中 国 循 环 杂 志 2014 年 10 月 第 29 卷 第 10 期 ( 总 第 196 期 )Chinese Circulation Journal,October,2014,Vol. 29 No.10(Serial No.196) 815 n=96, without operation,
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1 814 中 国 循 环 杂 志 2014 年 10 月 第 29 卷 第 10 期 ( 总 第 196 期 )Chinese Circulation Journal,October,2014,Vol. 29 No.10(Serial No.196) 临 床 研 究 A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 入 院 时 血 小 板 计 数 与 住 院 死 亡 率 的 相 关 性 研 究 * 黄 毕, 田 力, 樊 晓 寒, 朱 俊, 梁 岩, 李 建 东, 杨 艳 敏 摘 要 目 的 : 探 讨 A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 入 院 时 血 小 板 计 数 与 住 院 死 亡 率 的 相 关 性 方 法 : 连 续 入 选 至 就 诊 于 我 院 并 经 计 算 机 断 层 扫 描 (CT) 证 实 的 A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 183 例, 男 性 126 例 (68.9%) 分 组 :1 根 据 患 者 住 院 期 间 是 否 存 活 分 为 存 活 组 (n=157), 死 亡 组 (n= 26);2 根 据 血 小 板 计 数 五 分 位 值 将 患 者 分 五 组, 即 血 小 板 计 数 第 1 分 位 ( /L) 组 (Q1 组,n=36), 血 小 板 计 数 第 2 分 位 (120~ /L) 组 (Q2 组,n=37), 血 小 板 计 数 第 3 分 位 (150~ /L) 组 (Q3 组,n=36), 血 小 板 计 数 第 4 分 位 (174~ /L) 组 (Q4 组,n=37), 血 小 板 计 数 第 5 分 位 (> /L) 组 (Q5 组,n=37);3 按 入 院 时 血 小 板 计 数 分 为 / L 组 (n=36) 和 > /L 组 (n=147), 再 根 据 是 否 接 受 手 术 治 疗 将 其 分 为 /L 手 术 者 (n=18) /L 非 手 术 者 (n=18) 和 > /L 手 术 者 (n=96) > /L 非 手 术 者 (n=51) 采 集 患 者 入 院 时 的 基 线 资 料 及 静 脉 血 标 本, 检 测 血 小 板 计 数 白 细 胞 D- 二 聚 体 等 值 主 要 终 点 事 件 为 住 院 死 亡 率 结 果 :183 例 A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 总 住 院 死 亡 率 为 14.3% 死 亡 组 与 存 活 组 比 较, 血 小 板 计 数 显 著 减 少 血 压 较 低 D- 二 聚 体 水 平 较 高 ;Q1 组 患 者 死 亡 率 (38.9%) 显 著 高 于 Q2 Q3 Q4 和 Q5 四 组 (10.8% 11.1% 8.1% 和 2.7%), 差 异 均 有 统 计 学 意 义 ( P<0.001) Q5 组 较 Q1 组 死 亡 风 险 增 加 (HR=11.2,95%CI 2.13~123.3,P=0.007), 在 调 整 了 年 龄 性 别 等 影 响 预 后 的 因 素 后, 血 小 板 计 数 /L 无 论 在 手 术 治 疗 进 入 Cox 模 型 前 (HR3.90,95%CI 1.67~9.09, P=0.002) 还 是 进 入 模 型 后 (HR2.67,95%CI 1.15 ~6.19,P=0.023) 均 增 加 住 院 死 亡 风 险 结 论 :A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 入 院 时 血 小 板 计 数 /L 住 院 死 亡 率 风 险 明 显 增 加 即 使 接 受 手 术 治 疗, 血 小 板 计 数 值 较 低 的 患 者 仍 与 住 院 死 亡 风 险 相 关 关 键 词 血 小 板 计 数 ; 急 性 主 动 脉 夹 层 ; 住 院 死 亡 率 Relationship Between Platelet Counts at Admission and In-hospital Mortality in Patients With Type A Acute Aortic Dissection HUANG Bi, TIAN Li, FAN Xiao-han, ZHU Jun, LIANG Yan, LI Jian-dong, YANG Yan-min. State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Co-corresponding Authors: FAN Xiao-han, ehan4348ff@gmail.com and YANG Yan-min, yymwin@gmail.com Abstract Objective: To explore the relationship between platelet counts at admission and in-hospital mortality in patients with type A acute aortic dissection (AAD). Methods: We investigated 183 consecutive patients with CT confirmed diagnosis of type A AAD treated in our hospital from to There were 126 (68.9%) male and the patients were divided into 3 sets of groups. 1 In-hospital surviving group, n=157 and In-hospital death group, n=26. 2 According to platelet counts, the patients were divided into 5 groups: Q1 group, platelet counts /L, n=36, Q2 group, platelet ( ) 10 9 /L, n=37, Q3 group, platelet ( ) 10 9 /L, n=36, Q4 group, platelet ( ) 10 9 /L, n=37, Q5 group, platelet > /L, n=37. 3 At admission, platelet /L, n=36 and platelet > /L, n=147. In addition, the patients were further divided into another 4 groups based on operative condition: platelet /L with operation, n=18, without operation, n=18; platelet > /L with operation, * 基 金 项 目 : 国 家 自 然 科 学 基 金 资 助 项 目 ( 编 号 : ) 作 者 单 位 : 北 京 市, 北 京 协 和 医 学 院 中 国 医 学 科 学 院 心 血 管 病 研 究 所 阜 外 心 血 管 病 医 院 心 血 管 疾 病 国 家 重 点 实 验 室 急 重 症 中 心 作 者 简 介 : 黄 毕 博 士 研 究 生 主 要 从 事 心 血 管 急 重 症 的 诊 治 huangbi120@163.com 通 讯 作 者 : 樊 晓 寒 ehan4348ff@gmail.com; 杨 艳 敏 yymwin@gmail.com 中 图 分 类 号 :R541 文 献 标 识 码 :A 文 章 编 号 : (2014) doi: /j.issn
2 中 国 循 环 杂 志 2014 年 10 月 第 29 卷 第 10 期 ( 总 第 196 期 )Chinese Circulation Journal,October,2014,Vol. 29 No.10(Serial No.196) 815 n=96, without operation, n=51. The basic information at admission including platelet counts, WBC and D-dimer were studied in all groups, the primary endpoint was in-hospital mortality. Results: The overall in-hospital mortality was 14.3%. Compared with In-hospital surviving group, the In-hospital mortality group had decreased platelet counts, lower blood pressure and higher level of D-dimer. The mortality in Q1 group (38.9%) was higher than those in Q2, Q3, Q4 and Q5 groups (10.8%, 11.1%, 8.1% and 2.7%), all P< The risk of death in Q5 group was higher than Q1 group (HR=11.2, 95% CI , P=0.007). With adjusted age, gender and other relevant factors, when platelet counts /L, the risk of in-hospital mortality with Cox multivariate model I analysis was (HR3.90, 95% CI , P=0.002), with Cox model II was (HR=2.67, 95% CI , P=0.023). Conclusion: AAD patients with admission platelet counts /L had the high risk of in-hospital death, even with operation, lower platelet counts was still related to in-hospital death. Key words Platelet counts; Acute aortic dissection; In-hospital mortality (Chinese Circulation Journal,2014,29:814.) 急 性 主 动 脉 夹 层 是 常 见 的 心 血 管 急 重 诊, 如 未 及 时 诊 治, 死 亡 率 约 30~50% [1-3] 我 国 主 动 脉 夹 层 病 例 数 逐 年 增 加, 手 术 干 预 比 例 较 低, 住 院 死 亡 率 相 对 较 高 [4] 既 往 已 报 道 一 些 增 加 院 内 死 亡 率 的 危 险 因 素, 如 年 龄 大 于 70 岁 突 然 胸 痛 低 血 压 ( 休 克 或 心 包 填 塞 ) 急 性 肾 功 能 衰 竭 脉 搏 减 弱 或 消 失 异 常 心 电 图 表 现 神 经 系 统 功 能 缺 失 主 动 脉 弓 置 换 及 D- 二 聚 体 升 高 [5, 6] 等 但 仍 需 要 更 多 的 研 究 来 评 估 与 主 动 脉 夹 层 预 后 有 关 的 危 险 因 素 以 指 导 危 险 分 层 和 临 床 治 疗 血 小 板 是 血 液 的 主 要 组 分 之 一, 在 止 血 和 血 栓 形 成 过 程 中 具 有 重 要 作 用 主 动 [7, 脉 夹 层 的 发 病 过 程 伴 随 血 小 板 激 活 8] 粘 附 及 血 栓 形 成, 导 致 血 小 板 消 耗 和 出 血 倾 向 [9] 但 目 前 国 内 外 尚 少 见 血 小 板 计 数 和 急 性 主 动 脉 夹 层 院 内 死 亡 率 的 相 关 性 报 道 本 研 究 通 过 前 瞻 性 观 察 研 究 评 估 入 院 时 血 小 板 数 计 数 对 A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 住 院 死 亡 的 预 测 价 值 1 材 料 与 方 法 研 究 对 象 及 分 组 : 连 续 入 选 至 就 诊 于 我 院 并 经 计 算 机 断 层 扫 描 术 (CT) 证 实 的 A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 183 例, 男 性 126 例, 女 性 57 例, 平 均 年 龄 (51.7±11.0) 岁 分 组 :1 根 据 患 者 住 院 期 间 是 否 存 活 分 为 存 活 组 (n=157), 死 亡 组 (n=26); 2 根 据 血 小 板 计 数 五 分 位 值 将 患 者 分 五 组, 即 血 小 板 计 数 第 1 分 位 ( /L) 组 (Q1 组,n=36), 血 小 板 计 数 第 2 分 位 (120~ /L) 组 (Q2 组,n=37), 血 小 板 计 数 第 3 分 位 (150~ /L) 组 (Q3 组, n=36), 血 小 板 计 数 第 4 分 位 (174~ /L) 组 (Q4 组, n=37), 血 小 板 计 数 第 5 分 位 (> /L) 组 (Q5 组, n=37);3 按 入 院 时 血 小 板 计 数 分 为 /L 组 (n=36) 和 > / L 组 (n=147), 再 根 据 是 否 接 受 手 术 治 疗 将 其 分 为 血 小 板 计 数 /L 手 术 者 (n=18) 血 小 板 计 数 /L 非 手 术 者 (n=18) 和 血 小 板 计 数 > /L 手 术 者 (n=96) 血 小 板 计 数 > /L 非 手 术 者 (n=51) 临 床 资 料 的 采 集 :1 患 者 入 院 时 的 基 线 资 料, 包 括 性 别 年 龄 疼 痛 持 续 时 间 既 往 病 史 ( 高 血 压 糖 尿 病 冠 心 病 吸 烟 及 饮 酒 史 ) 入 院 时 的 生 命 体 征 ( 收 缩 压 舒 张 压 心 率 ) 及 影 像 学 检 查 值 2 采 集 患 者 静 脉 血 检 测 血 小 板 计 数 和 白 细 胞 计 数 (XT-1800i, 日 本 Sysmex 公 司 ) D- 二 聚 体 及 C 反 应 蛋 白 的 浓 度 3 记 录 患 者 住 院 期 间 的 基 线 资 料 和 治 疗 用 药 4 依 据 为 2010 年 美 国 胸 外 科 协 会 胸 主 动 脉 疾 病 诊 断 和 治 疗 指 南 [10] 选 择 患 者 是 否 行 手 术 治 疗 ( 包 括 急 诊 和 择 期 手 术 治 疗 ) 主 要 终 点 事 件 为 住 院 死 亡 率 如 患 者 死 亡 记 录 其 死 亡 原 因 统 计 方 法 : 统 计 学 分 析 采 用 SPSS 19.0 软 件 连 续 变 量 符 合 正 态 分 布 时 以 均 数 ± 标 准 差 表 示 ; 不 符 合 正 态 分 布 时 以 中 位 数 及 25% 和 75% 分 位 值 表 示 分 类 变 量 以 百 分 比 表 示 连 续 变 量 采 用 独 立 样 本 t 检 验 或 非 参 数 检 验 ; 分 类 变 量 采 用 卡 方 检 验 按 入 院 时 血 小 板 计 数 五 分 位 值 分 组, 各 组 间 死 亡 率 总 体 比 较 采 用 卡 方 检 验 单 因 素 Cox 回 归 分 析 筛 选 可 能 影 响 患 者 预 后 的 变 量 多 因 素 Cox 回 归 分 析 校 正 可 能 影 响 预 后 的 相 关 变 量, 以 风 险 比 (HR) 和 95% 可 信 区 间 (95% CI) 表 示 建 立 两 个 多 因 素 Cox 回 归 模 型, 模 型 1 校 正 的 变 量 包 括 性 别 年 龄 收 缩 压 血 小 板 五 分 位 分 组 和 D- 二 聚 体 ; 模 型 2 在 模 型 1 的 基 础 上 纳 入 是 否 手 术 治 疗 构 建 Kaplan-Meier 生 存 曲 线 比 较 血 小 板 最
3 816 中 国 循 环 杂 志 2014 年 10 月 第 29 卷 第 10 期 ( 总 第 196 期 )Chinese Circulation Journal,October,2014,Vol. 29 No.10(Serial No.196) 低 五 分 位 值 血 小 板 计 数 /L 和 血 小 板 计 数 > /L 两 组 生 存 曲 线 的 差 异 P<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 2 结 果 183 例 患 者 院 内 死 亡 情 况 :183 例 患 者 男 性 比 例 (68.9%) 较 高, 住 院 时 间 中 位 数 为 12 天 ( 四 分 位 值 3 至 18 天 ) 总 住 院 死 亡 率 为 14.3% (26/183), 其 中 7 例 患 者 死 于 夹 层 相 关 的 器 官 缺 血 包 括 急 性 肾 功 能 衰 竭 内 脏 或 肢 体 缺 血 脑 缺 血 和 多 器 官 功 能 衰 竭,2 例 患 者 围 手 术 期 死 亡 ( 其 中 1 例 麻 醉 过 程 中 死 亡,1 例 因 心 律 失 常 死 亡 ), 17 例 患 者 死 于 夹 层 破 裂 ( 其 中 2 例 破 裂 入 纵 膈, 其 他 破 裂 入 心 包 ) 两 组 患 者 的 基 线 资 料 比 较 : 住 院 期 间 死 亡 组 比 存 活 组 疼 痛 持 续 时 间 较 短, 入 院 时 收 缩 压 较 低, 舒 张 压 也 较 低, 升 主 动 脉 直 径 较 宽,D- 二 聚 体 的 浓 度 显 著 升 高, 平 均 血 小 板 计 数 显 著 降 低, 应 用 β- 受 体 阻 滞 剂 和 钙 离 子 拮 抗 剂 的 比 例 接 受 手 术 治 疗 的 比 例 也 显 著 降 低 上 述 比 较 差 异 均 有 统 计 学 意 义 (P<0.05~0.001) 表 1 表 1 两 组 患 者 的 基 线 资 料 ( ±s) 所 有 患 者 (n=183) 存 活 组 (n=157) 死 亡 组 (n=26) P 值 人 口 学 特 征 年 龄 ( 岁 ) 51.7± ± ± 男 性 (%) 126 (68.9) 109 (69.4) 17 (65.4) 既 往 史 [ 例 (%)] 高 血 压 123 (67.2) 108 (68.8) 15 (57.7) 糖 尿 病 1 (0.5) 1 (0.6) 0 (0.0) 冠 心 病 10 (5.5) 9 (5.7) 1 (3.8) 吸 烟 史 79 (43.2) 66 (42.0) 13 (50.0) 饮 酒 史 107 (58.5) 95 (60.5) 12 (46.2) 疼 痛 持 续 时 间 (h) * 24.0 (11.8~72.0) 24.0 (12.3~96.0) 11.5 (7.0~24.8) 入 院 时 生 命 体 征 收 缩 压 (mmhg) 137.4± ± ±29.3 <0.001 舒 张 压 (mmhg) 74.0± ± ± 心 率 ( 次 / 分 ) * 80.0 (66.0~93.0) (66.0~91.0) 83.0 (68.0~99.0) 实 验 室 检 查 白 细 胞 ( 10 9 /L) 12.4± ± ± 血 小 板 计 数 ( 10 9 /L) 174.1± ± ±65.5 <0.001 血 小 板 分 布 宽 度 (fl) 12.3± ± ± 平 均 血 小 板 体 积 (fl) 10.2± ± ± C 反 应 蛋 白 (mg/l) * 29.9 (7.6~82.2) 33.8 (8.3~76.9) 25.3 (5.9~84.6) D- 二 聚 体 (μg/ml) 9.6± ± ±7.4 <0.001 主 动 脉 窦 内 径 (mm) 42.8± ± ± 升 主 动 脉 直 径 (mm) 44.2± ± ± 治 疗 [ 例 (%)] 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 157 (85.8) 142 (90.4) 15 (57.7) <0.001 应 用 钙 拮 抗 剂 142 (77.6) 127 (80.9) 15 (57.7) 硝 普 钠 93 (50.8) 82 (52.2) 11 (42.3) 接 受 手 术 治 疗 114 (62.2) 113 (72.0) 1 (3.8) <0.001 注 : * 中 位 数 (25% 和 75% 分 位 值 ) 1mmHg=0.133 kpa 183 例 患 者 血 小 板 计 数 五 分 位 值 各 组 间 住 院 死 亡 率 的 比 较 : 血 小 板 计 数 和 住 院 期 间 死 亡 率 呈 线 性 下 降 趋 势,Q1 组 患 者 死 亡 率 (38.9%) 显 著 高 于 Q2 Q3 Q4 和 Q5 四 组 (10.8% 11.1% 8.1% 和 2.7%), 差 异 均 有 统 计 学 意 义 (P<0.001) A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 入 院 时 血 小 板 计 数 与 住 院 死 亡 率 的 单 因 素 Cox 回 归 分 析 : 当 血 小 板 作 为 连 续 变 量 时, 血 小 板 计 数 与 住 院 期 间 死 亡 呈 负 相 关 (HR=0.98,95%CI 0.97~0.99,P<0.001) 与 Q5 组 比 较,Q1 组 死 亡 风 险 增 加 (HR=11.2,95%CI 2.13~123.3,P=0.007), 其 他 三 组 与 Q5 组 比 较 死 亡 风 险 无 显 著 差 异 单 因 素 Cox 回 归 显 示, 与 血 小 板 计 数 > /L 组 比 较, 血 小 板 计 数 /L 组 住 院 期 间 死 亡 风 险 增 加 5.29 倍 (HR=5.29,95%CI 2.44~11.4,P<0.001) 入 院 时 血 小 板 计 数 /L 组 与 > /L 组 生 存 率 的 比 较 : 血 小 板 计 数 /L 组 患 者 累 积 生 存 率 显 著 低 于 血 小 板 计 数 > /L 组 患 者, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.001), 图 1 血 小 板 计 数 /L 非 手 术 者 住 院 期 间 死 亡 率 显 著 高 于 血 小 板 计 数 > /L 非 手 术 者 (72.2% vs 23.5%) 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.001) 血 小 板 计 数 /L 手 术 者 与 血 小 板 计 数 > /L 手 术 者 间 住 院 期 间 累 积 生 存 率 (%) 死 亡 率 差 异 无 统 计 学 意 义 (5.6% vs 0.0%, P=0.158) Log rank ,P< 时 间 ( 天 ) 图 1 血 小 板 计 数 /L 组 和 血 小 板 计 数 > /L 组 的 生 存 曲 线 血 小 板 > L 血 小 板 L A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 住 院 死 亡 单 因 素 Cox 相 关 回 归 分 析 : 除 外 血 小 板 外 的 单 因 素 Cox 回 归 分 析, 结 果 显 示, 收 缩 压 (HR=0.97,95%CI 0.95~0.99,P<0.001) 舒 张 压 (HR=0.97,95%CI 0.96~0.99,
4 中 国 循 环 杂 志 2014 年 10 月 第 29 卷 第 10 期 ( 总 第 196 期 )Chinese Circulation Journal,October,2014,Vol. 29 No.10(Serial No.196) 817 P=0.003) D- 二 聚 体 (HR=1.11,95%CI 1.05~1.18, P=0.001) 升 主 动 脉 直 径 (HR=1.05,95%CI 1.00~1.10, P=0.045) 和 外 科 治 疗 (HR=0.016,95%CI 0.002~0.118, P<0.001) 是 影 响 住 院 期 间 死 亡 的 因 素 表 2 表 2 A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 住 院 死 亡 单 因 素 Cox 相 关 回 归 分 析 变 量 风 险 比 95% 可 信 区 间 P 值 年 龄 ( 岁 ) ~ 性 别 ( 男 / 女 ) ~ 高 血 压 病 史 ~ 疼 痛 持 续 时 间 (h) ~ 收 缩 压 (mmhg) ~0.99 <0.001 舒 张 压 (mmhg) ~ D- 二 聚 体 (μg/ml) ~ 升 主 动 脉 直 径 (mm) ~ 外 科 治 疗 (vs 未 手 术 治 疗 ) ~0.12 <0.001 A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 住 院 死 亡 相 关 多 因 素 Cox 回 归 分 析 : 结 果 显 示, 在 模 型 1 中, 校 正 了 年 龄 性 别 和 其 他 临 床 因 素 后, 血 小 板 计 数 /L 患 者 住 院 期 间 死 亡 风 险 增 加 3.90 倍 (HR=3.90,95%CI 1.67~9.09,P=0.002), 入 院 时 低 收 缩 压 和 高 D- 二 聚 体 浓 度 是 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 住 院 期 间 死 亡 的 独 立 危 险 因 素 当 在 模 型 1 基 础 上 纳 入 是 否 外 科 治 疗 后 ( 模 型 2), 血 小 板 计 数 /L 患 者 住 院 期 间 死 亡 风 险 仍 然 增 加 2.67 倍 (HR=2.67,95%CI 1.15~6.19,P=0.023), 而 外 科 治 疗 是 A 型 主 动 脉 夹 层 重 要 的 保 护 因 素 (HR=0.02, 95%CI 0.002~0.14,P<0.001) 表 3 表 3 A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 住 院 死 亡 相 关 多 因 素 Cox 回 归 分 析 模 型 2 模 型 1 变 量 风 险 比 95% 可 信 区 间 P 值 变 量 风 险 比 95% 可 信 区 间 P 值 血 小 板 计 数 119 ( 10 9 /L) ~ 血 小 板 计 数 119 ( 10 9 /L) ~ 低 收 缩 压 (mmhg) ~ 收 缩 压 (mmhg) ~ 高 D- 二 聚 体 (μg/ml) ~ 外 科 治 疗 (vs 非 外 科 治 疗 ) ~0.14 <0.001 注 :Cox 模 型 中 还 包 括 年 龄 性 别 高 血 压 病 史 升 主 动 脉 直 径 1 mmhg=0.133 kpa 3 讨 论 本 研 究 较 早 发 现 A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 入 院 时 血 小 板 计 数 和 住 院 死 亡 风 险 呈 显 著 负 相 关 入 院 时 血 小 板 计 数 /L 的 A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 住 院 死 亡 率 显 著 高 于 血 小 板 > /L 的 患 者 在 校 正 了 年 龄 性 别 和 其 他 影 响 预 后 的 因 素 后, 入 院 时 血 小 板 计 数 /L 患 者 住 院 死 亡 风 险 增 加 3.9 倍 尽 管 手 术 是 降 低 A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 死 亡 风 险 的 重 要 手 段, 但 在 调 整 了 手 术 治 疗 后, 血 小 板 计 数 /L 对 住 院 期 间 死 亡 风 险 仍 有 显 著 的 预 测 价 值 急 性 主 动 脉 夹 层 是 心 血 管 危 急 重 症, 在 自 然 病 程 中, 发 病 开 始 阶 段 以 每 小 时 1% 的 死 亡 率 递 增, 到 自 然 病 程 的 第 3 天 时 死 亡 率 约 50%; 到 2 周 时 死 亡 率 约 80% [11] 紧 急 手 术 治 疗 是 A 型 主 动 脉 夹 层 的 主 要 策 略, 可 以 有 效 预 防 夹 层 破 裂 器 官 缺 血 及 心 脏 性 猝 死 等 并 发 症 近 十 年 来, 随 着 外 科 手 术 及 围 手 术 期 管 理 的 改 进,A 型 主 动 脉 夹 层 的 住 院 死 亡 率 已 显 著 降 低 至 15.3%~23.8% [3, 12, 13] 本 组 患 者 住 院 死 亡 率 14.3%, 较 西 方 国 家 报 道 的 住 院 死 亡 率 低, 但 和 亚 洲 有 经 验 的 中 心 相 似 日 本 10 年 前 报 道 手 术 和 住 院 死 亡 率 分 别 为 2.8% 和 3.2% [14] 我 院 每 年 接 诊 主 动 脉 夹 层 的 患 者 约 400 例, 年 手 术 量 约 300 例 随 着 经 验 的 积 累, 手 术 疗 效 不 断 提 高, 死 亡 率 逐 年 降 低, 如 数 年 前 已 经 报 道 30 天 和 住 院 死 亡 率 显 著 降 低 (3.3~4.67%) [15, 16] 此 外, 部 分 患 者 由 于 合 并 严 重 并 发 症 风 险 极 大, 未 转 至 我 院, 以 及 部 分 患 者 由 于 病 情 重, 手 术 治 疗 费 用 高, 放 弃 治 疗, 自 动 出 院 等 原 因 可 能 造 成 本 报 道 中 较 低 的 住 院 死 亡 率 预 后 相 关 的 危 险 因 素 评 估 对 于 判 断 急 性 主 动 脉 夹 层 预 后 和 指 导 治 疗 极 为 重 要 急 性 主 动 脉 夹 层 国 际 注 册 研 究 (IRAD) [17] 发 现 术 前 风 险 评 估 有 利 于 术 中 术 后 的 处 理, 并 发 现 手 术 死 亡 的 危 险 因 素 包 括 主 动 脉 瓣 置 换 史 迁 移 性 胸 痛 低 血 压 术 前 心 包 积 液 和 肢 体 缺 血 血 小 板 是 参 与 凝 血 的 重 要 组 分 主 动 脉 夹 层 发 生 时, 内 膜 撕 裂 和 假 腔 形 成 使 内 皮 下 组 织 暴 露, 内 皮 素 凝 血 活 酶 和 其 他 因 子 的 释 放 导 致 血 小 板 激 活 聚 集 及 血 凝 块 的 形 成 Paparella 等 [8] 发 现 血 小 板 因 子 4(PF4) 在 A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 中 浓 度 升 高 而 Sbarouni 等 [18] 和 Tanaka 等 [19] 观 察 到 A 型 主 动 脉 夹 层 患 者 血 小 板 计 数 降 低, 血 小 板 功 能 障 碍 有 研 究 报 道 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 和 慢 性 主 动 脉 瘤 及 健 康 对 照 相 比, 平 均 血 小 板 体 积 和 血 小 板 比 值 及 血 小 板 分 布 宽 度 增 高 [18], 但 本 研 究 未 发 现 血 小 板 分 布 宽 度 和 平 均 血 小 板 体 积 在 存 活 患 者 和 死 亡 患 者 中 有 显 著 差 异 已 有 报 道 急 性 主 动 脉 夹 层 由 于 广 泛 血 栓 形 成 并 发 消 耗 性 凝 血 障 碍 [20], 血 小 板 计 数 的 降 低 可 能 和 体 内 广 泛 凝 血
5 818 中 国 循 环 杂 志 2014 年 10 月 第 29 卷 第 10 期 ( 总 第 196 期 )Chinese Circulation Journal,October,2014,Vol. 29 No.10(Serial No.196) 导 致 血 小 板 消 耗 有 关 [21] 因 此 主 动 脉 夹 层 患 者 血 小 板 计 数 降 低 可 能 提 示 出 血 倾 向 和 预 后 不 良 本 研 究 较 早 报 道 A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 入 院 时 血 小 板 计 数 和 住 院 死 亡 相 关 研 究, 且 血 小 板 计 数 的 预 后 价 值 仅 受 手 术 治 疗 的 轻 微 影 响 原 因 之 一 可 能 和 出 血 倾 向 有 关 血 小 板 计 数 的 降 低 反 映 了 血 小 板 的 大 量 消 耗, 并 可 能 伴 随 纤 维 蛋 白 原 和 其 他 凝 血 因 子 的 消 耗 同 时 D- 二 聚 体 水 平 的 升 高 也 提 示 血 小 板 消 耗 加 速 另 外, 急 性 主 动 脉 夹 层 可 能 合 并 血 小 板 功 能 障 碍, 使 出 血 倾 向 增 加, 导 致 夹 层 破 裂 的 可 能 性 增 大, 加 重 器 官 缺 血 尽 管 紧 急 手 术 治 疗 是 A 型 主 动 脉 夹 层 的 首 选, 但 是 较 差 的 术 前 状 态 也 显 著 影 响 手 术 结 果 [22] 本 研 究 发 现, 死 亡 患 者 血 小 板 计 数 显 著 降 低, 而 正 常 血 小 板 计 数 的 患 者 接 受 手 术 治 疗 无 死 亡 病 例 因 此, 入 院 时 血 小 板 计 数 减 低 者 无 论 是 否 接 受 手 术 住 院 死 亡 风 险 都 可 能 增 加 此 外, 并 非 每 例 死 亡 患 者 血 小 板 计 数 均 降 低, 存 活 患 者 亦 有 部 分 伴 血 小 板 计 数 降 低, 提 示 除 血 小 板 计 数 外 的 其 他 因 素 同 样 影 响 预 后 另 外, 本 研 究 结 果 也 证 实 了 先 前 报 道 的 入 院 时 [5, D- 二 聚 体 浓 度 在 A 型 主 动 脉 夹 层 中 的 预 后 价 值 6], 以 及 外 科 治 疗 对 于 A 型 主 动 脉 夹 层 患 者 显 著 的 保 护 作 用 但 是 本 研 究 尚 有 一 些 局 限 性 由 于 本 研 究 为 单 中 心 的 观 察 性 研 究, 由 于 患 者 临 床 特 征 诊 治 措 施 特 别 是 手 术 经 验 的 差 异 较 大, 研 究 结 论 可 能 不 适 合 推 广 至 其 他 中 心 患 者 本 研 究 仅 分 析 了 入 院 时 血 小 板 计 数, 入 院 后 的 系 列 血 小 板 计 数 检 测 是 否 对 于 主 动 脉 夹 层 的 预 后 有 更 高 的 预 测 价 值 尚 有 待 研 究 此 外, 血 小 板 计 数 与 主 动 脉 夹 层 长 期 预 后 的 相 关 性 也 有 待 多 中 心 大 样 本 的 长 期 随 访 研 究 A 型 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 入 院 时 血 小 板 计 数 /L 住 院 死 亡 率 风 险 明 显 增 加 即 使 接 受 手 术 治 疗, 低 血 小 板 计 数 仍 有 一 定 的 预 测 价 值 [1] Rampoldi V, Trimarchi S, Eagle KA, et al. 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