全民健康保險醫療辦法

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1 全民健康保險醫療辦法 自付差額衛材 單位 : 申報業務組 主講者 : 莊淑欽 102 年 3 月 21 日

2 第四條 病患就醫, 因故未能及時繳驗健保卡或身分證件者, 醫院應先行提供醫療服務, 收取保險醫療費用 就醫之日起十日內 ( 不含例假日 ) 或出院前補送應繳驗之文件時 醫院應將所收病患醫療費用, 扣除病患自行負擔的費用退還病患

3 第四條 病患 病患因無力繳納保險費, 於病患暫行停止保險給付期間, 具有下列情形 處理一 應檢附 : 戶籍所在地村 ( 里 ) 長出具之清寒證明書 處理二 病患先行就醫 ; 因情況特殊取得清寒證明書顯有困難者, 得由就醫之保險醫事服務機構先行治療 因罹患非立即就醫將危及生命之急症, 或本保險重大傷病等急重症, 須門診治療

4 第五條 因不可歸責於保險對象之事由, 致保險對象未能依前條規定期限內 ( 第 4 條 : 就醫起 10 天內補卡 ), 補送應繳驗證明文件時 得檢附保險醫事服務機構開具之保險醫療費用項目明細表及收據, 依本法第五十六條規定, 向保險人申請核退自墊醫療費用

5 第 6 條 特約醫院 診所應將門診處方交由保險對象, 自行選擇於該次就醫之特約醫院 診所或其他符合規定之保險醫事服務機構調劑 檢驗 檢查或處置 檢查 處置等特約醫院 診所限於專長或設施不足, 對於需轉由其他保險醫事服務機構提供調劑 檢驗 服務之保險對象, 應開立處方, 交其前往其他保險醫事服務機構, 接受醫療服務 前項檢驗 檢查之提供, 得改開給保險對象轉檢單, 提供轉檢服務 ; 或開立代檢

6 第 7 條 保險醫事服務機構接受保險對象就醫時, 應查核其本人依第三條第一項應繳驗之文件 1. 須長期服藥之慢性病人 2. 有下列特殊情況之一而無法親自就醫者 3. 繼續領取相同方劑為限 4. 委請他人向醫師陳述病情, 醫師依其專業知識之判斷, 確信可以掌握病情, 再開給相同方劑 1. 行動不便, 經醫師認定 2. 經受託人提供切結文件 1. 已出海為遠洋漁業作業在國際航線航行之船舶上服務 2. 經受託人提供切結文件 如有不符時 應拒絕其以保險對象身分就醫

7 第 8 條 保險醫事服務機構於提供門診 急診或住院之診療服務或補驗健保卡時, 應於健保卡登錄就醫紀錄及可累計就醫序號之就醫類別一次後發還 前項診療服務屬同一療程者, 應僅登錄可累計就醫序號之就醫類別一次, 如為同一醫師併行其他診治, 亦不得再重複登錄

8 第 8 條 同一療程者 健保卡登錄 : 1. 就醫紀錄 2. 可累計就醫序號之就醫類別一次後發還 健保卡登錄 : 1. 應僅登錄可累計就醫序號之就醫類別一次 2. 如為同一醫師併行其他診治, 亦不得再重複登錄

9 同一療程 : 指下列診療項目, 於一定期間施行之連續治療療程 三十日內治療為療程者 洗腎 精神疾病社區復健治療 精神科心理治療精神科活動治療 精神科職能治療 高壓氧治療減敏治療 居家照護及其他經保險人指定之診療項目 自首次治療日起至三十日內, 六次以內治療為療程者 西醫復健治療 皮症照光治療 簡單傷口換藥 非化學治療藥物同一針劑之注射 同牙位治療性牙結石清除 同牙位牙體復形 ( 補牙 ) 同牙位拔牙治療 術後拆線 尿失禁電刺激治療 骨盆肌肉生理回饋訓練 肺復原治療 中醫針灸 傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者及其他經保險人指定之 診療項目 自首次治療日起六十日內治療為療程者 : 牙醫同部位之根管治療 同一療程最後治療日為例假日者, 順延之

10 第 9 條 保險醫事服務機構於保險對象有下列情形之一者, 應於其健保卡登錄就醫紀錄, 但不得登錄為可累計就醫序號之就醫類別 : 一 出院 二 接受同一療程內第二次以後之診療 三 接受排程檢查 排程檢驗 排程治療 排程手術或轉檢服務 四 接受第三條第四項之醫療服務 前項排程檢查 排程檢驗 排程治療 排程手術或轉檢之檢查過程中, 因病情需要併行相關處置, 得視同另次診療, 登錄可累計就醫序號之就醫類別一次

11 第 10 條 特約醫院於保險對象辦理住院手續時, 除精神科日間住院外, 應留置其健保卡, 於其出院時發還 1. 保險對象入住慢性醫院或精神科醫院, 如因不同診療科別疾病, 經診治之醫師研判確須立即接受診療, 而該醫院並無設置適當診療科別以提供服務時, 得將健保卡交還給保險對象, 供其外出門診 2. 透析病人住院期間, 經診治之醫師認定確須立即接受透析, 而該醫院無法提供透析之服務時, 亦同 3. 保險對象住院期間, 入住之特約醫院不得以門診方式提供其醫療服務 但入住之特約醫院限於設備或專長不足, 無法提供完整之檢驗 ( 查 ) 時, 得以轉 ( 代 ) 檢方式, 委託其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務

12 第 11 條 保險對象有下列情形之一者, 特約醫院不得允其住院或繼續住院 : 一 可門診診療之傷病 二 保險對象所患傷病, 經適當治療後已無住院必要

13 第 12 條 特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時, 應即通知保險對象 保險對象拒不出院者, 有關費用應由保險對象自行負擔

14 第 13 條 保險對象住院後, 不得擅自離院 因特殊事故必須離院者, 經徵得診治醫師同意, 並於病歷上載明原因及離院時間後, 始得請假外出 晚間不得外宿 未經請假即離院者, 視同自動出院

15 第 14 條 保險對象罹患慢性病, 經診斷須長期使用同一處方藥品治療時, 除管制藥品管理條例所規定之第一級及第二級管制藥品外, 醫師得開給慢性病連續處方箋 同一慢性病, 以開一張慢性病連續處方箋為限

16 第 15 條 保險對象持特約醫院 診所醫師交付之處方箋, 應在該特約醫院 診所調劑或選擇至特約藥局調劑 但持慢性病連續處方箋者, 因故無法至原處方醫院 診所調劑, 且所在地無特約藥局時, 得至其他特約醫院或衛生所調劑 前項處方箋以交付一般藥品處方箋及處方箋併管制藥品專用用時, 保險對象應同時持二種處方箋調劑

17 第 16 條 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第四十七條應自行負擔之住院費用, 第五十一條或第五十二條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象

18 第 17 條 保險對象完成診療程序後, 保險醫事服務機構應依本法規定, 向保險對象收取其應自行負擔之費用, 並開給符合醫療法施行細則規定之收據及依藥事法規定為藥袋標示, 其無法標示者, 應開給藥品明細表 特約醫院 診所當次診療, 未開立藥品處方或處方為交付調劑者, 得免開給藥品明細表

19 第 18 條 保險對象至保險醫事服務機構就醫時, 應遵行下列事項 : 一 遵守本保險一切規定 二 遵從醫事人員有關醫療上之囑咐 三 得任意要求檢查 ( 驗 ) 處方用藥或住院 四 住院者, 經特約醫院通知無住院必要時即出院 五 依規定繳交應自行負擔之費用

20 第 19 條 保險對象需要輸血及使用血液製劑時, 應優先使用其家屬 親友捐贈或捐血機構供應之血液及其製劑 因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血及使用血液製劑, 而捐血機構無庫存血液及其製劑供應時, 特約醫院 診所得向評鑑合格醫院之血庫調用捐血機構之血液及其製劑

21 第 20 條 保險對象住院, 以保險病房為準 ; 其暫住之病房等級低於保險病房時, 不得要求補償差額 ; 暫住之病房等級高於保險病房時, 亦不得要求補助差額 特約醫院應優先提供保險病房, 若限於保險病房使用情形, 無法提供保險病房時, 應經保險對象同意, 始得安排入住非保險病房, 並應事先告知其應自付之病房費用差額 ; 其後保險病房有空床時, 特約醫院並應依保險對象之請求, 將其轉入保險病房, 不得拒絕 保險對象不同意自付病房費用差額者, 特約醫院應為其辦理轉院或另行排定及通知其入住保險病房

22 第 21 條 本保險病房費用, 自保險對象住院之日起算, 出院之日不算

23 第 22 條 保險處方用藥, 每次以不超過七日份用量為原則 ; 對於符合第十四條第二項慢性病範圍之病人, 得按病情需要, 一次給予三十日以內之用藥量

24 第 23 條 本保險處方箋有效期間, 自處方箋開立之日起算, 一般處方箋為三日 ( 遇例假日順延 ) 慢性病連續處方箋依各該處方箋給藥日數計, 至多九十日 ; 處方箋逾期者, 保險醫事服務機構不得調劑 同一慢性病連續處方箋, 應分次調劑 ; 每次調劑之用藥量, 依前條規定

25 第 24 條 保險對象持慢性病連續處方箋調劑者, 須俟上次給藥期間屆滿前十日內, 始得憑原處方箋再次調劑 前項保險對象如預定出國 返回離島地區 為遠洋漁船船員出海作業 國際航線船舶船員出海服務或罕見疾病病人, 得於領藥時出具切結文件, 一次領取該慢性病連續處方箋之總給藥量

26 第 25 條 醫師處方之藥物如未註明不可替代, 藥師 ( 藥劑生 ) 得以相同價格或低於原處方藥物價格之同成分 同劑型 同含量其他廠牌藥品或同功能類別其他廠牌特殊材料替代, 並應告知保險對象

27 第 26 條 為保障保險對象用藥安全, 藥劑之容器或包裝上應載明保險對象姓名 性別 藥品名稱 數量 天數 劑量 服用方法 調劑地點 名稱 調劑者姓名及調劑年月 日等資料

28 第 27 條 保險對象如有重複就醫或不當利用醫療資源之情形, 保險人應予以輔導, 進行就醫行為瞭解 提供適當醫療衛教 就醫安排及必要之協助, 並得依其病情指定其至特定之保險醫事服務機構接受診療服務 前項保險對象未依保險人輔導, 於指定之保險醫事服務機構就醫者, 除情況緊急外, 不予給付 第一項輔導, 得以郵寄關懷函 電訪 訪視或運用相關社會資源等方式進行

29 第 28 條 本辦法自中華民國一百零二年一月一日施行 但第六條 第七條 第十條 第二十四條自發布日施行

30 自付差額衛材

31 全民健保特材部分給付示意圖

32 實施部分給付對民眾之影響

33 一代與二代健保自付差額制度之比較

34 配合材料自付差額一

35 配合材料自付差額二

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