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1 全民健保支付制度簡介與實施現況 提報者 李妮真組長 部門別 醫療事務組 日期 107/09/15 1

2 壹 全民健保簡介貳 健保支付制度 法源依據 大綱 多元計酬 TW-DRGs( 住院診斷關聯群 ) 參 實施現況 : 部分負擔及健保 IC 卡 肆 健保業務資訊來源 2

3 壹 衛生組織架構 衛生福利部社會保險司 全民健康保險會中央健康保險署全民健保爭審會 台北業務組 北區業務組 中區業務組 南區業務組 高屏業務組 東區業務組 署本部 3

4 壹 角色分工 中央健康保險署 保險人, 辦理全民健保保險業務 全民健康保險委員會 保險費率 保險給付範圍之審議 保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配 保險政策 法規之研究及諮詢 其他有關保險業務之監理事項 全民健康保險爭議審議委員會 審議保險人核定之全民健康保險爭議事項 4

5 壹 健保制度下的三角關係 健保署 ( 保險人 ) 購買醫療服務 請求醫療給付被審查品質 繳交保費部分負擔 提供醫療保障 醫療院所 ( 服務提供者 ) 提供醫 尋求醫療服務 醫病關係 療服務 民眾 ( 保險對象 ) 5

6 全民健保下的多元支付制度 6

7 貳 支付制度法源依據 健保法第 42 條 醫療服務給付項目及支付標準之訂定, 應以相對點數反應各項服務成本及以同病 同品質同酬為原則, 並得以論量 論病例 論品質 論人或論日等方式訂定之 健保法第 60 條 本保險每年度醫療給付費用總額, 由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍, 經諮詢健保會後, 報行政院核定 7

8 健保法第 61 條 貳 支付制度法源依據 健保會應於各年度開始三個月前, 在前條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內, 協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式, 報主管機關核定 ; 不能於期限內協議訂定時, 由主管機關決定 前項醫療給付費用總額, 得分地區訂定門診及住院費用之分配比率 前項門診醫療給付費用總額, 得依醫師 中醫師 牙醫師門診診療服務 藥事人員藥事服務及藥品費用, 分別設定分配比率及醫藥分帳制度 第一項醫療給付費用總額訂定後, 保險人應遴聘保險付費者代表 保險醫事服務提供者代表及專家學者, 研商及推動總額支付制度 前項研商應於七日前, 公告議程 ; 並於研商後十日內, 公開出席名單及會議實錄 第二項所稱地區之範圍由保險人擬訂, 報主管機關核定發布 8

9 貳 全民健保重要支付制度演變 ~ 2001~ 論量計酬 + 論病例計酬 FFS + Case Payment 總額支付制度 Global Budget 論質計酬制度 P4P 住院診斷關聯群 Tw-DRGs 論人計酬試辦計畫 Capitation Pilot Prog 牙醫門診總額 中醫門診總額 西醫基層總額 西醫醫院總額 2001 子宮頸癌 / 糖尿病 / 氣喘 / 乳癌 /TB 2007 高血壓 2010 精神分裂 /BC 肝 2011 初期慢性腎臟病 2012 急診 2014PAC-CVD 2015BPAC 分階段實施 : 目前實施至第二階段, 共 401 項 多元支付制度 9

10 貳 多元支付 : 論量計酬制度 健保 1995 年 3 月開辦時的主要支付制度 Fee for Service (FFS) 保險人針對各診療項目訂價 ( 點數 ) 醫療服務提供者依實際提供之服務與數量向保險人申請費用 做得越多 請的越多 10

11 全民健康保險醫療費用支付標準架構 部 內容 第一部 第二部 第三部 第四部 第五部 第六部 第七部 第八部 總則 西醫 牙醫 中醫 居家照護及精神疾病患者社區復健 論病例計酬 全民健康保險住院診斷關聯群 品質支付服務 第九部護理人員投入為主之診療項目表醫療給付改善方案 試辦計畫 11

12 貳 多元支付 : 論量計酬制度申報規定 編號 32007C 32008C 診療項目 腹部檢查 ( 包括各種姿勢之腹部檢查 Plain abdomen (including each position of plain abdomen) 註 : 連續拍照第二張以上者, 第一張 200 點, 第二張以後一律八折支付, 點數為 160 點 39003C 生物學藥劑注射 ( 包括反應試驗注射 ) Biological preparation injection 註 : 限抗毒素或血清注射申報 42014B 42019C 42015C 複雜治療 Complicated 註 :1. 限復健專科醫師開具處方後, 交由相關治療專業人員親自實施始可申報 12

13 貳 多元支付 : 論量計酬制度申報規定 編號 47018C 47020C 47062C 診療項目 鼻胃管灌食 N-G feeding 一天註 : 不得同時申報 47020C 47062B 胃減壓 Gastric decompression 一天註 : 1. 不得同時申報 47018C 47062B 2. 提升兒童加成項目 餵食幫浦 ( 天 ) Feeding pump(day) 註 : 1. 不得與 47018C 47020C 同時申報 2. 提升兒童加成項目 13

14 貳 多元支付 : 論量計酬制度優缺點 優點 1. 依給付金額反映個案之複雜 2. 醫療提供者之報酬直接依據服務的產出計算 3. 醫師報酬因與服務量有關, 醫療品質較高 4. 醫師執業型態之檔案資料透明化 5. 廣為使用易為醫師接受 缺點 1 缺乏節約之誘因供給者容易過度提供醫療服務 2. 單項價格不易訂定且常有爭議 3. 申報手續繁雜, 審查難訂統一標準, 行政成本較高 4. 服務項目愈拆愈細, 助長醫療費用之上漲 5. 醫師易選擇利潤高之服務項目申報或提供 6. 服務量 成長推估不易不利事先編列預算 14

15 貳 多元支付 : 論病例計酬制度 健保 1995 年 3 月開辦時的支付制度 ( 輔 ) Case Payment 依病例 ( 主診斷 / 手術 ) 訂定定額支付標準 目前門診仍有 4 類 Case Payment( 疝氣手術 震波碎石 水晶體摘除及置入 喉直鏡 )(8 項 ) 2010 年 Case Payment 住院 46 項轉換為 Tw-DRGs 155 項, 僅保留部分項目 2014 年 7 月起, 住院 Case Payment 全數轉為 Tw- DRGs 15

16 貳 多元支付 : 論病例計酬制度 尿路結石體外震波碎石術 Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) forurolithiasis 支付標準 醫療機構條件 : 應為醫院及專任之泌尿科專科醫師二名以上 應有下列經皮腎結石取石術及輸尿管鏡碎石手術設備 :X 光透視機 腎臟鏡 輸尿管鏡 至少ㄧ種經內視鏡碎石機 ( 如氣動式撞擊碎石機超音波碎石機 雷射碎石機 電擊碎石 醫師應具泌尿科專科醫師資格, 並符合下列資格條件 : (1) 實際操作體外震波碎石機五十例以上之經驗 (2) 操作 x 光線定位機型, 應有輻射安全證書或輻射防護訓練 證明 (3) 操作超音波定位機型, 應有泌尿系統超音波訓練證明 16

17 貳 多元支付 : 論病例計酬制度 白內障手術具下列條件之個案需事前專案向保險人申請 (1) 每月門住診白內障手術加總超過四十例之醫師 ; 前開 40 例計算不含執行醫令代碼 86013C 之個案, 惟個案術前術後照片需保存於病歷內以供備查 (2) 五十五歲以下施行白內障手術之個案 (3) 非眼科專科醫師施行之白內障手術個案 申請事前審查應檢付下列文件 : (1) 白內障術前檢查記錄 : 包括裸視 矯正視力 眼壓 角膜 前房 水晶體 視網膜及玻璃體 DBR 雙眼紀錄 ( 包括角膜弧度 眼軸長度及 IOL 度數 白內障照片 (2) 病患之中文手術同意書 17

18 壹 健保制度 - 多元計酬 各項論病例計酬開辦時間 陰道生產論病例計酬 自行要求剖腹產論病例計酬 剖腹產論病例計酬 新增論病例計酬項目 10 項 ( 子宮肌瘤切除術 闌尾炎切除術等 ) 新增論病例計酬項目 3 項 ( 卵巢部分 ( 全部 ) 或輸卵管卵巢切除術 全股關節置換手術 ( 單側 ) 全膝關節置換手術 ( 單側 )) 新增 6 項 ( 腹腔鏡子宮外孕手術 腹腔鏡卵巢部分 ( 全部 ) 或輸卵管卵巢切除術 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術 ( 單側 ) 等 ) 新增 2 項 ( 顎 咽扁桃摘出術, 無主要合併症或併發症 鼻中膈鼻道成形術 ( 單 雙側 ), 無主要合併症或併發症 ) 新增 25 項 ( 腹腔鏡子宮外孕手術 體外電震波腎臟碎石術 腎臟移植等 ) 新增 1 項 ( 股及腹股溝疝氣手術 (AGE<1, 單側 )) 新增 2 項 ( 經由心導管治療開放性動脈廔管 前胎剖腹產之陰道生產 ) 新增 1 項 ( 甲狀腺切除術, 無主要合併症或併發症 ( 雙側, 住院 )) 18

19 貳 多元支付 : 論病例計酬通則 基本診療項目之實施需達所訂基本診療項目之 65 %( 以四捨五入取至整數位 ), 選擇性診療項目 ( 或其他診療項目 ) 若為診療必須仍應施行, 惟其費用已包含於定額中不得另行申報費用 若未依規定完成治療, 保險對象即因故出院者, 整筆醫療費用應按實際醫療費用申報 基本診療項目列有執行次數, 每項目執行一次即視為完成, 惟醫令項目之執行未依規定達 65% 時, 以 所訂全部項目中未執行項目 其個別執行次數 為核減項次 基本診療項目中有 者為必要執行項目, 若未執行, 整筆醫療費用不予給付 19

20 貳 多元支付 : 論病例計酬通則 基本診療項目手術前 Ⅰ.Indication of surgery Ⅱ.Diagnostic study 1.History taking 2.Physical exam 3.Lab test 4.Special procedure Ⅲ.Management 1.Medication 2.Nursing care 收費代碼及處置項目 C 或 23302C 或 23305C 眼壓測定 * C 細隙燈顯微鏡檢查 * C 或 23702C 眼底鏡檢查 * C 瞳孔散大 * C 人工水晶體度數超音波生物計測儀測定 *1 手術中手術後 Ⅳ.Management 1.Surgical 2.Anesthesia 3.Medication 收費代碼及處置項目 C 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術 * C 或 96017C 或 96020C 或 96000C 麻醉 * C 瞳孔散大 *1 選擇性診療項目 : 其他醫療需要之支付標準所列項目 20

21 貳 論病例計酬 106 年仍維持論病例計酬項目 門診類別 一 股及腹股溝疝氣手術 (AGE>1 或 <1, 單側 ) 二 尿路結石體外震波碎石術 ESWL( 單 雙側及三十日內單 雙側實施第二次 ) 三 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術 ( 單側 ) 四 喉直鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤切除或剝去, 無主要合併發症 21

22 貳 多元支付 : 論病例計酬制度優缺點 優點 1. 有效降低醫療成本及控制醫療費用成長 2. 減少醫療服務項目 縮短住院日 3. 依主診斷或主手術 ( 或處置 ) 進行病例分類 缺點 1. 疾病歸類給付困難 2. 同一給付疾病仍有輕重症之差異 3. 醫療院所會產生逆選擇行為 ( 醫療人球 ) 4. 為控制支出, 醫療院所會減少對病人所需的服務 5. 醫療品質下降 22

23 貳 多元計酬 : 總額預算 實施總額預算 (Global Budget: 預先以協商方式, 訂定未來一段時間內健康保險醫療服務總支出, 以酬付該服務部門在該期間內所提供的醫療服務費用 ) 支出目標制 (Target) 容許超出目標預算, 超出部分打折支付 支出上限制 (Cap, 全民健保採用之 ) 不容超出目標預算 : 支付點值 = 總預算 / 總點數 有效控制支出, 避免健保財務危機 23

24 貳 多元計酬 : 總額預算 總額預算實施時間 牙醫實施總額預算 中醫門診實施總額預算 西醫基層實施總額預算 西醫醫院實施總額預算 台北分區自主管理 ( 各醫院小總額 ) 24

25 貳 總額預算考量因素 非協商因素 自然成長 : 投保人口年增率與人口結構改變率 醫療服務成本指數改變率 : 反映醫療服務成本 協商因素 醫療品質與保險對象健康狀況的改變 給付範圍或支付項目的改變 ( 如降血脂藥物 ) 其他服務利用及密集度的改變 其他預期的法令或政策改變 ( 如 :C 肝藥品移至專款 ) 專款計畫項目 ( 如急診 醫院支援西醫醫療資源不足地區改善方案方案 醫療給付改善方案 ) 25

26 貳 總額預算考量因素 ( 續 ) 付費者意願及民眾負擔能力 參考經濟成長率 保險費收入成長率 失業率等總體經濟指標 非預期的法令或政策改變因素 完成協定後, 若因新法令或政策改變等 ( 含增減給付項目 ), 影響醫療費用達一定程度, 可經健保會檢討應否增減醫療給付費用總額 26

27 貳 107 年總額預算分配 錢分到各區 專款專用 ( 含品質保證保留款 ) 1. 各分區要管控費用 -> 各區有各自點值 2. 跨區就醫 -> 依點值不同要錢 專款專用 固定點值 浮動點值 ( 本區民眾 ) ( 他區民眾 ) 27

28 貳 107 年總額預算分配 類別金額 ( 百萬元 ) 牙醫 43,522.5 中醫 24,818.6 西醫基層 133,782.2 醫院 470,438.6 其他 ( 鼓勵醫療院所即時查詢病患就醫資訊措施 慢性腎臟病照護及病人衛教計畫等 ) 12,781.2 合計 685,343.1 資料來源 : 健保署 醫院總額一般服務成長率 3.576% 28

29 貳 總額預算下之點值保障項目 - 一般服務 醫院總額每點 1 元核付項目擷取項目投保條件保障分類 順序 分區 每點 1 元 前 1 季各區門住診平均點值 一門診 住診之藥事服務費 區分門診 住院醫療服務點數清單段藥事服務費之藥事服務費乙欄 二門診手術 區分 1. 門診案件 =03 西醫門診手術 申請費用 + 部 2. 門診案件 =C1 論病例計酬案件, 分負擔 不含體外電震波腎臟碎石術 三急救責任醫院之急診醫療服務點數 四住診手術費 五住診麻醉費 六促進供血機制合理運作七地區醫院急診診察費 八經主管機關核定, 保險人公告之分區偏遠認定原則醫院 區分 1. 主管機關公告之緊急醫療資源不足地區急救責任醫院 2. 門診案件 =02 西醫急診區分住院醫療服務點數清單之手術費乙欄區分住院醫療服務點數清單之麻醉費乙欄區分門診與住院醫療服務醫令清單之醫令碼為 93001C~93023C 區分門診與住院醫療服務醫令清單段之醫令碼為 01015C 00201B~ 01021C 區分經主管機關核備, 保險人公告之 醫院總額結算執行架構之偏遠地區醫院認定原則 ( 簡稱分區偏遠認定原則 ) 所列醫院之核定醫療服務點數 申請費用 + 部分負擔 手術費 麻醉費 醫令點數 醫令點數 申請費用 + 部分負擔, 惟結算後如前一季該分區門住診平均點值小於當季浮動點值, 該分區該季偏遠地區醫院之浮動點數以當季浮動點值核付 29

30 貳 總額預算下之點值保障項目 - 總額外費用 醫院總額每點 1 元核付項目 項目部門別定義 其他部門總額 門診 1 案件分類為 A1: 居家照護,A2: 精神疾病土區復健, A5: 安寧居家療護,A6: 護理之家居家照護,A7: 安養 養護機構院氏之居家照護 2 總額外點數 = 申請點數 + 部分負擔 其他部門 - 初期慢性腎臟病醫療給付改善方案 門診 1 醫令類別為 2, 且醫令代碼為 P4301C P4302C P4303C 2 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 代辦業務 門診 1 案件分類為 B6: 職災,B7: 戒菸計劃,B8: 精神科強制住院,B9: 孕婦愛滋病篩 檢, BA: 愛滋防治替代治療計畫 2 總額外點數 = 申請點數 + 部分負擔 兒童衛教指導服務方案 門診 1 醫令類別 =2 且醫令代碼為 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 兒童預防保健 門診 1 醫令類別 =2 且醫令代碼為 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 孕婦產前檢查 門診 1 醫令類別 =2 且醫令代碼為 41~ 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 婦女子宮頸抹片檢查 門診 1 醫令類別 =2 且醫令代碼為 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 30

31 貳 總額預算下之點值保障項目 - 總額外費用 醫院總額每點 1 元核付項目 項目部門別定義 婦女乳房攝影檢查 門診 1 醫令類別 =2 且醫令代碼為 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 成人預防保健 門診 1 醫令類別 =2 且醫令代碼為 21~28 21+L1001C 25+L1001C 2 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 定量免疫法糞便潛血檢查 門診 1 醫令類別 =2 且醫令代碼為 85 2 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 口腔黏膜檢查 門診 1 醫令類別 =2 且醫令代碼為 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 新生兒聽力篩檢補助服務方案 門診 1 醫令類別 =2 且醫令代碼為 20 2 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 老人流成診察費 門診 1 診察費項目代號:A2001C 2 總額外點數 = 診察費點數加總 一歲以下兒童常規疫苗接種處置費 ( 自 起 ) 門診 1 案件分類 D2 且醫令代碼為 A2051C A2052C 2 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 愛滋病檢驗治療 門診 1 案件分類 D1 2 總額外點數 = 申請點數 + 部分負擔 3 包括 30 歲以下 HIV 女性個案每年一次之 子宮頸抹片檢查 31

32 貳 總額預算下之點值保障項目 - 總額外費用 醫院總額每點 1 元核付項目 項目部門別定義 無健保結核病患之醫療費用性病患者全面篩檢愛滋病毒 門診 門診 1 案件分類 C4 2 總額外點數 = 申請點數 + 部分負擔 1 案件分類 B1 2 總額外點數 = 申請點數 + 部分負擔 代辦勞保局給付案件住診 1 職災: 案件分類 A1 A2 A3 A4 2 總額外點數 = 申請點數 + 部分負擔 代辦衛生福利部給付案件 住診 1 精神科強制住院: 案件分類 B1 2 總額外點數 = 申請點數 + 部分負擔 代辦疾管署給付案件住診 1 案件分類: (1) 愛滋病案件 : 案件分類 C1 (2) 無健保結核病患之 醫療費用 :C4 2 總額外點數 = 申請點數 + 部分負擔 代辦住院膳食費 住診 1 勞工保險職業傷病住院膳食費: 案件分類 AZ 2 低收入戶住院膳食費: 案件分類 DZ 3 總額外點數 = 申請點數 + 部分負擔 孕產婦照護品質確保及諮詢服務 住診 1 醫令代碼為 P3903C P3904C P3905C 2 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 其他部門 : 慢性腎臟病照護及病人衛教計畫 門診 1 醫令類別為 2, 且醫令代碼 P3402C P3403C P3404C P3405C P3406C P3407C P3408C P3409C P3410C P3411C 2 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 32

33 貳 總額預算下之點值保障項目 - 總額外費用 醫院總額每點 1 元核付項目 項目部門別定義 狂犬病治療藥費 門診住診 1 門診醫令類別為 1 住診醫令類別為 1 或 Z 2 醫令代碼 K X X X X KC 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 孕婦產前健康照護衛教指導服務補助方案 門診 1 醫令類別 =2 且醫令代碼為 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 八仙樂園粉塵閃燃意外門診 1 給付類別 Y 住診 2 總額外點數 = 申請點數 + 部分負擔代辦登革熱 NS1 抗原門診 1 案件分類 DF 拱速篩檢試劑 2 總額外點數 = 申請點數 + 部分負擔 居家醫療照護整合計畫門診 1 案件分類 E1 或 A1 或 A5, 且任一特定治療項目代號 EC 門診醫令類別 =2 本計畫支付標準醫令 P4901C 05301C 05302C 05303C 05304C 05305C 05306C 05307C 05308C 05312C 05313C 05314C 05315C 05316C 05321C 05322C 05323C 05324C 05325C 05326C 05327C 05336C 05337C 05338C 5339C 05340C 05341C P5401C P5402C P5403C P5404C P5405C P5406C P5407C 2 案件分類 A1 或 A5, 且任一特定治療項目代號 EC, 醫令類別 =2 本計畫支付標準醫令附表 1 項目 48004C 48005C 得另核實申報醫令, 附表 3 醫令類別 =3 得另行申報特材 3 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 33

34 貳 總額預算下之點值保障項目 - 總額外費用 醫院總額每點 1 元核付項目 項目部門別定義 失智症門診照護家庭諮詢費用 急性後期整合照護計畫 - 腦中風 急性後期整合照護計畫 - 燒燙傷 急性後期整合照護計畫 - 創傷性神經損傷 門診 1 主診斷碼為失智症病患且醫令代碼 P5201C P5202C( 醫令類別為 0) 之醫令點數加總 2 失智症病患定義診斷碼 (ICD-10-CM):F01~F05 F1027 F1097 F1397 F1827 F1897 F1927 F1997 G30 G31 G91 3 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價門住診 1 門診案件分類 E1 整合式照護計畫註記(CARE MARK) 1 ;住診案件分類 4 試辦計畫代碼(TRIAL PLAN) 1 2 醫令代碼前五碼 P5132 P5113 P5118 P5114 P5115 P5117 P5123 P5124 P5125 P5126 P5127 P5128 ( 醫令類別 2 x Z) 3 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價門住診 1 門診案件分類 E1 整合式照護計畫註記(CARE MARK) N ;住診案件分類 4 試辦計畫代碼(TRIAL PLAN) 2 2 醫令代碼前五碼 P5132 P5113 P5118 P5114 P5115 P5117 P5123 P5124 P5125 P5126 P5127 P5128 P5504 P5505 P5516 P5517 ( 醫令類別 2 x Z) 3 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價門住診 1 門診案件分類 E1 整合式照護計畫註記(CARE MARK) 3 ;住診案件分類 4 試辦計畫代碼(TRIAL PLAN) 3 2 醫令代碼前五碼 P5132 P5113 P5118 P5114 P5115 P5117 P5123 P5124 P5125 P5126 P5127 P5128( 醫令類別 2 x Z) 3 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 34

35 貳 總額預算下之點值保障項目 - 總額外費用 醫院總額每點 1 元核付項目 項目部門別定義 急性後期整合照護計畫 - 脆弱性骨折 急性後期整合照護計畫 - 心臟衰竭 急性後期整合照護計畫 - 衰弱高齡 急性後期整合照護計畫 - 轉出醫院出院準備及評估相關獎勵費 門住診門住診門住診門住診 1 門診案件分類 E1 整合式照護計畫註記(CARE MARK) 4 ;住診案件分類 4 試辦計畫代碼(TRIAL PLAN) 4 2 醫令代碼前五碼 P5132 P5113 P5118 P5114 P5115 P5117 P5123 P5124 P5125 P5126 P5127 P5128( 醫令類別 2 x Z) 3 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 1 門診案件分類 E1 整合式照護計畫註記(CARE MARK) 5 ;住診試辦計畫代碼(TRIAL_PLAN) 5 2 醫令代碼前五碼 P5132 P5113 P5118 P5114 P5115 P5117 P5123 P5124 P5125 P5126 P5127 P5128 P5135( 醫令類別 2 x Z) 3 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 1 門診案件分類 E1 整合式照護計畫註記(CARE MARK) 6 ;住診案件分類 4 試辦計畫代碼(TRIAL PLAN) 6 2 醫令代碼前五碼 P5132 P5113 P5118 P5114 P5115 P5117 P5123 P5124 P5125 P5126 P5127 P5128( 醫令類別 2 x Z) 3 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 1 不屬於前開急性後期整合照護計畫案件且申報醫令代碼前五碼為 P 5113 P5118 P5123 P5124( 醫令類別 2 x Z) 2 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 35

36 貳 總額專款專用費用定義 項目部門別定義 罕見疾病 血友病及後天免疫缺乏病毒治療藥費及罕見疾病特材 門診 住診 1 罕見疾病藥費 : 部分負擔代碼 =001 且主 次診斷任一亦符合衛生署福利部公告罕見疾病診斷碼 ( 診斷碼完全符合才列入計算 ) 之所有案件且領有重大傷病卡者之 藥費 小計 2 血友病藥費 : (1) 先天性凝血因子異常 (ICD-10-CM/PCS 為 D66 D67 D681 D682): 部分負擔代碼 =001 且主 次診斷任一亦符合血友病診斷碼之所有案件且領有重大傷病卡者且使用凝血因子用藥之醫令代碼點數 ( 門診醫令類別 1 ;住診醫令類別 1 或 Z ) (2) 後天性凝血因子缺損 (ICD-10-CM/PCS 為 D6832 D684) 103 年增列類血友病 (ICD-10-CM/PCS 為 D680) : 主 次診斷任一符合之案件使用凝血因子用藥之醫令代碼點數 ( 門診醫令類別 1 ;住診醫令類別 1 或 Z ) ( 此等診斷不卡部分負擔代碼且不管是否領有重大傷病卡 ) (3) 凝血因子藥品之醫令代碼 : 自結算年 103 年起, 像拈 ATC 碼 ( 藥品主檔 ATC 藥品分類碼 7 (DRUG_ATC7_CODE) 欄位 ) 前五碼為 B02BD 之藥品醫令代碼 (4) 104 年新增罕病特材 : 罕病特材代碼 :FBN P( 醫令類別 Z) 3 專款專用點數 = 藥費點數合計 4 後天免疫缺乏病毒治療藥費 : (1) 費用年月 106 年 2 月以後, 門診就醫日期為 2 月 4 日 ( 含 ) 以後之案件分類 E2 或 E3 ;住診案件住院日為 2 月 4 日 ( 含 ) 以後案件分類 7 之後天免疫缺乏病毒治療藥品 ( 醫令類別 1 X Z) 之醫令點數加總 (2) 後天免疫缺乏病毒治療藥品醫令代碼詳本署全球資訊網 / 首頁 / 藥材專區 / 藥品 / 用藥品項 }7. 本署代辦衛生福利部疾病管制署後天免疫缺乏症候群治療藥品 ) 36

37 貳 總額專款專用費用定義項目部門別定義 鼓勵器官移植病確保術後追蹤照護品質 門診 住診 1 移植手術個素之當次住診費用 : 移植手術個素像拈當次手術包含下列任一項醫令 心 臟移植 (68035B) 肺臟移植 (68037B- 單側 ) 肺臟移植 (68047B- 雙側 ) 肝臟移 植 (75020B) 腎臟移植 (76020B) 骨髓移植 (94201B 94202B 94204B 94206B 94207B) 蜈臟移植 (75418B) 腸移植 (73049B) 2 器官移植捐贈手術個素之當次住診費用 : 捐贈手術個素像拈與受贈者分開申報之當次手術包含下列任一項醫令一心臟摘取 (68034B) 肺臟摘取 (68038B) 見體肝臟摘取 (75021B) 活體肝臟摘取 (75022B) 見體腎臟摘取 (76018B) 活體腎臟摘取 (76019B) 見體蜈臟摘取 (75419B) 骨髓移植 - 抽髓 (94205B) 腸摘取 (73050B) 3 移植術後門 住診追蹤之抗排斥藥費 : 門 住診申報素件應符合下列主次診斷及抗排斥藥醫令碼及 HBIG 免疫球蛋白 ( 醫令代碼 K ) 4 前開主次診斷 : 腎臟移植術後 (ICD-10-CM/PCS 為 Z940) 心臟移植術後 (ICD-10- CM/PCS 為 Z941 Z943) 肺臟移植術後 (ICD-10-CM/PCS 為 Z942 Z943) 肝臟移植術後 (ICD-10-CM/PCS 為 Z944) 蜈臟移植術後 (ICD-10-CM/PCS 為 Z9483) 骨髓移植術後 (ICD-10-CM/PCS 為 Z9481 Z9484) 腎臟移植併發症 (ICD-10- CM/PCS 為 T861) 肝臟移植併發症 (ICD-10-CM/PCS 為 T864) 心臟移植併發症 (ICD-10-CM/PCS 為 T862 T863) 肺臟移植併發症 (ICD-10-CM/PCS 為 T863 T8681) 骨髓移植併發症 (ICD-10-CM/PCS 為 T860) 蜈臟移植併發症 (ICD-10- CM/PCS 為 T8689) 腸移植術後 (ICD-10-CM/PCS 為 Z9482) 5 抗排斥用藥醫令代碼 : 自結算年 103 年起, 採 ATC 碼 ( 藥品主檔 ATC 藥品分類碼 7 (DRUG_ATC7_CODE) 欄位 ) 為 L04AD01 L04AA03 L04AA04 L04AD02 L04AA06 L04AA10 L04AA18 之藥品醫令代碼 6 依 102 年 8 月 20 日全民健康保險醫院總額研商議事會議 102 年第 3 次會議決定, 自 103 年第 1 季結算起,HBIG 免疫球蛋白限定為肝臟移植病人 ( 主次診斷 ICD-10- CM/PCS 為 Z944 T864) 之術後使用, 且改以主成分對應 HBIG 免疫球蛋白用藥醫令代碼, 採 ATC 碼 ( 藥品主檔 ATC 藥品分類碼 7 (DRUG_ATC7_CODE) 欄位 ) 為 J06BB04 之藥品醫令代碼 7 角膜處理費 : 醫令代碼 53034B( 醫令類別 2 Z X) 之醫令點數加總 37

38 貳 總額專款專用費用定義 項目部門別定義 C 型肝炎用藥 1. 既有 C 型肝炎 (HCV) 藥品 : (1) 門診點數清單明細檔 : 素件分類 :E1( 支付制度試辦計畫 ) 且特定治療項目代號 ( 一 )~( 四 )H1( 肝炎試辦計畫 ) (2) 住院點數清單明細檔 : 素件分類 :4( 支付制度試辦計畫 ) 且給付類別 M( 肝炎試辦計畫 ) (3) 為加強 BC 肝炎治療計畫登錄系統屬治療 C 型肝炎者, 且藥品醫令代號 : ATC 藥理分類碼為 J05AB04 L03AB04 L03AB05 L03AB09 L03AB10 L03AB11 醫令點數 ( 醫令類別 1 或 Z) 2. 全口服 C 肝新藥 : 門診點數清單明細檔及住院點數清單明細檔 : 以藥品醫令代號前六碼為 HCVDAA 者之醫令點數加總 3. 藥品調劑素件列入計算 氣喘醫療給付改善方門診素 1 醫令類別為 2 且醫令代碼為 P1612C P1613C P1614B P1615C 2 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 糖尿病醫療給付改善門診方素 B C 型肝炎醫療給門診付改善方素 1 醫令類別為 2 且醫令代碼為 P1407C P1408C P1409C P1410C P1411C 2 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 1 醫令類別為 2 且醫令代碼為 P4201C P4202C P4203C P4204C P4205C 2 總額外點數 = 醫令點數加總 38

39 貳 總額專款專用費用定義 項目 部門別定義 醫院支援西醫基層 門診 1 素件分類為 D4 且特定治療項目代號 ( 一 )G5 醫療資源缺乏地區 2 素件分類為 E1 且特定治療項目代號 ( 二 )G5 之方素 3 素件分類 08 且特定治療項目代號 ( 一 )G5 4 總額外點數 = 申請點數 + 部分負擔 急診品質提升方素門診 1 醫令類別為 2 且醫令代碼為 P4601B-P4608B 住診 2 總額外點數 = 醫令點數加總 矯正機關醫療費 門診 1 門診: 特定治療項目代號 為 JA JB, 住診 : 醫療服務計劃 為 K 住診 2 矯正機關代號 欄應依規定正確填報 3 總額外費用 = 申請點數 + 部分負擔 早期療育門診醫療給付改善方素 門診 1 醫令類別為 2 且醫令代碼為 P5301C 2 總額外點數 = 醫令數量 醫令單價 慢性阻塞性肺病醫療給付改善方素 1 費用年月 106 年 4 月起素件分類 E1( 支付制度試辦計畫 ) 且特定治療項目代號 ( 一 ) HF( 慢性阻塞性肺病醫療給付改善方素 ) 且醫令代碼 P6011C P6012C P6013C P6014C P6015C ( 醫令類別 2 X Z) 之醫令點數加總 39

40 貳 總額部門點值 年季 醫院西醫基層牙醫中醫浮動點值平均點值浮動點值平均點值浮動點值平均點值浮動點值平均點值 104Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q 資料來源 : 健保署 107 年為預估點值 浮動點值 =( 醫療給付費用總額 - 固定點值總金額 )/ 浮動總點數平均點值 = 醫療給付費用總額 / 總醫療點數 如何取得 1. 台灣醫院協會 -> 全民健保專區 -> 點值暨結算說明 -> 各項金結算說明表 2. 健保署 / 醫事機構 / 醫療費用支付 / 醫療費用給付規定 / 各部門總額歷年點值 40

41 貳 醫院總額預算下各區之點值 平均點值 105Q1 105Q2 105Q3 105Q4 106Q1 106Q2 106Q3 106Q4 全國 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 資料來源 : 健保署 / 醫事機構 / 醫療費用支付 / 醫療費用給付規定 / 各部門總額歷年點值 0BDFA15 41

42 貳 多元支付 : 總額制度優缺點 優點 1. 精確執行預算 2. 提供者預知全年預算, 減少以量制價誘因 3. 透過協商, 使付費者 ( 如健保署 ) 與醫療服務提供這之權益獲得平衡 4. 採回溯性決定每點單價, 可發揮同儕制約的效果 5. 依地區人口需要訂定地區別預算時可促進醫療資源合理分布 缺點 1. 需有完整推估資料與各方協調能力 2. 審核制度不健全, 會有劣幣逐良幣現象 3. 不易建立協商機制 42

43 貳 多元支付 : 論質計酬 Pay for Performance (P4P) 疾病管理, 以費用大 病人多 照護模式有改善空間者優先實施 支付方式為 FFS + 額外獎勵 訂定指引與指標, 達成者可申請額外獎勵 病人疾病控制好 減少併發症以避免不必要醫療費用支出 整體照護人數已達 51 萬人, 且上升中 43

44 推動論質計酬試辦計畫 論質計酬 推動試辦子宮頸癌醫療給付改善方案 推動乳癌 肺結核 糖尿病 ( 納入支付標準 ) 氣喘等四項疾病醫療給付改善 新增高血壓醫療給付改善方案 ( 停辦 ) 新增精神分裂症醫療給付改善方案 B C 肝個案追蹤方案 呼吸器依賴患者整合性照護試辦計畫 新增初期慢性腎臟病醫療給付改善方案 ( 納入支付標準 ) 新增論人計酬改善方案 新增全民健康保險急診品質提升方案 44

45 推動論質計酬試辦計畫 Pre-ESRD 病人照護與衛教計畫 週產期論人支付制度試辦計畫 ( 停辦 ) 孕婦全程照護醫療給付改善方案 思覺失調症方案 早期療育門診醫療給付改善方案 急診品質提升方案 慢性阻塞性肺病方案 45

46 貳 論質計酬介紹 - 糖尿病 醫院需組成團隊, 並經地方政府共同照護網認證後向保險人業務組申請同意 收案照護 新收案 (P1407C,,650 點 ) 一次 追蹤 (P1408C,200 點 ) 至少五次 年度評估 (P1409C,800 點 ) 至少二次 視病人病情可申報第二階段照護項目 當季個案追蹤率小於 20% 者, 經輔導未改善, 一年內不得再申報本章之相關費用 46

47 貳 論質計酬介紹 - 糖尿病 品質獎勵措施 個案完整追蹤率 Hba1C<7% 比率 (Hba1C 控制良好率 ) Hba1C>9% 比率 (Hba1C 不良率 ) LDL>130mg/dl 比率 (LDL 不良率 ) LDL<100mg/dl 比率 (LDL 良率 ) 品質卓越獎 : 品質獎勵前 25% 之醫師, 每案給予 1,000 點獎勵 品質進步獎 : 品質獎勵指標與前年持平或進步, 每案給予 500 點獎勵 47

48 貳 論質計酬介紹 - 糖尿病 48

49 貳 論質計酬介紹 - 糖尿病 49

50 貳 論質計酬優缺點 優點 1. 團隊照護及追蹤, 減少合併症 併發症或不必要住院之醫療費用 2. 表現優異良好醫院可獲得獎勵 缺點 1. 表現不佳之醫院無改善品質之誘因, 醫療品質惡化 2. 指標達成不易 50

51 貳 多元支付 : 論日計酬 Per diem 不論提供之醫療服務多寡, 按日支付固定費用給醫療服務提供者 現有 : 安寧住院 慢性精神病住院 RCW 部分項目可以單獨申報 51

52 貳 呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式試辦計畫 ICU: 論量計酬 RCC: 論日計酬 RCW 及 HomeCare: 論日計酬 參與試辦計畫之申報 第一到第三階段以住院案件申報, 第四階段以門診案件申報 第一到第三階段使用呼吸器之各病房異動皆應 獨立 切帳申報 第三階段未結案之個案至少須每 60 天始得申報乙次 第四階段未結案之個案按月申報 52

53 貳 呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式試辦計畫照護流程圖 呼吸器依賴患者 1.17 歲以上 2. 連續使用呼吸 21 天以上 收案 交保費 保險人 1. 支付標準之訂定 2. 醫療費用審查核付 支付費用 醫療服務提供者 ( 整合性照護系統 ) 1. 醫療照護 2. 個案管理 3. 品質監控 4. 教育訓練 提供適宜階段之醫療照護 開發 監測結果 登錄 管理資訊 呼吸照護 登錄系統 1. 病患異動登錄 2. 協助個案管理 3. 病患流向監測 4. 照護品質監測 5. 審查核付連結 加護病房 21 天內採 F.F.S 支付 亞急性呼吸照護病房第 天以 Per-diem 支付 轉介病患 慢性呼吸照護病房第 64 天起以 Per-diem 支付 轉介病患 居家照護 Per-diem 支付 結案 1. 脫離呼吸器成功 2. 個案病危出院 3. 個案死亡 4. 個案轉出 需符合回轉 ICU 條件 53

54 貳 呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式試辦計畫支付標準 照護階段病患分類編號支付點數 加護病房 ( 照謢日數 21 日 ) 亞急性呼吸照護病床 ( 照護日數 42 日 ) 慢性呼吸照護病房 居家照護 急性呼吸衰竭期 呼吸器長期患者 ( 積極嘗試脫離呼吸器患者 ) 醫學中心 P1005K P1006K 區域醫院 P1007A P1008A 呼吸器依賴患者 ( 經判斷不易脫離呼吸器者 ) P1011C P1012C 呼吸器依賴患者 ( 經判斷不易脫離呼吸器者 ) P1015C P1016C 論量計酬 論日計酬 : 第 1-21 天 :10,140 點 / 日 / 人第 天 :7,610 點 / 日 / 人 第 1-21 天 :9,200 點 / 日 / 人第 天 :6,910 點 / 日 / 人 論日計酬 : 第 1-90 天 :4,349 點 / 日 / 人第 91 天以後 :3,589 點 / 日 / 人 論日計酬 : 900 點 / 日 / 人 ( 自備呼吸器 ) 310 點 / 日 / 人 54

55 貳 提升急性後期照護品質試辦計畫 _ 腦中風 採 論日支付 及 論質支付 支付模式, 按醫療耗用密集度與病人進步情形, 訂定合理的支付點數與支付期限 55

56 團隊應設置專責醫師, 負責協調跨專業領域團隊運作 團隊成員包括 PAC-CVD 相關科別醫師 ( 神經科 神經外 科 內科 家醫科或復健科任一有腦血管疾病照護經 驗醫師 ) 貳 急性後期照護團隊 註 : 地區醫院得經分區業務組同意後, 以兼任 ( 支援 ) 之上述科別 醫師, 專責於該院主導急性後期整合照護團隊執行業務, 並 提供住院個案至少每日 1 次巡診 承作醫院需有專任物理治療師 護理人員 專 / 兼任職能治療師 專 / 兼任語言治療師 專 / 兼任藥師 專 / 兼任營養師 專兼任社工師 ( 人員 ), 至少各 1 名 56

57 以 PAC 團隊會議方式進行 : 參與人員 : 急性後期照護團隊成員 會議頻率 : 收案會議, 結案會議, 定期會議每三週一次 會議記錄 : 會議內容呈現於病歷, 會議簽到表備查 紀錄內容 : 收案條件, 結案條件, 專業成效評量與目標設定, 出院準備 管理指標 : 定期召開率 98% 以上, 病歷完成率 100% 評量時機 : 轉出醫院評估 承接醫院初評,72 小時內完成, 前測此為比較基準 期中每 3 週評估, 評估寬限期 3 天 ( 含 ) 結案評估 ( 包含銜接居家環境服務, 或與長期照護管理中心聯繫 ( 符合長照收案對象 ) 每半年提送執行成果報告 貳 個案評估方式 57

58 貳 成效評量工具 評量面向 評量工具 1. 整體功能狀態 Modified Rankin Scale (MRS) 2. 基本日常生活功能 Barthel Index 3. 吞嚥 進食功能 功能性由口進食量表 (Functional oral intake scale, FOIS) 4. 營養評估 Mini Nutrition Assessment (MNA) 5. 健康相關生活品質 Euro QoL-5D 6. 工具性日常生活功能 Lawton-Brody IADL Scale 7. 姿勢控制 平衡功能 Berg Balance Scale (BBS) 8. 步行能力 整體行動功能 Gait speed 9. 心肺耐力 六分鐘行走測試 10. 感覺功能評估 Revised Nottingham sensory assessment (RNSA) 11. 認知 知覺功能評估 Mini mental state examination (MMSE) 12. 職能表現 Motor Activity Log(MAL) 13. 重返社會能力評估 Canadian Occupational Performance Measurement (COPM) 14. 語言功能評估 失語症功能性溝通活動量表 58

59 貳 支付標準 - 每日照護費 每日照護費, 已包含所需之住院診察費 病房費 護理費 檢查費 及復健治療費等費用 僅藥費 藥事服務費 治療處置費 手術費 副木材料費 管灌飲食 符合通則 7 所列吞嚥攝影檢查等項費用, 得核實申報 編號代碼 診療項目 支付點數 急性後期整合照護與高強度復健費用 ( 住院模式 ) P5101B -- 每日必需治療三至五次 3,587/ 日 P5102B - 因醫院或病人偶發原因, 當日治療 < 三次 2,117/ 日 P5103B - 週日或國定假日 1,300/ 日 急性後期整合照護與一般強度復健費用 ( 住院模式 ) - 每日必需治療一至二次 2,411/ 日 P5107B P5108B - 因醫院或病人偶發原因, 當日無法治療 1,300/ 日 P5109B - 週日或國定假日 1,300/ 日 急性後期整合照護與日間照護費用 P5129B - 高強度日間照護 ( 每日治療四次 ) 2,538/ 日 P5130B P5131B - 中強度日間照護 ( 每日治療三次 ) - 一般強度日間照護 ( 每日治療二次 ) 1,938/ 日 1,338/ 日 P5123B 轉出醫院轉銜作業獎勵費 1,000/ 次 轉出醫院出院準備及評估費 ( 上游醫院醫師及團隊 ) P5113B - 同團隊 2,000 P5118B - 不同團隊 1,600 59

60 貳 支付標準 - 評估與獎勵費 編號代碼 診療項目 支付點數 P5114B 承作醫院評估費 ( 初評 ) 1,000 P5115B 承作醫院評估費 ( 復評 ) 1,000 P5117B 承作醫院出院準備及結案評估費 1,500 P5123B 轉出醫院轉銜作業獎勵費 1,000 P5124B 醫事人員訪視獎勵費 1,000 承作醫院醫事人員居家訪視獎勵費 P5125B - 一名醫事人員訪視 1,000 P5126B - 二名 ( 含 ) 以上醫事人員訪視 1,500 P5127B 轉銜 居家醫療照護整合計畫 收案獎勵費 1,000 P5128B 轉銜 社區醫療群 持續追蹤獎勵費 1,000 主責醫院提升團隊照護品質獎勵費 60, ,000/ 年 60

61 貳 論日計酬優缺點 優點 1. 費用申請作業簡單易懂 2. 減少不必要的醫療浪費 3. 醫療財務風險轉嫁到醫療院所 缺點 未考慮病人疾病嚴重度, 醫院為獲取更高之利潤常傾向於選擇病情較輕的病人或儘可能延長病人之住院天數 ( 因同一病人住院期間愈長其每日平均成本將會降低 ), 使得平均住院日數提高, 促成住院費用之上漲 61

62 貳 多元支付 : 論人計酬試辦計畫 Capitation (Pilot Program) 依據保險對象的人數及其風險因子, 事先決定該年度支付醫療服務提供者的費用 區域整合模式 : 由上而下 以行政區域的戶籍人口為照護對象 社區醫療群模式 : 由下而上 社區醫療群家醫整合性照護計畫之忠誠病人 ( 家庭醫師整合性照護計畫 ) 醫院忠誠病人模式 : 由上而下 醫院門診整合照護試辦計畫之忠誠病人 62

63 貳 多元支付 : 論人計酬試辦計畫 實施原則 : 團隊之費用申報及審查作業不變 民眾不需登記, 自由就醫 費用涵蓋範圍 : 包含全民健康保險西醫基層 醫院總額門 ( 急 ) 診 住診及門診透析給付項目, 僅排除器官移植術後追蹤 牙醫及中醫給付項目 63

64 貳 多元支付 : 論人計酬試辦計畫 試辦模式照護團隊照護對象 區域整合模式金門醫院金門縣戶籍人口 區域整合模式 區域整合模式 彰濱秀傳紀念醫院及 42 家區內衛生所及診所 臺灣大學醫學院附設醫院金山分院及 2 家區內衛生所及診所 彰化縣線西鄉戶籍人口 新北市金山區戶籍人口 區域整合模式澄清綜合醫院及 11 家區內診所台中市東區戶籍人口 社區醫療群模式芝山診所 ( 主責診所 ) 及 5 家合作診所團隊忠誠病人 醫院忠誠病人模式天主教耕莘醫院醫院忠誠病人 醫院忠誠病人模式彰化基督教醫院醫院忠誠病人 醫院忠誠病人模式屏東基督教醫院醫院忠誠病人 資料來源 : 健保署計畫時間 : 年 64

65 貳 多元支付 : 論人計酬優缺點 優點 1. 醫療財務風險轉嫁到醫療院所 2. 醫院提供衛教及保健服務, 早期發現疾病早期治療, 降低醫療支出 3. 預算容易事先訂定及控制 4. 費用之支付仍可適度反應供服務 5. 不因個別醫師執行的處置不同而有不同之支付額 缺點 1. 醫院選擇較健康之個案 2. 醫院可能拒收較複雜之個案 3. 醫院減少不必要的醫療服務 65

66 貳 多元支付 -TW-DRG DRGs(Diagnosis Related Groups) 形成要素 TW-DRGs 支付重點 資訊系統協助提示與管控 名詞定義 66

67 貳 DRGs(Diagnosis Related Groups) DRGs 分類示意圖 住院案件 C.C DRG 分類系統 疾病診斷 手術種類 併發症 / 合併症 出院狀況 性別 年齡 體重 形成要素 25MDC+PREMDC 主要診斷 MDC (Major Diagnostic Categories) 器官 系統為單位 1062 項 DRGs DRG1 DRG2 DRG3 DRG4 DRG5 DRGn RW1 Relative Weight RW2 將臨床處置類似且資源耗用相近之病例歸類分組 周延互斥 易於管理 DRG 內個案之資源耗用相近 即 Variance 小 67

68 貳 名詞解釋 相對權重 (Relative Weight, 簡稱 RW): 某 Tw- DRG 平均每人次點數 / 全國平均每人次點數 反應各病例組合之資源耗用情形 標準給付額 SPR(Standardized Payment Rate, 簡稱 SPR): 全國總點數 / 全國總權重 反應各每一權重之給付額 68

69 PRE MDC MDC1 MDC2 MDC3 貳 TW-DRGs:MDC MDC 中文名稱英文名稱 神經系統之疾病與疾患 眼之疾病與疾患 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患 DISEASES AND DISORDERS OF THE NERVOUS SYSTEM DISEASES AND DISORDERS OF THE EYE DISEASES AND DISORDERS OF THE EAR, NOSE, MOUTH AND THROAT MDC4 MDC5 MDC6 MDC7 呼吸系統之疾病與疾患循環系統之疾病與疾患消化系統之疾病與疾患肝 膽系統或胰臟之疾病與疾患 DISEASES AND DISORDERS OF THE RESPIRATORY SYSTEM DISEASES AND DISORDERS OF THE CIRCULATORY SYSTEM DISEASES AND DISORDERS OF THE DIGESTIVE SYSTEM DISEASES AND DISORDERS OF THE HEPATOBILIARY SYSTEM AND PANCREAS 69

70 貳 TW-DRGs: 權重與費用臨界點 MDC 流水號 DRG RW 個案數 <20 註記 幾何平均住院日 下限臨界點上限臨界點 PRE PRE PRE PRE PRE PRE PRE PRE * , , * , , , , ,444 1,622, * , , * , , *

71 貳 主診斷 (Principal Diagnosis) 之定義 Tw-DRG 通則內容 : 經研判後, 被確定為引起病人此次住院醫療主要原因 引起病人此次住院醫療之多重診斷, 得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷 住院中產生之併發症或住院中管理不當產生之危害不得為主要診斷 71

72 貳 次要診斷 (Secondary Diagnosis) 之定義 入院時已和主要診斷同時存在, 或者後來才 發展之情況, 影響所接受的醫療或住院日數 者, 可為次要診斷 72

73 貳 合併症 / 併發症之定義 合併症 / 併存症 (Comorbidity) 一種已預存的狀況, 它和主要診斷一起存在, 其影響至少會延長住院天數一日以上 Ex: Fracture of femur, DM poor control 併發症 (Complication) 在住院期間引起的一種症狀, 其影響至少會延長住院天數一日以上 Ex:S/P Appendectomy, Wound infection 73

74 貳 TW-DRGs 支付重點 - 費用涵蓋範圍 包含當次住院屬 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 及 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 所訂各項相關費用 不含當次住院前之門 急診費用 74

75 貳 TW-DRGs 支付重點 - 排除項目 ( 一 ) 主診斷為癌症 主診斷性態未明腫瘤案件 主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院案件 精神科案件 主或次診斷為愛滋病 凝血因子異常及行政院衛生署公告之罕見疾病案件 使用主動脈內氣球幫浦 (IABP) 個案 試辦計畫案件 住院日超過 30 日之案件 75

76 貳 TW-DRGs 支付重點 - 排除項目 ( 二 ) 使用 Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)( 處置碼 39.65) 之案件得以排除 住院安寧療護案件 其他非屬 醫院醫療給付費用總額 範圍之案件 ( 如 : 職災 ) 高危險生產疾病如 : 植入性胎盤 產後大出血及產後血液凝固缺損等疾病 ( 新增 ) 複雜性多重骨盆腔器官脫垂, 須同時施行骨盆腔多器官重建手術之個案 ( 新增 ) 76

77 貳 TW-DRGs 支付重點 - 核實申報項目 新生兒多胞胎以上得另加計 ( 多 -1) 人次新生兒 安胎費用 植入 IABP(Intra-aortic balloon pump, 主動脈內氣球幫浦 ) 之特殊材料核實申報 次診斷為癌症之性態未明腫瘤病患, 住院期間接受化學治療 放射治療之醫療服務點數 住院期間使用呼吸器或洗腎之醫療服務點數 年齡小於 18 歲之先天性疾病個案, 超過上限臨界點之實際醫療服務點數全數支付 生物製劑 ( 起 ) 多用於 SLE/ 川崎病, 依病人體重計算使用量 共 7 種成分藥品, 需經事前審查 77

78 貳 TW-DRGs 支付重點 -AAD 或轉院 一般自動出院或轉院個案 若其住院日數小於 該 Tw-DRG 幾何平均住院日 且實際醫療服務點數介於上下限臨界點範圍內者 依 Tw-DRG 支付定額, 除以該 Tw-DRG 幾何平均住院日數, 論日支付 78

79 貳 TW-DRGs 導入時程 已實施之 DRGs3.4 版第 1 2 階段共 401 項 79

80 貳 TW-DRGs 支付重點 - 支付方式 費用下限臨界點 : 2.5 百分位 10,000 核實申報 DRG 支付定額 = 相對權重 (RW) 標準給付額 (SPR) (1+ 基本診療加成 + 兒童加成 +CMI 加成 + 山地離島醫院加成 ) 費用上限臨界點 : 89 百分位 50,000 A 區 B 區 ( 有利潤 ) C 區 D 區 8,000 12,000 48,000 30,000 DRG 支付定額 + 超過上限部分 *0.8= DRG 支付點數 *RW 計算公式 : 各 Tw-DRG 平均每人次點數 / 全國平均每人次點數 *SPR 計算公式 : 全國總點數 / 全國總權重 ( 屬 DRGs 範圍且點數介於上下限臨界點範圍內 ) 60,000 年齡 <18 歲之先天性疾病個案, 超過上限臨界點之實際醫療服務點數全數支付 80

81 貳 TW-DRGs 加成項目 81

82 貳 Tw-DRGs 3.4 版與 4.0 版差異 ( 一 ) 項目 TW-DRGs 3.4 版 TW-DRGs 4.0 版 項目數 1,062 項 1,700 項 實施階段 基本診療加成 CMI 加成 第 1 階段 164 項 第 2 階段 237 項 ( 共 401 項 ) 醫學中心 7.1% 區域醫院 6.1% 地區醫院 5.0% 依 CMI 值加成 1~3% ( 本院加成 0%) 第 1 階段 222 項 第 2 階段 309 項 ( 調整後為 531 項 ) 原規劃第 3 階段 (107.07) 第 4 階段 (107.09) 第 5 階段 (107.11) 共 1,089 項, 另有 80 項暫緩實施 醫學中心 5.1% 區域醫院 2.2% 地區醫院 2.0% 刪除 CMI 加成 82

83 貳 Tw-DRGs 3.4 版與 4.0 版差異 ( 二 ) 項目 TW-DRGs 3.4 版 TW-DRGs 4.0 版 醫療服務點數超過上限臨界點 排除項目 一般自動出院或轉院個案 1.DRG 支付定額 + 超過上限部分 *0.8= 支付點數 ( 打折支付 ) 2. 年齡 <18 歲先天性疾病個案全數支付 主診斷為癌症 試辦計畫 住院日超過 30 日之案件等 醫療費用落於 DRG 支付定額區, 且住院日數 < 該 DRG 平均住院日數者, 論日支付 1. 打折支付 2. 年齡 <18 歲先天性疾病個案 領有重大傷病之腦性麻痺個案, 全數支付 3. 新增經醫院認定係個案病情複雜因素造成之醫療耗用, 應於病歷述明理由, 得採經專業審查通過核實支付 1. 刪除住院日超過 30 日之案件 ( 占 1.28%) 2. 新增死亡 病危自動出院之個案 醫療費用落於 DRG 支付定額區, 且住院日數 < 該 DRG 平均住院日數 : 住院日於平均住院日前 1/2 者, 論日支付 *115% 住院日於平均住院日後 1/2 者, 論日支付 *85% 83

84 貳 Tw-DRGs 3.4 版與 4.0 版差異 ( 三 ) 項目 MDC 別年齡別 TW-DRGs 3.4 版 TW-DRGs 4.0 版 年齡小於 6 個月者 23% 9% MDC15 年齡大於等於 6 個月, 小於 2 歲者 9% 14% 兒童加成 ( 內科系 ) 年齡大於等於 2 歲, 小於等於 6 歲者 10% 11% 年齡小於 6 個月者 91% 55% 非 MDC15 年齡大於等於 6 個月, 小於 2 歲者 23% 15% 年齡大於等於 2 歲, 小於等於 6 歲者 15% 11% 84

85 貳 Tw-DRGs 3.4 版與 4.0 版差異 ( 四 ) 項目 MDC 別年齡別 TW-DRGs 3.4 版 TW-DRGs 4.0 版 年齡小於 6 個月者 23% 9% MDC15 年齡大於等於 6 個月, 小於 2 歲者 9% 14% 兒童加成 ( 外科系 ) 年齡大於等於 2 歲, 小於等於 6 歲者 10% 11% 年齡小於 6 個月者 66% 73% 非 MDC15 年齡大於等於 6 個月, 小於 2 歲者 21% 24% 年齡大於等於 2 歲, 小於等於 6 歲者 10% 11% 85

86 貳 Tw-DRGs4.0 版支付方式 費用下限臨界點 ( 各 DRG 醫療點數之 2.5 百分位 ) 費用上限臨界點 ( 各 DRG 醫療點數之 93 百分位 ) A 區 B1 區 ( 有利潤 ) B2 區 C 區 核實申報 1.DRG 支付定額 = 相對權重 (RW) 標準給付額 (SPR) (1+ 基本診療加成 + 兒童加成 + 山地離島醫院加成 ) 2. 一般自動出院或轉院個案 住院日於平均住院日前 1/2 者, 論日支付 *115% 住院日於平均住院日後 1/2 者, 論日支付 *85% RW 計算公式 : 各 Tw-DRGs 平均每人次點數 / 全國平均每人次點數 (107 年適用之 RW, 係以 105 年資料為基期 ) SPR 計算公式 : 屬 DRG 範圍且點數介於上下限臨界點範圍內之總點數屬 DRG 範圍且點數介於上下限臨界點範圍內之總權重 (107 年適用之 SPR=42,835 點, 係以 105 年資料為基期 ) 論日支付計算公式 : 該 Tw-DRGs 支付定額點數該 Tw-DRGs 平均住院日數 1.DRG 支付定額 + 超過上限部分 *0.8= 支付點數 2. 年齡 <18 歲先天性疾病個案 領有重大傷病之腦性麻痺個案, 超過上限臨界點之實際點數全數支付 3. 經醫院認定係個案病情複雜因素造成之醫療耗用, 應於病歷述明理由, 得採經專業審查通過核實支付 86 86

87 貳 資訊系統協助提示與管控 DRG 差額為正值 : 醫療費用 <DRG 給付 87

88 貳 資訊系統協助提示與管控 DRG 差額為負值 : 醫療費用 >DRG 給付 88

89 參 實施現況 - 門診部分負擔 門診基本部分負擔 ( 採定額 ) 類別 一般門診 急診 年份 醫學中心 轉診 轉診 ~2 級 450 3~5 級 550 區域醫院 轉診 轉診 地區醫院 基層診所 轉診 轉診

90 參 實施現況 - 門診部分負擔 門診藥品部分負擔 ( 採定額 ) 藥費部分負擔費用 100 元以下 0 元 101~200 元 20 元 201~300 元 40 元 301~400 元 60 元 401~500 元 80 元 501~600 元 100 元 601~700 元 120 元 701~800 元 140 元 801~900 元 160 元 901~1000 元 180 元 1001 元以上 200 元 90

91 參 門 急診就醫自付基本費用 收費標準 ( 詳門診時間表 ) 類別 身份 健保身份 掛號費基本部分負擔 合計 自費 ( 掛號費 + 診察費 ) 門 診 未轉診 一般 轉診 牙科 急 診 檢傷 1~2 級 一般 250 檢傷 3~4 級 牙科

92 參 住院部分負擔 住院部分負擔說明 ( 採定率 ) 病房別 部分負擔比率 5% 10% 20% 30% 急性病房 日內 * 31~60 日 61 日以後 慢性病房 30 日內 31~90 日 91~180 日 181 日以後 * 每次上限 38,000 元, 全年度 64,000 元 (107 年 1 月起 ) 92

93 參 健保 IC 卡 開始發放健保 IC 卡 區域級以上醫院採行健保 IC 卡與紙卡雙軌並行 全面使用健保 IC 卡, 廢除紙卡 重大傷病及器捐註記寫入 IC 卡 重要醫令 (CT MRI PET) 慢性病連續處方箋寫入健保 IC 卡 門診藥品及非藥品醫令 住院手術 主次診斷 醫師身份證字號 就醫費用 部分負擔 過敏藥物 DNR 註記等資料寫入健保 IC 卡中 提供保險對象之診療服務時, 應依醫療需要, 讀取健保卡內已存放或上傳之就醫紀錄 93

94 參 健保 IC 卡上傳資料格式 94

95 肆 健保業務資訊來源 - 醫療給付 95

96 肆 健保業務資訊來源 - 法規公告 96

97 肆 健保業務資訊來源 -TW DRGs 97

98 肆 健保業務資訊來源 - 總額點值 98

99 肆 健保業務資訊來源 - 醫療品質 99

100 肆 健保業務資訊來源 - 醫療品質 (VPN) 100

101 肆 健保業務資訊來源 101

102 參考文獻 全民健保支付制度與審查李純馥中央健保署 2012/12/22 支付制度與其經濟誘因吳錦松義守大學 2007/11/26 醫院及其他預算專案計畫執行成果報告中央健保署 2012/7/31 全民健保論人計酬試辦計畫執行經驗與省思周思源 2015 健保支付制度對醫院經營與因應李佳珂 2015/04/18 全民健保支付制度簡介及實施現況吳家勳 2016/09/ /10/14 102

103 Thank You 103