I、西醫及牙醫

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1 第五部居家照護及精神病患者社區復健第一章居家照護通則 : 一 本章限經主管機關核准設有居家護理服務業務項目之醫事服務機構或護理機構申報 二 收案條件 ; 收案對象需符合下列各項條件 : ( 一 ) 病人只能維持有限之自我照顧能力, 即清醒時, 百分之五十以上活動限制在床上或椅子上 ( 二 ) 有明確之醫療與護理服務項目需要服務者 ( 三 ) 罹患慢性病需長期護理之病人或出院後需繼續護理之病人 三 收案對象屬住院個案, 須經診治醫師評估, 由診治醫師開立居家照護醫囑單, 由診治 醫院直接收案或轉介至其他設有居家護理服務部門之保險醫療機構或護理機構收 案 ; 非住院個案符合前條所列收案條件者, 可向設有居家護理服務部門之保險醫療機 構或護理機構申請 四 保險醫療機構或護理機構受理申請後, 經書面審查符合收案條件者, 應排定訪視時間, 符合保險收案條件者, 應查驗保險對象保險憑證 身分條件及居家照護醫囑單 ( 非住院 個案應由照護機構之執業醫師或契約醫院之醫師訪視評估, 開立居家照護醫囑單 ) 等文 件, 並於保險憑證登錄就醫紀錄, 嗣後於每月第一次訪視時登錄一次, 並應於登錄後 二十四小時內, 將之上傳予保險人備查 ; 其不符合收案條件者, 應即拒絕收案 五 保險醫療機構或護理機構應擬定完整居家照護計畫, 並於收案後二週內 ( 如遇例假日 得順延之 ), 連同居家照護申請書 居家照護醫囑單影本, 送保險人備查, 保險人得視 情況實地評估其需要性 六 每一個案收案期限以四個月為限, 每次訪視應有詳實之訪視紀錄, 若病情需要申請延 長照護, 應經醫師診斷填具居家照護申請書送保險人備查 ; 照護期限之計算, 新收個 案以收案日起算 ; 申請延長照護個案以申請日起算 ( 於原照護期限內申請者, 以接續日起 算 ) 同一照護機構同一個案, 於照護期限截止日起三十日內再申請照護者, 應以延長照護申 請, 不得以新個案申請 七 照護項目以附表 居家護理特殊照護項目表及表 居家護理一般照護項目表為 限 ; 施行特殊照護項目者, 申報費用時, 應填報項目編號 名稱及數量 八 本章所稱山地離島地區依行政院衛生署公告之 山地離島地區醫療服務促進方案 辦 理 九 院所申報護理訪視費, 每位居家護理人員每月訪視個案數以 100 人次 ( 含 ) 為合理量 ; 超 過 100 人次者, 自第 101 個人次起, 屬超出合理量 若同時執行第五部第三章安寧居家 療護乙類 ( 社區安寧 ), 則每位居家護理人員每月訪視個案數以 75 人次 ( 含 ) 為合理量, 超過 75 人次者, 自第 76 人次起, 屬超出合理量 十 為能快速回應病人發生之緊急狀況, 申報本章之保險醫事服務機構或護理機構應提供 居家照護專業人員 24 小時電話諮詢服務 - 第五部第一章 -1 -

2 編號 診療項目 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 - 資源耗用群為第一類護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) 05301C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 840 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) 05302C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 924 護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) 05328C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 420 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) 05329C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 資源耗用群為第二類護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) 05303C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 1164 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) 05304C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 1280 護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) 05330C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 580 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) 05331C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 資源耗用群為第三類護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) 05305C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 1404 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) 05306C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 1544 護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) 05332C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 700 支付點數 - 第五部第一章 -2 -

3 編號 診療項目 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 05333C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 資源耗用群為第四類 護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) 05321C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 1644 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) 05322C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 1808 護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) 05334C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 820 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) 05335C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 900 註 :1. 資源耗用群分類 : 第一類 : 需居家護理一般照護項目之病人 第二類 : 需居家護理特殊照護群組任一組之病人 第三類 : 需居家護理特殊照護群組任二組之病人 第四類 : 需居家護理特殊照護群組任三組及以上之病人 2. 所訂點數含訪視 護理服務 治療處置 代採檢體及送檢之檢 查費 治療材料及電子資料處理等費用在內 3. 上項代採之檢體, 委託代檢機構應以保險醫事服務機構或保險 人指定之醫事檢驗機構為限 4. 視訪時間應記錄於訪視紀錄內, 並請患者或其家屬簽章 5. 訪視次數每一個案每月以二次為限, 出院後新收個案當次之訪 視, 不計算於當月訪視次數內 ; 依病情需要多於二次者, 申報 費用時應檢附護理計畫, 並詳述理由 支付點數 - 第五部第一章 -3 -

4 編號 醫師訪視費 ( 次 ) 診療項目 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 05307C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 1242 山地離島地區醫師訪視費 ( 次 ) 05308C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 同一醫師, 應同一承辦居家照護業務機構之請, 當日訪視 個案在五個以上者, 自第五個個案起, 其訪視費依本項申 報 05309C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 山地離島地區同一醫師, 應同一承辦居家照護業務機構之 請, 當日訪視個案在五個以上者, 自第五個個案起, 其訪 視費依本項申報 05310C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 660 註 : 1. 訪視次數每一個案每二個月以一次為限, 若病人病情 有顯著變化, 需要多於一次者, 申報費用時應檢附訪 視紀錄, 並詳述理由 2. 每位醫師訪視個案數, 每日以八個為限 ; 每月以一百 八十個為限 3. 訪視醫師, 以與保險人特約之保險醫事服務機構之醫 師為限 支付點數 - 第五部第一章 -4 -

5 附表 居家護理特殊照護項目表 特殊照護群組 支付標準 診 療 項 目 編 號 1. 氣切護理 56004C 換造口器 Change tracheostomy set 註 : 含氣切造廔口處理 Tracheostomy care 2. 留置導尿管護 47014C 留置導尿 Urinal indwelling catheterlization 理 50022C 更換腎臟引流或膀胱引流管 Catheter change 3. 留置鼻胃管護 47017C 胃管插入 ( 或更換 ) Insertion of nasogastric tube 理 註 : 更換胃管 (Change N-G tube) 比照申報 4. 膀胱灌洗 50012C 膀胱灌洗 Bladder irrigation 5. 三 四期壓瘡 48001C 淺部創傷處理 - 傷口長 5 公分以下者 Wound treatment <5 cm 傷口護理 48002C 48003C 48004C 48005C 淺部創傷處理 - 傷口長 5-10 公分者 Wound treatment 5-10 cm 淺部創傷處理 - 傷口長 10 公分以上者 Wound treatment >10 cm 深部複雜創傷處理 - 傷口長 5 公分以下者 Debridment <5 cm 深部複雜創傷處理 - 傷口長 5-10 公分者 Debridment 5-10 cm 註 : 傷口程度分期係採用國際腸造廔治療協會及美國國家褥瘡學會的分類法 ; 本項護理含傷口評估 淺部或深部創傷縫合 接紮 擴創處理 教導家屬換藥技巧及預防其他部位壓瘡發生 ; 糖尿病足末梢動靜脈阻塞之皮膚潰爛護理比照申報 訪視紀錄請註明處置日期和部位 6. 大量液體點滴 39004C 大量液體點滴注射 IV drip 注射 ( 林格兒氏液 Rock 液 生理食鹽水 葡萄糖液 困糖液或血液 代用劑等 ) 注射 註 : 含靜脈留置針設立, 觀察病患對注射藥物之反應 教導家屬觀察注射部位之狀況及維護靜脈點滴之通暢 7. 造口護理 49004C 49005C 49020B 49021B 49022B 肛門切除後治療 Post APR wound care 人工肛門灌洗 Colostomy irrigation 三路灌洗 Three way irrigation 迴腸造口永久裝具裝置 Ilostomy, permanent appliance 迴腸膀胱永久裝具裝置 Ileum bladder, permanent appliance 註 :48004C 深部複雜創傷處理- 傷口長 5 公分以下者 及 48005C 深部複雜創傷處理- 傷口長 5-10 公分者 二項診療項目, 依病人之實際需要並由醫師開立醫囑者得另行核 實申報 - 第五部第一章 -5 -

6 附表 居家護理一般照護項目表 支付標準 編 ( 免 填 報 ) 號 診療項目 小量注射 : 如肌肉注射 皮下注射 靜脈注射 靜脈點滴加藥 藥物敏感反應試驗 (Cytomack test, Penicillin test 等 ) 濕氣吸入治療 Humidity inhalation 呼吸道抽吸 Suction 體位引流 Postural drainage 被動性關節運動 Passive R.O.M. 置入器皮下注射 (port-a) 及護理 小換藥 (10 公分以下 ) Change dressing small (<10 cm) 中換藥 (10-20 公分 ) Change dressing medium (10-20 cm) 大換藥 (20 公分以上 ) Change dressing large (>20 cm) 拆線 - 傷口在 10cm 以下 Remove Stiches <10 cm 拆線 - 傷口在 10cm 以上 Remove Stiches >10 cm 一般導尿 更換尿袋 尿管護理 拔除尿管之膀胱訓練 口腔護理 塞劑給予 糞嵌塞清除 Cleaning fecal impaction 甘油灌腸 Glycerin enema( 大小量灌腸比照本項 ) 礦物油留置灌腸 Retension enema( 留置灌腸比照本項 ) 一般身體檢查 護理指導 ( 含胰島素注射及傷口照顧指導 ) 酒精拭浴 Alcohol packing 薄荷擦拭 Menthol packing 會陰沖洗 Perineal irrigation care 其它護理項目 - 第五部第一章 -6 -

7 附表 居家照護檢驗項目表 支付標準編號 06001C 至 06013C 07001C 至 07015C 08001C 至 08014C 09001C 至 09044C 10502B 至 10511B 診療項目 一般尿液檢查 Uring test ( 支付標準編號最後一碼為 A 或 B 之項目除外 ) 糞便常規檢查 Stool test ( 支付標準編號最後一碼為 A 或 B 之項目除外 ) 一般血液檢查 Hematology test ( 支付標準編號最後一碼為 A 或 B 之項目除外 ) 一般生化檢查 Biochemistry Examination ( 支付標準編號最後一碼為 A 或 B 之項目除外 ) 二苯妥因 Diphenylhydantoin 長葉毛地黃 Digoxin 附表 居家照護治療材料表 特材代碼特 材 品 名 NDN01 頭皮針 NDN04 靜脈留置針 CLS04 精密輸液套 (PRECISION ADMINISTRATION SET) CEE01 延長管 (EXTENSION SET (T-CONNECTOR)) WDD08 人工生物化學覆蓋物 (ARTIFICIAL BIOCHEMICAL COVERING MATERIAL) 肛管 (RECTAL TUBE) 小量灌腸器 鼻胃管 (N-G TUBE) 導尿包 導尿管 (FOLY CATHETER) 蓄尿袋(URINE BAG) (敷料類 ( 紗布 棉墊 棉枝 棉棒 棉籤 棉片 膠帶 ) 免普通點滴套 (IV SET) 填注射筒器 針頭 靜脈帽 (IV CAP) 人工薄膜(OP-SITE) 報抽吸導管 (SUCTION TUBE) )灌食空針 (FEEDING SYRINGE) 生理食鹽水 蒸餾水 優碘 (AQ-BETA IODINE) 優碘軟膏 酒精 KY-JELLY 手套 口罩 紙治療巾 壓舌板 尿糖試紙 血糖試紙 痰液收集器 註 : 矽質二叉留置導尿管 矽質鼻胃管 PVC 氣切管 矽質氣切管及胃造口術管路衛材 ( 須 由醫師操作更換 ) 等特殊材料, 依病人之實際需要並由醫師開立醫囑者得另行申報, 支 付品項以全民健康保險藥物給付項目及支付標準收載之特殊材料品項為限 - 第五部第一章 -7 -

8 - 第五部第一章 -8 -

9 第二章精神疾病患者社區復健 通則 : 一 轉介社區復健之精神疾病診斷以符合全民健康保險重大傷病範圍之慢性精神疾病患者 為限 符合轉介疾病診斷患者之收案及結案條件 評估方法 評估期間如附表 二 保險對象及其家屬或相關人員, 向精神醫療機構或精神復健機構提出收案申請 精神 醫療機構或精神復健機構受理個案申請後, 應請精神科專科醫師評估, 符合收案條件 者開立轉介醫囑單 三 精神醫療機構或精神復健機構於收案後二週內 ( 如遇例假日得順延之 ), 應檢具社區復 健申請書, 連同轉介醫囑單, 送保險人核備, 保險人得視情況實地評估其需要性 ; 經 核定不符收案或繼續收案條件者, 保險人不支付費用, 相關費用由精神醫療機構或精 神復健機構自行處理 本章病患之住宿費, 不列入給付範圍 四 社區復健收案期限以一年為限, 並以收案日起算 ; 若病情需要延長, 應重新評估, 符 合收案條件者再開立轉介醫囑單連同社區復健申請書, 於到期前一個月, 向保險人申 請核准延長, 並以前次核准期限屆滿之次日起算, 每次延長不得超過六個月, 同一機 構同一個案, 於期限截止日起三十日內再申請者, 應以申請延長案辦理, 不得以新個 案申請 ; 不符合收案條件者應即結案 五 精神復健機構 ( 含日間型及住宿型機構 ) 復健治療之診療項目 : 一般心理治療 一般團 體心理治療 活動治療 康樂治療 產業治療 職能治療 會談治療 一般行為治療 家族治療 護理指導及相關服務 ; 居家治療之診療項目 : 醫師治療 其他精神醫療專 業人員處置 申報費用時應檢附診療紀錄 六 僅接受精神復健機構 ( 住宿型機構 ) 夜間復健治療者, 可同時接受精神復健機構 ( 日間型 機構 ) 之復健治療 (05401C) 七 本章所訂點數均已包括人事費 第二部第二章第五節精神醫療治療費及其他雜項成 本, 如不計價藥材成本 建築與設備成本 水電費支出 廢棄物處理 電子資料處理 及行政作業成本等, 不得申報本章以外之費用 編號 診療項目 05401C 精神復健機構 ( 日間型機構 ) 之復健治療 ( 天 ) C 精神復健機構 ( 住宿型機構 ) 全日之復健治療 ( 天 ) C 精神復健機構 ( 住宿型機構 ) 夜間之復健治療 ( 天 ) C 居家治療醫師診治費 ( 次 ) C 同一醫師, 應同一承辦居家治療業務之醫療機構之請, 當日診治個案數在五個以上者, 自第五個個案起, 其診治費依本項申報 註 :1. 診治費每一個案每人每月以二次為原則, 申報費用時應檢附訪視紀錄, 並詳述理由 2. 每位醫師診治個案數, 每日以八個為限 ; 每月以二百四十個為限 960 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 - 第五部第二章 -1 -

10 編號 診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 05406C 居家治療其他專業人員處置費 ( 次 ) 775 註 : 處置費每一個案每月以二次為限, 申報費用 時應檢附訪視紀錄 - 第五部第二章 -2 -

11 附表 精神疾病社區復健治療收案與結案條件 評估方法 ( 工具 ) 評估期間 服務類別收案條件結案條件評估方法 ( 工具 ) 評估期間 精神復健機 1. 精神狀態穩定, 且無自 1. 轉介或輔導就業 1. 精神疾病患者 收案 結案 構 ( 日間型機 傷 傷人之虞 2. 住院或活動適應 社區復健評 時分別評 構 ) 復健治療 2. 繼續接受精神科門診追 困難離開 量表 估, 收案期 蹤及治療 3. 病患病情 社會功 2. 評估者 : 該機構間每三個 3. 能自行獨立接受訓練或 能 家庭關係穩 之精神醫療專 月應評估 家屬可配合 定 業人員 一次 4. 稍具耐性及工作動機 精神復健機 1. 精神狀態穩定, 且無自 1. 再住院 構 ( 住宿型機 傷 傷人之虞 2. 回家 構 ) 復健治療 2. 無嚴重之生理疾病 3. 獨立居住 3. 願意接受精神科治療 4. 死亡 4. 能參與復健方案或外 出工作 5. 能遵守生活公約 居家治療 1. 精神疾病嚴重病人或症 1. 規則門診接受精 收案 結案 狀明顯干擾家庭及社區 神科治療且病情 時分別評 生活之精神疾病病患且 穩定 估 拒絕就醫 2. 居家生活安排或 2. 無病識感有中斷治療之 工作表現尚可 虞 3. 住院 3. 精神功能嚴重退化, 需醫 4. 死亡 遷出或失去 療照護 聯絡 5. 病人或家屬欠合 作 - 第五部第二章 -3 -

12 - 第五部第二章 -4 -

13 第三章 通則 : 安寧居家療護 一 申報本章各項費用之保險醫事服務機構需向保險人提出申請經同意後始可申報, 並依 醫事人員教育訓練資格分為甲 乙兩類 : ( 一 ) 甲類 : 1. 設有安寧居家療護小組, 小組內須包括安寧療護專責醫師 社工師及專任護 理師等至少一名, 且小組成員皆需受過安寧療護教育訓練八十小時 ( 含四十小 時病房見習 ) 以上, 另繼續教育時數為每年二十小時, 小組成員更改時亦須通 知保險人各分區業務組 2. 地區醫院 ( 含 ) 層級以下, 且過去三個月內, 平均每月每位護理人員訪視次數在 ( 二 ) 乙類 : 三十人次 ( 含 ) 以下之院所, 其安寧居家療護小組內之 專任護理師 得以 專 責護理師 為之 ; 專責 係指專門負責特定安寧業務, 另可執行其他業務 1. 醫師及護理人員皆需接受安寧療護教育訓練十三小時 ( 教育訓練課程如附表 ) 及 臨床見習八小時 ( 其中至少於安寧病房見習二小時, 以視訊及 e-learning 方式進 行亦可 ), 始得提供社區安寧照護服務 醫師及護理人員每訪視一位居家病人 可抵免見習時數二小時 2. 辦理本項業務之基層診所, 應以現行辦理安寧緩和醫療之醫院為後援醫院, 後 援醫院資格如下 : (1) 設有安寧病房或聘有安寧緩和醫學專長之醫師及護理人員 (2) 設專門窗口負責個案管理 3. 每年繼續教育時數為四小時 ( 以視訊及 e-learning 方式進行亦可 ) 二 收案條件 : ( 一 ) 符合安寧緩和醫療條例得接受安寧緩和醫療照護之末期病人 ( 必要條件 ) ( 二 ) 癌症末期病患 : 1. 確定病患對各種治癒性治療效果不佳 ( 必要條件 ) 2. 居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時 3. 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 (1) 高血鈣 (Hypercalcinemia) (2) 脊髓壓迫 (Spinal Cord compression) (3) 急性疼痛 (Acute pain) (4) 嚴重呼吸困難 (Dyspnea severe) (5) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (6) 出血 (Bleeding) (7) 腫瘤 ( 塊 ) 潰瘍 (Ulcerated mass 如 breast cancer,buccal cancer) (8) 嚴重嘔吐 (Vomiting severe) (9) 發燒, 疑似感染 (Fever R/O Infection) (10) 癲癇發作 (Seizure) - 第五部第三章 -1 -

14 (11) 急性瞻妄 (Delirium,acute) (12) 急性精神壓力, 如自殺意圖 (Acute Psychological distress,suicide attempt) ( 三 ) 末期運動神經元病患 : 1. 末期運動神經元病患, 不接受呼吸器處理, 主要症狀有直接相關及 / 或間接相關症狀者 (1) 直接相關症狀 : 虛弱及萎縮 肌肉痙攣 吞嚥困難 呼吸困難 (2) 間接相關症狀 : 睡眠障礙 便秘 流口水 心理或靈性困擾 分泌物及黏稠物 低效型通氣不足 疼痛 2. 末期運動神經元患者, 雖使用呼吸器, 但已呈現瀕臨死亡徵象者 ( 四 ) 主要診斷為下列疾病, 且已進入末期狀態者 ( 相關症狀等條件詳附表 ): 1. 老年期及初老期器質性精神病態 2. 其他腦變質 3. 心臟衰竭 4. 慢性氣道阻塞, 他處未歸類者 5. 肺部其他疾病 6. 慢性肝病及肝硬化 7. 急性腎衰竭, 未明示者 8. 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者 ( 五 ) 經醫師診斷或轉介之末期狀態病患, 其病情不需住院治療, 但仍需安寧居家療護者 ( 六 ) 病人之自我照顧能力及活動狀況需符合 ECOG scale( Eastern Cooperative Oncology Group Scale ) 2 級以上 ( 對照 Patient Staging Scales,PS,Karnofsky: 50-60) 三 服務項目 : ( 一 ) 訪視 一般診療與處置 ( 二 ) 末期狀態病患及其家屬心理 社會及靈性等方面問題之照護 四 收案及核備程序 : ( 一 ) 收案對象需經院所甲類安寧居家療護小組專責醫師評估或乙類醫師評估, 開立 安寧居家療護收案申請書 ( 申請書一式二聯, 第一聯送保險人備查 第二聯 院所備查 ), 始得申請收案 ; 保險事服務機構或護理機構應擬定完整居家照護計 畫, 並於收案後二週內 ( 如遇例假日得順延之 ), 檢具安寧居家療護收案申請書, 送保險人各分區業務組備查, 保險人各分區業務組得視情況實地評估其需要性 經核定不符收案條件者, 保險人不支付費用, 相關費用由院所自行處理 ( 二 ) 保險醫事服務機構或護理機構受理申請後, 經書面審查符合收案條件者, 應排定 訪視時間, 符合保險收案條件者, 應查驗保險對象保險憑證 身分證明文件及居 家照護醫囑單 ( 非住院個案應由照護機構之執業醫師或契約醫院之醫師訪視評 估, 開立居家照護醫囑單 ) 等文件, 並於保險憑證登錄就醫紀錄, 嗣後於每月第 一次訪視時登錄一次, 並應於登錄後二十四小時內, 將之上傳予保險人備查 ; 其 不符合收案條件者, 應即拒絕收案 ( 三 ) 對保險人各分區業務組核定結果如有異議, 自核定通知之日起六十日內, 應依序 循申復及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予 - 第五部第三章 -2 -

15 受理 ( 四 ) 安寧居家療護收案及延長照護申請案件, 回歸一般醫療費用抽審作業 五 照護期限 : ( 一 ) 每一個案收案期限以四個月為限, 每次訪視應有詳實之訪視紀錄, 若病情需要申 請延長照護, 應經醫師診斷填具安寧居家療護收案申請書送保險人分區業務組備 查 ( 二 ) 照護期限之計算, 新收個案以收案日起算 ; 申請延長照護個案以申請日起算 ( 於原照護期限內申請者, 以接續日起算 ) 同一照護機構同一個案, 於照護期限截止日起三十日內再申請照護者, 應以延長照護申請並以接續日起算, 每次延長照護以三個月為限, 不得以新個案申請 六 為能快速回應病人發生之緊急狀況, 申報本章節之保險醫事服務機構或護理機構應提供安寧療護專業人員二十四小時電話諮詢服務 七 本章節 訪視時間 之計算, 自到達病患家中起算, 至離開病患家中為止, 且訪視時間應記錄於訪視紀錄內, 並請患者或其家屬簽章 - 第五部第三章 -3 -

16 編號診療項目 甲類 : 醫師訪視費用 ( 次 ) 05312C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 1242 醫師訪視費用山地離島地區 ( 次 ) 05323C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 1367 乙類 : 醫師訪視費用 ( 次 ) 05336C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 870 醫師訪視費用山地離島地區 ( 次 ) 05337C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 956 註 : 1. 訪視次數每一個案每週以兩次為原則, 若病人病情有 顯著變化, 需要多於每週兩次者, 申報費用時應檢附 訪視記錄, 並詳述理由 2. 每位醫師每月訪視次數以四十五次為限 - 訪視時間一小時以內 ( 1 小時 ) 甲類 : 護理訪視費 ( 次 ) 05313C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 1320 護理訪視費山地離島地區 ( 次 ) 05324C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 1452 乙類 : 護理訪視費 ( 次 ) 05338C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 924 護理訪視費山地離島地區 ( 次 ) 05339C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 1016 基層診所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 - 第五部第三章 -4 -

17 編號診療項目 - 訪視時間一小時以上 (>1 小時 ) 甲類 : 護理訪視費 ( 次 ) 05314C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 1800 護理訪視費山地離島地區 ( 次 ) 05325C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 1980 基層診所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 乙類 : 護理訪視費 ( 次 ) 05340C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 1260 護理訪視費山地離島地區 ( 次 ) 05341C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 1386 註 : 1. 護理人員訪視次數每一個案每週以二次為原則, 若病 人病情有顯著變化, 需要多於每週二次者, 申報費用 時應檢附訪視記錄, 並詳述理由 2. 每位護理人員每月訪視次數以四十五次為限 3. 護理訪視費所訂點數含訪視 護理服務 治療處置 代取藥 代採檢體及送檢之檢查費 治療材料及電子 資料處理等費用在內 05326C 臨終病患訪視費 v v v v C 臨終病患訪視費山地離島地區 v v v v 5500 註 : 1. 限訪視臨終病患, 且 ECOG 大於三級以上 ( 含三級 ) 之病患, 實際訪視時間在二小時以上 ( 含二小時 ), 始 得申報此項費用, 每位病患申報訪視次數僅限一次 2. 甲乙兩類醫事人員皆可申報 3. 服務內容需包含臨終訪視 善終準備及家屬哀傷輔導 等 - 第五部第三章 -5 -

18 編號診療項目 其他專業人員處置費 ( 次 ): 目前僅限於社會工作人員或心理師 基層診所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 v v v v 05315C - 在宅 C - 機構 840 註 : 1. 現暫定為社會工作人員或心理師 訪視次數每一個案 每週以乙次為原則, 若病人病情有顯著變化, 需要多 於每週乙次者, 申報費用時應檢附訪視記錄, 並詳述 理由 2. 每位專業人員每月訪視次數以四十五次為限 05316C 病患自控式止痛處置及材料費 (Patient- Controlled Anagesia, PCA) 註 : 1. 所訂點數含 PCA 幫浦注射費 PCA 裝置 (set) PCA 袋 (bag) 等 2. 每一個案每月限申報二次 支付點數 v v v v 第五部第三章 -6 -

19 附表乙類 ( 社區安寧照護 ) 醫護人員教育訓練課程內容 序號 課程名稱 時數 1 安寧緩和療護的哲理 現況與展望 1 2 末期疾病症狀評估與控制總論 1 3 末期病人的心理社會需求 1 4 末期病人的靈性需求 1 5 末期病人之家屬的照護及悲傷輔導之臨床實務運用 2 6 安寧緩和醫療條例與相關法律之臨床運用 安寧療護臨床決策的倫理與困境 出院準備與安寧居家療護 1 9 老人及十大末期疾病的安寧緩和療護 2 10 社區安寧緩和療護 1 合計 13 另臨床見習八小時學習目標放置於衛生福利部中央健康保險署全球資訊網, 路徑如 下 : 首頁 > 醫事機構 > 網路申辦及查詢 > 安寧療護 ( 住院 居家及 共照 ) 網路查詢服務 - 第五部第三章 -7 -

20 附表 一 老年期及初老期器質性精神病態 1. 必要條件 :CDR 臨床失智評分量表為 末期 (CDR=5) 者 : 病人沒有反應或毫無理解力 認不出人 需旁人餵食, 可能需用鼻胃管 吞食困難 大小便完全失禁 長期躺在床上, 不能坐也不能站, 全身關節攣縮 2. 居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時 3. 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : (1) 電解值不平衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急性疼痛 (Acute pain) (3) 嚴重呼吸困難 (Severe dyspnea) (4) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴重嘔吐 (Severe vomiting) (6) 發燒, 疑似感染 (Fever, suspect infection) (7) 癲癇發作 (Seizure) (8) 急性瞻妄 (Acute delirium) (9) 瀕死狀態 (Predying state) 二 其他腦變質嚴重神經疾病如 : 嚴重中風, 嚴重腦傷, Multiple sclerosis, Parkinson s disease, Huntington s disease 等退化性疾病末期, 合併以下狀況 : 1. 末期腦變質病患, 不需使用呼吸器維生者, 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : (1) 電解值不平衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急性疼痛 (Acute pain) (3) 嚴重呼吸困難 (Severe dyspnea) (4) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴重嘔吐 (Severe vomiting) (6) 發燒, 疑似感染 (Fever, suspect infection) (7) 癲癇發作 (Seizure) (8) 急性瞻妄 (Acute delirium) (9) 瀕死狀態 (Predying state) 2. 末期腦變質患者, 雖使用呼吸器, 但已呈現瀕臨死亡徵象者 三 心臟衰竭心衰竭末期應最少符合下列二個指標 : 1. CHF NYHA stage III 或 IV 休息或輕度活動時會喘 2. 原心臟照顧團隊認為病人很可能在近期內死亡 3. 經常因嚴重心臟衰竭症狀住院 4. 雖經最大的醫療處置但仍有極不容易控制的生理或心理症狀如下 : (1) 因心律不整而造成的昏厥等嚴重症狀者 (2) 曾有心臟停止或心肺復甦術病史 (3) 常有不明原因的昏厥 (4) 心因性腦栓塞 (5) 左心室射出分率 (LV ejection fraction) 20% - 第五部第三章 -8 -

21 四 慢性氣道阻塞疾病, 他處未歸類者慢性阻塞性肺病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD 休息時就會喘, 且病況持續惡化 ( 如 : 反覆因肺炎或呼吸衰竭需送至醫院急診或住院 ), 合併以下任一狀況 : 1. 即使使用氧氣, 然而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持續下降且速度每年大於 40 ml 4. 六個月內體重減少 10% 以上 5. 休息時心跳超過 100/min 6. 肺心症或肺病造成之右心衰竭 7. 合併有其他症狀 ( 如 : 惡質病 反覆感染 重度憂鬱 ) 或多重合併症 五 肺部其他疾病 Cystic fibrosis, severe fibrotic lung disease 等末期肺病, 休息時就會喘, 且病況持續惡化 ( 如 : 反覆因肺炎或呼吸衰竭需送至醫院急診或住院 ), 合併以下任一狀況 : 1. 即使使用氧氣, 然而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持續下降且速度每年大於 40 ml 4. 六個月內體重減少 10% 以上 5. 休息時心跳超過 100/min 6. 肺心症或肺病造成之右心衰竭 7. 合併有其他症狀 ( 如 : 惡質病 反覆感染 重度憂鬱 ) 或多重合併症 六 慢性肝病及肝硬化必要條件 : 肝病或肝硬化末期, 不適合肝臟移植, 且 (1) PT > 5 sec above control 或 INR > 1.5 (2) Serum albumin < 2.5 g/dl 合併下列任一項症狀 1. 困難處理之腹水 (Refractory ascites) 2. 自發性細菌性腹膜炎 (Spontaneous bacterial peritonitis) 3. 肝腎症候群 (Hepatorenal syndrome) 4. 肝腦病變合併坐立不安 昏睡和昏迷 (Encephalopathy with asterixis, somnolence, coma) 5. 復發性食道靜脈瘤出血 (Recurrent variceal bleeding) 6. 多重器官衰竭 (Multiple organ failure) 7. 惡病質與消瘦 (Cachexia and asthenia) - 第五部第三章 -9 -

22 七 急性腎衰竭, 未明示者 acute renal failure, unspecified 1. 已接受腎臟替代療法 ( 血液透析 腹膜透析 腎臟移植 ) 病患 2. 病人因嚴重之尿毒症狀, 經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意, 或因合併下列疾病狀況之一, 不適 合繼續接受長期透析治療或接受腎臟移植者 : (1) 其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2) 長期使用呼吸器 (3) 嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4) 惡病質 或嚴重之營養不良危及生命者 (5) 惡性腫瘤末期患者 (6) 因老衰 其他系統性疾病, 生活極度仰賴他人全時照顧, 並危及生命者 八 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者本項適用主診斷 585 ( 慢性腎衰竭 ; chronic renal failure) 及 586 ( 腎衰竭, 未明示者 ; renal failure, unspecified) 兩項疾病末期定義 1. 慢性腎臟病至末期腎臟病階段, 尚未接受腎臟替代療法病患, 屬慢性腎臟病 (CKD) 第 4,5 期病患 (GFR < 30 ml/min/1.73m2), 或已接受腎臟替代療法 ( 血液透析 腹膜透析 腎臟移植 ) 病患 2. 病人因嚴重之尿毒症狀, 經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意, 或因合併下列疾病狀況之一, 不適合新接受或繼續接受長期透析治療或腎臟移植者 : (1) 其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2) 長期使用呼吸器 (3) 嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4) 惡病質 或嚴重之營養不良危及生命者 (5) 惡性腫瘤末期患者 (6) 因老衰 其他系統性疾病, 生活極度仰賴他人全時照顧, 並危及生命者 - 第五部第三章 -10 -

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