中航三星人寿保险有限公司

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1 中银三星人寿 2018 医疗保险 036 号中银三星人寿保险有限公司中银三星 B 款社保补充团体医疗保险条款 (2018 年 6 月 ) 请扫描以查询验证条款在阅读条款正文之前, 浏览一下条款目录有助于对条款结构有一个大致了解条款目录第一章保险合同构成与投保范围第一条保险合同构成第二条投保范围第二章保险责任及责任免除第三条保险责任第四条责任免除第三章保险合同成立与生效保险费第五条保险合同成立与生效第六条保险期间第七条保险金额第八条保险费第四章保险金申请第九条保险事故通知第十条诉讼时效第十一条保险金申请第十二条保险金给付第五章合同变更事项第十三条被保险人变动第十四条地址变更第十五条合同内容变更第十六条投保人解除合同的手续及风险第六章一般条款第十七条明确说明与如实告知第十八条本公司合同解除权的限制第十九条年龄错误第二十条受益人第二十一条资料提供第二十二条争议处理第七章释义第二十三条释义一本公司二意外伤害三医生四医院五住院六统筹基金支付限额七社会医疗保险八大额医疗费用互助资金支付限额九门急诊大额医疗费用互助资金支付限额十醉酒十一斗殴十二毒品十三酒后驾驶十四无合法有效驾驶证驾驶十五无有效行驶证十六未满期保险费十七手续费十八团体十九周岁中银三星 B 款社保补充团体医疗保险条款第 1 页, 共 10 页

2 条款正文条款是保险合同的重要组成部分, 请投保人被保险人受益人仔细阅读第一章保险合同构成与投保范围第一条保险合同构成中银三星 B 款社保补充团体医疗保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单条款其他保险凭证投保单被保险人名册与本合同有关的其它投保文件变更申请书声明批注批单其它书面协议构成第二条投保范围一凡机关团体企事业单位的在职职工退休职工, 在参加社会基本医疗保险后, 均可作为被保险人, 由其所在单位作为投保人向本公司投保本保险二凡已参加社会基本医疗保险, 并按期足额交纳社会基本医疗保险费的单位可作为投保人三投保时, 参保人员不少于 3 人第二章保险责任与责任免除第三条保险责任在本合同有效期内, 本公司按照保险单上约定的责任项目承担保险责任责任项目由投保人和本公司共同约定并载明于保险单上, 可选择的保险责任项目如下 : 一必选责任 : 1. 基本医疗住院补充保险金若被保险人因疾病或意外伤害经医生诊断须在医院内住院治疗, 对于所发生的符合合同签发地 ( 以下简称当地 ) 社会基本医疗保险管理规定的统筹基金起付标准之上至统筹基金支付限额之下需要被保险人个人负担的医疗费用, 本公司按投保人在投保时约定的给付比例给付基本医疗住院补充保险金 2. 大额医疗住院补充保险金若被保险人因疾病或意外伤害经医生诊断须在医院内住院治疗, 对于所发生的符合当地社会基本医疗保险管理规定的统筹基金支付限额之上至大额医疗费用互助资金支付限额之下需要被保险人个人负担的医疗费用, 本公司按投保人在投保时约定的给付比例给付大额医疗住院补充保险金二可选责任 : 1. 小额住院补充保险金若被保险人因疾病或意外伤害经医生诊断须在医院内住院治疗, 对于所发生的符合当地社会基本医疗保险管理规定的统筹基金起付标准之下的医疗费用, 在扣除投保时约定的免赔额后, 本公司按投保中银三星 B 款社保补充团体医疗保险条款第 2 页, 共 10 页

3 人在投保时约定的给付比例给付小额住院补充保险金 2. 超大额住院补充保险金若被保险人因疾病或意外伤害经医生诊断须在医院内住院治疗, 对于所发生的符合当地社会基本医疗保险管理规定的超过大额医疗费用互助资金支付限额的医疗费用, 本公司按投保人在投保时约定的给付比例给付超大额住院补充保险金同一被保险人的超大额住院补充保险金累计给付金额以投保人投保时约定的该被保险人超大额住院补充保险金额为限 3. 小额门急诊补充保险金对于已经建立起社会医疗保险大额医疗费用互助资金的地区, 若被保险人因疾病或意外伤害须在医院进行门诊急诊治疗的, 其所发生的符合当地社会基本医疗保险管理规定的门急诊大额医疗费用互助资金起付标准之下的医疗费用, 在扣除投保时约定的免赔额后, 本公司按投保人在投保时约定的给付比例给付小额门急诊补充保险金 4. 大额门急诊补充保险金对于已经建立起社会医疗保险大额医疗费用互助资金的地区, 若被保险人因疾病或意外伤害须在医院进行门诊急诊治疗的, 其所发生的符合当地社会基本医疗保险管理规定的门急诊大额医疗费用互助资金起付标准之上至门急诊大额医疗费用互助资金支付限额之下需要被保险人个人负担的部分, 本公司按投保人在投保时约定的给付比例给付大额门急诊补充保险金 5. 公共医疗费用保险金根据双方约定投保人可以投保公共医疗费用保险金, 公共医疗费用保险金额不得计入被保险人名下当被保险人的住院费用超出约定的超大额住院补充保险金限额时, 或者门诊急诊医疗费用超出大额门急诊补充保险金限额时, 对于所发生的符合当地社会基本医疗保险管理规定的医疗费用, 经投保人同意, 本公司从投保人公共保险金额中按照约定的赔付比例对该被保险人给付公共医疗费用保险金本公司对每一被保险人承担的公共医疗费用保险金最高限额由投保人在投保时约定, 一次或累计给付的公共医疗费用保险金达到其限额时, 本合同对该被保险人的公共医疗费用保险金责任终止对所有被保险人给付的公共医疗费用保险金最高以投保人公共医疗费用保险金额为限如被保险人在本合同有效期内因疾病或意外伤害所发生的本公司保险责任范围内的医疗费用, 已从其他商业医疗保险或其他任何途径获得补偿或者赔偿, 本公司仅对剩余部分按本合同约定承担保险责任本合同所述的统筹基金支付范围, 统筹基金起付标准, 统筹基金支付限额, 大额医疗费用互助资金支付限额, 门急诊大额医疗费用互中银三星 B 款社保补充团体医疗保险条款第 3 页, 共 10 页

4 助资金起付标准, 门急诊大额医疗费用互助资金支付限额按当地现行有效的市基本医疗保险规定市基本医疗保险用药报销目录市基本医疗保险诊疗项目报销目录市基本医疗保险医疗设施目录市基本医疗保险定点医疗机构管理办法市基本医疗保险定点零售药店管理办法及其他相关医疗保险管理规定执行第四条责任免除对下列任一情况引起的医疗费用, 本公司不负给付保险金责任 : 一在非本人定点医疗机构就诊的, 但急诊除外 ; 二在非定点零售药店购药的 ; 三不符合合同签发地基本医疗保险药品目录诊疗项目和医疗服务设施项目规定的 ; 四在国外或者香港澳门特别行政区以及台湾地区治疗的 ; 五投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; 六被保险人故意自伤故意犯罪醉酒斗殴, 或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 七被保险人自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 八被保险人主动吸食或注射毒品 ; 九被保险人酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 十保险单中特别约定的除外责任第三章第五条保险合同成立与生效保险费保险合同成立投保人提出保险申请本公司与投保人就承保条件达成一致, 本合与生效同成立, 合同成立日期载明于保险单上除另有约定外, 若本合同成立且投保人已交付保险费, 本合同自生效日零时开始生效本合同的生效日载明于保险单上除另有约定外, 本公司对每一位被保险人自本合同生效时开始承担保险责任第六条保险期间除另有约定外, 本合同的保险期间为一年, 自本合同生效时起算保险期间届满, 本合同终止第七条保险金额本合同的保险金额是指本公司承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额第八条保险费本合同的保险费由投保人在投保时一次交清保险期间不满一年的, 本公司按照本合同所附极短期费率表收取保险费第四章保险金申请中银三星 B 款社保补充团体医疗保险条款第 4 页, 共 10 页

5 第九条保险事故通知投保人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司如果投保人和受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外第十条诉讼时效被保险人或受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第十一条保险金申请在申请保险金时, 受益人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 一受益人的有效身份证件或参保凭证 ; 二医院出具的门急诊病历住院病历或出院小结, 医疗费用收据原件或医疗费用分割单, 医疗费用明细清单 / 处方, 检查检验报告 ; 三受益人所能提供的与确认保险事故的时间性质原因损失程度等相关的其他证明和资料以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了部分补偿, 该被保险人向本公司申请给付保险金时, 需提供上述理赔资料复印件和分割单原件或提供注明给付比例和金额并加盖已给付费用单位印章的原始凭证, 本公司对剩余部分的医疗费用按本合同约定承担保险责任第十二条保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及本合同约定的证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到有关证明和资料之日起 60 日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付, 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额第五章合同变更事项中银三星 B 款社保补充团体医疗保险条款第 5 页, 共 10 页

6 第十三条被保险人变动一投保人因人员变动需要增加被保险人的, 应书面通知本公司, 本公司审核同意并收取相应保险费后, 签发相应批单作为本合同附件, 并自批单所载明的生效日零时开始对增加的被保险人承担保险责任新增被保险人保险责任的终止时间和首批参保人员的终止时间相一致除另有约定外, 极短期保险费 = 年交保险费极短期收费比例二投保人因被保险人离职或其它原因需要减少被保险人的, 应以书面形式通知本公司, 除另有约定外, 以投保人提供的社会基本医疗保险终止时间为减少被保险人的生效时间若未发生对减保人员的保险金给付, 本公司在扣除手续费后, 退还其未满期保险费 ; 若已发生对减保人员的保险金给付, 则本公司不予退还保险费三在保险期间内, 投保单位人员变化超过 10% 的, 本公司有权调整费率第十四条地址变更投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知本公司, 投保人未以书面形式通知的, 本公司将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知, 并视为已送达投保人第十五条合同内容变更投保人变更本合同的, 应填写变更合同申请书, 经本公司审核同意, 并在本合同的保险单或其它保险凭证上加以批注, 或由投保人和本公司订立合同变更的书面协议后生效第十六条投保人解除合同的手续及风险在本合同保险期间内, 如未发生保险金给付, 投保人申请解除本合同, 应填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : 一保险单及其它保险凭证 ; 二表明被保险人已知悉解除本合同事宜的证明文件自本公司收到解除合同申请书及上述文件时起, 本合同终止本公司于收到上述文件之日起 30 日内在扣除手续费后, 退还未满期保险费投保人解除合同会遭受一定损失第六章第十七条一般条款明确说明与如实告知订立本合同时, 本公司应向投保人说明本合同的内容对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司就投保人被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 中银三星 B 款社保补充团体医疗保险条款第 6 页, 共 10 页

7 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但会无息退还保险费本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任第十八条本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭第十九条年龄错误投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : 一投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费无息退还给投保人二投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付三投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本公司规定的投保年龄限制的, 本公司有权解除本合同本公司行使合同解除权适用本公司合同解除权的限制的规定对于解除合同的, 本公司在扣除手续费后, 向投保人退还该被保险人的未满期保险费 ; 对于不得解除合同的, 按第一二项处理第二十条受益人投保人或者被保险人可以指定一人或多人为受益人除另有约定外, 本合同的受益人为每一被保险人本人同一被保险人的受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司本公司收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单投保人指定和变更受益人时须经被保险人同意, 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险, 不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人受益人故意造成被保险人身故伤残疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权中银三星 B 款社保补充团体医疗保险条款第 7 页, 共 10 页

8 第二十一条资料提供投保人应保存每一被保险人的个人资料, 详细记录其姓名性别年龄出生日期交费金额以及其它与本合同有关的一切资料必要时投保人应按本公司的要求提供上述资料第二十二条争议处理合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种 : 一因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ; 二因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向被告住所地所在人民法院起诉第七章释义第二十三条释义一本公司指中银三星人寿保险有限公司二意外伤害指外来的突然的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件三医生是指在医院内行医并拥有处方权且经卫生行政部门审查合格的正式注册医师, 但被保险人本人其配偶或其直系亲属除外四医院指在合同中列明的医院本合同未列明的, 则指每一被保险人本人的社会基本医疗保险定点医疗机构五住院是指被保险人经医生诊断必须入住医院治疗, 办理了正式的出入院手续者但住院不包括入住急诊室急诊观察室其他非正式病房或联合病房六统筹基金支付限额统筹基金支付限额根据统筹基金最高支付限额和统筹基金支付比例确定如果对于被保险人在一个结算期内所发生的住院医疗费用, 统筹基金根据当地基本医疗保险规定向被保险人支付的金额恰好等于统筹基金最高支付限额, 则被保险人发生的上述医疗费用就是统筹基金支付限额七社会医疗保险包括新型农村合作医疗城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保险项目八大额医疗费用互助资金支付限额大额医疗费用互助资金支付限额根据大额医疗费用互助资金住院医疗费用支付最高限额和大额医疗费用互助资金支付比例确定如果对于被保险人在一个结算期内所发生的住院医疗费用, 大额医疗费中银三星 B 款社保补充团体医疗保险条款第 8 页, 共 10 页

9 用互助资金按基本医疗保险规定向被保险人支付的金额恰好等于大额医疗费用互助资金住院医疗费用最高支付限额, 则被保险人发生的上述医疗费用就是大额医疗费用互助资金支付限额九门急诊大额医疗费用互助资金支付限额门急诊大额医疗费用互助资金支付限额根据门急诊大额医疗互助资金医疗费用最高支付限额和大额医疗费用互助资金支付比例确定如果对于被保险人在一个结算期内所发生的门诊急诊医疗费用, 大额医疗费用互助资金根据基本医疗保险规定向被保险人支付的金额恰好等于门急诊大额医疗费用互助资金最高支付限额, 则被保险人发生的上述门诊急诊医疗费用就是门急诊大额医疗费用互助资金支付限额十醉酒即酒精中毒, 指被保险人体内酒精含量达到或超过车辆驾驶人员血液呼气酒精含量阈值与检验国家标准中定义的醉酒水平, 或以公安交通管理部门本合同指定医疗机构的相关记录诊断认定十一斗殴指因被保险人挑衅或故意行为而使身体受到暴力攻击十二毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品十三酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶十四无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : 1. 没有取得驾驶资格 ; 2. 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 3. 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; 4. 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律行政法规的规定, 定期对机动车驾驶证实施审验的 ; 5. 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 ; 6. 驾驶证已过有效期的十五无有效行驶证指下列情形之一 : 1. 机动车被依法注销登记的 ; 2. 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 ; 3. 机动车无公安机关交通管理部门核发的行驶证 ; 中银三星 B 款社保补充团体医疗保险条款第 9 页, 共 10 页

10 4. 行驶证不在有效期内十六未满期保险费除另有约定外, 未满期保险费 = 期交保险费 ( 保险期间天数 - 当期已经过天数 ) 保险期间天数十七手续费除另有约定外, 手续费 = 未满期保险费 25% 十八团体指中国境内具有三人以上且非因购买保险而组织的合法团体包括国家机关院校企事业单位行业组织职业工会等十九周岁按照公历的年月日计算, 从周岁生日的第二天起, 为年满周岁附表极短期收费比例表保险期间 ( 个月 ) 收费比例 (%) ( 注 : 保险期间不足一个月的, 按一个月计算 ) 极短期保险费 = 年交保险费极短期收费比例中银三星 B 款社保补充团体医疗保险条款第 10 页, 共 10 页

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中航三星人寿保险有限公司中银三星人寿 2018 医疗保险 034 号中银三星人寿保险有限公司中银三星社保补充团体医疗保险条款 (2018 年 6 月 ) 请扫描以查询验证条款在阅读条款正文之前, 浏览一下条款目录有助于对条款结构有一个大致了解条款目录第一章保险合同构成与投保范围第一条保险合同构成第二条投保范围第二章保险责任及责任免除第三条保险责任第四条责任免除第三章保险合同成立与生效保险费