中華民國護理師護士公會全國聯合會 台灣醫院協會 醫藥品查驗中心 台灣安寧緩和醫學學會台灣安寧緩和護理學會 台灣癌症安寧緩和醫學會台灣急診醫學會台灣急診管理學會台灣消化系醫學會本署台北業務組 本署北區業務組本署企劃組本署醫審及藥材組本署醫務管理組 一 主席致詞 : 略 梁淑媛 楊智涵 吳心

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1 時 地 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議 103 年第 3 次臨時會會議紀錄 間 :103 年 12 月 24 日 ( 星期三 ) 下午 2 時 點 : 中央健康保險署 18 樓大禮堂 主席 : 蔡副署長魯紀錄 : 張巧如 姚代表鈺 ( 請假 ) 陳代表福展翁瑞文 ( 代 ) 黃代表雪玲黃雪玲 蘇代表清泉 ( 請假 ) 林代表富滿林富滿 吳代表志雄 ( 請假 ) 郭代表正全潘延健 ( 代 ) 陳代表彥廷陳彥廷 李代表伯璋 ( 請假 ) 林代表敬修連新傑 ( 代 ) 陳代表志忠陳志忠 高代表靖秋林綉珠 ( 代 ) 徐代表弘正徐弘正 賴代表振榕賴振榕 林代表淑霞林淑霞 曹代表昭懿朱世瑋 ( 代 ) 羅代表永達羅永達 吳代表進興吳進興 謝代表文輝謝文輝 黃代表鶴珠 ( 請假 ) 謝代表武吉謝武吉 黃代表棟國 ( 請假 ) 朱代表益宏謝景祥 ( 代 ) 梁代表淑政梁淑政 李代表紹誠李紹誠 葉代表宗義葉宗義 陳代表宗獻陳宗獻 李代表永振李永振 盧代表榮福 ( 請假 ) 陳代表川青陳川青 張代表嘉訓張嘉訓 侯代表彩鳳侯彩鳳 王代表正坤張金石 ( 代 ) 李代表玉春 ( 請假 ) 黃代表啟嘉黃啟嘉 吳代表肖琪 ( 請假 ) 陳代表憲法 ( 請假 ) 列席單位及人員 : 衛生福利部社會保險司衛生福利部全民健康保險會中華民國中醫師公會全國聯合會中華民國牙醫師公會全國聯合會中華民國醫師公會全國聯合會中華民國藥師公會全國聯合會 周雯雯葉肖梅王逸年朱智華吳春樺 陳哲維 黃幼薰王韻婷 - 1 -

2 中華民國護理師護士公會全國聯合會 台灣醫院協會 醫藥品查驗中心 台灣安寧緩和醫學學會台灣安寧緩和護理學會 台灣癌症安寧緩和醫學會台灣急診醫學會台灣急診管理學會台灣消化系醫學會本署台北業務組 本署北區業務組本署企劃組本署醫審及藥材組本署醫務管理組 一 主席致詞 : 略 梁淑媛 楊智涵 吳心華 林佩荻 許雅蓉 黎伊帆 黃依寧 翁益強 李嘉莉蘇逸玲 邱智鈴 劉景萍 劉曉菁 顏聆朱黃舒怡顏鴻章陳日昌王秀伯 邱正堂王文君 蔡翠珍 李珮君 陳秋雪黃尹韻李佳芬詹素珠林阿明 李純馥 陳真慧 林淑範 張美玲 王淑華 張益誠 陳依婕 涂奇君 吳明純 張淑雅 蕭靜怡 張巧如 李筱婷 李待弟王玲玲 二 確認上次會議紀錄 ( 議事錄 ): 請參閱 ( 不宣讀 ) 確認 ( 一 )103 年第 4 次 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共 同擬訂會議 會議紀錄文字修正 : 三 報告事項之 ( 二 ) 修訂 104 年度 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫 案之 (5) 修訂結算方式中, 當季預算若有結餘, 則 流 用至下季, 文 字修正為當季預算若有結餘, 則 留 用至下季 ( 二 ) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議 決議辦理情形追蹤表, 列管建議異動如下 : 1. 解除列管 1 項 : 討, 修訂全民健康保險醫療服務給 付項目及支付標準第八部第二章糖尿病案, 因 103 年 12 月 23 日與相關單位召開之會前會, 會上對於修正意見無共識

3 經本會與會代表同意解除列管 2. 繼續列管增列 3 項 : (1) 討, 增修訂全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第四節復健治療之語言治療相關診療項目案, 與會代表表示因決議辦理事項中, 建議擬訂適應症乙項未完成, 爰決議繼續列管 (2) 討, 修訂 全民健康保險加強慢性 B 型及 C 型肝炎治療計畫 乙案, 與會代表表示因決議辦理事項中, 醫療不足之縣市乙項仍洽相關專科學會彙整意見, 爰決議繼續列管 (3) 臨時動議, 攸關 跨層級醫院合作計畫, 涉及轉診及分級醫療之政策, 建議邀請衛福部就法及政策至本會報告, 並就各單位權責分工, 擬訂相關配套乙案, 仍研議中, 經衛生福利部及與會代表同意繼續列管 三 報告事項 ( 一 ) 增修訂 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第三部牙醫支付標準 案 決議 : 1. 同意修訂 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第三部牙醫支付標準, 修訂後支付標準 ( 詳如附件 1, P13-P28) 2. 其修訂重點如下 : (1) 新增 特定牙周保存治療 - 全口總齒數 9-15 顆 等 7 項診療項目 (2) 修訂 重度以上特定身心障礙 ( 非精神疾病 ) 者診察費 - 3 -

4 等 41 項支付標準文字 (3) 調整 符合加強感染控制之牙科門診診察費 等 8 項支付點數 (4) 修訂 牙醫院所感染管制 SOP 作業考評表 之文字 牙醫相對合理門診點數給付原則 之感染管制診察費差額及不適用範圍 (5) 另診療項目 91017C 懷孕婦女牙結石清除- 全口 之註 3. 與其他全口牙結石清除需間隔 3 個月, 刪除 全口 2 字, 文字修正為註 3. 與其他牙結石清除需間隔 3 個月 ( 二 ) 有關放寬 全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案 醫事人員資格乙案 決議 : 1. 同意放寬 全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案 醫事人員資格, 開放所有專科醫師均可參加, 2. 條文修正為健保特約院所, 除腎臟 心臟 新陳代謝專科醫師外, 其他專科醫師需接受本署認可之慢性腎臟病照護訓練, 上課時數至少 6 小時 (4 小時上課 +2 小時 e-learning 課程 ), 並取得證明 修訂後方案 ( 詳如附件 2,P29) 3. 另與會代表建議泌尿專科醫師免接受慢性腎臟病照護訓練課程訓練乙節, 本署將徵詢台灣泌尿科醫學會 台灣腎臟醫學會意見 ( 三 ) 修訂安寧療護暨一般居家照護支付標準案 決議 : 1. 因本案於本會議前, 已邀集醫院團體 專業團體召開會前會, 故由討論案調整為報告案 - 4 -

5 2. 同意修訂安寧療護暨一般居家照護支付標準, 修訂後支付標準 ( 詳如附件 3,P30-P45), 修訂重點如下 : (1) 安寧療護 : 1 住院安寧療護 : 每日支付點數調整 30%, 其中 相關醫療團隊照護費 敘明包含如社工師 心理師 物理治療師 職能治療師等安寧療護相關人員之照護費用 2 安寧共同照護 : 首次共同照護費及後續團隊照護費支付點數調整 50%, 且放寬首次訪視後 3 日內入住安寧病房不得申報之限制, 改為首次訪視當日入住安寧病房不得申報, 並修改服務說明書為 參與 全民健康保險安寧共同照護試辦方案 服務說明書 3 緩和醫療家庭諮詢費 : 支付點數調整 50%, 放寬申報次數為 2 次並將急診末期病患納入適用範圍 4 安寧居家療護 : 依提供服務地點, 拆分機構及非機構, 其支付點數調整幅度, 在宅調整 50% 機構 20 % 臨終訪視費 100% 5 放寬乙類安寧居家療護 ( 社區安寧 ) 之護理人員為專責安寧居家療護人員, 可合併提供一般居家照護或原診所相關業務, 惟合併執行一般居家照護及安寧居家照護時, 規範其訪視次數 (2) 一般居家照護 : 1 比照安寧居家療護調整方式, 拆分機構及非機構, 支付點數調整幅度, 在宅 50% 機構 20% 2 三 四級壓瘡護理中之 48004C 深部複雜創傷處理

6 傷口長 5 公分以下者 或 48005C 深部複雜創傷處理 - 傷口長 5-10 公分者 得另行核實申報 3 增列通則 為能快速回應病人發生之緊急狀況, 申報本章節之保險醫事服務機構或護理機構應提供居家照護專業人員 24 小時電話諮詢服務 四 討論事項 ( 一 ) 有關支付標準以包裹給付過程面必須使用之 單一使用拋棄式生檢鉗或組織夾 等 2 項特材之支付標準編號 28030C 及 72050B 二項診療項目調整案 決議 : 1. 同意將診療過程面必須使用之 單一使用拋棄式生檢鉗或組織夾 及 單一使用拋棄式先端部固定環 納入包裹給付, 調整支付標準編號 28030C 內視鏡切片 及 72050B 內視鏡黏膜切除術 (EMR) 二項診療項目, 修訂後支付標準 ( 詳如附件 4,P46) 2. 針對 單一使用拋棄式生檢鉗或組織夾 特材乙項, 與會代表表示在地區醫院, 本署訪價金額高於平均價格, 有成本上的考量, 經會上討論同意將該項特材之平均價格提高至 650 元, 再重新計算包裹支付點數 ( 二 )104 年全民健康保險國際疾病分類第十版 (ICD-10-CM/PCS) 編碼實作獎勵方案 決議 : 1. 同意修訂 ( 三 ) 104 年全民健康保險國際疾病分類第十版 (ICD-10-CM/PCS) 編碼實作獎勵方案, 修訂後方案 ( 詳如附件 5,P47-P52) - 6 -

7 2. 修訂重點如下 : (1) 採用之 ICD-10-CM/PCS 編碼版本, 自 104 年 7 月起限 2014 年版本 (2) 增加西 中 牙醫門診定額獎勵 西 中 牙醫診所除原以 ICD-9-CM 編碼外, 另以 ICD-10-CM/PCS 編碼, 於 104 年 7-10 月中, 任 1 月次月 30 日前於本署 健保資訊網服務系統 (VPN) 之 ICD-10-CM/PCS 預檢醫療費用申報資料上傳 作業區, 依現行醫療費用申報格式申報, 並通過預檢檢核, 中 牙醫診所即給予定額獎勵金每家 5,000 元, 西醫基層診所方面, 考量婦產科診所含生產之住診案件, 業務較一般西醫基層診所複雜, 定額獎勵金予以調高, 惟調整金額由健保署醫務管理組於預算額度內重新擬訂 (3) 醫院住診獎勵標準, 除 103 年方案所訂 2 項標準外, 增加標準 3:104 年 7-10 月任 1 月除原以 ICD-9-CM 編碼外, 另以 ICD-10-CM/PCS 編碼於 健保資訊網服務系統 (VPN) 之 ICD-10-CM/PCS 預檢醫療費用申報資料上傳 作業區, 依現行醫療費用申報格式申報, 並通過預檢程式檢核, 未通過或未進行預檢程式檢核者, 不核發本方案獎勵金, 已核發獎勵金者, 則追扣已核發之全部獎勵金, 獎勵點數維持不變 (4) 本項專款預算按季採浮動點值計算暫結, 且每點不高於 1 元 年底時進行結算, 以全年預算扣除西 中 牙醫診所之定額費用後, 醫院住診皆採浮動點值計算, 且每點金額不高於 1 元 - 7 -

8 ( 三 ) 有關 TW-DRGs 案件 次診斷為癌症及性態未明腫瘤之個案實施化療注射劑 得另行核實申報項目之化療藥品相對應之處置代碼案 決議 : 同意將 TW-DRGs 案件申報處置碼 : 荷爾蒙注射療法 納入得另行核實申報項目 次診斷為癌症及性態未明腫瘤之個案核實申報之化療 放療 之要件, 修訂後支付通則 ( 詳如附件 6,P53) ( 四 ) 修訂 全民健康保險急診品質提升方案 決議 : 1. 同意修訂 全民健康保險急診品質提升方案, 修訂後方案 ( 詳如附件 7,P54) 2. 修訂重點如下 : (1) 急診重大疾病照護品質 : 1 放寬急性腦中風量表為 4-25 分 2 重大外傷 : 增列主診斷為體表面積 >20% 之重大外傷, 另方案附表一 緊急搶救手術或處置 另增列焦痂 ( 筋膜 ) 切開術 (64197C) 等 4 項處置項目 3 嚴重敗血症 : 甲 每個案獎勵點數調升為 2,000 點, 另主或次診斷由 修訂為 , 將 等特定疾病之敗血症納入獎勵範圍 乙 另其他處置 : 刪除中央靜脈導管置入術 (47015B) 納入乳酸 - 丙酮酸檢查 (09135B) 項目, 且可就乳酸檢查 (09059B) 及乳酸 - 丙酮酸檢查 (09135B) 擇一處理 修改細菌學及 - 8 -

9 黴菌檢查方式為 至少完成 13016B 及 13001C 至 13026C 中之任 1 項 (2) 轉診品質 : 放寬向上轉診疾病別可平行轉診, 調高向下轉診點數為 4,000 點 (3) 補助急診專科醫師人力 : 1 醫學中心 區域醫院急診專科醫師支援非同體系地區醫院急診服務每人次每月補助上限 1.5 萬點 ; 地區醫院每增聘 1 名急診專科醫師執行急診業務, 每人每月補助 3 萬點 2 不適用對象 : 全民健康保險醫療資源不足地區之醫療服務提升計畫 醫院總額結算執行架構之偏遠地區醫院認定原則 之保障醫院 全民健康保險 104 年度 跨層級醫院合作計畫 之門診支援服務補助 衛生福利部醫事司 醫學中心支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療照護服務獎勵計畫 以及 緊急醫療資源不足地區改善計畫 之補助醫師 3 設定地區醫院醫療利用監測指標 : 甲 接受本方案補助之急診專科醫師急診看診量, 平均每月急診件數大於去年同期值 乙 地區醫院接受醫學中心 區域醫院下轉急診案件之七日內回轉比率, 實施一年後不超過 3% 3. 另部分與會代表建議若未來本方案預算較充足, 可考量將偏遠地區急救責任醫院 ( 燈塔型醫院 ) 納入 ( 五 ) 有關中華民國醫師公會全國聯合會針對 西醫基層院所合理門診量 提出之建議支付標準調整案乙案 - 9 -

10 決議 : 1. 同意 西醫基層院所合理門診量 支付標準調整案, 修訂後支付標準 ( 詳如附件 8,P63-P66) 2. 修訂重點如下 : (1) 看診日數 : 每月實際看診日數不足 25 日 ( 不含 25 日 ), 應以實際看診日數計 ; 每月實際看診日數 25 日以上者, 以 25 日計算合理量 (2) 調整第一 二 五階段看診人次及第五階段支付點數 (3) 監控指標 : 1 由健保署醫務管理組與中華民國醫師公會全國聯合會討論確認指標及其操作型定義 2 監控結果處理方式 : 診所假日開診率低於前一年度之水準, 則應恢復原制, 以確保民眾就醫可近性不受影響 ( 六 ) 有關新增 全民健康保險 104 年度跨層級醫院合作計畫 案 決議 : 1. 同意新增 全民健康保險 104 年度跨層級醫院合作計畫, 方案內容 ( 詳如附件 9,P67-P70) 2. 限於預算本計畫規範不適用對象, 未來若資源足夠, 建議偏遠地區醫院亦納入本計畫補助 修訂重點如下 : (1) 醫療支援補助 : 醫學中心與區域醫院之醫師支援地區醫院, 每診日補助 2600 點 ( 派出支援 受支援各半 ) 單一地區醫院每季補助上限 26 萬點, 費用逕撥入接受支援之地區醫院 (2) 適用對象 : 限於預算或已有其他計畫獎勵, 本計畫不適

11 用對象如下 : 1 同體系醫院間 ( 含委託經營 ) 之支援 : 同法人醫院體系 國軍退除役官兵輔導委員會醫院體系 國軍醫院體系 衛生福利部醫院體系 同醫學院附設醫院體系 同縣市政府所屬醫院體系 同醫院總分院 ( 院區 ) 若對保險人認定有異議, 醫院可舉證非屬同體系醫院, 經保險人分區業務組同意後參加 2 全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提升計畫 之地區醫院 3 全民健康保險醫療資源不足地區之醫療服務提升計畫 醫院總額結算執行架構之偏遠地區醫院認定原則 之地區醫院 4 呼吸照護 精神專科醫院, 註 : 最近 1 年申報就醫科別精神科 ( 科別 13)+ 呼吸照護 ( 給付類別 =9) 之門住醫療費用 ( 申請點數 + 部分負擔 )> 該院門住醫療費用 50.0% 5 參加 全民健康保險急診品質提升方案 醫院之急診支援 6 衛生福利部醫事司 醫學中心支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療照護服務獎勵計畫 衛生福利部醫事司 緊急醫療資源不足地區改善計畫 之補助醫師或補助開診費用 (3) 落實跨層級合作, 合作內容如下 : 1 對病患就醫程序安排 ( 急診後送及下轉 轉住院或手術 )

12 2 醫師及醫事人員專業訓練 ( 建教合作 支援 醫療團隊訓練 ) 3 醫療資訊交換 ( 電子病歷互通 醫療影像交換 ) 3 醫療設備共享 (4) 評核指標 : 1 民眾就醫滿意度 85% 2 分級醫療指標 : 受補助地區醫院總門診就醫人次較去年同期增加 3 參加 全民健康保險醫療費用總額其他預算項目 - 鼓勵醫療院所即時查詢就醫資訊方案 : 受補助地區醫院 門診病人健保雲端藥歷系統查詢率 當年全部醫院查詢率 60 百分位 4 醫療品質指標 : 以本署 醫療品質公開網站 院所別醫療品質資訊為準, 受補助地區醫院各指標較去年同期下降 甲 跨醫院門診同藥理用藥日數重疊率 - 降血壓 ( 口服 ) 降血脂 ( 口服 ) 乙 跨醫院門診同藥理用藥日數重疊率 - 安眠鎮靜 抗憂鬱症 五 臨時動議 : 無六 散會 : 下午 5 時 40 分

13 附件 1 ( 僅呈現需修改部分 ) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第二部西醫 第二章特定診療 Specific Diagnosis and Treatment 編號 第十節麻醉費 (96000~96026) 診療項目 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 半開放式或半閉鎖式面罩吸入全身麻醉法 Semi-opened or semi-closed mask Inhalation general anesthesia 96017C - 二小時以內 under 2 hours v v v v C - 二小時至四小時, 每增加 30 分鐘 2-4 hours,each 30 minutes added v v v v C - 四小時以上, 每增加 30 分鐘 over 4 hours,each 30 minutes added 註 : 1. 限麻醉科專科醫師施行 2. 牙科施行本項目須符合下列情況 : (1) 施行口腔顎面外科開刀房手術 (2) 智障 自閉症 重度以上身心障礙病患 (3) 兒童罹患全身性重大傷病或極端不合作, 恐懼或焦慮的兒童, 罹患廣泛的牙疾 ( 含阻生齒 ), 且, 無法獲得良好的門診治療, 經行為控制無效, 無法施行局部麻醉, 須以全身麻醉進行牙科治療者, 須事前專案向保險人申請 半閉鎖式或閉鎖循環式氣管內插管全身麻醉法 Semi-closed or closed-circulative intratracheal intubation general anesthesia 支 付 點 數 v v v v C - 二小時以內 under 2 hours v v v v C - 二小時至四小時, 每增加 30 分鐘 v v v v hours,each 30 minutes added 96022C - 四小時以上, 每增加 30 分鐘 over 4 hours,each 30 minutes added v v v v 1119 說明 明確定義, 避免審查上誤解及爭議

14 基地區醫 支 編號 診療項目 層區域學 院醫醫中 付點 說明 所院院心 數 註 : 1. 限麻醉科專科醫師施行 2. 牙科施行本項目須符合下列情況 : (1) 施行口腔顎面外科開刀房手術 (2) 智障 自閉症 重度以上身心障礙病患 (3) 罹患全身性重大傷病或極端不合作, 恐懼或焦慮的兒童, 罹患廣泛的牙疾, 無法獲得良好的門診治療, 經行為控制無效, 無法施行局部麻醉, 須以全身麻醉進行牙科治療者, 須事前專案向保險人申請 (3) 兒童罹患全身性重大傷病或極端不合作, 恐懼或焦慮的兒童, 罹患廣泛的牙疾 ( 含阻生齒 ), 且無法獲得良好的門診治療, 經行為控制無效, 無法施行局部麻醉, 須以全身麻醉進行牙科治療者, 須事前專案向保險人申請 明確定義, 避免審查上誤解及爭議

15 第三部牙醫 第一章門診診察費 基地區醫 支 編號 診療項目 層區域學院醫醫中 付點 說明 所院院心 數 00128C - 重度以上特定身心障礙 ( 非精神疾病 ) 者診察費註 : 限全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫適用對象之特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 00301C - 中度特定身心障礙 ( 非精神疾病 ) 者診察費註 : 限全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫適用對象之特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 00302C - 中度以上精神疾病患者診察費註 :1. 限全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫適用對象之特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 2. 限精神病及精神分裂之患者 00303C - 輕度特定特定身心障礙者 ( 非精神疾病 ) 及失能老人者診察費註 : 限全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫適用對象之特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 v v v v 配合特殊醫 520 療服務試辦計畫修訂內容修改 2. 調升點數 v v v v 配合特殊醫 420 療服務試辦計畫修訂內容修改 2. 調升點數 v v v v 配合特殊醫 320 療服務試辦計畫修訂內容修改 2. 調升點數 v v v v 配合特殊醫 320 療服務試辦計畫修訂內容修改 2. 調升點數

16 編號 診療項目 - 符合加強感染管制控制之牙科門診診察費 1. 每位醫師每日門診量在二十人次以下部份 (< =20) 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 00129C - 處方交付特約藥局調劑 v v v v C~ C - 未開處方或處方由本院所自行調劑 v v v v 山地離島地區 00133C - 處方交付特約藥局調劑 v v v v C - 未開處方或處方由本院所自行調劑 v v v v 註 :1. 牙醫特約醫事服務機構須依 牙醫院所感染管制控制 SOP 作業細則 執行, 並依附表 牙醫院所感染管制控制 SOP 作業考評表 自行評分, 自評合格者應將考評表函送至保險人所轄分區業務組, 並於次月開始申報之 惟經抽查不合格者自文到次月起不得申報, 三個月後得申請複查, 通過者於文到次月起得再行申報 2. 初次申報此項時, 附上 牙醫院所感染管制控制 SOP 作業考評表 以為核備 3. 處方交付特約藥局調劑或未開處方者, 不得申報藥事服務費 4. 處方由本院所自行調劑者, 得另申報門診藥事服務費 5. 偏遠地區因所在地無特約藥局, 交付慢性病連續處方箋至其他特約醫院或衛生所調劑, 得比照處方箋交付特約藥局調劑 6. 本項支付點數含護理費 點 支 付 點 數 285 說明 134C 調升 點數 修訂 感染 控制 為 感 染管制

17 附表 牙醫院所感染管制控制 SOP 作業考評表 B. 軟體方面 項目 1. 完備病人預警防範措施 2. 適當個人防護措施 10. 感染管制控制流程製訂 評分標準 C. 看診前詢問病人病史 B. 符合 C, 詢問病人詳細全身病史, 並完整登載病歷首頁 A. 符合 B, 並依感染管制控制原則如 公筷母匙 單一劑量 單一流程 等執行看診 C. 牙醫師看診及牙醫助理人員跟診時穿戴口罩 手套及清潔之工作服 B. 符合 C, 視狀況穿戴面罩或眼罩 A. 符合 B, 並依感染管制控制原則 減少飛沫氣霧 執行看診 C. 診所須依牙科感染管制控制 SOP, 針對自家診所狀況製訂看診前後感染控制流程 器械滅菌消毒流程及紀錄表 B. 符合 C, 診所定期全員宣導及遵循 A. 符合 B, 完備紀錄存檔 註一 : 在巡迴醫療, 特殊醫療照顧, 矯正機關內, 若無法在當地委託清運公司處理醫療廢棄物時, 應將醫療廢棄物依據牙醫院所感染管制控制 SOP 作業細則步驟三貯存容器與規定, 並將醫療廢棄物置於密閉 5 以下之冷藏箱自行運送至原來醫療院所, 委由清運公司處理 註二 : 在巡迴醫療, 特殊醫療照顧, 矯正機關內, 若無消毒設施時, 應以清水去除器械表面口水或血液後, 包裝完善放置於固定容器後攜至診所, 循一般消毒流程進行消毒並記錄 院所陪檢醫師簽名 : 審查醫藥專家簽名 : 自評 訪評 備註

18 第三章牙科處置及手術 Dental Treatment & operation 第一節牙體復形 Operative Dentistry ( ,89088, ) 基地區醫 支 編號 診療項目 層區域學院醫醫中 付點 說明 所院院心 數 89013C 複合體充填 Compomer restoration 註 :1. 限恆牙牙根齲齒申報 2. 每顆牙一年半內不得重複申報 3. 應於病歷詳列充填牙面部位 v v v v 800 加註病歷應記 載內容 特殊狀況之銀粉充填 Amalgam restoration 89101C - 單面 single surface v v v v C - 雙面 two surfaces v v v v C - 三面 three surfaces v v v v 750 註 :1. 適用於全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫之適用對象特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以三面為限 特殊狀況之前牙複合樹脂充填 Anterior teeth compositeresin restoration 89104C - 單面 single surface v v v v 配合特殊醫療服務試辦計畫修訂內容修改 C - 雙面 two surfaces v v v v 600 註 :1. 適用於全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫之適用對象特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以二面為限 配合特殊醫療服務試辦計畫修訂內容修改

19 編號 診療項目 特殊狀況之後牙複合樹脂充填 Posterior teeth composite resin restoration 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 89108C - 單面 single surface v v v v C - 雙面 two surfaces v v v v C - 三面 three surfaces v v v v 1000 註 :1. 適用於全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療 服務試辦計畫之適用對象特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以三面為限 支 付 點 數 說明 配合特殊醫療 服務試辦計畫 修訂內容修 改 89111C 特殊狀況之玻璃離子體充填 Glass Ionomer Cement 註 :1. 適用於全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療 服務試辦計畫之適用對象特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 89112C 特殊狀況之前牙三面複合樹脂充填 Anterior teeth composite resin restoration 註 :1. 適用於全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療 服務試辦計畫之適用對象特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以三面為限 v v v v 400 v v v v 1050 配合特殊醫療 服務試辦計畫 修訂內容修 改 配合特殊醫療 服務試辦計畫 修訂內容修 改 89113C 特殊狀況之複合體充填 Compomer restoration 註 :1. 適用於全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫之適用對象特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 限恆牙牙根齲齒申報 3. 應於病歷詳列充填牙面部位 v v v v 配合特殊醫療服務試辦計畫修訂內容修改 2. 加註病歷應記載內容

20 第二節根管治療 Endodontics ( ,90088, ,90112) 基地區醫 支 編號 診療項目 層區域學付院醫醫中點 所院院心 數 90001C 恆牙根管治療 ( 單根 )Endodontics v v v v C 恆牙根管治療 ( 雙根 )Endodontics v v v v C 恆牙根管治療 ( 三根以上 )Endodontics v v v v C 恆牙根管治療 ( 四根 )Endodontics v v v v C 恆牙根管治療 ( 五根 ( 含 ) 以上 )Endodontics v v v v 5010 註 :1. 本項費用包括 X 光費用 局部麻醉 斷髓治 療 根管沖洗 換藥 擴大及根管充填等各有 關治療項目費用在內 說明 2. 本項目於全部治療過程完畢併加 90015C 專案申報 ; 如未完成, 改以 90015C 申報 ( 期間限申報一次診療費 ) 3. 申報費用時, 需附治療前與治療後 X 光片以為審核 ; 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫之適用對象特定身心障礙者無法配合照射 X 光片不在此限 4. 六十天之同一牙位重新治療為同一療程 5. 如同牙位九十天內重覆申報 C 90003C 90019C 90020C 者, 則以支付點數最高者申報 90015C 根管開擴及清創 Canal enlarge & debridement 註 :1. 單獨申報此費用時, 需檢附未完成充填前 X 光片以為審核 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫之適用對象特定身心障礙者不在此限 2. 已申報斷髓處理, 六十天內不得再申報此項費用 3. 六十天內不得重覆申報 4. 本項目 X 光片費用已內含 5. 麻醉費用內含 配合特殊醫療服務試辦計畫修訂內容修改 v v v v 410 配合特殊醫療服務試辦計畫修訂內容修改

21 編號 診療項目 90016C 乳牙根管治療 Milk tooth pulpectomy 註 :1. 本項費用包括 X 光費用 局部麻醉 拔髓治 療 根管沖洗 換藥 擴大及根管充填等各 有關治療項目費用在內 2. 本項目於全部治療過程完畢併加 90015C 專案 申報 ( 如已申報 90005C, 六十天內不得再併 加 90015C 申報 ); 如未完成, 改以 90015C 申 報 ( 期間限申報一次診療費 ) 3. 申報費用時, 需附治療前與治療後 X 光片以為 審核 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服 務試辦計畫之適用對象特定身心障礙者, 如情 況特殊無法配合, 得不在此限, 但應於病歷詳 細記錄原因 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 支 付 點 數 v v v v 九十天內不得重複申報 90017C 恆牙斷髓處理 tooth pulpotomy v v v v 註 : 限全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫適用對象之特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 90018C 乳牙多根管治療 Milk tooth pulpectomy 註 :1. 本項費用包括 X 光費用 局部麻醉 拔髓治療 根管沖洗 換藥 擴大及根管充填等各有關 治療項目費用在內 2. 本項目於全部治療過程完畢併加 90015C 專 案申報 ( 如已申報 90005C, 六十天內不得再併 加 90015C 申報 ); 如未完成, 改以 90015C 申 報 ( 期間限申報一次診療費 ) 3. 申報費用時, 需附治療前與治療後 X 光片以為 審核 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服 務試辦計畫之適用對象特定身心障礙者, 如情 況特殊無法配合, 得不在此限, 但應於病歷詳 細記錄原因 4. 九十天內不得重複申報 v v v v 1410 說明 配合特殊醫療 服務試辦計畫 修訂內容修 改 600 配合特殊醫療 服務試辦計畫 修訂內容修 改 配合特殊醫療 服務試辦計畫 修訂內容修 改

22 編號 診療項目 90021C 特殊狀況 保護性肢體制約 Protective physical restraint for the handicapped 註 :1. 治療時需使用束縛帶於身心障礙者的四肢以 防止躁動 2. 限全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務 試辦計畫重度以上適用對象之牙醫醫療服務 申報 3. 須檢附病患或監護人同意書及接受治療患者 使用束縛帶的診療照片乙張 90112C 特殊狀況橡皮障防濕裝置 Rubber dam appliance 註 :1. 治療需要時, 需使用橡皮障防濕裝置費 ( 限全 民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦 計畫適用對象之特定身心障礙者牙醫醫療服 務申報 ) 2. 使用橡皮障防濕裝置時, 需檢附 X 光片或相片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 佐證 (X 光 片或相片費用已內含 ) 3. 含張口器費用 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 v v v v 支 付 點 數 v v v v 250 說明 300 配合特殊醫療 服務試辦計畫 特定身心障礙 者於牙醫治療 時, 防止因躁動 而影響治療品 質 配合特殊醫療 服務試辦計畫 修訂內容修 改

23 第三節牙周病學 Periodontics (91001~910148,91088,91104,91114) 編號 牙結石清除 Scaling 診療項目 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 91003C - 局部 localized v v v v C - 全口 full mouth v v v v 600 註 :1. 限有治療需要之患者每半年最多申報一次 2. 半年內全口分次執行之局部結石清除, 均視為同一療程, 其診察費僅給付一次 同療程時間內若另申報全口牙結石清除術, 則刪除同療程內已申報之局部牙結石清除費用 ( 同限象不得重覆申報 ) 3. 牙結石清除須作潔牙說明, 其後作刷牙復習 C 需依四象限申報 5. 十三歲以下兒童 ( 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫之適用對象特定身心障礙者除外 ) 非全口性牙周病者不得申報全口牙結石清除, 病歷上應詳實記載備查 ; 申報 91003C 或 91004C 需附相片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 或 X 光片以為審核 特定牙周保存治療 支付點數 說明 配合特殊醫療 服務試辦計畫 修訂內容修 改 91015C - 全口總齒數 9-15 顆 v v v v 2000 新增項 91016C - 全口總齒數 4-8 顆 v v v v 1000 新增項 註 :1. 限總齒數至少 4 顆且未達 16 顆之患者申報 2. 申報費用時, 需附當次牙菌斑控制紀錄及一年內囊袋深度紀錄 ( 其中全口總齒數 9-15 顆者, 至少 4 顆牙齒有測量部位囊袋深度超過 5mm( 含 ) 以上 ; 全口總齒數 4-8 顆者, 至少 2 顆牙齒有測量部位囊袋深度超過 5mm( 含 ) 以上 ) 及治療前全口 X 光片 ( 限咬翼片或根尖片, 須符合患者口腔現況,X 光片費用另計 ) 以為審核 3. 本項主要執行牙周檢查 牙菌斑控制紀錄及去除指導, 並視患者病情提供全口牙結石清除 齒齦下刮除或牙根整平之治療 4. 每 90 天限申報一次 5. 申報 91006C~91008C 半年內不得申報本項目, 另申報此項 90 天內不得再申報 91003C~91004C 91006C~91008C

24 編號診療項目 91017C 懷孕婦女牙結石清除 - 全口 註 :1. 適用懷孕婦女牙醫醫療服務並於當次病歷記載, 懷孕期間限申報一次 2. 費用包括牙結石清除 牙菌斑偵測 去除維護教導及新生兒口腔照護及衛教指導 3. 與其他牙結石清除需間隔 3 個月 4. 不得同時申報 91014C 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 v v v v 支付點數 800 新增項 說明 91018C 牙周病支持性治療註 :1. 限經全民健康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫核備之醫師, 執行院所內已完成第三階段 (P4003C) 患者之牙醫醫療服務, 且需與第二階段 (P4002C) 間隔 90 天 2. 申報費用時, 需附當次牙菌斑控制紀錄及一年內囊袋深度紀錄以為審核 ( 其中至少一顆牙齒有測量部位囊袋深度超過 5mm( 含 ) 以上 ) 3. 本項主要執行牙結石清除 牙菌斑偵測及去除維護教導, 並視患者病情提供齒齦下刮除或牙根整平之治療 4. 每 90 天限申報一次 5. 申報 91006C~91008C 半年內不得申報本項目, 另申報此項 90 天內不得再申報 91003C~91004C 91006C~91008C 91015C~91016C v v v v 1000 新增項

25 編號 診療項目 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 支付點數 說明 特殊狀況牙結石清除 91103C - 局部 v v v v 150 新增項 91104C - 全口註 : 1. 適用全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫之適用對象特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 限有治療需要之患者每九十天最多申報一次 3. 重度以上患者每六十天得申報一次 天內 ( 重度以上 60 天內 ) 全口分次執行之局部結石清除, 均視為同一療程, 其診察費僅給付一次 同療程時間內若另申報全口牙結石清除術, 則刪除同療程內已申報之局部牙結石清除費用 ( 同象限不得重覆申報 ) v v v v 600 配合特殊醫療服務試辦計畫修訂內容修改 91114C 特殊牙周疾病控制基本處置註 :1. 適用全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫之適用對象特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 牙菌斑偵測及去除維護教導 3. 九十天可申報一次 v v v v 250 配合特殊醫療服務試辦計畫修訂內容修改

26 第四節口腔顎面外科 Oral Surgery (92001~920723, ) 第一項處置及門診手術 基地區醫 支 編號 診療項目 層區域學院醫醫中 付點 說明 所院院心 數 92014C 複雜性拔牙 Complicated extraction v v v v 註 : 一 依牙醫門診總額支付制度臨床指引申報 二 全身性疾病患者或六十五歲以上患者或第三大臼齒可依本項申報 全身性疾病包含 : 1. 符合全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫之適用對象 唐氏症 自閉症 腦性麻痺 智障 身心精神障礙 癲癇症 多重障礙及染色體異常 2. 心臟病必須術前抗生素預防或服用抗凝血劑 3. 服用抗凝血劑療程中 4. 洗腎病人 5. 張口困難 ( 含口腔癌病人 ) 不及 2.5 公分 6. 曾經接受器官移植病人 7. 凝血障礙或白血球障礙病人 8. 經診斷有糖尿病或高血壓患者 9. 曾經接受頭頸部放射治療或一年內接受過化學治療 10. 愛滋病 11. 免疫性疾病, 長期服用類固醇病人 12. 肝硬化及癌症患者 三 需檢附術前 X 光片以為審核 (x 光片及局部麻醉費用已內含, 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫之適用對象經安撫無法配合之特定身心障礙者不在此限 ) 修訂部分文字及適應症 2. 配合特殊醫療服務試辦計畫修訂內容修改

27 編號診療項目 92073C 口腔黏膜難症特別處置 Management of difficult oral mucosal disease 註 :1. 限經臨床特徵或病理報告確診為特殊口腔黏膜難症疾病患者申報 2. 限口腔顎面外科 口腔病理專科醫師或經口腔癌統合照護計畫核備醫師申報 3. 每 7 天申報乙次, 診斷確立起 360 天內不得申報超過 24 次 4. 病歷應詳實記載並檢附 (1) 病理切片報告 (2 年內 ) 或 (2) 相關血液檢驗報告 (2 年內 ) 或 (3) 詳細臨床病歷以為審核 5. 不得同時申報 92001C 92066C 處置 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 v v v v 支 付 點 數 說明 600 新增項

28 附表 牙醫相對合理門診點數給付原則 一 實施範圍定義 : ( 一 ) 醫療費用 1. 申報之總醫療費用點數 ( 含部分負擔 ) 2. 下列項目費用, 不列入計算 : (6) 感染控制診察費差額 (4060 點 ) ( 二 ) 下列牙醫師不適用本原則之折付方式 : 1. 該分花東地區已結算之最近 4 季浮動點值之平均值超過 1.05 元, 則該年度該分區之專任牙醫師不適用本原則之折付

29 附件 2 ( 僅呈現需修改部分 ) 全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案 100 年 01 月 01 日第一版實施 102 年 01 月 01 日第二版實施 102 年 07 月 29 日第三版實施 103 年 11 月 01 日第四版實施 伍 計畫內容一 參與本方案之醫事人員及醫事機構, 須向保險人之分區業務組提出申請, 申請資格如下 : ( 一 ) 健保特約院所, 內 外 婦產 兒 家醫 神經 泌尿科專科醫師 除腎臟 心臟 新陳代謝專 科醫師外, 其他專科醫師需接受本署認可之慢性腎臟病照護訓練, 上課時數至少 6 小時 (4 小時上 課 +2 小時 e-learning 課程 ), 並取得證明 七 本方案之疾病管理費用 (P4301C P4302C P4303C) 及獎勵措施費用, 由各年度全民健康保險總額其他部門預算 慢性腎臟病照護及病人衛教計畫 專款項目支應 先行扣除獎勵金費用額度後, 預算按季均分, 以浮動點值計算, 且每點金額不高於 1 元, 當季預算若有結餘, 則流用至下季, 若全年經費尚有結餘, 則年進行全年結算, 採浮動點值計算, 惟每點支付金額不高於 1 元 保險人並得視實際執行及費用支付情形, 召開會議與醫界研議修訂本方案之相關內容

30 附件 3 ( 僅呈現需修改部分 ) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第二部西醫第一章基本診療第八節住院安寧療護 通則 : 三 收案條件 : ( 一 ) 病患或家屬同意接受安寧療護, 並簽署選擇安寧緩和醫療意願書或同意書 ( 必要條 件 ) 符合安寧緩和醫療條例得接受安寧緩和醫療照護之末期病人 ( 必要條件 ) ( 四 ) 主要診斷為下列疾病, 且已進入末期狀態者 ( 相關入住症狀等條件詳附表 ): 2. 其他大腦變質 五 本章住院照護費所訂點數已包括醫師診察費 護理費 病床費 相關醫療團隊照護費 ( 包含如社工師 心理 師 物理治療師 職能治療師等安寧療護相關人員之照護費用 ) 各項診療 處置費 藥劑費 藥事服務 費 特殊材料費及其他雜項成本, 如不計價藥材成本 建築與設備成本 水電費支出 廢棄物處理 電子 資料處理及行政作業成本等, 不得另外申報全民健康保險醫療費用支付標準所列項目, 亦不得以其他名目 向保險對象收取費用 編號診療項目安寧住院照護費 ( 每日 ) 05601K 05602A 05603B 地區醫院 v 區域醫院 v 醫學中心 支付點數 v 備註 調升點數

31 附表 二 其他大腦變質嚴重神經疾病如 : 嚴重中風, 嚴重腦傷, Multiple sclerosis, Parkinson s disease, Huntington s disease 等退化性疾病末期, 合併以下狀況 : 1. 末期大腦變質病患, 不需使用呼吸器維生者, 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : (1) 電解值不平衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急性疼痛 (Acute pain) (3) 嚴重呼吸困難 (Severe dyspnea) (4) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴重嘔吐 (Severe vomiting) (6) 發燒, 疑似感染 (Fever, suspect infection) (7) 癲癇發作 (Seizure) (8) 急性瞻妄 (Acute delirium) (9) 瀕死狀態 (Predying state) 2. 末期大腦變質患者, 雖使用呼吸器, 但已呈現瀕臨死亡徵象者

32 第二部西醫第一章基本診療第二節住院診察費 編號 診療項目 02020B 緩和醫療家庭諮詢費註 : 1. 適應症 : 以現行住院或急診重症病患, 且己進入末期狀態者為主 2. 相關規範 : (1) 諮詢參與人員 : 包括主治醫療團隊 病患或病患家屬 (2) 諮詢時間 : 每一個案諮詢時間至少 1 小時 (3) 諮詢記錄 : 應有完整的諮詢溝通內容記錄, 並應併入病患之病歷記錄留存, 紀錄並有參與諮詢醫療團隊及病患或家屬簽名 (4) 申報規定 : a. 另已參與全民健康保險安寧共同照護試辦方案 住院安寧療護及居家安寧照護後, 不得再申報 b. 每人每院限申報乙二次 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 支 付 點 數 v v v 備 註 調升點數 適應症增列急診重症病患 放寬申報次數為二次

33 第五部居家照護及精神病患者社區復健第一章居家照護通則 : 九 院所申報護理訪視費, 每位居家護理人員每月訪視個案數在 100 人次 ( 含 ) 合理量內者按 原支付點數給付, 超過 100 人次者, 自第 101 個人次起, 其訪視費依原支付點數 6 折表 定超出合理量診療項目給付, 請依本章各項超過合理量之護理訪視費支付代碼申報 若同時執行第五部第三章安寧居家療護乙類 ( 社區安寧 ), 則每位居家護理人員每月 訪視個案數在 75 人次 ( 含 ) 合理量內者按原支付點數給付, 超過 75 人次者, 自第 76 人次 起, 其訪視費依表定超出合理量診療項目給付 十 為能快速回應病人發生之緊急狀況, 申報本章節之保險醫事服務機構或護理機構應提 編號 供居家照護專業人員 24 小時電話諮詢服務 診療項目 - 資源耗用群為第一類 05301C 護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) v v v v 700 調升點數 05301C 1. 在宅 v v v v 1050 拆分機構 05342C 2. 機構 v v v v 840 非機構 05302C 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) v v v v C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v C 護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) v v v v C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v C 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) v v v v C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 資源耗用群為第二類 05303C 護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) v v v v 970 調升點數 05303C 1. 在宅 v v v v 1455 拆分機構 05346C 2. 機構 v v v v 1164 非機構 05304C 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) v v v v C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v C 護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) v v v v C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v C 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) v v v v C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 備註

34 編號 診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 備註 - 資源耗用群為第三類 05305C 護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) v v v v 1170 調升點數 05305C 1. 在宅 v v v v 1755 拆分機構 05350C 2. 機構 v v v v 1404 非機構 05306C 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) v v v v C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v C 護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) v v v v C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v C 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) v v v v C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 資源耗用群為第四類 05321C 護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) v v v v 1370 調升點數 05321C 1. 在宅 v v v v 2055 拆分機構 05354C 2. 機構 v v v v 1644 非機構 05322C 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 在合理量內 ) v v v v C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v C 護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) v v v v C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v C 山地離島地區護理訪視費 ( 次 ) ( 超出合理量 ) v v v v C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 900 註 :1. 資源耗用群分類 : 第一類 : 需居家護理一般照護項目之病人第二類 : 需居家護理特殊照護群組任一組之病人第三類 : 需居家護理特殊照護群組任二組之病人第四類 : 需居家護理特殊照護群組任三組及以上之病人 2. 所訂點數含訪視 護理服務 治療處置 代採檢體及送檢之檢查費 治療材料及電子資料處理等費用在內 3. 上項代採之檢體, 委託代檢機構應以保險醫事服務機構或保險人指定之醫事檢驗機構為限 4. 視訪時間應記錄於訪視紀錄內, 並請患者或其家屬簽章 5. 訪視次數每一個案每月以二次為限, 出院後新收個案當次之訪視, 不計算於當月訪視次數內 ; 依病情需要多於二次者, 申報費用時應檢附護理計畫, 並詳述理由

35 編號 診療項目 05307C 醫師訪視費 ( 次 ) v v v v 1035 調升點數 05307C 1. 在宅 v v v v 1553 拆分機構 05358C 2. 機構 v v v v 1242 非機構 05308C 山地離島地區醫師訪視費 ( 次 ) v v v v C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v C - 同一醫師, 應同一承辦居家照護業務機構之請, 當日訪視個案在五個以上者, 自第五個個案起, 其訪視費依本項申報 v v v v C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v C - 山地離島地區同一醫師, 應同一承辦居家照護業務機構之請, 當日訪視個案在五個以上者, 自第五個個案起, 其訪視費依本項申報 v v v v C 1. 在宅 v v v v C 2. 機構 v v v v 660 註 : 1. 訪視次數每一個案每二個月以一次為限, 若病人病情有顯著變化, 需要多於一次者, 申報費用時應檢附訪視紀錄, 並詳述理由 2. 每位醫師訪視個案數, 每日以八個為限 ; 每月以一百八十個為限 3. 訪視醫師, 以與保險人特約之保險醫事服務機 構之醫師為限 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 備註

36 附表 居家護理特殊照護項目表 特殊照護群組 支付標準 診 療 項 目 編 號 1. 氣切護理 56004C 換造口器 Change tracheostomy set 註 : 含氣切造廔口處理 Tracheostomy care 2. 留置導尿管護 47014C 留置導尿 Urinal indwelling catheterlization 理 50022C 更換腎臟引流或膀胱引流管 Catheter change 3. 留置鼻胃管護 47017C 胃管插入 ( 或更換 ) Insertion of nasogastric tube 理 註 : 更換胃管 (Change N-G tube) 比照申報 4. 膀胱灌洗 50012C 膀胱灌洗 Bladder irrigation 5. 三 四期壓瘡傷口護理 6. 大量液體點滴注射 48001C 48002C 48003C 48004C 48005C 39004C 7. 造口護理 49004C 49005C 49020B 49021B 49022B 淺部創傷處理 - 傷口長 5 公分以下者 Wound treatment <5 cm 淺部創傷處理 - 傷口長 5-10 公分者 Wound treatment 5-10 cm 淺部創傷處理 - 傷口長 10 公分以上者 Wound treatment >10 cm 深部複雜創傷處理 - 傷口長 5 公分以下者 Debridment <5 cm 深部複雜創傷處理 - 傷口長 5-10 公分者 Debridment 5-10 cm 註 : 傷口程度分期係採用國際腸造廔治療協會及美國國家褥瘡學會的分類法 ; 本項護理含傷口評估 淺部或深部創傷縫合 接紮 擴創處理 教導家屬換藥技巧及預防其他部位壓瘡發生 ; 糖尿病足末梢動靜脈阻塞之皮膚潰爛護理比照申報 訪視紀錄請註明處置日期和部位 大量液體點滴注射 IV drip ( 林格兒氏液 Rock 液 生理食鹽水 葡萄糖液 困糖液或血液代用劑等 ) 注射 註 : 含靜脈留置針設立, 觀察病患對注射藥物之反應 教導家屬觀察注射部位之狀況及維護靜脈點滴之通暢 肛門切除後治療 Post APR wound care 人工肛門灌洗 Colostomy irrigation 三路灌洗 Three way irrigation 迴腸造口永久裝具裝置 Ilostomy, permanent appliance 迴腸膀胱永久裝具裝置 Ileum bladder, permanent appliance 註 :48004C 深部複雜創傷處理 - 傷口長 5 公分以下者 及 48005C 深部複雜創傷處理 - 傷口長 5-10 公分者 2 項診療項目, 依病人之實際需要並由醫師開立醫囑者得另行核實申報

37 附表 居家護理一般照護項目表 支付標準編號 (免填報) 診療項目 小量注射 : 如肌肉注射 皮下注射 靜脈注射靜脈點滴加藥藥物敏感反應試驗 (Cytomack test, Penicillin test 等 ) 濕氣吸入治療 Humidity inhalation 呼吸道抽吸 Suction 體位引流 Postural drainage 被動性關節運動 Passive R.O.M. 置入器皮下注射 (port-a) 及護理小換藥 (10 公分以下 ) Change dressing small (<10 cm) 中換藥 (10-20 公分 ) Change dressing medium (10-20 cm) 大換藥 (20 公分以上 ) Change dressing large (>20 cm) 拆線 - 傷口在 10cm 以下 Remove Stiches <10 cm 拆線 - 傷口在 10cm 以上 Remove Stiches >10 cm 一般導尿 更換尿袋 尿管護理 拔除尿管之膀胱訓練口腔護理塞劑給予 糞嵌塞清除 Cleaning fecal impaction 甘油灌腸 Glycerin enema( 大小量灌腸比照本項 ) 增列文字礦物油留置灌腸 Retension enema( 留置灌腸比照本項 ) 作補充說一般身體檢查 護理指導 ( 含胰島素注射及傷口照顧指導 ) 明酒精拭浴 Alcohol packing 薄荷擦拭 Menthol packing 會陰沖洗 Perineal irrigation care 其它護理項目

38 第三章安寧居家療護 通則 : 二 收案條件 : ( 一 ) 病患或家屬同意接受安寧療護, 並簽署選擇安寧緩和醫療意願書或同意書 ( 必要條件 ) ( 一 ) 符合安寧緩和醫療條例得接受安寧緩和醫療照護之末期病人 ( 必要條件 ) ( 四 ) 主要診斷為下列疾病, 且已進入末期狀態者 ( 相關症狀等條件詳附表 ): 2. 其他大腦變質 編號診療項目 甲類 : 05312C 醫師訪視費用 ( 次 ) v v v v C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v C 醫師訪視費用山地離島地區 ( 次 ) v v v v C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 1367 乙類 : 基層診所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 備註 調升點數拆分機構非機構 05336C 醫師訪視費用 ( 次 ) v v v v C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v C 醫師訪視費用山地離島地區 ( 次 ) v v v v C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 956 註 : 1. 訪視次數每一個案每週以乙次為原則, 若病人病情有顯著變化, 需要多於每週乙次者, 申報費用時應檢附訪視記錄, 並詳述理由 2. 每位醫師每月訪視次數以四十五次為限 - 訪視時間一小時以內 ( 1 小時 ) 05313C 甲類 : 護理訪視費 ( 次 ) v v v v 1100 調升點數 05313C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v C 護理訪視費山地離島地區 ( 次 ) v v v v C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v C 乙類 : 護理訪視費 ( 次 ) v v v v C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 924 拆分機構非機構

39 編號診療項目 05339C 護理訪視費山地離島地區 ( 次 ) v v v v C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 訪視時間一小時以上 (>1 小時 ) 甲類 : 05314C 護理訪視費 ( 次 ) v v v v C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v C 護理訪視費山地離島地區 ( 次 ) v v v v C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 1980 乙類 : 05340C 護理訪視費 ( 次 ) v v v v C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v C 護理訪視費山地離島地區 ( 次 ) v v v v C - 在宅 v v v v C - 機構 v v v v 1386 註 : 1. 護理人員訪視次數每一個案每週以二次為原則, 若病人病情有顯著變化, 需要多於每週二次者, 申報費用時應檢附訪視記錄, 並詳述理由 2. 每位護理人員每月訪視次數以四十五次為限 3. 護理訪視費所訂點數含訪視 護理服務 治療處置 代取藥 代採檢體及送檢之檢查費 治療材料及電子資料處理等費用在內 05326C 臨終病患訪視費 v v v v C 臨終病患訪視費山地離島地區 v v v v 2750 註 : 限訪視臨終病患, 且 ECOG 大於三級以上 ( 含三 級 ) 之病患, 實際訪視時間在二小時以上 ( 含二 小時 ), 始得申報此項費用, 每位病患申報訪視 次數僅限一次 2. 甲乙兩類醫事人員皆可申報 3. 服務內容需包含臨終訪視 善終準備 遺體護 理及家屬哀傷輔導等 基層診所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 備註 調升點數

40 編號診療項目 05315C 其他專業人員處置費 ( 次 ): 目前僅限於社會工作人員或心理師 基層診所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 備註 v v v v 700 調升點數 拆分機構 05315C - 在宅 C - 機構 840 註 : 1. 現暫定為社會工作人員或心理師 訪視次數每一個案每週以乙次為原則, 若病人病情有顯著變化, 需要多於每週乙次者, 申報費用時應檢附訪視記錄, 並詳述理由 2. 每位專業人員每月訪視次數以 45 次為限 05316C 病患自控式止痛處置及材料費 (Patient- Controlled Anagesia, PCA) 註 : 1. 所訂點數含 PCA 幫浦注射費 PCA 裝置 (set) PCA 袋 (bag) 等 2. 每一個案每月限申報 2 次 v v v v 非機構 調升點數

41 全民健康保險安寧共同照護試辦方案肆 計畫內容二 收案對象 : ( 一 ) 經原照護團隊成員照會 安寧共同照護小組 後, 共同評估符合下列末期病人條件, 且病人或家屬同意接受安寧共同照護服務並簽署服務同意說明書 ( 詳附件 2)( 必要條件 ) ( 四 ) 主要診斷為下列疾病, 且已進入末期狀態者 ( 相關收案症狀等條件詳附表 1): 1. 老年期及初老期器質性精神病態 2. 其他大腦變質 3. 心臟衰竭 4. 慢性氣道阻塞, 他處未歸類者 5. 肺部其他疾病 6. 慢性肝病及肝硬化 7. 急性腎衰竭, 未明示者 8. 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者七 支付標準 : 符合本方案之收案對象, 接受安寧共同照護小組提供之完整性照護, 醫院得申報共同照護各類專業人員訪視費, 支付標準詳附件 8 ( 一 ) P4401B 安寧首次共同照護費 : 每人限申報 1 次, 給付 ,025 點照護費, 安寧共同照護小組 ( 至少含醫師及護理人員 ) 皆需進行訪視, 每一個案訪視時間至少 1 小時, 訪視時間應於交班時紀錄並簽名, 每位專任護理人員每月合理訪視首次個案數為 30 人 ( 含 ), 超過合理量部分, 健保不予支付 ( 二 ) P4402B 後續安寧照護團隊照護費 ( 含醫師 ) ( 每週 ) ( 次 ): 每次給付 10501,575 點照護費, 每週醫師及護理人員之基本訪視次數至少各乙次 ; 團隊相關照護人員視病人病情需要, 應予提供, 申報費用時應檢附評估與照護紀錄 ; 未滿 1 週, 惟團隊基本訪視次數已達到者, 得予申報 每次訪視時間至少 30 分鐘

42 ( 三 ) P4403B 後續安寧照護團隊照護費 ( 不含醫師 ) ( 每週 ) ( 次 ): 每次給付 8501,275 點照護費, 每週護理人員之基本訪視次數至少乙次, 團隊相關照護人員視病人病情需要, 應予提供, 申報費用時應檢附評估與照護紀錄 ; 未滿 1 週, 惟團隊基本訪視次數已達到者, 得予申報 每次訪視時間至少 30 分鐘 柒 附件表單包含有 : 一 全民健康保險安寧共同照護試辦方案申請書二 參與 全民健康保險安寧共同照護試辦方案 病患權利說明暨服務同意說明書三 安寧共同照護個案收案申請書四 安寧共同照護護理人員訪視表及其他專業人員訪視表五 安寧共同照護個案登錄系統 (VPN) 必要欄位表六 安寧共同照護服務內容及記錄七 安寧共同照護延長照護申請書八 全民健康保險安寧共同照護試辦方案 支付標準

43 全民健康保險安寧共同照護試辦方案支付標準 通則 : 四 首次訪視後 3 日內當日入住安寧病房者, 不得申報本方案各項支付標準 編號診療項目 一 首次照護 : 原照護團隊醫師開立照會單, 安寧共同照護小組 進行訪視, 且病患已簽署服務 同意書 P4401B 安寧首次共同照護費註 : 1. 安寧共同照護團隊 ( 至少含醫師及護理人員 ) 皆需進行訪視 2. 每位專任護理人員每月合理訪視首次個案數為 30 人 ( 含 ), 超過合理量部分, 健保不予支付 3. 每一個案訪視時間至少 1 小時, 訪視時間起迄於交班時紀錄並簽名 4. 申報本項費用時, 應完成醫師診療計畫 原團隊照會單及護理評估與照護計畫紀錄 5. 每人每院限申報乙次 v v v 調升點數 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 備註 二 後續照護 : 指申報首次照護費後, 依病人病情施行之後續安寧共照服務, 需與首次共照服務隔 1 週 ( 7 日 ) P4402B 後續安寧照護團隊照護費 ( 含醫師 ) ( 每週 ) ( 次 ) 註 : 1. 每週醫師及護理人員基本訪視次數至少各乙次 2. 團隊相關照護人員視病人病情需要, 應予提供, 申報費用時應檢附評估與照護紀錄 3. 未滿 1 週, 惟團隊基本訪視次數已達到者, 得予申報 4. 每次訪視時間至少 30 分鐘 P4403B 後續安寧照護團隊照護費 ( 不含醫師 ) ( 每週 ) ( 次 ) 註 : 1. 每週護理人員基本訪視次數至少乙次 2. 團隊相關照護人員視病人病情需要, 應予提供, 申報費用時應檢附評估與照護紀錄 3. 未滿 1 週, 惟團隊基本訪視次數已達到者, 得予申報 4. 每次訪視時間至少 30 分鐘 v v v v v v 調升點數 調升點數

44 參與 全民健康保險安寧共同照護試辦方案 病患權利說明暨服務同意書 建議修訂版本 項次現行同意書建議修訂同意書說明 題目參與 全民健康保險安寧共同照護試辦方案 病患權利說明暨服務同意書 壹 壹 試辦服務對象 : 經醫師診斷或轉介之末期癌症病患 末期運動神經元疾病患者及下列疾病末期病人包括 : 老年期及初老期器質性精神病態 ( 失智症 ) 其他大腦變質 心臟衰竭 慢性氣道阻塞疾病, 他處未歸類者 肺部其他疾病 慢性肝病及肝硬化 急性腎衰竭, 未明示者 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者等疾病患者 ; 經原照護團隊醫師評估為末期病人, 且病人或家屬同意接受安寧共同照護服務並簽署本服務同意書者 新增本項 貳 貳 服務項目 : 承辦安寧共同照護之團隊應提供下列之服務 : 1. 症狀控制 : (1) 提供疼痛 呼吸困難 噁心 嘔吐 腹脹便秘 意識混亂等常見末期症狀之適當藥物處置之建議 (2) 對末期運動神經元患者提供疼痛 虛弱 肌肉痙攣等相關症狀之適當藥物處置建議 參與 全民健康保險安寧共同照護試辦方案 病患權利說明暨服務同意說明書 壹 試辦服務對象 : 經醫師診斷或轉介之末期癌症病患 末期運動神經元疾病患者及下列疾病末期病人包括 : 老年期及初老期器質性精神病態 ( 失智症 ) 其他大腦變質 心臟衰竭 慢性氣道阻塞疾病, 他處未歸類者 肺部其他疾病 慢性肝病及肝硬化 急性腎衰竭, 未明示者 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者等疾病患者 ; 經原照護團隊醫師評估為末期病人, 且病人或家屬同意接受安寧共同照護服務並簽署本服務同意書者 貳 安寧共同照護說明 安寧共同照護 是指在住院中之病人有安寧療護服務之需求, 可由原照護病人之醫療團隊之醫護人員照會同院之 安寧共同照護 醫療團隊, 藉由安寧共照團隊人員依病人之病況, 提供適宜之安寧照護服務 參 服務項目 : 承辦安寧共同照護之團隊評估病人之需求應提供以下列之服務 : 1. 症狀控制 : (1) 提供疼痛 呼吸困難 噁心 嘔吐 腹脹便秘 意識混亂等常見末期症狀之適當藥物處置之建議 (2) 對末期運動神經元患者提供疼痛 虛弱 肌肉痙攣等相關症狀之適當藥物處置建議 提供疼痛 呼吸困難 噁心 嘔吐 腹脹便秘 意識混亂 虛弱 肌肉痙攣等常見末期症狀之適當藥物處置之建議 本表為同意書, 與病人權利較不相關, 故刪除部分文字 本項係說明服務對象, 與收費標準無關, 故刪除相關文字, 餘酌增修文字 為增加病人對安寧共同照護之認識, 故新增本項 1. 修訂部分標題文字 2. 第 1 點整併文字 : 因現行安寧療護收案對象已放寬至 8 大非癌症病人, 爰整併 (1) 及 (2) 各項症狀控制 3. 第 2-5 點文字維持, 未

45 項次現行同意書建議修訂同意書說明 參 2. 協助其他療護處置及病患身體照護 ( 如噴霧處置 水腫按摩 腹部按摩 傷口換藥等 ); 舒適護理指導 ( 如移位 翻身擺位 床上擦澡 床上洗頭 美足護理 放鬆療法 皮膚護理 口腔護理 被動運動 ) 及其他療護指導 ( 如飲食指導 復健指導等 ) 3. 協助病人及家屬心理社會靈性需求之照護及轉介 ( 如支持與傾聽 協助生命回顧 協助心願達成 生命意義之討論 人際關係的修復等 ) 4. 協助病人及家屬病情認知及重要療護模式之決策 ( 如病情告知之技巧 DNR 簽署決策 管路置入 營養與水分之取捨 及善終與出院準備等 ) 5. 促進病人或家屬彼此間的溝通及與醫療團隊間的溝通 參 試辦計畫支付費用之規定 1. 照護期限之計算, 每一個案於收 案醫院首次接受安寧共同照護之日 起算, 以 1 個月為限, 超過 1 個月者, 若病情需要申請延長照護, 應經 安 寧共同照護小組 診斷並填具安寧共 同照護延長照護申請書提出專案申 請, 送本保險人核備 2. 病人或家屬得隨時要求停止安寧 共同照護服務 簽名本人已充分了解加入全民健康保險安寧共同照護試辦方案病人之權利義務, 並同意接受服務 病人 ( 或代理人 ) 簽章 : 關係 : 日期 : 年月日解說醫護人員簽名 : 日期 : 年月日 2. 協助其他療護處置及病患身體照護 ( 如噴霧處置 水腫按摩 腹部按摩 傷口換藥等 ); 舒適護理指導 ( 如移位 翻身擺位 床上擦澡 床上洗頭 美足護理 放鬆療法 皮膚護理 口腔護理 被動運動 ) 及其他療護指導 ( 如飲食指導 復健指導等 ) 3. 協助病人及家屬心理社會靈性需求之照護及轉介 ( 如支持與傾聽 協助生命回顧 協助心願達成 生命意義之討論 人際關係的修復等 ) 4. 協助病人及家屬病情認知及重要療護模式之決策 ( 如病情告知之技巧 DNR 簽署決策 管路置入 營養與水分之取捨 及善終與出院準備等 ) 5. 促進病人或家屬彼此間的溝通及與醫療團隊間的溝通 肆 民眾的權益試辦計畫支付費用之規定 : 1. 照護期限之計算, 每一個案於收案醫院首次接受安寧共同照護之日起算, 以 1 個月為限, 超過 1 個月者, 若病情需要申請延長照護, 應經 安寧共同照護小組 診斷並填具安寧共同照護延長照護申請書提出專案申請, 送本保險人核備 2. 病人或家屬得隨時要求停止安寧共同照護服務 本人已充分了解加入全民健康保險安寧共同照護試辦方案病人之權利義務, 並同意接受服務 病人 ( 或代理人 ) 簽章 : 關係 : 日期 : 年月日解說醫護人員簽名 : 日期 : 年月日 修訂 本項與支付 費用無關, 故刪除標頭 文字, 修改 為民眾權 益 ; 另為避 免民眾誤會 有住院天數 規定, 故刪 除第 1 項文 字 未修訂 文件編號版次 01 文件編號版次

46 附件 4 ( 僅呈現需修改部分 ) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第二部西醫第二章特定診療 Specific Diagnosisand Treatment 第一節檢查 Laboratory Examination 第二十一項內視鏡檢查 Endoscopy Examination ( ) 編號診療項目 28030C 經內視鏡切片 ( 每一診次 ) Endoscopic biopsy, each exam. 註 : 內含一般材料費及單一使用之拋棄式生檢針及組織夾費用 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 v v v v 支備註付點數 1. 調升點數 2. 內含過程面特 殊材料 ( 單次拋棄式生檢針及組織夾 ) 第七節手術 第七項消化器 Digestive System 三 胃 Stomach ( ) 編號 診療項目 72050B 內視鏡黏膜切除術註 : 1. 適應症 : (1) 超過 2 公分無莖型之胃腸道息肉或黏膜病灶 (2) 早期胃腸道癌症 ( 包括食道 胃 十二指腸 大腸 直腸 ) (3) 胃腸道黏膜下腫瘤, 如類癌 (carcinoid) 2. 相關規範 : 不得同時申報之診療項目及編號 : 28016C 28017C 28030C 28031C 47074C 49014C 47043B 49026C 49023C 73008B 74207C 3. 內含一般材料費及拋棄式息肉切除環與先端部固定環費用, 得另加計 63% 基 層 院 所 地區醫區域學醫醫中院院心 支備註付點數 v v v 8199 內含一般材料費, 得按表列點數加計

47 附件 5 ( 新增本方案 ) 104 年全民健康保險國際疾病分類第十版 (ICD-10-CM/PCS) 編碼實作獎勵方案壹 依據 : 全民健康保險會 ( 以下稱健保會 ) 協定年度醫療給付費用總額事項辦理 貳 預算 :104 年度全民健康保險醫療給付費用總額 其他預算 中之 ICD-10- CM/PCS 編碼 專款項目, 全年預算 250 百萬元 參 目的 : 鼓勵本保險特約醫療院所重視國際疾病分類第十版 ( 以下稱 ICD-10-CM/ PCS) 轉碼工作 做好全面轉碼之準備並進入實作階段, 提升編碼品質 肆 對象 : 提供全民健康保險住診服務之本保險特約醫院及門診服務之西 中 牙醫診所 伍 資料申報一 醫院住診 ( 一 ) 申報方式醫院於次月 30 日前依保險人規定之格式, 於 健保資訊網服務系統 (VPN) 批次上傳該月申報之 ICD-10-CM/PCS 編碼案件 所採用之 ICD-10-CM/PCS 編碼,104 年 1-6 月須為保險人公告之 2010 年 2014 年版本,104 年 7 月起須為保險人公告之 2014 年版本 ( 二 ) 上傳格式 1. 檔案格式 :csv 檔案 2. 檔案命名原則 : 醫事機構代號 _ 醫事類別 _ 費用年月 _ 序號 _icd10.csv 如 : _22_10301_01_icd10.csv 3. 檔案內容 : (1) 第一列為 ICD-10-CM/PCS 版本及疾病分類品質稽核指標數字, 以 2010 年版本編碼為例 :2010, 每月 ICD-9-CM 編碼之出院病歷數, ICD-9-CM 實際編碼人員數, 每月 ICD-10-CM/PCS 編碼之出院病歷數, ICD-10-CM/PCS 實際編碼人員數

48 (2) 第二列以後開始則為個案資料, 格式如下 : 醫事機構代碼, 醫事類別, 費用年月, 申報類別, 案件分類, 流水號, 身分證號, 主診斷代碼, 次診斷代碼 ( 一 ), 次診斷代碼 ( 二 ), 次診斷代碼 ( 三 ), 次診斷代碼 ( 四 ), 次診斷代碼 ( 五 ), 次診斷代碼 ( 六 ), 次診斷代碼 ( 七 ), 次診斷代碼 ( 八 ), 次診斷代碼 ( 九 ), 次診斷代碼 ( 十 ), 次診斷代碼 ( 十一 ), 次診斷代碼 ( 十二 ), 次診斷代碼 ( 十三 ), 次診斷代碼 ( 十四 ), 次診斷代碼 ( 十五 ), 次診斷代碼 ( 十六 ), 次診斷代碼 ( 十七 ), 次診斷代碼 ( 十八 ), 次診斷代碼 ( 十九 ), 處置代碼 ( 一 ), 處置代碼 ( 二 ), 處置代碼 ( 三 ), 處置代碼 ( 四 ), 處置代碼 ( 五 ), 處置代碼 ( 六 ), 處置代碼 ( 七 ), 處置代碼 ( 八 ), 處置代碼 ( 九 ), 處置代碼 ( 十 ), 處置代碼 ( 十一 ), 處置代碼 ( 十二 ), 處置代碼 ( 十三 ), 處置代碼 ( 十四 ), 處置代碼 ( 十五 ), 處置代碼 ( 十六 ), 處置代碼 ( 十七 ), 處置代碼 ( 十八 ), 處置代碼 ( 十九 ), 處置代碼 ( 二十 ) 4. 注意事項 (1) 同一月份資料可整批上傳多次 ( 不可分批分筆上傳 ), 惟檔名以序號區分, 以後傳資料覆蓋前次上傳資料 (2) 保險人進行資料格式檢核並於 VPN 回傳錯誤訊息, 請醫院上傳資料後, 至 VPN 查閱是否有錯誤訊息 (3) 檔案格式之各項名詞定義, 同保險人醫療費用申報格式, 診斷及處置代碼依原編碼格式登錄 ( 不含小數點 ) ( 三 ) 錯誤編碼案件之處理 : 經保險人進行有效碼檢核認為屬無效碼者, 由保險人每月將編碼錯誤報表回饋醫院 二 西 中 牙醫診所門診 ( 一 ) 申報方式西 中 牙醫診所除原以 ICD-9-CM 編碼外, 另以 ICD-10-CM/PCS 編碼, 於 104 年 7-10 月中, 任 1 月次月 30 日前於本署 健保資訊網服務系統 (VPN) 之 ICD-10-CM/PCS 預檢醫療費用申報資料上傳 作業區, 依現行醫療費用申報格式申報 所採用之 ICD-10-CM/PCS 編碼, 須為保險人公告之 2014 年版本 ( 二 ) 上傳格式 1. 同本署醫療費用申報格式 2. 注意事項 : (1) 同一月份資料可整批上傳多次, 以後傳資料覆蓋前次上傳資料

49 (2) 檔案格式之各項名詞定義, 同保險人醫療費用申報格式, 診斷及處置代碼依原編碼格式登錄 ( 不含小數點 ) 陸 獎勵標準及獎勵金計算方式一 醫院住診 ( 一 ) 獎勵標準 104 年特約醫院每月 ( 費用年月 ) 住診申報案件, 除原以 ICD-9-CM 編碼外, 另以 ICD-10-CM/PCS 編碼, 並同時符合下列標準之案件, 始能獲得獎勵 標準 1: 醫院該月以 ICD-10-CM/PCS 編碼之案件中, 無效碼案件數不得大於當月申報 ICD-10-CM/PCS 編碼案件之 5%, 大於 5% 者, 該月不核發獎勵金 標準 2: 醫院須每月於保險人 健保資訊網服務系統 (VPN) 填報以下二項 疾病分類品質稽核指標 : 指標 1: 編碼人員每月以 ICD-9-CM 編碼平均出院病歷數計算公式 : 每月 ICD-9-CM 編碼之出院病歷數 實際編碼人員數指標 2: 編碼人員每月以 ICD-10-CM/PCS 編碼平均出院病歷數計算公式 : 每月 ICD-10-CM/PCS 編碼之出院病歷數 實際編碼人員數標準 3:104 年 7-10 月任 1 月除原以 ICD-9-CM 編碼外, 另以 ICD-10-CM/PCS 編碼於 健保資訊網服務系統 (VPN) 之 ICD-10-CM/PCS 預檢醫療費用申報資料上傳 作業區, 依現行醫療費用申報格式申報門診案件, 並通過預檢程式檢核, 未通過或未進行預檢程式檢核者, 不核發本方案獎勵金, 已核發獎勵金者, 則追扣已核發之全部獎勵金 ( 二 ) 獎勵金計算方式 1. 獎勵點數 (1) 符合獎勵標準之件數 ( 不含補報案件 ), 達其每月申報出院住診案件 ( 排除案件分類 AZ 及 DZ 案件 )50% 以下者, 當月所有符合獎勵標準之案

50 件, 每件獎勵 100 點 (2). 符合獎勵標準之件數 ( 不含補報案件 ), 達其每月申報出院住診案件 ( 排除案件分類 AZ 及 DZ 案件 )50%( 含 ) 以上者, 當月所有符合獎勵標準之案件, 每件獎勵 120 點 2. 本預算按季以每點 1 元暫支, 年度結束後全年結算, 採浮動點值支付, 且每點支付金額不高於 1 元 二 西 中 牙醫診所門診 ( 一 ) 獎勵標準西 中 牙醫診所除原以 ICD-9-CM 編碼外, 另以 ICD-10-CM/PCS 編碼, 於 104 年 7-10 月中, 任 1 月次月 30 日前於本署 健保資訊網服務系統 (VPN) 之 ICD-10-CM/PCS 預檢醫療費用申報資料上傳 作業區, 依現行醫療費用申報格式申報, 並通過預檢檢核 ( 二 ) 獎勵金額 : 1. 中醫及牙醫診所 : 符合獎勵之診所, 每家給予定額獎勵金 5,000 元, 採全年結算 1 次 2. 西醫診所 : 符合獎勵之診所 ( 含無生產住診案件之婦產科診所 ), 每家給予定額獎勵金 4,900 元, 提供生產住診服務之婦產科診所, 每家給予定額獎勵金 7,000 元, 採全年結算 1 次 三 本項專款預算按季採浮動點值計算暫結, 且每點不高於 1 元 年底時進行結算, 以全年預算扣除西 中 牙醫診所之定額費用後, 醫院住診皆採浮動點值計算, 且每點金額不高於 1 元 柒 獎勵金核付流程如后附表 : 捌 本方案由保險人報請主管機關核定後公告實施, 並送健保會備查 屬執行面之修正, 由保險人逕行修正公告

51 附表 獎勵金核付流程 醫院住診 醫院 104 年每月住診申報案件 以 ICD-9-CM 編碼外, 同時申報 ICD-10-CM/PCS 編碼 不核發獎 ICD-10-CM/PCS 無效碼達每月申報住診案件之 5%( 不含 ) 以上 ICD-10-CM/PCS 有效碼 檢核 ICD-10-CM/PCS 有效碼達每月申報住診案件之 95%( 含 ) 以上 無效碼錯誤報表每月回饋醫院 勵金 未每月填報 疾病分類品質稽核 指標 未檢核通過 或未檢核 104 年 7-10 月任 1 月除原以 ICD-9-CM 編碼外, 另以 ICD-10-CM/PCS 編碼, 於 VPN 之 ICD-10-CM/PCS 預檢醫療費用申報資料上傳 作業區, 依現行醫療費用申報格式申報門診案件, 並通過預檢程式檢核 核發獎勵金

52 西 中 牙醫診所門診 不 西 中 牙醫診所除原以 ICD-9-CM 編碼外, 另以 ICD-10-CM/PCS 編碼, 於 104 年 7-10 月中, 任 1 月次月 30 日前於本署 健保資訊網服務系統 (VPN) 之 ICD-10-CM/PCS 預檢醫療費用申報資料上傳 作業區, 依現行醫療費用申報格式申報 核 發 獎 未通過預檢程式檢核 預檢程式檢核 勵 金 通過資料檢核及程序審查 核發獎勵金

53 附件 6 ( 僅呈現需修改部分 ) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第七部全民健康保險住院診斷關聯群 (Taiwan Diagnosis Related Groups,Tw-DRGs) 第一章 Tw-DRGs 支付通則 六 各案件依全民健康保險住院診斷關聯群分類表認定 Tw-DRG 後, 依下列原則計算 Tw-DRG 支付點數 : ( 六 ) 下列項目得另行核實申報不含於 DRG 支付點數, 其點數亦不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算 1. 生產 DRG 之權重僅計算當次產婦及一人次新生兒費用, 新生兒如為雙胞胎以上得另計一人次新生兒費 ( 多胞胎類推 ) 2. 同次住院期間之安胎費用不併入生產相關 DRG, 俟所屬 MDC 導入時按其適當 DRG 申報及支付 3. 次診斷為癌症及性態未明腫瘤之個案核實申報之化療 放療費用, 應符合下列三項要件 : (1) 次診斷為癌症 (140.XX-176.XX 179.XX-208.XX) 或性態未明腫瘤 (235.XX 236.XX 237.XX 238.XX) (2) 處置碼包括化療 (99.25, 化療注射劑始需編處置碼 ) 荷爾蒙注射療法(99.24, 荷爾蒙注射療法始需編處置碼 ) 或放療 (92.2X) (3) 核實申報項目 : 化療之核實申報項目為支付標準代碼為 37005B 37025B 37031B~37041B, 或個案使用之化療藥品 放療之核實申報項目為支付標準代碼為 36001B~36015B 36018B~36021C 37006B~37019B 37026B 37030B 37046B

54 附件 7 ( 僅呈現需修改部分 ) 全民健康保險急診品質提升方案 第一版公告實施 修訂 104.oo.oo 第三版公告實施 壹 前言 行政院衛生福利部為加速醫院急診部門檢傷分類作業, 參採國外經驗, 於 99 年公告施行急診五級檢傷分類基準, 期快速檢定病人病況危急與嚴重度, 讓真正急重症患者, 能及時獲得緊急醫療服務, 挽回寶貴的生命, 全民健康保險 ( 以下稱全民健保 ) 亦配合於 99 年 1 月 1 日起 調增檢傷分類之急診診察費支付標準, 並將夜間急診診察費用加成率由 2 成提高為 5 成, 期盼醫院能因而提升急診照護之品質 然而, 國內多數醫學中心急診壅塞情形仍為外界及媒體關切, 又依據全民健保 99 年 4 月至 100 年 3 月急救責任醫院相關統計, 檢傷分類第 4 級及第 5 級病患病況較不危急, 醫師可於 1 小時以後看診之病人, 約占全部之 25%, 此類病人應儘速加以紓解 ; 第 1 級至第 3 級病況危急之病人急需住院個案中, 仍有 17% 患者未於 6 小時內入住 ; 急診病人滯留超過 24 小時者, 檢傷分類第 1 級約占該類檢傷總病人次之 4.16%, 又 23 家重度急救責任醫院檢傷分類計有 11 家占率大於 5%; 顯示, 醫院對於急診人力之安排, 適時提供病人住院照護及適切的轉介作業流程未達相當的品質, 除急診部門醫事人員工作負荷增加, 並因而影響到急重症病患的醫療照護 ; 急診服務品質仍有待進一步研擬改善之需要 依據美國醫療機構評鑑聯合會 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 簡稱 JCAHO) 的報告, 超過 53% 延誤治療的警訊事件 (sentinel event) 是發生在急診, 而因急診壅塞所造成的事件就占了 31% Chalfin(2007) 等的報告, 急診重症病人如果無法在 6 小時內入住加護病房, 結果不僅住院天數會因此拉長, 病人的死亡率也會增高 ( 從 8.4% 上升至 10.7%) Richardson(2006) 等的報告, 在壅塞時段, 相同疾病嚴重度的病人有較高的死亡 Sprivulis(2006) 等的報告, 壅塞時段, 急診病人在第 2 天及第 7 天的病人死亡率增加了 30% 顯示, 急診醫療品質的低落, 不僅影響病人的安全, 更對有限的醫療資源造成一種無形的浪費 健保署已加強宣導輕症病人不要到醫院急診外, 並依行政院衛生福利部有關加強急重症之醫療照護百年衛生醫療改革計畫, 邀集急診醫學會 急診管理學會 衛生福利部醫事司及相關專科醫學會共同研擬本案, 並與醫界協商, 以試辦論質計酬計畫辦理, 期提升急重症照護品質, 縮短病人在急診室留置之時間

55 伍 計畫構面 一 急診重大疾病照護品質 : 針對急性腦中風 急性心肌梗塞 重大外傷及嚴重敗血症患, 訂定到院一定時間內接受必要治療處置之標準及獎勵 ( 一 ) 急性腦中風 : 係主診斷碼為 ICD: 至 , 美國中風量表 NIHSS 介於 分之急診病人, 符合健保相關用藥規定, 完成血栓溶解劑 (r-tpa 健保申報碼 :K ) 注射之個案 ( 二 ) 急性心肌梗塞 : 主診斷碼為 ICD: 至 至 之病患, 從進入急診後經檢查適合者, 於 90 分鐘內接受緊急介入性心導管治療 ( 診療項目為 33076B 至 33078B 經皮冠狀動脈擴張術 ) 之個案 (door to balloon time < 90 min) ( 三 ) 重大外傷 : 主診斷碼 ICD: ,ISS 16 之急診病人, 或體表面積 >20% 之重大燒傷, 診斷為 , 從進入急診後 2 小時內進入開刀房接受緊急搶救手術或處置 ( 詳附表一 ) 之個案 ( 四 ) 嚴重敗血症患 : 主診斷或次診斷碼為 ICD: , 符合國際嚴重敗血症指引定義之急診敗血症病人, 從進入急診後 3 小時內給與予第一劑抗生素及 6 小時內完成敗血症治療組套 (sepsis bundle- 同時申報 : 47015B 中央靜脈導管置入術 09059B 乳酸檢查 ( 或 09135B 乳酸 - 丙酮酸檢查 ) 收縮壓, 及至少完成 13016B 及 13001C 至 C 中之任 1 項 細菌學及黴菌檢查中任兩檢查項目 ) 之個案 ( 五 ) 獎勵方式 :( 一 )~( 三 )( 四 ) 達標者每個案支給 2000 點 ;( 四 ) 達標者每個案支給 1000 點 二 轉診品質 : 強化急診室重症病患上轉且穩定病患下轉之機制, 針對符合轉診品質保證之個案, 給予轉出及轉入醫院獎勵, 希望透過有品質的轉診機制, 各急救責任醫院能各司其職於第一時間依其能力完成病患醫療處置 ( 一 ) 向上或平行轉診 : 中度或一般級急救責任醫院及地區醫院, 因重大疾病之緊急狀況, 醫院照護能力未符需求, 須轉診至上一級或同層級急救責任醫院或區域以上醫院接受專業處理 疾病主診斷包括急性心肌梗塞, 急性腦中風 主動脈剝離 重大外傷須緊急手術 大量腸胃道出血 嚴重敗血症等 ( 詳附表二 ) ( 四 ) 獎勵方式 : 符合向上轉診或平行轉診之病人, 每個案獎勵 1000 點 ; 符合向下轉診之病人, 每個案獎勵 ,000 點 轉出與轉入醫院各給予 50%

56 三 急診處置效率 本項係以各項效率指標為基礎加以比較獎勵, 藉以提升急診處置效率, 舒緩急診的壅塞 ( 四 ) 品質獎勵方式 2. 進步獎 : (2) 效率指標 (3.4) 各醫院本年急診人次較上年增加, 每增加 1 人次支付支給 500 點獎勵 四 補助急診專科醫師人力 ( 一 ) 醫學中心 區域醫院急診專科醫師支援非同體系地區醫院急診服務 : 1. 同體系醫院間 ( 含委託經營 ) 之支援 : 同法人醫院體系 國軍退除役官兵輔導委員會醫院體系 國軍醫院體系 衛生福利部醫院體系 同醫學院附設醫院體系 同縣市政府所屬醫院體系 同醫院總分院 ( 院區 ) 若對保險人認定有異議, 醫院可舉證非屬同體系醫院, 經保險人分區業務組同意後認定 2. 支援規定 : 支援醫師均應依醫事法規相關規定向當地衛生主管機關辦理報備支援, 並請醫師考量負擔能力提供支援服務 3. 補助方式 : (1) 每人次每月補助上限 1.5 萬點 (2) 派出支援醫院與接受支援醫院皆可接受本項補助 (3) 每 15 班算 1 人次,1 班至少 8 小時 限以急診專科醫師支援急診之班次計算, 並以全院每月急診醫師支援急診服務班次之總和計算本項補助款 (4) 支援不足 1 人次則依班次比例發放本項補助款 ( 二 ) 補助地區醫院增聘急診專科醫師人力 : 1. 補助方式 : (1) 自方案修訂公告後, 當年度地區醫院每增聘 1 名急診專科醫師執行急診業務, 每人每月補助 3 萬點 (2) 增聘醫師未滿 1 人則依比例發放補助 2. 增聘急診專科醫師人數計算方式 : 該地區醫院 104 年每月平均執業登記急診專科醫師人數 (104 年每月 10 日的有效執業登記急診專科醫師人數總和 12 個月 ) 與 103 年每月平均執業登記急診專科醫師人數 (103 年每月 10 日的有效執業登記護理人員數總和 12 個月 ) 相比較 ( 三 ) 兩項合計全年每家醫院補助上限為 1,800,000 點, 超過點數不予補助 ( 四 ) 本補助不適用對象 : 1. 全民健康保險醫療資源不足地區之醫療服務提升計畫 醫院總額結算執行架構之

57 偏遠地區醫院認定原則 之保障醫院 2. 全民健康保險 104 年度 跨層級醫院合作計畫 之門診支援服務 3. 衛生福利部醫事司 醫學中心支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療照護服務獎勵計畫 以及 緊急醫療資源不足地區改善計畫 之補助醫師或補助開診費用 ( 五 ) 地區醫院醫療利用監測指標 : 1. 接受本方案補助之急診專科醫師急診看診量 : (1) 指標定義 : 當年度接受補助之地區醫院支援及增聘急診專科醫師, 平均每月看診人次 (2) 目標值 : 每位接受補助之急診專科醫師平均每月急診申報件數大於去年同期值 2. 地區醫院接受醫學中心 區域醫院下轉急診案件之七日內回轉比率 : (1) 指標定義 : 分子 : 地區醫院接受醫學中心 區域醫院下轉之急診案件, 七日內回轉醫學中心 區域醫院之急診件數 分母 : 地區醫院接受醫學中心 區域醫院下轉急診件數 (2) 目標值 : 實施一年後地區醫院接受下轉案件之七日內回轉比率不超過 3% 陸 醫療費用申報及支付給付及審查 一 急診重大疾病照護及轉診品質獎勵申報規定如下 ( 一 ) 急診重大疾病照護品質方面 : 第一至第三項疾病完成照護個案以編號 P4601B 急性腦中風 心肌梗塞及重大外傷照護獎勵 支付點數 2000 點申報 ;, 第四項疾病完成照護個案以編號 P4602B 嚴重敗血症照護獎勵 支付點數 10002,000 點申報, 採每月申報, 醫令類別為 2 ( 二 ) 轉診品質獎勵方面 : 2. 下轉個案 : 轉出醫院以編號 P4605B 急診下轉轉出醫院獎勵 支付點數 10002,000 點申報 ; 接受轉診醫院, 以編號 P4606B 急診下轉轉入醫院獎勵 支付點數 10002,000 點申報 採每月申報, 醫令類別為 2 二 年度結束後 4 月底前辦理前一年度急診處置效率獎勵以及急診專科醫師人力補助結算作業, 急診專科醫師人力補助以撥入接受支援之地區醫院為原則 各項獎勵以每點 1 元為上限, 但若有超支, 則以浮動點值支付 四 經保險人審查發現登載不實者, 除不支付本方案計畫相關費用外, 經確證日起至次年底不納入本計畫之獎勵 柒 品質資訊之登錄 一 參加本方案醫院應依規定, 於保險人健保資訊網服務系統之 VPN 登載急診重大疾病照護品質及

58 轉診品質相關資料, 格式如附表四 ( 建置於健保資訊網服務系統 如健保相關資料未及時登錄或登錄不全者, 不予支付相關費用 二 醫學中心 區域醫院急診專科醫師支援非同體系地區醫院急診服務中, 地區醫院 ( 接受支援醫院 ) 應於每月申報時, 一倂將接受醫師支援明細資料登錄於健保資訊網服務系統 VPN 中 三 二 有關資料登錄作業, 因重大行政或系統問題導致延誤或錯誤者, 由保險人分區業務組衡酌處理, 且同醫院一年不得超過 1 次 捌 資訊之分享與公開 一 保險人各分區業務組得舉辦方案執行概況檢討或發表會, 由參與本方案之特約醫院報告, 藉以 進行計畫執行成果檢討及經驗交流

59 附表一 緊急搶救手術或處置 健保碼 手術名稱 33075B 血管阻塞術 64197C 肌腱切開或筋膜切開 64158B 斷肢再接手術 69038C 末稍血管修補及吻合術併血管移植 64237C 骨骼外固定器裝置術 67013B 氣管支氣管傷修補術 67002B 開胸探查術 67010B 肺單元切除術 67011B 肺楔狀或部份切除術 67022B 全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術 67023B 一葉肺葉切除 67024B 肺全切除術 68036B 體外循環維生系統 (ECMO) 建立 68006B 探查性開心術 68005B 心臟縫補術 68001B 探查性心包膜切開術 69009B 動脈縫合 75007B 縫肝術 ( 肝損傷縫合, 小於 5 公分 ) 75009B 縫肝術 ( 複雜肝損傷之縫合或大於 5 公分 ) 75805B 剖腹探查術 83036C 硬腦膜外血腫清除術 83037C 急性硬腦膜下血腫清除術 83039B 腦內血腫清除術 73010B 小腸切除術加吻合術 71206B 食道切除再造術 72014B 胃空腸造口吻合術 73017B 結腸全切除術併行直腸切除術及迴腸造口 74206B Hartmann 氏直腸手術 70001B 脾臟切除術 70002B 脾臟修補術 83080B 顱內壓監視置入 64022B 至 64024B 四肢切斷術

60 附表二 向上轉診或平行轉診疾病別 疾病碼 診斷碼中文名稱 至 至 急性心肌梗塞 至 急性腦中風 至 主動脈剝離 主診斷需為肝硬化 ( ) 或門脈高壓 (572.3), 且次診斷為 食道靜脈瘤出血 腸胃道出血 敗血症 重大外傷

61 附表三 向下或平行轉診疾病別 疾病碼 診斷碼中文名稱 5789 胃腸道出血 大量腸胃道出血 5609 腸阻塞 急性膽囊炎 膽結石併急性膽囊炎併阻塞 5761 膽管炎 5770 急性胰臟炎 486 肺炎 496 慢性氣道阻塞 6829 其他蜂窩組織炎及膿瘍 4280 充血性心臟衰竭 7806 發燒 599 泌尿道感染 腎盂腎炎 585 慢性腎衰竭 5715 肝硬化, 未提及酒精性者 5722 肝性昏迷

62 附表四 全民健康保險急診品質方案 獎勵個案登錄系統 (VPN) 必要欄位表 一 基本資料 1. 院所代碼 2. 病人 ID 3. 出生日期 4. 進入急診時間 ( 年月日時分 ) 二 急診重大疾病照護品質必登欄位 1. 急性腦中風照護 ( 共 3 欄 ): NIHSS 量表分數 藥品代碼 (K ) 開始給藥時間 2. 急性心肌梗塞 ( 共 2 欄 ): 治療項目醫令代碼 (33076B 至 33078B 任一項 ) 開始執行時間 3. 重大外傷 ( 共 3 欄 ): ISS 量表分數 治療項目醫令代碼 ( 詳附表一任一項 ) 開始執行時間 4. 嚴重敗血症患 ( 共 11 欄 ): 收縮壓 治療項目醫令代碼及開始時間如下 (1) 抗生素藥品代碼 給藥時間 (2) 47015B 開始執行時間 (3) 09059B 開始執行時間 (4) 13001C 至 13024C 中任兩檢查項目 各自開始執行時間三 轉診獎勵品質必登欄位 1. 轉出醫院 : 轉出時間 轉出醫院代號 2. 接受轉診醫院 : 轉入時間 轉入醫院代號四 急診專科醫師支援非同體系地區醫院急診服務必登欄位 1. 費用年月 2. 接受支援 ( 地區 ) 醫院業務組別 3. 接受支援 ( 地區 ) 醫院名稱 4. 接受支援 ( 地區 ) 醫院代號 5. 支援醫師 ID 6. 支援醫師姓名 7. 派出支援醫院代號 8. 派出支援醫院名稱 9. 支援班次數 10. 支援開始時間 ( 年月日時分 ) 11. 支援結束時間 ( 年月日時分 )

63 ( 僅呈現需修改部分 ) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第二部西醫 第一章 基本診療 第一節 門診診察費 附件 8 基地區醫 支 編號 診療項目 層區域學付院醫醫中點 所院院心 數 - 基層院所門診診察費 1. 每位醫師每日門診量在三十四十人次以下部分 ( 30 40) 00109C 1-1) 處方交付特約藥局調劑 ( 人次 ) v C 1-2) 處方交付特約藥局調劑 ( 人次 ) v C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 v C 3-1) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v 320 ( 人次 ) 00224C 3-2) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v 250 ( 人次 ) 00140C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 v C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以 v 555 上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00159C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以 v 530 上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 2. 每位醫師每日門診量超過三十四十人次, 但在五十六十人次以下部分 ( ) 00111C 1) 處方交付特約藥局調劑 v C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 v C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 v C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以 v 475 上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00161C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 v

64 編號 診療項目 3. 每位醫師每日門診量超過五十六十人次, 但在七十八十人次以下部分 ( ) 00113C 1) 處方交付特約藥局調劑 v C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 v C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 v C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以 v 415 上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00163C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交由本院所自行調劑 v 每位醫師每日門診量超過七十八十人次, 但在一五 人次以下部分 ( ) 00115C 1) 處方交付特約藥局調劑 v C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 v C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 v C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 v C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 基 層 院 所 地 區 醫 院 區 域 醫 院 醫 學 中 心 支 付 點 數 v 每位醫師每日門診量超過一五 人次部分 (>150) 00117C 1) 處方交付特約藥局調劑 v C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 v C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 v C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以 v 305 上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00167C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 v 山地離島地區 (1) 每位醫師每日門診量在五十人次以下部分 ( 50) 00119C 1) 處方交付特約藥局調劑 v C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 v C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 v 330

65 編號 00168C 00169C 診療項目 所院院心 數 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以 v 555 上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以 v 530 上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 (2) 每位醫師每日門診量超過五十人次, 但在七十人次以 下部分 (51-70) 00205C 1) 處方交付特約藥局調劑 v C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 v C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 v C 00210C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以 上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以 上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 基 層 院 地 區 醫 區 域 醫 醫 學 中 支 付 點 v 475 v 450 (3) 每位醫師每日門診量超過七十人次, 但在一五 人次 以下部分 (71-150) 00211C 1) 處方交付特約藥局調劑 v C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 v C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 v C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以 v 415 上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00216C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以 v 390 上之慢性病連續處方並交由本院所自行調劑 (4) 每位醫師每日門診量超過一五 人次部分 (>150) 00217C 1) 處方交付特約藥局調劑 v C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 v C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 v C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以 v 345 上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00222C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 v 320 註 :1. 以上 1-5 點每月看診日數計算方式 : 每月實際看診日數不足二十五日 ( 不含二十五日 ), 應 以實際看診日數計 ; 每月實際看診日數二十五日以上 者 ( 含二十五日 ), 以 25 日計算合理量

66 基 地 區 醫 支 編號 診療項目 層院 區醫 域醫 學中 付點 所 院 院 心 數 2. 第 6 點山地離島地區每月看診日數計算方式 : 每月實際看診日數不足二十五日 ( 不含二十五日 ), 應以 實際看診日數計 ; 每月實際看診日數二十五日以上者 ( 含二十五日 ), 得以當月全月日數計 3. 以上 1-6 點限向衛生局登記為診所 ( 不含中醫診所及牙 醫診所 ) 之特約醫事服務機構申報 4. 處方交付特約藥局調劑或未開處方者, 不得申報藥事 服務費 5. 處方由本院所自行調劑者, 得另申報門診藥事服務費 6. 偏遠地區因所在地無特約藥局, 交付慢性病連續處方 箋至其他特約醫院或衛生所調劑, 得比照處方箋交付 特約藥局調劑申報 7. 本項支付點數含護理費 點 8. 山地離島地區經總額受託單位與保險人共同協議認定 之特殊地區院所得除外, 以山地離島地區 50 人次以下 部分之支付點數申報 9. 基層診所醫師診治病人後, 應交付處方箋給病人, 由 病人自行選擇調劑之場所

67 附件 9 ( 新增本方案 ) 全民健康保險 104 年度 跨層級醫院合作計畫 ( 草案 ) 104 年 月 日健保醫字第 號公告 壹 前言因應人口老化, 多重慢性病人增加, 部分病人有多看病 多拿藥 多做檢查之現象, 且國內醫療體系缺乏有效整合, 部分大型醫院常有急診壅塞情形, 為促進分級醫療, 更進一步減少跨院重複檢查 重複用藥與就醫情形, 增進醫院跨院合作提供整合式照護, 全民健康保險會總額協商編列專款預算, 推動跨層級醫院合作計畫 期藉由本計畫促使醫學中心 區域醫院 地區醫院跨層級合作, 推動醫療體系整合, 減少醫院間的競爭, 增進良性的互動, 使醫療服務資源能做更合理 更有效益的分置, 讓民眾就近獲得有品質 適切的醫療照護服務, 使分級醫療得以逐步落實 貳 計畫目標一 鼓勵醫療機構上下跨層級合作, 建置區域性醫療支援系統 二 促進中 大型醫院醫師支援社區醫院, 提升社區內醫療服務品質與內容, 吸引民眾回歸社區就醫 三 透過醫師支援模式, 讓可以在社區醫院提供的醫療服務回歸社區, 讓中 大型醫院醫師能更深入瞭解社區醫療需求, 更願意投入社區地區醫院服務的行列, 亦使社區醫院醫療團隊提升照護水準 四 建立落實分級醫療及雙向轉診制度之基礎, 減少健保 醫療資源重覆不當使用, 民眾亦免受舟車勞頓之苦 叁 計畫依據及預算來源依據 104 年度全民健康保險醫療給付費用總額協議結果, 其他預算及其分配之 推動促進醫療體系整合計畫 項下 跨層級醫院合作計畫 1 億元 肆 計畫期間 : 自 104 年 1 月 1 日至 104 年 12 月 31 日止 伍 參與條件一 醫院應採跨層級合作團隊模式提出申請, 跨層級合作團隊應指派一地區醫院為主責醫院, 負責提送計畫書 聯繫管道及經費撥付事宜 二 於 104 年前與中央健康保險署簽訂為健保特約之醫院 三 最近二年內不得有違反本保險特約管理辦法第三十八條至第四十條中所列違規情事之一者 ( 含行政救濟程序中尚未執行處分者 ) 前述違規期間之認定, 以保險人第一次處分函所載停約或終止特約日起

68 算 四 限於預算或已有其他計畫獎勵, 本計畫不適用對象如下 : ( 一 ) 同體系醫院間 ( 含委託經營 ) 之支援 : 同法人醫院體系 國軍退除役官兵輔導委員會醫院體系 國軍醫院體系 衛生福利部醫院體系 同醫學院附設醫院體系 同縣市政府所屬醫院體系 同醫院總分院 ( 院區 ) 若對保險人認定有異議, 醫院可舉證非屬同體系醫院, 經保險人分區業務組同意後參加 ( 二 ) 全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提升計畫 之地區醫院 ( 三 ) 全民健康保險醫療資源不足地區之醫療服務提升計畫 醫院總額結算執行架構之偏遠地區醫院認定原則 之地區醫院 ( 四 ) 呼吸照護 精神專科醫院, 註 : 最近 1 年申報就醫科別精神科 ( 科別 13)+ 呼吸照護 ( 給付類別 =9) 之門住醫療費用 ( 申請點數 + 部分負擔 )> 該院門住醫療費用 50.0 % ( 五 ) 參加 全民健康保險急診品質提升方案 醫院之急診支援 ( 六 ) 衛生福利部醫事司 醫學中心支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療照護服務獎勵計畫 衛生福利部醫事司 緊急醫療資源不足地區改善計畫 之補助醫師或補助開診費用 陸 計畫內容一 組織運作 : 提供 以病人為中心 之連續性全人照護 ( 一 ) 主責醫院負責提出計畫之申請, 醫院團隊間之醫療資源協調整合 醫療服務之提供及本計畫經費之分配作業 ( 二 ) 醫院團隊應建立醫療品質提升及雙向轉診機制, 提供全人照護 合作內容建議如下 : 1. 對病患就醫程序安排 ( 急診後送及下轉 轉住院或手術 ) 2. 醫師及醫事人員專業訓練 ( 建教合作 支援 醫療團隊訓練 ) 3. 醫療資訊交換 ( 電子病歷互通 醫療影像交換 ) 4. 醫療設備共享 ( 三 ) 參與醫院團隊需積極參與團隊提升照護品質活動, 共同提升照護品質 二 醫療支援之補助 ( 一 ) 醫學中心與區域醫院之醫師支援地區醫院 ( 二 ) 受支援 ( 下游 ) 地區醫院, 應於支援後併每月醫療費用申報時一併造冊以電子檔提供資料 1. 派出支援醫院 ( 上游醫院 ) 之醫師檔資料, 包括 : 醫院代號 醫院名稱 醫師 ID 醫師姓名 支援科別 受支援 ( 下游 ) 醫院名稱 受支援 ( 下游 ) 醫院代號 支援診次數 實際支援起迄時間 2. 受支援醫院 ( 下游醫院 ) 之電子檔資料, 包括 : 醫院代號

69 醫院名稱 受支援醫師 ID 受支援醫師姓名 受支援科別 支援醫院名稱 支援醫院代號 受支援診次數 實際支援起迄時間 ( 三 ) 補助辦法 : 派出支援之醫院每診日補助 1300 點 受支援之醫院每診日補助 1300 點, 合計每診日補助 2600 點 單一地區醫院每季補助上限點數 26 萬點 ( 以派出支援 受支援之補助點數合計 ) 註 : 同醫師同日之支援均以 1 診日計, 不論上午診 下午診 夜間支援診次 ( 四 ) 由保險人各分區業務組依計畫執行結果核定後核付, 於追扣補付系統辦理, 相關費用逕撥入接受支援之地區醫院 ( 五 ) 本計畫預算均分至各季, 暫以 1 元支付, 當季預算若有結餘則流用至下季, 當季預算不足時, 以浮動點值計算暫付, 並於年度進行結算, 惟每點金額不得大於 1 元 三 配合政策推動 : 落實 全民健康保險轉診實施辦法, 建立雙向轉診作業機制, 上游醫院保留一定名額予下游醫院轉診之病人, 下游醫院協助掛號等就醫安排, 並回報成果 四 民眾滿意度調查, 俾做為次年度執行辦法修正及改善依據 ( 一 ) 參與本計畫民眾之就醫滿意度調查 1. 調查工具 : 採問卷調查 2. 發放對象 : 計畫期間, 接受過支援醫師診療或治療之社區民眾 3. 發放時間 : 計畫期間, 不定時於社區醫院發放 4. 預估回收份數 : 每一主責醫院至少 100 份 ( 二 ) 參與本計畫支援醫師及醫院之調查 1. 調查工具 : 採問卷調查 2. 發放對象 : 計畫期間, 參與支援之醫師及醫院 3. 發放時間 : 計畫期間, 分期中與期末兩次 柒 評核指標一 民眾就醫滿意度 85% 二 分級醫療指標 : 受補助地區醫院總門診就醫人次較去年同期增加 三 參加 全民健康保險醫療費用總額其他預算項目 - 鼓勵醫療院所即時查詢就醫資訊方案 : 受補助地區醫院 門診病人健保雲端藥歷系統查詢率 當年全部醫院查詢率 60 百分位 四 醫療品質指標 : 以本署 醫療品質公開網站 院所別醫療品質資訊為準, 受補助地區醫院各指標較去年同期下降 ( 一 ) 跨醫院門診同藥理用藥日數重疊率 - 降血壓 ( 口服 ) 降血脂 ( 口服 ) ( 二 ) 跨醫院門診同藥理用藥日數重疊率 - 安眠鎮靜 抗憂鬱症

70 捌 實施期程及評估一 參加醫院團隊應於計畫執行後, 依保險人規定格式每半年提送執行成果報告 ( 內容包含轉診服務統計 專業訓練 醫院跨層級合作具體措施及成效 ), 全期完成應提出總報告予保險人分區業務組, 俾作為未來是否續辦之考量 二 保險人將彙整各醫院團隊所提執行報告, 進行整體執行成效之評估, 作為繼續實施之依據 玖 其他事項一 支援規定 : 支援醫師均應依醫事法規相關規定向當地衛生主管機關辦理報備支援, 並請醫師考量負擔能力提供支援服務 二 終止要件 : ( 一 ) 院所如有下列情形之一者, 應停止適用本計畫 : 1. 經查證申報不實資料者 2. 未能配合提供本計畫相關內容, 經保險人發函兩次催繳未提供者 3. 轉診個案專案審查結果顯屬異常, 或查有重大違規, 且屬情節重大者 ( 二 ) 院所因故提出終止本計畫者, 自停止日起本年內不得再申請加入本計畫 ( 三 ) 計畫終止日期 : 以保險人發函所載終止日期為準 三 辦理本計畫核發作業後, 若有醫院團隊提出申復等行政救濟事宜, 案經審核同意列入補付者, 其核發金額將自當年其他預算部門本計畫項下支應 四 本計畫由保險人報請主管機關核定後公告實施, 並送全民健康保險會備查 屬執行面之修正, 由保險人逕行修正公告

71 103 年度全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂第 3 次臨時 主席 會 與會人員發言實錄 委員人數已過半數, 103 年全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議 第 3 次臨時會開始, 今天是平安夜, 希望我們今天可以順利的 很快的完成任務 好, 按照議程, 第一個是上一次會議紀錄確認跟會議決議辦理情形, 那我們先確認會議紀錄, 有沒有文字錯字的修正 李代表永振 會議紀錄的第四頁括弧 5 的第二行 流用到下一季 的流是留下來的留, 用這 流 就麻煩啦! 主席 謝謝, 請委員翻到上次的會議紀錄, 確認第四頁, 就是阿拉伯數字括弧 5 的第二行 流用到下一季 的流是留下來的留, 不是流動的 流, 是停留的留 好, 如果沒有其他文字的修正, 我們上次的會議紀錄就確認, 也謝謝李委員的提醒 接下來, 上一次會議紀錄辦理情形 張技士巧如 請委員翻到會議紀錄後面決議辦理情形追蹤表, 這次我們表列有 16 項, 其中有 2 項繼續列管,14 項解除列管 列管的部分, 我們看 第一項, 是關於支付標準, 糖尿病共照網醫事人員的相關資格問題, 這部分在 103 年 12 月 23 日, 跟相關單位已經開會討論過, 因為會上 對於修正意見都沒有共識, 所以我們建議這一項先解除列管 第二個 是有關安寧試辦方案導入支付標準案, 這部分我們仍持續辦理中 最 後編號 , 鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案, 要 特別說明的是辦理情形數字 2, 為了 全民健保健康存摺, 增加收載

72 出院病歷摘要, 我們有增訂一項支付項目, 上傳出院病歷摘要, 每筆獎勵 5 元, 以上 主席好, 對於辦理情形, 委員有要提問或是表示不同意見的 請, 李委員 李代表永振 討論案及 4-4 還有後面臨時動議的 4-2 這三個案子在討論案裡面有結論是可以解除, 但它附帶決議的部分好像還留著, 那是不是要繼續列管? 主席醫管組說明 林科長淑範 討論復健科的支付標準調整, 決議第 3 項相關適應症的擬訂, 相關專科學會有給我們意見, 同意適應症訂完後再解除列管 主席好, 繼續列管, 再來 4-4 林科長淑範 是 B 型肝炎治療計畫, 對於要開放西醫基層支援不足地區的部分, 在辦理情形中我們會蒐集意見, 我們也在肝癌及肝炎防治委員會上提案請防治委員會的委員給我們意見, 這項我們也同意繼續列管, 以上 主席

73 接下來是臨時動議 4-2, 就是跨層級醫院合作計畫 林科長淑範今天有跨層級討論的提案, 現在討論的 4-2 涉及衛福部的政策方向, 我們已經送到衛福部參考, 是不是可以讓我們解除列管? 主席針對醫管組繼續列管跟解除列管, 以及李委員所提到的, 就是前兩個繼續列管, 我們已經行文還是部簽 那是衛福部針對這個案子, 當初好像有兩個意見, 一個是針對一億該如何執行, 今天有提到這會議上 另外牽涉到醫事司跟相關醫療政策部分, 是否要由社保司來處理 請 羅代表永達主席各位先進大家午安, 我覺得 4-1 臨時動議因為今天要討論, 所以要不要列管今天就可以知道討論結果 4-2 的部份我們想知道, 送到衛福部去以後, 大家也都希望能在這個會上知道最後的結論如何跟我們報告, 所以我是建議繼續列管, 以上 謝代表武吉 4-1 跟 4-2 臨時動議其實是不同的,4-2 的應該繼續列管, 我和李委員的意見都一樣 主席好, 社保司梁代表已經來了, 針對上一次的跨層級醫院合作, 涉及到轉診及分級醫療之政策, 委員意見是這一塊要繼續列管, 社保司看法如何? 梁代表淑政