Sequestration Procedures

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1 自体血小板分离 (autologous platelet plasmapheresis,app ) 技术在心血管 手术中的应用现状 首都医科大学 附属北京安贞医院麻醉中心 赵丽云 Plasma (PPP) Platelet (PRP) Erythrocyte (RBC)

2 主要内容 自体血小板分离技术 (APP) 概况 为什么 APP 技术重新被关注?? APP 技术进展? 我院开展 APP 技术情况汇报

3 一 APP 技术概况 将高危出血患者的部分自体血分离为 : 贫血小板血浆 富血小板血浆 浓缩红细胞 浓缩红细胞和贫血小板血浆在分离血小板的同时酌情回输患者 富血小板血浆待体外循环结束鱼精蛋白中和肝素后 ( 外科无活动性出血 ) 再回输

4 一 APP 技术 Harke 等于 1977 年首次应用于心脏手术 九十年代对 APP 技术的研究达到高潮 Benefit Risk

5 二 为什么 APP 技术重新被关注? ANZHEN HOSPITAL 血液短缺 总量供不应求 季节性 血荒 结构性 缺血

6 心脏手术血液需求量大 Whitaker BI, Hinkins S: The 2011 National Blood Collection and Utilization Survey Report. Washington

7 CPB 对血液成分破坏 血小板 CPB 管道表面生物相容性 --- 血小板形成微栓聚集被消耗 肝素 鱼精蛋白及其复合物抑制血小板功能 低温 / 机械挤压作用 血流切应力 破环程度与 CPB 时间相关

8 异体血小板 ---- 血小板储存 活性下降 ANZHEN HOSPITAL Platelet storage and transfusions:new concerns associated with an old therapy Drug Discov Today: Dis Mech (2011)

9 血小板 TRALI (Ann Thorac Surg 2011;91:1977 9) 英国皇家维多利亚医院

10 红细胞存储危害 2 周内? 数量?

11 陈旧血 --- 红细胞储存时间及心外科手术后并发症 14 天 15 天 p 院内死亡率 1.7% 2.8% 机械通气时间延长 5.6% 9.7% 肾衰竭 1.6% 2.7% 年死亡率 7% 11% Koch CG, et al. N Engl J Med 2008; 358:

12 红细胞 存储损害 红细胞储存期间发生的可逆和不可逆的功能性和结构的改变引起微血管血流阻塞, 局部组织缺氧, 增加输血后并发症

13 SIRS and Intraoperative Blood Transfusion ANZHEN HOSPITAL 7 to 8 U of blood products predicting a 20% to 25% risk for postoperative SIRS The relationship between intraoperative blood transfusion and postoperative systemic inflammatory response syndrome. The American Journal of Surgery (2013)

14 Blood Transfusion and Infection After Cardiac Surgery 5158cases Risk factors for infection included Postoperative RBC units transfused Longer duration of surgery Ventricular assist device implantation Each RBC unit transfused was associated with a 29% increase in crude risk of major infection (p < 0.001). Annals of Thoracic Surgery, 2013,95(6):

15 Departments of Cardiothoracic Anesthesia and Outcomes Research Cleveland Clinic 10298cases On-pump CABG

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17 把每次输血当做一次小的器官移植 美国新泽西州 Englewood 医院血液管理执行主席 Richard L.Melseth 教授

18 以往血液保护措施? 传统血液保护措施对大量出血患者的弊端 术前自体血储备 等容血液稀释 Cell-Saver 药物

19 Preoperative Auto donation Storage defects Clerical errors Cost Induce anemia Inconvenience Most of the Blood is discarded No platelets or clotting factors

20 Preoperative autologous blood donation Amount to draw = 500 ml x (weight [kg] 50) Literature review current through: Apr 2015.

21 ANH can be considered in selected patients (adequate preoperative HB level) (Class IIa, Level A). Routine use of ANH in unselected patients cannot be recommended (Class IIb, Level B).

22 术前自体放血不进行血液分离??? 保存液针对红细胞 血小板在新鲜血中, 特别在 4 储存时, 活性很快下降 6h 后余约 40% 的活性 12h 后活性仅剩 20% <20 时, 血小板会发生显著的改变 血小板必须有单独适宜的保存技术 22 持续振荡保存血小板 凝血因子活性下降 储血量有限

23 三 APP 技术现状 ANZHEN HOSPITAL

24 Platelet-rich-plasmapheresis for minimising peri-operative allogeneic blood transfusion (Review) Copyright 2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.(22 trials,1598 cases)

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27 足够量的血小板 II-a(A 级证据 )

28 Analysis of Autologous Platelet-Rich Plasma During Ascending and Transverse Aortic Arch Surgery(287) Shao-Feng Zhou, MD, et al. Departments of Anesthesiology and Cardiothoracic and Vascular Surgery, University of Texas Medical School at Houston, (Ann Thorac Surg 2012 )

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32 分析原因 : 采血量 : 必需达到足够的血小板量 适应症 :CPB 时间较长 仅按照体重估测采血并在分离同时将红细胞回输, 没有达到最大程度分离和保存血液成分目的

33 四 我院 APP 技术开展情况 ANZHEN HOSPITAL 改良自体血小板分离技术 (APP) 改良 APP 技术, 即于麻醉后 CPB 前保持混合静脉氧保和度 (SVO 2 ) 70% 及凝血功能 ( 血栓弹力图 ) 正常的情况下, 最大限度地进行血液分离 1 贫血小板血浆 2 富血小板血浆 3 红细胞并保留 (SVO 2 ) 70%

34 选择病例种类 经历深低温停循环的大血管手术 ( 异体血需求量大 )

35 特点 改良自体血小板分离技术 (APP) 1 氧代谢正常即 SVO 2 70%, 提示剩余红细胞可满足携氧, 满足机体代谢 2 凝血功能 ( 血栓弹力图 ) 正常 患者更安全 最大程度血液保护

36 申报新技术 课题支持 ( 科委首都特色项目 ) 多科参与 ( 麻醉 心外 体外 ICU) 定期课题进展会

37 研究目标 节约用血力度 / 凝血功能 炎症介质 / 急性肺损伤 临床效果 ( 远近期并发症 )

38 具体步骤 术前访视 入选标准 : 年龄 岁 术前血小板计数在正常范围红细胞压积 (Hct ) 35%, 签署知情同意书 排除标准 : 麻醉诱导期间有血流动力学不稳定者 有血液系统疾病 / 肝肾功能异常 2 周内服用抗凝药物及血小板抑制剂低蛋白血症 ( 60g/L) 不愿意签署知情同意书

39 具体步骤 Stanford A 型主动脉夹层拟在 DHCA 行 Bentall+Sun S 手术分为两组 ANZHEN HOSPITAL 1. 改良 APP 组 : 氧代谢和凝血功能监测下分离血浆 血小板和红细胞并最大限度保存, CPB 结束回输 2. 对照组 (Cell saver): 常规洗血球

40 流程图 ANZHEN HOSPITAL

41 具体步骤 入室后 外周粗大静脉通路,5 导联 ECG 局麻桡动脉及足背动脉穿刺 麻醉 气管插管后右颈内静脉置入中心静脉管 / 放置 Swan-Ganz 导管 连接血液分离机进行血液分离 补液 ( 血流动力学状态 )

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43 实施 APP 血液收集 血液应该收集到无菌的标准的 CPD 抗凝液的储血袋内 酌情回输红细胞 (SVO2) 43

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45 实施 APP 麻醉 肝素 鱼精蛋白 CPB 全血收集 PRP PROC. 酌情红细胞回输. > 30 MIN. 回输 PRP.. t 液体替换 PRP 的存储 继续 Cell Saver 45

46 最低采集血液量的估计 血浆容量的计算 血容量计算 (BVC) BVC (ml) = kg x 66* ml/kg ( 成年男性 ) BVC (ml) = kg x 60* ml/kg ( 成年女性 ) 血浆容量计算 (PVC) PVC (ml) = BVC x [1 - (Hct/100) ] *AABB Technical Manual 11 ed.*albert SN. Blood volume. Springfield: Charles C. Thomas 46

47 最低采集血液量的估计 血浆容量计算 预分离血浆的量 PVS(ml)=PVCx(0.20/0.25) 分离血液的量 BVS(ml)= BVCxPVS/PVC 47

48 最低采集血液量的估计 血浆容量的计算 病人体重 : 70 kg 病人 Hct: 48% BVC : 4620 ml PVC : 2403 ml PVS(20%): 481 ml BVS : 924 ml 48

49 围术期输注红细胞标准 对照组 PHCA 期间 Hct 保持在 16-18% CPB 后 Hct 保持在 25-28% ICU 期间 Hct 保持 >27% 改良 APP 组围术期以维持 SVO 2 > 70% 为目标

50 围术期输注凝血制品依据 两组均根据血栓弹力图提供凝血功能特点补充血浆血小板抗纤溶药物补充鱼精蛋白酌情使用其它类止血药如 VII 因子

51 采血期间容量替代 晶体 / 胶体? 我院多选晶体液 液体选择与血管活性药物的正确匹配 ( 借助监测数据 ) 目前为止, 晶胶体应用对患者生存的影响尚无循证医学方面的依据

52 Perioperative Fluid Therapy With Tetrastarch and Gelatin in Cardiac Surgery A Prospective Sequential Analysis In cardiac surgery patients, fluid therapy with perioperative administration of synthetic colloids carries a high risk of renal replacement therapy and is not more effective than treating with only crystalloids. n = 2, n = 2,324 Crit Care Med 2013; 41:

53 采集标本时间点 麻醉前 (T1) 放自体血完毕肝素前 (T2) 术毕 (T3) 术后 24h(T4)

54 测定及记录指标 血气分析 ( 计算肺功能指标 ) 血栓弹力图 炎症反应指标 ( 离心后保存统一测定 ) 记录 : 1 术中出血量 术中和围术期异体输血量 止血药物情况 2 血流动力血指标 血管活性药物应用情况 3 术后拔管时间 ICU 停留时间 术后重要脏器并发症 总住院时间及早期死亡率 (30 天 )

55 结果 ANZHEN HOSPITAL

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60 研究结果总结 (N=42) 改良 APP 技术在大血管手术中节血作用确切 呼吸机时间 ICU 时间 住院时间缩短 炎症因子正在检测中?? ml/kg 采血量患者安全 (SVO2 及血栓弹力图的监测指标在正常范围 )

61 需要进一步完善之处 容量替代的优化 ( 申请其它类基金 ) 采血量是否可进一步挖掘?(SVO 2 无降低 ) 术前入选患者指征是否放宽?( 如血红蛋白浓度的要求, 输注悬红的同时采集血浆与血小板 ) PRP 血小板质量的鉴定 ( 研究生课题, 在测量 ) 采血及回输途径 ( 采血位置 - 静脉? 动脉?)

62 372,670 surgical cases 团队协作

63 谢谢 谢谢

临床输血

临床输血 合 理 科 学 输 血 上 海 市 血 液 中 心 钱 开 诚 qiankaicheng@sbc.org.cn 钱 开 诚 1 输 血 对 医 学 发 展 的 贡 献 输 血 是 医 学 发 展 史 上 的 重 要 里 程 碑 输 血 是 最 早 获 得 成 功 的 组 织 移 植 输 血 是 现 代 医 学 的 重 要 支 持 手 段 输 血 是 未 来 医 学 的 重 要 载 体 钱 开 诚 2

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