六 保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者, 依本標準所訂點數申報後, 由保險人按門診每一申報案件扣留五點至十點 住院每一申報案件扣留五十點以為委託辦理電子資料處理之費用 七 本標準各診療項目支付費用一律以點數計算, 每點金額依據全民健康保險法第五十條定之 ( 修訂 ) 八 山地離島地區醫療服務促進方

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1 全民健康保險醫療費用支付標準 第一部 總則 一 全民健康保險醫療費用支付標準 ( 以下簡稱本標準 ) 依據全民健康保險法第五十一條訂定之 二 各保險醫事服務機構適用本標準所列各診療項目, 醫學中心 區域醫院及地區醫院依全民健康保險施行細則第 58 條規定辦理簽定合約之特約類別及支付適用表別, 該條文未明列之類別說明如下 : ( 一 ) 基層醫療院所 ( 指醫學中心 區域醫院及地區醫院以外之醫療機構, 以下簡稱基層院所 ) ( 二 ) 特約藥局 ( 修訂編號 ) 三 經中央衛生主管機關評鑑合格之醫學中心精神科, 依醫學中心點數申報 ; 經評鑑合格之區域醫院精神科及精神科專科教學醫院, 依區域醫院點數申報 ; 經評鑑合格之地區精神科及精神科專科醫院, 依地區醫院點數申報 四 各保險醫事服務機構, 依其專任醫師專長 設備及地區需要性, 從事適用類別以外之診療項目時, 得定期向保險人申請核可適用 五 各保險醫事服務機構實施本標準未列項目, 應就適用之類別已列款目中, 按其最近似之各該編號項目所訂點數申報, 惟新療法頇經保險人報由中央主管機關核定後實施 - 1 -

2 六 保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者, 依本標準所訂點數申報後, 由保險人按門診每一申報案件扣留五點至十點 住院每一申報案件扣留五十點以為委託辦理電子資料處理之費用 七 本標準各診療項目支付費用一律以點數計算, 每點金額依據全民健康保險法第五十條定之 ( 修訂 ) 八 山地離島地區醫療服務促進方案 及其他配合主管機關政策方向或全民健康保險醫療費用協定委員會協定之年度預算所訂之計畫或方案, 其支付標準依健保法第五十一條所定程序辦理者, 依各該計畫或方案之規定支付 ( 修訂編號 ) 九 保險醫事服務機構為保險對象施行附表 1 所列項目及各診療項目已規定應事前審查者, 保險醫事服務機構應依規定申 請事前審查 ( 修訂編號 ) 十 施行特定治療檢查檢驗項目, 除保險人已明定適應症外, 應符合行政院衛生署公告之 特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法 ( 修訂編號 ) - 2 -

3 第二部西醫 第一章 第一節 基本診療 門診診察費 通則 : 一 本節所定點數包括醫師診療 處方 護理人員服務 電子資料處理 污水及廢棄 物處理及其他基本執業成本 ( 如不計價藥材 建築與設備 醫療責任保險及水電 等雜項支出 ) 二 本節所稱醫院每日門診合理量依下列計算方式分別設定 :( 刪除原 ( 三 ) 地區教學醫 院及 ( 四 ) 地區醫院合理量計算公式 ) ( 一 ) 醫學中心 前一年門診量 急 慢性病床數 3.55 專任醫師數 ( 二 ) 區域醫院 前一年門診量 急 慢性病床數 2.60 專任醫師數 註 1. 前一年門診量以前二年七月至前一年六月之門診量扣除急診 洗腎 慢性病連續處方箋 居家照護 精神疾病社區復健 預防保健 安寧居家照護 門診論病例計酬 職業傷病 65 歲以上接種流行性感冒疫苗等醫療案件計算 2. 急 慢性病床應符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定, 並扣除洗腎及急診暫留床 ; 專任醫師應符合醫師法之規定, 並扣除牙醫師及中醫師 3. 急 慢性病床數及專任醫師數以保險人特約醫事機構管理子系統 (MA 檔 ) 特約醫事人員管理子系統 (MB 檔 ) 中每月第一日之登錄資料為計算基礎 三 合併申報醫療費用之醫院, 其醫院門診合理量應合併計算 四 本節所稱山地離島地區由保險人列舉公告之 五 保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者, 依本節所定點數申報後, 由保險人按每一案件扣留五點至十點, 以為委外辦理電子資料處理之費用 六 經衛生局登記為醫院但未經評鑑且未同意辦理住診者或評鑑不合格者, 門診診察費適用地區醫院類別申報 七 門診當日開立之檢查醫囑, 另排定其他日期實施或轉檢者, 檢查當日不得申報診察費, 但檢查過程中因病情需要併實施其他診療處置, 視為另次診療, 申報診察費一次 - 3 -

4 八 預防保健服務視病情需要, 由同一診治醫師併行其他一般診療, 不得另外申報診察費 九 門診或急診當次轉住院, 如仍由同科醫師診治, 門診診察費或住院診察費應擇一申報 十 由同一醫師診療之同日兩次以上之門診相同病情案件, 限申報門診診察費一次 十一 全民健康保險醫療辦法第十二條規定之同一療程疾病, 各療程之診察費限申報一次 十二 本節之各項診察項目中, 註有 兒童加成項目 者, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定點數加計 60%; 年齡在六個月至二歲者, 依表定點數加計 30%; 年齡在二歲至六歲者, 依表定點數加計 20% 其他未註有兒童加成之診察費項目,3 歲 ( 含 ) 以下兒童之門診診察費得依表定點數加計 20% 十三 西醫醫院 4 歲兒童不限科別門診診察費得依表定點數加計 20%; 西醫醫院婦產科 小兒科及新生兒科 外科 ( 包括就醫科別為外科 骨科 神經外科 泌尿科 整形外科 直腸外科 心血管外科 胸腔外科 消化外科 小兒外科及脊椎骨科等科 ) 申報門診診察費項目 ( 包括 00154A 00155A 00156A 00157A 00170A 00171A 00101B 00131B 00102B 00132B 00172B 00173B 00105B 00135B 00106B 00136B 00174B 00175B 00107B 00137B 00108B 00138B 00176B 00177B 及 01023C), 得依表定點數加計 17%, 若同時符合 4 歲以下兒童加成者, 依表定點數加計 37% ( 有關醫院申報門診診察費 4 歲以下兒童加成及科別加成支付點數之計算詳附表 2.1.2)( 將通則 12 拆分部份至通則 13) 十四 西醫基層院所 4 到 6 歲兒童門診診察費兒科專科醫師得依表定點數加計 20%; 另婦產科 外科 ( 含外科 整形外科 骨科 泌尿科 神經外科 ) 及兒科專科醫師申報第一段門診量內案件門診診察費 ( 包括 00109C 00110C 00139C 00140C 00158C 00159C 00119C 00149C 00120C 00150C 00168C 00169C 及 01023C), 得按表定點數加成, 其中婦產科及外科專科醫師加成 9% 兒科專科醫師加成 3%, 後者若同時符合 4 到 6 歲兒童專科醫師加成者, 依表定點數加成 23% ( 有關基層院所申報門診診察費 3 歲以下不分科及 4-6 歲兒童專科醫師加成 20% 之點數計算詳附表 及婦兒外專科醫師別申報第一段合理量內門診診察費加成支付點數之計算詳附表 2.1.4) ( 新增通則 14) - 4 -

5 編號 診療項目 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 一般門診診察費 - 醫院門診診察費 ( 不含牙科門診 ) 1. 就診人次在合理量內 : 醫學中心及區域醫院 00154A 1) 處方交付特約藥局調劑 v v A 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調 v v 263 劑 00156A 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v v A 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調 v v 243 劑 00170A 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二 v v 463 十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00171A 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥 v v 443 二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 2. 地區醫院 修訂 2. 中 00101B 1) 處方交付特約藥局調劑 v 228 文名稱, 00131B 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調 v 263 刪除地區 00102B 劑 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v 教學醫院 228 標示 00132B 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 v B 00173B 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 支付點數 v 463 v 就診人次超出合理量部分 : 00151B 1) 處方交付特約藥局調劑 v v v B 2) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v v v 刪除註 修訂說明 - 5 -

6 編號 山地離島地區醫療報酬 診療項目 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 01024C - 山地離島地區醫師巡迴醫療費 ( 半天 ) v v v v 1000 修改中文名稱 01027C - 山地離島地區護理人員巡迴醫療費 ( 半天 ) v v v v C - 山地離島地區藥事人員巡迴醫療費 ( 半天 ) v v v v 800 新增本項 01028C - 支援二 三 四級離島無醫師地區醫療費 ( 一天 ) v v v v 2000 修改中文名稱 註 :1. 山地離島地區巡迴醫療每位醫師 藥事人 員及護理人員每月以八次為限, 每次以半天 為單位 2. 申報 01024C 及 01028C 者, 得另依規定申 報醫療費 3. 相關規定請依 全民健康保險申請山地離島 地區醫療報酬作業頇知 辦理 支 付 點 數 修訂說明 修訂註 1-6 -

7 附表 2.1.2( 加成後點數原小數後 2 位改為 4 捨 5 入算到個位數 ) 醫院申報門診診察費 4 歲以下兒童加成及科別加成支付點數之計算 代碼 名稱 支付點數 A 不分科別 4 歲以下兒童加成 20% 支付點數 =A*1.2 婦兒外科加成 17% 科別加同時符合成支付兒童加成點數支付點數 =A*1.17 =A*1.37 一般門診診察費 - 醫院門診診察費 ( 不含牙科門診 ) 1. 就診人次在合理量內 : 醫學中心及區域醫院 00154A 1) 處方交付特約藥局調劑 A 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 A 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 A 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 A 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00171A 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 地區醫院 ( 修改 2. 中文名稱, 刪除地區教學醫院標示 ) 00101B 1) 處方交付特約藥局調劑 B 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 B 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 B 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 B 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00173B 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十 八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行 調劑 3. 就診人次超出合理量部分 : 00151B 1) 處方交付特約藥局調劑 B 2) 未開處方或處方由本院所自行調劑 金門馬祖以外之山地離島地區 B 1) 處方交付特約藥局調劑 B 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 B 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 B 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 B 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑

8 代碼 名稱 00175B 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 支付點數 A 不分科別 4 歲以下兒童加成 20% 支付點數 =A*1.2 婦兒外科加成 17% 科別加同時符合成支付兒童加成點數支付點數 =A*1.17 =A* 金門馬祖地區 00107B 1) 處方交付特約藥局調劑 B 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 B 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 B 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 B 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00177B 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行 調劑 精神科門診診察費 - 每位醫師每日門診量在四十五人次以下部 分 ( 45) 1. 醫院 01018B 1) 處方交付特約藥局調劑 B 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 B 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 B 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 B 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00181B 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 每位醫師每日門診量在超過四十五人次部分 (>45) 00186C 1) 處方交付特約藥局調劑 C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局 調劑 00191C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行 調劑 01023C 高危險早產兒特別門診診察費

9 附表 2.1.3( 新增本附表 ) 基層院所申報門診診察費 3 歲以下不分科及 4-6 歲兒童專科醫師加成 20% 之點數計算 代碼 名稱 支付點數 加成後點數 一般門診診察費 - 基層院所門診診察費 1. 每位醫師每日門診量在三十人次以下部分 ( 30) 00109C 1-1) 處方交付特約藥局調劑 (1-25 人次 ) C 1-2) 處方交付特約藥局調劑 (26-30 人次 ) C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 C 3-1) 未開處方或處方由本院所自行調劑 (1-25 人次 ) C 3-2) 未開處方或處方由本院所自行調劑 (26-30 人次 ) C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 2. 每位醫師每日門診量超過三十人次, 但在五十人次以下部分 (31-50) C 1) 處方交付特約藥局調劑 C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 3. 每位醫師每日門診量超過五十人次, 但在七十人次以下部分 (51-70) C 1) 處方交付特約藥局調劑 C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 C 4) 開具慢性病連續處方由本院所自行調劑 C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 4. 每位醫師每日門診量超過七十人次, 但在一五 人次以下部分 (71-150) C 1) 處方交付特約藥局調劑 C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑

10 代碼 名稱 支付點數 加成後點數 00116C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調 5. 每位醫師每日門診量超過一五 人次部分 (>150) C 1) 處方交付特約藥局調劑 C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 6. 山地離島地區 (1) 每位醫師每日門診量在五十人次以下部分 ( 50) C 1) 處方交付特約藥局調劑 (<=50 人次 ) C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 ( 50) C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 ( 50) C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 ( 50) C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 ( 50) C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 ( 50) (2) 每位醫師每日門診量超過五十人次, 但在七十人次以下部分 (51-70) C 1) 處方交付特約藥局調劑 (51-70) C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 (51-70) C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 (51-70) C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 (51-70) C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 (51-70) C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 (51-70) (3) 每位醫師每日門診量超過七十人次, 但在一五 人次以下部分 (71-150) C 1) 處方交付特約藥局調劑 (71-150) C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 (71-150) C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 (71-150)

11 代碼 名稱 支付點數 加成後點數 00214C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 (71-150) C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 (71-150) C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 (71-150) (4) 每位醫師每日門診量超過一五 人次部分 (>150) 00217C 1) 處方交付特約藥局調劑 (>150) C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 (>150) C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 (>150) C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 (>150) C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 (>150) C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 (>150) 精神科門診診察費 - 基層診所每位醫師每日門診量在四十五人次以下部分 ( 45) C 1) 處方交付特約藥局調劑 C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 - 每位醫師每日門診量在超過四十五人次部分 (>45) C 1) 處方交付特約藥局調劑 C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 C 高危險早產兒特別門診診察費

12 代碼 附表 2.1.4( 新增本附表 ) 基層院所申報婦兒外專科醫師別申報第一段合理量內門診診 察費加成支付點數之計算 名稱 一般門診診察費 - 基層院所門診診察費 1. 每位醫師每日門診量在三十人次以下部分 ( 30) 支付點數 A 婦兒外專科科別加成 婦外專科醫師加成 9% 支付點數 =A*1.09 兒童專科醫師加成 3% 支付點數 =A* 歲以下兒童專科醫師合併科別加成 =A* C 1-1) 處方交付特約藥局調劑 (1-25 人次 ) C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00110C 3-1) 未開處方或處方由本院所自行調劑 (1-25 人次 ) 00140C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 00158C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00159C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 6. 山地離島地區 (1) 每位醫師每日門診量在五十人次以下部分 ( 50) C 1) 處方交付特約藥局調劑 (<=50 人次 ) C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 ( 50) 00120C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 ( 50) 00150C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 ( 50) 00168C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 ( 50)

13 代碼 名稱 00169C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 ( 50) 支付點數 A 婦兒外專科科別加成 婦外專科醫師加成 9% 支付點數 =A*1.09 兒童專科醫師加成 3% 支付點數 =A* 歲以下兒童專科醫師合併科別加成 =A* C 高危險早產兒特別門診診察費

14 編號 第二節急性病房住院診察費 診療項目 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 02006K 一般病床住院診察費 ( 天 ) v 353 調升點數 02007A v 333 調升點數 02008B v 300 調升點數註 :1. 經濟病床及急性精神病床比照申報 2. 留置急診處暫留床二日以上者, 自第二天起比照申報 支付點數 修訂說明

15 第三節病房費 ( 修訂 ) 通則 : 一 病房費及護理費之計算, 凡住院之日, 不論何時進院, 均作一天論, 出院之日, 不論何時出院, 其出院當日之病房費及護理費不予計算 ; 住院日期僅一天者, 以當日最後入住之病房種類計算一次病房費及護理費, 住院日期二天 ( 含 ) 以上者, 其出院當日之病房費及護理費不予計算, 另住院期間於非出院日轉床者, 其轉床當日之病房費及護理費, 以當日最後入住之病房種類計算 二 保險對象住院, 以入住一般病床為原則, 如一般病床不敷供應, 而願入住其他經濟病床者, 應按經濟病床標準申報費用 ; 超等住院者, 由保險對象自付其差額 三 各類病床應符合全民健康保險病房設置基準之規定 四 本節各項病房費所訂點數均已包括病床費及其他雜項成本, 如不計價藥材成本 建築與設備成本 水電費支出 廢棄物處理 電子資料處理及行政作業成本等 五 一般病床支付點數不包括非保險病床自付差額費用及可另行計價之特定診療項目費用, 但有特殊規定者除外 六 正常新生兒費用, 以 57114C 新生兒費 項目, 併母親分娩費用中申報, 不得重複申報本章各項費用 ( 修訂編號 ) 七 加護病床支付標準, 原則依行政院衛生署 87 年 加護病房評定 等級認定 ; 惟新設立 增床者及自 89 年起醫院評鑑層級異動者, 加護病床支付標準, 依其當時醫院評鑑之特約層級, 按醫學中心 - 甲級 區域醫院 - 乙級 地區醫院 - 丙級方式認定 ( 修訂編號 ) 八 本節各項病床之護理費皆為兒童加成項目, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定點數加計百分之六十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定點數加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定點數加計百分之二十 ( 修訂編號 ) 編號 基地區醫 修層區域學付訂診療項目說院醫醫中點明所院院心數一般病床 ( 床 / 天 ) 刪除註, 03001K -- 病房費 v A v B v K -- 護理費 v A v B v 516 支 另新增急性精神一般病床代碼分開申報, 支付點數相同 03005K 經濟病床 ( 床 / 天 ) -- 病房費 v 刪除註 302 2, 另新增 03006A v 271 急性精神 03008B v 232 經濟病床 03030K -- 護理費 v 271 代碼分開 03031A v 239 申報, 支 03033B v 180 付點數相註 : 指每一病室設四床 ( 不含四床 ) 以上之病床 同

16 編號 診療項目 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 03009K 新生兒中重度病床 -- 病房費 v 刪除註 , 修訂註 03023A v 編號 03024B v K -- 護理費 v A v B v 1541 註 :1. 指足月出生四個月內或早於 35 週出生之早產兒出生後矯正年齡五個月內之嬰兒 ( 正常新生兒除外 ) 因疾病而需特別觀察治療者, 或因早產需要特別養育者 2. 限無家屬照顧, 二十四小時由醫護人員照顧者 3. 本項非兒童加成項目 急性精神一般病床 ( 床 / 天 ) 03055K -- 病房費 v 537 新增 03056A v B v K -- 護理費 v A v B v K 急性精神經濟病床 ( 床 / 天 ) -- 病房費 v A v B v K -- 護理費 v A v B v K 慢性病床 ( 床 / 天 ) -- 病房費 v A v B v K -- 護理費 v A v B v 180 支 付 點 數 修訂說明 新增 新增

17 第六節調劑 通則 : 一 藥品費依 全民健康保險藥價基準 有關規定辦理 二 藥事服務費之成本, 包含處方確認 處方查核 藥品調配 核對及交付藥品 用藥指導 藥歷管理及藥品耗損 包裝 倉儲 管理等費用 三 醫院牙科門診申報本節門診藥事服務費用, 應按調劑人員及處方類別, 限申報 05203C 05204D 05224C 05225D 05207C 05208D 05211C 及 05212D 等項, 惟 05219B 05220A 及 05221A 如符合相關規定, 亦得申報 四 本節各項目, 皆為兒童加成項目, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定點數加計百分之六 十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定點數加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定 點數加計百分之二十 ( 除基層院所外 ) 五 交付調劑醫療服務案件, 診療之保險醫事服務機構, 不得申報藥事服務費用 六 依全民健康保險醫療辦法規定一次領取二個月用藥量之慢性病連續處方箋案件, 其藥事服 務費得申報二次 七 特約藥局如不符行政院衛生署公告之 藥局設置作業注意事項, 其藥事服務費比照基層 院所藥事人員調劑標準支付 八 特約藥局及基層院所藥事人員合理調劑量 ( 以每日實際調劑量計算 ) 每人每日 100 件, 山地 離島地區每人每日 120 件, 超過不予給付藥事服務費, 特約藥局調劑件數不分處方來源一 併計算 九 基層診所醫師兼具藥師資格者, 於執登處所, 依自開處方親自為藥品調劑者, 以醫師親自 調劑支付標準核給藥事服務費, 且每日親自調劑處方以 50 件為限, 超過 50 件不予給付藥 費及藥事服務費 ( 新增本項 )

18 通則 : 第八節住院安寧療護 一 安寧療護是以完整的醫療團隊, 運用積極的醫療措施及護理照顧, 儘可能緩解病人因得到 威脅生命疾病所造成之身 心 靈痛苦, 以提升病人與家屬的生活品質 二 本節各項目限經核准設有安寧療護住院病床之醫事服務機構申報 三 收案條件 : ( 一 ) 病患或家屬同意接受安寧療護, 並簽署選擇安寧緩和醫療意願書或同意書 ( 必要條 件 ) ( 二 ) 癌症末期病患 : 1. 確定病患對各種治癒性治療效果不佳 ( 必要條件 ) 2. 居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時 3. 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 (1) 高血鈣 (Hypercalcinemia) (2) 脊髓壓迫 (Spinal Cord compression) (3) 急性疼痛 (Acute pain) (4) 嚴重呼吸困難 (Dyspnea severe) (5) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (6) 出血 (Bleeding) (7) 腫瘤 ( 塊 ) 潰瘍 (Ulcerated mass 如 breast cancer,buccal cancer) (8) 嚴重嘔吐 (Vomiting severe) (9) 發燒, 疑似感染 (Fever R/O Infection) (10) 癲癇發作 (Seizure) (11) 急性瞻妄 (Delirium,acute) (12) 急性精神壓力, 如自殺意圖 (Acute Psychological distress, Suicide attempt) ( 三 ) 末期運動神經元病患 : 1. 末期運動神經元病患, 不接受呼吸器處理, 主要症狀有直接相關及 / 或間接相關症 狀者 (1) 直接相關症狀 : 虛弱及萎縮 肌肉痙攣 吞嚥困難 呼吸困難 (2) 間接相關症狀 : 睡眠障礙 便秘 流口水 心理或靈性困擾 分泌物及黏稠物 低效型通氣不足 疼痛 2. 末期運動神經元患者, 雖使用呼吸器, 但已呈現瀕臨死亡徵象者 ( 四 ) 主要診斷為下列疾病, 且已進入末期狀態者 ( 相關入住症狀等條件詳附表 ): 1. 老年期及初老期器質性精神病態 2. 其他大腻變質 3. 心臟衰竭 4. 慢性氣道阻塞, 他處未歸類者 5. 肺部其他疾病 6. 慢性肝病及肝硬化 7. 急性腎衰竭, 未明示者 8. 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者

19 四 住院照護費之計算, 凡住院之日, 不論何時進院, 均作一天論, 出院之日, 不論何時出院, 其出院當日不予計算 五 本章住院照護費所訂點數已包括醫師診察費 護理費 病床費 相關醫療團隊照護費 各項診療 處置費 藥劑費 藥事服務費 特殊材料費及其他雜項成本, 如不計價藥材成本 建築與設備成本 水電費支出 廢棄物處理 電子資料處理及行政作業成本等, 不得另外申報全民健康保險醫療費用支付標準所列項目, 亦不得以其他名目向保險對象收取費用 六 支付標準第 2 部第 2 章第 2 節第 2 項放射線治療 第 6 節第 1 項處置費 47091B 淋巴水腫照護 - 徒手淋巴引流 及第 6 節第 2 項血液透析治療等特定診療項目, 得另行申報費用, 惟該類案件採逐案審查 ( 增列得核實申報項目 ) 七 病患屬癌症骨轉移病人並有頑固性之骨疼痛者 高血鈣末期病人, 經心理 社會 靈性層面評估, 需要繼續降低血鈣者, 及癌症骨轉移病人經評估為病理性骨折之高危險群者, 得另行核實申報雙磷酸鹽類 (bisphosphonate) 藥物, 於使用期間需有成效評估紀錄備查, 惟使用該類藥物需符合全民健康保險藥品給付之規定並採逐案審查 八 當申報本章節之病患住院日數大於 30 天以上者, 且占該院當月總照護人數 50% 以上者, 採逐案審查 九 以本章節支付標準申報之個案不適用本支付標準第 9 部全民健康保險住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)

20 第二章特定診療第一節檢查 Laboratory Examination 第六項免疫學檢查 Immunology Examination ( ) 編號 診療項目 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 人類白血球抗原修訂註 B - HLA-B27 v v v B - HLA-ABC ( 多種抗原 ) multiple antigen v v v B - HLA-ABC( 單一抗原 ) single antigen v v v B - HLA-DR ( 多種抗原 ) multiple antigen v v v B - HLA-DR ( 單一抗原 ) single antigen v v v 2849 註 :1. 保險對象接受器官移植申報 12087B 及 12176B 時, 除父母 兄弟姐妹等各給付一 次外, 另確定為捐贈者最高可申報給付共 3 次 B 及 12177B 需俟 12087B 及 12176B 檢查後配合相合者, 如有需要另行檢查 支 付 點 數 修訂說明

21 第十二項循環機能檢查 Circulative Function Examination ( ) 編號 診療項目 18044B 負荷式心臟超音波心臟圖 Stress echocardiography 註 : 1. 適應症如下 : (1) 胸痛或疑似心絞痛, 但心電圖無法判讀或無 法運動, 用來診斷冠狀動脈心臟病 (2) 急性胸痛症候群但無心電圖或心肌酵素上升 之系列變化, 用來診斷冠狀動脈心臟病 (3) 新發生或新診斷之心臟衰竭或左心室收縮功 能障礙, 用來診斷冠狀動脈心臟病或評估狀 動脈心臟病之可能性 (4) 過去已經診斷冠狀動脈心臟病接受藥物治 療, 但症狀惡化時, 做為危險度評估 (5) 冠狀動脈心臟病已經經由心導管或電腻斷層 診斷, 但無法判斷狹窄程度是否有臨床顯著 影響 (6) 冠狀動脈心臟病已經經過經皮血管介入治療 或燒道手術後再發胸痛, 做為危險度評估 (7) 中度以上危險群病人合併運動功能不良, 非 心臟手術前的術前危險度評估 (8) 嚴重冠狀動脈疾病合併左心室功能低下, 評 估心肌存活度 (9) 瓣膜性心臟病, 疾病嚴重度之評估 2. 相關規範 : (1) 限心臟專科醫師執行 (2) 限一年申報一次 (3) 不得同時申報之診療項目及編號 :18003B 18004C, 若適應症為 1, 2, 7 不應同時申報 運動心電圖 (18015B) 若適應症為 8 不應同 時申報核子醫學攝影 (4) 費用申報時必要之附件 : 休息時心臟超音波 左心室局部活動與最高負荷時左心室局部活 動的變化 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 支 付 點 數 修訂說明 v v v 2695 新增

22 編號 診療項目 18045B 傾斜床檢查 Head-up Tilt table test 註 : 1. 適應症如下 : (1) 首次發生暈厥合併頭部或其他身體部位之外傷 (2) 首次暈厥發生在工作中, 並足以影響公共安全者, 如 : 大眾運輸工具司機 (3) 暈厥反覆發生而無明顯心臟疾病之病患 (4) 心臟疾病患者, 反覆發生非心因性暈厥 (5) 鑑別迷走神經反應或姿態性低血壓引起之暈厥 2. 相關規範 : (1) 限心臟專科醫師執行 (2) 限一年申報一次 (3) 不得同時申報之診療項目及編號 : A. 心電圖監控 ( 編號 :18001C 18002B 及 47032B) B. 血壓監控 ( 編號 :47033B) C. 靜脈輸液相關費用 ( 編號 :39016B) (4) 費用申報時必要之附件 : 完整之檢查報告 ( 含血壓 心跳 藥物劑量 與病人症狀之紀錄 ) 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 支 付 點 數 修訂說明 v v v 1610 新增 第二十一項內視鏡檢查 Endoscopy Examination ( ) 編號 診療項目 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 28017C 大腸纖維鏡檢查 Colon fiberoscopy v v v v 註 : 限由消化內 外科及大腸直腸外科專科醫師 執行 支 付 點 數 修訂說明 2250 增列註

23 第五節精神醫療治療費 Psychiatric Treatment Fee (45001~45102) 編號診療項目 45055C 人格特質評鑑 Personality assessment 註 : 限由精神科醫師或臨床心理師施行 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 v v v v 支修付訂點說數明 859 增列註

24 第六節處置 第一項處置費 Treatment 一 一般處置 General Treatment (47001~47091) 編號 診療項目 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 47091B 淋巴水腫照護 - 徒手淋巴引流 ( 頇達 40 分鐘 ) v v v Care of lymphoedema - manual lymphatic drainage 註 : 1. 適應症 : 癌症末期淋巴水腫病人 2. 執行人員 : 頇接受淋巴護理相關訓練 ( 接受台灣 安寧緩和護理學會舉辦之安寧緩和護理進階課 程 ) 均可執行 執行完成需有紀錄 支付點數 修訂說明 335 新增本項 三 大腸肛門處置 Colonand Anus Treatment ( ) 基地區醫 支 修 編號 診療項目 層區域學付訂院醫醫中點說 所院院心 數 明 49014C 大腸鏡息肉切除術 Colonoscopic polypectomy 註 :1. 包括大腸纖維鏡檢查 2. 兒童加成項目 3. 限由消化內 外科及大腸 直腸外科專科醫師執行 v v v v 3980 增列註 C 大腸息肉切除術 Polypectomy 註 :1. 經由大腸纖維鏡檢查後, 依病情需要加做處置, 本項目不含鏡檢費用 2. 兒童加成項目 3. 限由消化內 外科及大腸 直腸外科專科醫師執行 49025C 大腸鏡異物取出術 Colonoscopy, with removal of foreign body 註 :1. 包括大腸纖維鏡檢查 2. 兒童加成項目 3. 限由消化內 外科及大腸 直腸外科專科醫師執行 v v v v 1730 增列註 3 v v v v 5627 增列註

25 十一 呼吸治療處置 (57001~57029) 編號 診療項目 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 57023B 非侵襲性陽壓呼吸治療一天 v v v Non-invasive positive pressure(day) ( 如 Nasal PAP CPAP Bi-PAP) 註 :1. 含氧氣吸入使用費 濕氣吸入治療費及器 材使用費用 2. 已內含 Ambu bag 之使用及抽痰, 不得另申 報 57009B( 甦醒器使用 / 天 ) 及 47041C 或 47042C( 呼吸道抽吸 ) 之費用 支 付 點 數 修訂說明 900 修中英文名稱 十二 嬰帅兒處置 ( ) 編號 診療項目 57110C 嬰帅兒抽血 ( 次 ) Blood sampling 註 : 各採血檢驗項目已包含抽血費用, 本項目乃針對嬰帅兒抽血所訂之點數加算 57114C 自然生產新生兒費 ( 每人次 ) 註 :1. 限出生當次住院者, 併母親費用申報 2. 本項費用已含診察費 護理費 嬰兒床及各種處置費用 3. 已含新生兒使用烤燈 照光治療 膽紅素檢驗 血比容測定 梅毒反應 ABO 血型 RH 型態等檢驗 4. 每一新生兒限申報一次 57115C 剖腹生產新生兒費 ( 每人次 ) 註 :1. 限出生當次住院者, 併母親費用申報 2. 本項費用已含診察費 護理費 嬰兒床及各項處置費用 3. 已含新生兒使用烤燈 照光治療 膽紅素檢驗 血比容測定 梅毒反應 ABO 血型 RH 型態等檢驗 4. 每一新生兒限申報一次 5. 新生兒出生六天內不得重複申報 57116B 項 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 v v v v v v v v v v v v 支 付 點 數 修訂說明 150 調升點數 3000 調升點數 4000 調升點數

26 編號 診療項目 57119B 嬰兒保溫箱 ( 天 ) Infant incubator(day) 註 :1. 適應症 : (1) 早產兒懷孕週數未滿 37 週, 出生體重未滿 2500 公克之無法維持體溫恆定的新生兒 (2) 足月新生兒因疾病有出現低體溫 ( 小於 36 度 ) 現象 (3) 足月新生兒因外科手術之後一週內無法維持體溫恆定 (36.0~37.0 度 ) 2. 婦產科診所有小兒科專科醫師照護者比照申報 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 v v v 支 付 點 數 修訂說明 200 調升點數

27 第七節手術 第八項尿及性器三 膀胱 Bladder ( ) 編號診療項目 78030B Burch 尿失禁手術 (Burch Colposuspension) 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 v v v 支 付 點 數 修訂說明 9493 修訂中英文名稱 十三 陰道 Vagina ( ) 基地區醫層區域學編號診療項目院醫醫中所院院心 80027B 經陰道骨盆底重建手術 ( 含子宮切除術, 陰道懸 v v v 吊術, 陰道前後壁修補但不含尿失禁手術 ) Transvaginal pelvic floor reconstruction (transvaginal hysterectomy vaginal suspension, colporrhaphy combined anterior-posterior) 註 :1. 適應症 : 子宮完全或部分脫出者, 同時又有陰道前壁 ( 膀胱 ) 膨出 陰道後壁 ( 直腸 ) 膨出 腸膨出等的病人 2. 手術 : 一次執行經陰道子宮全切除及骨盆底的重建手術 - 即陰道前後壁修補, 或併同施行穹窿懸吊術 支 付 點 數 修訂說明 修訂中英文名稱

28 十五 子宮體 Corpus Uteri ( ) 編號診療項目 80416B 腹腔鏡全子宮切除術 Laparoscopy hysterectomy 80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 Laparoscopy myomectomy 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 v v v v v v v 支 付 點 數 修訂說明 調升點數 調升點數 第十一項聽器 Auditory System ( ) 基地區醫層區域學編號診療項目院醫醫中所院院心 84038B 人工電子耳手術 ( 人工耳蝸植入術 ) v v v 註 : 限設有聽語復健治療團隊 ( 包括復健專科醫師 聽力師 語言治療師等 ) 之醫院申報, 施行本項適應症如下 : 1. 兒童 : (1) 兩耳聽力損失呈 =>90dB HL ( 0.5 l 2 4K Hz) (2) 先前使用助聽器 3~6 個月以上, 助聽後開放式語詞辨識得分 (PBK word) 0~12 %, 或是噪聲下語詞測驗得分 <30 % 無手術植入電極之禁忌 2. 成人 : (1) 學語後失聰且兩耳聽力損失呈 =>90dBHL ( K Hz) (2) 先前使用助聽器 6 個月以上, 助聽後開放式語詞辨識得分 (PBK word) < 30 % (3) 無手術植入電極之禁忌 支 付 點 數 修訂說明 新增本項

29 附錄 護理人員投入為主之診療項目表 ( 新增本附錄 ) 說明 : 1. 本表各項診療項目原所屬章節中表列之支付點數, 均為包裹性支付, 包含直接 成本及間接成本 2. 本表僅列出人力投入係以護理人員貢獻為主之診療項目, 而非所有護理人員有 投入之項目 序號 編號 診療項目 C 大量液體點滴注射 ( 林格兒氏液,Rock 液, 生理食鹽水, 葡萄糖液, 果榶液或血液代用劑等 ) 注射 C 藥物敏感反應詴驗 B 靜脈營養術 ( 天 ) B 點滴幫浦 ( 天 ) C 腎上腺素注射 C 酒精拭浴 C 薄荷擦拭 C 大量灌腸 C 甘油球灌腸 C 小量或留置灌腸 C 清潔灌腸 C 一般導尿 C 留置導尿 C 鼻胃管灌食一天 C 胃減壓一天 C 胸腔引流一天 C 腹腔引流一天 B 食道球處理一天 B 心電圖監視器一天

30 序號 編號 診療項目 B 無侵害性血壓監視器 ( 天 ) B 冰毯 -12 小時以內 B 冰毯 -12~24 小時 C 熱敷或冷 ( 冰 ) 敷 C 呼吸道抽吸 ( 次 ) C 呼吸道抽吸 ( 天 ) C 溫水擦拭 C 坐浴 C 引流管灌洗 B 自動體溫控制床使用費 ( 天 ) B 電動翻轉床使用費 ( 天 ) B 非電動翻轉床使用費 ( 天 ) B 餵食幫浦 ( 天 ) B 造瘻口灌食 / 天 B 烤燈使用 B 烤燈 ( 每一天 ) B 自動止血帶止血 B 淋巴水腫照護 - 徒手淋巴引流 C 會陰清洗及瘻管沖洗 C 浸泡療法每次 C 會陰沖洗 - 門診, 每次 C 會陰沖洗 - 住院, 每日 C 陰道灌洗一次 C 新生兒光線治療 ( 天 )

31 第四部中醫 第一章門診診察費 支付編號診療項目修訂說明點數一般門診診察費 ( 一 ) 中醫評鑑合格之中醫醫院或醫院附設中醫部門, 經向中醫總額支付制度受託單位申請且審查合格者 1. 每位專任中醫師每月看診日帄均門診量在五十人次以下部分 ( 50) 修訂門診量 A82 -- 看診時聘有護理人員在場服務者 280 調升點數 A83 -- 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病連續處方 310 調升點數 A84 -- 看診時未聘有護理人員在場服務者 270 調升點數 A85 -- 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方 300 調升點數 2. 每位專任中醫師每月看診日帄均門診量在五十人次以上部分 (>50) 修訂門診量 A86 -- 看診時聘有護理人員在場服務者 215 A87 -- 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病連續處方 240 A88 -- 看診時未聘有護理人員在場服務者 200 A89 -- 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方 230 ( 二 ) 不符 ( 一 ) 項之中醫醫療院所 1. 每位專任中醫師每月看診日帄均門診量在二十五人次以下部分 ( 25) 修訂門診量 A01 - 看診時聘有護理人員在場服務者 320 調升點數 A11 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病連續處方 350 調升點數 A02 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 310 調升點數 A12 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方 340 調升點數 2. 每位專任中醫師每月看診日帄均門診量超過二十五人次, 但在五十人 修訂門診量 次以下部分 (26-50) A03 - 看診時聘有護理人員在場服務者 230 A13 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病連續處方 260 A04 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 220 A14 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方 3. 每位專任中醫師每月看診日帄均門診量超過五十人次, 但在七十人次以下部分 (51-70) 250 A05 - 看診時聘有護理人員在場服務者 160 A15 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病連續處方 190 A06 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 150 A16 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方

32 編號 診療項目 支付點數 A07 4. 每位專任中醫師每月看診日帄均門診量超過七十人次, 但在一五 人次 90 以下部分 (70-150) A17 - 開具慢性病連續處方 120 A08 5. 每位專任中醫師每月看診日帄均門診量超過一五 人次部分 (>150) 50 A18 - 開具慢性病連續處方 山地離島地區 修訂說明 A09 - 看診時聘有護理人員在場服務者 320 調升點數 A19 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病連續處方 350 調升點數 A10 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 310 調升點數 A20 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方註 :1. 所稱 看診時聘有護理人員在場服務者, 指每位中醫師至少聘護理人員乙名以上 申報費用頇先報備護理人員執照及執業登記地點 2. 針灸 傷科及脫臼整復同療程第二次以後之就醫亦併入每日門診量內計算 3. 支援中醫師看診人次之計算 : 依各段各專任中醫師每段看診合理量之餘額總數, 依序補入支援中醫之看診人次 4. 開具慢性病連續處方者, 應列入每位專任中醫師每月看診日帄均門診量優先計算 5. 支援醫師診察費一律按未聘有護理人員在場服務者之支付標準代碼計算 6. 每月申報日數計算方式 : 一般門診診察費申報第 ( 一 ) 項者, 每月申報日數超過 23 日者以 23 日計 ; 一般門診診察費申報第 ( 二 ) 項者, 每月申報日數超過 26 日者以 26 日計 ; 中醫總額支付制度受託單位與保險人認定之醫療資源不足地區, 每月以實際看診日數計 A90 - 初診門診診察費加計註 :1. 限特約中醫醫事服務機構需符合設立健保特約院所滿二年以上 ( 東區及山地離島地區以簽約滿一年以上 ) 申報 2. 限患者需為二年內 ( 費用年月相減 ) 未到該全民健康保險中醫醫事服務機構看診方可提出 3. 院所申報初診案件件數以每月申報診察費不為 0 之就醫病人 ID 歸戶人數之 10% 為最高申請件數 340 調升點數

33 第七部 論病例計酬 第一章產科通則 : 一 本章各項目 得核實申報上限點數 得核實申報個案數比率 如下表 : 支付 層級 得核實申報 得核實申 標準住 備註 項目名稱 代碼 上限點數 報個案數 院日數 比率 陰道生產 97004C 基層院所 30, D 助產所 27,833 - 調升點數 3 天 - 調升點數 剖腹產 97009C 基層院所 33,460 5% 6 天 醫學中心 自行要求剖腹產 97014C 區域醫院地區醫院基層院所 無 無 6 天 前胎剖腹產之陰道生產 97934C 基層院所 30,565-3 天 調升點數 二 陰道生產標準住院日數自住院日起算三天, 剖腹生產標準住院日數自住院日起算六天, 生產過程中有施行引產之事實者, 得多住一天, 惟皆依定額給付, 不得另行申報費用 三 本章定額支付中已包括正常新生兒照護費 四 新生兒體重二 公克以下或因病頇轉至有小兒科專科醫師之醫院診治, 若未符前述情況, 僅於婦產科診所保溫箱照護者, 申報費用時除生產定額外不得另行申報費用或另行收費 五 陰道生產因有次診斷或次手術 ( 或處置 ) 而致實際醫療費用超過定額時 ( 雙胞胎者以定額再加計一人次之新生兒費用為界限, 多胞胎類推 ), 得按實際醫療費用申報 六 前胎剖腹產之陰道生產, 實際醫療費用超過定額時 ( 雙胞胎者以定額再加計一人次之 新生兒費用為界限, 多胞胎類推 ), 得按實際醫療費用申報 七 陰道生產案件中其主診斷碼為 :

34 , 不論有無次診斷或次手術 ( 處置 ) 者, 得適用本章通則五之規定 八 剖腹產案件中, 其有次診斷或次手術 ( 或處置 ) 而致實際醫療費用超過 得核實申報上限點數 者, 得按實際醫療費用申報, 惟其個案數不得超過 得核實申報個案數比率 ; 除以上情形外之其它剖腹產個案皆依本部所訂支付點數申報費用 九 剖腹產案件中其主診斷為 , 不論有無次診斷或次手術 ( 處置 ) 者, 得適用本章通則通則八之規定 十 本章節所述 實際醫療費用 係包括母親及新生兒費用 十一 陰道生產及剖腹產論病例計酬定額支付點數中已含一人次新生兒費, 如為雙胞胎, 得另加計一人次新生兒費 ( 多胞胎類推 ) 十二 不符醫學上適應症而自行要求施行剖腹產者, 依自行要求剖腹產 (97014C) 點數支付

35 編號 97004C 97005D 診療項目 陰道生產註 :1. 診療項目要求表 ( 詳附表 7.1.1) (1) 基本診療項目 (2) 選擇性診療項目 2. 出院狀態 (1) 子宮收縮良好 (2) 惡露量正常 (3) 會陰傷口癒合良好 (4) 生命跡象穩定及自行解尿順暢 3. 國際疾病分類臨床修正代碼 : 主手術 ( 或處置 ) 碼 : 72.XX 73.XX 97009C 剖腹產註 :1. 診療項目要求表 ( 詳附表 7.1.2) (1) 基本診療項目 (2) 選擇性診療項目 2. 出院狀態 (1) 體溫低於 37.7 至少 24 小時 (2) 傷口乾燥並癒合 (3) 病人可進全食例外 : 有其他因素必需改變飲食 (4) 無併發症 (5) 教導病人 A. 日常生活活動包括性生活 B. 沐浴及個人衛生 C. 乳房及傷口護理重點 D. 排定返診檢查 (6) 教導病人 A. 嬰兒餵哺 B. 嬰兒沐浴及照顧 C. 小兒科醫師返診檢查 3. 國際疾病分類臨床修正代碼 : 主手術 ( 或處置 ) 碼 : C 前胎剖腹產之陰道生產註 :1. 診療項目要求表 ( 詳附表 7.1.1) (1) 基本診療項目 (2) 選擇性診療項目 2. 出院狀態 (1) 子宮收縮良好 (2) 惡露量正常 (3) 會陰傷口癒合良好 (4) 生命跡象穩定及自行解尿順暢 3. 國際疾病分類臨床修正代碼 : 主手術 ( 或處置 ) 碼 :72.XX 73.XX 助基地區醫產層區域學所院醫醫中所院院心 v 支付點數 v 30,565 27,833 v v 備註 調升點數調升點數 30,565 調升點數 30,565 調升點數

36 第二章婦科 通則 : 本章各項目 得核實申報上限點數 得核實申報個案數比率 如下表 : 項目名稱 子宮肌瘤切除術 ( 住院 ) 子宮 鏡子宮肌瘤切除術 ( 住院 ) 輸卵管外孕手術 ( 住院 ) 支付 代碼 層級 得核實申報 上限點數 得核實申報 個案數比率 帄均住 院日數 97013C 基層診所 44,958 5% 6 天 3 天 97015K 醫學中心 38,752 15% 97016A 區域醫院 38,284 10% 97017C 地區醫院及 基層院所 38,062 5% 子宮完全切除術 ( 住院 ) 97022B 地區醫院 56,774 5% 7 天 次全子宮切除術 ( 住院 ) 97027B 地區醫院 51,967 5% 7 天 卵巢部分 ( 全部 ) 切除術或輸 卵管卵巢切除術 ( 住院 ) 4 天 97033B 地區醫院 41,949 5% 5 天 腹腔鏡子宮完全切除術 ( 住院 )97037B 地區醫院 70,483 5% 5 天 備註 調升點數 腹腔鏡卵巢部分 ( 全部 ) 切除術或輸卵管卵巢切除術 ( 住院 ) 97044C 基層診所 54, K 醫學中心 54,785 5% 5 天 5% 調升點數 調升點數 腹腔鏡子宮外孕手術 ( 住院 ) 97046A 區域醫院 54,174 5% 3 天 調升點數 97047C 地區醫院及 基層診所 53,345 5% 調升點數

37 基地區醫層區域學編號診療項目院醫醫中所院院心 97013C 子宮肌瘤切除術 ( 住院 ) 子宮鏡子宮肌瘤切除術( 住院 ) v 註 :1. 診療項目要求表 ( 詳附表 7.2.1) (1) 基本診療項目 (2) 選擇性診療項目 2. 出院狀態 (1) 出院前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出院前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 門診回診時間 3. 國際疾病分類臨床修正代碼 : 主手術 ( 或處置 ) 碼 : 西醫基層院所申報限設置有門診手術室及觀察病床者 支備註付點數 37,716 調升點數 97015K 97016A 97017C 輸卵管外孕手術 ( 住院 ) 註 :1. 診療項目要求表 ( 詳附表 7.2.2) (1) 基本診療項目 (2) 選擇性診療項目 2. 出院狀態 (1) 出院前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出院前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 回診時間 3. 國際疾病分類臨床修正代碼 : 主診斷碼 :633.1 主手術 ( 或處置 ) 碼 : 西醫基層申報限設置有門診手術室及觀察病床者 v v v v 34,494 33,466 32,734 調升點數 調升點數 調升點數

38 基地區醫層區域學編號診療項目院醫醫中所院院心 97022B 子宮完全切除術 ( 住院 ) v 註 :1. 診療項目要求表 ( 詳附表 7.2.3) (1) 基本診療項目 (2) 選擇性診療項目 2. 出院狀態 (1) 出院前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出院前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 回診時間 3. 國際疾病分類臨床修正代碼 : 主手術 ( 或處置 ) 碼 : B 次全子宮切除術 ( 住院 ) v 註 :1. 診療項目要求表 ( 詳附表 7.2.4) (1) 基本診療項目 (2) 選擇性診療項目 2. 出院狀態 (1) 出院前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出院前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 回診時間 3. 國際疾病分類臨床修正代碼 : 主手術 ( 或處置 ) 碼 :68.3 支備註付點數 45,925 調升點數 41,218 調升點數

39 基地區醫層區域學編號診療項目院醫醫中所院院心 97033B 卵巢部分 ( 全部 ) 切除術或輸卵管卵巢切除術 ( 住院 ) v 註 :1. 診療項目要求表 ( 詳附表 7.2.5) (1) 基本診療項目 (2) 選擇性診療項目 2. 出院狀態 (1) 出院前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出院前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 回診時間 3. 國際疾病分類臨床修正代碼 : 主手術 ( 或處置 ) 碼 : 支備註付點數 32,664 調升點數 97037B 腹腔鏡子宮完全切除術 ( 住院 ) 註 :1. 診療項目要求表 ( 詳附表 7.2.6) (1) 基本診療項目 (2) 選擇性診療項目 2. 出院狀態 (1) 出院前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出院前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 回診時間 3. 國際疾病臨床分類臨床修正代碼 : 主手術 ( 或處置 ) 碼 : ( ) v 70,483 調升點數

40 基地區醫層區域學編號診療項目院醫醫中所院院心 97044C 腹腔鏡卵巢部分 ( 全部 ) 切除術或輸卵管卵巢切除術 ( 住院 ) v 註 :1. 診療項目要求表 ( 詳附表 7.2.7) (1) 基本診療項目 (2) 選擇性診療項目 2. 出院狀態 (1) 出院前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出院前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 回診時間 3. 國際疾病分類臨床修正代碼 : 主手術 ( 或處置 ) 碼 : 西醫基層院所申報限設置有門診手術室及觀察病床者 97045K 97046A 97047C 腹腔鏡子宮外孕手術 ( 住院 ) 註 :1. 診療項目要求表 ( 詳附表 7.2.8) (1) 基本診療項目 v v (2) 選擇性診療項目 2. 出院狀態 (1) 出院前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出院前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 回診時間 3. 國際疾病分類臨床修正代碼 : 主診斷碼 : 主手術 ( 或處置 ) 碼 : ( ) 西醫基層院所申報限設置有門診手術室及觀察病床者 v 支備註付點數 54,076 調升點數 v 54,785 54,174 53,345 調升點數 調升點數 調升點數

41 第九部全民健康保險住院診斷關聯群 (Taiwan Diagnosis Related Groups,Tw-DRGs) 第一章 Tw-DRGs 支付通則 附表 年 Tw-DRGs 權重表註 : 1. 本表每 1 權重之標準給付額 (SPR) 為 35,793 點, 係以 醫院住院符合 DRG 範圍申報資料及支付通則規定辦理 2. 無權重者 ( 計 19 項 ) 依支付標準通則採核實申報醫療費用 3. 註記 * 者 ( 計 136 項 ) 為去極值後個案數 <20 件, 依支付標準通則暫以核實申報醫療服務點數 4. 邏輯註記 者 (44 項 ) 為該組 DRG 違反單向邏輯已校正後之權重 5 下限臨界點採實際醫療點數之 2.5 百分位計算 ; 上限臨界點為醫療點數之各 DRG88.5 百分位 6. 資料期間 : ; 製表日期 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 PRE * 21 87,208 1,119,854 PRE * , ,987 PRE , ,805 PRE , ,588 PRE ,290 1,681,758 PRE * , ,405 PRE * 16 12,222 1,204,021 PRE * 4 14, ,128 PRE * PRE * PRE , ,772 PRE , ,718 PRE * , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

42 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 , , ,655 29, ,636 25, , , * 9 19, , ,830 55, , , ,399 97, ,971 89, ,605 39, ,342 58, ,455 37, ,351 71, ,220 57, ,215 75, ,853 42, ,294 35, ,371 62, ,945 75, ,062 46, ,757 54, ,185 46, ,168 89, ,340 61, , , ,335 73, , , ,636 69, , , ,698 51, ,869 87, ,164 74, ,562 73, ,963 49, ,997 38,

43 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 ,031 30, ,976 81, ,129 52, ,753 53, ,633 37, ,191 48, ,808 40, , , , , , , , , , , , , ,592 74, ,008 52, ,819 46, ,827 28, ,889 70, ,621 34, ,932 68, ,058 34, ,766 39, ,886 26, , , ,692 53, ,272 71, ,522 75, ,056 40, ,398 37, ,094 38, ,400 24, * 6 1,601 55, ,286 28, ,688 91, ,301 29,

44 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 * 6 8,558 53, ,649 16, ,218 28, ,125 17, ,051 24, ,960 14, ,187 81, ,903 40, ,576 74, ,385 95, * 9 17,145 71, * 1 27,274 40, ,839 60, , , ,082 65, ,473 37, ,471 46, * 3 15,999 30, ,826 37, ,347 30, ,989 58, * 4 12,507 57, ,252 26, ,054 67, ,604 66, ,320 57, ,431 34, * ,255 67, ,275 76, ,501 56, ,739 25, ,880 49, ,401 57, ,432 22,

45 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 ,163 26, ,123 19, ,084 57, ,980 32, ,523 47, ,062 36, ,460 44, ,881 31, ,200 25, , , , , * 5 11,150 73, ,586 51, ,779 27, ,168 67, ,588 53, * 4 28,549 64, ,643 56, ,064 90, ,405 37, ,417 38, ,084 59, ,367 74, ,909 53, ,459 64, ,706 45, ,498 89, ,649 59, ,656 66, ,281 45, * 6 17, , , , ,233 53, ,271 49, ,165 45,

46 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 ,334 27, ,181 28, ,624 28, , , ,678 74, * 11 20, , * 2 16,759 38, ,836 26, ,851 37, ,000 21, ,930 46, ,692 23, ,711 30, ,247 18, ,928 16, ,239 19, ,419 23, ,748 62, ,181 31, ,039 61, ,910 52, ,677 35, ,867 28, ,836 39, ,614 31, ,726 17, , , , , , , , , , , , , , , ,259 72, * 3 8,940 46,

47 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 ,521 92, , , , , ,453 99, ,088 72, , , , , , , , , * 7 10,405 32, ,492 86, ,682 69, ,787 83, ,347 91, * 5 2,875 32, * 10 4, , ,615 82, ,721 98, ,560 85, ,723 77, ,151 31, , , * 10 5,220 55, * 3 5,435 16, ,920 41, * 7 2,119 96, ,874 37, ,862 51, * 8 4,243 18, ,331 20, ,227 30, ,391 72, ,176 53, , , ,326 64,

48 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 ,597 59, ,983 45, ,461 60, ,062 39, ,518 79, ,018 39, ,070 26, ,104 21, ,435 61, ,389 50, ,770 56, ,044 26, ,271 47, ,352 33, ,379 30, ,016 19, ,446 20, ,500 16, ,721 27, ,511 25, ,745 29, ,081 53, ,746 43, ,762 24, ,632 40, ,244 30, ,699 58, ,012 69, ,393 27, * 3 6,550 24, ,157 85, ,496 56, ,576 38, ,572 41, ,494 18,

49 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 * * 1 2,710 7, ,053 39, , , , , * , , * , , , , * 7 174,150 1,381, * , , , , , , , , * , , , , , , , , * 8 216, , * , , * 7 164, , , , , , * , , * , , * , , , , , , , , , , , , , ,

50 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 , , ,226 65, , , , , , , , , , , ,319 65, , , , , , , , , , , , , , , * 12 66, , , , , , * 12 63, , , , , , , , , , , , , , , , ,792 67, , , , , , , , , ,671 58, ,796 36, , , ,634 93,

51 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 , , * 4 11,924 84, ,073 88, ,079 68, , , * 2 10,008 52, ,191 65, ,542 36, , , ,296 64, ,609 39, ,231 78, ,978 62, , , , , ,177 90, ,476 83, ,465 74, ,358 41, ,918 28, ,134 34, ,774 25, ,620 59, ,098 28, ,442 96, ,359 48, , , ,389 81, ,974 54, * 4 14,349 90, ,788 43, ,046 29, ,671 43, ,260 28, ,289 38,

52 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 ,900 30, ,109 29, ,168 79, ,117 68, ,512 44, ,115 52, ,654 43, ,965 28, , , , , , , , , , , , , , , , , * , , * , , * 12 84, , * 8 17, , * 18 55, , * 12 45, , , , ,887 87, , , , , * 14 61, , , , , , , , , , * 9 60, , ,048 53, , , , ,

53 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 , , , , , , , , ,795 95, ,467 90, ,618 56, ,714 91, ,791 50, ,526 62, ,389 44, ,362 58, ,838 35, ,393 81, ,936 75, ,186 44, ,069 35, ,006 27, ,918 24, ,441 64, ,041 44, ,920 43, ,837 29, ,347 72, ,317 46, * , , * 7 73, , ,302 64, ,944 47, ,692 59, ,410 30, , , ,902 67, * 7 2,939 76, * 7 7,421 62,

54 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 ,250 56, * 4 2,381 57, ,175 30, ,037 38, ,199 87, ,590 49, ,345 64, ,360 51, ,417 65, ,809 25, ,785 29, ,618 26, , , ,761 66, ,926 50, ,778 29, ,247 37, ,033 24, ,032 54, ,965 62, ,868 50, ,953 44, ,796 24, ,248 34, ,779 24, ,362 16, ,039 17, , , ,025 47, * 7 5,866 60, ,454 91, ,248 76, * 7 4,384 46, ,412 23, * 4 5,267 25,

55 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 ,889 36, ,722 31, * * ,529 49, ,560 30, * * 6 4,510 23, * 4 2,807 88, * 4 8,525 46, ,027 52, ,049 32, , , , , , , , , , , ,034 90, , , , , ,834 79, ,302 55, , , , , * 17 80, , , , ,573 78, , , ,858 97, ,762 78, ,571 35, * 2 15,487 22, * ,082 43, * 5 4, ,

56 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 * 5 1,801 50, ,704 80, ,629 34, ,808 75, ,623 48, , , * 14 51, , , , , , , , , , ,298 84, , , , , , , , , , , , , , , * 7 33,563 55, , , ,091 52, , , , , , , ,603 95, , , ,660 65, , , , , , , ,802 72, , , ,527 77, * 10 30, ,

57 MDC 個案流水邏輯幾何帄均住 DRG RW 數 <20 號註記院日註記 下限臨界點 上限臨界點 * 7 16, , , , , , , , ,302 68, , , , , , , , , , , , , ,671 75, , , , , ,634 71, ,026 56, , , , , , , ,831 73, ,883 93, ,509 82, ,883 69, ,844 54, * 9 43,288 50, * 8 17,879 83, * 8 23, , ,137 70, * 4 14,656 64, ,039 41, ,189 80, ,266 46, ,742 63, ,675 24, ,488 58,