期组水平, 两组比较差异有统计学意义 (P< 0.01) 24 周后, 组 AST 低于组, HBeAg 转阴率高于组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01), 见表两组前后 Th1/Th2 细胞因子比较后, 两组 IL-12 IL-2 和 Th1/Th2 细胞因子均较前升高,IL-10 IL-4 较前降低, 同组与前相比差异有统计学意义 (P<0.01); 且后, 组这些细胞因子水平改善程度优于组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01), 见表 3 表 1 两组患者临床疗效比较 Table1 Comparison on clinical effect between two groups 组别 n/ 例显效 / 例有效 / 例无效 / 例总有效率 /% * 与组比较 : * P<0.05 * P<0.05 vs Compound control group 表 2 前后肝功能变化比较 ( x ± s,n=39) Table 2 Comparison on liver function and HBeAg negative rate between two groups ( x ± s, n=39 ) 组别观察时间 ALT/(U L 1 ) AST/(U L 1 ) HBeAg 转阴率 /% 前 ± ± 周 ±46.58 ** ±31.24 ** 周 ±34.75 ** ±21.71 ** 周 89.54±24.62 ** 76.98±29.47 ** 周 24.56±15.62 ** 21.23±9.62 ** 前 ± ± 周 ±95.41 ** ±26.84 ** 周 ±64.57 ** ±29.12 ** 周 85.21±32.19 ** 95.41±21.22 ** 周 44.25±11.36 ** 46.12±11.25 ** 与同组前比较 : ** P<0.01; 与组同期比较 : P<0.01 in the same period

4 1026 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 29 卷第 9 期 2014 年 9 月 2.4 两组前后外周血 T 淋巴细胞亚群比较后, 两组患者 CD3 + CD4 + /CD8 + 均高于同组前,CD8 + 显著降低, 同组前后差异有统计学意义 (P<0.01) 组各亚群的改善程度优于组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01), 见表前后红细胞免疫功比较后, 两组患者红细胞黏附活性 RCR 均明显上升, 与前相比差异有统计学意义 (P< 0.01), 且组上升程度高于组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01); 后两组红细胞免疫复合物 RICR 均明显下降, 与前相比差异有统计学意义 (P<0.01), 且组下降程度优于组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01), 见表 5 表 3 两组前后细胞因子比较 ( x ± s,n=39) Table 3 Comparison on Th1/Th2 cytokine between two groups before and after treatment ( x ± s, n=39 ) 组别观察时间 IL-12/(pg ml 1 ) IFN-γ/(pg ml 1 ) IL-10/(pg ml 1 ) IL-2/(ng ml 1 ) IL-4(ng ml 1 ) Th1/Th2 前 17.16± ± ± ± ± ±0.47 后 37.41±15.42 ** 15.34±2.84 ** 17.62±9.51 ** 3.97±1.21 ** 0.71±0.15 ** 3.84±0.69 ** 前 18.24± ± ± ± ± ±0.75 后 19.26±6.17 ** 12.98± ±4.82 ** 3.41±0.44 ** 0.88±0.21 ** 2.57±0.98 ** 表 4 两组前后外周血淋巴细胞亚群比较 ( x ± s,n=39) Table 4 Comparison on peripheral blood lymphocyte subsets between two groups before and after treatment ( x ± s, n=39 ) 组别观察时间 CD3 + /% CD4 + /% CD8 + /% CD4 + /CD8 + /% 前 55.34± ± ± ±0.54 后 69.14±21.41 ** 38.74± ±14.62 ** 1.75±1.01 ** 前 54.98± ± ± ±0.96 后 60.42±31.04 ** 37.62± ±8.54 ** 1.41±0.85 ** 表 5 前后红细胞免疫功能比较 ( x ± s,n=39) Table 5 Comparison on the red cell immune function between two groups before and after treatment ( x ± s, n=39 ) 组别 RCR/% RICR/% 前后前后 10.74± ±4.62 ** 11.68± ±1.62 ** 10.41± ±1.36 ** 11.26± ±2.25 ** 2.6 不良反应过程中, 组出现 1 例一过性血清 CK 升高, 未经处理自行消失, 不影响 ; 组未见有临床意义变化及药物有关不良反应事件 3 讨论我国是慢性乙型肝炎的高流行地区, 学术界普遍认为,HBV 感染患者机体免疫功能低下, 但机制不明 [5] 有学者认为, 机体对 HBV 抗原的识别和清除可导致肝细胞损害, 在一定程度上呈现肝细胞慢性炎症表现 [6] [7] 朱素兰等研究发现, 与健康者相比, 慢性乙型肝炎患者 CD4 + 降低 CD8 + 升高 [8] Boni 等认为,HBV 可诱导 T 淋巴细胞 Fas 表达增加, 激活 Fas/FasL 途径, 促使淋巴细胞发生凋亡 [9] Buster 等则认为, 慢性乙型肝炎患者体内 T 淋巴细胞凋亡是导致免疫活性细胞数量减少和免疫功能低下的重要原因而抗病毒结果显示, 药物疗效与过程中机体对病毒的特异性免疫功能增强 [10] 有关王媛媛等在体外对免疫细胞使用高浓度核苷类药物拉米夫定后显示, 药物对免疫细胞功能和生存并无直接作用, 抗病毒药物的效果应该是

5 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 29 卷第 9 期 2014 年 9 月 1027 通过其他途径增强机体免疫功能所致对慢性乙型肝炎仍以抗病毒为主核苷 ( 酸 ) 类药物是的主要药物 [11], 但耐药率高多项研究报道 [12], 在拉米夫定阿德福韦酯替比夫定恩替卡韦等多种核苷 ( 酸 ) 类药物中, 恩替卡韦耐药率最低因此 2010 年美国 FDA 推荐恩替卡韦为慢性乙型肝炎的首选药物此研究以恩替卡韦为主要药物对患者进行, 利用中西医结合方式, 从免疫调节入手, 发挥中医辨证优势, 探讨更为合理的乙肝新途径结果显示, 六味五灵片辅助后, 患者外周血 T 淋巴细胞亚群改善更为明显, 尤其是 CD8 + 下降程度和 CD4 + /CD8 + 上升程度更为显著, 说明六味五灵片对细胞免疫改善具有较为明显的意义而对 Th1/Th2 细胞因子的探讨则发现, 六味五灵片辅助后患者 Th 细胞相关细胞因子分泌发生改变, 尤其是 Th1 细胞因子如 IL-2 IL-12 分泌增强, 由于 Th1 细胞主要介导细胞免疫, 也进一步说明六味五灵片能够增强机体细胞免疫水平从药理学研究结果来看, 六味五灵片具有清除肝脏组织自由基降低转氨酶保护肝功能作用外, 还具有明显的抗纤维化和免疫调节功效 [13] 其有效成分五味子能够抑制硫唑嘌呤导致的白细胞介素 -10 升高, 能够调节机体促炎 / 抗炎平衡 [14] 既往研究极少考虑慢性乙型肝炎红细胞免疫功能的变化考虑到六味五灵片能够清除机体自由基改善微循环提高组织供氧量的特点, 将 RBC 免疫功能纳入研究中结果发现, 六味五灵片能够提高患者 RBC 免疫黏附活性, 清除循环免疫复合物, 提高 RBC 的免疫功能这种改变可以进一步帮助机体改善肝脏血液循环, 减轻肝脏瘀血状态, 提高肝血管内皮系统活性, 从而帮助机体清除和灭活循环免疫复合物, 减轻肝细胞的坏死和纤维化综上所述, 六味五灵片联合恩替卡韦慢性乙型肝炎具有较好的临床疗效, 提高患者肝功能和 HBeAg 转阴率, 改善患者细胞免疫和 RBC 免疫功能, 值得临床推广应用参考文献 [1] 黄春红, 万谟彬, 余会元. 抗病毒对慢性乙肝患者的免疫重建作用 [J]. 山东医药, 2011, 3(16): [2] 樊启辉. 慢性乙型肝炎患者自身抗体检测的临床意义 [J]. 中国卫生产业, 2011, 32(35): [3] 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南 (2010 年版 ) [J]. 中华肝脏病杂志, 2011, 19(36): [4] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会肝病学分会. 病毒性肝炎防治方案 [J]. 中华肝脏病杂志, 2000, 8(6): [5] 于晓辉, 朱自江, 李晓云, 等. 乙型肝炎肝硬化患者外周血 T 淋巴细胞亚群和 NK 细胞的变化及临床意义 [J]. 肝脏, 2014, 26(4): [6] 姚永良. 流式技术测定乙型肝炎患者外周血特异性 CD8 + T 细胞及其临床意义 [J]. 中华实验和临床病毒性杂志, 2010, 51(6): [7] 朱素兰, 鲁陈, 熊德琴, 等. 慢性乙型肝炎病毒感染者外周血 T 细胞淋巴亚群分析及与病毒载量相关性研究 [J]. 赣南医学院学报, 2012, 31(3): [8] Boni C, Penna A, Bertoletti A, et al. Transient resttoation of antiviral T cell response induced by lamivudine therapy in chronic hepatitis B [J]. Hepatol, 2013, 114(39): [9] Buster E H, Janssen H L. Antiviral treatment for chronic hepatitis B virus infection-immune modulation or viral suppression [J]. Neth J Med, 2006, 41(64): [10] 王媛媛, 韩涛. 慢性乙型肝炎患者核苷类似物后调节性 T 细胞的频率 [J]. 武警医学院学报, 2010, 57(68): [11] 张玥, 周植星, 江振洲, 等. 慢性乙型肝炎的核苷类药物研究进展 [J]. 药物评价研究, 2011, 34(2): [12] Macellin P, Chang T T, Lim S, et al. Long term efficacy andsafety of adefovir dipivoxil 10 mg in HBeAg + chronic hepatitis B patients: increasing serologic, virologic and biochemical response over time [J]. Hepatology, 2010, 40(4): [13] 张良东, 黄桂琴. 六味五灵片联合恩替卡韦乙型肝炎肝硬化临床研究 [J]. 中西医结合肝病杂志, 2012, 22(6): [14] 丁金彪, 韩晋, 陈建杰, 等. 六味五灵片慢性乙型肝炎的降酶疗效和安全性研究 [J]. 传染病信息, 2012, 25(1):

600 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 5 期 2016 年 5 月 were significantly decreased, but the levels of IL-12 in two groups were significantly increa

600 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 5 期 2016 年 5 月 were significantly decreased, but the levels of IL-12 in two groups were significantly increa 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 5 期 2016 年 5 月 599 喘可治注射液联合细辛脑注射液治疗小儿毛细支气管炎的临床研究唐辉英, 佘定平, 马颐娇深圳市儿童医院呼吸科, 广东深圳 518026 摘要 : 目的探讨喘可治注射液联合