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1 -129- 脊 髓 血 管 造 影 诊 断 脊 髓 血 管 疾 病 的 进 展 述 评 马 廉 亭 关 键 词 脊 髓 血 管 疾 病 ; 数 字 减 影 血 管 造 影 ; 脊 髓 动 脉 造 影 ; 脊 髓 静 脉 造 影 文 章 编 号 X(2016) 文 献 标 志 码 C 中 国 图 书 资 料 分 类 号 R 744.1; R 445 脊 髓 血 管 造 影, 尤 其 是 经 皮 穿 刺 股 动 脉 选 择 性 脊 髓 血 管 造 影, 是 诊 断 脊 髓 血 管 疾 病 的 金 标 准 至 今, 由 于 影 像 技 术 DSA 血 管 造 影 机 诸 多 后 处 理 功 能 的 进 步, 如 三 维 成 像 技 术 (three-dimensional imaging technology; 图 1) 最 大 密 度 投 影 成 像 (maximum intensity projection,mip; 图 2) 双 容 积 重 建 (double volume,dv; 图 3) 与 三 维 影 像 融 合 技 术 (three dimensional image fusion technology; 图 4) 及 我 们 研 究 开 发 的 三 种 技 术 的 动 态 成 像 技 术 (dynamic image fusion technology), 可 以 给 出 冠 状 位 从 前 到 后 再 从 后 到 前 矢 状 位 从 左 到 右 再 从 右 到 左 轴 位 从 上 到 下 再 从 下 到 上 的 全 方 位 多 角 度 动 态 立 体 解 剖 影 像 ( 图 5), 就 更 提 高 了 对 脊 髓 血 管 疾 病 诊 断 的 认 识 和 治 疗 水 平 因 此, 应 该 说 这 些 三 维 融 合 影 像 才 是 脊 图 1 左 侧 T 9 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 (SDAVF), 示 瘘 口 A. 2D-DSA;B. 3D-DSA;C D. 最 大 密 度 投 影 (MIP) 冠 状 位 与 轴 位 融 合 影 像 [1,2] 髓 血 管 疾 病 诊 断 的 金 标 准 30 年 前, 我 发 表 了 经 皮 穿 剌 股 动 脉 选 择 性 脊 [3] 髓 血 影 一 文, 总 结 了 自 1978 年 开 展 此 项 新 技 术 的 经 验 由 于 当 时 经 验 有 限, 有 关 脊 髓 血 管 造 影 的 很 多 细 节 体 会 交 待 不 深 不 透 经 过 30 多 年 的 临 床 实 践, 我 们 有 了 全 新 的 体 会, 现 以 脊 髓 血 管 造 影 诊 断 脊 髓 血 管 疾 病 的 进 展 补 充 介 绍 脊 髓 血 管 造 影 的 有 关 问 题, 供 同 道 参 考 严 格 地 讲, 从 临 床 诊 断 脊 髓 血 管 疾 病 的 需 要, 脊 髓 血 管 造 影 应 包 括 动 脉 造 影 与 静 脉 造 影 1 脊 髓 动 脉 造 影 又 分 为 : 2.1 中 流 主 动 脉 造 影 此 方 法 精 准 诊 断 性 差, 即 使 能 doi: /j.issn x 作 者 单 位 : 武 汉, 广 州 军 区 武 汉 总 医 院 神 经 外 科 全 军 神 经 外 科 研 究 所 国 家 级 重 点 学 科 神 经 外 科 ( 马 廉 亭 ) 使 脊 髓 血 管 疾 病 变 显 影, 也 欠 精 准 其 对 无 法 完 成 肋 间 动 脉 腰 动 脉 超 选 择 插 管 造 影 者, 是 一 种 可 供 选 择 的 造 影 方 法, 但 无 法 进 一 步 完 成 血 管 内 治 疗 降 主 动 脉 中 流 造 影 即 把 猪 尾 巴 导 管 放 在 降 主 动 脉 ( 主 动 脉 弓 下 ), 以 15 ml/s 总 剂 量 30 ml 注 入 非 离 子 造 影 剂, 目 的 是 通 过 T 3~12 肋 间 动 脉 使 脊 髓 血 管 显 影 达 到 诊 断 目 的 腹 主 动 脉 中 流 造 影 即 把 猪 尾 巴 导 管 放 在 腹 主 动 脉 (T 10~12), 以 15 ml/s 总 剂 量 30 ml 注 入 非 离 子 造 影 剂, 目 的 是 通 过 4 对 腰 动 脉 使 脊 髓 血 管 显 影 达 到 诊 断 目 的 2.2 选 择 性 脊 髓 动 脉 造 影 是 诊 断 脊 髓 血 管 疾 病 的 金 标 准, 也 是 脊 髓 血 管 疾 病 血 管 内 治 疗 的 必 经 途 径 [4~7] 规 范 的 脊 髓 动 脉 选 择 性 造 影, 必 须 完 成 下 列 42 支 动 脉 的 选 择 性 插 管 造 影 : 1 双 侧 椎 动 脉 插 管, 注 入 非 离 子 造 影 剂 (5 ml/s 总 剂 量 7 ml) 使 脊 髓 前 动 脉 与 椎 动 脉 在 颈 段 发 出 的

2 -130- 中 国 临 床 神 经 外 科 杂 志 2016 年 3 月 第 21 卷 第 3 期 Chin J Clin Neurosurg, March 2016, Vol. 21, No. 3 图 2 两 侧 T 10 供 血 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 (SDAVF), 示 瘘 口 A. 3D-DSA;B~D. 最 大 密 度 投 影 (MIP) 冠 状 位 矢 状 位 和 轴 位 融 合 影 像 ;E. 3D-DSA;F~H. MIP 冠 状 位 矢 状 位 和 轴 位 融 合 影 像 图 3 胸 段 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 (SDAVF), 示 瘘 口 A. 2D-DSA;B C. 3D-DSA;D~F. 双 容 积 重 建 冠 状 位 矢 状 位 与 轴 位 融 合 影 像 ;G~I. 动 态 双 容 积 重 建 冠 状 位 矢 状 位 与 轴 位 融 合 影 像 ;J K. 最 大 密 度 投 影 (MIP) 冠 状 位 矢 状 位 融 合 影 像, 可 了 解 瘘 与 脊 椎 骨 的 上 下 左 右 前 后 的 解 剖 关 系 ;L. 动 态 旋 转 MIP 根 动 脉 显 影 ( 图 6); 2 双 侧 甲 状 颈 干 插 管, 注 入 非 离 子 造 影 剂 (3 ml/ s 总 剂 量 5 ml) 使 颈 升 动 脉 发 出 到 颈 段 脊 髓 的 根 动 脉 显 影 ( 图 7); 3 双 侧 肋 颈 干 插 管, 注 入 非 离 子 造 影 剂 (3 ml/s 总 剂 量 5 ml) 使 颈 深 动 脉 分 支 最 上 肋 间 动 脉 发 岀 到 胸 段 脊 髓 的 第 1 2 肋 间 动 脉 显 影 ( 图 8); 4 选 择 性 双 侧 胸 3~12 肋 间 动 脉 插 管, 注 入 非 离 子

3 -131- 图 4 右 T 12 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 (SDAVF), 红 色 示 瘘 口, 绿 色 示 背 侧 引 流 静 脉 A. 2D-DSA;B C. 3D-DSA;D~F. 双 容 积 重 建 冠 状 位 矢 状 位 和 轴 位 融 合 影 像 ;G~I. 动 态 双 容 积 重 建 冠 状 位 矢 状 位 和 轴 位 融 合 影 像 ;J~L. 最 大 密 度 投 影 (MIP) 冠 状 位 矢 状 位 和 轴 位 融 合 影 像 ;M. 动 态 旋 转 MIP;N~P. MRI/3D-DSA 三 维 融 合 冠 状 位 矢 状 位 和 轴 位 融 合 影 像 造 影 剂 (2 ml/s 总 剂 量 4 ml) 使 到 脊 髓 的 根 动 脉 显 影 ( 图 9); 5 选 择 性 双 侧 腰 1~4 动 脉 插 管 注 入 非 离 子 造 影 剂 (2 ml/s 总 剂 量 4 ml) 使 根 动 脉 显 影 ( 图 10); 6 选 择 性 近 分 叉 腹 主 动 脉 双 侧 髂 总 动 脉, 或 髂 内 动 脉 ( 最 好 ) 插 管, 注 入 非 离 子 造 影 剂 (7 ml/s 总 剂 量 10 ml) 使 盆 腔 血 管 到 脊 髓 的 根 动 脉 显 影 ( 图 11) 2 脊 髓 静 脉 造 影 2.1 适 应 症 对 临 床 怀 疑 脊 髓 血 管 疾 病 或 MRI T 1 像 冠 状 位 在 中 轴 线 上 发 现 迂 曲 扩 张 血 管 影 像, 或 T 2 像 发 现 流 空 血 管 影 ;MRI T 1 像 矢 状 位 脊 髓 背 侧 呈 点 状 或 虫 蚀 样 高 信 号 血 管 影, 或 T 2 像 点 壮 或 虫 蚀 样 流 空 信 号 影, 而 规 范 的 选 择 性 脊 髓 动 脉 造 影 又 无 异 常 发

4 -132- 中 国 临 床 神 经 外 科 杂 志 2016 年 3 月 第 21 卷 第 3 期 Chin J Clin Neurosurg, March 2016, Vol. 21, No. 3 图 5 下 颈 段 脊 髓 血 管 畸 形, 示 畸 形 血 管 团 A B. 2D-DSA;C. 3D-DSA;D~F. 静 态 最 大 密 度 投 影 (MIP) 冠 状 位 矢 状 位 和 轴 位 融 合 影 像 ;G 动 态 旋 转 MIP 融 合 影 像 ;H~J. 静 态 双 容 积 重 建 冠 状 位 矢 状 位 和 轴 位 融 合 影 像 ;K~M. 动 态 双 容 积 重 建 冠 状 位 矢 状 位 和 轴 位 融 合 影 像 图 6 上 颈 段 脊 髓 动 静 脉 畸 形, 示 畸 形 血 管 团 A. 2D-DSA 正 位 影 像 ;B C. 3D-DSA 正 侧 位 影 像 ; D~F. 双 容 积 重 建 冠 状 位 矢 状 位 和 轴 位 融 合 影 像 ; G~I. 动 态 双 容 积 重 建 冠 状 位 矢 状 位 和 轴 位 影 像 ; J~L. 最 大 密 度 投 影 (MIP) 冠 状 位 矢 状 位 和 轴 位 融 合 影 像 ;M. 动 态 旋 转 MIP 影 像

5 -133- 图 7 下 颈 段 脊 髓 动 静 脉 畸 形 (AVM) A B. MRI 矢 状 位 影 像, 示 血 管 流 空 影 ;C D. 2D-DSA, 右 椎 动 脉 供 血 AVM, 示 畸 形 血 管 团 ;E F. 2D-DSA, 左 曱 状 颈 干 供 血 AVM, 示 畸 形 血 管 团, 经 椎 动 脉 与 甲 状 颈 干 行 血 管 内 线 段 栓 塞 治 疗 ;G. 栓 塞 后 右 椎 动 脉 造 影 示 AVM 消 失, 术 后 四 肢 肌 力 五 级, 隨 访 至 今 无 复 发 图 9 T 6 髓 周 动 静 脉 瘘, 红 色 示 瘘 口, 绿 色 示 脊 髓 背 侧 引 流 静 脉 A. 2D-DSA 正 位 影 像 ;B~D. 2D-DSA 侧 位 影 像 ;E F. 2D-DSA 正 侧 位 动 态 影 像 ;G. 显 微 手 术 灼 闭 瘘 口, 动 态 录 像 ;H I. 术 后 2D-DSA 正 侧 位 动 态 影 像, 瘘 口 已 消 失 术 后 双 下 肢 肌 力 恢 复 至 五 级

6 -134- 中 国 临 床 神 经 外 科 杂 志 2016 年 3 月 第 21 卷 第 3 期 Chin J Clin Neurosurg, March 2016, Vol. 21, No. 3 图 8 甲 状 颈 干 肋 颈 干 2D-DSA 红 色 示 甲 状 颈 干, 绿 色 示 肋 颈 干 图 10 L 3 髓 周 动 静 脉 瘘, 示 瘘 口 图 11 左 髂 内 动 脉 分 支 供 血 的 骶 前 动 静 脉 畸 形 (AVM) 向 椎 管 内 引 流 致 脊 髓 静 脉 高 压 综 合 征 A~E. 左 髂 内 动 脉 造 影, 红 色 示 畸 形 血 管 团, 绿 色 示 引 流 静 脉 ;F. 栓 塞 后 造 影, 蓝 色 示 AVM 消 失, 脊 髓 静 脉 高 压 综 合 征 治 愈 现 时, 应 行 脊 髓 静 脉 造 影, 千 方 百 计 寻 找 有 无 因 椎 旁 静 脉 狭 窄 或 闭 塞 病 变 引 起 的 脊 髓 静 脉 高 压 综 合 征, 导 致 脊 髓 功 能 损 害 ( 图 12) 2.2 造 影 方 法 1 经 棘 突 穿 刺 注 入 非 离 子 造 影 剂 使 椎 管 内 静 脉 显 影, 我 自 己 未 做 过, 无 实 践 经 验 2 选 择 性 肾 静 脉 造 影, 注 入 非 离 子 造 影 剂 (7 ml/ s 总 剂 量 10 ml), 使 肾 静 脉 显 影, 了 解 肾 静 脉 有 无 狭 窄 闭 塞, 或 向 下 腔 静 脉 回 流 障 碍 而 经 肾 椎 静 脉 干 返 [8] 流 向 椎 管 内 静 脉, 引 起 椎 管 内 静 脉 高 压 综 合 征, 导 致 脊 髓 功 能 受 损 对 动 脉 造 影 阴 性, 而 又 不 能 排 除 脊 髓 静 脉 高 压 综 合 征 者, 应 做 选 择 性 左 肾 动 脉 造 影, 了 解 左 肾 静 脉 向 下 腔 静 脉 回 流 有 无 障 碍 ( 图 13) 3 经 股 静 脉 穿 刺 插 管 进 入 上 腔 静 脉 下 腔 静 脉, 分 别 将 造 影 导 管 超 选 择 逆 行 插 入 奇 静 脉 半 奇 静 脉 [9] 副 奇 静 脉 与 腰 1~4 橫 静 脉, 注 入 非 离 子 造 影 剂 (5 ml/ s 总 剂 量 7 ml), 了 解 这 些 静 脉 有 无 向 下 腔 静 脉 回 流 障 碍, 导 致 脊 髓 静 脉 高 压 综 合 征 如 这 些 静 脉 有 狭 窄 闭 塞, 或 造 影 剂 不 能 向 上 下 腔 静 脉 回 流 时, 就 返 流 经 椎 管 内 静 脉 回 流 至 脊 髓 表 面 正 常 引 流 静 脉, 引 起 脊 髓 静 脉 高 压 综 合 征, 导 致 脊 髓 功 能 受 损 ( 图 14) 3 选 择 性 脊 髓 血 管 造 影 应 注 意 的 问 题 1 选 择 性 脊 髓 动 脉 造 影, 应 严 格 遵 守 一 支 供 血 动 脉 都 不 能 遗 漏 完 成 42 条 供 应 脊 髓 血 管 的 选 择 性 造 影 2 造 影 前 用 铅 数 字 在 直 视 透 视 下 在 体 表 标 岀 胸 腰 椎 椎 体 位 置, 便 于 术 中 透 视 下 找 肋 间 与 腰 动 脉 3 按 我 们 设 计 的 记 录 表 ( 表 1), 记 录 已 完 成 选 择 造 影 血 管 及 结 果 4 正 常 脊 髓 血 管 从 动 脉 期 显 影 到 静 脉 期 显 影 的 循 环 时 间 为 10 s 左 右, 在 供 血 动 脉 细 小 微 小 病 灶 血 流 缓 慢 或 供 血 动 脉 距 离 病 灶 远,

7 -135- 图 12 VHM 导 致 脊 髓 损 伤 的 机 制 示 意 图 VHM: 脊 髓 静 脉 高 压 综 合 征 ;AVF: 动 静 脉 瘘 ;DAVF: 硬 脑 膜 动 静 脉 瘘 ;SDAVF: 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 ;SPAVF: 软 脊 膜 动 静 脉 瘘 :AVM: 动 静 脉 畸 形 ;V: 静 脉

8 -136- 中 国 临 床 神 经 外 科 杂 志 2016 年 3 月 第 21 卷 第 3 期 Chin J Clin Neurosurg, March 2016, Vol. 21, No. 3 表 1 选 择 性 血 管 造 影 记 录 单

9 -137- 图 14 第 三 腰 横 静 脉 狭 窄 致 脊 髓 静 脉 高 压 综 合 征 A~C. MRI, 红 色 示 血 管 流 空 影 ;D E. 第 三 腰 横 静 脉 造 影, 红 色 示 左 第 三 腰 横 静 脉 狭 窄, 绿 色 示 向 下 腔 静 脉 回 流 少, 蓝 色 示 向 脊 髓 静 脉 回 流 ;F. 球 囊 扩 张 治 疗 第 三 腰 横 静 脉 狭 窄 致 脊 髓 静 脉 高 压 综 合 征, 黄 色 示 扩 张 球 囊 ;G. 球 囊 扩 张 后, 黑 色 示 狭 窄 腰 横 静 脉 向 下 腔 静 脉 回 流 通 畅 床 神 经 外 科 杂 志,2915,20(5): [2] 王 在 贵, 张 新 元, 杨 铭, 等. MRI 320-CTA 及 DSA 在 脊 髓 血 管 病 诊 断 中 的 应 用 [J]. 中 国 临 床 神 经 外 科 杂 志, 2015,20(11): [3] 马 亷 亭, 余 泽, 张 积 志, 等. 经 皮 穿 刺 股 动 脉 选 择 性 脊 髓 血 管 造 影 [J]. 中 华 外 科 杂 志,1986,24(l):13. [4] 潘 力. 椎 管 内 静 脉 高 压 综 合 征 [J]. 国 外 医 学 神 经 病 学 图 12 左 肾 静 脉 狭 窄 致 脊 髓 静 脉 高 压 综 合 征, 红 色 示 肾 静 脉 狭 窄, 绿 色 示 向 肾 椎 静 脉 回 流 有 时 在 正 常 循 环 的 间 内 病 变 未 能 显 影, 就 需 要 延 长 造 影 持 续 时 间 到 25 s, 甚 至 40 s 以 上, 让 微 小 病 变 或 血 流 缓 慢 的 病 变 显 影 5 对 微 小 病 变 有 时 需 要 放 大 造 影 使 其 显 影 清 晰 6 脊 髓 DSA 所 给 的 是 二 维 影 像, 通 过 三 维 重 建 获 得 三 维 影 像, 可 以 沿 纵 轴 和 横 轴 旋 转 二 个 360, 就 可 把 血 管 影 像 的 前 后 左 右 上 下 无 盲 区 看 清 楚, 避 免 误 诊 和 漏 诊 ; 如 进 一 步 利 用 机 器 的 后 处 理 高 级 功 能 将 MIP DV 三 维 影 像 融 合 技 术 和 这 些 特 殊 后 处 理 技 术 的 动 态 影 像 技 术 应 用 于 脊 髓 血 管 疾 病 的 诊 断, 就 更 进 一 步 提 高 了 脊 髓 血 管 疾 病 的 精 准 诊 断 和 治 疗 水 平, 对 临 床 诊 治 教 学 与 科 研 有 非 [10,11] 常 重 要 价 值 参 考 文 献 [1] 秦 杰, 杨 铭, 潘 力, 等. 最 大 密 度 投 影 双 容 积 及 双 容 积 动 态 成 像 对 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 诊 治 的 研 究 [J]. 中 国 临 神 经 外 科 学 分 册,2001,28(6): [5] 潘 力, 马 廉 亭, 余 泽. 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 的 血 管 内 治 疗 [J]. 中 国 临 床 神 经 外 科 杂 志,2003,8(4): [6] 潘 力, 马 廉 亭, 余 泽. 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 诊 治 探 讨 [J]. 中 华 外 科 杂 志,2005,43(5): [7] 潘 力, 李 忠 华, 马 廉 亭, 等. 椎 管 内 静 脉 丛 的 应 用 解 剖 学 研 究 [J]. 中 国 临 床 神 经 外 科 杂 志,2006,11(11): [8] 马 廉 亭. 脊 髓 静 脉 高 压 综 合 征 诊 断 治 疗 策 略 与 方 法 [J]. 中 华 神 经 外 科 杂 志,2010,26(11): [9] 潘 力, 马 廉 亭, 龚 杰, 等. 腰 升 静 脉 狭 窄 致 椎 管 内 静 脉 高 压 综 合 征 [J]. 中 华 外 科 杂 志,2012,40(10): [10] Fukuda K, Higashi T, Okawa M, et al. Fusion technique using three-dimensional digital subtraction angiography in the evaluation of complex cerebral and spinal vascular malformations [J]. World Neurosurg, 2016, 85: [11] Gailloud P. Diagnostic inefficiency of nonselective spinal angiography (Flush Aortography) in the evaluation of the normal and pathological spinal vasculature [J]. Curr Probl Diagn Radiol, 2015, pii: S (15) ( 收 稿 )

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