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1 輸血安全之資訊系統 血品 合理使用與輸血不良反應 林增熙醫師 臺中榮總血庫主任兼血液腫瘤科主治醫師

2 輸血安全三面向 完善的資訊系統 血品的合理使用 輸血的不良反應

3 一則網路上流傳的醫糾 : 輸血反應? 病患林先生因為上消化道出血要輸血, 血型 O(+) 急診室護士 by order 予輸 PRBC 2U, 輸血輸了半小時後, 病患開始胸痛 呼吸困難 BP=80/40mmHg, HR=140 beats/min, 急救過後收病患入 ICU 家屬懷疑醫院輸錯血, 故將醫師 護士及醫院告上法院 誰該負起責任? 如何釐清責任?

4 台灣病人安全通報系統收集輸血事件 2005~2011 : 計有 1748 筆 近五成 (49.4%) 的事件為跡近錯失 29.6% 對病人無傷害 但有一成左右 (10.3%) 造成了病人輕度至死亡不等程度的影響 輸血事件發生階段 備血錯誤 (47.2%) 最多 輸血錯誤 (21.6%) 及傳送錯誤 (21.5%) 次之 驗血錯誤 (9.6%) 工作人員個人因素中的 人員疏忽 為最常見的可能原因, 其次為工作狀態 / 流程設計因素中的 未依照標準作業流程 及未做覆核 (double check) 資料來源 : 中華民國醫師公會全國聯合會電子報

5 ( ) 輸血風險

6 不輸血 有醫 糾 ABO 血型 discrepancy- 不 發血 51 病人, 五 醫院急診, 傷 後全 無,,, 病人 醫 有 狀 診 後發 病患 不, 時 清, 有, 呼吸 清,, 38 度, 病人一小時後成 狀, 血 報告發 血 素 4.4gm/dl 4.4gm/dl, 備血 予, 一小時病患, 不等, 血 144/121mmHg, 五 後 至 29/min, 不 呼吸, 電, 醫師開始急救, 五 後無 血 因病人發血作業一 無法成 合血 未發血 資料來源 : 台 醫院 醫師

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8 (1) 輸血適應症 禁忌 ( 血品使用的合理性 ) (2) 輸血不良反應通報

9 血醫 病人安全 對策 : 利用電腦 WEB 系統輔助臨床醫護人員合理使用血品 目的 : 精進醫療品質與病人安全

10 台中 民 醫院輸血作業 資 系統 10

11 輸血作業流程及資 系統 驗 : 醫 開 輸血作業 護 集備血 系統 驗中 : 血 收及報告系統 血 發血 驗後 : 護 血系統 輸血 報及不 反應 11

12 利用電腦條碼系統來確認病人手圈 試管上病患資料 確認醫曯 護理採集備血檢體系統對護理採集備血檢體系統 為護 血作業的 作 成 配合三讀五 成 集備血 的 12

13 護理採集備血檢體系統成效 不當檢體比率 進步率 80 % 13

14 醫 師 端 FFP 1.PT/APTT 電腦自動帶入 3 天內最近之數據 無資料者帶入 NT 不須醫師填寫 Unknown 取消 2. 適應症取消 others 增加 active bleeding

15 Platelet 1.PLT 電腦自動帶入 3 天內最近之數據 無資料者帶入 NT 不須醫師填寫 Unknown 取消 2. 適應症取消 others 增加 active bleeding

16 醫 開 輸血作業 電腦管控各項血品合理申請, 醫囑開立自動帶入 3 天內最近之數據 Hb 10 Hct 30 Platelet count PT 15 SEC. APTT 45 SEC.

17 醫囑開立輸血作業 開 血醫 電 出最近 次輸血反應資料

18 醫 開 輸血作業 非溶血性發熱輸血反應則出現建議醫師使用過濾器

19 醫囑開立輸血作業 領血電腦醫囑開立系統特殊血品特殊血品自動比對自動比對的功能 電 對過 醫 開 能, 有 出 19

20 血

21 血 檢討 : 1. 紅血球與血漿比值雖已達 1.0 但與中部其他 3 家醫學中心比較約達 1.2~1.5, 故本院之血漿使用量仍偏高 2. 申請血品未具備或填寫正確臨床資料 3. 輸血治療不符合 輸血治療處置作業規範 標準

22 電腦管控各項血品合理申請成效 血 血

23 血庫發血系統成效 針對血庫所有作業異常, 評估 ( )) 期間未有任何異常出現 已達達到 100% % 正確率 0.01% 0.01% 0.01% 0.01% 0.00% 0.00% 0.00% 改善前 ( ) 血庫作業異常率 改善中 ( ) 改善後改善後 ( ) 100.0% 正確 改善後 ( ) 效果維持 ) ( ) 23

24 輸血作業流程及資 系統 一 驗 : 醫 開 輸血作業 護 集備血 系統 驗中 : 血 收及報告系統 血 發血 驗後 : 護 血系統 輸血 報及不 反應 24

25 護理掛血系統 電 系統來 病人 血 上病患資料及血 醫 血 人核對 病人全 要輸入血 的 無誤後, OK, 一 血 及見 人 25

26 護理掛血系統 統計 (98 年 ) 發血量共 單位 改善中 (99.10~100.3) 發血量 單位, 皆無缺失通報, 但這不代表不具風險或無須防範異常發生, 因這部份為輸血安全的最後把關 使用條碼核系統核對病患身份與血品資料, 以降低此高風險步驟, 以達到預先防範之效預先防範之效 掛血的條碼核對已在 100 年 3 月起, 先由單一病房 (106 病房 ) 實施, 再推廣至全院住院病房上線, 截至 101 年 5/31 止統計零失誤零失誤 26

27 輸血作業流程及資 系統 一 驗 : 醫 開 輸血作業 護 集備血 系統 驗中 : 血 收及報告系統 血 發血 驗後 : 護 血系統 輸血 報及不 反應 27

28 輸血回報及不良反應處置 電腦回報輸血反應, 立即 call 開單醫師 28

29 對

30 30. 輸血反應 報 % 閾值 >97% 99.00% 98.00% 97.00% 96.00% 100 年 101 年 95.00% 月份 100 年符合 :10 不符合 :0 101 年符合 :10 不符合 :0 30

31 醫 開 輸血作業 用血品質再提升 Iron overload 提 醒視窗

32 輸血 報及不 反應 輸血反應處置紀錄, 在下次開立領血醫囑自動顯示 32

33 : 輸血 輸 輸血 病人不 驗之 常 血 應 作 發 輸血安全 安全

34 輸血安全三面向 完善的資訊系統 血品的合理使用 輸血的不良反應

35 血液成份療法 (Blood Component Therapy)

36 為什麼使用血液成份療法? 因為某些成份在全血中無法保存其功能, 導致非新鮮全血無法矯正凝血功能 在 4 儲存超過三天, 白血球吞噬能力不到原來的 25 %, 凝血因子 Ⅴ Ⅷ 活性只剩 % 在 4 儲存兩天, 血小板的存活率即不足 12 % 為保存 FFP 和 Platelet 的凝血功能, 亦須將各種血品儲存在不同溫度, 目前輸血療法主張 Component therapy 已漸取代了昔日的全血概念

37 新鮮全血的庫存量與適應症 目前捐血中心全血的製備量佔紅血球血品的 5% 新鮮全血按 42 天效期計算, 其庫存量只佔全血的 7% 新鮮全血的適應症 新生兒換血治療 小兒科心臟血管手術 新生兒輸血 大量輸血

38 血液成份療法 (Blood Component Therapy) 失血量小於 1000 ml 時 只需輸給 packed RBC 加上 Crystalloid solution 失血量大於 1000 ml 或有低血容積休克時 Crystalloid solution 如 Ringer s lactate 無法像血漿可持續維持滲透壓, 需代以 Colloid solution; 但 FFP 解凍約需 25 分鐘, 請及早通知血庫準備 因大量輸血常併發 Dilutional thrombocytopenia and coagulopathy, 建議同時輸給 packed RBC FFP 和 Platelet concentrate ( 單位比例 1:1:1)

39 新鮮冷凍血漿 (Fresh Frozen Plasma) 成份 血漿含所有凝血因子, 無血球細胞 容量 / 貯存 / 期效 135 ml / / 1 年 經 30 ~ 37 解凍後輸用 適應症 約大於 PT APTT 對照值 1.5 倍時輸用, 即 PT > 18 秒或 APTT > 48 秒

40 新鮮冷凍血漿 (Fresh Frozen Plasma) 適應症 Anti-thrombin thrombin Ⅲ 缺乏 Coagulation factor 如 Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅷ IX X XIII 缺乏, 包括因肝病而引發多項凝血因子缺乏 Coumadin 引起的副作用 DIC TTP hemolytic-uremic syndrome 大量輸血所造成凝血因子的稀釋 新生兒的換血或輸血

41 冷凍血漿 (Frozen Plasma) 成份 血漿含安定凝血因子, 無 FactorⅤ Ⅷ 容量 / 貯存 / 期效 120 ml / / 5 年 適應症 燙傷病人 腹水 全身水腫病患 Albumin < 2.5 g / dl

42 血小板濃厚液 (Platelet Concentrate) 成份 Random donor 血小板濃厚液, 每單位含血小板約 3.5 x 10 10, 亦含少量白血球少量白血球 Single donor 血小板濃厚液, 每 (12) 單位含血小板約 3-7 x 10 11, 亦含少量白血球 容量 / 貯存 / 期效 Random donor 30 ml / Single donor 220 ml / 22 / 5 天 功能 每單位可提升 50 kg 病患血小板數 5,000 /μl /

43 血小板濃厚液適應症 血小板 < 80, ,000 /μl/ 腦部開刀的病人 血小板 < 70,000 /μl / 接受外科手術之病人 血小板 < 50,000 /μl / 具出血傾向, 應提升至 5 萬 血小板 < 10,000 20,000 /μl/ 再生不良性貧血, 白血病, 癌症之治療

44 血小板濃厚液適應症 大量輸血及 DIC, 因缺少血小板引起的出血,ITP 有危及生命的出血 先天性血小板機能不良者 後天性血小板機能不良者 (uremia) 心臟手術使用心肺機引起的血小板功能不良

45 Important Transfusion Policy 血庫因應緊急大量失血的醫療政策 因為緊急大量失血可無預警地發生在院區內各病房, 尤其是急診 產房產房 開刀房 加護單位加護單位 血庫人員必須能在 5 分鐘內將 O 型 1,000mL prbc, 送到急救醫護人員的手中, 並不需要備血或交叉試驗

46 輸血反應

47 輸血反應 輸血反應 : 因輸血而發生之不良反應 雖有各種輸血前檢查作業, 輸血治療仍非百分之百的安全 依發生之機轉也可以分為 : 免疫性 (Immunologic) 免疫無關的 (non-immunologic) 依反應發生時機可以分為 : 急性 (24 小時內 ) 慢性 ( 數天, 數月, 或數年 )

48 免疫相關輸血反應 反應 急性反應 遲延性反應 急性溶血性輸血反應非溶血發燒反應過敏反應及休克性過敏反應輸血相關性急性肺病變遲延性溶血性輸血反應輸血相關性移植體抗宿主反應異體免疫致敏作用 / 血小板輸注無效輸血後紫斑症輸血後免疫抑制作用

49 非免疫之輸血反應 輸血反應 急性 輸血後細菌性污染 循環過載 物理性紅血球破壞 遲延性 鐵質過荷 輸血後病毒感染

50 Severity

51 嚴重輸血反應 可以危及生命之嚴重輸血反應 溶血反應 ABO Non-ABO (irregular antibodies) Physical causes TRALI (Transfusion-related acute lung injury) TACO (transfusion-associated circulation overload) TA-GvHD (transfusion-associated graft vs host disese) Infection bacterial, non-bacterial Anaphylactic allergic transfusion

52 急性輸血反應之分別 依症狀作區別 症狀發燒 / 發冷紅疹 / 癢 ** 呼吸困難休克 / 血壓降低 非溶血發燒反應 過敏反應 過敏性休克 循環過載 輸血引起肺病變 急性溶血反應 細菌污染 過敏性休克 可能之反應 細菌污染 細菌培養 急性溶血反應 DAT 有無心因性症狀, 測 BNP ( pro-bnp) 輸血引起肺病變 ( 血壓也可能升高 )

53 Sx/Sx vs. Types of TR (Mintz PD Transfusion therapy 3 rd ed)

54 急性溶血性輸血反應 發生機率約在 1:25,000 左右 影響程度 : 嚴重 捐者紅血球在病人受到體內預先形成之抗體的破壞, 而發生急性溶血反應 也可能是因為輸入血漿成份之抗體造成病人紅血球溶血 最常發生於 ABO 血型不合之輸血 通常 > 200 ml 時有嚴重的臨床症狀, 但也可能只要 ml 不合的血液就會有反應, 多因人為疏失而發生, 應避免, 可避免, 但人是會犯錯的 (to err is human)

55 急性溶血性輸血反應 補體活化, 血球破壞 臨床上受影響之器官 : 1. 循環衰竭 2. 瀰漫性血管內凝血病變 (DIC) 3. 腎衰竭

56 急性溶血性輸血反應 - 臨床表現 發燒, 發冷 血色素尿 (hemoglobinuria)/ 血色素血 (hemoglobinemia) 胸痛, 背痛 休克 噁心, 嘔吐 呼吸困難 貧尿或無尿 全身性出血

57 物理性之紅血球破壞 物理性 ( 如過熱或冷凍後 ) 造成之紅血球溶血 紅血球在 40 以上即會溶血 症狀上常見的是無症候的血色素尿病人, 但也有極為嚴重的個案 臨床病例 : 不當加熱 紅血球與非等張溶液混合使用 紅血球冰凍 / 解凍

58 非溶血性發燒反應 (FNHTR) 發生機率 : 約 0.5-2%, 影響 : 輕微 定義 : 體溫上升 1 C 以上, 且無其他原因 病人可伴有畏寒, 顫抖等症狀 發生在輸血中或輸血後 <2 小時 診斷依據靠排除其他發燒原因靠排除其他發燒原因 如細菌污染, 或溶血反應 可能的致病機轉是 血品中白血球釋出之具生物反應活性之細胞素 ; 例如 IL-1b, IL-6, IL-8, TNF( 減除血品中白血球之數量可以降低發生頻率 ) 病人多次輸血後, 形成抗白血球抗體或抗 HLA 抗體

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60 FNHTR and DDx patient's underlying illness septicemia, urinary tract infection, pneumonia, neutropenic fever, generalized bacterial or viral infections, hematologic and solid organ malignancies causes of fever are not mutually exclusive

61 過敏性反應 發生機會約為 1-3%, 影響 : 輕微至嚴重 症狀 IgE-mediated 之反應 症狀 : 蕁麻疹, 紅疹, 癢, 嚴重者會有氣管收縮, 血壓降低等情形 過敏原 : 常為血品中之血漿蛋白質

62 休克性過敏性反應 發生機率 : 少見 ( 約 1/150,000), 影響 : 嚴重 只要少量輸入量就可能引發反應 併有過敏之反應 ( 例如紅疹等 ) 以及氣管收縮, 血壓降低等易發生於 IgA deficiency 之病人 作用機制較確認的病例是 IgA 缺乏者之用血者, 其體內有對抗 IgA a-heavy chain 之 preformed 抗體, 輸到有 IgA 之血品引發休克性過敏反應 日本人曾報告缺乏 haptoglobin, 而有類似之反應 仍有許多休克性過敏是無法確認過敏原因

63 細菌污染 發生機率 : 少見, 確實機率不清楚 ; 影響 : 嚴重 細菌污染原 : 可能是採血時, 皮膚上常見菌落污染 ( 陽性菌 ) 捐血者無症狀之菌血症 症狀有高燒, 血素尿或血尿, 凝血功能不足等症狀 若由 Gram (-) bacteria 引發者, 可以引發休克性敗血症 血品中因血小板血品貯存於 20-24, 發生細菌感染之風險最高, 近來捐血單位對血小板血品採取細菌檢測作業以降低風險

64 Transfusion-fatalities reported in USA during Hemolysis TRALI TA-GVHD Infection bacterial Non-bacterial Cases Death % Trends in Mol Med 2002

65 輸血相關之急性肺病變 Transfusion-Related Acute Lung Injury 發生機率 : 偶見, 確實頻率不清楚 影響 : 嚴重 病人發生非心因性肺水腫 目前知道之致病機制 捐血者體內之抗白血球抗體或抗 HLA 抗體 ( 少數個例是因輸血者體內之抗體 ), 這些輸人病人體內之抗體引發肺部微血管內皮細胞之傷害 其他 診斷上要與病人原來之病因或是輸量過載作分別

66 輸血相關肺傷害之報導 2007, 2, 23 聯合報 TRALI 國 : 2005 起, 國 2007 起血

67 2004 Consensus Panel statement titled Toward an understanding of TRALI -TRANSFUSION,2004 December Volume 44

68 循環過載 發生機率 : 不清楚, 與醫護人員的警覺心有關 影響 : 輕微至嚴重 在短時間內輸血量超過病人生理之耐受量 可能引起急性肺水腫 ( acute pulmonary edema) 或心臟衰竭等 易發生於 : 慢性貧血而血液體積正常者 老年者 心臟功能不佳者

69 先 T R A L I T A C O TRALI TACO 可有發 不 血 常見 血 血 呼吸 狀急 呼吸困難急 呼吸困難 無 化可能 診 Rales Rales, S3 之 胸 X Diffuse, bilateral infil. Diffuse, bilater infil. Ejection fraction Normal, decreased Decreased PA occlusion pressure 18 mmhg or less Greater 18 mmhg ( ) Exudate Transudate Fluid balance Positive, even, negative Positive 反應有 血 過 不 BNP <200 pg/ml >1200 pg/ml Leukocyte antibody 可能可 Donor leukocyte Ab 無

70 鐵質過載 發生機率 : 紅血球輸注超過 100 單位時, 即會發生 影響 : 若未預防, 會有嚴重的反應 輸血後鐵質過載 (Transfusion-induced hemosiderosis): 易發生於常期輸血之病患, 如海洋性貧血患者 受影響之器官 : 肝臟, 內分泌器官, 心臟等造成各臟器衰竭 預防作法 : 蟄鐵劑 :desferoxamine mesylate

71 輸血病毒感染症 目前規定篩檢之項目 B 型 C 型肝炎 人類後天免疫不全病毒第一 二型 (HIV-1, 2) 人類嗜 T 細胞病毒第一 二型 (HTLV 1,2) 可透過輸血減染但未篩檢的 巨細胞病毒 (CMV): 對移植病人重要 瘧疾 ( 以旅遊史作口頭篩檢 ) EB 病毒 cvjd( 狂牛病相關疾病 ) 其他

72 Management Rapid recognition is essential Immediately stop the transfusion. Therapy of shock, steroids, vassopressors, fluid support, respiratory ventilation and maintenance of renal function. Broad spectrum IV antibiotics Diuretic for TACO

73 Summary Author: Ms. Ana Lima, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto

74 Summary + 未來展望 正確觀念 : - 治療病人不是矯正檢驗之異常數值 - 血品 = 高風險藥品 繼續努力 : - 電腦系統 - 輸血安全 醫品圈 捐血一袋 救人一命你我同心 病人安心

75 輸血安全 ~ 報

76 The End Thanks for Your Attention! Any Comment? 資料 : 醫院 驗 何 任輸血 會

77 TRANSFUSION REACTION ALGORITHM Patient exhibits signs and symptoms of a transfusion reaction 1. Nurse is to STOP THE TRANSFUSION IMMEDIATELY and keep the IV line open with 0.9% saline 2. Contact the physician for medical assessment 3. Check vital signs every 15 minutes until stable 4. Check all labels, forms and the patient s identification band to determine if there is a clerical discrepancy PHYSICIAN WILL DETERMINE IF TRANSFUSION SHOULD CONTINUE NOTE: REACTIONS IN A PATIENT TRANSFUSED FOR THE FIRST TIME MAY BE POTENTIALLY MORE SERIOUS Minor symptoms? Serious Signs and Symptoms? Clerical Discrepancy/ Incompatibility? Allergic reaction? Febrile reaction? - Skin reaction ONLY (no other symptoms) AND - Hives/rash over 25% body - Treat with Diphenhydramine 25-50mg IV or po (pediatric mg/kg IV or po to a maximum of 50 mg) - Resume transfusion cautiously - Patient should be directly observed for the first 15 minutes after resuming transfusion IMMEDIATELY Stop the transfusion if the patient develops any serious signs and symptoms MINOR ALLERGIC REACTION If remainder of transfusion is uneventful, documentation on Blood Transfusion Report/Tag should be completed and returned to TML once transfusion is complete - Temp rise 1 C from baseline AND - No other symptoms AND - Onset > 15 minutes into transfusion - Treat with Acetaminophen 650 mg po or PR (pediatric mg/kg po) - Resume transfusion cautiously - Patient should be directly observed for the first 15 minutes after resuming transfusion IMMEDIATELY Stop the transfusion if the patient develops any serious signs and symptoms MINOR FEBRILE NON- HEMOLYTIC IF PATIENT HAS ANY ONE OF THE FOLLOWING: - Onset 15 min - Hypotension/shock - Rigors - Anxiety - Back/chest pain - Dyspnea/SOB - Hemoglobinuria - Bleeding from IV site - Nausea/vomiting - Temperature 39 C - Tachycardia/arrhythmias - Generalized flushing -Hives/rash covering body >25% body DO NOT RESTART THE TRANSFUSION Institute patient management Notify physician on call for TML The following should be sent to TML: o One 7mL EDTA tube of blood (pediatric 3 ml) o Blood Transfusion Report/Tag o Blood product & administration set/fluid Consider: o Blood and product cultures if patient temperature is 39 C o Chest x-ray for severe dyspnea SERIOUS FEBRILE NON-HEMOLYTIC, ACUTE HEMOLYTIC, ANAPHYLACTIC, SEVERE ALLERGIC, FLUID OVERLOAD, TRANSFUSION RELATED ACUTE LUNG INJURY (TRALI) OR BACTERIAL CONTAMINATION

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79 Management of emergent transfusion reaction seizure, cardiac dysfunction Hyperkaiemi a Stop transfusion Hypotensive? paresthesias, circumoral numbness Hypocalcemi a Hemoglobinuria? yes no yes no Short of breath? yes no Cardiac Arrhythmia? yes chills, low body temperature Hypothermi a Fever, chills, chest pain, agitation, back pain, flushing, tachycardic, bleedig diathesis Acute hemolytic reaction TACO Fever? yes chills, tachyc ardia, shock no Septicemi a Cardiac syndrom yes no diarrhea, broncho spasm, nausea,a bdominal cramps,e mesis Anaphylax i TRALI Rales on exam? ye s no Multiple transfusion yes no Microemboli Fever, chills without hemolsis FNHTR Air embolus hives allerg y no hemolysis without symptoms physical or chemical RBC destruction DIC coagulopathy hemolysi s present? yes no Dilution of coagulatio n factors Refractory to platelet transfusion HLA Ab present? yes transfuse of HLA matched platelet no evaluate for other causes of thrombocytope nia obtain platelet Ab screen yes no transfuse with crossmatche d platelet