目 录 1. 方 法 学 引 言 方 法 学 数 据 提 取 方 法 证 据 水 平 与 推 荐 分 级 指 南 出 版 史 未 来 目 标 潜 在 利 益 冲 突 声 明 参 考 文 献 7 2.

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1 肾 细 胞 癌 指 南 主 审 校 : 孙 颖 浩 副 审 校 ( 以 姓 氏 拼 音 为 序 ): 黄 健 黄 翼 然 孔 垂 泽 李 汉 忠 审 校 ( 以 姓 氏 拼 音 为 序 ): 郭 剑 明 胡 滨 黄 翼 然 孔 垂 泽 李 长 岭 李 汉 忠 刘 久 敏 齐 琳 沈 周 俊 孙 颖 浩 王 林 辉 魏 强 谢 立 平 徐 忠 华 叶 定 伟 袁 建 林 周 芳 坚 邹 晓 峰 主 译 : 爱 思 唯 尔 出 版 集 团 医 学 部

2 目 录 1. 方 法 学 引 言 方 法 学 数 据 提 取 方 法 证 据 水 平 与 推 荐 分 级 指 南 出 版 史 未 来 目 标 潜 在 利 益 冲 突 声 明 参 考 文 献 7 2. 流 行 病 学 与 病 因 学 结 论 与 推 荐 参 考 文 献 8 3. 诊 断 与 分 期 症 状 体 格 检 查 实 验 室 检 查 影 像 学 检 查 出 现 增 强 影 像 学 表 现 CT 或 MRI 其 他 检 查 转 移 性 肾 细 胞 癌 的 影 像 学 检 查 肾 囊 肿 的 Bosniak 分 级 肾 肿 瘤 活 检 组 织 学 诊 断 透 明 细 胞 型 肾 细 胞 癌 (crcc) 乳 头 状 肾 细 胞 癌 (prcc) 嫌 色 细 胞 型 肾 细 胞 癌 (chrcc) 结 论 推 荐 参 考 文 献 分 类 与 预 后 因 素 分 类 预 后 因 素 解 剖 学 因 素 组 织 学 因 素 临 床 因 素 分 子 学 因 素 预 后 预 测 系 统 和 列 线 图 结 论 与 推 荐 参 考 文 献 其 他 肾 肿 瘤 Bellini 集 合 管 癌 肾 髓 质 癌 肉 瘤 样 肾 细 胞 癌 29 2 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

3 5.4 未 分 类 肾 细 胞 癌 多 房 囊 性 肾 细 胞 癌 嗜 酸 细 胞 瘤 / 嫌 色 细 胞 癌 杂 合 性 肾 细 胞 癌 MiT 家 族 异 位 相 关 肾 细 胞 癌 管 状 囊 性 肾 细 胞 癌 黏 液 性 小 管 状 及 梭 形 细 胞 癌 终 末 期 肾 病 相 关 肿 瘤, 获 得 性 囊 性 疾 病 相 关 性 肾 细 胞 癌 透 明 细 胞 ( 小 管 状 ) 乳 头 状 肾 细 胞 癌, 肾 血 管 肌 腺 瘤 性 肿 瘤 神 经 母 细 胞 瘤 相 关 肾 肿 瘤 乳 头 状 腺 瘤 后 肾 肿 瘤 囊 性 肾 瘤 / 混 合 性 上 皮 间 质 瘤 嗜 酸 细 胞 腺 瘤 遗 传 性 肾 肿 瘤 间 叶 组 织 肿 瘤 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 正 在 出 现 的 / 暂 时 性 的 新 型 肿 瘤 类 型 小 结 结 论 与 推 荐 参 考 文 献 局 限 性 肾 细 胞 癌 的 治 疗 和 转 移 性 肾 细 胞 癌 的 局 部 治 疗 手 术 治 疗 保 留 肾 单 位 手 术 与 根 治 性 肾 切 除 术 相 关 技 术 肾 上 腺 切 除 术 淋 巴 结 清 扫 术 肾 动 脉 栓 塞 术 结 论 与 推 荐 根 治 性 肾 切 除 术 和 肾 部 分 切 除 术 的 手 术 技 巧 根 治 性 肾 切 除 术 的 手 术 技 巧 肾 部 分 切 除 术 的 手 术 技 巧 结 论 与 推 荐 替 代 手 术 的 治 疗 方 法 手 术 对 比 非 手 术 治 疗 监 测 消 融 治 疗 冷 冻 消 融 术 冷 冻 消 融 术 对 比 肾 部 分 切 除 术 射 频 消 融 术 射 频 消 融 术 对 比 肾 部 分 切 除 术 冷 冻 消 融 术 对 比 射 频 消 融 术 其 他 消 融 技 术 结 论 与 推 荐 伴 静 脉 瘤 栓 肾 细 胞 癌 的 治 疗 不 同 手 术 策 略 的 证 据 基 础 对 静 脉 瘤 栓 患 者 实 施 手 术 的 证 据 基 础 结 论 与 推 荐 辅 助 治 疗 结 论 与 推 荐 转 移 性 肾 细 胞 癌 的 手 术 治 疗 ( 减 瘤 性 肾 切 除 术 ) 43 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新 3

4 6.6.1 结 论 与 推 荐 转 移 性 肾 细 胞 癌 转 移 灶 的 局 部 治 疗 转 移 灶 完 全 切 除 与 不 切 除 / 不 完 全 切 除 肾 细 胞 癌 骨 转 移 灶 的 局 部 治 疗 肾 细 胞 癌 脑 转 移 灶 的 局 部 治 疗 结 论 与 推 荐 参 考 文 献 转 移 性 肾 细 胞 癌 的 全 身 治 疗 化 疗 结 论 与 推 荐 免 疫 疗 法 干 扰 素 -α 单 药 以 及 与 贝 伐 珠 单 抗 联 合 使 用 白 介 素 疫 苗 与 靶 向 免 疫 疗 法 结 论 推 荐 VEGF 靶 向 药 物, 及 其 他 受 体 激 酶 和 哺 乳 动 物 雷 帕 霉 素 靶 蛋 白 (mtor) 抑 制 剂 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 索 拉 非 尼 舒 尼 替 尼 帕 唑 帕 尼 阿 昔 替 尼 在 肾 细 胞 癌 患 者 中 进 行 研 究 的 其 他 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 针 对 循 环 VEGF 的 单 克 隆 抗 体 贝 伐 珠 单 抗 单 药 治 疗 与 贝 伐 珠 单 抗 + 干 扰 素 -α 联 合 治 疗 哺 乳 动 物 雷 帕 霉 素 靶 蛋 白 (mtor) 抑 制 剂 替 西 罗 莫 司 依 维 莫 司 治 疗 策 略 与 推 荐 初 治 透 明 细 胞 型 转 移 性 肾 细 胞 癌 的 治 疗 序 贯 靶 向 治 疗 VEGF 靶 向 治 疗 后 疾 病 进 展 的 处 理 mtor 抑 制 剂 治 疗 后 疾 病 发 生 进 展 的 处 理 细 胞 因 子 治 疗 后 进 展 的 处 理 靶 向 药 物 二 线 治 疗 后 的 处 理 靶 向 药 物 联 合 治 疗 非 透 明 细 胞 型 肾 细 胞 癌 结 论 转 移 性 肾 细 胞 癌 全 身 治 疗 的 推 荐 参 考 文 献 肾 细 胞 癌 根 治 性 肾 切 除 术 或 肾 部 分 切 除 术 或 者 消 融 治 疗 后 的 随 访 引 言 何 种 方 法 用 于 何 种 患 者, 以 及 何 时 进 行 肾 细 胞 癌 根 治 性 肾 切 除 术 或 肾 部 分 切 除 术 或 者 消 融 治 疗 后 监 测 的 结 论 与 推 荐 研 究 重 点 参 考 文 献 缩 写 词 表 69 4 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

5 1. 方 法 学 1.1 引 言 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (European Association of Urology,EAU) 肾 细 胞 癌 (Renal Cell Cancer, RCC) 指 南 小 组 对 该 临 床 指 南 进 行 了 编 撰, 目 的 在 于 为 泌 尿 外 科 医 师 提 供 肾 细 胞 癌 管 理 的 循 证 医 学 数 据 以 及 治 疗 推 荐 RCC 小 组 是 一 个 国 际 性 小 组, 由 10 名 具 有 泌 尿 外 科 治 疗 领 域 专 业 技 能 的 临 床 医 师 组 成 指 南 更 新 的 方 法 学 内 容 详 见 下 文 相 当 一 部 分 内 容 的 证 据 基 础 已 被 更 新, 这 样 做 的 目 的 是 促 进 来 年 进 一 步 工 作 的 进 行 在 2011 年 的 指 南 中, 指 南 小 组 采 用 Cochrane 方 法 学 对 已 有 研 究 进 行 了 系 统 综 述, 这 样 做 的 目 的 在 于 确 保 以 一 种 证 据 充 足 的 标 准 化 的 透 明 的 和 可 重 复 的 方 式 进 行 证 据 合 成 在 2014 年 的 更 新 中, 指 南 小 组 继 续 逐 步 开 展 系 统 综 述 工 作 指 南 小 组 已 基 于 系 统 综 述 对 指 南 的 大 部 分 章 节 进 行 了 更 新 ; 然 而, 对 所 有 章 节 都 基 于 系 统 综 述 法 进 行 更 新 是 不 可 能 的 因 此, 指 南 的 少 部 分 章 节 是 基 于 结 构 化 文 献 评 价 进 行 更 新 的, 详 见 表 1.1 未 来 2 年 的 工 作 重 点 是 继 续 开 展 系 统 综 述 工 作, 以 使 指 南 的 全 部 内 容 均 建 立 在 代 表 数 据 分 析 最 高 水 平 的 系 统 综 述 的 基 础 之 上 指 南 小 组 对 以 下 人 员 为 本 指 南 提 供 科 学 支 持 表 示 衷 心 感 谢 : Prof. Dr.O. Hes, 病 理 学 家,Plzen(CZ): 第 5 章 ( 其 他 肾 肿 瘤 ) Dr. T. Adewuyi,Aberdeen,UK:( 系 统 综 述 - 转 移 性 疾 病 的 全 身 治 疗, 并 为 系 统 综 述 工 作 的 各 个 方 面 提 供 了 帮 助 ); Dr. H. Bekema,Groningen(NL):( 系 统 综 述 - 局 限 性 和 局 部 晚 期 RCC 的 淋 巴 清 扫 术 ); Dr. F. Stuart,Aberdeen(UK):( 系 统 综 述 - 瘤 栓 ); Prof. Dr. A. Graser, 放 射 治 疗 学 家,Munich(DE):[ 诊 断 与 随 访 章 节 系 统 综 述 工 作 的 开 展 ( 仍 在 进 行 中 )] 1.2 方 法 学 数 据 提 取 方 法 指 南 小 组 已 对 2014 版 RCC 指 南 的 所 有 章 节 进 行 了 更 新 正 如 上 文 所 述, 不 同 章 节 的 数 据 提 取 方 法 将 会 有 所 不 同 概 述 详 见 表 1.1 表 版 指 南 中 所 采 用 的 评 估 方 法 更 新 及 小 结 章 节 评 估 方 法 概 述 1. 引 言 不 适 用 2. 流 行 病 学 与 病 因 学 该 章 节 采 用 结 构 化 数 据 评 估 法 进 行 更 新 3. 诊 断 与 分 期 该 章 节 采 用 系 统 综 述 法 对 肿 瘤 活 检 的 内 容 进 行 更 新, 采 用 传 统 叙 述 性 综 述 法 对 诊 断 与 分 期 章 节 的 其 他 内 容 进 行 更 新 4. 分 类 与 预 后 因 素 该 章 节 采 用 结 构 化 数 据 评 估 法 进 行 更 新 5. 其 他 肾 肿 瘤 6. 局 限 性 疾 病 的 治 疗 7. 转 移 性 疾 病 的 全 身 治 疗 8. 根 治 性 肾 切 除 术 或 肾 部 分 切 除 术 或 消 融 治 疗 后 的 监 测 该 章 节 基 于 结 构 化 文 献 检 索, 采 用 传 统 叙 述 性 综 述 法 进 行 更 新 特 别 需 要 注 意 的 是 在 组 织 学 诊 断 章 节 (3.4) 纳 入 了 新 的 温 哥 华 分 类 (Vancouver Classification) 该 章 节 采 用 系 统 综 述 法 进 行 更 新, 部 分 内 容 基 于 2000 年 至 今 的 文 献 检 索 结 果 基 于 系 统 综 述, 增 加 新 章 节 伴 静 脉 瘤 栓 肾 细 胞 癌 的 治 疗 该 章 节 采 用 系 统 综 述 法 进 行 更 新 该 章 节 基 于 传 统 叙 述 性 综 述 法 及 结 构 化 数 据 检 索 进 行 更 新 对 于 指 南 中 内 容 更 新 所 涉 及 的 系 统 综 述 法, 综 述 方 法 学 已 在 其 他 文 献 中 有 详 细 介 绍 [1] 简 言 之, 本 指 南 依 据 系 统 综 述 和 荟 萃 分 析 优 先 报 告 条 目 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses,PRISMA) 指 南 标 准 对 相 应 文 献 进 行 系 统 综 述 分 析 [2] 目 前 更 新 版 指 南 的 专 家 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新 5

6 组 对 重 要 议 题 和 问 题 进 行 了 优 先 处 理 所 有 专 家 组 成 员 均 参 与 入 组 和 排 除 条 件 的 确 定, 对 患 者 人 群 干 预 措 施 比 较 结 果 研 究 设 计 以 及 检 索 词 和 限 制 因 素 等 进 行 反 复 评 估, 进 而 达 成 共 识 可 针 对 每 项 更 新 的 问 题 进 行 单 独 文 献 检 索, 在 大 多 数 情 况 下, 检 索 日 期 截 止 至 2013 年 11 月 底 由 2 名 独 立 的 评 估 者 筛 选 摘 要 和 全 文, 提 取 数 据 并 评 估 偏 倚 风 险 将 评 估 结 果 总 结 于 表 格 中, 列 出 研 究 的 基 线 特 征 和 结 果 荟 萃 分 析 仅 纳 入 具 有 一 致 性 和 同 质 性 的 随 机 对 照 试 验 (randomised controlled trial, RCT) 的 数 据 当 荟 萃 分 析 不 可 行 时, 采 用 叙 述 性 证 据 合 成 法 进 行 分 析 指 南 其 他 部 分 采 用 传 统 叙 述 性 综 述 方 法 进 行 更 新 指 南 小 组 设 计 了 采 用 专 业 检 索 方 式 的 结 构 化 文 献 检 索 在 Cochrane 系 统 综 述 数 据 库 Cochrane 临 床 对 照 试 验 资 料 库 以 及 Dialog-Datastar 平 台 的 Medline 和 Embase 数 据 库 进 行 文 献 检 索 检 索 过 程 中, 指 南 小 组 采 用 每 个 数 据 库 的 对 照 术 语, 并 对 相 关 检 索 字 段 均 以 MesH 和 Emtree 进 行 分 析 检 索 范 围 覆 盖 了 过 去 3 年 ( 即 从 2011 年 开 始 ) 的 文 献 在 本 指 南 发 表 前 进 行 了 更 新 的 检 索 指 南 小 组 也 参 阅 了 其 他 数 据 源, 例 如 疗 效 评 价 文 摘 库 (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness,DARE) 以 及 其 他 指 南 制 定 机 构 例 如 英 国 国 家 卫 生 与 临 床 优 化 研 究 所 (National Institute for Clinical Excellence,NICE) 和 美 国 泌 尿 外 科 学 会 (American Urological Association,AUA) 的 相 关 参 考 文 献 列 表 本 指 南 纳 入 的 大 多 数 研 究 均 为 回 顾 性 研 究, 其 中 包 括 一 些 大 型 的 多 中 心 研 究 和 设 计 良 好 的 对 照 研 究 由 于 仅 有 几 项 随 机 对 照 研 究 可 供 参 考, 因 此, 大 多 数 数 据 并 非 基 于 高 水 平 的 证 据 基 础 另 一 方 面, 在 转 移 性 肾 细 胞 癌 (metastatic renal cell cancer,mrcc) 的 全 身 治 疗 方 面, 目 前 已 开 展 了 一 些 随 机 研 究, 也 由 此 产 生 了 基 于 更 高 证 据 水 平 的 更 加 可 靠 的 推 荐 1.3 证 据 水 平 与 推 荐 分 级 指 南 小 组 依 据 科 学 证 据 水 平 对 指 南 中 的 参 考 文 献 进 行 了 评 估 ( 表 1.2), 依 据 牛 津 循 证 医 学 中 心 [3] 临 床 证 据 水 平 对 指 南 推 荐 进 行 了 分 级 ( 表 1.3) 对 指 南 推 荐 进 行 分 级 的 目 的 在 于 将 潜 在 的 证 据 与 相 关 推 荐 关 联 起 来, 并 使 之 公 开 透 明 化 表 1.2 证 据 水 平 * 水 平 * 引 自 参 考 文 献 [3] 证 据 类 型 从 对 随 机 试 验 的 荟 萃 分 析 中 获 得 的 证 据 从 至 少 一 项 随 机 试 验 中 获 得 的 证 据 从 一 项 设 计 良 好 的 对 照 但 非 随 机 化 的 试 验 中 获 得 的 证 据 从 至 少 一 项 其 他 类 型 的 设 计 良 好 的 类 实 验 性 研 究 中 获 得 的 证 据 从 设 计 良 好 的 非 实 验 性 研 究 例 如 比 较 性 研 究 相 关 性 研 究 和 病 例 报 告 中 获 得 的 证 据 从 专 家 委 员 会 所 做 报 告 或 意 见 或 知 名 官 方 机 构 的 临 床 经 验 中 获 得 的 证 据 表 1.3 推 荐 分 级 * 分 级 推 荐 性 质 基 于 特 定 推 荐 内 容 相 关 的 具 有 良 好 质 量 和 一 致 性 的 临 床 研 究, 包 括 至 少 一 项 随 机 试 验 基 于 设 计 合 理 的 临 床 研 究, 但 没 有 随 机 临 床 试 验 缺 乏 直 接 可 以 应 用 的 质 量 良 好 的 临 床 研 究 * 引 自 参 考 文 献 [3] 应 当 注 意 的 是, 当 对 推 荐 进 行 分 级 时, 证 据 水 平 (level of evidence,le) 与 推 荐 分 级 (grade of recommendation,gr) 之 间 并 非 呈 直 接 线 性 关 系 当 存 在 方 法 学 方 面 的 不 足 或 发 表 结 果 存 在 差 异 时, 即 使 存 在 RCT 也 未 必 能 转 化 成 A 级 推 荐 相 反, 如 果 存 在 确 凿 的 令 人 信 服 的 临 床 经 验 和 共 识, 或 者 存 在 基 于 非 随 机 试 验 的 显 著 疗 效, 那 么 即 使 缺 乏 高 水 平 的 证 据 也 未 必 会 排 除 A 级 推 荐 在 一 些 特 别 情 况 例 如 因 伦 理 或 其 他 原 因 而 未 能 开 展 6 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

7 验 证 性 研 究 时, 通 常 认 为 给 予 明 确 的 推 荐 是 有 帮 助 的 当 出 现 这 种 情 况 的 时 候, 文 中 会 标 明 基 于 专 家 组 共 识 提 高 分 级 在 对 推 荐 进 行 分 级 时, 务 必 要 将 潜 在 的 科 学 证 据 的 质 量 ( 尽 管 是 一 个 非 常 重 要 的 因 素 ) 与 获 益 和 负 担 价 值 和 偏 好 以 及 成 本 相 权 衡 EAU 指 南 办 公 室 没 有 开 展 结 构 化 费 用 评 估, 也 不 会 系 统 地 处 理 地 区 / 国 家 偏 好 问 题 但 是 当 这 些 数 据 可 以 获 取 时, 专 家 组 便 会 将 其 纳 入 指 南 [4-6] 1.4 指 南 出 版 史 EAU 肾 细 胞 癌 指 南 于 2000 年 首 次 出 版, 随 后 于 2001 年 ( 部 分 更 新 ) 2002 年 ( 部 分 更 新 ) 及 2006 年 ( 全 部 更 新 ) 进 行 了 更 新, 并 于 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 以 及 2013 年 进 行 了 部 分 更 新 目 前 的 2014 版 对 全 部 内 容 进 行 了 更 新 读 者 还 可 以 阅 读 刊 载 肾 细 胞 癌 指 南 主 要 研 究 结 果 的 快 速 文 献 索 引 ( 口 袋 指 南 ), 以 及 一 些 EAU 期 刊, 如 European Urology 杂 志 [7-9] 上 述 资 料 均 可 在 EAU 网 站 上 浏 览 和 下 载, 所 有 内 容 供 个 人 使 用 : RCC 指 南 小 组 认 识 到, 需 要 持 续 对 已 发 表 的 大 部 分 证 据 进 行 再 次 评 估 ; 正 因 如 此, 在 预 计 于 2015 年 进 行 的 下 一 版 更 新 中, 指 南 小 组 将 重 点 对 目 前 指 南 更 新 中 采 用 除 系 统 综 述 以 外 的 其 他 方 式 进 行 评 估 的 内 容 进 行 系 统 性 综 述 1.5 未 来 目 标 除 了 进 行 进 一 步 的 系 统 性 数 据 分 析 之 外,RCC 指 南 小 组 将 重 点 关 注 患 者 报 告 临 床 结 局, 并 将 邀 请 一 例 患 者 代 表 加 入 到 指 南 制 定 工 作 中 临 床 质 量 指 标 的 使 用 也 是 一 个 有 意 义 的 话 题 已 筛 选 出 了 一 些 用 于 RCC 患 者 群 的 关 键 质 量 指 标 : 1. 使 用 胸 部 计 算 机 断 层 扫 描 (computed tomography,ct) 对 肺 转 移 灶 进 行 分 期 2. 将 保 留 肾 单 位 手 术 (nephron-sparing surgery,nss) 作 为 首 次 治 疗 的 T1aN0M0 患 者 的 比 例 3. 于 诊 断 后 6 周 内 接 受 治 疗 的 患 者 比 例 4. 接 受 靶 向 药 物 治 疗 的 mrcc 患 者 的 比 例 5. 首 次 治 疗 为 微 创 治 疗 或 手 术 治 疗 并 于 30 天 内 死 亡 的 患 者 比 例 1.6 潜 在 利 益 冲 突 声 明 专 家 组 成 员 已 经 提 交 了 潜 在 利 益 冲 突 声 明, 详 见 EAU 网 站 : 1.7 参 考 文 献 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新 7

8 2. 流 行 病 学 与 病 因 学 肾 细 胞 癌 (renal cell carcinoma,rcc) 占 所 有 恶 性 肿 瘤 的 2%~3% [1], 以 西 方 国 家 的 发 病 率 为 最 高 在 过 去 20 年 间, 虽 然 在 丹 麦 和 瑞 典 RCC 发 病 率 持 续 下 降, 但 在 整 个 欧 洲 以 及 全 球 范 围 内, RCC 发 病 率 年 均 增 长 约 2% [2] 欧 盟 国 家 2012 年 新 发 的 RCC 病 例 约 为 例, 肾 癌 相 关 死 亡 病 例 约 为 例 [3] 在 20 世 纪 90 年 代 早 期 之 前, 欧 洲 RCC 的 总 死 亡 率 一 直 呈 上 升 趋 势, 之 后 才 开 始 呈 平 稳 或 下 降 趋 势 [4] 斯 堪 的 纳 维 亚 国 家 自 20 世 纪 80 年 代 以 来, 法 国 德 国 奥 地 利 荷 兰 和 意 大 利 自 20 世 纪 90 年 代 早 期 以 来,RCC 的 死 亡 率 出 现 了 下 降 然 而, 在 某 些 欧 洲 国 家 ( 克 罗 地 亚 爱 沙 尼 亚 希 腊 爱 尔 兰 斯 洛 伐 克 ) 死 亡 率 仍 然 一 直 在 增 加, 呈 现 上 升 趋 势 RCC 是 肾 脏 内 最 常 见 的 实 体 瘤, 约 占 全 部 肾 脏 恶 性 肿 瘤 的 90% RCC 包 括 几 种 不 同 的 具 有 特 定 组 织 病 理 学 和 基 因 特 征 的 亚 型 [5] RCC 主 要 见 于 男 性, 男 女 患 者 比 例 为 1.5:1.0, 发 病 高 峰 年 龄 为 60~70 岁 病 因 学 因 素 包 括 生 活 方 式 ( 如 吸 烟 ) 肥 胖 以 及 高 血 压 等 [6-10] 一 级 亲 属 患 有 肾 癌 也 与 RCC 发 病 风 险 增 高 相 关 [11,12] 还 有 其 他 一 些 因 素 可 能 与 RCC 发 病 风 险 增 高 或 降 低 相 关, 但 尚 未 经 证 实 这 些 因 素 包 括 特 殊 的 饮 食 习 惯 以 及 对 特 殊 致 癌 物 的 职 业 曝 露, 但 相 关 文 献 结 论 尚 不 明 确 [13,14] 适 度 饮 酒 似 乎 具 有 保 护 作 用, 但 其 原 因 尚 不 明 确 [15,16] 最 有 效 的 预 防 措 施 是 避 免 吸 烟 以 及 减 少 肥 胖 由 于 越 来 越 多 的 肿 瘤 通 过 影 像 学 方 法 如 超 声 和 计 算 机 断 层 扫 描 (computed tomography, CT) 检 查 发 现, 因 此 偶 发 性 RCC 的 数 量 有 所 上 升 这 类 肿 瘤 体 积 通 常 较 小, 且 分 期 更 低 [4] [17-19] 2.1 结 论 与 推 荐 结 论 几 项 与 RCC 发 病 风 险 增 高 相 关 的 危 险 因 素 已 得 到 证 实, 包 括 吸 烟 肥 胖 和 高 血 压 这 些 因 素 可 以 视 为 RCC 的 确 定 危 险 因 素 推 荐 最 重 要 的 RCC 一 级 预 防 措 施 是 避 免 吸 烟 以 及 减 少 肥 胖 2.2 参 考 文 献 8 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

9 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新 9

10 3. 诊 断 与 分 期 3.1 症 状 很 多 肾 肿 瘤 直 至 疾 病 晚 期 才 会 出 现 症 状 目 前,50% 以 上 的 RCC 是 通 过 对 多 种 非 特 异 性 症 状 和 其 他 腹 部 疾 病 进 行 无 创 性 影 像 学 检 查 而 偶 然 发 现 的 [1,2] (LE:3) 腰 痛 肉 眼 血 尿 以 及 腹 部 可 触 及 肿 块 这 一 典 型 肾 癌 三 联 征 现 已 很 少 见 (6%~10%), 且 多 与 侵 袭 性 的 组 织 学 类 型 和 晚 期 疾 病 相 关 [3,4] (LE:3) 副 瘤 综 合 征 见 于 约 30% 有 症 状 的 RCC 患 者 ( 表 3.1)(LE:4) 少 数 有 症 状 的 患 者 出 现 由 转 移 性 疾 病 引 起 的 症 状, 如 骨 痛 或 持 续 咳 嗽 [5] (LE:3) 表 3.1 最 常 见 的 副 瘤 综 合 征 高 血 压 恶 病 质 体 重 减 轻 发 热 神 经 肌 病 淀 粉 样 变 性 红 细 胞 沉 降 率 升 高 贫 血 肝 功 能 异 常 高 钙 血 症 红 细 胞 增 多 症 体 格 检 查 体 格 检 查 在 RCC 诊 断 中 的 作 用 很 有 限 然 而, 如 果 有 下 列 发 现 则 应 该 对 患 者 进 行 影 像 学 检 查 : 可 触 及 腹 部 肿 块 ; 可 触 及 颈 部 淋 巴 结 肿 大 ; 出 现 非 缓 解 性 精 索 静 脉 曲 张 和 双 下 肢 水 肿, 提 示 静 脉 受 累 实 验 室 检 查 最 常 评 估 的 实 验 室 参 数 有 血 清 肌 酐 肾 小 球 滤 过 率 (glomerular filtration rate,gfr) 全 血 细 胞 计 数 红 细 胞 沉 降 率 肝 功 能 碱 性 磷 酸 酶 乳 酸 脱 氢 酶 (lactate dehydrogenase,ldh) 校 正 血 清 钙 [6,7] 凝 血 分 析 和 尿 液 分 析 (LE:4) 如 果 中 央 型 肾 肿 瘤 临 近 或 侵 犯 集 合 管 系 统, 则 为 了 排 除 尿 路 上 皮 癌 的 可 能 性, 需 要 进 行 尿 液 细 胞 学 检 查, 甚 至 需 要 考 虑 对 上 尿 路 进 行 内 镜 检 查 以 进 行 评 估 (LE:4) 在 下 述 情 况 中 应 通 过 肾 动 态 显 像 来 评 估 分 肾 功 能 [8,9] (LE:2b): 当 出 现 血 清 肌 酐 浓 度 增 高 或 GFR 显 著 降 低, 提 示 肾 功 能 受 损 时 ; 当 肾 功 能 具 有 重 要 临 床 意 义 时 例 如 孤 立 肾 有 多 个 或 双 侧 肾 肿 瘤 ( 遗 传 性 RCC) 的 患 者 对 于 因 合 并 有 糖 尿 病 严 重 高 血 压 慢 性 肾 盂 肾 炎 肾 血 管 性 疾 病 尿 路 结 石 或 肾 多 囊 性 疾 病 而 导 致 存 在 肾 脏 损 伤 风 险 的 患 者 而 言, 肾 动 态 显 像 是 一 种 额 外 的 诊 断 选 择 3.2 影 像 学 检 查 大 多 数 肾 肿 瘤 是 因 其 他 医 疗 原 因 进 行 腹 部 超 声 或 CT 检 查 而 发 现 的 (LE:3) [1] 基 于 影 像 学 检 查 结 果 可 将 肾 肿 瘤 分 为 实 体 瘤 或 囊 性 肿 瘤 出 现 增 强 影 像 学 表 现 对 于 肾 脏 实 体 肿 瘤, 判 断 恶 性 肿 瘤 的 最 重 要 标 准 是 出 现 增 强 影 像 学 特 征 [10] (LE:3) 检 测 和 分 辨 肾 肿 瘤 的 传 统 方 法 为 超 声 CT 或 磁 共 振 成 像 (magnetic resonance imaging,mri) 大 多 数 肾 肿 10 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

11 瘤 可 只 通 过 影 像 学 检 查 便 作 出 准 确 诊 断 增 强 对 比 超 声 在 某 些 特 殊 病 例 中 具 有 一 定 的 作 用 ( 例 如 用 于 对 碘 或 钆 造 影 剂 存 在 相 对 禁 忌 证 的 慢 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 复 杂 肾 囊 肿 患 者, 以 及 用 于 对 外 周 血 管 疾 病 如 梗 塞 与 皮 质 坏 死 进 行 鉴 别 诊 断 ) [11-13] (LE:3) CT 或 MRI 临 床 中 常 采 用 CT 或 MRI 对 肾 肿 瘤 的 特 征 进 行 分 析 务 必 在 静 脉 注 射 造 影 剂 之 前 和 之 后 均 进 行 影 像 学 检 查 以 显 示 增 强 对 比 效 果 在 CT 检 查 中, 通 过 对 注 射 造 影 剂 之 前 和 之 后 读 取 的 CT 值 [ 亨 氏 单 位 (Hounsfield unit,hu)] 进 行 对 比 来 判 断 肾 肿 瘤 是 否 存 在 增 强 表 现 CT 值 增 加 15 HU 表 示 存 在 增 强 [14] (LE:3) 为 了 最 大 程 度 地 进 行 鉴 别 诊 断 和 检 测, 评 估 内 容 应 该 包 括 肾 实 质 期 的 影 像 学 表 现, 因 其 可 提 供 对 肾 肿 瘤 的 最 佳 描 述, 肾 肿 瘤 通 常 不 会 增 强 到 与 肾 实 质 一 样 的 程 度 在 大 多 数 情 况 下 通 过 CT 或 MRI 可 对 RCC 进 行 准 确 诊 断 然 而 CT 和 MRI 的 影 像 学 特 征 不 能 将 嗜 酸 细 胞 瘤 无 脂 肪 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 与 肾 脏 恶 性 肿 瘤 可 靠 地 区 分 开 来 [15-18] (LE:3) 腹 部 CT 可 提 供 以 下 信 息 : 对 侧 肾 脏 的 功 能 和 形 态 学 表 现 [19] (LE:3); 原 发 肿 瘤 侵 犯 范 围 ( 肾 外 扩 散 ); 静 脉 受 累 情 况 ; 局 部 区 域 淋 巴 结 肿 大 情 况 ; 肾 上 腺 和 肝 脏 的 情 况 (LE:3) 在 特 定 病 例 中, 腹 部 双 期 增 强 CT 血 管 造 影 术 是 详 细 了 解 肾 脏 血 供 情 况 的 一 种 有 效 的 方 法 ( 例 如 可 用 于 在 肾 部 分 切 除 术 中 进 行 节 段 性 肾 动 脉 钳 夹 ) [20,21] 如 果 患 者 对 CT 造 影 剂 过 敏, 则 或 许 可 采 用 双 期 MRI 血 管 造 影 术 (MRI biphasic angiography,mra) 进 行 检 查, 但 MRA 在 检 测 肾 副 血 管 方 面 的 敏 感 性 和 准 确 性 低 于 CT 血 管 造 影 术 [22] 如 果 CT 检 测 结 果 不 明 确,MRI 或 许 可 以 提 供 更 多 的 信 息 : 显 示 肾 肿 瘤 中 的 增 强 成 分 ( 包 括 复 杂 性 肾 囊 肿 中 增 强 的 实 体 结 节 成 分 ) [23] ; 对 局 部 进 展 的 恶 性 肿 瘤 进 行 分 析 [24-26] ; 当 CT 扫 描 对 下 腔 静 脉 (inferior vena cava,ivc) 癌 栓 范 围 显 像 较 差 时, 可 使 用 MRI 分 析 静 脉 受 累 情 况 [24-27] (LE:3) 多 普 勒 超 声 在 识 别 静 脉 癌 栓 范 围 方 面 的 准 确 性 较 低 [26] (LE:3) MRI 适 用 于 对 CT 静 脉 造 影 剂 过 敏 的 患 者 以 及 无 肾 功 能 衰 竭 的 妊 娠 患 者 [25,28] (LE:3) 先 进 的 MRI 技 术 例 如 弥 散 加 权 和 灌 注 加 权 成 像 正 在 进 行 开 发 以 用 于 肾 肿 瘤 的 评 估 [29] 其 他 检 查 仅 在 部 分 特 定 RCC 患 者 中, 肾 动 脉 造 影 术 和 下 腔 静 脉 造 影 术 具 有 一 定 作 用 (LE:3) 对 于 存 在 任 何 肾 功 能 受 损 征 象 的 患 者, 应 考 虑 使 用 同 位 素 肾 图 和 全 肾 功 能 评 估 以 优 化 治 疗 决 策, 例 如 是 否 需 保 留 患 肾 功 能 [8,9] (LE:2a) 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (positron-emission tomography,pet) 在 RCC 诊 断 和 随 访 中 的 真 正 价 值 仍 有 待 明 确,PET 目 前 不 是 一 种 标 准 的 检 查 方 法 [30] (LE:3) 转 移 性 肾 细 胞 癌 的 影 像 学 检 查 胸 部 CT 是 进 行 胸 部 分 期 的 最 准 确 方 法 [31-35] (LE:3) 然 而, 在 评 估 转 移 性 疾 病 时, 至 少 要 常 规 进 行 胸 部 X 线 摄 片 检 查 (LE:3), 虽 然 作 为 胸 部 CT 的 一 种 替 代 方 法, 其 准 确 性 较 低 (LE:3) 通 常 认 为 大 多 数 存 在 骨 和 脑 转 移 的 患 者 在 疾 病 诊 断 时 是 有 症 状 的, 这 已 达 成 共 识, 因 此 通 常 不 需 要 进 行 常 规 骨 或 脑 部 影 像 学 检 查 [31,36,37] (LE:3) 然 而, 当 存 在 特 定 的 临 床 或 实 验 室 征 象 和 症 状 时, 则 可 能 需 要 进 行 骨 扫 描 脑 部 CT 或 MRI 检 查 [37-39] (LE:3) 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新 11

12 3.2.5 肾 囊 肿 的 Bosniak 分 级 在 肾 囊 肿 的 评 估 中,Bosniak 分 级 基 于 CT 影 像 学 表 现 将 肾 囊 肿 分 为 5 级, 目 的 在 于 预 测 其 恶 变 风 险 [40,41] (LE:3) Bosniak 系 统 亦 倡 导 对 每 类 囊 肿 均 进 行 治 疗 ( 表 3.2) [40] 表 3.2 肾 囊 肿 的 Bosniak 分 级 Bosniak 分 级 特 征 处 理 方 式 单 纯 性 良 性 肾 囊 肿, 囊 壁 薄, 发 线 样, 囊 内 不 含 分 隔 钙 化 或 实 性 成 分 与 水 的 密 度 相 同, 增 强 扫 描 无 强 化 良 性 肾 囊 肿, 可 能 含 有 少 量 薄 纤 细 分 隔 在 囊 壁 或 分 隔 可 有 细 小 钙 化 灶 直 径 < 3 cm, 密 度 均 匀 一 致 的 高 密 度 囊 肿, 边 缘 清 晰 无 增 强 良 性 囊 肿 包 含 较 多 薄 壁 分 隔 可 见 纤 细 分 隔 或 囊 壁 呈 现 轻 微 的 增 强 分 隔 或 囊 壁 可 能 存 在 小 部 分 的 极 轻 微 的 增 厚 囊 肿 可 能 包 含 结 节 状 和 增 厚 的 钙 化 灶, 但 无 增 强 囊 肿 包 含 无 增 强 表 现 的 软 组 织 成 分 这 类 囊 肿 亦 包 含 完 全 位 于 肾 内 的 非 增 强 的 3 cm 的 高 密 度 的 肾 脏 囊 性 病 变, 通 常 其 边 界 清 晰 不 能 定 性 的 囊 性 肿 物, 囊 壁 或 分 隔 不 规 则 增 厚, 其 中 可 见 增 强 明 显 的 恶 性 囊 性 病 变, 含 有 增 强 的 软 组 织 成 分 随 访 小 部 分 为 恶 性 手 术 或 随 访 50% 以 上 的 病 变 为 恶 性 推 荐 手 术 治 疗 大 部 分 为 恶 性 肿 瘤 3.3 肾 肿 瘤 活 检 经 皮 肾 肿 瘤 活 检 的 使 用 越 来 越 多 :1, 用 于 影 像 学 检 查 未 明 确 的 肾 肿 块 的 组 织 学 诊 断 ;2, 用 于 选 择 肿 块 较 小 的 患 者 进 行 随 诊 监 测 ;3, 用 于 在 消 融 治 疗 前 获 取 组 织 学 诊 断 ;4, 为 转 移 性 疾 病 的 治 疗 选 择 最 合 适 的 靶 向 疗 法 [42-51] (LE:3) 可 采 用 核 芯 针 穿 刺 活 组 织 检 查 和 / 或 细 针 抽 吸 细 胞 学 检 查 进 行 经 皮 肾 肿 瘤 取 样 活 检 目 的 在 于 判 断 肾 肿 瘤 是 否 为 恶 性 及 其 病 理 类 型 和 分 级 鉴 于 目 前 采 用 腹 部 影 像 学 检 查 进 行 诊 断 的 准 确 性 较 高, 因 此, 对 于 腹 部 CT 或 MRI 清 晰 显 示 的 有 增 强 的 肾 肿 块 高 度 可 疑 恶 性 预 期 寿 命 较 长 且 体 力 状 态 良 好 的 患 者, 在 手 术 治 疗 前 并 不 需 要 进 行 肾 肿 瘤 活 检 (LE:4) 在 大 部 分 病 例 中, 经 皮 肾 肿 瘤 活 检 可 在 局 部 麻 醉 下 进 行 [42-51] (LE:3) 可 依 据 肿 瘤 的 部 位 回 声 特 征 以 及 患 者 的 体 格 特 征, 选 择 在 超 声 或 CT 引 导 下 进 行 活 检, 这 两 种 影 像 学 方 法 引 导 的 活 检 诊 断 率 相 似 [47,50] (LE:2b) 目 前 一 致 认 为 18 G 针 用 于 肾 肿 瘤 活 检 较 为 理 想, 因 为 在 大 多 数 情 况 下, 应 用 18 G 针 时 并 发 症 发 生 率 较 低, 且 可 提 供 足 够 的 组 织 用 于 诊 断 [42-50,52] (LE:2b) 同 轴 穿 刺 技 术 是 通 过 同 轴 引 导 或 套 [42-50] 管 进 行 多 次 穿 刺, 应 当 经 常 使 用 以 消 除 潜 在 的 肿 瘤 种 植 风 险 (LE:3) 因 为 同 轴 穿 刺 技 术 的 使 用, 近 年 来 尚 无 肾 肿 瘤 种 植 的 病 例 报 告 [42-50] 总 之, 经 皮 穿 刺 活 检 的 并 发 症 发 生 率 较 低 自 发 性 肾 包 膜 下 / 肾 周 血 肿 和 血 尿 是 最 常 报 道 的 并 发 症, 而 具 有 临 床 显 著 意 义 的 出 血 不 常 见 (0.0%~1.4%), 且 通 常 为 自 限 性 [42-111] 对 于 实 体 肾 脏 肿 块 优 先 采 用 核 芯 针 穿 刺 活 检, 因 为 与 细 针 抽 吸 细 胞 学 检 查 相 比, 核 芯 针 穿 刺 活 检 对 于 恶 性 肿 瘤 及 其 组 织 学 类 型 的 诊 断 率 和 准 确 性 更 高 [44,47,49,53-55] (LE:2b) 肿 瘤 体 积 较 大 和 实 体 瘤 生 长 模 式 是 采 用 诊 断 性 核 芯 针 活 检 的 预 测 因 子 [47,50] (LE:2b) 有 关 核 芯 针 活 检 的 理 想 次 数 和 部 位 尚 未 确 定 然 而, 至 少 应 该 获 得 2 个 质 量 良 好 的 活 检 组 织 条 ( 完 整 的, 长 度 > 10 mm), 为 了 最 大 程 度 提 高 诊 断 率, 应 避 开 坏 死 区 域 [42,44,47,48,50] (LE:4) 对 于 体 积 较 大 的 肿 瘤 优 先 采 用 外 周 活 检, 以 避 开 中 央 坏 死 区 域 [56] (LE:2b) 12 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

13 最 近, 来 自 经 验 丰 富 的 医 疗 中 心 的 一 系 列 数 据 显 示, 核 芯 针 活 检 用 于 实 体 肾 肿 瘤, 其 诊 断 恶 性 肿 瘤 的 准 确 率 可 达 78%~97%, 且 具 有 较 高 的 特 异 性 (98%~100%) 和 敏 感 性 (86%~100%) [42-50,54,55,57-75] (LE:2b) 然 而, 应 当 注 意 的 是 2.5%~22.0% 的 核 芯 针 活 检 达 不 到 诊 断 目 的 [42-50,54,55,57-75] (LE: 2b), 此 时 如 果 影 像 学 结 果 疑 似 恶 性 肿 瘤, 则 应 该 考 虑 进 一 步 活 检 或 手 术 探 查 (LE:4) 核 芯 针 穿 刺 活 检 评 估 肿 瘤 分 级 比 较 困 难 基 于 活 检 进 行 Fuhrman 分 级 准 确 性 较 低 (43%~75%), 但 可 通 过 一 个 简 化 的 双 等 级 系 统 ( 高 级 别 vs. 低 级 别 ) 来 提 高 其 准 确 性 [42-50,54,55,57-75] (LE:2b) 核 芯 针 活 检 对 于 囊 性 肾 肿 物 的 诊 断 率 较 低, 不 应 当 被 推 荐 单 独 用 于 这 部 分 患 者, 除 非 用 于 出 现 实 体 成 分 (Bosniak Ⅳ 型 囊 肿 ) 的 区 域 [47,50] (LE:2b) 细 针 抽 吸 和 核 芯 针 活 检 联 合 使 用 可 提 供 互 补 的 检 查 结 果, 尤 其 对 于 复 杂 性 囊 肿 (LE:3) [49,55,57,58,73,76,77] 3.4 组 织 学 诊 断 在 2004 版 的 世 界 卫 生 组 织 (World Health Organization,WHO) 分 类 中, 肾 肿 瘤 由 一 个 宽 谱 的 组 织 病 理 学 类 型 群 体 组 成 [112], 国 际 泌 尿 病 理 学 会 (International Society of Urological Pathology,ISUP) 温 哥 华 分 类 对 其 进 行 了 修 订 [113] ( 更 多 内 容 详 见 第 5 章 : 其 他 肾 肿 瘤 ) 从 临 床 角 度 来 讲,3 个 主 要 的 RCC 亚 型 比 较 重 要 : 透 明 细 胞 型 RCC(clear cell RCC,cRCC) 乳 头 状 RCC(papillary RCC,pRCC)( 分 为 Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 ) 以 及 嫌 色 细 胞 型 RCC(chromophobe RCC, chrcc) 不 同 RCC 亚 型 间 肿 瘤 分 期 分 级 和 癌 症 特 异 性 生 存 (cancer specific survival,css) 的 差 异 详 见 表 3.3 [ ] 表 种 主 要 RCC 亚 型 的 基 本 特 征 类 型 占 RCC 的 比 例 (~) 诊 断 时 已 是 晚 期 疾 病 (T3~4,N+,M+) 80%~90% 28% 6%~15% 17.6% 2%~5% 16.9% Fuhrman 分 级 为 3 级 [118] 或 4 级 28.5% 28.8% 32.7%* CSS(HR) 参 照 0.64~ ~0.56 CSS= 癌 症 特 异 性 生 存 率 ;HR= 风 险 比 *Fuhrman 分 级 系 统 经 验 证 可 用 于 crcc, 但 用 于 chrcc 不 太 可 靠 目 前 尚 无 基 于 Paner 等 的 分 级 系 统 的 数 据 [ ] 通 常, 对 于 所 有 RCC 亚 型, 预 后 均 会 随 着 疾 病 分 期 和 组 织 病 理 学 分 级 的 增 高 而 变 得 更 差 ( 表 3.4, 3.5) 更 多 内 容 详 见 第 4 章 所 有 类 型 RCC 的 5 年 总 生 存 率 为 49%, 自 2006 年 以 来,RCC 的 5 年 总 生 存 率 有 了 进 一 步 提 高, 这 可 能 与 偶 发 性 RCC 的 检 出 率 增 加 以 及 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 (tyrosine kinase inhibitor,tki) 的 使 用 有 关 [114] 肉 瘤 样 变 可 见 于 所 有 类 型 RCC 中, 这 提 示 肿 瘤 分 级 高 且 极 具 侵 袭 性 ( 见 第 5 章 ) 表 3.4 不 同 分 期 和 组 织 病 理 学 分 级 的 RCC 的 癌 症 特 异 性 生 存 率 [ 风 险 比 (95% CI)](Keegan et al,2012 [117] ) 参 照 2.71(2.17~3.39) 5.20(4.36~6.21) 16.88(12.40~22.98) 16.33(12.89~20.73) 33.23(28.18~39.18) 1 级 参 照 2 级 1.16(0.94~1.42) 3 级 1.97(1.60~2.43) 4 级 2.82(2.08~3.31) CI= 可 信 区 间 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新 13

14 在 一 项 美 国 单 中 心 队 列 研 究 中, 于 1970 年 ~2003 年 接 受 根 治 性 肾 切 除 术 或 肾 部 分 切 除 术 的 单 侧 [116] 散 发 crcc prcc 或 chrcc 患 者 的 长 期 生 存 结 局 详 见 表 3.5 表 3.5 接 受 手 术 治 疗 的 不 同 组 织 学 亚 型 RCC 患 者 的 癌 症 特 异 性 生 存 率 [ 估 计 生 存 率 (95% CI)] 生 存 时 间 5 年 (%) 10 年 (%) 15 年 (%) 20 年 (%) 71(69~73) 62(60~64) 56(53~58) 52(49~55) 91(88~94) 86(82~89) 85(81~89) 83(78~88) 88(83~94) 86(80~92) 84(77~91) 81(72~90) CI= 可 信 区 间 透 明 细 胞 型 肾 细 胞 癌 (crcc) 大 体 上 看,cRCC 肿 瘤 边 界 清 晰, 包 膜 通 常 缺 失 体 积 较 大 的 肿 瘤 可 能 呈 浸 润 性 生 长 切 面 呈 金 黄 色, 经 常 伴 有 出 血 和 坏 死 通 常 采 用 Fuhrman 核 分 级 系 统 [118] 对 其 进 行 分 级 经 常 可 见 染 色 体 3p 缺 失 和 位 于 3p25 染 色 体 上 的 VHL(von Hippel-Lindau) 基 因 突 变 与 prcc 和 chrcc 患 者 相 比, crcc 患 者 的 预 后 更 差 [115,117] 即 使 对 分 期 和 分 级 进 行 分 层 分 析 后 亦 是 如 此 [121] TNM 分 期 为 I Ⅱ Ⅲ 和 Ⅳ 期 的 患 者 (1987 年 ~1998 年 接 受 治 疗 者 )5 年 CSS 分 别 为 91% 74% 67% 和 32% [122] crcc 的 惰 性 变 异 体 即 多 房 囊 性 RCC 约 占 所 有 crcc 的 4% [113] ( 详 见 第 5 章 ) 乳 头 状 肾 细 胞 癌 (prcc) 肉 眼 观 prcc 边 界 清 晰, 有 假 包 膜, 呈 黄 色 或 棕 色, 具 有 软 组 织 结 构 在 基 因 特 征 方 面,pRCC 显 示 具 有 染 色 体 7 17 的 三 倍 体 性 和 染 色 体 Y 缺 失 的 特 征 prcc 具 有 异 质 性, 有 3 种 不 同 的 亚 型 ;2 种 基 本 亚 型 (1 型 和 2 型 ) 以 及 第 3 种 嗜 酸 细 胞 瘤 亚 型 ( 见 第 5 章 : 其 他 肾 肿 瘤 ) prcc 与 crcc 相 比, 器 官 局 限 性 肿 瘤 (pt1~2n0m0) 的 比 例 更 高 (74.9% vs. 62.9%),5 年 CSF 更 高 (85.1% vs. 76.9%) [123] 2 型 prcc 的 预 后 比 1 型 差, 风 险 比 为 2.16 vs [ ] 向 外 生 长 假 性 坏 死 性 改 变 以 及 假 包 膜 ( 肿 瘤 缓 慢 生 长 引 起 的 压 迫 性 萎 缩 所 致 ) 是 1 型 prcc 的 典 型 征 象 假 包 膜 和 广 泛 的 坏 死 性 改 变 导 致 肿 瘤 在 肾 外 的 部 分 呈 球 形 有 巨 大 坏 死 灶 的 肿 瘤 易 碎, 容 易 发 生 自 发 性 破 裂, 或 者 很 小 的 创 伤 就 可 造 成 肿 瘤 破 裂, 随 之 造 成 腹 膜 后 出 血 1 型 prcc 具 有 完 好 的 假 包 膜 可 能 与 大 部 分 1 型 prcc 尽 管 也 存 在 坏 死 灶 但 不 会 发 生 破 裂 有 关 坏 死 灶 与 增 强 CT 影 像 中 所 显 示 的 肿 瘤 中 央 低 密 度 区 域 相 一 致, 这 一 区 域 由 活 性 肿 瘤 组 织 包 绕,CT 表 现 为 波 形 的 对 比 增 强 边 缘 [127] 一 些 研 究 者 将 嗜 酸 细 胞 瘤 型 prcc 视 作 3 型 prcc, 此 类 型 没 有 包 膜, 没 有 大 块 坏 死 灶, 肾 外 生 长 罕 见 且 恶 变 潜 能 较 低 嫌 色 细 胞 型 肾 细 胞 癌 (chrcc) [126], 然 而 这 一 亚 型 未 被 广 泛 接 受 [113] 嫌 色 细 胞 型 肾 细 胞 癌 的 大 体 表 现 为 浅 黄 褐 色, 肿 瘤 具 有 相 对 的 同 质 性, 质 硬, 边 界 清 晰, 无 包 膜 通 常 采 用 Paner 等 于 2010 年 提 出 的 一 种 特 殊 组 织 病 理 学 分 级 系 统 而 非 Fuhrman 分 级 系 统 进 行 分 级 [119,120] 染 色 体 和 21 缺 失 是 其 典 型 的 基 因 学 改 变 [128] 嫌 色 细 胞 型 肾 细 胞 癌 预 后 相 对 较 好,5 年 无 复 发 生 存 率 和 CSS 分 别 为 89.3% 93.0%,10 年 CSS 为 88.9% [129] 3.5 结 论 近 10 年 间, 体 积 较 小 的 和 偶 发 性 肾 肿 瘤 的 发 病 率 显 著 升 高, 但 相 当 一 部 分 RCC 患 者 仍 然 表 现 为 肿 块 可 触 及 血 尿 副 肿 瘤 症 状 及 转 移 性 症 状 (LE:3) 需 要 采 用 腹 部 CT 或 MRI 和 胸 部 影 像 学 检 查 手 段 对 RCC 进 行 恰 当 分 期 (LE:3) 胸 部 CT 是 检 测 肺 转 移 灶 最 敏 感 的 方 法, 至 少 应 该 进 行 胸 部 X 线 摄 片 检 查 来 进 行 胸 部 分 期 在 对 无 症 状 患 者 进 行 标 准 临 床 检 查 时, 不 需 要 进 行 常 规 骨 扫 描 或 脑 部 CT 或 MRI 检 查 经 皮 肾 肿 瘤 穿 刺 活 检 的 使 用 越 来 越 多 : 14 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

15 o 对 影 像 学 检 查 结 果 未 明 确 的 肾 脏 肿 块 进 行 明 确 诊 断 ; o 适 合 非 手 术 治 疗 ( 积 极 监 测 消 融 治 疗 ) 的 偶 发 性 肾 肿 瘤 患 者 的 肿 瘤 组 织 学 类 型 ; o 以 及 为 转 移 性 肾 肿 瘤 患 者 选 择 最 合 适 的 靶 向 治 疗 3.6 推 荐 推 荐 多 期 相 对 比 增 强 腹 部 CT 或 MRI 用 于 RCC 患 者 的 检 查, 且 认 为 其 用 于 分 期 和 诊 断 的 效 果 相 同 多 期 相 对 比 增 强 腹 部 CT 或 MRI 是 术 前 对 肾 肿 瘤 特 征 进 行 分 析 及 分 期 的 最 合 适 的 影 像 学 检 查 方 法 推 荐 胸 部 CT 用 于 肺 和 纵 膈 的 分 期 评 估 不 常 规 推 荐 使 用 骨 扫 描 如 果 没 有 既 往 的 病 理 学 检 查 结 果, 那 么 推 荐 在 消 融 治 疗 和 全 身 治 疗 前 进 行 肾 肿 瘤 活 检 推 荐 经 皮 穿 刺 活 检 用 于 拟 进 行 积 极 监 测 的 患 者 应 当 采 用 同 轴 穿 刺 技 术 进 行 肾 肿 瘤 经 皮 穿 刺 活 检 3.7 参 考 文 献 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新 15

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22 4. 分 类 与 预 后 因 素 4.1 分 类 临 床 和 科 学 研 究 中 常 推 荐 使 用 TNM 分 期 系 统 [1] 然 而, 该 系 统 仍 需 不 断 改 进 [2] 最 新 版 的 TNM 分 期 系 统 于 2010 年 出 版 ( 表 4.1) 2010 版 TNM 分 期 系 统 的 预 后 价 值 在 单 中 心 和 多 中 心 研 究 中 均 得 到 了 验 证 [3,4] 然 而, 仍 然 存 在 一 些 不 确 定 因 素 : 随 着 保 留 肾 单 位 手 术 越 来 越 多 地 应 用 于 局 限 性 肿 瘤 的 治 疗, 采 用 4 cm 作 为 T1 期 肿 瘤 的 分 期 临 界 值 仍 有 待 商 榷 有 关 T2 期 肿 瘤 按 肿 瘤 体 积 进 一 步 分 亚 期 的 意 义 受 到 质 疑 自 从 2002 版 TNM 分 期 系 统 出 版 以 来, 存 在 肾 窦 脂 肪 组 织 侵 犯 的 肿 瘤 即 被 归 为 pt3a 然 而 越 来 越 多 的 数 据 提 示, 肾 窦 脂 肪 组 织 侵 犯 的 患 者 较 外 周 脂 肪 组 织 侵 犯 的 患 者 预 后 差, 因 此, 存 在 [5] 肾 窦 脂 肪 组 织 侵 犯 的 肿 瘤 不 应 该 同 样 被 纳 入 pt3a 期 中 (LE:3) [6-8] 一 些 亚 分 期 (pt2b pt3a pt3c 和 pt4) 之 间 可 能 存 在 重 叠 部 分 [4] 有 关 N1~N2 亚 分 期 的 准 确 性 已 受 到 质 疑 [9] (LE:3) 为 了 对 RCC 患 者 进 行 充 分 的 M 分 期, 应 该 进 行 精 确 的 术 前 影 像 学 检 查 ( 目 前 应 该 做 胸 部 和 腹 部 CT) [10,11] (LE:4) 4.2 预 后 因 素 影 响 预 后 的 因 素 包 括 解 剖 学 组 织 学 临 床 和 分 子 学 因 素 解 剖 学 因 素 解 剖 学 因 素 包 括 : 肿 瘤 体 积 静 脉 受 累 情 况 肾 包 膜 侵 犯 情 况 肾 上 腺 累 及 情 况 以 及 淋 巴 结 和 远 处 转 移 情 况 这 些 因 素 通 常 均 包 括 在 通 用 的 TNM 分 期 系 统 中 ( 表 4.1) 表 版 TNM 分 期 系 统 T- 原 发 肿 瘤 原 发 肿 瘤 无 法 评 估 无 原 发 肿 瘤 的 证 据 [1] 肿 瘤 局 限 于 肾 脏, 最 大 径 7 cm T1a 肿 瘤 局 限 于 肾 脏, 最 大 径 4 cm T1b 4 cm < 肿 瘤 最 大 径 7 cm 肿 瘤 局 限 于 肾 脏, 最 大 径 > 7 cm T2a 7 cm < 肿 瘤 最 大 径 10 cm T2b 肿 瘤 局 限 于 肾 脏, 最 大 径 > 10 cm 肿 瘤 侵 犯 主 要 静 脉, 或 直 接 侵 犯 肾 上 腺, 或 侵 犯 肾 周 组 织 但 不 侵 犯 同 侧 的 肾 上 腺 并 且 不 超 越 Gerota's 筋 膜 T3a 肿 瘤 侵 犯 肾 静 脉 或 肾 静 脉 分 支 的 肾 段 静 脉 ( 含 肌 层 的 静 脉 ) 或 侵 犯 肾 周 脂 肪 和 / 或 肾 窦 脂 肪 ( 肾 盂 旁 脂 肪 ), 但 未 超 出 Gerota's 筋 膜 T3b 肿 瘤 侵 犯 横 膈 膜 下 的 下 腔 静 脉 T3c 肿 瘤 侵 犯 横 膈 膜 上 的 下 腔 静 脉 或 侵 犯 下 腔 静 脉 壁 22 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

23 N- 区 域 淋 巴 结 M- 远 处 转 移 TNM 分 期 Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅲ 期 肿 瘤 侵 犯 超 越 Gerota's 筋 膜 ( 包 括 直 接 侵 犯 邻 近 肿 瘤 的 同 侧 肾 上 腺 ) 区 域 淋 巴 结 无 法 评 估 无 区 域 淋 巴 结 转 移 单 个 区 域 淋 巴 结 转 移 1 个 以 上 区 域 淋 巴 结 转 移 无 远 处 转 移 有 远 处 转 移 Ⅳ 期 任 何 N 任 何 T 任 何 T 任 何 N 有 关 TNM 分 期 的 任 何 问 题 可 参 考 : 目 前 已 有 学 者 提 出 一 些 客 观 的 解 剖 学 分 类 系 统, 例 如 术 前 解 剖 学 参 数 (Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical,PADUA) 分 类 系 统 R.E.N.A.L. 肾 测 量 法 评 分 系 统 和 C- 指 数 等, 旨 在 标 准 化 地 对 肾 肿 瘤 进 行 客 观 描 述 [12-14] 这 些 系 统 涵 盖 了 对 肿 瘤 各 项 解 剖 学 特 征 的 评 价, 如 肿 瘤 大 小 外 向 / 内 向 性 生 长 特 性 是 否 临 近 集 合 管 系 统 和 肾 窦 以 及 位 于 肾 脏 的 前 方 / 后 方 等 采 用 解 剖 学 参 数 分 类 系 统 对 肾 肿 瘤 进 行 评 估 是 有 用 的, 有 助 于 对 保 留 肾 单 位 手 术 以 及 肿 瘤 消 融 术 的 潜 在 并 发 症 进 行 客 观 预 测 这 些 分 类 工 具 为 制 订 治 疗 方 案 提 供 患 者 咨 询 以 及 比 较 肾 部 分 切 除 术 与 一 系 列 肿 瘤 消 融 术 提 供 了 信 息 然 而, 当 为 每 例 患 者 进 行 最 佳 治 疗 选 择 时, 务 必 将 解 剖 学 评 分 与 患 者 身 体 状 况 以 及 手 术 医 师 的 经 验 结 合 起 来 考 虑 组 织 学 因 素 组 织 学 因 素 包 括 Fuhrman 核 分 级 RCC 亚 型 肉 瘤 样 特 征 微 血 管 侵 犯 肿 瘤 坏 死 以 及 集 合 管 系 统 侵 犯 Fuhrman 核 分 级 是 目 前 应 用 最 为 广 泛 的 RCC 组 织 学 分 级 系 统 [15] 尽 管 会 受 到 观 察 者 自 身 和 观 察 者 之 间 差 异 的 影 响, 但 Fuhrman 核 分 级 仍 是 一 项 独 立 的 预 后 因 素 [16] 研 究 提 示 简 化 的 2 层 或 3 层 Fuhrman 核 分 级 系 统 可 能 与 经 典 的 4 层 分 级 法 具 有 同 样 的 准 确 性 [17,18] (LE:3) 依 据 WHO 分 类 [19],RCC 可 分 为 3 个 主 要 的 组 织 学 亚 型 : 传 统 亚 型 ( 透 明 细 胞 亚 型 )(80%~90%); 乳 头 状 亚 型 (10%~15%) 和 嫌 色 细 胞 亚 型 (4%~5%) 在 单 因 素 分 析 中 可 观 察 到 以 下 趋 势 : 嫌 色 细 胞 亚 型 的 预 后 优 于 乳 头 状 亚 型, 优 于 传 统 亚 型 ( 透 明 细 胞 型 RCC) [20,21] 然 而, 当 依 据 肿 瘤 分 期 进 行 分 层 时,RCC 亚 型 所 提 供 的 预 后 信 息 没 有 意 义 [21,22] (LE:3) 在 乳 头 状 RCC 中, 学 者 已 发 现 两 个 亚 型 具 有 不 同 的 预 后 [23] :1 型 是 分 级 较 低 的 肿 瘤, 胞 质 嗜 染, 且 预 后 较 好 2 型 大 部 分 为 分 级 较 高 的 肿 瘤, 胞 质 嗜 伊 红, 发 生 转 移 的 倾 向 风 险 高 (LE:3) 具 有 Xp 11.2 异 位 的 RCC 预 后 不 良 [24] 该 类 RCC 发 病 率 较 低, 但 对 于 年 轻 患 者 应 该 应 作 系 统 性 处 理 RCC 分 类 已 通 过 细 胞 遗 传 学 和 基 因 组 分 析 在 分 子 水 平 上 得 以 验 证 [25-27] (LE:2b) 临 床 因 素 临 床 因 素 包 括 患 者 一 般 情 况 局 部 症 状 恶 病 质 贫 血 状 态 和 血 小 板 计 数 [28-31] (LE:3) 分 子 学 因 素 目 前 已 对 多 种 分 子 标 志 物 进 行 了 研 究, 包 括 : 碳 酸 酐 酶 Ⅸ(carbonic anhydrase Ⅸ,Ca Ⅸ) 血 管 内 皮 生 长 因 子 (vascular endothelial growth factor,vegf) 缺 氧 诱 导 因 子 (hypoxia-inducible 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新 23

24 factor,hif) Ki67( 细 胞 增 殖 相 关 ) p53 磷 酸 酶 及 张 力 蛋 白 同 源 基 因 (phosphatase and tensin homolog,pten)( 细 胞 周 期 相 关 ) E- 钙 黏 蛋 白 C- 反 应 蛋 白 (C-reactive protein, CRP) 骨 桥 蛋 白 [32] 和 CD44( 细 胞 黏 附 ) [33,34] (LE:3) 所 有 这 些 标 记 物 中 没 有 一 种 可 以 提 高 目 前 预 测 系 统 的 准 确 性, 因 此, 在 常 规 临 床 实 践 中 不 推 荐 使 用 最 后, 虽 然 基 因 表 达 谱 看 似 颇 有 前 景, 但 目 前 还 不 能 作 为 新 的 相 关 预 后 因 素 予 以 采 纳 [35] 预 后 预 测 系 统 和 列 线 图 预 后 预 测 系 统 和 列 线 图 将 众 多 独 立 预 后 影 响 因 素 结 合 起 来, 目 前 正 得 到 广 泛 的 研 究 和 外 部 验 证 [36-42] 这 些 系 统 在 预 测 生 存 结 局 方 面 或 许 比 单 独 应 用 TNM 分 期 或 Fuhrman 分 级 更 为 准 确 (LE: 3) 列 线 图 的 一 项 重 要 优 势 是 其 可 以 对 不 同 预 后 影 响 因 素 的 预 测 准 确 性 (predictive accuracy, PA) 进 行 客 观 评 估 只 有 当 其 PA 优 于 传 统 的 术 后 组 织 学 预 后 预 测 系 统 时, 新 的 预 测 方 法 才 可 被 应 用 [43] 最 近, 已 有 学 者 设 计 出 了 具 有 较 高 PA 的 新 型 术 前 列 线 图 [44,45] 表 4.2 汇 总 了 目 前 最 具 相 关 性 的 预 后 系 统 转 移 性 肾 细 胞 癌 的 预 后 评 分 见 第 7 章 4.3 结 论 与 推 荐 对 于 RCC 患 者,TNM 分 期 Fuhrman 核 分 级 和 RCC 亚 型 分 类 (WHO,2004; [21] ) 可 提 供 重 要 的 预 后 信 息 推 荐 推 荐 使 用 目 前 的 TNM 分 期 系 统 推 荐 采 用 分 级 系 统 和 RCC 亚 型 分 类 系 统 推 荐 将 预 后 预 测 系 统 用 于 转 移 性 疾 病 患 者 对 于 局 限 性 疾 病 患 者, 不 推 荐 常 规 使 用 综 合 性 预 后 预 测 系 统 或 列 线 图, 尽 管 这 些 系 统 可 为 临 床 试 验 纳 入 患 者 提 供 理 论 依 据 目 前 尚 无 分 子 预 后 标 志 物 被 推 荐 常 规 应 用 于 临 床 24 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

25 表 4.2 常 见 局 限 性 和 转 移 性 肾 细 胞 癌 预 后 模 型 中 所 含 的 的 解 剖 学 组 织 学 和 临 床 因 素 小 结 预 后 模 型 变 量 TNM 分 期 ECOG PS Karnofsky PS RCC 相 关 症 状 Fuhrman 分 级 肿 瘤 坏 死 肿 瘤 体 积 诊 断 与 治 疗 之 间 的 延 迟 LDH 校 正 血 钙 浓 度 血 红 蛋 白 中 性 粒 细 胞 计 数 血 小 板 计 数 局 限 性 肾 细 胞 癌 UISS SSIGN 术 后 Karakiewicz 列 线 图 转 移 性 肾 细 胞 癌 MSKCC 预 后 系 统 Heng 模 型 ECOG PS= 东 部 肿 瘤 协 作 组 织 患 者 一 般 情 况 评 分 ;LDH= 乳 酸 脱 氢 酶 ;MSKCC=Sloan-Kettering 纪 念 癌 症 中 心 ;PS= 患 者 一 般 情 况 ;SSIGN= 分 期, 大 小, 分 级, 坏 死 ;UISS= 加 州 大 学 洛 杉 矶 分 校 综 合 分 期 系 统 4.4 参 考 文 献 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新 25

26 26 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

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28 5. 其 他 肾 肿 瘤 目 前 的 肾 上 皮 肿 瘤 分 类 在 2004 年 的 WHO 专 题 论 文 中 已 有 概 述, 通 过 现 代 免 疫 组 织 化 学 和 分 子 学 技 术 进 行 形 态 学 研 究, 为 肾 上 皮 肿 瘤 分 类 系 统 的 制 订 奠 定 了 基 础 [1] 修 订 版 的 组 织 病 理 学 分 类, 即 肾 肿 瘤 ISUP 温 哥 华 分 类 已 于 2013 年 出 版 [2] 这 一 分 类 系 统 很 可 能 会 成 为 新 版 WHO 分 类 的 基 础 常 见 的 透 明 细 胞 型 肾 细 胞 癌 (crcc) 乳 头 状 肾 细 胞 癌 (prcc) 和 嫌 色 细 胞 型 肾 细 胞 癌 (chrcc) 占 肾 脏 恶 性 肿 瘤 的 85%~90% 详 细 内 容 见 3.4 章 节 其 他 10%~15% 的 肾 肿 瘤 包 括 一 系 列 不 常 见 的 散 发 的 和 家 族 性 肿 瘤, 某 些 近 期 已 有 所 描 述, 此 外 还 包 括 一 组 未 分 类 的 肿 瘤 5.1 Bellini 集 合 管 癌 Bellini 集 合 管 癌 是 一 种 极 罕 见 的 RCC, 经 常 在 就 诊 时 已 处 于 晚 期 高 达 40% 的 患 者 在 初 次 就 诊 时 即 已 发 生 转 移, 大 部 分 患 者 在 初 次 诊 断 后 1~3 年 内 死 亡 与 crcc 相 比, 癌 症 特 异 性 生 存 风 险 比 为 4.49 [3] 目 前 对 Bellini 集 合 管 癌 生 存 结 局 进 行 分 析 的 最 大 病 例 系 列 (n=81) 研 究 显 示,44% 的 患 者 在 诊 断 时 即 存 在 区 域 淋 巴 结 转 移,32% 的 患 者 出 现 了 远 处 转 移 5 年 10 年 生 存 率 分 别 为 48% 14% [4-6] 中 位 生 存 期 为 30 个 月 [7] 靶 向 治 疗 效 果 较 差 [8] 5.2 肾 髓 质 癌 肾 髓 质 癌 是 一 种 恶 性 程 度 极 高 的 肿 瘤, 主 要 患 病 人 群 为 携 带 镰 状 细 胞 基 因 的 年 轻 黑 人 男 性 然 而, 非 携 带 镰 状 细 胞 基 因 的 白 人 和 西 班 牙 裔 病 例 也 已 有 报 告 [4] 通 常 认 为 肾 髓 质 癌 是 集 合 管 癌 的 一 种 亚 型 [9] 肾 髓 质 癌 极 为 罕 见, 约 占 10~20 岁 年 轻 人 群 所 有 原 发 肾 肿 瘤 的 2% 95% 的 患 者 在 就 诊 28 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

29 时 疾 病 已 有 转 移 [4,10,11] 中 位 生 存 期 为 5 个 月 [7] 单 独 采 用 手 术 治 疗 是 不 够 的 [10], 全 身 治 疗 方 案 尚 未 明 确, 临 床 中 已 采 用 不 同 化 疗 方 案 对 肾 髓 质 癌 进 行 治 疗, 另 外, 该 肿 瘤 对 放 疗 敏 感 由 于 这 类 肿 瘤 较 为 罕 见, 不 太 可 能 及 时 开 展 随 机 试 验 [12] 5.3 肉 瘤 样 肾 细 胞 癌 肉 瘤 样 RCC 代 表 不 同 类 型 RCC 的 高 级 别 转 化 体, 并 非 是 一 种 单 独 的 组 织 学 类 型 RCC 的 肉 瘤 样 变 化 预 示 着 预 后 不 良 [13] 其 癌 症 特 异 性 生 存 风 险 比 与 crcc 进 行 过 比 较 [3] 全 身 治 疗 对 转 移 性 肉 瘤 样 RCC 效 果 较 差 舒 尼 替 尼 治 疗 反 应 率 低 (LE:3)(GR:C) [14] 吉 西 他 滨 和 多 柔 比 星 联 合 也 是 一 种 治 疗 选 择 [15] 5.4 未 分 类 肾 细 胞 癌 未 分 类 RCC 是 对 不 能 归 类 为 任 何 一 种 亚 型 的 RCC 的 诊 断 性 分 类 [1] 5.5 多 房 囊 性 肾 细 胞 癌 多 房 囊 性 RCC 是 一 种 分 化 良 好 的 透 明 细 胞 型 RCC [16] 这 一 亚 型 在 手 术 治 疗 的 肾 肿 瘤 中 比 例 不 到 4% [2,17] 目 前 尚 无 文 献 对 这 类 肿 瘤 的 转 移 情 况 进 行 介 绍 [2] 依 据 基 于 影 像 学 标 准 的 Bosniak 分 级, 多 房 囊 性 RCC 属 于 Bosniak Ⅲ 型 囊 性 病 变 ( 偶 尔 属 于 Bosniak Ⅱ 型 病 变 ) [18-20] 然 而,Ⅲ 型 Bosniak 病 变 也 可 能 由 肾 混 合 性 上 皮 间 质 瘤 (mixed epithelial and stromal tumour of the kidney, MESTK) 囊 性 肾 瘤 ( 见 5.15 章 节 ) 或 多 房 囊 肿 组 成, 上 述 这 些 肿 瘤 均 为 良 性 在 很 多 情 况 下, 并 不 能 通 过 术 前 活 检 和 术 中 冰 冻 切 片 检 查 对 该 类 肿 瘤 作 出 正 确 诊 断 好 在 所 有 这 些 肿 瘤 均 采 用 相 同 的 手 术 治 疗 策 略 因 此 如 果 技 术 上 可 行, 当 观 察 到 肿 瘤 密 度 增 强 的 时 候, 可 以 选 择 保 留 肾 单 位 手 术 治 疗 复 杂 多 房 肾 肿 瘤 [16,17,19,20] (LE:3,GR:B) 5.6 嗜 酸 细 胞 瘤 / 嫌 色 细 胞 癌 杂 合 性 肾 细 胞 癌 嗜 酸 细 胞 瘤 / 嫌 色 细 胞 癌 杂 合 性 肿 瘤 是 一 种 含 有 嫌 色 细 胞 癌 和 嗜 酸 细 胞 瘤 混 合 细 胞 成 分 的 肿 瘤 嗜 酸 细 胞 瘤 / 嫌 色 细 胞 癌 杂 合 性 肿 瘤 可 见 于 3 种 临 床 病 理 情 况 : 散 发, 与 肾 嗜 酸 细 胞 增 多 症 / 双 侧 嗜 酸 细 胞 腺 瘤 相 关, 或 者 见 于 患 有 Birt-Hogg-Dubé 综 合 征 ( 一 种 罕 见 的 常 染 色 体 显 性 遗 传 综 合 征, 基 因 位 点 位 于 17p11.2, 以 皮 肤 血 肿 和 多 发 性 肾 肿 瘤 为 特 征 ) 患 者 [2] 因 为 尚 无 有 关 肿 瘤 恶 性 生 物 学 行 为 证 据 的 记 录, 所 以 该 肿 瘤 似 乎 表 现 为 惰 性 生 物 学 行 为 然 而, 这 类 肿 瘤 可 能 具 有 低 度 恶 变 潜 能, 对 嫌 色 细 胞 癌 患 者 应 进 行 随 访 [21,22] 5.7 MiT 家 族 异 位 相 关 肾 细 胞 癌 MiT 家 族 异 位 相 关 RCC(translocation renal cell carcinomas,trcc) 是 一 种 主 要 发 生 于 年 轻 患 者 的 罕 见 肿 瘤, 仅 有 25% 的 患 者 年 龄 在 40 岁 以 上 TRCC 包 括 2 种 主 要 亚 型, 其 异 位 发 生 于 染 色 体 6p21 或 Xp 种 亚 型 均 为 恶 性 肿 瘤 [2] 在 临 床 实 践 中,VEGF 靶 向 药 物 对 2 种 亚 型 似 乎 都 显 示 了 一 定 的 疗 效 [23-26] 5.8 管 状 囊 性 肾 细 胞 癌 管 状 囊 性 肾 细 胞 癌 (tubulocystic renal cell carcinoma,tcrcc) 主 要 见 于 男 性, 发 病 年 龄 跨 度 相 当 大 与 prcc 可 能 有 一 定 的 相 关 性 TCRCC 常 含 有 囊 性 成 分, 因 此 按 影 像 学 分 类 可 能 会 常 将 其 分 类 为 Bosniak Ⅲ 型 或 Ⅳ 型 TCRCC 具 有 明 确 的 恶 变 潜 能, 但 所 报 道 的 绝 大 多 数 (90%) TCRCC 表 现 为 惰 性 生 物 学 行 为 [2,27] 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新 29

30 5.9 黏 液 性 小 管 状 及 梭 形 细 胞 癌 这 类 肿 瘤 与 肾 亨 利 氏 (Henle) 环 有 关 大 部 分 黏 液 性 小 管 状 及 梭 形 细 胞 癌 表 现 为 低 级 别 [1,2,4,28] 5.10 终 末 期 肾 病 相 关 肿 瘤, 获 得 性 囊 性 疾 病 相 关 性 肾 细 胞 癌 囊 性 退 行 性 变 [ 获 得 性 囊 性 肾 脏 疾 病 (acquired cystic kidney disease,ackd)] 和 RCC 的 发 病 率 增 高 是 终 末 期 肾 病 (end-stage kidney disease,eskd) 的 典 型 表 现 接 受 透 析 的 患 者 中 获 得 性 囊 性 肾 脏 疾 病 的 发 病 率 约 为 50%, 但 也 取 决 于 透 析 的 持 续 时 间 性 别 ( 男 性 的 发 病 率 是 女 性 的 3 倍 ) 以 及 评 估 方 法 的 诊 断 标 准 自 体 终 末 期 肾 病 相 关 RCC 的 发 病 率 约 为 4% 一 生 中 发 生 RCC 的 风 险 比 一 般 人 群 至 少 高 10 倍 与 散 发 性 RCC 相 比, 与 终 末 期 肾 病 和 获 得 性 囊 性 肾 脏 疾 病 相 关 的 RCC 以 多 中 心 和 双 侧 为 特 征, 见 于 更 年 轻 的 患 者 ( 大 多 数 为 男 性 ), 侵 袭 性 较 低 [29,30] 有 关 终 末 期 肾 病 相 关 RCC 相 对 惰 性 的 表 现 仅 与 诊 断 模 式 有 关 而 与 特 定 终 末 期 肾 病 相 关 分 子 通 路 无 关 的 说 法 仍 然 有 待 确 认 [30] 接 受 肾 移 植 治 疗 的 患 者 其 自 体 肾 发 生 的 RCC 与 那 些 只 接 受 透 析 治 疗 的 患 者 所 发 生 的 RCC 相 比, 表 现 出 许 多 更 理 想 的 临 床 病 理 和 生 存 结 局 特 征 需 开 展 进 一 步 的 研 究 来 明 确 这 一 表 现 是 否 与 特 定 分 子 通 路 有 关 或 者 与 诊 断 模 式 相 关 的 偏 倚 有 关 [31] 虽 然 终 末 期 肾 病 相 关 RCC 的 组 织 学 谱 与 散 发 性 RCC 的 相 似, 但 其 最 主 要 的 组 织 学 类 型 是 prcc, 终 末 期 肾 病 相 关 RCC 及 散 发 性 RCC 中 prcc 的 比 例 分 别 为 41%~71% 与 10% 其 他 肿 瘤 大 部 分 为 crcc [4,29,30] 一 种 特 定 的 RCC 亚 型 只 发 生 在 终 末 期 肾 脏, 特 别 好 发 于 患 有 获 得 性 囊 性 疾 病 的 终 末 期 肾 病 患 者, 这 一 亚 型 在 获 得 性 囊 性 疾 病 相 关 性 RCC(acquired cystic disease-associated RCC,ACD-RCC) 中 有 详 细 描 述 [2] 终 末 期 肾 病 患 者 应 当 每 年 接 受 一 次 肾 脏 超 声 检 查 可 以 采 用 微 创 根 治 性 肾 切 除 术 对 这 部 分 患 者 进 行 治 疗, 此 方 法 较 为 安 全 [32] 5.11 透 明 细 胞 ( 小 管 状 ) 乳 头 状 肾 细 胞 癌, 肾 血 管 肌 腺 瘤 性 肿 瘤 透 明 细 胞 ( 小 管 状 ) 乳 头 状 RCC 最 初 报 道 见 于 终 末 期 肾 病 患 者 ; 然 而, 后 来 报 道 的 大 多 数 病 例 都 是 散 发 病 例 文 献 中 对 长 期 随 访 的 病 例 报 道 很 少 ; 然 而, 已 发 表 的 数 据 提 示 这 些 肿 瘤 表 现 为 惰 性 生 物 学 行 为 尚 未 报 道 有 病 例 发 生 转 移 [2] 具 有 相 同 形 态 学 和 免 疫 表 型 特 征 但 主 要 成 分 为 平 滑 肌 间 质 的 肿 瘤 已 在 肾 血 管 肌 腺 瘤 性 肿 瘤 (renal angiomyomatous tumour,rat) 中 进 行 了 介 绍 [2,33] 5.12 神 经 母 细 胞 瘤 相 关 肾 肿 瘤 这 类 肿 瘤 是 一 种 见 于 儿 童 神 经 母 细 胞 瘤 长 期 幸 存 者 的 极 罕 见 肿 瘤, 这 些 患 者 发 生 肾 肿 瘤 的 风 险 增 高 329 倍 这 类 肿 瘤 具 有 异 质 性, 呈 嗜 酸 性 特 征 主 要 见 于 儿 童 ( 两 性 均 可 见 ) [4] 5.13 乳 头 状 腺 瘤 乳 头 状 腺 瘤 是 核 分 级 较 低 呈 乳 头 状 或 管 状 生 长 的 肿 瘤, 直 径 5 mm [1] 这 些 肿 瘤 太 小 以 至 于 仅 偶 然 在 肾 切 除 标 本 中 发 现 5.14 后 肾 肿 瘤 后 肾 肿 瘤 被 分 为 后 肾 腺 瘤 后 肾 腺 纤 维 瘤 和 后 肾 间 质 瘤 这 些 都 是 非 常 罕 见 的 良 性 肿 瘤, 采 用 手 术 切 除 治 疗 即 可 [1] 5.15 囊 性 肾 瘤 / 混 合 性 上 皮 间 质 瘤 这 类 肿 瘤 亦 称 为 肾 上 皮 间 质 瘤 (renal epithelial and stromal tumour,rest) REST 是 一 种 新 的 概 念, 包 括 2 种 良 性 的 混 合 性 间 叶 细 胞 及 上 皮 细 胞 肿 瘤 : 囊 性 肾 瘤 和 混 合 性 上 皮 间 质 瘤 [34] 影 像 学 研 究 已 经 显 示, 大 部 分 REST 囊 性 肿 块 为 Bosniak Ⅲ 型, 很 少 为 Bosniak Ⅱ 型 或 Ⅳ 型 [18,20] 尽 管 有 极 少 病 例 报 告 显 示 REST 存 在 侵 袭 性 行 为, 但 这 2 种 肿 瘤 通 常 都 被 认 为 是 良 性 的, 且 手 术 切 除 便 可 治 愈 [34] 30 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

31 5.16 嗜 酸 细 胞 腺 瘤 肾 嗜 酸 细 胞 腺 瘤 为 良 性 肿 瘤 [1], 约 占 所 有 肾 肿 瘤 的 3%~7% [35] 单 凭 影 像 学 表 现 来 区 分 嗜 酸 细 胞 腺 瘤 和 RCC 是 不 可 靠 的 组 织 病 理 学 诊 断 仍 然 是 参 考 标 准 [36,37] 尽 管 仅 通 过 一 次 经 皮 活 检 便 可 作 出 术 前 诊 断, 但 诊 断 的 特 异 性 较 低, 因 为 嗜 酸 瘤 细 胞 亦 见 于 crcc(rcc 粒 细 胞 变 异 体 ) prcc 嗜 伊 红 细 胞 变 异 体 (2 型 ) 以 及 prcc 嗜 酸 瘤 细 胞 变 异 体 在 部 分 特 定 的 经 组 织 学 验 证 的 嗜 酸 细 胞 腺 瘤 患 者 中 可 考 虑 采 用 等 待 观 察 策 略 替 代 治 疗 方 法 有 肾 部 分 切 除 术 和 微 创 疗 法 [38,39] 5.17 遗 传 性 肾 肿 瘤 遗 传 性 肾 肿 瘤 见 于 下 列 疾 病 :Von Hippel-Lindau 综 合 征 遗 传 性 prcc Birt-Hogg-Dubé 综 合 征 ( 参 见 嗜 酸 细 胞 腺 瘤 - 嫌 色 细 胞 癌 杂 交 瘤 ) 遗 传 性 平 滑 肌 瘤 病 和 肾 细 胞 癌 (hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer,hlrcc) 结 节 性 硬 化 综 合 征 琥 珀 酸 脱 氢 酶 (succinate dehydrogenase,sdh) 种 系 突 变 非 息 肉 性 结 直 肠 癌 综 合 征 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 - 颌 骨 肿 瘤 综 合 征 PTEN 错 构 瘤 综 合 征 组 成 性 3 号 染 色 体 异 位 以 及 家 族 性 非 综 合 征 型 透 明 细 胞 型 RCC 肾 髓 质 癌 ( 见 上 文 ) 也 可 被 纳 入 遗 传 性 肾 肿 瘤, 因 为 其 与 遗 传 性 血 红 蛋 白 病 相 关 [1,2,39-41] : Von Hippel-Lindau 为 常 染 色 体 显 性 遗 传 (autosomal dominant,ad) 具 有 多 发 性 crcc( 见 于 高 达 65% 的 患 病 个 体 ) 和 多 种 肾 外 表 现 的 特 征 [41] 遗 传 性 乳 头 状 RCC 是 一 种 具 有 不 完 全 外 显 率 的 AD 在 MET 原 癌 基 因 (7q31) 存 在 活 化 突 变 [41] 遗 传 性 平 滑 肌 瘤 病 RCC 相 关 RCC 是 一 种 AD, 受 累 基 因 为 染 色 体 1q42.3-q43 的 延 胡 索 酸 酶 基 因 发 生 种 系 突 变 这 些 患 者 常 患 有 多 发 性 皮 肤 和 子 宫 平 滑 肌 瘤 1/3 的 患 者 患 有 RCC, 绝 大 多 数 处 于 疾 病 晚 期 [2,41] 结 节 性 硬 化 综 合 征 肿 瘤 抑 制 基 因 TSC1 或 TSC2 发 生 突 变 患 者 常 见 3 种 双 侧 肾 肿 块 : 多 发 性 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 为 数 不 少 的 肾 囊 肿 以 及 较 少 见 的 RCC [41] 5.18 间 叶 组 织 肿 瘤 间 叶 组 织 肿 瘤 包 括 不 同 类 型 的 良 性 肿 瘤 和 肉 瘤, 除 了 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 之 外, 相 对 罕 见 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 (angiomyolipoma,aml) 是 一 种 良 性 的 间 叶 组 织 肿 瘤, 由 不 同 比 例 的 脂 肪 组 织 梭 形 和 上 皮 样 平 滑 肌 细 胞 以 及 异 常 厚 壁 血 管 组 成 可 偶 发, 女 性 的 发 病 率 是 男 性 的 4 倍 AML 也 可 见 于 结 节 性 硬 化 (tuberous sclerosis,ts 见 上 述 遗 传 性 肾 肿 瘤 ), 当 肾 AML 呈 多 发 性 双 侧 发 病 且 体 积 较 大 时, 可 能 导 致 自 发 性 出 血 AML 约 占 手 术 切 除 肿 瘤 的 1% 常 可 通 过 超 声 CT 和 MRI 检 查 发 现 肿 瘤 存 在 脂 肪 组 织 而 作 出 诊 断 活 检 几 乎 没 有 帮 助 术 前 或 许 难 以 对 主 要 由 平 滑 肌 细 胞 与 上 皮 细 胞 组 成 的 肿 瘤 进 行 区 分 AML 可 见 于 淋 巴 结 中 的 TS, 但 这 不 是 转 移 性 疾 病, 而 是 一 种 多 中 心 多 源 性 疾 病 AML 可 由 肾 静 脉 甚 至 下 腔 静 脉 的 嗜 血 管 生 长 引 起 伴 有 淋 巴 结 受 累 和 瘤 栓 的 AML 是 良 性 的 只 有 上 皮 样 AML 是 AML 的 潜 在 恶 性 变 异 体 [1,42] AML 生 长 缓 慢 且 持 续 (0.088 cm/ 年 ), 患 病 率 通 常 很 低 [43] 肾 AML 的 主 要 并 发 症 是 腹 膜 后 出 血 或 尿 路 集 合 小 管 系 统 出 血, 这 可 能 会 威 胁 生 命 [44] 出 血 倾 向 与 肿 瘤 的 血 管 成 分 如 不 规 则 血 管 和 动 脉 瘤 血 管 有 关 [44] 出 血 的 主 要 风 险 因 素 有 肿 瘤 体 积 肿 瘤 血 管 成 分 的 分 级 以 及 TS 的 出 现 [44,45] 进 行 干 预 的 主 要 指 征 包 括 疼 痛 出 血 以 及 出 现 疑 似 恶 性 肿 瘤 的 症 状 虽 然 部 分 AML 病 例 可 能 需 要 采 用 完 全 肾 切 除 术 治 疗, 但 大 部 分 AML 可 通 过 保 守 的 保 留 肾 单 位 的 方 法 进 行 治 疗 [45] (LE:3) 在 标 准 的 外 科 干 预 措 施 中, 可 以 使 用 选 择 性 动 脉 栓 塞 (selective arterial embolisation,sae) 和 射 频 消 融 术 (radiofrequency ablation,rfa) [43,44,46] 进 行 治 疗 尽 管 在 紧 急 情 况 下, 采 用 SAE 控 制 出 血 是 有 效 的, 但 其 在 AML 长 期 治 疗 中 的 作 用 有 限 [47] 采 用 m-tor 抑 制 剂 进 行 药 物 治 疗 的 临 床 试 验 正 在 进 行 中 [48], 西 罗 莫 司 可 与 延 期 手 术 联 合 使 用 [49] 5.19 正 在 出 现 的 / 暂 时 性 的 新 型 肿 瘤 类 型 需 要 对 新 的 肿 瘤 类 型 的 进 行 进 一 步 报 道, 以 更 好 地 理 解 这 些 非 常 见 肿 瘤 的 内 在 特 征 和 表 现 甲 状 腺 滤 泡 癌 样 肾 细 胞 癌 ; 一 种 与 分 化 良 好 的 甲 状 腺 滤 泡 肿 瘤 极 为 相 似 的 罕 见 肿 瘤 文 献 报 [2] : 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新 31

32 表 5.1 其 他 恶 性 肾 肿 瘤 及 其 治 疗 推 荐 小 结 (GR:C) 类 型 恶 性 程 度 局 限 期 肿 瘤 的 治 疗 RCC 肉 瘤 样 变 异 体 多 房 性 透 明 细 胞 RCC Bellini 集 合 管 癌 肾 髓 质 癌 异 位 型 RCC Xp11.2 异 位 型 RCC t(6;11) 黏 液 性 小 管 状 和 梭 形 细 胞 癌 获 得 性 囊 性 疾 病 相 关 性 RCC 透 明 细 胞 ( 小 管 状 ) 乳 头 状 RCC 嗜 酸 细 胞 瘤 / 嫌 色 细 胞 瘤 杂 合 性 肿 瘤 后 肾 肿 瘤 囊 性 肾 瘤 / 混 合 性 上 皮 间 质 瘤 嗜 酸 细 胞 腺 瘤 遗 传 性 肾 肿 瘤 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 未 分 类 RCC 高 低, 无 转 移 高, 极 具 侵 袭 性 高, 极 具 侵 袭 性 高 低 中 度 低 低 低 良 性 低 / 良 性 良 性 高 良 性 可 变 手 术 手 术,NSS* 手 术, 用 于 转 移 性 疾 病 仍 处 于 讨 论 阶 段 手 术 手 术 手 术,NSS 手 术,NSS 手 术 手 术,NSS 手 术,NSS 手 术,NSS 手 术,NSS 观 察 ( 在 经 组 织 学 确 认 的 情 况 下 )/ 手 术,NSS 手 术,NSS 仅 在 非 常 合 适 的 患 者 中 考 虑 给 予 治 疗 手 术,NSS *NSS= 保 留 肾 单 位 手 术 道 的 病 例 不 足 15 例 [2] 琥 珀 酸 脱 氢 酶 B 突 变 相 关 性 RCC ALK 异 位 RCC(ALK- 间 变 性 淋 巴 瘤 激 酶 ) 5.20 小 结 肾 肿 瘤 包 含 一 系 列 不 同 类 型 的 肿 瘤, 其 中 15% 为 良 性 肿 瘤, 鉴 于 良 性 肿 瘤 有 发 生 恶 变 的 可 能 性, 因 此 务 必 对 所 有 肾 肿 瘤 进 行 检 查 ( 例 如 影 像 学 检 查 和 活 检 等 ) 和 判 断 5.21 结 论 与 推 荐 结 论 除 了 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 之 外, 无 法 基 于 影 像 学 检 查 将 这 些 不 常 见 的 肾 肿 瘤 与 RCC 区 分 开 来, 因 此, 应 当 采 用 与 RCC 相 同 的 治 疗 方 式 对 于 经 活 检 证 实 的 嗜 酸 细 胞 腺 瘤, 可 选 择 等 待 观 察 法 对 于 不 常 见 的 晚 期 肾 肿 瘤, 不 存 在 标 准 化 的 肿 瘤 治 疗 方 法 推 荐 Ⅲ 型 的 Bosniak 囊 肿 应 当 被 视 作 RCC 并 给 予 相 应 的 治 疗 存 在 下 列 情 况 的 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 患 者 可 考 虑 进 行 治 疗 ( 手 术 热 消 融 术 及 选 择 性 动 脉 栓 塞 ): 肿 瘤 较 大 [ 并 不 存 在 推 荐 的 干 预 阈 值, 既 往 推 荐 的 >(3)4 cm 备 受 争 论 ]; 育 龄 期 女 性 ; 患 者 可 能 没 有 条 件 接 受 随 访 或 及 时 接 受 急 诊 治 疗 优 先 选 用 保 留 肾 单 位 手 术 5.22 参 考 文 献 32 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

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34 34 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

35 6. 局 限 性 肾 细 胞 癌 的 治 疗 和 转 移 性 肾 细 胞 癌 的 局 部 治 疗 一 项 系 统 综 述 支 持 6.1~6.3 章 节 的 研 究 结 果 该 系 统 综 述 纳 入 了 有 关 局 限 性 肾 细 胞 癌 (T1~2N0M0) 手 术 治 疗 的 所 有 文 献 [1,2], 同 时 包 括 随 机 和 半 随 机 对 照 研 究 由 于 随 机 对 照 研 究 的 数 量 有 限, 该 系 统 综 述 也 纳 入 了 非 随 机 研 究 有 对 照 的 前 瞻 性 观 察 研 究 回 顾 性 匹 配 研 究 以 及 基 于 完 善 数 据 库 的 比 较 研 究 考 虑 到 选 择 偏 倚 存 在 固 有 风 险, 并 未 纳 入 无 对 照 研 究 ( 如 病 例 报 告 ) 回 顾 性 非 匹 配 研 究 以 及 图 表 评 论 关 于 系 统 评 价 方 法, 在 其 他 研 究 中 已 有 详 细 报 道 [1,2] 本 版 指 南 中 文 献 更 新 截 止 至 2013 年 5 月 31 日 [3] 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新 35

36 6.1 手 术 治 疗 保 留 肾 单 位 手 术 与 根 治 性 肾 切 除 术 基 于 已 报 道 的 肿 瘤 学 和 生 活 质 量 结 果, 目 前 研 究 证 据 表 明, 局 限 性 RCC 最 好 采 用 保 留 肾 单 位 手 术 (nephron-sparing surgery,nss; 或 肾 部 分 切 除 术 ), 而 不 是 根 治 性 肾 切 除 术, 无 论 采 取 何 种 根 治 性 切 除 方 法 一 项 研 究 比 较 开 放 肾 部 分 切 除 术 与 开 放 根 治 性 肾 切 除 术 的 治 疗 效 果, 结 果 发 现 预 估 的 5 年 癌 症 特 异 性 生 存 (cancer specific survival,css) 大 致 相 当 [4-7] 这 个 结 果 已 第 一 次 被 前 瞻 性 RCT 所 证 实 该 RCT 纳 入 患 者 的 特 征 为 单 发 肾 脏 肿 瘤 5 cm, 肿 瘤 分 期 为 T1~2N0M0, 对 侧 肾 功 能 正 常, WHO PS 为 0~2 在 术 后 9.3 年 进 行 生 存 随 访 时, 接 受 根 治 性 肾 切 除 术 的 患 者 中 198 例 (72.5%) 仍 存 活, 而 接 受 肾 部 分 切 除 术 的 患 者 中 173 例 (64.4%) 仍 存 活 CSS 分 别 为 98.5% 和 97% 肾 切 除 术 组 有 1 例 患 者 局 部 复 发, 而 肾 部 分 切 除 术 组 有 6 例 对 于 直 径 4 cm 的 肾 癌, 一 些 研 究 比 较 了 肾 部 分 切 除 术 与 根 治 性 肾 切 除 术 ( 开 放 或 腹 腔 镜 ) 的 效 果 [9-13] 在 校 正 患 者 临 床 特 征 后, 接 受 根 治 性 肾 切 除 术 的 患 者 全 因 死 亡 率 增 加 而 对 于 直 径 在 4~7 cm 的 RCC, 肾 部 分 切 除 术 和 根 治 性 肾 切 除 术 的 CSS 没 有 差 异 [12,14-21] 此 外, 采 用 腹 腔 镜 肾 部 分 切 除 术 与 根 治 性 肾 切 除 术 治 疗 直 径 > 4 cm 的 RCC, 发 现 总 生 存 (overall survival,os) CSS 和 无 复 发 生 存 率 (recurrence-free survival rate,rfs) 没 有 区 别 [22] 而 且, 一 项 关 于 老 年 患 者 的 回 顾 性 匹 配 研 究 发 现, 肾 部 分 切 除 术 的 CSS 为 98%, 根 治 性 肾 切 除 术 的 CSS 为 95% [23] 其 他 研 究 比 较 了 开 放 性 肾 部 分 切 除 术 和 根 治 性 肾 切 除 术 的 生 活 质 量 和 安 全 性 [4-7,19,20,24-26] 结 果 表 明, 住 院 时 间 [5,6,26] 输 血 [5,24,26] 或 平 均 失 血 量 [5,26] [8] 没 有 差 异 一 般 情 况 下, 文 献 报 道 的 并 发 症 发 生 率 并 不 一 致, 尚 不 清 楚 哪 种 手 术 方 式 并 发 症 发 生 率 更 低 [27] 一 项 研 究 发 现, 开 放 手 术 组 的 平 均 手 术 时 间 较 长 [27], 但 是 其 他 研 究 没 有 发 现 这 种 差 异 [28] 有 三 项 研 究 一 致 报 道, 与 肾 部 分 切 除 术 相 比, 接 受 根 治 性 肾 切 除 术 的 患 者 肾 功 能 较 差 [4,7] 在 校 正 糖 尿 病 高 血 压 和 年 龄 后, 接 受 根 治 性 肾 切 除 术 的 患 者, 其 术 后 肾 功 能 受 损 的 比 例 更 大 [7] 对 于 4~7 cm 的 RCC, 一 项 基 于 数 据 库 的 综 述 比 较 了 开 放 性 肾 部 分 切 除 术 与 腹 腔 镜 根 治 性 肾 切 除 术 结 果 发 现, 接 受 开 放 性 肾 部 分 切 除 术 的 患 者, 术 后 肌 酐 水 平 仅 缓 慢 增 加 [15] 另 一 项 研 究 比 较 了 均 使 用 腹 腔 镜 的 肾 部 分 切 除 术 与 根 治 性 肾 切 除 术, 结 果 发 现, 肾 部 分 切 除 术 组 肾 小 球 滤 过 率 下 降 的 更 少, 而 根 治 性 肾 切 除 术 组 有 更 大 比 例 的 患 者 并 发 囊 性 肾 脏 疾 病 (cystic kidney disease,ckd) [22] 另 一 项 基 于 数 据 库 的 综 述 [29] 对 腹 腔 镜 部 分 与 腹 腔 镜 根 治 性 肾 切 除 术 用 于 > 4 cm 的 RCC 进 行 了 比 较 结 果 显 示, 腹 腔 镜 根 治 性 肾 切 除 术 组 术 后 估 计 GFR 降 低 幅 度 显 著 更 大, 且 术 后 CKD 2 期 患 者 比 例 增 幅 也 更 大 两 项 研 究 报 告 RCC 术 后 的 生 活 质 量 接 受 肾 部 分 切 除 术 的 患 者, 其 生 活 质 量 的 多 项 评 分 更 高 [25] 而 接 受 根 治 性 肾 切 除 术 的 患 者, 他 们 更 为 担 忧 术 后 只 剩 一 个 肾 脏 对 于 直 径 < 4 cm 的 肾 脏 肿 瘤, 若 患 者 对 侧 肾 功 能 正 常, 无 论 采 取 何 种 治 疗 措 施, 治 疗 后 患 者 生 活 质 量 评 分 都 非 常 高, 这 与 诊 断 前 的 评 分 相 匹 配 若 患 者 并 发 症 发 生 率 较 高, 其 生 活 质 量 评 分 显 然 会 比 较 低 无 前 瞻 性 的 研 究 比 较 根 治 性 肾 切 除 术 与 微 创 消 融 手 术 的 肿 瘤 学 结 果 一 项 研 究 比 较 射 频 消 融 术 根 治 性 肾 切 除 术 或 肾 部 分 切 除 术 治 疗 T1a 期 肾 细 胞 癌, 发 现 3 种 治 疗 方 式 的 CSS 均 为 100% [30] 目 前 的 肿 瘤 预 后 证 据 表 明, 如 果 患 者 一 般 状 况 和 肿 瘤 特 征 允 许, 局 限 性 RCC 最 好 采 用 肾 部 分 切 除 术, 而 非 根 治 性 肾 切 除 术, 无 论 采 取 何 种 根 治 性 切 除 方 法 若 有 必 要 行 开 放 手 术, 开 放 性 肾 部 分 切 除 术 的 肿 瘤 学 结 果 至 少 和 开 放 性 根 治 性 肾 切 除 术 效 果 一 样 好 而 且, 当 技 术 上 可 行 时, 肾 部 分 切 除 术 应 当 是 更 好 的 治 疗 方 式 [5] 然 而, 对 一 些 局 限 性 RCC 患 者, 肾 部 分 切 除 术 并 不 适 合 : 局 部 进 展 的 晚 期 肿 瘤 ; 肿 瘤 处 于 特 殊 位 置, 肾 部 分 切 除 术 在 技 术 上 不 可 行 ; 患 者 的 一 般 健 康 状 况 显 著 恶 化 在 上 述 情 况 下, 彻 底 切 除 带 肿 瘤 的 肾 脏 仍 然 是 根 治 性 的 治 疗 策 略 通 过 开 放 或 腹 腔 镜 手 术, 能 完 全 切 除 肾 脏 原 发 肿 瘤, 为 治 愈 疾 病 提 供 了 合 理 的 机 会 36 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

37 6.1.2 相 关 技 术 肾 上 腺 切 除 术 一 项 前 瞻 性 的 半 随 机 对 照 研 究 对 有 无 肾 上 腺 切 除 的 根 治 性 肾 切 除 术 或 肾 部 分 切 除 术 进 行 了 比 较 [31] 多 因 素 分 析 显 示, 肿 瘤 位 于 肾 脏 上 极 并 不 能 预 测 是 否 伴 有 肾 上 腺 浸 润, 而 肿 瘤 大 小 具 有 预 测 作 用 无 论 是 否 同 时 行 肾 上 腺 切 除 术,5 年 或 10 年 总 生 存 率 没 有 明 显 区 别 基 于 放 射 学 和 术 中 发 现 判 断 是 否 应 同 时 切 除 肾 上 腺 在 2065 例 患 者 中, 只 有 48 例 进 行 同 侧 肾 上 腺 切 除, 其 中 42 例 病 理 显 示 为 良 性 病 变 淋 巴 结 清 扫 术 淋 巴 结 清 扫 术 (lymph node dissection,lnd) 在 肾 细 胞 癌 中 的 作 用 仍 存 在 争 议 [32] 淋 巴 结 临 床 评 估 基 于 CT/MRI 的 淋 巴 结 肿 大 情 况 以 及 术 中 直 接 触 诊 只 有 不 到 20% 的 临 床 阳 性 的 淋 巴 结 (clinically positive,cn+) 被 病 理 证 实 为 转 移 性 病 变 (pn+) [33] CT/MRI 无 法 检 测 正 常 大 小 淋 巴 结 中 的 微 小 转 移 灶 [34], 扩 大 的 淋 巴 结 清 扫 术 (extended LND,e-LND) 并 行 组 织 病 理 学 检 查 仍 然 是 正 确 评 估 淋 巴 结 情 况 的 唯 一 方 式 在 存 在 临 床 阳 性 淋 巴 结 (cn+) 的 情 况 下,LND 似 乎 总 是 合 理 的 [34] 然 而,LND 的 范 围 仍 存 在 争 议 [34] 已 经 有 6 项 临 床 研 究 报 道 患 者 的 临 床 淋 巴 结 阴 性 (cn0 期 ) [32], 包 括 1 项 随 机 对 照 研 究 [33] 和 5 项 比 较 研 究 [35-39] 一 系 列 回 顾 研 究 支 持 LND 可 能 对 高 危 患 者 有 益 的 假 设 ( 肿 瘤 直 径 > 10 cm, 临 床 分 期 T3~T4, 高 Fuhrman 分 级, 肉 瘤 样 特 征 的 存 在 或 凝 固 性 肿 瘤 坏 死 ) [34,40] 然 而, 在 EORTC 的 随 机 研 究 中, 只 有 4% 的 cn0 期 患 者 淋 巴 结 的 最 后 病 理 检 查 为 阳 性, 这 提 示 在 大 多 数 情 况 下 LND 是 过 度 治 疗 方 式 [33] 较 低 质 量 的 临 床 试 验 表 明, 扩 大 的 LND 应 涉 及 同 侧 大 血 管 和 下 腔 静 脉 间 的 区 域, 从 横 隔 膜 到 髂 总 动 脉 淋 巴 结 高 达 35%~45% 的 患 者 累 及 下 腔 静 脉 淋 巴 结, 但 无 脐 部 浸 润 [34,35,41] 因 此, 至 少 应 清 扫 15 个 淋 巴 结 [42,43] 前 哨 LND 是 一 种 观 察 方 法 [44,45] 已 证 明, 阳 性 淋 巴 结 数 量 少 (< 4) 且 不 存 在 淋 巴 结 外 浸 润 的 患 者, 其 预 后 更 好 [46,47] 已 有 研 究 提 出 用 术 前 列 线 图 来 预 测 pn+ 的 淋 巴 结 状 态 [48] 肾 动 脉 栓 塞 术 在 常 规 肾 切 除 术 前, 行 肿 瘤 栓 塞 术 没 有 任 何 益 处 [49,50] 但 是 对 于 不 宜 手 术 或 病 变 不 可 切 除 的 患 者, 肿 瘤 栓 塞 有 助 于 缓 解 肉 眼 血 尿 或 腰 部 疼 痛 症 状 [51-53] 在 切 除 血 供 丰 富 的 骨 或 脊 髓 转 移 灶 前, 肿 瘤 栓 塞 可 减 少 术 中 失 血 量 [54] 对 于 选 定 的 骨 或 脊 柱 旁 转 移 并 伴 有 疼 痛 的 患 者, 肿 瘤 栓 塞 可 以 帮 助 缓 解 症 状 [55] 结 论 与 推 荐 结 论 对 于 局 限 性 肾 肿 瘤 (ct1), 肾 部 分 切 除 术 与 根 治 性 肾 切 除 术 的 疗 效 相 似 在 肾 部 分 切 除 术 与 根 治 性 肾 切 除 术 中, 切 除 同 侧 肾 上 腺 并 不 提 供 生 存 优 势 对 于 局 限 性 肾 肿 瘤 或 无 淋 巴 结 转 移 临 床 证 据 的 患 者, 根 治 性 肾 切 除 同 时 行 淋 巴 结 清 扫 没 有 生 存 优 势 对 于 局 限 性 肾 肿 瘤 伴 淋 巴 结 肿 大 的 患 者, 淋 巴 结 清 扫 的 生 存 获 益 目 前 还 不 清 楚, 在 这 些 情 况 下 行 淋 巴 结 清 扫 有 助 于 肿 瘤 分 期 患 者 不 宜 手 术 时, 栓 塞 有 助 于 缓 解 肉 眼 血 尿 或 腰 部 疼 痛 症 状 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新 37

38 推 荐 对 于 局 限 性 RCC, 推 荐 手 术 治 疗, 可 治 愈 患 者 对 于 T1a 患 者, 推 荐 保 留 肾 单 位 手 术 对 于 T1b 患 者, 只 要 技 术 上 可 行, 推 荐 首 选 保 留 肾 单 位 手 术 若 无 肾 上 腺 浸 润 的 证 据, 不 建 议 行 同 侧 肾 上 腺 切 除 术 对 于 局 限 性 肿 瘤, 若 无 淋 巴 结 浸 润 的 临 床 证 据, 不 建 议 行 淋 巴 结 清 扫 术 若 患 者 淋 巴 结 肿 大, 可 行 淋 巴 结 清 扫 术, 用 于 肿 瘤 分 期 或 局 部 控 制 6.2 根 治 性 肾 切 除 术 和 肾 部 分 切 除 术 的 手 术 技 巧 根 治 性 肾 切 除 术 的 手 术 技 巧 目 前, 尚 无 前 瞻 性 RCT 比 较 腹 腔 镜 根 治 性 肾 切 除 术 和 开 放 性 根 治 性 肾 切 除 术 之 间 肿 瘤 学 结 果 的 差 异, 有 一 项 队 列 研 究 [56] 和 一 项 回 顾 性 研 究 认 为 两 者 之 间 的 肿 瘤 学 结 果 无 显 著 性 差 异, 但 这 些 研 究 存 在 较 大 的 方 法 学 缺 陷 [5,57,58] 一 项 RCT [59] 和 两 项 非 随 机 研 究 [5,56] 认 为, 相 比 开 放 性 手 术, 腹 腔 镜 根 治 性 肾 切 除 术 的 住 院 时 间 明 显 缩 短, 术 后 镇 痛 药 的 使 用 明 显 减 少, 术 后 恢 复 期 也 大 大 缩 短 [56] 两 种 手 术 患 者 之 间 的 输 血 率 没 有 差 异, 但 腹 腔 镜 手 术 的 围 手 术 期 出 血 量 明 显 少 于 开 放 手 术 [5,56,59] 两 种 手 术 方 式 的 手 术 并 发 症 发 生 率 都 较 低, 并 且 差 异 不 明 显, 但 开 放 手 术 的 手 术 时 间 较 短 两 种 手 术 之 间 术 后 生 活 质 量 评 分 无 明 显 差 异 [5] 根 治 性 肾 切 除 术 的 手 术 入 路 分 为 经 腹 入 路 和 后 腹 膜 入 路 两 种 方 式 两 项 随 机 对 照 研 究 一 项 半 随 机 研 究 显 差 异 [62] [60,61] 认 为 两 种 手 术 入 路 的 肿 瘤 学 结 果 无 差 异, 术 后 生 活 质 量 相 关 指 标 的 比 较 也 无 明 一 项 RCT [62] 和 一 项 基 于 数 据 库 的 回 顾 性 研 究 [27] 比 较 了 手 助 腹 腔 镜 和 传 统 腹 腔 镜 根 治 性 肾 切 除 术 的 差 别, 两 种 手 术 方 式 的 5 年 总 体 生 存 率 癌 症 特 异 性 生 存 率 和 无 复 发 生 存 率 相 近 手 助 腹 腔 镜 的 手 术 时 间 较 短, 而 传 统 腹 腔 镜 的 住 院 时 间 和 下 床 活 动 时 间 较 短 [27,62] 但 这 些 研 究 的 缺 点 是 样 本 量 较 小 一 项 小 规 模 的 前 瞻 性 队 列 研 究 比 较 了 机 器 人 辅 助 腹 腔 镜 根 治 性 肾 切 除 术 和 传 统 腹 腔 镜 根 治 性 肾 切 除 术 的 差 别 [63] 两 种 手 术 方 式 均 未 发 现 局 部 复 发 穿 刺 孔 转 移 和 远 处 转 移, 但 这 项 研 究 的 样 本 量 较 小, 而 且 随 访 时 间 不 足 1 年 一 些 观 察 性 的 队 列 研 究 比 较 了 单 孔 腹 腔 镜 (n=14) 和 传 统 的 3 孔 腹 腔 镜 (n=15) 根 治 性 肾 切 除 术, 发 现 两 者 之 间 围 手 术 期 指 标 也 无 明 显 差 别 [64,65] 和 肾 部 分 切 除 术 的 手 术 技 巧 许 多 研 究 对 比 了 腹 腔 镜 肾 部 分 切 除 术 和 开 放 性 肾 部 分 切 除 术, 研 究 发 现, 在 开 展 腹 腔 镜 手 术 的 中 心, 两 种 手 术 方 式 的 无 进 展 生 存 期 [66-69] 和 总 体 生 存 期 [68,69] 没 有 明 显 差 别 大 部 分 研 究 认 为 腹 腔 镜 肾 部 分 切 除 术 的 出 血 量 较 少 [66,68,70], 但 也 有 一 项 基 于 数 据 库 的 回 顾 性 研 究 认 为 腹 腔 镜 手 术 的 输 血 率 反 而 更 高 [66] 两 种 手 术 方 式 的 术 后 死 亡 率 [66,68] [68] 深 静 脉 血 栓 发 生 率 和 肺 栓 塞 发 生 率 无 明 显 差 异 但 是 腹 腔 镜 肾 部 分 切 除 术 的 手 术 时 间 [67-69] 和 术 中 热 缺 血 时 间 [66,68,70,71] 都 相 对 较 长 一 项 病 例 对 照 研 究 发 现, 腹 腔 镜 肾 部 分 切 除 术 患 者 术 后 短 期 内 GFR 降 低 较 开 放 手 术 更 明 显 [69], 但 长 期 随 访 (3.6 年 ) 结 果 显 示 两 者 之 间 无 差 异 另 一 项 对 照 研 究 认 为, 手 术 方 式 的 选 择 不 作 为 肾 部 分 切 除 术 患 者 术 后 发 生 慢 性 肾 脏 病 的 独 立 预 测 因 素 [71] 经 腹 途 径 和 腹 膜 后 途 径 腹 腔 镜 肾 部 分 切 除 术 具 有 相 似 的 围 手 术 期 结 果 [72] 一 项 大 宗 病 例 的 多 中 心 回 顾 性 对 照 研 究 和 一 项 单 中 心 的 对 照 研 究 均 发 现, 采 用 单 纯 的 肾 肿 瘤 摘 除 术 可 以 达 到 与 标 准 的 肾 部 分 切 除 术 和 根 治 性 肾 切 除 术 类 似 的 无 进 展 生 存 期 和 癌 症 特 异 性 生 存 期 [73,74] 一 些 研 究 报 道, 对 于 一 些 选 择 好 的 病 例 可 以 采 用 不 阻 断 肾 动 脉 的 腹 腔 镜 肾 部 分 切 除 术 和 单 孔 腹 腔 镜 肾 部 分 切 除 术, 研 究 显 示 了 其 可 行 性, 但 是 仍 需 要 大 宗 病 例 研 究 证 明 这 些 手 术 方 式 的 安 全 性 和 临 床 地 位 [75,76] 38 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新

39 目 前, 尚 无 研 究 对 比 机 器 人 辅 助 腹 腔 镜 肾 部 分 切 除 术 和 传 统 腹 腔 镜 肾 部 分 切 除 术 的 肿 瘤 学 结 果 一 项 前 瞻 性 的 对 照 研 究 对 比 了 两 种 手 术 方 式 的 手 术 效 果, 研 究 发 现, 对 于 中 高 难 度 的 肾 肿 瘤 而 言, 机 器 人 辅 助 手 术 的 手 术 时 间 和 术 中 热 缺 血 时 间 都 较 传 统 腹 腔 镜 手 术 明 显 缩 短 [77] 最 近 的 两 项 荟 萃 分 析 对 样 本 量 相 对 较 小 的 病 例 系 列 进 行 了 分 析, 结 果 显 示 两 组 的 围 手 术 期 结 局 相 当, 机 器 人 辅 助 肾 部 分 切 除 术 组 的 热 缺 血 时 间 较 短 [78,79] 结 论 与 推 荐 结 论 腹 腔 镜 根 治 性 肾 切 除 术 相 比 开 放 性 根 治 性 肾 切 除 术 的 并 发 症 发 生 率 较 低 对 于 T1~T2a 期 的 肿 瘤, 腹 腔 镜 与 开 放 性 根 治 性 肾 切 除 术 具 有 类 似 的 肿 瘤 学 结 果 对 于 合 适 患 者 可 以 进 行 肾 部 分 切 除 术, 根 据 医 师 的 经 验 和 手 术 技 巧 选 择 开 放 性 传 统 腹 腔 镜 或 机 器 人 辅 助 腹 腔 镜 手 术 方 式 推 荐 对 于 T2 期 肿 瘤 和 保 留 肾 单 位 手 术 难 以 处 理 的 局 限 性 肾 癌, 推 荐 进 行 腹 腔 镜 根 治 性 肾 切 除 术 对 于 可 以 采 用 保 留 肾 单 位 手 术 处 理 的 T1 期 肿 瘤, 不 推 荐 进 行 腹 腔 镜 根 治 性 肾 切 除 术 6.3 替 代 手 术 的 治 疗 方 法 手 术 对 比 非 手 术 治 疗 一 些 基 于 人 群 的 研 究 ( 来 源 于 SEER 数 据 库 ) 比 较 了 手 术 治 疗 ( 根 治 性 肾 切 除 术 与 肾 部 分 切 除 术 ) 与 非 手 术 治 疗 处 理 < 4 cm 肾 脏 肿 瘤 的 肿 瘤 学 效 果 整 个 数 据 库 的 分 析 一 致 表 明, 与 非 手 术 治 疗 相 比, 手 术 治 疗 的 癌 症 特 异 性 死 亡 率 明 显 较 低 [80,81] 尽 管 其 中 的 一 些 研 究 两 组 间 相 互 匹 配, 但 是 它 们 存 在 分 配 偏 倚 的 局 限 性 ; 分 配 到 非 手 术 治 疗 组 的 患 者 年 龄 更 大 且 更 加 虚 弱, 不 适 宜 施 行 手 术 事 实 上, 非 手 术 治 疗 组 中 其 他 原 因 引 起 的 死 亡 率 明 显 超 过 肾 切 除 组 [80] 针 对 高 龄 患 者 (> 75 岁 ) 进 行 亚 组 分 析, 并 未 显 示 出 手 术 组 存 在 上 述 癌 症 特 异 性 死 亡 率 的 优 势 [82-84] 为 更 好 地 解 读 上 述 研 究 结 果, 应 进 一 步 考 虑 到 非 手 术 处 理 还 应 包 括 对 患 者 进 行 观 察 / 积 极 监 测 和 微 创 消 融 治 疗 监 测 高 龄 的 偶 发 肾 脏 小 占 位 病 变 同 时 伴 随 其 他 疾 病 的 患 者, 往 往 因 RCC 特 异 死 亡 率 相 对 较 低, 而 其 他 因 素 导 致 的 死 亡 率 较 高 [85,86] 积 极 监 测 是 指 初 期 使 用 腹 部 影 像 学 检 查 ( 超 声 CT 或 MRI) 监 测 肿 瘤 大 小, 对 于 随 访 过 程 中 出 现 临 床 进 展 的 肿 瘤 再 进 行 干 预 最 大 样 本 量 的 积 极 监 测 病 例 报 道 表 明 绝 大 多 数 肾 脏 肿 瘤 生 长 缓 慢, 只 有 很 少 一 部 分 患 者 出 现 了 远 处 转 移 (1%~2%) [88,89] 一 项 单 中 心 的 研 究 比 较 了 手 术 与 积 极 监 测 处 理 罹 患 临 床 T1 期 肿 瘤 的 75 岁 以 上 患 者 的 效 果 Kaplan-Meier 分 析 表 明, 与 施 行 保 留 肾 单 位 手 术 的 患 者 相 比, 监 测 组 患 者 和 根 治 性 肾 切 除 患 者 总 体 生 存 率 相 对 较 低 ; 但 是 监 测 组 患 者 年 纪 更 大 且 伴 随 疾 病 更 多 多 因 素 分 析 表 明, 在 校 正 年 龄 伴 随 疾 病 和 其 他 参 数 后, 处 理 方 式 与 总 体 生 存 率 并 不 相 关 [85] 另 一 研 究 比 较 了 根 治 性 肾 切 除 术 肾 部 分 切 除 和 积 极 监 测 处 理 临 床 T1 期 肿 瘤 的 结 果, 随 访 34 个 月 后, 各 组 间 总 体 生 存 率 和 癌 症 特 异 性 生 存 率 均 无 统 计 学 差 异 [90] 总 体 来 说, 短 期 和 中 期 肿 瘤 学 结 果 表 明, 对 于 部 分 高 龄 和 / 或 有 伴 随 疾 病 的 [87] 患 者, 积 极 监 测 对 于 小 的 肿 瘤 是 一 种 合 适 策 略, 若 出 现 进 展, 则 可 进 行 进 一 步 治 疗 [87-89,91-94] 一 项 多 中 心 前 瞻 性 研 究 使 用 SF12 生 活 质 量 问 卷 评 估 了 中 期 干 预 和 积 极 监 测 患 者 的 生 活 质 量 作 者 观 察 到 进 行 中 期 干 预 的 患 者 基 础 生 活 质 量 指 数 更 高, 特 别 反 映 在 体 质 健 康 体 质 健 康 的 益 处 至 少 持 续 到 干 预 后 1 年 积 极 监 测 对 于 包 括 抑 郁 和 焦 虑 情 况 的 心 理 健 康 并 没 有 不 利 影 响 [95] 肾 细 胞 癌 年 4 月 更 新 39