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宫惠
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1 第五版與第四版前後修正對照表章節頁碼第四版第五版目錄 i - 更改頁數表目錄 ii 1. 更改頁數圖目錄 iii - 1. 更改頁數及 2. 新增表 7-1 肺外結核的治療期間二 8 單一抗藥 (mono- resistance) 單一抗藥 (Mono resistance) 多種抗藥 (poly-resistance) 多種抗藥 (Poly resistance) 二 8 超級多重抗藥 (Extensive drug-resistance, 廣泛多重抗藥 (Extensive drug resistance, XDR) XDR) 對 isoniazid rifampin 抗藥者, 應另外通報為多重抗藥結核病對 isoniazid rifampin 抗藥者, 應另外通報為多重抗藥結核病且需將菌株送至疾病管制署二 8 確認 MDR 治療失敗或治療過程中有檢驗結果顯示為 XDR-TB, 同套檢體應送經疾病管制署再次確認二 8 醫師診斷為潛伏結核感染 (latent tuberculous infection) 而施予預防治療 (preventive therapy) 者, 不需通報醫師診斷為潛伏結核感染 (latent tuberculosis infection) 而施予潛伏結核感染治療者, 不需通報關於通報之病例定義, 請見疾病管制局關於通報之病例定義, 請見疾病管制署全球二 9 檢送驗事項全球資訊網 / 防疫專區 / 傳染病病例定義資訊網 / 傳染病介紹 / 第三類法定傳染病 / 結核 ( 病 / 通報檢驗 / 傳染病病例定義暨防疫檢體採復發 (Relapse): 曾接受一個完整療程之復發 (Relapse): 曾接受一個完整療程之抗結抗結核藥治療並經醫師宣告治癒而再次核藥治療, 並經醫師宣告治癒或完成治療而痰塗片或培養陽性之病人再次痰塗片或培養陽性之病人二 9 失敗再治 (Treatment after failure): 治療四個月後仍培養陽性第五個月後依然痰塗片陽性的病人, 或者治療前痰陰性治療二個月後變成痰塗片或培養陽性的病人失敗再治 (Treatment after failure): 治療第五個月及以後依然痰塗片陽性或培養陽性, 或者治療前痰陰性治療二個月後變成痰塗片或培養陽性的病人多重抗藥病人 (Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB): 病人之痰或其多重抗藥病人 ( Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB): 病人之痰或其他臨床 i

2 9- 二 10 三三 20 他臨床檢體分離菌之藥敏試驗顯示至少對 isoniazid 及 rifampin 抗藥治癒 (cured) 完治 (treatment completed) 失敗 (failed) 為瞭解抗藥性變化情形, 病人接受 4 個月治療後仍結核菌培養陽性第 5 個月時依然塗片耐酸性染色鏡檢陽性或陰轉後再度培養陽性的結核病人, 其菌株也必須進行藥物感受性試驗 4.1 治療不曾治療過的病人第 4 點推薦固定成分複方藥 :INH + RMP + PZA 可用 Rifater 取代 ;INH + RMP 可用 Rifinah 取代檢體分離菌之藥敏試驗顯示至少對 isoniazid 及 rifampin 抗藥或塗片抗酸菌染色檢查陽性之痰檢體, 經分子檢驗, 例如 :line probe assay 等, 顯示至少同時對 Isoniazid 及 Rifampicin 具抗藥性治癒 (Cured) 完治 (Treatment completed) 失敗 (Failed) 為瞭解抗藥性變化情形, 病人接受治療第五個月及以後仍培養陽性, 或陰轉後再度培養陽性的結核病人, 其菌株也必須進行藥物感受性試驗配合將結核菌核酸增幅檢驗列為肺結核的標準診斷步驟,104 年 1 月進行第三章改版, 以加重 NAA 檢驗在結核病診斷的角色推薦固定成分複方藥 :INH + RMP + PZA 可用 Rifater 取代 ;INH + RMP 可用 Rifinah 取代 ;INH + RMP + PZA + EMB 可用 AKuriT-4 取代 ;INH + RMP +EMB 可用 AKuriT-3 取代四新增第 9 點建議視臨床的整體狀況決定 ethambutol 是否全程使用即使藥敏試驗結果為 isoniazid rifampin 有效的病人, 主治醫師仍可根據病人的治療情形決定不停 ethambutol 對於病灶輕微, 認真查痰都是陰性, 菌量不多的病人, 如果治療的反應很好, 雖然沒有藥敏試驗的結果, 也可以考慮停用 ethambutol 新增第 10 點為確保治療效果縮短治療時間, 治療接受器官移植服用抗排斥藥的結核病人時, 建議 ii

3 四 27 四 28 四從別的醫院轉來的病人 -- 如何評估病人的補充說明對 1 種一線藥抗藥補充說明 : 2. 建議處方 1 可視病情決定是否繼續使用 isoniazid 對 2 種以上一線藥抗藥 D. Rifampicin + ethambutol 抗藥建議處方 : INH + PZA + FQ + TBN + KM 至少 6 個月且痰陰轉滿 4 個月, 再 INH + PZA + FQ + TBN, 繼續治療到痰培養陰轉滿 18 個月為止 G. Rifampicin + pyrazinamide 抗藥建議處方 : INH + EMB + FQ + TBN + KM 至少 6 個月且痰陰轉滿 4 個月, 再 INH + EMB + FQ + TBN, 繼續治療到痰培養陰轉滿 18 個月為止不要刻意避開 rifampicin/rifabutin 不用至於這類藥會與抗排斥藥發生交互作用的問題, 可考慮依抗排斥藥的血清濃度來調整劑量建議器官移植的專家能與疾病管制署推薦的專家討論決定處方補充說明新增第 4 點遇到治療滿兩個月, 痰塗片仍然陽性的病人, 意謂著許多可能 : 死菌 ( 培養會是陰性的 ) 或結核藥仍然有效的活菌( 只是對治療的反應較差 ) 或抗藥性等等, 因此無法定出單一的治療原則建議主治醫師仔細彙整病人的所有資料 ( 如胸部 Ⅹ 光變化情形臨床症狀過去治療史接觸史等其他病史 ), 綜合研判出最適合病人的處方 ( 或延長治療時間 ), 同時也多查痰, 必要時縮短胸部 Ⅹ 光的追蹤間隔, 隨時調整處方補充說明修正 : 2.Isoniazid 抗藥的病人, 其 isoniazid 血清濃度遠高於藥敏試驗的關鍵濃度 (critical concentration) 這類病人如果使用 isoniazid 沒有副作用, 可以考慮不要停藥 D.Rifampicin + ethambutol 抗藥建議處方 : INH + PZA + FQ + TBN + KM 2 至 6 個月且痰陰轉, 再 INH + PZA + FQ + TBN, 繼續治療到痰培養陰轉滿 18 個月為止 G. Rifampicin + pyrazinamide 抗藥建議處方 : INH + EMB + FQ + TBN + KM 2 至 6 個月且痰陰轉, 再 INH + EMB + FQ + TBN, 繼續治療到痰培養陰轉滿 18 個月為止 iii

4 四 34 四 35 四 36 四 39 四已知藥敏試驗結果 :2 種以上一線藥副作用 / 抗藥 D. Rifampicin + ethambutol 副作用 / 抗藥 : 建議處方 : INH + PZA + FQ + TBN + KM 至少 6 個月且痰陰轉滿 4 個月, 再 INH + PZA + FQ + TBN, 繼續治療到痰培養陰轉滿 18 個月為止已知藥敏試驗結果 :2 種以上一線藥副作用 / 抗藥 4.8.1Child A/B 的慢性肝炎或肝硬化病人初次治療時程的延長 2. 初次治療的 HIV 病人, 請一律延長 4.1 的建議處方 3 個月 ( 請看第九章 ) 表 4-1 各類結核病人的治療處方建議 D. Rifampicin + ethambutol 副作用 / 抗藥 : 建議處方 : INH + PZA + FQ + TBN + KM 2 至 6 個月且痰陰轉, 再 INH + PZA + FQ + TBN, 繼續治療到痰培養陰轉滿 18 個月為止新增 H 點 : H. Isoniazid + ethambutol + pyrazinamide 副作用 / 抗藥 : 建議處方 : RMP + FQ + TBN + KM 至少 2 個月且痰陰轉, 再 RMP + FQ + TBN, 繼續治療到全程至少滿 9 個月補充說明 : Isoniazid 抗藥的病人如果使用 isoniazid 沒有副作用, 可以考慮不要停 isoniazid Child A/B 的慢性肝炎或肝硬化病人 (Child 分類請看附錄 4-3) 新增第 2 點 ; 修正第 3 點 2. 治療免疫力不好 ( 如糖尿病腎功能不全接受抑制免疫力藥物治療等等 ) 胸部 Ⅹ 光病灶嚴重或痰陰轉較慢的病人, 主治醫師可依據病人的臨床狀況, 考慮延長治療的時間新增第 3 點 3. 初次治療的病人, 如果合併 HIV 感染, 請一律延長 4.1 的建議處方 3 個月 ( 請看第九章 ) 新增第 8 點 8. INH + EMB + PZA:RMP + FQ + TBN + KM 至少 2 個月且痰陰轉 /RMP + FQ + TBN 到全程至少滿 9 個月 iv

5 四 55 五 57 附錄監測治療的反應 4. 病毒學檢查 : 所有結核病人在治療前, 如果不確定是否有 B C 型肝炎以及愛滋病毒感染, 應該為病人開立相關檢查建議初次檢驗項目為 HBsAg Anti-HCV Ab 和 Anti-HIV Ab 5. 血液及生化檢查 : 結核病人在治療前以及開始治療後的第週, 均應安排 CBC 白血球分類計數 AST ALT bilirubin uric acid BUN creatinine 等檢查若病人有 B C 型肝炎或愛滋病, 同時治療前各種血液及生化指數異常, 則返診的頻率以及血液及生化檢查應更為密集除此之外, 治療前應檢查飯前血糖或糖化血色素以了解病人是否同時罹患糖尿病 6. 視力 : 使用 ethambutol 之病人, 應每月檢查視力及辨色力若確定為藥物全敏感之結核病, 應考慮停止使用 ethambutol 新增附錄 4-3. Child-Pughs Classification 新增附錄 4-4. Grading of hepatic encephalopathy 4. 病毒學檢查 : 由於 B 型 C 型肝炎或愛滋病毒感染者, 於結核病治療過程中, 發生肝炎的機會較高, 治療結核病前, 如果不確定是否有 B C 型肝炎以及愛滋病毒感染, 建議為病人開立相關檢查, 例如 HBsAg 和 anti-hcv Ab 若病人未拒絕, 建議同時檢測 anti-hiv Ab 5. 血液及生化檢查 : 結核病人在治療前以及開始治療後的第週, 應考慮安排 CBC 白血球分類計數 AST ALT bilirubin uric acid BUN creatinine 等檢查若病人有 B C 型肝炎或愛滋病, 同時治療前各種血液及生化指數異常, 則返診的頻率以及血液及生化檢查應更為密集除此之外, 建議治療前可檢查飯前血糖或糖化血色素以了解病人是否同時罹患糖尿病 ; 若病人同時有糖尿病, 治療過程中建議持續追蹤血糖控制狀況並調整糖尿病相關用藥 6. 視力 : 使用 ethambutol 之病人, 應每月檢查視力及辨色力若病人有較高的風險發生視神經炎, 在確定為藥物全敏感之結核病後, 可考慮停止使用 ethambutol 五副作用處理原則須立即停藥 : 發生此類副作用時, 若非常確定該副作用是由某一特定結核藥物所致 ( 如高血清尿酸之於 pyrazinamide) (4) 嚴重無法緩解之痛風症狀或血清尿酸值高於 13 mg/dl 無法改善或高血清尿酸症併急性腎功能惡化 (5) 嚴重無法緩解之皮疹搔癢或併發須立即停藥 : 發生此類副作用時, 若非常確定該副作用是由某一特定結核藥物所致 ( 如 pyrazinamide 所引發之高尿酸血症 ) (4) 嚴重無法緩解之痛風症狀或血清尿酸值高於 13 mg/dl 無法改善或高尿酸血症併急性腎功能惡化 (5) 嚴重無法緩解之皮疹搔癢或併發 toxic epidermal necrolysis Stevens-Johnson v

6 Steven-Johnson syndrome syndrome 五 58 五 59 五 61 五 63 六 69 醫生密切注意病人臨床症狀, 並追蹤各項必要的血液及生化檢查, 對發生的副作用予以及時有效的處理, 以確保完成醫生應密切注意病人臨床症狀, 並追蹤各項必要的血液及生化檢查, 及時有效得處理副作用, 以確保完成治療, 達到治癒的目的治療, 達到治癒的目的肝炎的定義 : 肝炎的定義 : 治療前肝功能正常者 : 無肝炎臨床症狀治療前肝功能正常者 : 無肝炎臨床症狀者, 者, 其肝功能超過正常值的五倍有肝其肝功能超過正常值的五倍有肝炎臨床症炎臨床症狀者, 其肝功能超過正常值的狀者, 其肝功能超過正常值的三倍或 total 三倍或 total bilirubin 超過 2 mg/dl bilirubin 超過 3 mg/dl 血球細胞減少 : 最常見的引發藥物為血球細胞減少 : 最常見的引發藥物為 rifabutin RMP, 但偶而 INH 也會產生 hemolytic 和 RMP, 但偶而 INH 也會產生 hemolytic anemia agranulocytosis 等副作用,EMB anemia agranulocytosis 等副作用,EMB 和 PZA 和 PZA 也有導致貧血的個案報告, 因也有導致貧血的個案報告, 因此, 當病人發此, 當病人發生嚴重的血球細胞減少生嚴重的血球細胞減少時, 應立即停止所有時, 應立即停止所有抗結核藥物, 待血抗結核藥物, 待血球恢復後, 依球恢復後, 依 INH EMB PZA 的順 INH EMB PZA 的順序, 進行漸進式給藥試序, 進行漸進式給藥試驗, 逐一加入其驗, 逐一加入其他一線藥物他一線藥物參考文獻參考文獻新增第 7 及第 8 7.Tan WC, Ong CK, Lo Kang SC, et al. Two years review of cutaneous adverse drug reaction from first line anti-tuberculous drugs. Med J Mlaysia 2007;;62: Wang JY, Liu CH, Hu FC, et al. Risk factors of hepatitis during anti-tuberculous treatment and implications of hepatitis virus load. J Infect 2011;62: Pyrazinamide (PZA) 高尿酸血症 :PZA 會干擾尿酸代謝而導致高高尿酸血症 :PZA 會干擾尿酸代謝而導尿酸血症, 一般人血清尿酸濃度小於 13 致高尿酸血症, 一般人血清尿酸濃度小 mg/dl 時, 無症狀時通常不需要藥物治療, 也於 13 mg/dl 時, 無症狀時通常不需要藥不需停止 PZA 使用痛風患者需注意痛風發物治療, 也不需停止 PZA 使用痛風患作情形, 或暫時停用 PZA 若需長期使用 vi

7 者需注意痛風發作情形, 或給予 allopurinol PZA, 可考慮採用降尿酸藥 Benzbromarone 類藥物 ( 如 Urinorm) 治療高尿酸血症六六 71 六 72 六 72 六 73 六 Ethambutol (EMB) 故應預囑患者一旦發現視力有任何改變, 須故應預囑患者一旦發現視力有任何改立即告知其主治醫師請臨床醫師依據該病變, 須立即告知其主治醫師警語 : 依據人實際情況評估劑量, 謹慎使用藥害救濟法第 13 條第 9 款之規定, 當刪除警語 EMB 使用劑量大於 15 mg/kg 時, 不得申請藥害救濟請臨床醫師依據該病人實際情況評估劑量, 謹慎使用固定成分複方製劑新增四合一劑型 AKuriT-4 (AKT-4) 新增三合一劑型 AKuriT-3 (AKT-3) Streptomycin (SM) (1). 成人每日劑量 15(15-20)mg/kg, 最大劑量 1000 mg, 可採肌肉注射或靜脈注射給予, 累積總劑量建議應小於 120 gm Streptomycin (SM) SM: 藥物交互作用 :SM 與其他藥物無明顯交互作用 6.2.3Rifabutin (RFB) 治療劑量第 3 點 : (3) 腎功能不全者, 不需調整劑量 6.3 MDR 專案新藥申請須知專案新藥共計四種, 分別為 PAS granule 4 gm/pack capreomycin 1 g/vial terizidone 250 mg/cap clofazimine 100 修正 SM 成第二線抗結核藥物 (1). 成人每日劑量 15(15-20)mg/kg, 最大劑量 1000 mg, 可採肌肉注射或靜脈注射給予, 累積總劑量建議應小於 120 gm 但多重抗藥結核 (MDR-TB) 個案因療程較長, 請轉至 MDR-TB 專責團隊醫院, 由結核病專家依個別需要調整使用劑量增加 Streptomycin 的藥物交互作用 (1) 與 loop diuretics 利尿劑合併使用時, 可能增加其耳毒性 (2) 與 non-depolarizing muscle relaxants 併用時可能造成呼吸抑制, 需謹慎小心 (3) 與 amphotericin B foscarnet cidofovir 等合併使用時, 需密切監測腎功能修正成 (3) 輕中度腎功能不全者, 不需調整劑量嚴重腎功能不全 ( 肌酸酐清除率 Ccr<30 ml/min), 劑量須減半專案新藥共計三種, 分別為 capreomycin 1 g/vial terizidone 250 mg/cap clofazimine 100 mg/cap, 目前僅限於團隊醫院使用 vii

8 mg/cap, 目前僅限於團隊醫院使用六 79 表 6-1 結核病藥物分類刪除 rifabutin (RFB) a 第一線口服劑型 rifabutin (RFB) a 表 6-2 第一線抗結核藥物新增四合一劑型 AKuriT-4 (AKT-4) 六 81 新增三合一劑型 AKuriT-3 (AKT-3) 移除 SM 至第二線抗結核藥物表 6-3 第二線抗結核藥物之 kanamycin 修正成六 82 (KM) 及 amikacin (AMK) 毒性 / 副作用 : 表 6-3 第二線抗結核藥物之 kanamycin (KM) 耳毒性腎毒性暈眩或聽力障礙注及 amikacin (AMK) 毒性 / 副作用 : 耳毒性腎射處疼痛毒性暈眩或聽力障礙 P-aminosalicylic acid PAS 500 mg 修正成 PAS Calcium Granules 5g 六 86 刪除使用 Quinolone 類藥品相關限制新增 Levofloxacin 750mg 品項六 87 免費藥建議劑量及用法註二 :Rifabutin 與抗愛滋病毒藥物組合的使用建議修正註二 :Rifabutin 與抗愛滋病毒藥物組合的使用建議請參考疾管署結核病診治指引第九章表 9-2 新增註三 : 本免費藥僅供應 MDR-TB 醫療照護體系及加入都治計畫病患使用六 88 附件 6-2 結核病個案治療記錄卡修正成 Levofloxacin 500 mg/avelox 400 mg Levofloxacin 500 mg/moxifloxacin 400 mg 六 89- 申請免費抗結核藥物流程變更申請免費抗結核藥物流程 92 增列注意事項七 97 - 新增表 7-1 肺外結核的治療期間八兒童結核病概說新增第 3 點本指引所謂兒童意指未滿 18 歲者八 100 未滿 6 歲通報肺外結核之病理檢體, 無論是否培養出分枝桿菌, 均應將所有相關檢體與檢體報告, 送至疾病管制局昆陽辦公室研究檢驗中心分枝結核桿菌實驗室進行卡介苗鑑定 2010~2011 年期間, 未滿 15 歲之肺外結核檢體均應做上述處理未滿 5 歲通報結核病之病理檢體應施行耐酸性染色及結核菌培養, 個案之培養陽性菌株或無法培養出菌株之病理檢體 ( 如有病理檢體報告請一併檢附 ) 及組織, 送至疾病管制署昆陽辦公室研究檢驗中心分枝結核桿菌實驗室進行卡介苗鑑定八潛伏結核感染之治療 (Treatment of 8.5 潛伏結核感染之治療 (Treatment of latent latent tuberculosis infection)( 圖 8-1) tuberculosis infection)( 圖 8-1~8-3) viii

9 8.5.1 預防性治療目的 : 降低未滿 13 歲兒童初次感染結核菌以後發病的機率潛伏結核感染治療目的 : 降低兒童初次感染結核菌以後發病的機率預防性治療對象 : 未滿 13 歲, 結核菌素皮膚測驗陽性, 胸部 X 光等檢查並無發病徵候, 且最近接觸具傳染性之結核病患或有結核病家族史潛伏結核感染治療對象 : 結核菌素皮膚測驗陽性, 胸部 X 光等檢查並無發病徵候, 且最近接觸具傳染性之結核病患或有結核病家族史具傳染性的定義, 為痰液或胃液檢體的聚合酶鏈反應或結核分枝桿菌培養為陽性預防性治療因故中斷時, 以完成 9 個月療程為原則, 不計中斷治療的時間潛伏結核感染治療因故中斷時, 以完成 9 個月 (270 天 ) 療程為原則, 不計中斷治療的時間八八八預防性治療之始必須檢查胸部 X 光片, 結束後不須馬上追蹤胸部 X 光片因為兒童無法監測 ethambutol 可能引起的視覺副作用, 故不建議用於 4 歲以下兒童抗結核藥物建議療程抗結核藥物建議劑量 8.7 兒童與具傳染性結核病患者親密接觸且無結核發病徵候之處理剛出生之新生兒, 由於免疫力較差, 易於短期內發病, 不論結核菌素測驗是否陽性, 皆應即時開始並完成九個月之預防性治療, 以避免嚴重結核病的發生若至少三個月大之後所做的結核菌素測驗為陰性, 則在九個月完整治療後, 必須注射一劑卡介苗 ; 若至少三個月大之後所做的結核菌素測驗為陽性, 則不必接種卡介苗潛伏結核感染治療之始必須檢查胸部 X 光片, 結束後不須馬上追蹤胸部 X 光片, 治療結束 6 個月後可考慮追蹤胸部 X 光因為兒童無法監測 ethambutol 可能引起的視覺副作用, 故不建議用於未滿 4 歲兒童修訂抗結核藥物建議療程修訂抗結核藥物建議劑量 8.7 兒童與具傳染性結核病患者親密接觸且無結核發病徵候之處理剛出生之新生兒, 由於免疫力較差, 易於短期內發病, 無須接受結核菌素測驗, 皆應即時開始並完成 9 個月之預防性治療, 以避免發生嚴重結核病建議 3-9 個月時做一次結核菌素試驗, 若為陰性, 則在 9 個月完成治療後接受一劑卡介苗 ; 若結核菌素測驗為陽性, 則不必接種卡介苗 ix

10 8.7.2 十二歲 ( 含 ) 以下兒童 ( 新生兒除外 ): 接受結核菌素測驗與胸部 X 光等臨床評估 1. 結核菌素測驗陽性 : 接受潛伏結核感染之治療 2. 結核菌素測驗陰性 : 開始預防性治療, 三個月後再度檢驗結核菌素測驗, 如為陰性則停止預防性治療, 且若先前未曾接種卡介苗, 於此時接種一劑卡介苗 ; 若結核菌素測驗陽性, 則繼續療程至完成新生兒除外之健康兒童 : 接受結核菌素測驗與胸部 X 光等臨床評估 ( 附件 8-2, 8-3) 1. 結核菌素測驗陽性 : 接受潛伏結核感染之治療 2. 結核菌素測驗陰性 : 可依風險決定是否開始預防性治療, 第三個月再度檢驗結核菌素測驗, 如為陰性則停止預防性治療, 且若先前未曾接種卡介苗, 於此時接種一劑卡介苗 ; 若結核菌素測驗陽性, 則繼續療程至完成 3. 衛教單張如附件 8-1, 十三歲以上兒童 : 接受胸部 X 光等臨床評估新生兒除外之免疫功能低下兒童 : 人類免疫不全病毒感染癌症器官移植血液幹細胞移植與其他免疫功能不全病患, 其結核菌素測驗可能因為細胞性免疫低下而呈偽陰性於接觸傳染性病患後, 無論其結核菌素測驗結果, 可開始並完成九個月之預防性治療, 以避免發生嚴重結核病八母親或家中接觸者結核菌素測驗陽性, 胸部 X 光片呈肺結核典型變化 : 必須隔離新生兒, 直至母親或家中接觸者經過評估且接受適當抗結核治療至少 2 週有開洞現象之肺結核患者, 需連續三次痰檢驗均呈陰性結果才解除隔離參考文獻 6.Chien S, Wellis TG, Blumer JL, et al. Levofloxacin pharmacokinetics in children. J Clin Pharmacol 2005;45; 母親於懷孕期間或產後診斷為結核病人, 不論母親是否具傳染性, 考慮該嬰兒在週產期可能已經透過胎盤感染, 建議於排除先天性結核病 (congenital tuberculosis) 後, 依具傳染性結核病人之新生兒接觸者進行完整之預防性投藥參考文獻刪除第 6 參考文獻修正第 8 8.Anonymous. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. Recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation. x

11 MMWR 2000;49(RR10): 參考文獻新增第 9 9.World Health Organization.Treatment of tuberculosis in children.2010, Geneva. WHO/HTM/ TB/ 圖 8-1: 潛伏結核感染之治療 (Treatment of LTBI) 流程 ( 診療醫師使用 ) 修正圖 8-1 潛伏結核感染之治療 (Treatment of LTBI) 流程 ( 診療醫師使用 ) 八新增圖 8-2 潛伏結核感染 (LTBI) 之治療流 107- 程 ( 接觸者為未滿 13 歲 ) 109 新增圖 8-3 潛伏結核感染 (LTBI) 之治療流程 ( 接觸者為滿 13 歲 ( 含 ) 至民國 75 年 1 月 1 日 ( 含 ) 以後 ) 八 - 新增附件 8-1 結核病接觸者及潛伏結核感染 110- 篩檢衛教單張 112 新增附件 8-2 潛伏結核感染治療衛教單張九前言增修 IRIS 說明九 113 造成判斷困擾造成病情判斷困擾九 113 結核病的防治與愛滋病的防治有不可分結核病的防治與愛滋病毒感染的防治有不可割的關係分割的關係九 114 我們必須將 rifabutin 的藥物劑量降低為我們必須將 rifabutin 的藥物劑量降低為原劑原劑量的 1/4, 亦即 150 mg 一週三次量的 1/4, 亦即 150 mg 隔日服用一次九 114 因此, 根據結核病治療病史, 治療藥物的選擇, 請參看針對非愛滋病毒感染者的治療指引, 原則上, 仍以含 rifampin 或 rifabutin 為主但是,rifampin 和 rifabutin 與國內現有抗愛滋病毒藥物種類中的蛋白酶抑制劑非核苷酸反轉錄酶抑制劑和嵌入酶抑制劑, 會發生不等程度的藥物交互作用 ( 表 9-1) Rifampin 或 rifabutin 會刺激肝臟 cytochrome P450 酵素的活性 ( 特別是 3A4) 因此, 對於抗結核藥物的選擇, 根據愛滋病毒感染者結核病治療病史, 我們建議參看針對非愛滋病毒感染者的治療指引原則上, 仍以含 rifampin 或 rifabutin 為主但是,rifampin 和 rifabutin 與國內現有抗愛滋病毒藥物種類中的蛋白酶抑制劑 (protease inhibitor) 非核苷酸反轉錄酶抑制劑 (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor) 和嵌入酶抑制劑 (integrase inhibitor), 會發生不等程度的藥物交互作用 ( 表 9-1) Rifampin 或 rifabutin 會刺激肝臟 cytochrome P450 (CYP 450) 酵素的活性 ( 特別是 3A4), 降低前述這些抗愛滋病毒藥物的血中濃度, 因此可能影響抗愛滋病毒藥物 xi

12 九九 117 同時 nevirapine( 每日劑量,400 mg) 的血中濃度會被 rifampin 降低 40-50%, 必需謹慎 9.4 抗結核病與抗愛滋病毒藥物併用的時機因此, 根據臨床試驗的結果, 專家建議, 在免疫功能還不錯的人, 例如 :CD4 淋巴球數在 350 cells/μl 以上, 可以暫緩抗愛滋病毒藥物的使用 ;CD4 淋巴球數在 cells/μl 以上, 可以在使用抗結核藥物後的八星期後再開始加上抗愛滋病毒藥物 ;CD4 淋巴球數介於 cells/μl 之間的感染者, 可以在使用抗結核藥物後的四到八星期後再開始加上抗愛滋病毒藥物 ; 如果 CD4 淋巴球數低於 100 cells/ mm 3, 為了減少藥物副作用發生之際判斷的困擾, 可以先開始抗結核藥物二到四星期後再開始抗愛滋病毒藥物這樣的好處在於初期使用抗結核藥物時, 可以只留意抗結核藥物的副作用 ; 同時也可以降低因為併用抗愛滋病毒藥物與抗結核藥物的初期引起的免疫重建症候群的風險的療效如果病患無法耐受 efavirenz 或 nevirapine 發生嚴重副作用, 或者病毒複製的控制不理想時 ( 定義為 : 在使用前述的抗愛滋病毒藥物組合規則服用四週後, 血中愛滋病毒量並未下降超過 10 倍以上 ; 或者, 在併用藥物組合達六個月, 但是病毒量依然檢測得到 [ 高於 copies/ml]), 而必須將含 efavirenz 或 nevirapine 的抗病毒藥物組合更換為以蛋白酶抑制劑為主的藥物組合時, 此時 rifampin 必須隨同更換為 rifabutin 關於 rifabutin 的劑量請參考表二大幅修正 : 近期有三個針對併有結核病與愛滋病毒感染的病患中進行的大規模臨床試驗, 評估開始使用抗愛滋病毒藥物的時機配合這些研究結果加上專家意見, 抗愛滋病毒藥物開始使用的時機, 依據結核病診斷時病患的身體營養狀況和 CD4 淋巴球數值, 可以粗分為三個時機 : ( 一 ) CD4 低於 50 cells/μl 的患者, 在抗結核藥物開始的二星期左右即開始使用抗愛滋病毒藥物研究顯示二星期左右即開始使用抗愛滋病毒藥物可以降低死亡率 ( 二 ) 如果病患的 CD4 數值高於 50 cells/μl, 但是病患並有的體質耗弱貧血營養狀況不佳或患有全身性結核 (disseminated tuberculosis) 時, 專家建議抗愛滋病毒藥物也應該在抗結核藥物使用後的二到四星期時開始使用 ( 三 ) 如果病患 CD4 數值 50 cells/μl, 但身體營養等狀況不差, 專家建議抗愛滋病毒藥物也可以考慮在抗結核藥物使用的二到四星期時開始使用 ; 但是, 如果評估後決定晚一些開始使用抗愛滋病毒藥物組合, 兩類藥物治療開始間隔時間最好不要超過八到十二星期兩類 xii

13 117 九 119 矛盾反應發生的時間, 通常是在抗愛滋病毒藥物和抗結核藥物併用後的四到六週內發生, 時序上似乎和開始使用抗愛滋病毒藥物有關因此, 如前所討論, 如非急迫的需要, 應先治療結核病參考文獻 5.Chamie G, Charlebois ED, Srikantiah P, et al. Mycobacterium tuberculosis microbiologic and clinical treatment outcomes in a randomized trial of immediate versus CD4(+)-initiated antiretroviral therapy in HIV-infected adults with a high CD4(+) cell count. Clin Infect Dis 2010;51: 藥物治療開始間隔二到四星期的好處在於, 初期二到四星期中, 病患只有使用抗結核藥物時, 我們只要留意抗結核藥物的副作用不過, 在抗結核藥物開始的二星期左右開始使用抗愛滋病毒藥物的方式, 免疫重建症候群發生的機會相較於在八週左右開始使用抗愛滋病毒藥物的患者來得高很多間隔較長的時間才開始抗愛滋病毒藥物, 可以降低因為併用抗愛滋病毒藥物與抗結核藥物的初期引起的免疫重建症候群的風險修正成 : 免疫重建症候群發生的時間, 通常是在抗愛滋病毒藥物和抗結核藥物併用後的四到六週內發生, 時序上似乎和開始使用抗愛滋病毒藥物有關因此, 如前所討論, 如非急迫的需要, 例如,CD4 高於 350 cells/μl 時, 專家建議應先治療結核病參考文獻新增第 4 點 4.Nahid P, Gonzalez LC, Rudoy I, et al. Treatment outcomes of patients with HIV and tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2007;175: 參考文獻刪除第 5 點參考文獻新增第 6-8 點 6.Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, et al. Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Engl J Med 2011;365: Blanc FX, Sok T, Laureillard D, et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis. N Engl J Med 2011; Havlir DV, Kendall MA, Ive P, et al. Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and xiii

14 九 120 九 122 十 128 十 128 十 128 十 128 表 9-1 國內現有抗愛滋病毒藥物與 rifamycin 類之交互作用 Rifabutin 150 mg 每日一次, 併用 atazanavir with or without ritonavir 時, 和單用 rifabutin 300 mg 相比,rifabutin AUC 110%;rifabutin 代謝物 AUC 2101% 因此,rifabutin 劑量為 150 mg 一週三次併用 darunavir/ritonavir, 和單用 rifabutin 300 mg 相比,rifabutin 和 rifabutin 代謝物 AUC 55% 表 9-2 抗結核病藥物與抗愛滋病毒藥物組合的使用建議治療藥物及治療期間在 2008 年 4 月以來, 皮膚結核菌素測試陽性之接觸者兒童, 接受九個月潛伏性感染治療及沒有接受治療, 追蹤約半年到一年半不等之後, 已減少 73% 皮膚結核菌素測試陽性之兒童接觸者的發病風險依國外治療相關研究顯示, 觀察時間越久, 保護效果越大國內累計治療的兒童接觸者超過 3000 人, 臨床因副作用導致停藥有 39 人, 約佔 1.2% 符合 ATS guidelines 之肝炎, 目前觀察到 0.95/1000 如果 35 歲以上的病人, 有以下狀況 : 肝硬化慢性肝炎酒癮靜脈毒癮者 HIV 陽性病人產後的婦女, 在治療前先抽血檢查肝功能, 決定是否開始治療 ; 治療期間監測肝功能的頻率在前兩個月建議每月一次, 並衛教病人肝炎的 tuberculosis. N Engl J Med 2011;365: 內容修正 : 併用 Rifabutin (300 mg) with ritonavir (100 mg) 時, 和單用 rifabutin 300 mg 相比,rifabutin AUC 110% ; rifabutin 代謝物 AUC 2101% 因此,rifabutin 劑量為 150 mg, 隔日服用一次併用 darunavir/ritonavir, 和單用 rifabutin 300 mg 相比,rifabutin 和 rifabutin 代謝物 AUC 55% Rifabutin 150 mg, 隔日服用一次修正抗愛滋病毒藥物, 詳如附件在 2008 年 4 月以來, 皮膚結核菌素測試陽性之接觸者兒童, 接受九個月潛伏性感染治療及沒有接受治療, 追蹤約半年到一年半不等之後, 發病率為 0 及 812/100,000 (relative risk: 0.04[ ]), 已減少 96% 皮膚結核菌素測試陽性之兒童接觸者的發病風險國內累計治療的兒童接觸者超過 3000 人, 臨床因副作用導致停藥有 34 人, 約佔 10.7/1000 符合美國胸腔科學會指引之肝炎, 目前觀察到 1.3/1000 故依美國胸腔科學會指引的建議,35 歲以上的病人若在用藥前肝功能正常, 則用藥期間不需常規檢驗肝功能, 每月回診仍然是必要的, 若臨床上有肝炎的症狀及徵候, 應停藥並進行肝功能的追蹤如果病人有以下狀況 : 肝硬化慢性肝炎酒癮靜脈毒癮者 HIV xiv

15 十 129 十 130 十 131 症狀及徵候發生時, 應停藥並立刻回診一般病人若在用藥前肝功能正常, 則用藥期間不需常規檢驗肝功能, 應每月回診, 若臨床上有肝炎的症狀及徵候, 應停藥並進行肝功能的追蹤若病人罹患活動性結核病, 只給潛伏結核感染的治療將造成結核菌的抗藥性, 應給予標準 2HERZ/4HER 抗結核治療 ( 請參照第四章結核病的治療 ) 本指引依上述考量, 建議對以下族群第一優先給予潛伏結核感染之治療, 且投予 INH 9 個月的治療 : 1. 新近感染 ( 接觸者 ) (1)13 歲以下 (2) 醫護人員 (Health care workers) 治療對象 : 1.13 歲以下兒童, 曾與無 INH 抗藥性證據的傳染性結核病人密切接觸, 無論 BCG 疤痕有無,TST 反應 (PPD RT23+Tween 陽性病人產後的婦女, 在治療前先抽血檢查肝功能, 決定是否開始治療 ; 上述狀況的病人, 治療期間監測肝功能的頻率在前兩個月建議每月一次, 並衛教病人肝炎的症狀及徵候發生時, 應停藥並立刻回診若在治療前若不清楚病人的肝炎病史或風險, 建議可為病人開立相關檢查以了解病人是否有 B C 型肝炎治療期間每月的回診評估是需要的, 醫師可依病人的臨床狀況決定肝功能的追蹤頻率臨床診療步驟及注意事項, 請參考圖 8-1 若病人罹患活動性結核病, 只給潛伏結核感染的治療將造成結核菌的抗藥性, 應給予標準 2HERZ/4HER 抗結核治療 ( 請參照第四章結核病的治療 ) 修正如下 : 潛伏結核感染治療的對象, 將隨著全國結核病發生率下降的情形, 同時考量公衛能量及醫療資源分配, 進行逐步地推展指標個案本指引依上述考量, 建議對以下族群第一優先給予潛伏結核感染之治療, 且投予 INH 9 個月的治療 : 新近感染 ( 接觸者 ) 1. 指標個案為痰塗片或培養陽性或胸部 X 光有空洞確診肺結核病個案之 13 歲以下接觸者 2. 指標個案為塗片陽性且痰培養為結核菌之 13 歲至 1986 年 1 月 1 日以後出生的共同居住, 校園或密集機構之接觸者 3. 醫護人員 (Health care workers) 治療對象 ( 修正原第 1 點, 新增第 2 點 ) 1.13 歲以下兒童, 曾與無 INH 抗藥性證據的傳染性結核病人 ( 痰塗片或培養陽性或胸部 X 光有空洞 ) 密切接觸, 無論 BCG 疤痕有無,TST xv

16 80 2 TU/0.1 ml Mantoux test 72 小時後判讀反應硬結 ) 10 mm, 且無臨床結核病證據 [ 請參照第八章兒童結核病診反應 10 mm, 且無臨床結核病證據 [ 請參照第八章兒童結核病診療指引 ] ( 公衛轉介流程請參考圖 8-2) 療指引 ] 2.13 歲至 1986 年 1 月 1 日以後出生的世代, 曾與無 INH 抗藥性證據的確診塗片陽性且培養為結核菌的指標個案接觸, 且接觸者為共同居住, 校園或密集機構之接觸狀況, 無論 BCG 疤痕有無,TST 反應 10 mm, 且無臨床結核病證據 ( 公衛轉介流程請參考圖 8-3) - 新增提醒事項十開始 LTBI 治療之前, 須先謹慎排除結核病 2. 以 INH 治療潛伏結核感染時, 須留意 INH 的副作用, 治療期間每月的回診評估是需要的在治療前及治療期間可視情況作適當的檢查, 以供臨床決定監測副作用頻率之參考參考文獻參考文獻新增 31 及 32 十 Chiou MY, Chan PC, Lu BY, et al. The Efficacy of Latent TB Infection Treatment in children. Thoracic Med 2010; 25(Suppl): FD Chan PC, Wang KF, Lu BY, et al. Safety of 6 Month Isoniazid Regimen for Latent TB Infection Treatment in adults. Thoracic Med 2010; 25(Suppl): FD03. 十 136 表 10-1 結核病接觸者檢查時間及方式修正表 10-1 結核病接觸者檢查時間及方式十 137 附件 10-1TB 接觸者就醫轉介單修正附件 10-1TB 接觸者就醫轉介單關懷員之配置及訓練原則上每 10 位一般類病人配置乙名都原則上每位一般類病人配置乙名都治關懷員 ; 每 5-10 位特殊類病人 ( 包括山地鄉十一 141 治關懷員 ; 每 5 位特殊類病人 ( 包括山離島地區個案以及一般鄉鎮巿區之街友不地鄉離島地區個案以及一般鄉鎮巿區合作個案原住民籍等 ) 配置乙名都治關懷之街友不合作個案原住民籍等 ) 配員置乙名都治關懷員十一 141 聘用後需經至少 16 小時 ( 含 ) 以上之職聘用後需經至少 16 小時 ( 含 ) 以上之職前訓 xvi

17 十一 142 前訓練, 及每年二次每次至少 6 小時 ( 含 ) 以上之在職訓練衛生所都治站每週一次病例討論縣級單位每月一次行政聯繫及困難個案討論並實地訪視抽查 10% 都治個案執行況狀, 本局各分局實地訪視稽核 3% 練, 及每年至少 8 小時 ( 含 ) 以上之在職訓練衛生所都治站每週一次病例討論縣級單位每月一次行政聯繫及困難個案討論並實地訪視抽查 5% 都治個案執行況狀, 本署各區管制中心實地訪視稽核 2% xvii

防疫學苑系列 009

防疫學苑系列 009 防疫學苑系列 032 結核病診治指引 Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 第五版行政院衛生署疾病管制局編主編陸坤泰編輯委員群 ( 依姓氏筆畫排序 ) 王振源王貴鳳江振源余明治李仁智李秉穎李品慧林錫勳姜義新洪