胆囊胆固醇息肉的超声诊断与 UDCA 治疗的临床研究 The Clinical Research of Cholesterol Polyps of Gallbladder Diagnosed by Uultrasound and Treated by Ursode

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1 ( 医学部 ) ( 医学部 ) 在职人员申请博士学位论文论文题目 : 胆囊胆固醇息肉的超声诊断与 UDCA 治疗的临床研究学院 ( 医院所 ): 北京大学第三医院学科专业 : 外科学普通外科申请人姓名 : 孟庆成学号 : zlb24040 导师姓名职称 : 张同琳教授完成时间 : 二七年十一月

2 胆囊胆固醇息肉的超声诊断与 UDCA 治疗的临床研究 The Clinical Research of Cholesterol Polyps of Gallbladder Diagnosed by Uultrasound and Treated by Ursodeoxycholic Acid 学院 : 北京大学第三医院学科专业 : 普通外科博士研究生 : 孟庆成导师 : 张同琳教授

Uultrasound and Treated by Ursodeoxycholic Acid 学院 : 北京大

3 姓名 : 孟庆成院系 : 北京大学第三医院学号 :zlb24040 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果除文中已经注明引用的内容外, 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品或成果对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明本声明的法律结果由本人承担论文作者签名 : 导师签名 : 年月日学位论文使用授权说明本人完全了解北京大学医学部关于收集保存使用学位论文的规定, 即 : 按照学校要求提交学位论文的印刷本和电子版本 ; 学校有权保存学位论文的印刷本和电子版, 并提供目录检索与阅览服务 ; 学校可以采用影印缩印数字化或其它复制手段保存论文 ; 在不以赢利为目的的前提下, 学校可以公布论文的部分或全部内容请选择图书馆发布时间 : 即时发布一年后发布二年后发布 ( 保密论文需注明, 并在解密后遵守此规定 ) 论文作者签名 : 导师签名 : 年月日

说明本人完全了解北京大学医学部关于收集保存使用学位论文的规定, 即 : 按照学校要求提交学位论文的印刷本和电子版本 ; 学校有权保存学位论文的印刷本和电子版, 并提供目录检索与阅览服务 ; 学校可以采用影印缩印数字化或

4 目录第一部分超声诊断胆囊息肉样病变与病理对照的研究 4 中文摘要 5 英文摘要 6 前言 8 资料与方法 8 结果 10 讨论 13 结论 16 参考文献 17 第二部分胆囊胆固醇息肉与血脂的关系及用 UDCA 的治疗价值 19 中文摘要 20 英文摘要 23 前言 26 材料与方法 27 结果 29 讨论 36 结论 41 参考文献 42 文献综述 43 参考文献 56 缩略词表 60 致谢 62 个人简历 63

关系及用 UDCA 的治疗价值 19 中文摘要 20 英文摘要 23 前言 26 材料与方法 27 结果 29

5 第一部分超声诊断胆囊息肉样病变与病理对照的研究 A Comparative Study of Polypoid Lesions of the Gallbladder Diagnosed by Ultrasound and the Pathological Results 学院 : 北京大学第三医院学科专业 : 普通外科博士研究生 : 孟庆成导师 : 张同琳教授 1

Diagnosed by Ultrasound and the Pathological Results 学院 :

6 正文超声诊断胆囊息肉样病变与病理对照的研究博士研究生孟庆成导师张同琳教授北京大学第三医院普通外科中文摘要目的以术后的病理诊断为依据, 探讨超声诊断的胆囊息肉样病变 (PLG) 中各种疾病所占比例及其相应的声像学特点, 并探讨超声诊断胆固醇性息肉的可靠性方法对 556 例超声诊断的 PLG 的病理结果进行分类, 并分析不同大小的胆固醇性息肉超声检查的病理符合率结果 556 例超声诊断的 PLG 中, 胆固醇性息肉 446 例 (80.2%), 腺瘤性息肉 86 例 (15.5%), 炎性息肉 18 例 (3.2%) 腺肌症 6 例 (1.1%) 97.3% 的胆固醇性息肉长径 <1.0cm, 且 64.6% 病例的息肉为多发对 <1.0cm 的 PLG, 超声拟诊胆固醇性息肉的病理符合率可达 92.3% 1.0cm 的 PLG 中, 腺瘤性占了 75.7%; 而腺瘤性息肉中, 长径超过 1.0cm 者占 61.6%, 且 34.0% 有不典型增生或恶变 ; 但也有 25% 的恶变发生在 1.0cm 以下的腺瘤中结论 PLG 中 80% 以上为胆固醇性息肉 ;15.5% 为腺瘤性息肉, 发生恶变者多大于 1.0cm,0.7~0.9cm 的腺瘤性息肉也有恶变的可能对小于 1.0cm 的 PLG, 超声根据其声像学特征作出的拟诊的病理符合率可达 92.3% 左右, 因此是可信的关键词胆囊息肉样病变超声诊断病理检查 2

2%), 腺瘤性息肉 86 例 (15.5%), 炎性息肉 18 例 (3.2%) 腺肌症 6 例 (1.1%) 97.3% 的胆固醇性息肉长径 <1.0cm, 且 64.6% 病例的息肉为多发对 <1.0cm 的 PLG, 超声拟诊胆固醇性息肉的病理符合率可达 92.3% 1.

7 Part one A Comparative Study of Polypoid Lesions of the Gallbladder Diagnosed by Ultrasound and the Pathological Results M.D.Candidate:Meng Qing-cheng; Directed by: Professor Zhang Tong-lin Department of General Surgery of Peking University Third Hospital Abstract Objective: To study the proportion of various kinds of diseases and its corresponding sonographic features of polypoid lesions of the gallbladder (PLG)diagnosed by ultrasound based on the pathological diagnosis, and to explore the reliability of cholesterol polyps diagnosed by ultrasound. Methods: 556 PLG diagnosed by ultrasound were classified on the basis of the pathological results, and the according rate of pathological diagnosis with ultrasound was analyzed to different sizes of the cholesterol polyps. Results: Among 556 the cases of PLG, 446 cases (80.2%)have cholesterol polyps, 86 cases (15.5%) adenomatous polyps,18 cases(3.2%) inflammatory polyps and six cases (1.1%)myoadenoma. The diameter of 97.3% cholesterol polyps 3

Candidate:Meng Qing-cheng; Directed by: Professor Zhang Tong-lin Department of General Surgery of Peking University Third Hospital Abstract Objective: To study the proportion of various kinds of

8 is below 1.0 cm, and 64.6% of which is multiple polyps. For diameter of PLG below 1.0 cm, the pathological according rate of suspected diagnosis to cholesterol polyps by ultrasound is 92.3%. Adenomatous polyps accounting for 75.7% among the PLG which diameter larger than 1.0cm, While in the adenomatous polyps,diameter over 1.0 cm accounts for 61.6%, and 34.0% of the cases have atypical hyperplasia or malignancy,but 25% of malignant transformation occurred in diameter below 1.0 cm. Conclusions: More than 80% of PLG is cholesterol polyps; 15.5% of PLG is adenomatous polyps, the diameter of malignant transformation is usually above 1.0 cm, adenomatous polyps range from 0.7cm to 0.9cm may also have the possiblity of malignant transformation. For diameter of PLG <1.0 cm, according to their ultrasound sonographic features, the pathological according rate of suspected diagnosis is 92.3%, therefore, it is credible. Key words Polypoid Lesions of Gallbladder ; ultrasound diagnosis;pathological examination 4

0% of the cases have atypical hyperplasia or malignancy,but 25% of malignant transformation occurred in diameter below 1.0 cm. Conclusions: More than 80% of PLG is cholesterol polyps; 15.

9 前言胆囊息肉样病变 (Polypoid Lesions of the Gallbladder, PLG) 又称胆囊隆起样病变, 是由胆囊壁向腔内局限性隆起的一类病变总称, 是一种影像学诊断其中包括多种病理性质不同的疾病 : 如胆固醇性息肉 ( 含胆固醇沉积 ) 炎性息肉腺瘤性息肉等随着超声诊断的普及, 大量 PLG 被检出 ; 同时, 由于超声技术的进步, 很多超声医师对 PLG 的具体疾病作出了倾向性诊断这些倾向性诊断的可靠性如何, 对 PLG 应作何种处理, 成为临床医师面临的问题本文以术后的病理诊断为依据, 了解 PLG 中各种疾病所占比例及其相应的声像学特征, 并探讨超声诊断胆固醇性息肉的可靠性资料和方法 1 一般资料本文回顾分析 1994 年 1 月至 2006 年 9 月在我院经超声诊断为 PLG 并进行胆囊切除术的病人共 556 例, 其中, 男 220 例, 女 336 例, 年龄 20~77 岁, 平均 46.4 岁病程最长 12 年, 最短 1 天 419 例 (75.4%) 病人有右上腹隐痛不适, 其余病人无自觉症状, 为健康体检进行超声检查时发现病人因为有症状或要求手术治疗而行手术, 切除的胆囊均作组织病理学检查 2 仪器与研究方法使用日本 ALOKA-SSD 1700 TOSHIBA apolio 超声诊断仪, 探头频 5

后的病理诊断为依据, 了解 PLG 中各种疾病所占比例及其相应的声像学特征, 并探讨超声诊断胆固醇性息肉的可靠性资料和方法 1 一般资料本文回顾分析 1994 年 1 月至 2006 年 9 月在我院经超声诊断为 PLG 并进行胆囊切除术的病人

10 率为 3.5MHz, 常规空腹下超声检查胆囊, 仔细观察胆囊的大小形态厚度, 隆起性病变的数目分布大小形态回声反射的强弱及其与胆囊壁的关系, 体位改变后有无移动等, 并注意与胆囊结石相鉴别根据超声声像图的特征作出胆囊息肉样病变的诊断部分病人还作出了更具体的倾向性拟诊, 如胆固醇性息肉可能一些病人做了彩色多普勒检查, 用彩色多普勒血流显像 (CDFI) 观察病灶周边及内部有否血流信号, 并检测其频谱形态, 若是动脉频谱则测量其阻力指数, 有利于做出倾向性的诊断计算经病理诊断的各种疾病在 PLG 中所占的比例并分析其超声声像学特征将拟诊病例与病理诊断进行对比, 计算拟诊的病理符合率 ( 阳性预测值 ) 胆囊炎的判断标准为超声测量出胆囊壁厚 3mm 以上 6

胆囊结石相鉴别根据超声声像图的特征作出胆囊息肉样病变的诊断部分病人还作出了更具体的倾向性拟诊, 如胆固醇性息肉可能一些病人做了彩色多普勒检查, 用彩色多

11 结果 1 整体情况经病理诊断的 556 例 PLG 中 : 胆固醇性息肉 446 例, 占 80.2%; 腺瘤性息肉 86 例, 占 15.5%( 其中伴有不典型增生或者癌变者 24 例 ); 炎性息肉 18 例, 占 3.2%; 腺肌症 6 例, 占 1.1% 这些疾病主要的声像学特征见表 1 和表 2. 表 1 PLG 中常见病变的声像学特征病理诊断例数 (%) 单发多发有蒂无蒂最大直径平均直径回声强度息肉部位 (cm) (cm) 强中等体颈底胆固醇性息肉 446(80.2%) 腺瘤性息肉 86(15.5%) 炎性息肉 18(3.2%) 胆囊腺肌症 6(1.1%) 合计表 2 PLG 中常见病变合并胆囊炎胆囊结石情况合并胆囊炎胆囊结石病理诊断例数 ( 胆囊壁厚 >3mm) 胆固醇性息肉腺瘤性息肉炎性息肉胆囊腺肌症合计本组息肉样病变有如下共同特征 :86.0%(478/556) 位于胆囊体部, 呈颗粒状或乳头状隆起, 腺瘤性息肉中, 有一部分基底较宽息肉回声 74.3%(413/556) 为中等回声,25.7% 为强回声, 除伴胆囊结石者, 均无声影病变不随体位改变而移动, 有利于鉴别胆囊腔内可移动的结石病变大小与息肉的病理学性质关系, 见表 3 <1.0cm 的病变占 87.4%(486/556), 其中 89.3%(434/486) 为胆固醇性 ; 而 1.0cm 以 7

8 101 345 398 15 33 腺瘤性息肉 86(15.5%) 62 24 12 74 2.3 1.1 33 53 65 15 6 炎性息肉 18(3.2%) 12 6 3 15 1.7 0.6 3 15 12 5 1 胆囊腺肌症 6(1.1%) 6 0 0 6 1.3 0.

12 上的息肉数量仅占 12.6%(70/556),75.7%(53/70) 为腺瘤性表 3 不同大小的息肉中各种病变所占比率病理诊断例数 0.6cm(%) 0.7~0.9cm(%) 1.0cm(%) 胆固醇性息肉 (89.8%) 213(88.8%) 12(17.1%) 腺瘤性息肉 86 10(4.1%) 23(9.6%) 53(75.7%) 炎性息肉 18 12(4.9%) 3 (1.3%) 3(4.3%) 胆囊腺肌症 6 3(1.2%) 1 (0.4%) 2(2.9%) 合计胆固醇性息肉特征 : 胆囊壁一般较光滑增厚不明显 64.6%(288/446) 息肉为多发, 基底小多有蒂 (82.1%), 见表 1 长径几乎全在 1.0cm 以内 (434/446), 占全部胆固醇息肉的 97.3%, 见表 3 有 53 例胆固醇性息肉行彩色多普勒血流显像 (CDFI) 检查, 仅 5 例 CDFI 显示点状血流, 且全部为静脉频谱, 其余均无血流超声所作倾向性拟诊胆固醇性息肉的病理符合率见表 4 表 4 超声拟诊胆固醇性息肉的病理符合率 (%) 胆固醇性息肉长径例数拟诊例数拟诊正确数拟诊的病理符合率 0.6cm % 0.7~0.9cm % 1.0cm % 合计表 4 结果表明,1.0cm 以下的胆固醇息肉超声拟诊的病理符合率为 92.3%(131/142), 而 1.0cm 者, 拟诊病理符合率仅为 71.4% 3 腺瘤性息肉特征 72.1%(62/86) 的病例为单发,86%(74/86) 无蒂,61.6%(53/86) 8

6%(288/446) 息肉为多发, 基底小多有蒂 (82.1%), 见表 1 长径几乎全在 1.0cm 以内 (434/446), 占全部胆固醇息肉的 97.

13 长径超过 1.0cm 伴恶变者长径 75%(18/24)>1.0cm, 也有 25%<1.0cm, 但无 <0.7cm 者, 见表 5 均可见较丰富的血供 8 例腺瘤行彩色多普勒 CDFI 检查, 内部均见彩色血流, 多为点状或条状,3 例检测到动脉频谱, 其余 5 例测到静脉频谱表 5 腺瘤性息肉的声像学特征病理诊断例数单发多发无蒂有蒂 0.6cm, 0.7~0.9cm, 1.0cm 单纯腺瘤伴有恶变合计注 : 伴有恶变 : 指病理诊断有不典型增生和癌变 2.4 其他本组无胆囊癌性息肉炎性息肉 83.3%(15/18) 伴有胆囊炎症壁厚,83.3% 息肉无蒂, 基底较宽, 单发较多腺肌症为中等偏强回声, 宽基底, 均为单发 9

5 腺瘤性息肉的声像学特征病理诊断例数单发多发无蒂有蒂 0.6cm, 0.7~0.9cm, 1.

14 讨论胆囊息肉样病变 (PLG) 不是临床上的疾病诊断由于超声检查 (1) 的普及, 大量 PLG 被发现, 邓绍庆等报告我国健康成人中胆囊息肉样病变的患病率约为 5% PLG 不具有特征性的临床表现大部分病人无临床症状, 当合并慢性胆囊炎或胆囊结石时可有右上腹不适或疼痛本组仅 24.6% 病人无临床症状,18.7%(104/556) 的病例合并慢性胆囊炎,4.5%(25/556) 的病人合并胆囊结石, 有症状者居多是因为本组多为有症状而行手术的病人, 不能代表全部 PLG 的临床表现 PLG 的诊断主要依赖于影像学检查, 包括超声 CT 等 CT 价钱昂贵, 且检出率不高, 为 66.7%~77.8%, 同样不能对息肉样病变的性质进行诊断, 而超声对 PLG 的检出率则可达 90.3%~92.5% (2 3) 超声检查可在不同的角度, 多轴断层, 多方位进行, 显示息肉部位大小数量回声强度胆囊壁改变等, 具有很高的敏感性和准确性, 成为首选的检查手段如能结合彩色多普勒血流显像 (CDFI), 可反映不同 PLG 病灶周围及内部的血流, 并检测其频谱形态, 若是动脉频谱则测量其阻力指数 (4), 有利于做出倾向性的诊断, 对判断 PLG 是肿瘤性还是非肿瘤性息肉很有帮助, 胆固醇性息肉 CDFI 一般无血流信号, 仅极少数的显示点状血流, 且为静脉频谱 ; 而腺瘤性息肉彩色多普勒检查, 内部均见彩色血流, 多为点状或条状, 并可检测到动脉或静脉频谱 PLG 中最多的是胆固醇性息肉, 本组占 80.2%; 其次还有腺瘤性息肉 ( 本组占 15.5%) 炎性息肉胆囊腺肌症等各种疾病所占比 (5 6) 例文献报告不很一致, 可能由于各家医院对 PLG 的手术指征不 10

5%(25/556) 的病人合并胆囊结石, 有症状者居多是因为本组多为有症状而行手术的病人, 不能代表全部 PLG 的临床表现 PLG 的诊断主要依赖于影像学检查, 包括超声 CT 等 CT 价钱昂贵, 且检出率不高, 为 66.7%~77.

15 同所致腺瘤具有恶变的潜能 (7), 恶变率为 1.5% (8) ~34.2% (9), 是目前公认的胆囊癌前期病变, 应及时手术切除腺肌症有癌变的可能 (10), 也具有手术指征占据了 PLG 的大多数的胆固醇性息肉多不需要手术, 但腺瘤和胆囊癌性息肉却有明确的手术指征, 术前如果能对此做出准确的诊断, 将对外科医师正确决策治疗方案提供巨大的帮助 PLG 的鉴别诊断主要是区分出腺瘤恶变及胆囊癌性息肉, 本组无胆囊癌, 可能为胆囊癌的发生发展比较隐匿, 待有症状出现就诊时病情多已到达中晚期, 超声大多数有典型声像图的表现而诊断为胆囊癌胆固醇性息肉是一种胆固醇沉着性病变, 临床上也有称其为胆固醇沉积症, 并非真性肿瘤, 无明显增生表现, 易与粘膜分离, 不伴有肠化生及不典型增生, 也不含有其他基质成分, 是代谢性病变, 未见癌变报道, 且多数胆囊功能正常对这类病人, 除有明显症状者需手术处理外, 一般定期超声随访观察本组资料中,<1.0cm 的 PLG 89.3% 为胆固醇性息肉,446 例胆固醇性息肉中 434 例长径 <1.0cm, 占 97.3%, 且 64.6% 病例的息肉为多发因此, 对长径 <1.0cm 的多发有蒂等特征的息肉, 超声拟诊胆囊胆固醇性息肉的病理符合率可达 92.3%, 是可信的 ; 而对长径 1.0cm 的息肉, 因其中 75.7% 为腺瘤性, 超声诊断胆固醇性息肉的病理符合率仅为 71.4% 本组腺瘤性息肉占 PLG 总数的 15.5%(86/556), 但占 1.0cm PLG 的 75.7%(53/70) 其突出特点为 : 多为单发无蒂, 基底较宽, 遇有 1.0cm 的 PLG 应加作彩色多普勒检查, 了解其血供情况, 有利于腺瘤的诊断腺瘤性息肉的恶变与其大小相关一般认为腺瘤直径在 1.0cm 以下者极少恶变 Koga (11) 等报道直径 <1.0cm 病变中 94% 为良性, 而直 11

将对外科医师正确决策治疗方案提供巨大的帮助 PLG 的鉴别诊断主要是区分出腺瘤恶变及胆囊癌性息肉, 本组无胆囊癌, 可能为胆囊癌的发生发展比较隐匿, 待有症状出现就诊时病情多已到达中晚期, 超声大多数有典型声像图的表现

16 径 >1.0cm 的病变 88% 为恶性本组中, 腺瘤的恶变率高达 27.9% (24/86), 占全组的 4.3%(24/556); 长径 <0.7cm 腺瘤中无 1 例恶变, 0.7~0.9cm 的 23 例腺瘤中 6 例有不典型增生或恶变 (26.1%), 1.0cm 的 53 例中有 18 例恶变, 占 34.0% 本组 1.0cm 者虽不及 Koga 报告的恶性率高, 但 <1.0cm 的腺瘤中却有 18.2% 的恶变率 (6/33) 行彩色多普勒 CDFI 检查在病灶内测及动脉频谱对判断病变的性质有重要意义虽然动脉频谱的显示并非为肿瘤所特有, 但腺瘤恶变及腺癌无一不测及动脉频谱, 而良性病变虽然也有的显示血流信号, 但较少测及动脉频谱 (12) 1989 年全国第四届胆道外科提出了 PLG 中肿瘤危险的 4 项指 (13) 征 :(1) 单发 ;(2) 病灶长径 1.0cm;(3) 基底部较宽 ;(4) 有增大趋势的病变这 4 项指征对于临床处理 PLG 有重要的指导意义但从本组资料看, 对接近 1.0cm 的腺瘤恶变也应有足够的警惕炎性息肉是炎症刺激引起的胆囊粘膜炎性肉芽肿改变, 生长缓慢, 多为单发无蒂的隆起, 与腺瘤性息肉相似, 唯其体积较小对炎性息肉以往不主张手术切除胆囊但就本组资料看,83.3%(15/18) 的炎性息肉病例合并慢性胆囊炎, 易有右上腹隐痛不适等症状 ; 此外, 应用彩色多普勒也难与腺瘤性息肉相鉴别因此, 我们主张对炎症性息肉应更多地采取手术治疗无症状或症状轻微, 也应密切观察, 定期超声随访, 以免漏掉腺瘤性病变胆囊腺肌症是一种非炎症和非 (10) 肿瘤性的腺体增生胆囊疾患, 现多认为有恶变倾向本组 6 例均为局限型病例, 超声表现为单发的中等偏强回声, 未见到无回声区, 不易与其他肿瘤性息肉鉴别, 故应采取积极的手术治疗 12

2% 的恶变率 (6/33) 行彩色多普勒 CDFI 检查在病灶内测及动脉频谱对判断病变的性质有重要意义虽然动脉频谱的显示并非为肿瘤所特有, 但腺瘤恶变及腺癌无一不测及动脉频谱, 而良性病变虽然也有的显示血流信号, 但较少测及动

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说明为了反映教运行的基本状态, 为校和院制定相关政策和进行教建设与改革提供据依据, 校从程资源 ( 开类别开量规模 ) 教师结构程考核等维度, 对 2015 年春季期教运行基内部资料东北师范大教运行基本状态据报告 2015 年春季期教务处 2015 年 10 月 27 日说明为了反映教运行的基本状态, 为校和院制定相关政策和进行教建设与改革提供据依据, 校从程资源 ( 开类别开量规模 ) 教师结构程考核等维度,

胆 囊 胆 固 醇 息 肉 的 超 声 诊 断 与 UDCA 治 疗 的 临 床 研 究 The Clinical Research of Cholesterol Polyps of Gallbladder Diagnosed by Uultrasound and Treated by Ursode

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