本活动的目标听众是肾病科医生心脏病科医生初级保健医生及护士本次活动的目标是让参与治疗慢性肾病 (CKD) 患者的医疗护理人员认识到 CKD- 矿物质和骨代谢异常 (MBD) 的治疗与心血管

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1 本次教育活动由来自赛诺菲的独立教育基金支持

2 本活动的目标听众是肾病科医生心脏病科医生初级保健医生及护士本次活动的目标是让参与治疗慢性肾病 (CKD) 患者的医疗护理人员认识到 CKD- 矿物质和骨代谢异常 (MBD) 的治疗与心血管疾病的发病率和死亡率之间的关系, 以及在实践中如何评估和采用临床数据完成本次活动后, 参与者将可以 : 确定各类磷结合剂治疗 CKD-MBD 的长期预后和疗效等数据根据长期数据, 确定磷结合剂的心血管风险概况专家成员信息公开作为 ACCME( 继续医学教育认证委员会 ) 的认证机构,Medscape, LLC 要求每一位掌握教育活动内容的人员公开所有与任何商业利益相关的财务关系 ACCME 将相关财务关系定义为过去 12 个月内发生的任意金额的财务关系, 包括可能产生利益冲突的配偶或者生活伴侣的财务关系 Medscape, LLC 鼓励作者在文中首次提及和适用的情况下确定试验性药物或美国食品和药物管理局所监管药物的标签外使用主持人 Ellie Kelepouris, 医学博士宾夕法尼亚州费城德雷克塞尔大学医学院肾脏病科和高血压病科医学教授及主任披露 :Ellie Kelepouris, 医学博士, 已披露以下相关财务关系 : 担任下列公司的顾问或咨询顾问 :Questcor Pharmaceuticals, Inc.; Relypsa, Inc. 从下列公司获取临床研究经费 :Mallinkrodt; Questcor Pharmaceuticals, Inc. Kelepouris 医生不打算讨论 FDA 尚未批准在美国境内使用的药物医疗器械生物制剂或诊断试剂的标签外应用 Kelepouris 医生不打算讨论 FDA 尚未批准在美国境内使用的试验性药物医疗器械生物制剂或诊断试剂专家组成员 Paolo Raggi 医学博士加拿大阿尔伯塔省埃德蒙顿市阿尔伯塔大学医学教授 Mazankowski Alberta 心脏研究所主任披露 :Paolo Raggi, 医学博士, 已披露以下相关财务关系 : 担任下列公司的顾问或咨询顾问 :Amgen Inc.; Sanofi 作为下列公司的发言人或演讲机构成员 :Sanofi 收到下列公司的临床研究资助 :Genzyme Corporation Raggi 医生不打算讨论 FDA 尚未批准在美国境内使用的药物医疗器械生物制剂或诊断试剂的标签外应用 Raggi 医生不打算讨论 FDA 尚未批准在美国境内使用的试验性药物医疗器械生物制剂或诊断试剂第 2 页

3 科学主管 Karen Badal, 医学博士, 公共卫生学硕士科学主管,Medscape,LLC 披露 :Karen Badal, 医学博士, 公共卫生学硕士, 已披露没有相关财务关系 CME 评阅人 / 护士规划师 Amy Bernard, 理学硕士, 护理学士, 委员会认证注册护士首席护士规划师,Medscape, LLC 披露 :Amy Bernard, 理学硕士, 护理学士, 委员会认证注册护士, 已披露没有相关财务关系第 3 页

4 磷结合剂治疗 CKD- MBD 患者的高磷血症的长期疗效和预后主持人 Ellie Kelepouris, 医学博士医学教授肾脏病科和高血压病科主任德雷克塞尔大学医学院宾夕法尼亚州费城专家组成员 Paolo Raggi 医学博士医学教授阿尔伯塔大学主任 Mazankowski Alberta 心脏研究所加拿大阿尔伯塔省埃德蒙顿市 Ellie Kelepouris, 医学博士 : 大家好我是 Ellie Kelepouris 医生, 我是宾夕法尼亚州费城德雷克塞尔大学医学院肾脏病科和高血压病科医学教授及主任欢迎参加本课程, 本课程主要介绍磷结合剂治疗慢性肾病 - 矿物质和骨代谢异常 (CKD-MBD) 的预后和疗效今天跟我一起参加本课程的还有 Paolo Raggi 医生, 他是加拿大阿尔伯塔省埃德蒙顿市阿尔伯塔大学的医学教授及 Mazankowsk i Alberta 心脏研究所的主任欢迎 Paolo Paolo RAGGI, 医学博士 : 谢谢您,Ellie 第 4 页

5 课程目标确定各类磷结合剂治疗 CKD- MBD 的长期预后和疗效等数据根据长期数据, 确定磷结合剂的心血管风险概况 Kelepouris 医生 : 本课程的目的是 : 确定各类磷结合剂治疗 CKD-MBD 的长期预后和疗效等数据, 并根据长期数据确定磷结合剂的心血管风险概况第 5 页

6 CKD- MBD 和生活质量 CKD- MBD 患者具有较低的健康相关生活质量骨痛肌无力关节疼痛骨折健康相关生活质量指标表明, 血液透析患者的死亡和住院风险较高在 CKD- MBD 患者中, 死亡风险与磷水平的升高呈相关性 a. Mapes DL, et al. Kidney Int. 2003;64: [1] ; b. Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15: [2] ; c. Kalantar- Zadeh K, et al.kidney Int. 2006;70: [3] ; d. Kestenbaum B, et al. J Am Soc Nephrol.2005;16: [4] CKD-MBD 患者具有较低的健康相关生活质量指数以及一些症状他们会出现骨痛肌肉无力关节痛和骨折在血液透析病人中, 健康相关生活质量指标与死亡和住院风险的升高呈强相关性 [1] 我们也知道, 在这些患者中, 死亡风险与磷水平的升高呈相关性 [ 2-4 ] Paolo, 就 CKD-MBD 对心血管的影响而言, 我们目前了解到哪些内容? Raggi 医生 : 这是一个非常有趣的研究和临床实践领域多年以来, 我们一直在谈论 MBD 对 CKD 患者所造成的影响, 但有意思的是, 现在, 出现了一个针对普通人群的研究领域, 并且, 一些已发表的文章已经表明, 矿物质代谢的变化与心血管健康之间存在关联性在其中的一些已发表的文章中, 我们已经了解到, 血清磷水平从饮食中摄入的磷心室肥厚血管硬化血管钙化甚至心血管预后之间都存在着相关性其中一个研究是弗雷明汉心脏研究 (Framingham Heart Study), 至今, 该研究已经持续超过 60 年 [5] 第 6 页

7 多变量校正后, 血清磷水平与 CVD( 心血管疾病 ) 风险之间的关系 CVD 的危险比四组参照 1 P= 血清磷水平,mg/dL CVD = 心血管疾病 Dhingra R, et al. Arch Intern Med. 2007;167: [5] 弗雷明汉后续研究 (Framingham Offspring Study) 表明, 血清磷水平与心血管预后呈相关性 [5] 在一般人群及 CKD 人群中, 我们了解到了哪些与这方面相关的内容? 我们知道, 矿物质代谢的变化不仅与骨骼疾病密切相关, 而且也与心血管健康密切相关 [6-8] 在肾脏病领域, 该情况尤其突出, 但它却并非仅见于肾脏病患者第 7 页

8 饮食中的磷与左心室质量的相关性与者 : 心的方法 : 通过食物频率问卷, 测量从饮食中摄入的磷 ; 使用磁共振成像测定左心室质量结果 : 从饮食中摄入的磷越高, 左心室质量越大, 两者呈相关性在调整了人口统计学因素饮食因素生活方式因素和合并症后, 食物源性磷水平估计值每提高 20%, 左心室的质量大约增加 0, 两者呈相关性 Yamamoto KT, et al. Kidney Int. 2013;83: [9] Kelepouris 医生 : 这非常有趣, 并与我们的讨论相关, 因为越来越多的证据表明, 饮食中的磷可能不仅对 CKD 患者是一种心血管毒素, 而且对肾功能正常的患者, 也是一种心血管毒素 [9,10] 除了弗雷明汉后续研究,Kalani Yamamoto 医生及其同事也进行了一项研究, 其结果显示, 在不同磷浓度的三个分组中, 饮食中的磷均可能是左心室质量指数的一个重要决定因素 [9] Raggi 医生 : 在一般人群中, 甲状旁腺素 (PTH) 钙和磷代谢的变化维生素 D 水平等与预后存在相关性我们发表了一篇针对普通人群的有趣的文章, 该文章涉及心肌缺血的诱因和低维生素 D 水平, 文章显示矿物质代谢和心血管疾病之间存在着耐人寻味的相关性 [11] Kelepouris 医生 : 您能否针对 CKD 患者的血清磷和死亡率之间的相关性, 评论一下您觉得重要的内容, 并且有哪些证据可以支持您的观点? 第 8 页

9 血清磷和死亡风险相对死亡风险 ( 多元校正后 < > 9 血清磷浓度,mg/dL Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15: [2] Raggi 医生 : 一些已发表的观察性文章表明, 在透析前或正在接受透析的患者中, 血清磷钙和 PTH 水平与其发病率和死亡率存在相关性在该领域已经有一些已发表的文章, 例如 Geoffrey Block 医生在 2004 年所发表的开创性文章, 该文章表明, 在正在接受透析的患者中,PTH 和磷与死亡率之间的相关性近似于 J 型曲线 [2] 第 9 页

10 血清钙和死亡风险相对死亡风险 < > 11.0 血清钙浓度,mg/dL ( 多元校正后 Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15: [2] 有趣的是, 在同一篇文章中, 血清钙水平与死亡率之间的相关性不是呈 J 型曲线, 这意味着钙水平越高, 死亡率越高, 但在血清钙处于较低水平时, 死亡率并没有增加 [2] Kelepouris 医生 : 这个很有趣对于磷来说, 存在一条 J 型曲线, 这可以理解为, 血清磷水平越低, 死亡率越高, 而且, 血清磷水平越高, 死亡率也越高您认为磷水平越低死亡率越高的原因是什么? Raggi 医生 : 较低的磷水平与较高的死亡率之间存在相关性, 这是有可能的, 因为这些都是恶病质的患者, 他们可能存在营养不良和炎症我并不认为这必然意味着, 如果您将磷水平降低到此低水平时, 透析患者的死亡率会提高目前, 我们没有这类证据 ; 至今, 我们只是确定了这种相关性第 10 页

11 治疗目标提高生活质量降低发病率降低死亡率 Kelepouris 医生 : 让我们谈谈针对患者的治疗目标我们知道, 我们的目标是提高生活质量我们的最终目标是减少发病率和死亡率, 然而, 可能确实没有确凿的证据去支持后者, 对此我们将在稍后再讨论第 11 页

12 治疗 CKD- MBD 的管理策略控制血清磷 ± 维生素 D 甾醇 ± 钙剂将磷钙和 PTH 的负荷量降至最低尽管如此, 我们还是必须为 CKD-MBD 患者提供治疗我想讨论的是, 我们目前的治疗策略的预后, 以及这些疗法的目标显然, 对患者进行管理的基础是, 您是否可以限制饮食中的磷, 这让人非常困惑, 因为这会导致我们的患者出现蛋白质热量营养不良虽然依照指引, 我们要将磷钙和 PTH 的负荷量降至最低, 但我想我们都达成共识, 当然我也想听听您对这一问题的看法, 即上述指标是否可作为与患者的骨痛关节痛及骨折等相关的其他指标的替代指标我也想听一下您的观点, 即我们是不是不应该仅关注生化指标也许还有其他的指标, 例如可能会影响死亡率的血管钙化今天的讨论将回顾关于使用各种磷结合剂治疗 CKD-MBD 患者的研究, 以及这些结果的一些临床意义第 12 页

13 选择适当的治疗方法临床医生的因素使用钙基磷结合剂, 还是非钙基磷结合剂控制磷水平是否胜于降低钙水平在治疗中, 会遇到哪些挑战如何让患者坚持治疗患者的因素费用药片数量不良反应作为临床医生, 当我们为患者选择最佳治疗方案时, 我们需要考虑很多因素目前, 市面上有钙基磷结合剂和非钙基磷结合剂我们必须确定, 控制磷水平是否胜于降低钙水平坚持治疗是一个重要的问题, 所以应该想清楚如何帮助患者一直坚持治疗作为临床医生, 我们必须考虑到患者也有自己的因素, 例如费用药片数量和不良事件, 这些均与服用药物有关 Paolo, 您是否可以给我们回顾一下最近的一些数据, 以及我们应该如何将这些数据应用到我们对患者的治疗决策上? Raggi 医生 : 您刚才提到了几个重要因素就至今掌握的数据而言, 我恐怕无法正确地回答其中的一个主要问题, 那就是, 我们是否应该以检查磷钙 PTH 或维生素 D 的水平能否达到治疗目标来作为预后的指标很难确定预后是否与达到一个具体的目标存在相关性, 而我们马上会讨论最近一项有关于本主题的荟萃分析, 它已发表在美国肾脏病杂志 [12] 第 13 页

使用结合剂的患者与未使用结合剂患者的累积生存率 P <.001 累积生存率 Kovesdy CP, et al. Am J Kidney Dis. 2010;56:842-851. [13] 我们从目前的证据中了解到哪些内容?

14 使用结合剂的患者与未使用结合剂患者的累积生存率 P <.001 累积生存率 Kovesdy CP, et al. Am J Kidney Dis. 2010;56: [13] 我们从目前的证据中了解到哪些内容? 我们了解到一些观察性数据 Csaba Kovesdy 医生及其同事发表的一项观察性研究显示, 在晚期 CKD 患者及透析患者中, 使用磷结合剂的患者的生存率高于不使用磷结合剂的患者 [13] 这项研究表明, 用药比不用药好第 14 页

15 比较钙基磷结合剂与司维拉姆钙化的加重司维拉姆钙基结合剂钙化评分的平均变化冠状动脉钙化周 52 周钙化分数平均变化主动脉钙化周 52 周 Chertow GM, et al. Kidney Int.2002;62: [14] 如果生物标记物不能作为有效的指标, 血管健康指标也可能是有用的已经有大量针对血管钙化和血管硬化或内皮功能障碍以及其他的血管健康指标的研究血管钙化一直是医生追踪的指标之一, 而我们在很久以前已经证明了, 与使用钙基结合剂相比, 使用非钙基结合剂与减缓血管钙化的进展存在相关性 [14] 这点很重要, 尤其是钙化的减缓和预后之间的相关性已经被证实第 15 页

比较司维拉姆与钙基磷结合剂 RIND 研究的结局随机分配服用钙基结合剂的患者的死亡率高于服用司维拉姆的患者 P=.016 校正后 ( 未校正 P=.05) 所有患者都接受了 18 个月的治疗司维拉姆 1.00 钙基结合剂生存分布函数 0.75 0.50 0.25 0.00 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 时间, 月 Block GA, et al.

16 比较司维拉姆与钙基磷结合剂 RIND 研究的结局随机分配服用钙基结合剂的患者的死亡率高于服用司维拉姆的患者 P=.016 校正后 ( 未校正 P=.05) 所有患者都接受了 18 个月的治疗司维拉姆 1.00 钙基结合剂生存分布函数时间, 月 Block GA, et al. Kidney Int. 2007;71: [15] 一些已发表的文章已经确定了这种相关性其中一篇文章作为 RIND 分析的一项亚组研究, 在几年前由 Block 医生及其同事发表 ; 该研究表明, 使用司维拉姆治疗的患者的死亡率低于使用钙基结合剂治疗的患者 [15] 顺便说一句, 使用钙基结合剂的患者的血管钙化程度高于使用司维拉姆治疗的患者 Kelepouris 医生 : 这点很重要正如您所说, 我也认为仅关注血清磷水平可能有点误导我们需要关注的是血清磷浓度升高的后遗症, 即血管钙化加重, 这将导致心血管疾病预后不良 Raggi 医生 : 我向我的住院医生和实习生强调一点, 即单独测量胆固醇浓度并不能使我们正确了解在细胞水平上所发生的情况血清胆固醇可能是一个不错的风险指标, 但它不是唯一的风险指标我们确实有一些患广泛冠状动脉疾病的患者, 他们的胆固醇水平正常或假性正常同样, 这种观点可用于磷钙和 PTH 水平我认为, 生物标记物在一定程度上有帮助, 但目前, 血管疾病的证据确实能为我们的治疗方法提供信息第 16 页

17 INDEPENDENT 研究司维拉姆碳酸钙 P <.001 P <.001 死亡人数 P < 心血管死亡原因为心律失常全因心血管死亡全因死亡心律失常所致的 CV 死亡率 CV 全因死亡率全因死亡率 Di Iorio B, et al. Am J Kidney Dis. 2013;62: [16] Kelepouris 医生 : 在我们的 CKD 患者中, 心血管疾病的死亡率是一个普遍的问题, 因为相对于肾功能正常的普通人群来说, 这些患者会更早死亡这个问题一直困扰着我们, 因为我们没有临床研究能提供关于心血管疾病死亡率的可靠结果我们有观察性和关联性数据, 它们很重要, 尽管这些数据并非确凿的证据 Paolo,Biagio Di lorio 医生及其同事最近发表了 INDEPENDENT 研究报告, 阐述了钙负荷量与无钙负荷量的问题, 您可以评价一下吗? [16] 在比较服用司维拉姆的透析患者和服用钙基磷结合剂的透析患者时, 他们在心血管疾病方面有什么发现? Raggi 医生 :INDEPENDENT 研究是一项对比性研究, 它比较了司维拉姆和钙基结合剂在治疗新发透析患者中的疗效他们将意大利的一些治疗中心的 466 例患者, 随机分配到两个治疗组主要结局指标是因心血管心律失常而导致的死亡有趣的是, 为什么他们会选择这个特殊的主要终点呢? 在设计这个随机试验前, 他们有一些既往的观察结果, 并据此发现, 血管钙化患者和服用钙基结合剂而容易出现血管钙化加重的患者, 确实出现了 QT 延长以及 QT 离散度增加, 这是一种不稳定的心电图表现 [17] 他们选择了心律失常作为他们的主要结局指标, 并在进行了平均 3 年的随访后, 他们证实, 与使用钙基结合剂治疗的患者相比, 服用司维拉姆的患者的心律失常性心血管事件死亡率显著降低该死亡率下降幅度非常明显, 其危险比为 0.06, 即其风险降低了 94% Kelepouris 医生 : 这是一项非常重要的里程碑式的研究, 它针对我们的患者, 并涉及到心律失常的影响血管钙化以及由此引起的心血管疾病预后不良降低我们的患者的死亡率和心血管疾病死亡率, 仿佛是我们肾脏病学的圣杯 Sophie Jamal 医生及其同事在最近发表的文章中也讨论了这个问题它是一项大型的荟萃分析, 于 2013 年发表, 其结果显示死亡率降低了 22% [18] 您能否就这项研究向我们介绍一下您的想法? 第 17 页

18 死亡率在 CKD 患者中, 钙基磷结合剂与非钙基磷结合剂的比较的结果相较于服用钙基磷结合剂的患者, 服用非钙基磷结合剂的患者的死亡率降! 未报告心血管死亡率数据在服用非钙基结合剂的患者中, 冠状动脉钙化减少两组的血清磷水平均出现下降 Jamal SA, et al. Lancet. 2013;382: [18] Raggi 医生 : 好的, 我也参与了 Sophie Jamal 医生的荟萃分析, 它非常有趣我们回顾了一些随机临床试验, 这些试验比较了钙基磷结合剂 ( 碳酸钙和醋酸钙 ) 与非钙基磷结合剂 ( 盐酸司维拉姆碳酸司维拉姆和镧 ) 分析的结论是, 在使用非钙基结合剂的患者中, 死亡率减少了 20% 至 22% 该分析也再次表明了, 非钙基结合剂能减缓钙化的进展在这个荟萃分析中, 我们获得了 2 个证据 : 非钙基结合剂能减缓钙化的进展, 以及非钙基结合剂降低了总死亡率 [18] 第 18 页

19 铁基磷结合剂最近通过 FDA 批准枸橼酸铁 a 羟氧化蔗糖铁 b 目前, 尚无可用的关于长期疗效和心血管事件的数据 a. Lewis JB, et al.j Am Soc Nephrol. 2015;26: [19] ; b.floege J, et al. Kidney Int. 2014;86: [20] Kelepouris 医生 : 最近, 美国食品和药物管理局 (FDA) 批准其他两种含铁基 ( 枸橼酸铁和羟氧化蔗糖铁 ) 的磷结合剂上市目前, 我们还没有与其使用相关的预后的数据 ; 然而, 我们在治疗 CKD 患者时, 又多了两种药物可以选择, 并且, 它们可能为提供透析的医院提供了一种优势, 即医院可以节省用于后续的静脉补铁和红细胞生成刺激因子的费用, 因为这两种药物可将铁释放到血液循环中 [19,20] Paolo, 这是一个真正的大讨论, 现在我们已接近尾声了您有哪些关键要点需要告诉我们的观众朋友们吗? 第 19 页

20 结束语 Palmer 等人发现, 在 CKD 患者中, 药物对生化标记物 (PTH 磷钙等 ) 的疗效与全因死亡率和心血管疾病死亡率呈弱相关性使用血管钙化程度作为风险指标, 可能可以更好地指导患者的治疗决策治疗的最终目标是, 提高患者的生活质量和治疗他们的症状 a. Palmer SC, et al. Am J Kidney Dis [Epub ahead of print]. [12] Raggi 医生 : 我很难就这一点给出明确的意见, 但我想再次强调我认同 Suetonia Palmer 医生及其同事最近发表在美国肾脏病杂志上的荟萃分析, 他们的基本结论是, 以生物标记物 ( 例如 PTH 磷或钙 ) 达标为目标的治疗, 与发病率和死亡率的降低无强相关性 [12] 我想提一下, 在过去的数年中, 在心脏病学领域发生的与控制低密度脂蛋白胆固醇 ( 所谓的坏胆固醇 ) 相关的事情美国心脏病学会和美国心脏协会的结论是, 没有任何证据表明, 以指标达标为目标的治疗比仅使用降脂药物 ( 如他汀类药物 ) 的治疗, 更有利于改善预后 [21] 目前, 该建议是风险越高, 就越需要使用他汀类药物进行治疗, 但并没有设定需要我们达到的任何特定的目标美国心脏协会和美国心脏病学会还补充了一点, 即在指导决策时, 使用某些血管疾病指标可能会有所帮助, 尤其是冠状动脉钙化, 它会增加病人的临床风险肾脏病患者的心血管疾病风险明显高于任何其他的人群, 那为什么不对肾脏病患者采用同样的做法呢? 我认为, 我们要记住, 血清标记物并非接诊的肾脏病专家使用的唯一指标或唯一治疗目标, 这点很重要在无症状的心血管疾病患者中, 获得血管疾病的一些证据可能是最好的治疗指标 Kelepouris 医生 : 谢谢,Paolo, 我完全同意您的观点对于那些生活质量指数不理想且由于一些症状而无法进行日常工作的病人, 即使缺乏证据支持, 我们仍必须为他们提供治疗找出根本的病因并对其进行治疗并且治疗我们的病人的症状, 才是我们作为执业医生的一个很重要的目标 Paolo, 我要感谢您跟我一起参加了这个有趣的讨论我要感谢观众参加本次活动该文稿已完成了对版式和纠正歧义的编辑工作第 20 页

21 参考文献 1. Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S, et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int. 2003;64: Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, et al. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2004;15: Kalantar-Zadeh K, Kuwae N, Regidor DL, et al. Survival predictability of time-varying indicators of bone disease in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int. 2006;70: Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD, et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2005;16: Dhingra R, Sullivan LM, Fox CS, et al. Relations of serum phosphorus and calcium levels to the incidence of cardiovascular disease in the community. Arch Intern Med. 2007;167: Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH, et al. Association of serum phosphate with vascular and valvular calcification in moderate CKD. J Am Soc Nephrol. 2009;20: London GM, Guérin AP, Marchais SJ, et al. Arterial media calcification in end-stage renal disease: impact on all-cause and cardiovascular mortality. Nephrol Dial Transplant. 2003;18: Budoff MJ, Rader DJ, Reilly MP, et al; CRIC Study Investigators. Relationship of estimated GFR and coronary artery calcification in the (CRIC) Chronic Renal Insufficiency Cohort study. Am J Kidney Dis. 2011;58: Yamamoto KT, Robinson-Cohen C, de Oliveira MC, et al. Dietary phosphorus is associated with greater left ventricular mass. Kidney Int. 2013;83: Chang AR, Lazo M, Appel LJ, et al. High dietary phosphorus intake is associated with all-cause mortality: results from NHANES III. Am J Clin Nutr. 2014;99: Ramadan R, Vaccarino V, Esteves F, et al. Association of vitamin D status with mental stress-induced myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Psychosom Med. 2014;76: Palmer SC, Teixeira-Pinto A, Saglimbene V, et al. Association of drug effects on serum parathyroid hormone, phosphorus, and calcium levels with mortality in CKD: a meta-analysis. Am J Kidney Dis May 20. doi: /j.ajkd [Epub ahead of print] 13. Kovesdy CP, Kuchmak O, Lu JL, Kalantar-Zadeh K. Outcomes associated with phosphorus binders in men with non-dialysisdependent CKD. Am J Kidney Dis. 2010;56: Chertow GM, Burke SK, Raggi P; Treat to Goal Working Group. Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients Kidney Int. 2002;62: Block GA, Raggi P, Bellasi A, et al. Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int. 2007;71: Di Iorio B, Molony D, Bell C, et al; INDEPENDENT Study Investigators. Sevelamer versus calcium carbonate in incident hemodialysis patients: results of an open-label 24-month randomized clinical trial. Am J Kidney Dis. 2013;62: Di Iorio B, Bortone S, Piscopo C, et al. Cardiac vascular calcification and QT interval in ESRD patients: is there a link? Blood Purif. 2006;24: Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P, et al. Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2013;382: 第 21 页

22 19. Lewis JB, Sika M, Koury MJ, et al; Collaborative Study Group. Ferric citrate controls phosphorus and delivers iron in patients on dialysis. J Am Soc Nephrol. 2015;26: Floege J, Covic AC, Ketteler M, et al; PA21 Study Group. A phase III study of the efficacy and safety of a novel iron-based phosphate binder in dialysis patients. Kidney Int. 2014;86: Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63: 缩写 CKD = 慢性肾病 CVD = 心血管疾病 FDA = 食品和药物管理局 HCl = 盐酸盐 MBD = 矿物质和骨代谢异常 PTH = 甲状旁腺素 RIND = 司维拉姆治疗新发肾透析患者免责声明该文档仅用于教学目的阅读本文档内容并不会获得继续医学教育 (CME) 学分欲参与本次活动, 请访问欲了解本次活动内容方面的问题, 请发送电子邮件给本次教育活动的提供方 :CME@medscape.net 若需技术支持, 请联系 CME@medscape.net 上面介绍的教育活动可能涉及基于病例的模拟场景在这些场景中描述的患者都是虚构的, 与任何实际的患者没有关联, 也不应被推断这里给出的材料并不一定代表 Medscape, LLC 或者那些在 medscape.org 网站上支持教育立项的公司的观点这些信息可能讨论尚未获得美国食品和药物管理局批准的治疗产品以及已获批产品的标签外用途使用任何被讨论的治疗性产品前, 请咨询合格的医疗保健专业人员阅读这些材料的医疗保健专业人员在治疗患者或者使用本教育活动中描述的任何治疗前, 应当验证所有的信息和数据 Medscape Education 2015 Medscape, LLC 第 22 页

实现 CKD-MBD( 慢性肾脏病 - 矿物质和骨异常 ) 的钙磷平衡该活动是针对肾脏病科医生心脏病科医生糖尿病 / 内分泌科医生

实现 CKD-MBD( 慢性肾脏病 - 矿物质和骨异常 ) 的钙磷平衡该活动是针对肾脏病科医生心脏病科医生糖尿病 / 内分泌科医生 Supported by an independent educational grant from Sanofi 实现 CKD-MBD 慢性肾脏病-矿物质和骨异常的钙磷平衡本次教育活动由来自赛诺菲的独立教育基金支持 http://www.medscape.org/viewarticle/840597 实现 CKD-MBD( 慢性肾脏病 - 矿物质和骨异常 ) 的钙磷

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