P4501C 定期性口腔癌與癌前病變追蹤治療及 P4502C 非定期性口腔癌與癌前病變追蹤治療, 納入 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第三部牙醫項下, 編號為 92090C 及 92091C (5) 附表 牙醫相對合理門診點數給付原則不列入計算項目新增牙周顧本計畫編號 9101

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1 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準部分診療項目修正草案總說明 依據全民健康保險法第四十一條規定及本署於一百零四年十二月三十一日召開之一百零四年度第四次 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議 會議結論, 爰配合修正本支付標準 修正重點說明如下 : 一 牙醫 ( 第三部 ) ( 一 ) 第一章門診診察費 : 1. 調高診療項目編號 00125C 00126C 00129C 00130C 00133C 00134C 共六項支付點數 2. 新增診療項目 身心障礙者轉出醫療院所至特殊醫療服務計畫院所之轉診費用 ( 二 ) 第三章牙科處置及手術 : 1. 第一節牙體復形 : (1) 調高編號 89004C 89005C 89088C 89104C 89105C 共五項支付點數, 其中另修訂編號 89088C 之文字 (2) 新增診療項目 前牙雙鄰接面複合樹脂充填 後牙雙鄰接面複合樹脂充填 共兩項 2. 第二節根管治療 : 調高編號 90088C 之支付點數, 並修訂文字 3. 第三節牙周病學 : 調高編號 91013C 及 91088C 計兩項之支付點數, 並修訂文字 4. 第四節口腔顎面外科 : (1) 調高編號 92020B 92047B 92054B 92088C 共四項支付點數, 其中另修訂編號 92088C 之文字 (2) 新增診療項目 乳牙複雜性拔牙 牙醫急症處置 週日及國定假日牙醫門診急症處置 共三項 (3) 修訂編號 92034B 92041C 92042C 92053B 92056C 92057C 92058C 92069B 92073C 共九項之文字 (4) 刪除 全民健康保險牙醫門診總額口腔癌統合照護計畫 並將編號

2 P4501C 定期性口腔癌與癌前病變追蹤治療及 P4502C 非定期性口腔癌與癌前病變追蹤治療, 納入 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第三部牙醫項下, 編號為 92090C 及 92091C (5) 附表 牙醫相對合理門診點數給付原則不列入計算項目新增牙周顧本計畫編號 91015C 91016C 91018C 及修訂文字 5. 新增附表 牙醫醫療院所轉診單 二 中醫 ( 第四部 ) ( 一 ) 第一章門診診察費 : 1. 提高不符 ( 一 ) 項之中醫醫療院所, 每位專任中醫師每月看診日平均門診量第一階段人數之人次, 由 25 人次提高至 30 人次 2. 刪除不符 ( 一 ) 項之中醫醫療院所, 編號 A01 至 A20 之註 2 針灸 傷科及脫臼整復同療程第二次以後之就醫亦併入每日門診量內計算之文字 ( 二 ) 第二章藥費 : 調高編號 A21 每日藥費, 由 30 點調高至 31 點 ( 三 ) 第九章特定疾病門診加強照護 : 修訂通則一 個案適用範圍, 小兒氣喘疾病及小兒腦性麻痺疾病門診加強照護之年齡由十二歲 ( 含 ) 以下修訂為未滿十三歲患者 三 品質支付服務 ( 第八部 ) ( 一 ) 第二章糖尿病 : 修訂通則三 品質資訊之登錄及監測之文字 ( 二 ) 第三章初期慢性腎臟病 : 將 全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案 導入支付標準, 並修訂文字 ( 三 ) 第四章糖尿病及初期慢性腎臟病個案資訊整合及鼓勵資料上傳 : 新增章節

3 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 配合修正頁碼如下 : 部章節修改頁碼 第三部牙醫 第四部中醫 第八部品質支付服務 第一章門診診察費 第三章牙科處置及手術 第一章門診診察費 第二章藥費第九章特定疾病門診加強照護第二章糖尿病 第三章初期慢性腎臟病第四章糖尿病及初期慢性腎臟病個案資訊整合及鼓勵資料上傳 第一節牙體復形 第二節根管治療 第三節牙周病學 第四節口腔顎面外科 第 1-2 頁 第 頁 第 1-2 頁 第 1 頁 第 1 頁 第 頁 由試辦計畫移入 新增本章

4 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準部分診療項目修正草案條文對照表修正條文現行條文說明 第三部牙醫 第三部牙醫 第一章門診診察費 第一章門診診察費 編號 診療項目 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 - 牙科門診診察費 1. 每位醫師每日門診量在二十人次以下部分 ( 20) 00121C 1) 處方交付特約藥局調劑 v v v v C 2) 未開處方或處方由本院所自行調 v v v v 230 劑 2. 每位醫師每日門診量超過二 人次部分 (> 20) 00123C 1) 處方交付特約藥局調劑 v v v v C 2) 未開處方或處方由本院所自行調 v v v v 120 劑 3. 山地離島地區 00125C 1) 處方交付特約藥局調劑 v v v v C 2) 未開處方或處方由本院所自行調 v v v v 260 劑 註 :1. 處方交付特約藥局調劑或未開處方者, 不得申報藥事服務費 2. 處方由本院所自行調劑者, 得另申報門診藥事服務費 3. 偏遠地區因所在地無特約藥局, 交付慢性病連續處方箋至其他特約醫院或衛生所調劑, 得比照處方箋交付特約藥局調劑申報 4. 本項支付點數含護理費 點 00304C 身心障礙者轉出醫療院所至特殊醫療服 v v v v 200 務計畫院所之轉診費用 註 : 1. 交付病人牙醫醫療院所轉診單 ( 附表 3.3.4), 且病歷應記載 2. 提供病人或家屬相關諮詢及轉出病摘 ( 不包含 X 光片 ) - 符合加強感染管制之牙科門診診察費 1. 每位醫師每日門診量在二十人次以下部份 (<=20) 00129C - 處方交付特約藥局調劑 v v v v C - 未開處方或處方由本院所自行調 v v v v 313 劑 2. 山地離島地區 00133C - 處方交付特約藥局調劑 v v v v C - 未開處方或處方由本院所自行調劑註 :1. 牙醫特約醫事服務機構須依 牙醫院所感染管制 SOP 作業細則 執行, 並依附表 牙醫院所感染管制 SOP 作業考評表 自行評分, 自評合格者應將考評表函送至保險人所轄分區業務組, 並於次月開始申報之 惟經抽查不合格者自文到次月起不得申報, 三個月後得申請複查, 通過者於文到次月起得再行 v v v v 343 支付點數 編號 診療項目 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 - 牙科門診診察費 1. 每位醫師每日門診量在二十人次以下部分 ( 20) 00121C 1) 處方交付特約藥局調劑 v v v v C 2) 未開處方或處方由本院所自行調 v v v v 230 劑 2. 每位醫師每日門診量超過二 人次部分 (> 20) 00123C 1) 處方交付特約藥局調劑 v v v v C 2) 未開處方或處方由本院所自行調 v v v v 120 劑 3. 山地離島地區 00125C 1) 處方交付特約藥局調劑 v v v v C 2) 未開處方或處方由本院所自行調 v v v v 250 劑 註 :1. 處方交付特約藥局調劑或未開處方者, 不得申報藥事服務費 2. 處方由本院所自行調劑者, 得另申報門診藥事服務費 3. 偏遠地區因所在地無特約藥局, 交付慢性病連續處方箋至其他特約醫院或衛生所調劑, 得比照處方箋交付特約藥局調劑申報 4. 本項支付點數含護理費 點 - 符合加強感染管制之牙科門診診察費 1. 每位醫師每日門診量在二十人次以下部份 (<=20) 00129C - 處方交付特約藥局調劑 v v v v C - 未開處方或處方由本院所自行調 v v v v 285 劑 2. 山地離島地區 00133C - 處方交付特約藥局調劑 v v v v C - 未開處方或處方由本院所自行調劑註 :1. 牙醫特約醫事服務機構須依 牙醫院所感染管制 SOP 作業細則 執行, 並依附表 牙醫院所感染管制 SOP 作業考評表 自行評分, 自評合格者應將考評表函送至保險人所轄分區業務組, 並於次月開始申報之 惟經抽查不合格者自文到次月起不得申報, 三個月後得申請複查, 通過者於文到次月起得再行 v v v v 305 支付點數 調升點數調升點數新增本項調升點數調升點數調升點數調升點數

5 申報 2. 初次申報此項時, 附上 牙醫院所感染管制 SOP 作業考評表 以為核備 3. 處方交付特約藥局調劑或未開處方者, 不得申報藥事服務費 4. 處方由本院所自行調劑者, 得另申報門診藥事服務費 5. 偏遠地區因所在地無特約藥局, 交付慢性病連續處方箋至其他特約醫院或衛生所調劑, 得比照處方箋交付特約藥局調劑 6. 本項支付點數含護理費 點 申報 2. 初次申報此項時, 附上 牙醫院所感染管制 SOP 作業考評表 以為核備 3. 處方交付特約藥局調劑或未開處方者, 不得申報藥事服務費 4. 處方由本院所自行調劑者, 得另申報門診藥事服務費 5. 偏遠地區因所在地無特約藥局, 交付慢性病連續處方箋至其他特約醫院或衛生所調劑, 得比照處方箋交付特約藥局調劑 6. 本項支付點數含護理費 點 第三章牙科處置及手術 DentalTreatment & operation 第一節牙體復形 Operative Dentistry ( ,89088, ) 編號 前牙複合樹脂充填 診療項目 Anterior teeth composite resin restoration 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 89004C - 單面 single surface v v v v C - 雙面 two surfaces v v v v 650 註 :1. 同顆牙申報前牙複合樹脂充填, 乳 牙一年 恆牙一年半內, 不論任何 原因, 所做任何形式 ( 窩洞及材質 ) 之再填補, 皆不得再申報充填 (89001C~89005C,89008C~ 89012C) 費用 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以二面為限 89014C 前牙雙鄰接面複合樹脂充填 Composite resin restoration for Mesio and disto proximal caries 註 : 1. 同顆牙申報前牙雙鄰接面複合樹脂充 填, 乳牙一年 恆牙一年半內, 不論任 何原因, 所做任何形式 ( 窩洞及材質 ) 之再填補, 皆不得再申報充填 (89001C ~89005C,89008C~89012C) 費用 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 89015C 後牙雙鄰接面複合樹脂充填 Composite resin restoration for Mesio v v v v 1450 and disto proximal caries 註 : 1. 同顆牙申報後牙雙鄰接面複合樹脂充 填, 乳牙一年 恆牙一年半內, 不論任 何原因, 所做任何形式 ( 窩洞及材質 ) 之再填補, 皆不得再申報充填 (89001C ~89005C,89008C~89012C) 費用 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 89088C 牙體復形轉出醫療院所之轉診費用註 : 1. 交付病人牙醫醫療院所轉診單 ( 附表 3.3.4), 且病歷應記載 2. 提供病人或家屬相關諮詢及轉出病摘 ( 不包含 X 光片 ) 支 付 點 數 v v v v 1200 v v v v 200 第三章牙科處置及手術 DentalTreatment & operation 第一節牙體復形 Operative Dentistry ( ,89088, ) 編號 前牙複合樹脂充填 診療項目 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 Anterior teeth composite resin restoration 89004C - 單面 single surface v v v v C - 雙面 two surfaces v v v v 600 註 :1. 同顆牙申報前牙複合樹脂充填, 乳 牙一年 恆牙一年半內, 不論任何 原因, 所做任何形式 ( 窩洞及材質 ) 之再填補, 皆不得再申報充填 (89001C~89005C,89008C~ 89012C) 費用 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以二面為限 89088C 牙體復形轉出醫療院所之轉診費用註 : 交付病人轉診單, 且病歷應記載 支 付 點 數 v v v v 50 調升點數調升點數新增本項新增本項調升點數及修訂註 - 2 -

6 特殊狀況之前牙複合樹脂充填 Anterior teeth compositeresin restoration 89104C - 單面 single surface v v v v C - 雙面 two surfaces v v v v 650 註 :1. 適用於 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫 之適用對象 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以二面為限 特殊狀況之前牙複合樹脂充填 Anterior teeth compositeresin restoration 89104C - 單面 single surface v v v v C - 雙面 two surfaces v v v v 600 註 :1. 適用於 全民健康保險牙醫門診總 額特殊醫療服務計畫 之適用對 象 化療 放射線治療患者之牙醫 醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以二面為限 調升點數 調升點數 第二節根管治療 Endodontics ( ,90088, , 90112) 第二節根管治療 Endodontics ( ,90088, , 90112) 基地區醫 支 基地區醫 支 編號 診療項目 層區域學院醫醫中 付點 編號 診療項目 層區域學院醫醫中 付點 90088C 根管治療轉出醫療院所之轉診費用 1. 交付病人牙醫醫療院所轉診單 ( 附表 3.3.4), 且病歷應記載 2. 提供病人或家屬相關諮詢及轉出病摘 所院院心 數 v v v v C 根管治療轉出醫療院所之轉診費用註 : 交付病人轉診單, 且病歷應記載 所院院心 數 v v v v 50 調升點數 及修訂註 ( 不包含 X 光片 ) 第三節牙周病學 Periodontics (91001~91014,91088,91104,91114) 第三節牙周病學 Periodontics (91001~91014,91088,91104,91114) 基地區醫 支 編號 診療項目 層區域學付院醫醫中點 所院院心 數 91013C 牙齦切除術 Gingivectomy 施行根管治療或牙體復形時, 所需之牙齦切除術 v v v v 330 註 :1. 不得同時申報 91011C 及 91012C 2. 應與根管治療或牙體復形合併申 報 3. 局部麻醉費用已內含 基地區醫 支 編號 診療項目 層區域學付院醫醫中點 所院院心 數 91013C 牙齦切除術 Gingivectomy 施行根管治療或牙體復形時, 所需之牙齦切除術 v v v v 300 註 :1. 不得同時申報 91011C 及 91012C 2. 應與根管治療或牙體復形合併申 報 調升點數 及修訂註 4. 以合併之主處置齒位申報 91088C 牙周病轉出醫療院所之轉診費用 註 : 1. 交付病人牙醫醫療院所轉診單 ( 附表 3.3.4), 且病歷應記載 2. 提供病人或家屬相關諮詢及轉出病摘 v v v v C 牙周病轉出醫療院所之轉診費用 註 : 交付病人轉診單, 且病歷應記載 v v v v 50 調升點數 及修訂註 ( 不包含 X 光片 ) - 3 -

7 第四節口腔顎面外科 Oral Surgery (92001~92073, ) 第一項處置及門診手術 第四節口腔顎面外科 Oral Surgery (92001~92073, ) 第一項處置及門診手術 基地區醫 支 基地區醫 支 編號 診療項目 層區域學院醫醫中 付點 編號 診療項目 層區域學院醫醫中 付點 所院院心 數 所院院心 數 92020B 口內軟組織腫瘤切除 Intraoral excision of softtissue tumor 註 :1. 淋巴切除 (lymphadectomy) 比照申報 2. 本項支付點數包含局部麻醉及拆線 費用在內 3. 應附病理報告 92034B 口竇瘻管 / 相通修補術 Repair oro-antral fistula or communication 註 : 1. 本項支付點數包含局部麻醉及拆線費用 在內 v v v 1800 v v v 需檢附 X 光片或相片佐證 92041C 齒槽骨成形術 (1/2 顎以內 ) v v v v 570 Alveoloplasty(under 1/2 arch) 註 : 需檢附術前 X 光片或照片以為審核 (X 光片 照片及局部麻醉費用已內 含 ) 92042C 齒槽骨成形術 (1/2 顎以上 ) v v v v 1070 Alveoloplasty(more than 1/2 arch) 註 : 需檢附術前 X 光片或照片以為審核 (X 光片 照片及局部麻醉費用已內 含 ) 92047B 顎關節內注射 Intraarticular injection v v v B 硬式咬合板治療 Occlusal bite splint 註 :1. 為同一療程, 含診斷 所有處置 日後調整費及材料費 2. 病歷應詳實記載處置過程並附術後照片 ( 照片費用內含 ) 3. 一年內不得重覆申報本項 92054B 軟性咬合器治療 Soft splint 註 : 含材料費 92056C 骨瘤切除術 Tumor excision Bone tumor < 1 cm 註 :1. 需檢附 X 光片 病理檢查報告及手 術記錄於病歷上以為審核 (X 光片 及局部麻醉費用已內含 ) 2.torus 之切除應檢附術前照片 ( 規格 需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 舉證 影響口腔功能 92057C 骨瘤切除術 Tumor excision 1 cm Bone tumor 2 cm 註 :1. 需檢附 X 光片 病理檢查報告及手 術記錄於病歷上以為審核 (X 光片 及局部麻醉費用已內含 ) 2.torus 之切除應檢附術前照片 ( 規格 需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 舉證 2.torus 之切除應檢附術前照片 ( 規格 需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 舉證 影響口腔功能 v v v 4000 v v v 800 v v v v 5010 v v v v 影響口腔功能 92058C 骨瘤切除術 Tumor excision v v v v Bone tumor > 2 cm 註 :1. 需檢附 X 光片 病理檢查報告及手術記錄於病歷上以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 92020B 口內軟組織腫瘤切除 Intraoral excision of softtissue tumor 註 :1. 淋巴切除 (lymphadectomy) 比照申報 2. 本項支付點數包含局部麻醉及拆線 費用在內 3. 應附病理報告 92034B 口竇瘻管修補術 Repair oro-antral fistula 註 : 本項支付點數包含局部麻醉及拆線費 用在內 92041C 齒槽骨成形術 (1/2 顎以內 ) Alveoloplasty(under 1/2 arch) 註 : 需檢附術前 X 光片以為審核 (X 光片 及局部麻醉費用已內含 ) 92042C 齒槽骨成形術 (1/2 顎以上 ) Alveoloplasty(more than 1/2 arch) 註 : 需檢附術前 X 光片以為審核 (X 光片 及局部麻醉費用已內含 ) v v v 1210 v v v 5710 v v v v 570 v v v v B 顎關節內注射 Intraarticular injection v v v B 咬合板治療 Occlusal bite splint 註 :1. 為同一療程, 含診斷 所有處置 日後調整費及材料費 2. 病歷應詳實記載處置過程並附術後照片 ( 照片費用內含 ) 3. 一年內不得重覆申報本項 92054B 軟性咬合器治療 Soft splint 註 : 含材料費 92056C 骨瘤切除術 Tumor excision Bone tumor < 1 cm 註 :1. 需檢附 X 光片 病理檢查報告及手 術記錄於病歷上以為審核 (X 光片 及局部麻醉費用已內含 ) 2.torus 之切除應檢附照片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 舉證影響 口腔功能 92057C 骨瘤切除術 Tumor excision 1 cm Bone tumor 2 cm 註 :1. 需檢附 X 光片 病理檢查報告及手 術記錄於病歷上以為審核 (X 光片 及局部麻醉費用已內含 ) 2.torus 之切除應檢附照片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 舉證影響 2.torus 之切除應檢附照片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 舉證影響 口腔功能 v v v 4000 v v v 500 v v v v 5010 v v v v 口腔功能 92058C 骨瘤切除術 Tumor excision v v v v Bone tumor > 2 cm 註 :1. 需檢附 X 光片 病理檢查報告及手術記錄於病歷上以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 調升點數修訂中 英文名稱及修訂註修訂註修訂註調升點數修訂中文名稱調升點數修訂註修訂註修訂註

8 92088C 口腔顎面外科轉出醫療院所之轉診費用 註 : 1. 交付病人牙醫醫療院所轉診單 ( 附表 3.3.4), 且病歷應記載 2. 提供病人或家屬相關諮詢及轉出病摘 ( 不包含 X 光片 ) 92069B 複雜型顱顎障礙症之特殊咬合板 Special occlusal bite splint treatment for complicated craniomandibular disorders 註 : 一 本項須符合下列顱顎障礙症功能檢查所述適應症中 2 項 ( 含 ) 以上, 且經藥物或其他保守性治療一個月仍無效始得施行 二 適應症 : 1. 下顎運動最大張口距 : 小於 35mm 2. 終極試驗 : 大於 5mm 或小於 1mm 3. 顳顎關節雜音之聽診 : 單或雙側具彈響 (clicking sound) 或軋髮音 (crepitus sound) 4. 顳顎關節區觸診 : 單或雙側有壓痛 5. 外翼狀肌之拮抗試驗 : 單或雙側為 + 6. 咀嚼肌觸診之檢查結果 : 一個以上肌肉之觸診結果為 + 三 一年內不得申報 B 及本項 四 病歷應詳實記載處置過程並附口內配載照片 ( 照片費用內含 ) 92073C 口腔黏膜難症特別處置 Management of difficult oral mucosal disease 註 :1. 限經臨床特徵或病理報告確診為特 殊口腔黏膜難症疾病患者申報 2. 每七天申報乙次, 診斷確立起三百 六十天內不得申報超過二十四次 3. 病歷應詳實記載並檢附 (1) 病理切片 報告 ( 二年內 ) 或 (2) 相關血液檢驗報 告 ( 二年內 ) 或 (3) 詳細臨床病歷以為 審核 4. 不得同時申報 92001C 92066C 處 置 v v v v 200 v v v 7000 v v v v C 口腔顎面外科轉出醫療院所之轉診費用 註 : 交付病人轉診單, 且病歷應記載 92069B 複雜型顱顎障礙症之特殊咬合板 Special occlusal bite splint treatment for complicated craniomandibular disorders 註 : 一 本項須符合下列顱顎障礙症功能檢查所述適應症中 2 項 ( 含 ) 以上, 且經藥物或其他保守性治療一個月仍無效始得施行 二 適應症 : 1. 下顎運動最大張口距 : 小於 35mm 2. 終極試驗 : 大於 5mm 或小於 1mm 3. 顳顎關節雜音之聽診 : 單或雙側具彈響 (clicking sound) 或軋髮音 (crepitus sound) 4. 顳顎關節區觸診 : 單或雙側有壓痛 5. 外翼狀肌之拮抗試驗 : 單或雙側為 + 6. 咀嚼肌觸診之檢查結果 : 一個以上肌肉之觸診結果為 + 三 一年內不得申報 B 及本項 92073C 口腔黏膜難症特別處置 Management of difficult oral mucosal disease 註 :1. 限經臨床特徵或病理報告確診為特 殊口腔黏膜難症疾病患者申報 2. 限口腔顎面外科 口腔病理專科醫 師或經口腔癌統合照護計畫核備醫 師申報 3. 每七天申報乙次, 診斷確立起三百 六十天內不得申報超過二十四次 4. 病歷應詳實記載並檢附 (1) 病理切片 報告 ( 二年內 ) 或 (2) 相關血液檢驗報 告 ( 二年內 ) 或 (3) 詳細臨床病歷以為 審核 5. 不得同時申報 92001C 92066C 處 置 v v v v 50 v v v 7000 v v v v 600 調升點數及修訂註修訂註刪除註 2-5 -

9 92090C 定期性口腔癌與癌前病變追蹤治療 Regular oral potentially malignant disorder follow-up treatment 註 : 1. 須附二年內病理切片報告或病歷載明詳細病史 ( 照片 ), 且經確診為頭頸口腔癌或癌前病變 (PMD) 患者 ( 臨床診斷類別 (ICD-10-CM): 紅斑 (D10.3) 白斑 (K13.21 K13.3) 疣狀增生 (D10.3) 口腔黏膜纖維化 (K13.5) 扁平苔癬 (L43.0-L43.9 L66.1)) 2. 限申報定期性口腔癌前病變追蹤治療, 不得與非定期性口腔癌前病變追蹤治療 (92091C) 併同申報 v v v v 600 P4501C 定期性口腔癌與癌前病變追蹤治療 Regular oral potentially malignant disorder follow-up treatment 註 : 1. 須附二年內病理切片報告或病歷載明詳細病史 ( 照片 ), 且經確診為頭頸口腔癌或癌前病變 (PMD) 患者 2. 第一次限申報定期性口腔癌前病變追蹤治療, 不得與非定期性口腔癌前病變追蹤治療 (P4502C) 併同申報 3. 限口腔顎面外科 口腔病理專科醫師或經口腔癌統合照護計畫核定醫師申報 4. 填寫口腔照護定期檢查紀錄表, 詳如附件二 5. 第一次及每 365 天應填寫口腔癌與癌前病變個人習慣紀錄單 ( 吃檳榔 抽菸 喝酒等不良習慣 ), 詳如附件三 600 由試辦計畫 P4501C 移入及修訂註 3. 病歷應詳實記載追蹤治療紀錄 4. 口腔清潔維護治療 ( 包括視情況移除口腔內尖銳牙齒結構填補物 不良補綴物 癌前病變清除維護等 ) 5. 嚼檳榔 抽菸 喝酒等不良習慣 ( 致癌因子 ) 之戒除輔導 6. 限 90~120 天申報乙次, 超過 120 天者則以非定期性口腔癌前病變追蹤治療申報 92091C 非定期性口腔癌與癌前病變追蹤治療 Irregular oral potentially malignant disorder follow-up treatment 註 : 1. 不得與定期性口腔癌前病變追蹤治療 (92090C) 併同申報 2. 須附二年內病理切片報告或病歷載明詳細病史 ( 照片 ), 且經確診為頭頸口腔癌或癌前病變 (PMD) 患者 ( 臨床診斷類別 (ICD-10-CM): 紅斑 (D10.3) 白斑 (K13.21 K13.3) 疣狀增生 (D10.3) 口腔黏膜纖維化 (K13.5) 扁平苔癬 (L43.0-L43.9 L66.1)) v v v v 口腔清潔維護治療 ( 包括視情況移除口腔內尖銳牙齒結構填補物 不良補綴物 癌前病變清除維護等 ) 7. 嚼檳榔 抽菸 喝酒等不良習慣 ( 致癌因子 ) 之戒除輔導 8. 限 90~120 天申報乙次, 超過 120 天者則以非定期性口腔癌前病變追蹤治療申報 P4502C 非定期性口腔癌與癌前病變追蹤治療 Irregular oral potentially malignant disorder follow-up treatment 註 : 1. 限已申報定期性口腔癌前病變追蹤治療 (P4501C) 後執行, 且間隔時間超過 120 天者, 不得與定期性口腔癌前病變追蹤治療 (P4501C) 併同申報 2. 須附二年內病理切片報告或病歷載明詳細病史 ( 照片 ), 且經確診為頭頸口腔癌或癌前病變 (PMD) 患者 400 由試辦計畫 P4502C 移入及修訂註 3. 病歷應詳實記載追蹤治療紀錄 4. 口腔清潔維護治療 ( 包括視情況移除口腔內尖銳牙齒結構填補物 不良補綴物 癌前病變清除維護等 ) 5. 嚼檳榔 抽菸 喝酒等不良習慣 ( 致癌因子 ) 之戒除輔導 6. 超過 120 天者則以非定期性口腔癌前病 變追蹤治療申報 3. 限口腔顎面外科 口腔病理專科醫師或經口腔癌統合照護計畫核定醫師申報 4. 填寫口腔照護定期檢查紀錄表, 詳如附件二 5. 第一次及每 365 天應填寫口腔癌與癌前病變個人習慣紀錄單 ( 吃檳榔 抽菸 喝酒等不良習慣 ), 詳如附件三 6. 口腔清潔維護治療 ( 包括視情況移除口腔內尖銳牙齒結構填補物 不良補綴物 癌前病變清除維護等 ) 7. 嚼檳榔 抽菸 喝酒等不良習慣 ( 致癌因子 ) 之戒除輔導 - 6 -

10 92092C 乳牙複雜性拔牙 Complicated extraction of deciduous teeth 註 : 1. 限乳牙申報 2. 適應症包含 : (1) 全身性疾病 ( 同 92014C 複雜性拔牙 ) (2) 乳牙牙根 > 1/2 (3) 恆牙異位萌發造成乳牙無法正常換牙 (4) 牙根骨黏合或 submerged tooth (5) 外傷合併其它口內或嘴唇周圍的傷口 (6) 併生牙 (fusion) (7) 乳牙牙根彎曲 (8) 因外傷或齲齒造成之牙根斷裂 (9) 因外傷造成之牙齒牙齦內推 (intrusion) 3. 需檢附術前 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含, 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫經安撫無法配合之特定身心障礙者不在此限 ) v v v v 560 新增本項 92093B 牙醫急症處置 (Oral & Maxillofaical Emergent Treatment) 註 : 1. 適應症 : (1) 顏面及牙齒疼痛, 經藥物控制不佳者 (K04.0, K05.2) (2) 外傷導致之牙齒脫落或斷裂 (S03.2, S02.5) (3) 拔牙 腫瘤 手術後等口腔出血 (K91.840) (4) 下顎關節脫臼 (S03.0) (5) 顏面與口腔間隙蜂窩性組織炎 (K12.2, L03.221) (6) 口腔及顏面撕裂傷 (S01.5) 2. 進行緩解之相關處置 : 如止痛 局部非特定處理 牙髓緊急處理 牙周緊急處理 止血 3. 需檢附檢傷分類等級 生命徵象 ( 血壓 心跳速率 呼吸速率 ) 與意識狀況 (Glascow coma score) 等護理紀錄 4. 不得同時申報 34001C 34002C 90004C 91001C 92001C 92012C 92043C 92066C 92071C v v v 1000 新增本項 - 7 -

11 92094C 週日及國定假日牙醫門診急症處置註 : 1. 限週日及國定假日申報, 其日期認定同附表 牙醫相對合理門診點數給付原則 2. 當月看診天數需 25 日, 超過 25 日則本項不予支付 3. 院所需於前一個月於 VPN 完成當月門診時間登錄, 始得申報本項目 ( 前一個月完成次月看診時段之登錄, 若有異動者須修訂看診起日及時段並儲存, 無異動者僅須點選 儲存 後, 會自動完成登錄註記 ) 4. 適應症 : (1) 顏面及牙齒疼痛, 經藥物控制不佳者 (K04.0, K05.2) (2) 外傷導致之牙齒脫落或斷裂 (S03.2, S02.5) (3) 拔牙 腫瘤 手術後等口腔出血 (K91.840) (4) 下顎關節脫臼 (S03.0) (5) 顏面與口腔間隙蜂窩性組織炎 (K12.2, L03.221) (6) 口腔及顏面撕裂傷 (S01.5) 5. 進行緩解之相關處置 : 如止痛 局部非特定處理 牙髓緊急處理 牙周緊急處理 止血 6. 不得同時申報 34001C 34002C 90004C 91001C 92001C 92012C 92043C 92066C 92071C v v v v 800 新增本項 附表 牙醫相對合理門診點數給付原則 一 實施範圍定義 : ( 一 ) 醫療費用 1. 申報之總醫療費用點數 ( 含部分負擔 ) 2. 下列項目費用, 不列入計算 : (1) 週日及國定假日申報點數 ( 以申報就醫日期認定 ) (2) 支付標準適用地區以上醫院之表別 (A B 表 ) 項目 (3) 案件分類為 等專款專用之試辦計畫項目 (4) 案件分類為 15- 牙周病統合照護計畫申報點數 (P4001C P4002C P4003C) (5) 案件分類為 19- 特殊治療項目代號為 G9 山地離島醫療給付效益計畫服務 (6) 案件分類為 19- 特殊治療項目代號為 JA 或 JB 全民健康保險提供保險對象收容於矯正機關者醫療服務計畫 (7) 案件分類為 A3- 牙齒預防保健案件 (8) 案件分類為 B6- 職災代辦案件 (9) 案件分類為 19- 口腔癌統合照護計畫 (P4501C P4502C) (10) 案件分類為 19- 口腔黏膜難症特別處置 (92073C) (11) 案件分類為 B7- 行政協助門診戒菸部份 (12) 加成之點數 (13) 初診診察費差額 (14) 感染管制診察費差額 (15) 山地離島診察費差額 (16) 牙醫急診診察費差額 (17) 特定牙周保存治療 (91015C 91016C) 牙周病支持性治療 (91018C) ( 二 ) 下列牙醫師不適用本原則之折付方式 : 1. 該分區已結算之最近四季浮動點值之平均值超過 1.05 元, 則該年度該分區專任牙醫師不適用本原則之折付 2. 專科醫師 3. 該鄉鎮市區每位牙醫師平均服務人口在 4500 人以上之專任牙醫師 4. 該鄉鎮市區只有一位之專任牙醫師 5. 除 點所列以外之山地離島地區牙醫師如有特殊情況, 得向總額受託單位提出申請, 並經牙醫門診總額研商議事會議同意者 一 實施範圍定義 : ( 一 ) 醫療費用 附表 牙醫相對合理門診點數給付原則 1. 申報之總醫療費用點數 ( 含部分負擔 ) 2. 下列項目費用, 不列入計算 : (1) 案件分類為 等專款專用之試辦計畫項目 (2) 加成之點數 (3) 牙齒預防保健案件 ( 案件分類為 A3) (4) 行政協助門診戒菸 (B7) (5) 支付標準適用地區以上醫院之表別 (A B 表 ) 項目 (6) 初診診察費差額 (7) 感染管制診察費差額 (8) 職災代辦案件 ( 案件分類為 B6) (9) 特殊治療項目代號為 G9 山地離島醫療給付效益計畫服務 (10) 山地離島診察費差額 (11) 牙醫急診診察費差額 (12) 牙周病統合照護計畫申報點數 (P4001C P4002C P4003C) (13) 週日及國定假日申報點數 ( 以申報就醫日期認定 ) (14) 全民健康保險提供保險對象收容於矯正機關者醫療服務計畫 (15) 口腔癌統合照護計畫 (P4501C P4502C) (16) 口腔粘膜難症特別處置 (92073C) ( 二 ) 下列牙醫師不適用本原則之折付方式 : 1. 該分區已結算之最近四季浮動點值之平均值超過 1.05 元, 則該年度該分區專任牙醫師不適用本原則之折付 2. 專科醫師 3. 該鄉鎮市區每位牙醫師平均服務人口在 4500 人以上之專任牙醫師 4. 該鄉鎮市區只有一位之專任牙醫師 5. 除 點所列以外之山地離島地區牙醫師如有特殊情況, 得向總額受託單位提出申請, 並經牙醫門診總額研商議事會議同意者 修訂附表 3.3.3, 修 訂內文並 移動順序 - 8 -

12 註 : 以上第 2 項專科醫師, 係中華民國牙醫師公會全國聯合會按季提供之轉診加成專科醫師名單之醫師 ; 第 3 項鄉鎮市區人口數以內政部統計為準, 牙醫師以同期保險人醫院及基層院所牙醫師數統計為準 ; 第 項每半年公告一次名單 二 折付方式 : 以醫師為單位計算各院所各醫師合計折付點數上限, 並與院所審查核付點數比較, 計算實際核付點數 ( 一 ) 先計算每位醫師每月申報醫療費用 (= 申報總醫療點數 ( 含部分負擔 )- 排除項目費用點數 ), 點數在 50( 含 ) 萬點以下時維持原費用點數, 超過 50 萬點時, 則按下列分級予以折付 : 在 50-60( 含 ) 萬點部分乘以 0.78, 在 60-70( 含 ) 萬點部分乘以 0.39, 在 70 萬點以上部分乘以 0.10 之方式, 計算當月該醫師折付上限總點數 註 1: 各醫師每月申報費用之計算, 係於每月底針對已受理並完成轉檔之資料, 啟動全國醫師別總費用歸戶, 將各院所申報上月費用及當月補送上月以前之補報費用中該醫師申報之點數加計 因故上月執業費用於次次月以後申報者 ( 限發生年月費用未曾申報者 ), 追溯計算費用發生年月該醫師於其他院所執業費用之點數, 並按規定加計折算費用, 原已完成歸戶計算費用之院所則不予追扣或補付費用 註 2: 全國醫師別總費用歸戶後, 申報醫師 ID 檢核錯誤及醫師以 A 報 B 者均不予支付, 且不得申復, 但重大行政或系統問題所致者, 由保險人衡酌處理, 且同院所一年不得超過 1 次 ( 二 ) 前開醫師折付上限總點數, 按該醫師在多處院所申報醫療費用比例, 計算該醫師在某院所之折付上限點數 ( 三 ) 計算各院所各醫師合計折付點數上限 (= 所有醫師折付上限點數合計 + 排除項目費用點數 ) 嗣後, 該院所審查核付點數如大於折付點數上限, 按折付點數上限核給費用 ; 如小於折付點數上限, 則按核付點數核給費用 三 核付院所費用後, 若有申復, 致使審查補付點數加原核定點數大於折付點數上限時, 以折付點數上限為給付限額 註 : 以上第 2 項專科醫師, 係中華民國牙醫師公會全國聯合會按季提供之轉診加成專科醫師名單之醫師 ; 第 3 項鄉鎮市區人口數以內政部統計為準, 牙醫師以同期保險人醫院及基層院所牙醫師數統計為準 ; 第 項每半年公告一次名單 二 折付方式 : 以醫師為單位計算各院所各醫師合計折付點數上限, 並與院所審查核付點數比較, 計算實際核付點數 ( 一 ) 先計算每位醫師每月申報醫療費用 (= 申報總醫療點數 ( 含部分負擔 )- 排除項目費用點數 ), 點數在 50( 含 ) 萬點以下時維持原費用點數, 超過 50 萬點時, 則按下列分級予以折付 : 在 50-60( 含 ) 萬點部分乘以 0.78, 在 60-70( 含 ) 萬點部分乘以 0.39, 在 70 萬點以上部分乘以 0.10 之方式, 計算當月該醫師折付上限總點數 註 1: 各醫師每月申報費用之計算, 係於每月底針對已受理並完成轉檔之資料, 啟動全國醫師別總費用歸戶, 將各院所申報上月費用及當月補送上月以前之補報費用中該醫師申報之點數加計 因故上月執業費用於次次月以後申報者 ( 限發生年月費用未曾申報者 ), 追溯計算費用發生年月該醫師於其他院所執業費用之點數, 並按規定加計折算費用, 原已完成歸戶計算費用之院所則不予追扣或補付費用 註 2: 全國醫師別總費用歸戶後, 申報醫師 ID 檢核錯誤及醫師以 A 報 B 者均不予支付, 且不得申復, 但重大行政或系統問題所致者, 由保險人衡酌處理, 且同院所一年不得超過 1 次 ( 二 ) 前開醫師折付上限總點數, 按該醫師在多處院所申報醫療費用比例, 計算該醫師在某院所之折付上限點數 ( 三 ) 計算各院所各醫師合計折付點數上限 (= 所有醫師折付上限點數合計 + 排除項目費用點數 ) 嗣後, 該院所審查核付點數如大於折付點數上限, 按折付點數上限核給費用 ; 如小於折付點數上限, 則按核付點數核給費用 三 核付院所費用後, 若有申復, 致使審查補付點數加原核定點數大於折付點數上限時, 以折付點數上限為給付限額 新增本附 表 - 9 -

13 第四部中醫 第一章門診診察費 編號 診療項目 支付點數 一般門診診察費 ( 一 ) 中醫評鑑合格之中醫醫院或醫院附設中醫部門, 經向中醫總額支付制度受託單位申請且審查合格者 1. 每位專任中醫師每月看診日平均門診量在五十人次以下部分 ( 50) A82 -- 看診時聘有護理人員在場服務者 280 A83 -- 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性 310 病連續處方 A84 -- 看診時未聘有護理人員在場服務者 270 A85 -- 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢 300 性病連續處方 2. 每位專任中醫師每月看診日平均門診量在五十人 次以上部分 (>50) A86 -- 看診時聘有護理人員在場服務者 215 A87 -- 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性 病連續處方 240 A88 -- 看診時未聘有護理人員在場服務者 200 A89 -- 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢 性病連續處方 230 第四部中醫 第一章門診診察費 編號 診療項目 支付點數 一般門診診察費 ( 一 ) 中醫評鑑合格之中醫醫院或醫院附設中醫部門, 經向中醫總額支付制度受託單位申請且審查合格者 1. 每位專任中醫師每月看診日平均門診量在五十人次以下部分 ( 50) A82 -- 看診時聘有護理人員在場服務者 280 A83 -- 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性 310 病連續處方 A84 -- 看診時未聘有護理人員在場服務者 270 A85 -- 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢 300 性病連續處方 2. 每位專任中醫師每月看診日平均門診量在五十人 次以上部分 (>50) A86 -- 看診時聘有護理人員在場服務者 215 A87 -- 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性 病連續處方 240 A88 -- 看診時未聘有護理人員在場服務者 200 A89 -- 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢 性病連續處方 230 ( 二 ) 不符 ( 一 ) 項之中醫醫療院所 A01 1. 每位專任中醫師每月看診日平均門診量在三十人次以下 ( 30) - 部分看診時聘有護理人員在場服務者 ( 30) 320 A11 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病 350 A02 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 310 A12 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性 每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過三十人次, 但在五十人次以下部分 (31-50) A03 - 看診時聘有護理人員在場服務者 230 A13 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病 260 A04 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 220 A14 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性 250 病連續處方 3. 每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過五十人次, 但在七十人次以下部分 (51-70) A05 - 看診時聘有護理人員在場服務者 160 A15 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病 190 連續處方 A06 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 150 A16 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方 180 A07 4. 每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過七十 90 人次, 但在一五 人次以下部分 (70-150) A17 - 開具慢性病連續處方 120 A08 5. 每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過一五 50 人次部分 (>150) A18 - 開具慢性病連續處方 山地離島地區 A09 - 看診時聘有護理人員在場服務者 320 A19 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病 350 連續處方 A10 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 310 ( 二 ) 不符 ( 一 ) 項之中醫醫療院所 A01 1. 每位專任中醫師每月看診日平均門診量在二十五人次以下部分 ( 25) - 部分看診時聘有護理人員在場服務者 ( 30) 320 A11 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病 350 A02 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 310 A12 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性 每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過二十五人次, 但在五十人次以下部分 (26-50) A03 - 看診時聘有護理人員在場服務者 230 A13 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病 260 A04 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 220 A14 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性 250 病連續處方 3. 每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過五十人次, 但在七十人次以下部分 (51-70) A05 - 看診時聘有護理人員在場服務者 160 A15 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病 190 連續處方 A06 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 150 A16 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方 180 A07 4. 每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過七十 90 人次, 但在一五 人次以下部分 (70-150) A17 - 開具慢性病連續處方 120 A08 5. 每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過一五 50 人次部分 (>150) A18 - 開具慢性病連續處方 山地離島地區 A09 - 看診時聘有護理人員在場服務者 320 A19 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病 350 連續處方 A10 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 310 調升人次 調升人次

14 A20 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方註 :1. 所稱 看診時聘有護理人員在場服務者, 指每位中醫師至少聘護理人員乙名以上 申報費用須先報備護理人員執照及執業登記地點 2. 支援中醫師看診人次之計算 : 依各段各專任中醫師每段看診合理量之餘額總數, 依序補入支援中醫之看診人次 3. 開具慢性病連續處方者, 應列入每位專任中醫師每月看診日平均門診量優先計算 4. 支援醫師診察費一律按未聘有護理人員在場服務者之支付標準代碼計算 5. 每月申報日數計算方式 : 一般門診診察費申報第 ( 一 ) 項者, 每月申報日數超過 23 日者以 23 日計 ; 一般門診診察費申報第 ( 二 ) 項者, 每月申報日數超過 26 日者以 26 日計 ; 中醫總額支付制度受託單位與保險人認定之醫療資源不足地區, 每月以實際看診日數計 340 A20 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方註 :1. 所稱 看診時聘有護理人員在場服務者, 指每位中醫師至少聘護理人員乙名以上 申報費用須先報備護理人員執照及執業登記地點 2. 針灸 傷科及脫臼整復同療程第二次以後之就醫亦併入每日門診量內計算 3. 支援中醫師看診人次之計算 : 依各段各專任中醫師每段看診合理量之餘額總數, 依序補入支援中醫之看診人次 4. 開具慢性病連續處方者, 應列入每位專任中醫師每月看診日平均門診量優先計算 5. 支援醫師診察費一律按未聘有護理人員在場服務者之支付標準代碼計算 6. 每月申報日數計算方式 : 一般門診診察費申報第 ( 一 ) 項者, 每月申報日數超過 23 日者以 23 日計 ; 一般門診診察費申報第 ( 二 ) 項者, 每月申報日數超過 26 日者以 26 日計 ; 中醫總額支付制度受託單位與保險人認定之醫療資源不足地區, 每月以實際看診日數計 340 刪除註 2 A90 - 初診門診診察費加計註 :1. 限特約中醫醫事服務機構需符合設立健保特約院所滿二年以上 ( 東區及山地離島地區以簽約滿一年以上 ) 申報 2. 限患者需為二年內 ( 費用年月相減 ) 未到該全民健康保險中醫醫事服務機構看診方可提出 3. 院所申報初診案件件數以每月申報診察費不為 0 之就醫病人 ID 歸戶人數之 10% 為最高申請件數 50 A90 - 初診門診診察費加計註 :1. 限特約中醫醫事服務機構需符合設立健保特約院所滿二年以上 ( 東區及山地離島地區以簽約滿一年以上 ) 申報 2. 限患者需為二年內 ( 費用年月相減 ) 未到該全民健康保險中醫醫事服務機構看診方可提出 3. 院所申報初診案件件數以每月申報診察費不為 0 之就醫病人 ID 歸戶人數之 10% 為最高申請件數 50 第二章藥費 第二章藥費 編號 診療項目 支付點數 A21 每日藥費註 :1. 同一疾病或症狀之診治需連續門診者, 不得每次只給一日份用藥否則將累計其給藥日數, 僅支付第一次就醫之診察費 2. 除指定之慢性病得最高給予三十日內之用藥量外, 一般案件給藥天數不得超過七日 31 編號 診療項目 支付點數 A21 每日藥費註 :1. 同一疾病或症狀之診治需連續門診者, 不得每次只給一日份用藥否則將累計其給藥日數, 僅支付第一次就醫之診察費 2. 除指定之慢性病得最高給予三十日內之用藥量外, 一般案件給藥天數不得超過七日 30 調升點數 第九章特定疾病門診加強照護 通則 : 一 個案適用範圍 : ( 一 ) 小兒氣喘疾病門診加強照護 : 年齡在未滿十三歲之氣喘疾病 (ICD-9-CM:493;ICD-10:J45) 患者, 並於病歷中檢附西醫診斷證明或肺功能檢查報告 ( 二 ) 小兒腦性麻痺疾病門診加強照護 : 年齡在未滿十三歲之腦性麻痺疾病 (ICD-9-CM:343;ICD-10-CM:G80) 患者 第九章特定疾病門診加強照護 通則 : 一 個案適用範圍 : ( 一 ) 小兒氣喘疾病門診加強照護 : 年齡在十二歲 ( 含 ) 以下之氣喘疾病 (ICD-9-CM:493;ICD-10:J45) 患者, 並於病歷中檢附西醫診斷證明或肺功能檢查報告 ( 二 ) 小兒腦性麻痺疾病門診加強照護 : 年齡在十二歲 ( 含 ) 以下之腦性麻痺疾病 (ICD-9-CM:343;ICD-10-CM:G80) 患者 修訂通則文字修訂通則文字

15 第八部品質支付服務第二章糖尿病通則 : 一 參與資格 : 申報本章費用之醫事機構須組成照護團隊, 醫事人員並經縣市共同照護網認證後向保險人之分區業務組申請同意 ( 一 ) 第一階段照護 : 1. 團隊醫事人員資格如下 : 醫師 護理衛教及營養衛教之專業人員須經各縣市糖尿病共同照護網認證合格, 地區醫院及基層院所之護理衛教及營養衛教人員, 得依相關法規規定以共聘或支援方式辦理 地區醫院及基層院所團隊醫事人員可為醫師加另一專業人員執行 ( 可包括護理師 營養師 藥師 ), 惟團隊仍需取得各縣市糖尿病共同照護網醫師 護理衛教及營養衛教認證合格 2. 上述參與資格如主管機關有最新規定, 從其規定 ( 二 ) 第二階段照護個案完整申報新收案 (P1407C) 1 次 追蹤 (P1408C) 至少 5 次 年度評估 (P1409C) 至少 2 次後, 另得視病情需要進行衛教服務, 申報第二階段照護項目 1. 醫事人員資格如下 : 限內科 兒科 家醫科 新陳代謝 內分泌 心臟 腎臟專科醫師 除新陳代謝 內分泌 心臟 腎臟專科醫師及原第一階段照護醫師, 其他專科醫師需接受中華民國醫師公會全國聯合會 台灣醫院協會 中華民國糖尿病學會 中華民國糖尿病衛教學會 台灣醫療繼續教育推廣學會或國民健康署公布之糖尿病健康促進機構所主辦之糖尿病相關課程 8 小時, 並取得證明 2. 限參與第一階段照護之醫事機構方能提供第二階段照護, 第二階段照護醫師名單, 醫事機構須向保險人各分區業務組申請同意 另第一階段照護醫師第一 二階段照護皆可執行 ( 三 ) 申報本章費用之醫師, 第一階段其當季個案追蹤率小於 20% 者 ( 指前一季已收案之個案中, 於本季完成追蹤者 ), 經輔導未改善, 自保險人文到日之次月起, 一年內不得再申報本章之相關費用 (P1407C P1408C P1409C P1410C P1411C) 二 收案對象 : ( 一 ) 最近九十天曾在該院所診斷為糖尿病 (ICD-9-CM 前三碼為 250;ICD-10-CM 前三碼為 E08-E13) 至少同院所就醫達二次 ( 含 ) 以上者, 才可收案, 惟當次收案須以主診斷 門診醫療費用點數申報格式點數清單段之國際疾病分類碼 ( 一 ) 收案 同一院所經結案對象 1 年內不得再收案, 但院所仍可依本支付標準申報相關醫療費用 ( 二 ) 參與方案院所新收案對象, 經保險人健保資訊網服務系統 (VPN) 查詢, 若已被其他院所收案照護中 (1 年內仍有追蹤紀錄 ), 不得收案 ( 三 ) 收案前需與病人解釋本方案之目的及需病人配合定期回診等事項, 並發給相關文宣資料 ( 四 ) 結案條件 : 1. 可歸因於個案者, 如失聯超過三個月 拒絕再接受治療等 2. 經醫師評估已可自行照護者 3. 個案未執行本方案管理照護超過 1 年者 三 品質資訊之登錄及監測 : ( 一 ) 特約醫療院所應依保險人規定內容 ( 如附表 8.2.4), 登錄相關品質資訊 ( 二 ) 特約醫療院所如依全民健康保險鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案, 上傳收案個案之檢驗 ( 查 ) 結果, 其值將自動轉入個案登錄系統 四 醫療費用審查 : ( 一 ) 申報原則 : 1. 醫療費用申報 暫付 審查及核付, 依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法規定辦理 2. 門診及住院醫療服務點數清單及醫令清單填表說明 (1) 屬本方案收案之保險對象, 其就診當次符合申報 P1407C P1408C P1409C P1410C P1411C 者, 於申報費用時, 門診醫療費用點數申報格式點數清單段之案件分類應填 E1 特定治療項目代號 ( 一 ) 應填 E4 ; 住院醫療服務點數申報格式點數清單段之給付類別則填寫 C 未符合申報上述醫令者, 依一般費用申報原則辦理 第八部品質支付服務第二章糖尿病通則 : 一 參與資格 : 申報本章費用之醫事機構須組成照護團隊, 醫事人員並經縣市共同照護網認證後向保險人之分區業務組申請同意 ( 一 ) 第一階段照護 : 1. 團隊醫事人員資格如下 : 醫師 護理衛教及營養衛教之專業人員須經各縣市糖尿病共同照護網認證合格, 地區醫院及基層院所之護理衛教及營養衛教人員, 得依相關法規規定以共聘或支援方式辦理 地區醫院及基層院所團隊醫事人員可為醫師加另一專業人員執行 ( 可包括護理師 營養師 藥師 ), 惟團隊仍需取得各縣市糖尿病共同照護網醫師 護理衛教及營養衛教認證合格 2. 上述參與資格如主管機關有最新規定, 從其規定 ( 二 ) 第二階段照護個案完整申報新收案 (P1407C) 1 次 追蹤 (P1408C) 至少 5 次 年度評估 (P1409C) 至少 2 次後, 另得視病情需要進行衛教服務, 申報第二階段照護項目 1. 醫事人員資格如下 : 限內科 兒科 家醫科 新陳代謝 內分泌 心臟 腎臟專科醫師 除新陳代謝 內分泌 心臟 腎臟專科醫師及原第一階段照護醫師, 其他專科醫師需接受中華民國醫師公會全國聯合會 台灣醫院協會 中華民國糖尿病學會 中華民國糖尿病衛教學會 台灣醫療繼續教育推廣學會或國民健康署公布之糖尿病健康促進機構所主辦之糖尿病相關課程 8 小時, 並取得證明 2. 限參與第一階段照護之醫事機構方能提供第二階段照護, 第二階段照護醫師名單, 醫事機構須向保險人各分區業務組申請同意 另第一階段照護醫師第一 二階段照護皆可執行 ( 三 ) 申報本章費用之醫師, 第一階段其當季個案追蹤率小於 20% 者 ( 指前一季已收案之個案中, 於本季完成追蹤者 ), 經輔導未改善, 自保險人文到日之次月起, 一年內不得再申報本章之相關費用 (P1407C P1408C P1409C P1410C P1411C) 二 收案對象 : ( 一 ) 最近九十天曾在該院所診斷為糖尿病 (ICD-9-CM 前三碼為 250;ICD-10-CM 前三碼為 E08-E13) 至少同院所就醫達二次 ( 含 ) 以上者, 才可收案, 惟當次收案須以主診斷 門診醫療費用點數申報格式點數清單段之國際疾病分類碼 ( 一 ) 收案 同一院所經結案對象 1 年內不得再收案, 但院所仍可依本支付標準申報相關醫療費用 ( 二 ) 參與方案院所新收案對象, 經保險人健保資訊網服務系統 (VPN) 查詢, 若已被其他院所收案照護中 (1 年內仍有追蹤紀錄 ), 不得收案 ( 三 ) 收案前需與病人解釋本方案之目的及需病人配合定期回診等事項, 並發給相關文宣資料 ( 四 ) 結案條件 : 1. 可歸因於個案者, 如失聯超過三個月 拒絕再接受治療等 2. 經醫師評估已可自行照護者 3. 個案未執行本方案管理照護超過 1 年者 三 品質資訊之登錄及監測 : 特約醫療院所應依保險人規定內容 ( 如附表四 ), 登錄相關品質資訊 四 醫療費用審查 : ( 一 ) 申報原則 : 1. 醫療費用申報 暫付 審查及核付, 依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法規定辦理 2. 門診及住院醫療服務點數清單及醫令清單填表說明 (1) 屬本方案收案之保險對象, 其就診當次符合申報 P1407C P1408C P1409C P1410C P1411C 者, 於申報費用時, 門診醫療費用點數申報格式點數清單段之案件分類應填 E1 特定治療項目代號 ( 一 ) 應填 E4 ; 住院醫療服務點數申報格式點數清單段之給付類別則填寫 C 未符合申報上述醫令者, 依一般費用申報原則辦理 修訂及增 列通則文 字

16 (2) 申報方式 : 併當月份送核費用申報 ( 二 ) 審查原則 1. 未依保險人規定內容登錄相關資訊, 或經保險人審查發現登載不實者, 保險人不予支付該筆管理照護費並依相關規定辦理 ; 另該筆疾病管理費被核刪後不得再申報 2. 醣化血色素 (HBA1C) 及低密度脂蛋白 (LDL) 之任一病患檢驗值經保險人審查發現登載不實, 將取消該年度之品質獎勵措施資格, 並追扣該年度已核發之品質獎勵點數 如連續二年經保險人審查發現登載不實, 自保險人文到日之次月起, 二年內不得再申報本章費用 五 品質獎勵措施 : ( 一 ) 門檻指標 : 以申報本章費用之醫師為計算獎勵之單位, 符合下列門檻指標目標值之醫師, 方可進入品質獎勵之評比對象 1. 新收案率 : 定義 : 指當年度符合收案條件 ( 最近九十天曾在該院所診斷為糖尿病 (ICD-9-CM 前三碼為 250;ICD-10-CM 前三碼為 E08-E13) 同院所就醫達二次 ( 含 ) 以上之病人 ) 中, 排除已被其他醫師收案且未結案或前曾經自己收案的人數後, 新被收案的比率 門檻目標值 : 醫師新收案率須 30% 以上, 限第一階段照護醫師有申報新收案 P1407C 者 2. 收案人數 50 人 ( 二 ) 品質加成指標 1. 個案完整追蹤率 : 定義 : (1) 分母 : 當年度該院所由該醫師收案之所有個案當中, 排除第 4 季新收案之人數 (2) 分子 : 當年度該院所由該醫師收案符合上述分母條件之個案當中, 於當年度該院所完成下列條件者, 視為達成追蹤 A. 已申報年度評估者 (P1409C 或 P1411C), 其申報當年度追蹤管理 (P1408C 或 P1410C) 次數達 3 次者 B. 已申報新收案者 (P1407C), 視申報新收案之季別, 完成下列追蹤管理次數者, 視為達成追蹤 A. 如為第 1 季申報新收案, 其當年度追蹤管理 + 年度評估次數達 3 次者 B. 如為第 2 季申報新收案, 其當年度追蹤管理次數達 2 次者 C. 如為第 3 季申報新收案, 其當年度追蹤管理次數達 1 次者 (3) 當年度同時申報新收案 (P1407C) 及年度評估 (P1409C 或 P1411C) 者, 以申報新收案 (P1407C) 之季別, 依第 (2) 項之 B 原則辦理 2. HbA1C<7.0% 比率 (HbA1C 控制良好率 ) 定義 : (1) 分母 : 當年度該院所由該醫師收案之所有個案當中之完成當年度追蹤管理及年度評估次數, 排除第 4 季新收案個案 (2) 分子 : 當年度該院所由該醫師收案符合上述分母條件之收案當中, 其 HbA1C<7.0% 之次數比率 3. HbA1C>9.0% 比率 (HbA1C 不良率 ) 定義 : (1) 分母 : 當年度該院所由該醫師收案之所有收案當中之完成當年度追蹤管理及年度評估次數, 排除第 4 季新收案個案 (2) 分子 : 當年度該院所由該醫師收案符合上述分母條件之收案當中, 其 HbA1C>9.0% 之次數比率 4. LDL>130mg/dl 比率 (LDL 不良率 ) 定義 :( 註 :LDL 值係指年度評估之登錄值 ) (1) 分母 : 該院所收案對象於本年度有登錄 LDL 值之人次 (2) 分子 : 該院所收案對象於本年度有登錄 LDL 值之人次中, 其 LDL>130mg/dl 之次數比率 註 : 配合第二階段照護, 年度評估者計算包含 P1409C 或 P1411C, 追蹤管理計算包含 P1408C 或 P1410C 5. LDL<100mg/dl 比率 (LDL 良率 ) 定義 :( 註 :LDL 值係指年度評估之登錄值 ) (2) 申報方式 : 併當月份送核費用申報 ( 二 ) 審查原則 1. 未依保險人規定內容登錄相關資訊, 或經保險人審查發現登載不實者, 保險人不予支付該筆管理照護費並依相關規定辦理 ; 另該筆疾病管理費被核刪後不得再申報 2. 醣化血色素 (HBA1C) 及低密度脂蛋白 (LDL) 之任一病患檢驗值經保險人審查發現登載不實, 將取消該年度之品質獎勵措施資格, 並追扣該年度已核發之品質獎勵點數 如連續二年經保險人審查發現登載不實, 自保險人文到日之次月起, 二年內不得再申報本章費用 五 品質獎勵措施 : ( 一 ) 門檻指標 : 以申報本章費用之醫師為計算獎勵之單位, 符合下列門檻指標目標值之醫師, 方可進入品質獎勵之評比對象 1. 新收案率 : 定義 : 指當年度符合收案條件 ( 最近九十天曾在該院所診斷為糖尿病 (ICD-9-CM 前三碼為 250;ICD-10-CM 前三碼為 E08-E13) 同院所就醫達二次 ( 含 ) 以上之病人 ) 中, 排除已被其他醫師收案且未結案或前曾經自己收案的人數後, 新被收案的比率 門檻目標值 : 醫師新收案率須 30% 以上, 限第一階段照護醫師有申報新收案 P1407C 者 2. 收案人數 50 人 ( 二 ) 品質加成指標 1. 個案完整追蹤率 : 定義 : (1) 分母 : 當年度該院所由該醫師收案之所有個案當中, 排除第 4 季新收案之人數 (2) 分子 : 當年度該院所由該醫師收案符合上述分母條件之個案當中, 於當年度該院所完成下列條件者, 視為達成追蹤 A. 已申報年度評估者 (P1409C 或 P1411C), 其申報當年度追蹤管理 (P1408C 或 P1410C) 次數達 3 次者 B. 已申報新收案者 (P1407C), 視申報新收案之季別, 完成下列追蹤管理次數者, 視為達成追蹤 a. 如為第 1 季申報新收案, 其當年度追蹤管理 + 年度評估次數達 3 次者 b. 如為第 2 季申報新收案, 其當年度追蹤管理次數達 2 次者 c. 如為第 3 季申報新收案, 其當年度追蹤管理次數達 1 次者 (3) 當年度同時申報新收案 (P1407C) 及年度評估 (P1409C 或 P1411C) 者, 以申報新收案 (P1407C) 之季別, 依第 (2) 項之 B 原則辦理 2. HbA1C<7.0% 比率 (HbA1C 控制良好率 ) 定義 : (1) 分母 : 當年度該院所由該醫師收案之所有個案當中之完成當年度追蹤管理及年度評估次數, 排除第 4 季新收案個案 (2) 分子 : 當年度該院所由該醫師收案符合上述分母條件之收案當中, 其 HbA1C<7.0% 之次數比率 3. HbA1C>9.0% 比率 (HbA1C 不良率 ) 定義 : (1) 分母 : 當年度該院所由該醫師收案之所有收案當中之完成當年度追蹤管理及年度評估次數, 排除第 4 季新收案個案 (2) 分子 : 當年度該院所由該醫師收案符合上述分母條件之收案當中, 其 HbA1C>9.0% 之次數比率 4. LDL>130mg/dl 比率 (LDL 不良率 ) 定義 :( 註 :LDL 值係指年度評估之登錄值 ) (1) 分母 : 該院所收案對象於本年度有登錄 LDL 值之人次 (2) 分子 : 該院所收案對象於本年度有登錄 LDL 值之人次中, 其 LDL>130mg/dl 之次數比率 註 : 配合第二階段照護, 年度評估者計算包含 P1409C 或 P1411C, 追蹤管理計算包含 P1408C 或 P1410C 5. LDL<100mg/dl 比率 (LDL 良率 ) 定義 :( 註 :LDL 值係指年度評估之登錄值 )

17 (1) 分母 : 該院所收案對象於本年度有登錄 LDL 值之人次 (2) 分子 : 該院所收案對象於本年度有登錄 LDL 值之人次中, 其 LDL<100mg/dl 之次數比率 註 : 配合第二階段照護, 年度評估者計算包含 P1409C 或 P1411C, 追蹤管理計算包含 P1408C 或 P1410C ( 三 ) 品質卓越獎 1. 依各醫師新收案率分為 2 組 ( 以新收案率 <= 55% 及 > 55% 予區分, 合計共分為 2 組 ) 2. 各組依上述收案完整追蹤率 HbA1C 控制良好率 HbA1C 不良率 LDL 不良率 LDL 良率等五項指標比率分別排序 ( 收案完整追蹤率 HbA1C 控制良好率及 LDL 良率為由高排至低 ;HbA1C 不良率及 LDL 不良率為由低排至高 ), 再將各指標之序別各乘上 1/5 後相加重新排序, 取排序總和前 25% 之醫師, 惟當年度新參與方案之醫師, 須於次年方得參與品質獎勵評比, 依該醫師所收個案中達成完整追蹤之個案數, 每個個案數給予 1,000 點獎勵, 當年度新收個案則依完整追蹤季數等比例支付 收案人數定義 : 當年度該院所由該醫師申報新收案 (P1407C) 或年度評估 (P1409C) 之病人歸戶數 ( 如個案僅申報追蹤管理, 則將無法被歸戶為某醫師所收案之個案 ; 如醫師有兼任情形則會依院所分別歸戶 ) ( 四 ) 品質進步獎 1. 依前一年度之各組個案完整追蹤率 HbA1C 不良率 HbA1C 控制良好率 LDL 不良率及 LDL 良率等五項指標為基準年, 計算品質獎勵進步獎, 惟醫師需有全曆年之指標為基準年, 當得於基準年後之次年參與品質獎勵進步獎之計算 ( 即醫師需有 2 個完整全曆年申報本章費用 ) 2. 門檻指標及品質加成指標計算方式同本通則五之 ( 一 )( 二 ) 規定 3. 各組依兩年度之 5 項品質指標比率相減,5 項品質指標中均需進步或持平, 依該醫師所收個案中達成完整追蹤之個案數, 每個個案數給予 500 點獎勵, 當年度新收個案則依完整追蹤季數等比例支付, 並排除該年度品質卓越獎之得獎醫師 ( 五 ) 品質進步獎與品質卓越獎, 合計整體獎勵金額不得超過當年度糖尿病照護管理費用的 30% 六 本方案之疾病管理照護費用 (P1407C P1408C P1409C P1410C P1411C) 及相關品質獎勵措施費用來源, 由各總額別專款項目支應, 保險人並得視費用支付情形, 隨時召開會議研議修改本方案之相關內容 七 資訊公開 : 保險人得公開申報本章之名單及相關品質資訊供民眾參考, 其品質獎勵措施, 將於保險人全球資訊網公開獲得品質獎勵金前 25% 之院所醫師人數, 並於 VPN 系統中公開各組別每項品質指標之百分位 及 100 之指標值與各院所參與醫師門檻指標新收案率 30% 及收案人數 50 人之醫師各品質指標值, 供參與醫師自行查詢與比較 八 符合本章節之個案, 若合併其它疾病且分屬保險人本署辦理之不同方案收案對象時, 除依本章節支付標準申報外, 得再依相關方案申報費用 九 進入第二階段管理照護一年內不得再申報第一階段管理照護費 P1408C P1409C (1) 分母 : 該院所收案對象於本年度有登錄 LDL 值之人次 (2) 分子 : 該院所收案對象於本年度有登錄 LDL 值之人次中, 其 LDL<100mg/dl 之次數比率 註 : 配合第二階段照護, 年度評估者計算包含 P1409C 或 P1411C, 追蹤管理計算包含 P1408C 或 P1410C ( 三 ) 品質卓越獎 1. 依各醫師新收案率分為 2 組 ( 以新收案率 <= 55% 及 > 55% 予區分, 合計共分為 2 組 ) 2. 各組依上述收案完整追蹤率 HbA1C 控制良好率 HbA1C 不良率 LDL 不良率 LDL 良率等五項指標比率分別排序 ( 收案完整追蹤率 HbA1C 控制良好率及 LDL 良率為由高排至低 ;HbA1C 不良率及 LDL 不良率為由低排至高 ), 再將各指標之序別各乘上 1/5 後相加重新排序, 取排序總和前 25% 之醫師, 惟當年度新參與方案之醫師, 須於次年方得參與品質獎勵評比, 依該醫師所收個案中達成完整追蹤之個案數, 每個個案數給予 1,000 點獎勵, 當年度新收個案則依完整追蹤季數等比例支付 收案人數定義 : 當年度該院所由該醫師申報新收案 (P1407C) 或年度評估 (P1409C) 之病人歸戶數 ( 如個案僅申報追蹤管理, 則將無法被歸戶為某醫師所收案之個案 ; 如醫師有兼任情形則會依院所分別歸戶 ) ( 四 ) 品質進步獎 1. 依前一年度之各組個案完整追蹤率 HbA1C 不良率 HbA1C 控制良好率 LDL 不良率及 LDL 良率等五項指標為基準年, 計算品質獎勵進步獎, 惟醫師需有全曆年之指標為基準年, 當得於基準年後之次年參與品質獎勵進步獎之計算 ( 即醫師需有 2 個完整全曆年申報本章費用 ) 2. 門檻指標及品質加成指標計算方式同本通則五之 ( 一 )( 二 ) 規定 3. 各組依兩年度之 5 項品質指標比率相減,5 項品質指標中均需進步或持平, 依該醫師所收個案中達成完整追蹤之個案數, 每個個案數給予 500 點獎勵, 當年度新收個案則依完整追蹤季數等比例支付, 並排除該年度品質卓越獎之得獎醫師 ( 五 ) 品質進步獎與品質卓越獎, 合計整體獎勵金額不得超過當年度糖尿病照護管理費用的 30% 六 本方案之疾病管理照護費用 (P1407C P1408C P1409C P1410C P1411C) 及相關品質獎勵措施費用來源, 由各總額別專款項目支應, 保險人並得視費用支付情形, 隨時召開會議研議修改本方案之相關內容 七 資訊公開 : 保險人得公開申報本章之名單及相關品質資訊供民眾參考, 其品質獎勵措施, 將於保險人全球資訊網公開獲得品質獎勵金前 25% 之院所醫師人數, 並於 VPN 系統中公開各組別每項品質指標之百分位 及 100 之指標值與各院所參與醫師門檻指標新收案率 30% 及收案人數 50 人之醫師各品質指標值, 供參與醫師自行查詢與比較 八 符合本章節之個案, 若合併其它疾病且分屬保險人本署辦理之不同方案收案對象時, 除依本章節支付標準申報外, 得再依相關方案申報費用 九 進入第二階段管理照護一年內不得再申報第一階段管理照護費 P1408C P1409C

18 編號 診療項目 P1407C 糖尿病第一階段新收案管理照護費註 :1. 照護項目詳附表 8.2.1, 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項所訂點數內 2. 地區醫院及基層院所之團隊醫事人員可為醫師加另一專業人員執行 P1408C 糖尿病第一階段追蹤管理照護費註 :1. 照護項目詳附表 8.2.2, 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項所訂點數內 2. 申報新收案後至少須間隔 7 週才能申報本項, 本項每年度最多申報三次, 每次間隔至少 10 週 3. 地區醫院及基層院所之團隊醫事人員如為醫師加另一專業人員執行, 則申報點數為本項點數之 80% P1409C 糖尿病第一階段年度評估管理照護費註 :1. 照護項目詳附表 8.2.3, 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項所訂點數內 2. 申報追蹤管理後至少間隔 10 週才能申報本項, 本項限執行 P1407C 及 P1408C 合計達三次 ( 含 ) 以上者始得申報, 本項每年度最多申報一次 3. 地區醫院及基層院所之團隊醫事人員如為醫師加另一專業人員執行, 則申報點數為本項點數之 80% P1410C 糖尿病第二階段追蹤管理照護費註 :1. 照護項目參考附表 之檢驗項目, 另得視病情需要進行衛教服務 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項所訂點數內 2. 本項每年度最多申報三次, 每次間隔至少 10 週 P1411C 糖尿病第二階段年度評估管理照護費註 :1. 照護項目參考附表 之檢驗項目, 另得視病情需要進行衛教服務 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項所訂點數內 2. 申報追蹤管理後至少間隔 10 週才能申報本項, 本項限執行 P1408C 及 P1410C 追蹤合計達三次 ( 含 ) 以上者始得申報, 本項每年度最多申報一次 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 支付點數 v v v v 650 v v v v 200 v v v v 800 v v v v 100 v v v v 300 編號 診療項目 P1407C 糖尿病第一階段新收案管理照護費註 :1. 照護項目詳附表一, 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項所訂點數內 2. 地區醫院及基層院所之團隊醫事人員可為醫師加另一專業人員執行 P1408C 糖尿病第一階段追蹤管理照護費註 :1. 照護項目詳附表二, 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項所訂點數內 2. 申報新收案後至少須間隔 7 週才能申報本項, 本項每年度最多申報三次, 每次間隔至少 10 週 3. 地區醫院及基層院所之團隊醫事人員如為醫師加另一專業人員執行, 則申報點數為本項點數之 80% P1409C 糖尿病第一階段年度評估管理照護費註 :1. 照護項目詳附表三, 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項所訂點數內 2. 申報追蹤管理後至少間隔 10 週才能申報本項, 本項限執行 P1407C 及 P1408C 合計達三次 ( 含 ) 以上者始得申報, 本項每年度最多申報一次 3. 地區醫院及基層院所之團隊醫事人員如為醫師加另一專業人員執行, 則申報點數為本項點數之 80% P1410C 糖尿病第二階段追蹤管理照護費註 :1. 照護項目參考附表二之檢驗項目, 另得視病情需要進行衛教服務 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項所訂點數內 2. 本項每年度最多申報三次, 每次間隔至少 10 週 P1411C 糖尿病第二階段年度評估管理照護費註 :1. 照護項目參考附表三之檢驗項目, 另得視病情需要進行衛教服務 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項所訂點數內 2. 申報追蹤管理後至少間隔 10 週才能申報本項, 本項限執行 P1408C 及 P1410C 追蹤合計達三次 ( 含 ) 以上者始得申報, 本項每年度最多申報一次 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 支付點數 v v v v 650 v v v v 200 v v v v 800 v v v v 100 v v v v 300 修訂註修訂註修訂註修訂註修訂註

19 附表 新收案診療項目參考表 ( 適用編號 P1407C) Components of the initial visit 附表一新收案診療項目參考表 ( 適用編號 P1407C) Components of the initial visit 修改附表 表頭 附表 追蹤管理診療項目參考表 ( 適用編號 P1408C) Potential components of continuing care visits 附表二追蹤管理診療項目參考表 ( 適用編號 P1408C) Potential components of continuing care visits 修改附表 表頭

20 附表 年度檢查診療項目參考表 ( 適用編號 P1409C) Potential components of continuing care visits(annual exam) 附表三年度檢查診療項目參考表 ( 適用編號 P1409C) Potential components of continuing care visits(annual exam) 修改附表 表頭 附表 個案登錄系統必要欄位簡化表一 新收案 (P1407C) ( 建立病人基本資料後, 病人身分證號 病人姓名 醫師 ID 醫師姓名等欄位會自動帶出) 必填欄位 : 1. 新收案日期 2. 基本檢查數據 : 收縮壓 舒張壓 3. Blood 檢驗 : 檢查日期 HbA1c Glucose(AC) LDL TG Creatinine egfr 4. Urine 檢驗 : 檢查日期 Urine microalbumin Urine Routine( 二者可視情形擇一填報 ) 5. 眼睛檢查及病變 : 正常 異常 未做 6. 足部檢查 : 右腳正常 (Y N) 左腳正常 (Y N) 二 追蹤管理 (P1408C P1410C) ( 病人身分證號 病人姓名 醫師 ID 醫師姓名 複診次數等欄位會自動帶出 ) 必填欄位 : 1. 追蹤管理日期 2. Blood 檢驗 : 檢查日期 HbA1c Glucose(AC) 三 年度評估 (P1409C P1411C) ( 身分證號 病人姓名 醫師 ID 醫師姓名 複診次數等欄位會自動帶出 ) 必填欄位 : 1. 年度評估日期 2. 基本檢查數據 : 收縮壓 舒張壓 3. Blood 檢驗 : 檢查日期 HbA1c Glucose(AC) LDL TG Creatinine egfr 4. Urine 檢驗 : 檢查日期 Urine microalbumin Urine Routine( 二者可視情形擇一填報 ) 5. 眼睛檢查及病變 : 正常 異常 未做 6. 足部檢查 : 右腳正常 (Y N) 左腳正常 (Y N) 附表四 個案登錄系統必要欄位簡化表 一 新收案 (P1407C) ( 建立病人基本資料後, 病人身分證號 病人姓名 醫師 ID 醫師姓名等欄位會自動帶出 ) 必填欄位 : 1. 新收案日期 2. 基本檢查數據 : 收縮壓 舒張壓 3. Blood 檢驗 : 檢查日期 HbA1c Glucose(AC) LDL TG Creatinine egfr 4. Urine 檢驗 : 檢查日期 Urine microalbumin Urine Routine( 二者可視情形擇一填報 ) 5. 眼睛檢查及病變 : 正常 異常 未做 6. 足部檢查 : 右腳正常 (Y N) 左腳正常 (Y N) 二 追蹤管理 (P1408C P1410C) ( 病人身分證號 病人姓名 醫師 ID 醫師姓名 複診次數等欄位會自動帶出 ) 必填欄位 : 1. 追蹤管理日期 2. Blood 檢驗 : 檢查日期 HbA1c Glucose(AC) 三 年度評估 (P1409C P1411C) ( 身分證號 病人姓名 醫師 ID 醫師姓名 複診次數等欄位會自動帶出 ) 必填欄位 : 1. 年度評估日期 2. 基本檢查數據 : 收縮壓 舒張壓 3. Blood 檢驗 : 檢查日期 HbA1c Glucose(AC) LDL TG Creatinine egfr 4. Urine 檢驗 : 檢查日期 Urine microalbumin Urine Routine( 二者可視情形擇一填報 ) 5. 眼睛檢查及病變 : 正常 異常 未做 6. 足部檢查 : 右腳正常 (Y N) 左腳正常 (Y N) 修改附表 表頭 egfr 線上計算 : 台灣腎臟醫學會 腎利人生網站 選 腎病指標, 輸入性別 年齡 血液 Creatinine 值即可線上計算 egfr 線上計算 : 台灣腎臟醫學會 腎利人生網站 選 腎病指標, 輸入性別 年齡 血液 Creatinine 值即可線上計算

21 第三章初期慢性腎臟病 通則 : 一 參與本章之醫事人員及醫事機構, 須向保險人之分區業務組提出申請, 申請資格如下 : ( 一 ) 健保特約院所, 除腎臟 心臟 新陳代謝專科醫師外, 其他專科醫師需接受本署認可之慢性腎臟病照護訓練, 上課時數至少 6 小時 (4 小時上課 +2 小時 e-learning 課程 ), 並取得證明 ( 二 ) 設立於山地離島地區之特約院所, 具醫師資格且接受本署認可慢性腎臟病照護訓練, 上課時數至少 6 小時 (4 小時上課 +2 小時 e-learning 課程 ), 並取得證明 ( 三 ) 參與之院所與醫師, 必須依照本章規定, 提供初期慢性腎臟病患者完整之治療模式與適當的轉診服務 ( 四 ) 參與之醫師, 年度追蹤率小於 20% 者 ( 指前一年度已收案之個案中, 於本年度完成追蹤者 ), 經輔導未改善, 自保險人文到日之次月起, 一年內不得再申報本章之相關費用 二 收案對象 : 慢性腎臟疾病 (Chronic Kidney Disease, CKD) Stage 1 2 3a 期病患 ( 一 ) 定義 : 經尿液及血液檢查後, 已達本章收案條件之慢性腎臟病患者 ( 二 ) 收案要求 : 收案前 90 天內曾在該院所就醫, 新收案當次需以 慢性腎臟疾病 為主診斷申報 收案時, 需向病人解釋本章之目的及需病人配合定期回診等事項, 並發給相關衛教文宣資料 同一個案不能同時被 2 家院所收案, 但實際照護院所仍可依現行全民健保醫療服務給付項目及支付標準申報相關醫療費用 ( 三 ) 收案條件 : 1. CKD stage 1: 腎功能正常但有蛋白尿 血尿等腎臟損傷狀況, 腎絲球過濾率估算值 (estimated Glomerular filtration rate, 以下稱 egfr) 90 ml/min/1.73 m 2 + 尿蛋白與尿液肌酸酐比值 (Urine Protein and Creatinine Ratio, 以下稱 U PCR ) 150 mg/gm ( 或糖尿病患者 U ACR 30 mg/gm) 之各種疾病病患 2. CKD stage 2: 輕度慢性腎衰竭, 併有蛋白尿 血尿等 egfr 60~89.9 ml/min/1.73 m 2 +U PCR 150 mg/gm ( 或糖尿病患者 U ACR 30 mg/gm) 之各種疾病病患 3. CKD stage 3a: 中度慢性腎衰竭,eGFR 45~59.9 ml/min/1.73 m 2 之各種疾病病患 ( 四 ) 定期追蹤 : 依患者慢性腎臟疾病期別執行慢性腎臟病患定期身體檢查 必要尿液檢查與血液檢查及衛教指導項目, 並將結果記錄於初期慢性腎臟疾病個案追蹤管理照護記錄表 ( 五 ) 結案條件 : 1. 腎功能持續惡化, 其 Urine protein/creatinine ratio (U PCR ) 1000 mg/gm, 或 egfr<45 ml/min/1.73 m 2, 應建議轉診至 全民健康保險末期腎臟病前期 (Pre-ESRD) 病人照護與衛教計畫 院所 (Stage 3b 或以上 ) 2. 腎功能改善恢復正常, 連續追蹤 2 次腎功能及蛋白尿並未達慢性腎臟病標準 3. 可歸因於病人者, 如長期失聯 ( 180 天 ) 拒絕再接受治療 死亡或病人未執行本章管理照護超過 1 年者等 ( 六 ) 照護標準及目標 1. 醫療 : 依照 K-DOQI Guideline( 網址 : nes.cfm) 給予病患最適切之醫療, 另請參考衛生福利部國民健康署 ( 以下稱國健署 ) 與台灣腎臟醫學會出版之 慢性腎臟病防治手冊 ( 國健署網站 / 搜尋 ), 或本章之初期慢性腎臟疾病個案管理 ( 如附表 8.3.1); 並阻緩腎功能的惡化 蛋白尿的緩解 避免不當藥物的傷害 預防併發症發生 2. 衛教諮詢 : 除必須提供與教導適切的腎病衛教知識與資料外, 必須能掌握病患狀況, 追蹤病況與檢驗結果, 提供醫師與家屬在醫療上與照護上的必要訊息與溝通機會 3. 對於已收案照護至少 3 個月之初期慢性腎臟病患, 因腎 由試辦計畫移入支付標準, 故新增本章

22 功能持續惡化, 符合初期慢性腎臟病照護服務轉診條件者, 經轉診 ( 請填寫全民健康保險轉診單, 如附表 8.3.6) 至參加 全民健康保險末期腎臟病前期 (Pre-ESRD) 病人照護與衛教計畫 院所, 並確認收案於該計畫 ( 七 ) 病患照護目標 : 1. 必要指標 : (1) CKD 分期較新收案時改善 ( 如 stage 2 stage 1); 或 (2) egfr 較新收案時改善 (egfr> 新收案時 ), 且下列良好指標至少需有 2 項指標由異常改善為正常 2. 良好指標 : (1) 血壓控制 :<130/80 mmhg (2) 糖尿病病患糖化血色素 (HbA1c) 控制 :<7.0% (3) 低密度脂蛋白 (LDL) 控制 :<130 mg/dl (4) 戒菸 ( 持續六個月以上無抽菸行為 ) 三 品質資訊之登錄及監測 ( 一 ) 特約院所應依保險人規定 ( 如附表 8.3.2), 於個案登錄系統 (VPN) 上傳必要欄位, 照護個案資料及檢驗資料請登載於初期慢性腎臟病個案管理照護紀錄 ( 如附表 附表 8.3.5), 留存院所備查 ( 報告日期於就醫日期前後 2 個月內, 必要項目有 1 項未執行, 則整筆費用不得申報 ) ( 二 ) 特約院所如依全民健康保險鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案, 上傳收案個案之檢驗 ( 查 ) 結果, 其值將自動轉入個案登錄系統 四 醫療費用申報及審查原則 ( 一 ) 申報原則 : 1. 醫療費用申報 暫付 審查及核付, 依本保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法規定辦理 2. 門診醫療費用點數申報格式及填表說明 : (1) 屬本章收案之保險對象, 其就診當次符合申報 P4301C P4302C P4303C 者, 於申報費用時, 門診醫療費用點數清單段之案件分類應填 E1 特定治療項目代號 ( 一 ) 應填 EB ; 未符合申報上述醫令者, 依一般費用申報原則辦理 (2) 申報方式 : 併當月份送核費用申報 ( 二 ) 審查原則 : 未依保險人規定內容登錄相關品質資訊, 或經保險人審查發現登載不實者, 將不予支付該筆管理照護費並依相關規定辦理 ; 另該筆疾病管理費被核刪後不得再申報 五 品質獎勵措施 ( 一 ) 獎勵單位 : 以參與方案之醫師為計算獎勵單位, 該醫師照護之病人當年度內完成 2 次追蹤管理方得列入 ( 二 ) 門檻指標 : 該醫師完整追蹤率 50% 定義 : 1. 分母 : 當年度該院所該醫師收案之所有病人當中, 排除第 4 季新收案之人數 2. 分子 : 符合上述分母條件之病人當中, 於當年度該院所完成下列條件者, 視為達成追蹤 (1) 當年度未申報新收案者 (P4301C), 其申報當年度追蹤管理 (P4302C) 次數達 2 次者 (2) 已申報新收案者 (P4301C), 視申報新收案之季別, 完成下列追蹤管理次數者, 視為達成追蹤 A. 如為第 1 季申報新收案, 其當年度追蹤管理 (P4302C) 次數達 2 次者 B. 如為第 2 3 季申報新收案, 其當年度追蹤管理 (P4302C) 次數達 1 次者 ( 三 ) 獎勵指標達成情形 : 病人當年度連續 2 次追蹤資料皆需達成 1. CKD 分期較新收案時改善 ( 如 stage 2 stage 1); 或 2. egfr 較新收案時改善 (egfr> 新收案時 ), 且下列良好指標至少需有 2 項指標由異常改善為正常 (1) 血壓控制 : 由新收案 140/90 mmhg 改善為 < 130/80 mmhg (2) 糖尿病病患 HbA1c 控制 : 由新收案 7.0% 改善為 <7.0% (3) 低密度脂蛋白 (LDL): 由新收案 130 mg/dl 改善為 <130 mg/dl

23 (4) 戒菸 ( 持續六個月以上無抽菸行為 ): 由新收案抽菸改善為戒菸 ( 四 ) 符合門檻指標醫師, 所照護病人符合上述 1 或 2 達成情形, 每個個案數給予 400 點獎勵 六 本章之疾病管理費用 (P4301C P4302C P4303C) 及獎勵措施費用, 由各年度全民健康保險總額其他部門預算 慢性腎臟病照護及病人衛教計畫 專款項目支應 先行扣除獎勵金費用額度後, 預算按季均分, 以浮動點值計算, 且每點金額不高於 1 元, 當季預算若有結餘, 則流用至下季, 若全年經費尚有結餘, 則年進行全年結算, 採浮動點值計算, 惟每點支付金額不高於 1 元 保險人並得視實際執行及費用支付情形, 召開會議與醫界研議修訂本章之相關內容 七 資訊公開 : 保險人得公開參與本章之特約院所名單及相關醫療品質資訊供民眾參考 八 符合本章之個案, 若合併其它疾病且分屬本保險其他方案或計畫收案對象時 ( 例如 : 糖尿病等 ), 除依本章支付標準申報外, 得再依相關方案或計畫申報費用 編號 診療項目 P4301C 初期慢性腎臟病新收案管理照護費註 :1. 新收案個案管理基本資料詳附表 8.3.3, 檢查 檢驗 與衛教情形詳附表 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項所訂點數內 基地區醫層區域學支付院醫醫中點數所院院心 v v v v 200 P4302C 初期慢性腎臟病追蹤管理照護費 v v v v 200 註 :1. 追蹤檢查 檢驗 與衛教情形詳附表 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項所訂點數內 2. 申報新收案管理照護費至少需間隔 3 個月才能申報本項, 本項每年度最多申報 2 次, 每次至少間隔 6 個月 P4303C 初期慢性腎臟病轉診照護獎勵費註 :1. 限個案符合轉診條件, 並經轉診至參與健保署 Pre-ESRD 整體照護計畫院所, 確認收案於 Pre-ESRD 計畫後方可申報, 每人限申報 1 次 2. 跨院需填寫全民健康保險轉診單 ( 一份留存院所 ), 並提供患者腎臟功能相關資料 ( 如 : 初期慢性腎臟病患者追蹤管理紀錄參考表及初期慢性腎臟病患者結案參考表等 ) 予被轉診機構參考 若為院內跨科轉診, 則須保留院內轉診單於病歷內, 且於腎臟科收案追蹤後方予支付 ( 鼓勵跨院或跨科轉診, 但排除已參加 Pre-ESRD 計畫同一院所的腎臟科互轉 ) 3. 結案原因為恢復正常 長期失聯 ( 180 天 ) 拒絕再接受治療 死亡者, 不可申報本項 v v v v

24 附表 初期慢性腎臟疾病個案管理一 慢性腎臟疾病 (CKD) 之分期 : 分期 描述 估計腎絲球過濾率 (egfr) Stage 1 腎絲球過濾率正常或增 90 ml/min/1.73m² 加, 但有蛋白尿 血尿等腎臟損傷狀況 Stage 2 腎絲球過濾率輕微下降, 併有蛋白尿 血尿等狀況 ml/min/1.73m² Stage 3 腎絲球過濾率中等程度下降 Ⅲa 期 Ⅲb 期 ml/min/1.73m² ml/min/1.73m ml/min/1.73m 2 Stage 4 腎絲球過濾率嚴重下降 ml/min/1.73m² Stage 5 腎臟衰竭 <15 ml/min/1.73m² 註 : 1. 慢性腎臟疾病 (CKD) 分類中, 腎傷害或腎絲球過濾率下降需持續大於 3 個月以上 2. 腎臟損傷指有影像學變化 ( 如腎萎縮 ) 或傷害指標 ( 如蛋白尿 血尿等 ) 二 慢性腎臟疾病之篩檢 1. 對於高危險群應定期檢查血中肌酸酐值及尿液 (U PCR 或 U ACR ) 2. 高危險群 : (A) 高血壓 高血糖患者 (B) 長期服用藥物者 (C) 心血管疾病患者 (D) 結構性腎小管異常, 腎結石或攝護腺腫大者 (E) 洗腎家族史或家族性腎疾病 (F) 潛在影響腎功能之系統性疾病 ( 如 SLE) (G) 長期食用中草藥者 (H) 隨機性血尿或尿蛋白 (I) 年紀 >60 歲 三 慢性腎臟疾病管理流程 P4301C 1 次 200 點照護 egfr 45 ml/min/1.73 m2 Upcr 150mg/gm 健保特約門診 高血壓 糖尿病 其他慢性疾病 尿液 血液檢測 egfr<45ml/min/1.73 m2 尿液 血液檢測必要項目 1.Urine Protein 2.Urine creatinine 3.Serum creatinine 4.LDL 5.HbA1c(%)(DM 必要 ) CKD Stage 1-3a CKD Stage 3b-5 收案 1. 新收案個案管理基本資料表 2. 慢性腎臟疾病 (CKD ) 個案追蹤管理照護記錄表 健保署 全民健康保險 Pre-ESRD 預防性計畫及 病人衛教計畫 院所 追蹤管理慢性腎臟疾病 (CKD ) 個案追蹤管理照護記錄表 轉診條件 * Urine protein / creatinine ratio (Upcr) 1000 mg /gm * egfr < 45 ml/min /1.73 P4302C 1 次 200 點照護費 P4303C 1 次 200 點轉診照護獎勵 結案 1.Upcr 1000 mg /gm, 或 egfr < 45 ml/min /1.73 m2, 應建議轉診至辦理 全民健康保險 Pre-ESRD 病人照護與衛教計畫 院所 2. 腎功能改善恢復正常 可歸因於病人者, 如長期失聯 ( 180 天 ) 拒絕再接受治療或死亡等 慢性腎臟疾病 (CKD ) 個 案照護結案表 Stage 1-3a 收案條件 CKD stage1: 腎功能正常但有蛋白尿 血尿等腎臟損傷狀況 egfr 90ml/min/1.73 m2 + Upcr 150mg/gm( 或糖尿病患者 Uacr 30mg/gm) 之各種疾病病患 CKD stage2: 輕度慢性腎衰竭, 併有蛋白尿 血尿等 egfr 60~89.9ml/min/1.73 m2 + Upcr 150mg/gm( 或糖尿病患者 Uacr 30mg/gm) 之各種疾病病患 CKD stage3a: 中度慢性腎衰竭,eGFR 45~59.9ml/min/1.73 m2之各種疾病病患

25 四 初期慢性腎臟疾病照護之衛教內容 Stage 1: 腎功能正常但有蛋白尿 血尿等腎臟損傷狀況 egfr: 90 ml/min/1.73 m 2, 建議每 6 個月追蹤一次 Stage 2: 輕度慢性腎衰竭, 併有蛋白尿 血尿等 egfr:60~89.9 ml/min/1.73 m 2, 建議每 6 個月追蹤一次 Stage 3a: 中度慢性腎衰竭,eGFR:45~59.9ml/min/1.73 m 2, 建議每 6 個月追蹤一次 Stage 3b: 中度慢性腎衰竭,eGFR:30~44.9 ml/min/1.73 m 2, 建議每 3 個月追蹤一次目標衛教指導項目 認識腎臟的構造與功能 1. 認識腎臟的基本構造與功能 認識腎臟疾病常見的症狀及檢查值 2. 簡介腎臟疾病常見症狀及檢查值 如何預防腎臟疾病及其惡化, 請勿 3. 腎臟病日常生活保健與預防擅自服食藥物 4. 教導定期追蹤之重要性 願意配合定期門診追蹤 5. 教導服用藥物 ( 包括中草藥及健 願意接受定期護理指導計劃方案康食品 ) 前, 須先徵詢醫師意見 認識腎臟穿刺之必要性 (U PCR > 6. 腎臟穿刺切片檢查之介紹 (U PCR 2,000 mg/gm 者 ) 及轉診腎臟專科醫 >2,000 mg/gm 者 ) 及轉診腎臟專師科醫師 認識高血脂 高血壓 糖尿病與腎 7. 簡介高血壓及其併發症臟病之相關性 8. 簡介高血脂及其併發症 血壓 血糖 血糖 體種 腰圍與 9. 簡介糖尿病及其併發症 BMI 之控制 10. 飲食原則之指導 ( 含衛教單張發放 ) 附表 個案登錄系統必要欄位簡化表一 新收案 ( 身分證號 病人姓名 醫師 ID 醫師姓名等欄位會自動帶出 ), 必須登錄欄位 : 1. 新收案日期 個案性別 出生日期 CKD Stage(1:Stage1; 2:Stage2;3a:Stage3a) 伴隨疾病(1. 無 ;2. 腎臟病 ;3. 糖尿病 ;4. 高血壓 ;5. 心臟血管疾病 ;6. 高血脂症 ;7. 慢性肝病 ; 8. 癌症 ;9. 其他 ) 抽煙(1. 無 2. 有 ) 2. 基本檢查數據 : 檢查日期 身高 體重 收縮壓 舒張壓 egfr U PCR (mg/gm) 3. 血液檢驗 :Serum creatinine(mg/dl) LDL (mg/dl) HbA1c (DM 必填 ) 二 追蹤管理 ( 身分證號 病人姓名 醫師 ID 醫師姓名 複診次數等欄位會自動帶出 ), 必須登錄欄位 : 1. 追蹤管理日期 CKD Stage(1:Stage1;2:Stage2;3a: Stage3a;3b:Stage3b;4:Stage4;5:Stage5 抽煙(1. 無 2. 有 ) 2. 追蹤必要檢查數據 : 檢查日期 身高 體重 收縮壓 舒張壓 egfr U PCR (mg/gm) 3. 血液檢驗 :Serum creatinine(mg/dl) LDL (mg/dl) HbA1c (DM 必填 ) 三 結案 ( 轉出 )( 身分證號 病人姓名 醫師 ID 醫師姓名 複診次數等欄位會自動帶出 ), 必須登錄欄位 : 1. 結案 ( 或轉診 ) 日期 2. 結案原因 :1: 轉診進入 全民健康保險末期腎臟病前期 (Pre-ESRD) 病人照護與衛教計畫 照護 2: 恢復正常 3: 長期失聯 ( 180 天 ) 4: 拒絕再接受治療 5: 死亡 6: 病人未執行本章管理照護超過 1 年者 3. 轉診 Pre-ESRD 計畫院所原因 :1:U PCR 1000 mg/gm 3b: Stage3b 4:Stage 4 5:Stage 5 4. 接受轉診院所保險醫事服務機構代號 :

26 附表 初期慢性腎臟病新收案個案管理基本資料參考表 ( 適用編 號 P4301C) 收案編號 : 病歷號碼 : 姓名 : 身分證字號 : 性 別 : 1. 男 2. 女 生日西元 : 年 月 日 年齡 : 收案日期 : 西元 : 年 月 日 聯絡電話 :( ) ( ) 通訊地址 : 縣 市 區鄉市鎮 村. 里 路. 街 段 巷 弄 號 樓 教育程度 : 1. 不識字 2. 小學 3. 初中 4. 高中 ( 職 ) 5. 大專 ( 學 ) 以上 職業 : 1. 退休 2. 農 3. 軍公教 4. 工 5. 商 6. 服務業 7. 家管 8. 無 9. 其它 家族史 1. 無 ( 若有親人有 2. 糖尿病 罹患右側表列 3. 高血壓 中疾病, 請填 4. 心臟病 入家屬代碼 ) 5. 腦血管病變 ( 中風 ) 6. 高血脂 7. 腎臟病或尿毒症 8. 惡性腫瘤 9. 遺傳性腎臟疾病 10. 多囊腎 11. 痛風 12. 自體免疫性疾病 13. 其他 14. 不知 A. 父 B. 母 C. 兒女 D. 兄弟姊妹 E. 父系親戚 F. 母系親戚 G. 其他 個人健康評估 伴隨系統性疾 無 病 病名初次診斷時間病名初次診斷時間 1. 高血壓 年 月 日 18. 視力衰退 年 月 日 2. 糖尿病 年 月 日 19. 視網膜病變 年 月 日 3. 腎臟病 年 月 日 20.B 型肝炎 年 月 日 4. 缺血性心臟病 年 月 日 21.C 型肝炎 年 月 日 5. 心律不整 年 月 日 22. 慢性肝疾病 / 肝硬 年 月 日 化 6. 心臟衰竭 年 月 日 23. 結核 年 月 日 7. 腦血管疾病 年 月 日 24. 甲狀腺腫 年 月 日 8. 腫瘤 年 月 日 25. 癲癇 年 月 日 9. 貧血 年 月 日 26. 精神疾病 年 月 日 10. 關節炎 年 月 日 27. 攝護腺肥大 年 月 日 11. 高膽固醇血症 年 月 日 28. 皮膚病 年 月 日 12. 痛風或高尿酸血 年 月 日 29. 良性腫瘤 年 月 日 症 13. 過敏性鼻炎 年 月 日 30. 惡性腫瘤 年 月 日 14. 氣喘 年 月 日 31. 神經病變 年 月 日 15. 慢性肺疾病 年 月 日 32. 自體免疫疾病 年 月 日 16. 消化性潰瘍 年 月 日 33. 其他 年 月 日 17. 功能性腸胃問題 年 月 日 34. 藥物過敏 藥物 名 : 35. 食物過敏 食物名稱 : 1. 血壓高 (130/85 以上 ) 2. 蛋白尿 3. 高血脂 (TG>150) 4. 低白蛋白血症 5. 高血糖 (AC>100) 6. 肥胖 (BMI) 7. 懷孕 危險因 子 抽煙 : 1. 無 2. 有持續每日 : 年支 / 每日 3. 戒煙年 喝酒 : 1. 無 2. 有持續 : 年 6. 戒酒年 3. 交際應酬 4. 成癮 5. 習慣性 CC/ 每日 檳榔 : 1. 無 2. 有持續年 粒 / 每日 3. 戒檳榔年 1. 處方用藥 2. 中醫 ( 中醫師處方 ) 3. 傳統草藥 ( 無醫師處方 ) 4. 成藥 平時用 藥習慣 5. 提神飲料 6. 偏方 7. 健康食品 8. 口服止痛劑 9. 針劑止痛劑 10. 使用不明藥物 11. 其他 健康知 識與態 度 1. 如患慢性疾病是否按時就醫 a. 是 b. 否, 原因 2. 請問您是否覺得體重與慢性疾病有相關? a. 否 b. 是 3. 請問您是否瞭解慢性疾病與飲食生活習慣有相關? a. 否 b. 是 4. 請問您是否每週至少運動三次, 每次持續 30 分鐘以上? a. 否 b. 是 5. 整體來說, 您認為自己的健康狀況如何? a. 非常不好 b. 不好 c. 普通 d. 好 e. 非常好

27 附表 初期慢性腎臟病個案追蹤管理照護紀錄參考表 ( 適用編號 P4301C P4302C) 說 明 : 本表之功能在於提醒醫護人員, 病患已接受或應接受追蹤檢驗與衛教之日期, 本頁請置於病患病歷內或病患個案管理檔案中 就診日期 血壓 (mmhg) 必要 身高 (cm) 必要 體重 (kg) 必要 腰圍 (cm) ( 參考 ) 臀圍 (cm) ( 參考 ) 抽煙 必要 1. 無 2. 有 BMI ( 參考 ) 尿液試紙 ( 參考 ) 蛋白質 潛血 尿糖 Urine PCR(mg/gm) 必 要 Urine ACR(mg/gm) ( 參 考 ) Uric acid (mg/dl) ( 參考 ) Serum creatinine (mg/dl) 必要 egfr(mdrd) 必要 CHOL (mg/dl) ( 參考 ) LDL (mg/dl) 必要 年月 新收案 日 年月日 個月後追蹤 年月日 個月後追蹤 年月 日 個月後追蹤 HbA1 C (%)(DM 必要 ) Sugar AC (mg/dl)(dm 參考 ) 長期藥物使用 (>3M) 降血壓藥 ACEI ARB ACEI ARB ACEI ARB ACEI ARB CCB DRI CCB DRI CCB DRI CCB DRI 其他 : 其他 : 其他 : 其他 : 胰島素 降血糖藥 降血脂藥 降尿酸藥 NSAID 中草藥 護理營養衛教記錄 有 無 有 無 有 無 有 無 衛教對象 本人 本人 本人 本人 家屬 : 家屬 : 家屬 : 家屬 : 其他 : 其他 : 其他 : 其他 : 衛教方式 個別衛教 個別衛教 個別衛教 個別衛教 電訪 電訪 電訪 電訪 團體衛教 團體衛教 團體衛教 團體衛教 其他 : 其他 : 其他 : 其他 : 醫護人員簽名

28 附表 初期慢性腎臟疾病個案照護結案參考表 姓 名 : 性別 : 男 女 話號碼 : 病歷號碼 : 出生日期 : 年 月 日 身份證字號 : 收案日期 : 年 月 日結案日期 : 年 月 日 原發疾病 : 結案原因 : 1. 轉診 CKD 防治院所照護或進入 全民健康保險 Pre-ESRD 預防性計畫及 病人衛教計畫 轉診日期 : 年 月 日 轉診院所名稱 : 院所代號 科 醫師 ID 轉診原因 : Urine protein/creatinine ratio (U PCR ) 1000 mg/gm 30 ml/min/1.73 m 2 egfr<45 ml/min/1.73 m 2 (Stage3b) 15 ml/min/1.73 m 2 egfr<30 ml/min/1.73 m 2 者 (Stage 4) egfr<15 ml/min/1.73 m 2 者 (Stage 5) 2. 腎功能改善恢復正常 3. 長期失聯 ( 180 天 ) 4. 拒絕再接受治療 5. 死亡 6. 病人未執行本章管理照護超過 1 年者 附表 全民健康保險院 ( 所 ) 轉診單 ( 轉診至院所 )( 院所參 考 ) 保險醫事服務機構代號 :

29 第四章糖尿病及初期慢性腎臟病個案資訊整合及鼓勵資料上傳 新增本章 通則 : 一 醫療服務提供者 : 提供糖尿病及初期慢性腎臟病個案連續性服務之特約院所, 建 立院所內跨醫師 跨專科合作模式, 共同照護糖尿病及初期慢 性腎臟個案, 提供符合治療指引之持續性追蹤服務 二 適用對象 : ( 一 ) 就醫主次診斷為糖尿病或慢性腎臟疾病 Stage1 2 3a 期個案 ( 二 ) 本部第二章及第三章之收案對象, 適用前述章節及方案支付方式 三 照護目標 : ( 一 ) 提供糖尿病及初期慢性腎臟病個案符合治療指引之持續性追蹤服務 ( 二 ) 院所上傳個案檢驗結果, 以即時查詢及追蹤醫療資訊 ( 三 ) 輔導個案查詢健康存摺, 進行個案健康管理 四 資訊登錄 : 院所依本保險鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案, 上傳檢驗 ( 查 ) 結果, 不需另行登錄健保資訊網服務系統 檢驗值 單位應同本部第二章及第三章之規定 五 費用支付 : ( 一 ) 以院所為統計及支付單位, 由保險人於年度結束後, 依照院所年度內提供下列檢驗, 予以核付回饋費用 ( 二 ) 獎勵門檻 : 糖尿病個案應於同院所接受 3 次 HbA1c 及 1 次 LDL 及 1 次 U ACR ( 或 U PCR ) 檢驗, 初期慢性腎臟病個 案於同院所接受 2 次 egfr 及 2 次 LDL 及 2 次 U PCR ( 伴 隨糖尿病者 U ACR 或 U PCR 擇一執行 ) 檢驗 ( 三 ) 定期追蹤及報告回饋費 糖尿病或初期慢性腎臟病個案於同院所接受定期追蹤, 且院所上傳下列檢驗 ( 查 ) 值, 支付每一個案 200 點 ; 同時 罹患糖尿病及初期慢性腎臟病個案, 於同院所完成定期 追蹤及報告, 則支付 400 點 1. 定期追蹤 : (1) 糖尿病個案接受符合門檻之 HbA1c 檢驗及每年接受 LDL U ACR ( 或 U PCR ) 身高 體重 血壓 抽菸 戒菸 服務等檢驗 ( 查 ) (2) 初期慢性腎臟病個案每半年接受 egfr LDL U PCR ( 伴 隨糖尿病者 U ACR 或 U PCR 擇一執行 ) 身高 體重 血壓 抽菸 戒菸服務等檢驗 ( 查 ) 2. 檢驗 ( 查 ) 值上傳項目 :HbA1c LDL egfr U ACR U PCR 身高 體重 血壓 抽菸 戒菸服務 六 本章節費用由各總額別 醫療給付改善方案 及其他部門 慢性腎臟病照護及病人衛教計畫 專款項目支應

30 附表 定期追蹤檢驗 ( 查 ) 項目表 糖尿病個案 項目 上傳醫令代碼 單位 / 內容值 次數 醣化血紅素 09006C % 3 HbA1c 低密度脂蛋白膽固醇 LDL 微量白蛋白 U ACR ( 或 U PCR ) 09044C mg/dl C ( 或虛擬碼 ) mg/g 1 身高 Y00004 cm 1 體重 Y00005 kg 1 血壓 - 收縮壓 Y00006 mmhg 1 血壓 - 舒張壓 Y00007 mmhg 1 抽菸 / 戒菸服務 Y00008 抽菸結果對應報告序號 1 戒菸服務結果對應報告序號 2 1: 無 2: 有 1 初期慢性腎臟病個案 腎絲球過濾率估算值 egfr 低密度脂蛋白膽固醇 LDL 微量白蛋白 U ACR ( 或 U PCR ) Y00001 ml/min/1.73m C mg/dl C mg/g 2 身高 Y00004 cm 2 體重 Y00005 kg 2 血壓 - 收縮壓 Y00006 mmhg 2 血壓 - 舒張壓 Y00007 mmhg 2 抽菸 / 戒菸服務 Y00008 抽菸結果對應報告序號 1 戒菸服務結果對應報告序號 2 1: 無 2: 有 2 註 : 同時罹患糖尿病及初期慢性腎臟病個案, 定期追蹤檢驗 ( 查 ) 項目及 次數取最大值