2015 年会员手册 - 华盛顿州

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1 提供的 2015 年会员 手册 了解您的计划 : 承保的服务药房福利急诊服务保健计划 如需详情请前往 : Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

2 提供的 感谢您选择 Coordinated Care 提供的 Ambetter! 没有什么事情比您的健康更重要, 而现在是您掌控自己 健康的好时机 作为 Coordinated Care 提供的 Ambetter 的 会员, 您有很多机会参与自己的医护保健 本会员手册 可以帮助您了解所有的这些机会 如需医疗保险计划的福利 计划和承保服务的其他详情, 请在 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 上登录您的安全线上会员账户, 并查看您的福利表 您的健康是我们优先考虑的事情 如果您有疑问, 我们随时乐于提供帮助 与我们保持联系 : 会员服务部 : (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

3 为帮助您起步, 这里是一些要点 创建您的线上 Ambetter 会员账户 您可以通过这一安全账户访问您保险计划中的所有最重要信息 [ 第 8 页 ] 利用我们的 ( 我的健康带来回报 ) 计划, 做出健康选择, 赢取金钱奖励![ 第 28 页 ] 挑选您的基础保健服务提供者 (PCP) 我们的精选服务提供商网络专门为您设计 有任何医护保健需要时请一定使用网络内的服务提供者 请记住, 网络内的服务提供者是指这位服务提供者接受 Coordinated Care 提供的 Ambetter [ 第 16 页 ] 如果您对自己的健康有疑问, 请拨打我们的一周七天, 一天 24 小时免 费护士咨询热线 借助这一资源, 您安坐家中就可以获得由值得信赖的注册护士提供的反馈信息 [ 第 9 页 ] 按时获得预防保健服务, 例如健康体检就诊 流感接种等等 预防保健服务可以保护您不得病, 节省您的时间与金钱, 让您安枕无忧! 网络内服务提供者提供的预防保健属于医疗保险的承保范围 [ 第 24 页 ] 借助健康管理计划掌控您的健康 为了帮助改善您的健康, 我们提供针对慢性病症 ( 例如哮喘 糖尿病 抑郁症等 ) 的专门医护服务 [ 第 26 页 ] 提供的 3 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

4 目录 Coordinated Care 的 Ambetter 计划... 6 如何联络我们... 6 口译服务... 7 如何使用您的计划... 8 加入计划之后该怎么做... 8 会员服务部... 9 一周七天, 一天 24 小时护士咨询热线 会员资格和承保信息 支付保费和宽限期 服务提供者名录 您的会员资料和会员 ID 卡 网站信息 承保的服务 ( 医疗服务费用福利 ) 基础保健服务提供者 挑选 PCP 约诊 下班时间与 PCP 约诊 更换 PCP 如果服务提供者退出了 Ambetter 网络, 您该怎么做 紧急医护 急诊医护 何时需要前往急诊室 何时不需要前往急诊室 不在服务区内时如何获得医疗服务 网络外服务提供者 转介 PCP 协调专科医生的医护 预防保健福利 健康管理 医护管理 疾病管理计划 计划生育服务 孕妇服务 Start Smart for Your Baby Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

5 Ambetter 保健计划 Ambetter 的 My Health Pays TM 计划 Ambetter 的健身房补偿计划 行为健康服务 精神健康和物质使用障碍服务 药房福利 药房计划 首选药物列表 非处方药和物品 按处方配药 成人视力福利 常规视力 儿童视力福利 儿童常规视力 医疗利用管理 服务的事先授权 医疗利用审查 前瞻性医疗利用审查 同步医疗利用审查 回顾性医疗利用审查 服务重新考虑 不利决定通知 审查标准 会员查询 申诉和投诉 欺诈 浪费和滥用计划 会员权利 您的隐私 您有哪些权利? 行使您的权利 会员的责任 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

6 Coordinated Care 提供的 Ambetter 本会员手册概述了您的医护福利, 其作用是帮助您理解您的新医疗保险计划的福利和服务 您具体的福利表会详细提供所有承保福利的费用分摊信息 您可以在我们网站上的安全会员门户上找到福利表和简述所有保险福利和不受保项目的保险福利说明 (EOC) Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划 (Ambetter) 把全国性公司的实力与华盛顿州各家医院和医生组成的本地医疗服务提供者网络结合在一起, 确保向您提供最高品质的医护服务 您也可以前往我们的网站 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com, 详细了解我们的公司和我们提供的服务 如何联络我们 Ambetter from Coordinated Care 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA 正常工作时间为太平洋标准时间上午 8 点 - 下午 5 点 拨打 (TDD/TTY ) 联系会员服务部, 免费索取一份本手册或您的保险福利说明 如果您的保险福利说明出现任何重大变化, 我们会给您邮寄新信息并将最新版本粘贴在我们的网站 Ambetter.CoordinatedCareHealth. com 上让您了解 查看您的福利表了解您需要支付的医护服务或处方药费用 您也可以在我们的网站 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 上找到您的福利表 会员服务部 TDD/TTY 专线 传真 全州电话中转服务 711 精神健康 / 物质使用障碍 一周七天, 一天 24 小时护士咨询热线 急诊 911 打电话时请准备好以下物品 : 会员 ID 卡 收费问题请备好给付申请号或账单 6 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

7 Coordinated Care 提供的 Ambetter 口译服务 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划为不说英文的会员提供免费服务 这项服务至关重要, 因为您和您的医生必须以双方都能理解的方式讨论您的医疗或行为健康问题 我们免费向您提供口译服务 我们有代表可以提供包括手语在内的其他语种的医学口译员 失明或视力受损的 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划会员如果需要口译服务, 可以致电会员服务部要求提供口译 如果您需要帮助理解这些材料或需要其他格式或语言版本的材料, 请拨打 (TDD/ TTY ) 联系会员服务部 7 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

8 如何使用您的计划 加入计划之后该怎么做 创建您的线上安全会员账户 通过您的会员账户您在一处就可以方便地查看您的所有保险福利和保险范围信息, 例如会员手册 福利和保险范围摘要 (SBC) 和给付申请信息 如欲创建账户, 请前往 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 填写在线 Ambetter 新会员调查问卷 填写调查问卷可以帮助我们针对您的具体需要设计您的保险计划 您在完成调查问卷之后可以在您的 My Health Pays 预付 Visa 卡上赢取 50 美元 如欲填写调查问卷, 请登录您的线上会员账户 挑选您的基础保健服务提供者 (PCP) 通过我们网站上的服务提供者名录, 查找并选择您的 PCP 您的基础保健服务提供者是负责向您提供大部分医疗保健服务的主要医生, 包括体检 看病和其他基本保健需要 您还可以在我们的网站 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 上单击 Find a Provider ( 查找服务提供者 ) 工具搜寻服务提供者 预约年度检查 每年去看您的 PCP, 接受年度检查 您在完成第一次检查之后, 可以在您的 My Health Pays 预付 Visa 卡上获得 50 美元 在任何时候您需要医护时, 请致电 PCP 安排预约! 确保您了解应在就诊时获得的预防性医护服务, 并在赴诊前写下要问医生的问题 如需详情, 请前往 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 查看完整的承保预防服务项目 8 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

9 如何使用您的计划 会员服务部 我们的会员服务部会告诉您如何使用您的计划, 以及如何获得所需的医护 下班后的来电会直接转至护士咨询热线 该热线一周七 (7) 天一天 24 小时开通 节假日也不例外 会员服务部可以帮助您 : 查找基础保健服务提供者 (PCP) 获得新的会员 ID 卡 了解您的承保和不承保福利的相关信息 您可以在我们的网站 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 上详细了解 Coordinated Care 提供的 Ambetter 服务区域和网络内的服务提供者 完全或部分失聪的人士请拨打 TDD/TTY 或访问 Ambetter.CoordinatedCareHealth. com 了解医护管理和健康管理计划的相关信息 获得医护计划服务提供者名单 索取新会员资料 我们的工作时间是周一至周五, 太平洋标准时间上午 8:00 点至下午 5:00 点 一周七天, 一天 24 小时护士咨询热线 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划提供免费护士咨询热线 该热线一周七天, 一天 24 小时开通, 全年无休, 由注册护士接听电话, 他们经验丰富, 可以为您解答任何健康问题 我们的全天候护士咨询热线提供以下服务 :! 有时您可能不太确定自己是否应该前往急诊室 致电我们的全天候护士咨询热线 他们可以帮助您决定应前往何处获得医护 医学建议 健康信息图书馆 回答有关健康的问题 有关患病儿童的建议 如果您对自己的医护有诸如以下的疑问, 请随时拨打我们的全天候护士咨询热线 : 有关慢性病症的疑虑或问题 深夜生病, 感到担心 咨询何时需要前往急诊室 9 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

10 会员资格和承保信息 只要您符合华盛顿州健康福利交易所的资格要求, 您就可以一直是 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划会员 您还必须及时支付每月的保费 最方便的保费支付方式是通过您的华盛顿州 Healthplanfinder 账户, 直接向华盛顿州健康福利交易所支付 您也可以通过支票或汇票直接向 Coordinated Care 提供的 Ambetter 支付准确的月保费金额 如果您有资格享受联邦政府为帮助您支付保费而提供的医疗保险保费抵税金额 (Health Insurance Premium Tax Credit, HIPTC), 这些款项将直接付给您的医疗保险计划 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划会接受您通过华盛顿州 Healthplanfinder 加入我们的计划, 而无论您的收入 身体或精神状况 年龄 性别 性取向 宗教 身体或精神残障 族裔或种族 之前的会员状况 已存在疾病和 / 或预期的健康或遗传状况如何 支付保费和宽限期 如果您获得保费补贴 : 支付第一笔保费之后, 支付保费有三 (3) 个月宽限期, 自保费应缴日起算 宽限期内保险一直有效 如果未在宽限期内收到全额保费, 而且收到了医疗保险保费抵税金额, 则保险会在宽限期内第一个月的最后一天终止 如欲查询 Coordinated Care 提供的 Ambetter 资格要求 入保选项和具体的保险计划福利, 请前往 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 华盛顿州健康福利交易所会继续支付您在宽限期第一个月接受承保服务的所有恰当给付申请, 且可能会暂停处理您在宽限期第二和第三个月接受承保服务的给付申请 我们会继续代表您向财政部收取医疗保险保费抵税金额, 但如果您在上述宽限期到期后仍未付款, 我们会代表您归还宽限期第二和第三个月的医疗保险保费抵税金额 保险一旦终止, 您将没有资格重新入保, 除非您有特殊的入保情况, 例如结婚或家中有人生产, 或者是在年度开放投保期内 10 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

11 宽限期 ( 续 ) 如果您没有获得保费补贴 : 每月需提前支付保费 最迟需在每月 23 日太平洋标准时间下午 5 点之前支付下一个月的月费, 保险才能有效 宽限期为一 (1) 个月 这一规定意味着, 如果未在应缴日当日或之前缴纳任何要求的保费, 您可以在宽限期内支付 保险合约将在宽限期内保持有效 ; 但可能会暂停处理会员在宽限期内接受承保服务的给付申请 服务提供者名录 网络内的医生 护理医生和得到批准的医护服务提供者名录见 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 网站 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划网络包括同意向您提供医护服务的医生 医院和其他医护服务提供者 您可以在我们网站上单击 Find a Provider ( 查找服务提供者 ) 搜寻服务提供者 您可以通过以下条件缩小搜索范围 : 服务提供者的专科 邮递区号 性别 他们目前是否接受新患者 您可随时拨打 (TDD/TTY ) 致电会员服务部, 免费索取一份您所在地区的服务提供者名录 请注意, 网站上有我们服务提供者网络的最新信息 能说何种语言 11 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

12 您的会员资料和会员 ID 卡 在您加入 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划并付款时, 华盛顿州健康福利交易所会将您的信息转给我们 届时, 我们会给您邮寄会员资料, 其中包括您所选医疗保险的基本信息, 还有您和您的保险计划包括的其他人的会员 ID 卡 您会在您的 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划医疗保险生效之前就收到会员资料和会员 ID 卡 有关 AMBETTER 会员 ID 卡的重要提示 您需要在求医时随身携带本卡 此卡用于证明您是 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划会员 如果您遗失会员 ID 卡, 或者对自己的资格有疑问, 请拨打 (TDD/TTY ) 联系会员服务部 我们将给您另寄一张卡 Ambetter 会员 ID 卡示例 以下是 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划会员 ID 卡的常见外观 每次在使用 Ambetter 医疗保险计划寻求任何服务时, 均请出示本卡和您的驾照或者其他附有照片的身份证明 正面 背面 12 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

13 网站信息 : Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划网站 : Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 我们的网站帮助您获得所需的答案, 以正确的方式获得正确的医护, 包括 : 查找基础保健服务提供者 (PCP) 能帮助您达到并保持健康的计划 通过安全门户网站查看给付申请的状态, 查阅您的保险合约即保险福利说明 (EOC), 了解您的自付费用 共付额和积累的免赔额 提交在线表格 Ambetter 的各项计划和服务 目前的活动和新闻 13 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

14 承保的服务 ( 医疗服务费用福利 ) Ambetter 计划承保各种各样的医疗上必要的医疗和行为健康服务, 以满足您的医护需要 承保并有资格要求给付的服务必须在本节述及, 由您的主治医生或基础保健服务提供者 (PCP) 开具处方并在要求事先授权时由 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划授权 请参阅医疗保险计划的福利表和保险福利说明了解需支付的共付额 共同保险额和 / 或免赔额 可以在保险福利说明文件中找到不受保项目清单 某些服务需要您的服务提供者在提供或交付服务之前获得授权 这些服务包括但不限于 : 网络外服务提供者提供的服务或就诊 某些外科手术和收治入院 要了解或核实需要授权的某项服务的状态, 请拨打 (TDD/TTY ) 联系会员服务部 有关授权的详情见本手册 服务的事先授权 部分! 事先授权意味着在您去见医生 专科医生或其他服务提供者之前, 需要按照要求获得对某项服务的批准 您的 Ambetter 计划提供以下保险福利 :* 到您的 PCP 处就诊 到专科医生处就诊 医院住院服务 医院门诊服务 精神健康和物质使用障碍服务 药房服务 生育福利和服务 预防保健服务 ( 根据美国预防服务工作小组 (USPSTF) 的建议 ) 成人视力 ( 可选 ) 儿童常规视力服务 急诊救护车接送 急诊服务 紧急医护服务 ( 网络内 ) 第二医疗意见 女性医护服务, 包括自愿 / 非自愿流产 * 部分福利需要事先授权 询问您的 PCP 下达医嘱的服务提供者或会员服务部, 了解服务是否需要授权 我们的部分 Ambetter 医疗保险计划还包括 : 福利包括三 (3) 次免费就诊 ( 一次免费就诊仅包括由 PCP 提供的实际就诊代码 任何化验 放射学检查 (X 光 ) 小手术或此次就诊期间提供的其他服务仍需按规定缴纳免赔额和共同保险额 请注意, 预防保健就诊 ( 例如年度健康就诊检查 ) 并不计入免费就诊次数, 原因是 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划承保预防保健就诊 ) 请参阅您的福利表了解详情 Ambetter 计划仅承保网络内的服务, 急诊服务除外 如果您在没有事先取得批准的情况下去见网络外的服务提供者, 您需要支付与这些服务有关的所有费用 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划有一支精选的网络内服务提供者队伍 我们确保签约的服务提供者技术娴熟, 持有执照, 可以为您提供最佳医护 14 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

15 基础保健服务提供者 基础保健服务提供者 (PCP) 也称为私人医生, 是全面管理医护的医生, 也是您在有健康问题和顾虑时的主要联络人 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划认为, 去见 PCP 至关重要 您需要定期去见 PCP, 以满足您的基本医疗需要 您可以在患病和不确定如何改善自己的状况时给 PCP 打电话 在加入 Ambetter 之后应该立即联系您的 PCP 如果您从来没有去见过 PCP, 也应该作为新会员联系他 / 她, 并预约一次预防性就诊 最好不要等到生病了再第一次去见您的 PCP 定期去见 PCP 接受检查有助于及早发现问题, 而且让您有资格获得 My Health Pays( 我的健康带来回报 ) 账户上的奖励 PCP 将 : 确保及时提供服务 在您于别处获得医护服务时与其他医生并肩合作 与 Ambetter 协调专科医护 提供您所需的任何持续医护 更新您的病历, 包括记录您从所有服务提供者处获得的所有医护 对所有患者一视同仁 按照需要定期为您体检 提供预防保健 按照需要定期为您免疫接种 确保您能够随时联系到他 / 她或另一位服务提供者 讨论什么是事前指示并且将事前指示妥善地放入您的病历 15 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

16 挑选 PCP 可以在 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 上的 Find a Provider ( 查找服务提供者 ) 网页找到线上 Ambetter 服务提供者名录 服务提供者名录列出了网络内的所有 PCP, 以及他们的地址 电话号码和他们能够讲的除英语之外的语言种类 作为 Ambetter 会员, 您能够自由选择网络内的任何家庭医生 全科医生 内科医生 护理医生或医生助理等服务提供者担任您的 PCP 女性会员可以选择一名网络内的妇产科医生 (OB/GYN) 作为自己的 PCP, 而儿童会员可以选择网络内的儿科医生 请参阅您具体的福利表了解共付额信息 如果您想了解 PCP 的详情或者想挑选 PCP, 请拨打 (TDD/TTY ) 联系会员服务部 一旦选定了 PCP, 我们建议您在保险福利生效之后立即预约去见 PCP 这样您和 PCP 就有机会互相了解 PCP 可以向您提供医疗保健 建议和有关您健康的信息 要预约就诊, 请致电 PCP 办公室 记住在每次去见 PCP 时都要携带 Ambetter 会员 ID 卡 可以担任 PCP 的服务提供者类型可以担任 PCP 的服务提供者包括但不限于家庭医生 内科医生 全科医生 护理医生 医生助理 儿科医生和妇产科医生 16 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

17 约诊 您应该可以预约在合理的时间内见到 PCP 或专科医生 预约提前时间预约类型提前时间 PCP 预防就诊 30 个日历日 PCP 常规就诊 10 个日历日 PCP 紧急医护就诊 48 小时 专科服务提供者 30 个日历日! 如果无法按时就诊, 请至少 提前 24 小时给服务提供者办 公室打电话取消预约 如果 需要更改预约, 请尽快给服 务提供者办公室打电话 他 们可以为您重新预约 急诊服务提供者 初始就诊 孕妇 行为健康不危及生命的急诊情况 行为健康紧急医护 行为健康常规诊所就诊 立即 - 一周七天, 一天 24 小时随时获得, 无需事先授权 14 个日历日 6 小时内 48 小时 10 个工作日 下班时间与 PCP 约诊 可以给 PCP 办公室打电话, 了解下班后获得医护服务的方式 如果您有紧急医疗问题或疑问, 但无法在正常上班时间联系到 PCP, 可以拨打我们的护士咨询热线, 电话号码是 (TDD/TTY ) 如果您有急诊问题, 请拨打 911 或前往最近的急诊室 17 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

18 更换 PCP Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划会员可以自由选择我们网络内任何未满额的 PCP 您在选择一项 Ambetter 计划时可能就已经选择了一名 PCP 如果您没有选择 PCP, 我们会给您指定一位 如果您想换一名 PCP 或新选择一名 PCP, 请前往 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 或致电会员服务部 如果服务提供者退出了 Ambetter 网络, 您该怎么做 如果您的 PCP 打算退出 Ambetter 服务提供者网络, 我们会在服务提供者计划退出之前 30 天内, 或者在该名服务提供者通知我们之后立即给您发一份通知 请在您得知 PCP 要退出 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划网络之后立即拨打 (TDD/TTY ) 联络会员服务部, 以便我们可以协助您挑选一名新的 PCP Ambetter 会员可以在 PCP 退出网络之后继续按照 EOC 规定的条款, 在该名 PCP 处获得医护服务至少 60 天 如果在您的 PCP 退出网络时您已怀孕至少 3 个月, 则您可以继续去看这名 PCP 直至您分娩并完成第一次产后就诊, 前提是您的 PCP 并非因为质量相关原因或由于欺诈而退出 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划 如果您身患绝症, 您可以继续无限期地去看您的 PCP 除急诊服务外, 我们的 Ambetter 保险计划不承保由网络外服务提供者提供的医护服务 在某些情况下, 如果由您的 PCP 提出申请, 则可能会批准此类服务的事先授权 如需详情, 请参阅本手册内的 网络外服务提供者 部分 如果一直为您看诊的专科医生退出了 Coordinated Care 提供的 Ambetter 服务提供者网络, 请拨打 (TDD/TTY ) 联络会员服务部, 我们会配合您一起确保您能继续获得医护服务 我们会协助您在 Ambetter 网络内另外寻找一位专科医生 为了继续提供上述保险福利, 相关 PCP 或专科医生必须同意 : 按提交退出通知之前的费率接受 Coordinated Care 提供的 Ambetter 的给付全额, 而且收取的共付额不得超过您在该医生退出网络之前缴纳的共付金额 遵循 Coordinated Care 提供的 Ambetter 质量保证标准, 并提供与医护相关的必要医学信息 遵循 Coordinated Care 提供的 Ambetter 政策和程序, 包括转介程序 授权要求, 而且在适用时按照 Coordinated Care 提供的 Ambetter 批准的治疗计划提供服务 18 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

19 紧急医护 紧急医护不是急诊医护 如果您受伤或患病需要在 48 小时之内得到治疗, 则您需要紧急医护 这通常并不会危及生命, 但您无法等到常规就诊时间再去看医生 只有在医生告诉您去急诊室或者您有危及生命的紧急情况时才去急诊室 需要紧急医护时请遵循以下步骤 : 1. 致电 PCP PCP 可能会通过电话给您医护和指示, 或者让您前往恰当的地点获得医护 仅承保由网络内服务提供者提供的紧急医护 2. 如果是下班时间, 您无法联系到 PCP, 请拨打 (TTY ) 联系护士咨询热线 您可以和一位护士通话 准备好您的 Ambetter 会员 ID 卡号 护士可能会通过电话帮助您或让您以其他方式获得医护 您可能必须给护士留下您的电话号码, 这样护士可以在需要时给您回电话 如果是在正常工作时间, 护士会协助您联系您的 PCP! 如果您不确定自己是否属于急诊情况, 也可以拨打 (TTY ) 联系全天候护士咨询热线 如果让您去见另一位医生或前往最近的医院急诊室, 请带上您的 Ambetter 会员 ID 卡 请急诊室医生给您的 PCP 或 Coordinated Care 提供的 Ambetter 打电话, 让他们知道您前去急诊室就诊 19 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

20 急诊医护 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划承保一周 7 天, 一天 24 小时的急诊医疗和行为健康服务, 而无论是否在服务区域内 在发生意外伤害或出现可合理认为即将发作某一病症时, 便需要急诊服务进行治疗 只要有理性判断力的外行人士认为不就医可能会危及会员的健康, 或者会危及孕妇及其胎儿的健康, 即属于急诊情况 急诊室用于处理急诊情况 如果可以的话, 请先给 PCP 打电话 如果您的情况严重, 请拨打 911 或前往最近的医院 如果您不确定自己的情况是否属于急诊, 请给 PCP 打电话 您的 PCP 会告诉您怎么做 如果 PCP 无法接听电话, 则会有值班医生提供帮助 您可能会听到留言, 告诉您怎么做 在接受急诊医护时, 提供服务的医院无需属于 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划网络 您可以去任何医院接受急诊服务 但是, 您本人或您的代表必须在您入院后一 (1) 个工作日之内给 PCP 和 Coordinated Care 提供的 Ambetter 打电话 这可以帮助 PCP 提供或安排任何您可能需要的后续医护 根据您的医疗保险类型而定, 在急诊室接受急诊医护可能需要支付共付额 您可以致电当地的院前急诊医疗服务系统或 911, 获得急诊行为健康服务 如果您有任何急诊情况, 我们不会劝阻您不要使用这两个电话号码 如果您有急诊行为健康病症, 而且有理性判断力的外行人士认为您需要接受院前急诊服务, 请打电话 您在此等急诊行为健康病症情况下产生的医疗和交通费用, 不会遭拒绝给付 20 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

21 何时需要前往急诊室 : 骨折 枪伤或刀伤 血流不止 您怀有身孕, 而且出现阵痛和 / 或出血 严重胸痛或心脏病发作 药物过量 中毒 严重烧伤 休克 ( 您可能出汗 口渴 眩晕或肤色苍白 ) 惊厥或癫痫发作 呼吸困难 突然失明 无法移动或说话 何时不需要前往急诊室 流感 感冒 喉咙痛和耳痛 扭伤或肌肉拉伤 无需缝针的割伤或擦伤 获得更多药物或为处方配药 尿布疹 21 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

22 不在服务区内时如何获得医疗服务 如果您暂时不在服务区内, 当出现急诊医疗或行为健康问题时, 请致电 911 或前往最近的急诊室 请一定要在一 (1) 个工作日之内致电 Ambetter 和 PCP 告知您的急诊情况 急诊医护不必事先批准 Ambetter 不承保在服务区之外获得的常规或维持性医护, 但承保在服务区之内或之外获得的急诊医护 网络外服务提供者 您应该一直去看 Coordinated Care 提供的 Ambetter 网络内服务提供者 如果您需要去看不属于我们网络的服务提供者, 您需要与 PCP 协调您的医护 只有 Coordinated Care 提供的 Ambetter 网络不提供所需服务时, Coordinated Care 提供的 Ambetter 才会批准向网络外服务提供者约诊 如果您的 PCP 认为应该转介, 他 / 她需要在您去看网路外服务提供者之前致电 Coordinated Care 提供的 Ambetter, 为您获得授权 如果 Coordinated Care 提供的 Ambetter 批准了您向网络外服务提供者约诊, 您的共付额和免赔额将与网络内服务提供者提供相关服务时相同 但时, 如果您未能事先获得批准而接受由网络外服务提供者提供的服务, 则 Coordinated Care 提供的 Ambetter 不会提供任何福利 承保或给付 您需要自行支付由网络外服务提供者的服务费用 Coordinated Care 提供的 Ambetter 会在批准授权时通知您 由网络外服务提供者提供的急诊医护事宜, 请参阅本手册的急诊医护部分 如果您不确定一位服务提供者是否属于 Ambetter 网络, 请拨打 (TDD/TTY ) 联系会员服务部 22 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

23 转介 您可能因为特定的医疗问题 病症 伤害和 / 或疾病而需要去看某位服务 提供者 请先与您的 PCP 商谈 PCP 会将您转介给网络内专科医生处, 这 位专科医生可以诊断和 / 或治疗您的特定问题 没有获得 PCP 的转介, 请 勿去看专科医生 专科医生无法在没有您 PCP 转介的情况下为您看诊 请注意, 有些服务您无需转介即可直接前往服务提供者处 在我们的网站 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 上列出了这些服务 为了确保您无需 自行支付费用, 请一定要在去看专科医生之前获得您 PCP 的转介 注意 : 以下服务可能需要 PCP 的转介 专科服务, 包括去看某一具体服务提供者的长期或持续有效的转介 诊断性测试 (X 光和化验 ) 高科技成像 (CT 扫描 MRI PET 扫描等 ); 要求获得 Coordinated Care 提供的 Ambetter 的事先授权 排定的医院门诊服务 预定的住院 ; 要求得到 Coordinated Care 提供的 Ambetter 事先授权 如果需帮助寻找一名服务提供者, 请拨打 联系会员服务部 门诊服务 肾透析 ( 肾脏疾病 ); 要求得到 Coordinated Care 提供的 Ambetter 的 事先授权 耐用医疗设备 (DME); 要求得到 Coordinated Care 提供的 Ambetter 的 事先授权 居家医护 ; 要求得到 Coordinated Care 提供的 Ambetter 的事先授权 PCP 协调专科医生的医护 如果您的 PCP 无法提供医疗上必需的医护, 他 / 她应该启动并协调由专科服务提供者向会员提供的医护 无需书面转介 23 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

24 预防保健福利 选择更健康的生活方式有助于改善健康 作为 Ambetter 会员, 您可以更方便地积极参与自己的健康管理, 实现最佳健康状态 这就是我们承保某些预防保健服务的原因 这样您就可以保持健康 充实地生活, 掌控自己的健康 以下是您的 Ambetter 保险计划承保的预防服务清单 在接受这些服务时, 请一定要使用网络内的服务提供者 网络内服务提供者是指参加了 Coordinated Care 提供的 Ambetter 网络的提供者 使用我们的 Find a Provider ( 查找服务提供者 ) 工具寻找 Ambetter 服务提供者 预防保健包括的服务项目如下 所有成人 : 年度健康检查 血压筛查 抑郁症筛查 疾病控制和预防中心 (CDC) 推荐的免疫接种与疫苗, 例如流感疫苗 女性 : 年度女性健康检查 避孕 宫颈癌筛查 烟草使用筛查 妊娠相关服务, 例如 RH 不合筛查 妊娠糖尿病筛查 缺铁筛查 哺乳支持和用品 婴儿 儿童和青少年 : 儿童健康检查 疾病控制中心 (CDC) 推荐的免疫接种与疫苗 新生儿筛查, 例如听力筛查和 PKU( 苯酮尿症 ) 筛查 三 (3) 岁以下儿童的发育情况筛查 肥胖症筛查和咨询 24 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

25 预防保健福利 ( 续 ) 请参阅我们网站上的保险福利说明, 了解承保预防保健服务的完整概述 该文件位于您的线上安全会员账户内 Ambetter 承保由美国预防服务工作小组推荐的 A 或 B 级预防服务 CDC 推荐的免疫接种和疫苗 健康资源与服务管理局 (HRSA) 支持的女性预防保健以及美国儿科协会建议的婴儿 儿童和青少年健康检查日程安排 如需承保的预防服务完整清单, 请前往我们的网站 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 25 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

26 健康管理 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划致力于向您和家人提供高品质的医疗保险 我们的首要目标是保持您和家人的健康 医护管理 我们了解有些会员有特殊的需要 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划向医疗或行为健康需要较为复杂的会员提供医护管理服务, 这些服务以会员为中心, 以家庭为导向, 而且适合多元文化 我们的医护经理是注册护士或者是社工 他们可以帮助您 : 更好地了解并管理您的健康状况 协调各种服务 查找社区资源 如果您认为医护管理或健康管理服务可能对您有益, 请拨打 (TDD/TTY ) 联系会员服务部 医护经理会与您和医生一起, 帮助您获得需要的医护 如果您患有重症, 医护经理会与您 您的 PCP 和主管服务提供者一起, 制定符合您和看护者需要的医护计划 疾病管理计划 Coordinated Care 提供的 Ambetter 有全国知名的疾病管理合作伙伴, 可以向患有慢性病症的会员提供疾病管理服务 他们会提供电话外联 教育和支持服务, 帮助符合条件的会员知晓如何深入了解自己的病症, 更有效地控制病症, 并减少并发症 我们还向符合条件的会员提供抑郁症管理计划 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划提供以下病症的疾病管理计划 : 哮喘 - 儿童和成人 冠心病 ( 心脏病 ) - 仅限成人 抑郁症 糖尿病 - 儿童和成人 高脂血症 高血压和高胆固醇 腰痛 戒烟! 戒烟是您为了改善自己的健康所能做的最重要事情之一 我们了解戒烟很难, 但我们可以提供帮助 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划有专为准备戒烟的人士设计的戒烟计划 该计划会为你提供一劳永逸 彻底戒烟所需的协助和信息 远程医护管理 (TCM) 26 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

27 计划生育服务 计划生育服务直接与避孕有关 这些服务包括 : 避孕咨询 有关计划生育的教育 检查和治疗 实验室检查和测试 已获得医学批准的方法和程序 药房用品和器具 孕妇服务 请在您得知自己怀孕时立即拨打 (TDD/TTY ) 联系我们 如果您现已怀孕或想要怀孕, 请记住以下重要的几点 : 在您认为自己怀孕的时候立即去见医生 尽早去见医生对您和宝宝的健康都很重要 及早去见医生可以帮助宝宝有一个良好的开端 如果能在怀孕之前就去见医生那就更好了, 这样您可以为受孕做好准备 填写怀孕通知表 ( 在您预产期之前至少 6 周填写本表以获得一个免费的汽车座椅 ) 保持健康的生活习惯, 包括锻炼身体, 营养均衡有益健康的餐食, 每晚休息入睡 8-10 个小时 现在和怀孕时均不要吸烟 饮酒或使用毒品 提示 : 如果您怀孕了请告诉我们 我们希望能在您怀孕期间帮助您照顾好您本人和您的宝宝 请务必前往我们的网站 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 填写怀孕通知表 Start Smart for Your Baby Start Smart for Your Baby ( 宝宝聪慧起步, 简称 聪慧起步 ) 是我们专为孕妇提供的特殊计划 我们希望在整个孕期和婴儿期帮助您照顾您自己和您的孩子 在安全的会员门户网站上填写怀孕通知表即可加入宝宝聪慧起步计划 宝宝聪慧起步计划包括有助于妊娠健康和生产顺利的计划 材料和支持, 包括向计划母乳喂养宝宝的母亲提供吸奶器 我们会通过邮件和电话提供信息 27 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

28 Ambetter 保健计划 Ambetter 的 计划 Ambetter 通过特有的奖励计划鼓励会员接受年度预防服务 会员可以通过以下方式赢取奖励 : 填写在线 Ambetter 新会员调查问卷 在基础保健服务提供者处接受年度健康检查 您的年度流感疫苗 赢取的奖励会自动存入您的 My Health Pays 奖励卡内, 您不用额外做什么事情! 然后您就可以用奖励的款项支付您的医疗共付额 免赔额和每月保费 详情请见我们的网站 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com Ambetter 的健身房补偿计划 Ambetter 鼓励选择健康的生活方式, 例如定期使用健身房或健康俱乐部锻炼身体 为了帮助会员降低保持健康和积极运动生活方式的费用,Ambetter 会补偿会员定期使用健康俱乐部或健身房的费用 您的一部分月费会返还到您的 My Health Pays 奖励卡内 有关此计划的详情, 请访问 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 某些健身计划有资格享受补偿 查看您的具体医疗保险计划的福利表, 了解您可以得到的具体补偿金额 要获得补偿, 您必须在申请福利的福利年之后三 (3) 个月内提交给付申请 28 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

29 行为健康服务 精神健康和物质使用障碍服务 我们秉持一视同仁的原则, 向全体会员提供所有精神健康和物质使用障碍福利, 以诊断并提供医疗上必要的主动治疗方法治疗精神 情感和物质使用障碍 行为健康服务适用的免赔额 共付额和治疗限额与身体健康服务相同 Coordinated Care 提供的 Ambetter 计划为会员管理并提供恰当的行为健康服务 您可以从我们的行为健康网络中选择任何服务提供者 而且您无需 PCP 的转介就可以去看我们网络内的行为健康服务提供者 尽管看网络内服务提供者进行药物管理就诊无需获得事先授权, 但某些行为健康服务可能需要获得事先授权 请参阅您的保险福利说明或联系会员服务部了解详情 29 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

30 药房福利 药房计划 Coordinated Care 提供的 Ambetter 药房管理者为所有 Coordinated Care 的 Ambetter 会员提供适当 优质 费用合理的药物治疗 我们与服务提供者和药剂师合作, 确保我们的保险涵盖了治疗各种病症和疾病的药物 您的 Ambetter 医疗保险计划涵盖了处方药, 而且还涵盖网络内服务提供者下达医嘱的某些非处方药 但是, 药房计划并不涵盖所有药物 有些药物需要事先授权 渐进式治疗, 或者对剂量 最大量或年龄要求有限制 请参阅您的保险福利说明或致电会员服务部了解详情 首选药物列表 Ambetter 首选药物列表 (PDL) 又名药品集, 是 Ambetter 保险计划承保的所有药物的名单 PDL 适用于您在零售药房和邮购药房获得的药物 Centene 药房和治疗 (P&T) 委员会将不断评估 Ambetter PDL, 以促进恰当 具有成本效益地使用药物 该委员会由医疗总监 药房计划总监及几位 PCP 和专科医生组成 非处方药和物品 Ambetter PDL 涵盖不同类型的非处方 (OTC) 药 Ambetter PDL 上的所有承保非处方药均会标有 OTC with Rx ( 凭处方获得非处方药 ) 字样 OTC with Rx 表示如果您从持有执照的服务提供者处获得了处方, 而且该服务提供者符合开具处方的所有法定要求, 则 Ambetter PDL 非处方药可以享受保险 如果 Coordinated Care 提供的 Ambetter 未批准事先授权, 我们会通知您的服务提供者, 并提供申诉流程的相关信息 请参阅本手册的 会员查询 申诉和投诉 部分了解详情 如需我们药房计划的详情, 请前往我们的网站 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 或拨打 (TTY ) 联系我们 如需最新版本的 Ambetter 首选药物列表 (PDL), 可以拨打 (TTY ) 联系会员服务部或前往 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 30 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

31 按处方配药 您可以在网络内药房或 Coordinated Care 提供的 Ambetter 邮购药房为您的处方配药 如果您决定在网络内药房配处方药, 可以使用我们的网站 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 上提供的服务提供者名录, 找到附近的药房 也可以致电会员服务部代表, 由其帮助您查找药房 在药房时, 您需要向药剂师出示您的处方和您的 Ambetter 会员 ID 卡 通过邮购配药时,Ambetter 保险计划还可以对某些福利计划提供维持药物 90 天 [ 三 (3) 个月 ] 的用量 这些药物用于治疗慢性病症或疾病 您可以在我们的网站 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 上找到可以直接邮寄给您的承保药物清单 如果您需要转移您目前有效的处方, 或需要请您的医生直接给我们的邮购药房打电话告知处方, 可以拨打 联系 RXDirect 31 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

32 成人视力福利 ( 可选 ) 常规视力福利 承保所有 19 岁以下儿童的常规眼科检查 处方眼镜和隐形眼镜 在选择保险计划时选购了视力保险的年满 19 岁会员也能享受这些福利 如需共付额和 / 或免赔额的有关信息, 请在安全的会员门户网站上查看具体保险计划的福利表 32 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

33 儿童视力福利 儿童常规视力福利 承保所有 19 岁以下儿童的常规眼科检查 处方眼镜和隐形眼镜 有关具体的共付额和 / 或自付额相关信息, 请参阅福利表列出的具体保险计划信息 33 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

34 医疗利用管理 服务的事先授权 事先授权是指对服务的事先批准 在获得服务之前, 凡必须经由 Coordinated Care 提供的 Ambetter 批准的服务, 均需获得事先授权 请询问您的 PCP 下达医嘱的服务提供者或会员服务部, 了解服务是否需要授权 在 Coordinated Care 提供的 Ambetter 收到服务提供者提交的事先授权申请时, 我们的护士和医生会进行审查 我们会告知您和医生我们是否批准申请 有关审阅流程, 包括做出决定以及通知您和服务提供者相关决定的时间期限等详情, 请参阅以下的 医疗利用审查 部分 也可以前往 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 查看授权和福利承保范围 医疗利用审查 Coordinated Care 提供的 Ambetter 设立了医疗利用审查计划, 审查各项服务, 确保您得到的服务是帮助改善您健康状况的最佳方式 我们会审查医疗服务 医疗和外科用品 某些药物和其他服务, 以判断您所属的保险计划类型是否承保这些服务, 这些服务在医疗上是否必要, 而且是否以临床上最恰当且费用合理的方式提供 我们采用以下方法完成此项工作 前瞻性医疗利用审查 在提供服务之前审查和批准建议提供的服务 医疗保险计划会在收到所有必需信息之后做出初始决定 必需信息 包括任何面对面的临床评估 ( 包括诊断性测试 ) 的结果或可能需要的第二种意见 我们会书面通知您的服务提供者, 确认我们是批准还是否决了相关服务 如果我们否决了您的服务或福利, 我们会在通知中提供如何提交内部申诉的信息 34 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

35 同步医疗利用审查 该流程用于审查正在实施的持续性服务或治疗计划, 并判断何时治疗不再是医疗上必需的 ( 例如持续审查住院病人的留院或入院 ) 该流程包括出院规划, 以确保安排并提供您在出院之后需要的服务 回顾性医疗利用审查 Coordinated Care 提供的 Ambetter 可能执行回顾性审查, 以确保在授权时提供的信息准确完整, 或者对在情有可原情况下没有获得 Coordinated Care 提供的 Ambetter 授权和 / 或及时通知即提供服务的情况进行审查 服务重新考虑 在您的服务提供者首次得知服务被否决时,Coordinated Care 提供的 Ambetter 会给服务提供者提供机会, 要求我们的医疗总监重新考虑相关服务 如果未能推翻否决的决定, 您或您的授权代表 ( 包括服务提供者 ) 可以要求进行内部申诉 重新考虑流程并非是提交投诉或内部申诉的先决条件 不利决定通知 不利决定指以医疗必需性为由否决某项服务 不利决定的定义是 Coordinated Care 提供的 Ambetter 在审查提供的信息之后, 根据医疗必需性 医护环境的恰当性和医护水平或效果, 认为无法满足承保要求, 因而决定否决 减少 调整或终止医护服务 如果我们做出了不利决定, 您会在列出的前瞻性审查 同步审查或回顾性审查的具体时间期限内, 收到该决定的书面通知 书面不利决定通知包括做出该决定的详细原因, 以及就该决定提交内部申诉的时间期限! 您无需自行支付在获得不利决定通知之前获得的住院服务 ; 但是, 在您收到不利决定通知后一个日历日及之后的服务将由您自行承担费用 35 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

36 审查标准 我们有既定的标准, 而且会在定期评估和更新标准时让参加 Coordinated Care 的 Ambetter 医疗利用管理委员会的服务提供者适当介入 在做出医疗利用审查决定时, 会依据目前公认的医疗或医护实践, 同时考虑个案的具体情况 保险计划的医疗总监会审查所有可能要依据医疗必需性予以否决的决定 有关审查流程, 包括做出决定以及通知您和服务提供者相关决定的时间期限等详情, 请前往我们的网站 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 或拨打 (TDD/TTY ) 联系会员服务部 注意 :Ambetter 采取措施确保在决定是否提供医护服务时, 仅考虑医护和服务是否恰当, 以及有无相关的保险 Ambetter 有既定政策, 用以确保 : 做出决定时仅考虑医护和服务是否恰当, 以及有无相关的保险 本保险计划不会因为执业者或其他个人拒保或拒绝提供服务而特别对其进行奖励 对决策者的财务奖励并不鼓励他们做出会造成医护资源利用率不足的决定 ; 会员或提供治疗的服务提供者可以拨打 (TDD/ TTY: ) 联系医疗管理部, 索取做出不利决定所依据的标准 36 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

37 会员查询 申诉和投诉 我们希望会员一直对 Coordinated Care 提供的 Ambetter 医疗保险计划和我们的服务提供者感到满意 如果并非如此,Coordinated Care 提供的 Ambetter 制定了具体步骤来处理您可能遇到的任何问题 我们向会员提供以下流程以便让他们感到满意 : 投诉流程 投诉是指表达不满 如果您对医务人员对待您的方式或者您得到的医护或服务品质不满意 您在获取医护时遇到问题或者您有账单问题, 您或您的授权代表 * 可以向 Coordinated Care 提供的 Ambetter 投诉 必须在发生相关事件后的 180 天内向投诉部递交投诉 如果在递交投诉时需要帮助, 请拨打 (TTY/TDD ) * 可以在我们的网站上找到授权代表表格 您可以通过邮件 传真或电话递交投诉 可以在我们的网站上 Member Resources( 会员资源 ) 下面找到投诉表格 Mail: Ambetter from Coordinated Care Attn: Grievance Coordinator 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA 电话 : (TTY/TDD ) 传真 : Coordinated Care 提供的 Ambetter 会对您的投诉保密 我们会在两个工作日内告诉您我们已收到投诉 我们会尽量立即处理您的投诉 我们会在 30 天内解决您的投诉, 并告诉您解决的方式 37 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

38 申诉流程申诉是指要求对遭到否决的服务 给付申请或转介进行审查 如果我们否决 减少或提前终止了某项服务, 您可以对我们的决定提出申诉 申诉步骤如下 :1) Coordinated Care 提供的 Ambetter 申诉和 2) 独立审查 在申诉期间继续接受服务如果您想在我们审查您的申诉期间, 继续接受之前批准的服务, 您必须在否决信函日期之后的 10 个日历日之内告知我们 如果申诉流程的最后决定赞同我们的行动, 则您可能需要为在申诉期间获得的服务付费 第 1 步 Coordinated Care 提供的 Ambetter 申诉我们可以帮助您递交申诉 如果在递交申诉时需要帮助, 请拨打 (TTY/TDD ) 联系会员服务部 我们会在五 (5) 个工作日内告知您我们已收到申诉 您可以选择某人 ( 包括律师或服务提供者 ) 代表您并代您行事 您必须签署一份授权代表表格 ( 可在我们的网站上获得 ), 该人才能代表您 Coordinated Care 提供的 Ambetter 不承保向您的代表支付的任何费用或付款 这需要由您来支付 您可以在 Coordinated Care 提供的 Ambetter 否决信函日期或给付申请被否决的通知日期之后 180 个日历日之内, 要求提出申诉 您或您的代表可以亲自或书面递交您的案例相关信息 您可以将这些信息传真至 如果您需要我们做出决定所依据的指南, 我们可以向您提供 我们会对您的申诉保密 除非您同意我们可以在您的案例上花更长的时间, 否则, 在没有提供您所申诉的相关服务的情况下, 我们会在 14 个日历日内向您提供我们的书面决定 我们的审查不会超过 30 个日历日, 除非您向我们提供了书面同意 如果是给付申请申诉或就已经提供的服务提出申诉, 我们的审查不会超过 30 个日历日 第 2 步 - 独立审查如果您不同意 Coordinated Care 提供的 Ambetter 做出的决定, 您可以要求对您的案例进行独立审查 您必须在 Coordinated Care 提供的 Ambetter 做出前一决定的 120 个日历日之内要求进行独立审查 拨打 (TTY/TDD ), 求助我们的会员服务部工作人员 如果您要求进行这样的审查, 您的案例会在三个工作日之内被送往一个独立审查组织 (IRO) 您无需为此次审查付费 IRO 在收到所需信息之后通常需要 15 个日历日做出决定 ; 审查不会超出二十天 Coordinated Care 提供的 Ambetter 会告知您审查结果 38 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

39 快速 ( 加快 ) 决定如果您或服务提供者认为等待做出决定会对您的健康带来风险, 您可以要求加速 ( 加快 ) 申诉或独立审查 我们会在 72 小时内审查您的要求并做出决定 如果我们裁定您的健康没有风险, 我们会通知您并按照一般的申诉流程做出决定 第二意见您可以就您的医护或病症获得第二意见 拨打 (TTY/TDD ) 联系我们的会员服务部, 了解如何获得第二意见 华盛顿州医疗保险消费者协助计划如果我们无法帮助您, 华盛顿州保险局长办公室的消费者保护处可能可以帮助解决您的问题或投诉 如需帮助, 请联系 :Consumer Protection Division, PO Box 40256, Olympia, WA 或通过电话: 保险消费者热线 如果您理解这些信息需要帮助, 或要求提供其他语言版本, 请拨打 (TTY/TDD ), 联系我们的会员服务部工作人员 39 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

40 欺诈 浪费和滥用计划 Coordinated Care 提供的 Ambetter 严肃对待查办和报告欺诈和滥用事件 我们的工作人员可以与您讨论这一事宜, 联络方式如下 : Ambetter from Coordinated Care Compliance Department 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA 欺诈 浪费和滥用举报热线 : 欺诈 浪费和滥用举报热线由独立的第三方接听, 而且一周七 (7) 天, 一天 24 小时随时开通 欺诈是指会员 服务提供者或他人不当使用 Ambetter 计划的资源, 包括 : 将您的福利 ID 卡出借 出售或给予别人 不当使用福利 服务提供者不当收费 旨在欺诈本计划的任何行为 向您提供医护福利依据的是您符合加入本计划的资格 您不得和任何人分享您的福利 服务提供者必须向 Coordinated Care 提供的 Ambetter 报告任何不当使用福利的情况 如果您不当使用福利, 您可能会失去所有的福利 如果您不当使用福利, 则您可能会面临法律诉讼 滥用是违背健全的财务 商业或医疗实践的做法, 而且给医疗保险计划造成不必要的费用 这包括对不承保或无医疗必需性的服务收取费用, 或者未能达到医护行业专业人员认可的标准 滥用还包括会员和服务提供者的行为给医疗保险计划造成不必要的费用 滥用并不包括共谋或恶意欺骗 您的安全和健康对我们非常重要 如果您或您的家人有任何顾虑, 请立即给我们打电话 如果您认为有服务提供者 会员或他人不当使用本计划的资源, 请立即告知我们 我们会采取行动制裁这样做的任何人 Ambetter 严肃对待侦查和报告欺诈 浪费和滥用事件 拨打 Coordinated Care 提供的 Ambetter 欺诈 浪费和滥用举报热线, 电话号码是 您无需提供自己的姓名 40 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

41 会员权利 会员 会员的法定监护人和会员的法定授权代理人拥有某些权利和责任 您了解自己的权利和责任非常重要 如需了解全部的权利和责任, 请参阅您的保险福利说明 信息您有权向 PCP 索取信息, 了解出了什么问题 ( 限于我们了解的程度 ) 治疗和任何已知的可能结果, 包括 : 有权查看您的病历 有权要求告知 Coordinated Care 提供的 Ambetter 网络内发生的任何变化 有权获得有关 Coordinated Care 提供的 Ambetter 及其 Ambetter 医疗保险计划的信息 有权获得一份现行的 Ambetter 服务提供者名单 有权选择您的 PCP 有权与您的 PCP 商谈新技术的使用 ; 您还可以要求 Coordinated Care 提供的 Ambetter 提供信息, 了解我们的高品质计划 会员使用计划的方式以及我们审查新技术的方式 Coordinated Care 提供的 Ambetter 会在整个组织内保护您的口头 书面或电子化个人健康信息 尊重和尊严 您有权始终得到体贴 礼貌的医护 您有权及时得到礼貌 认真负责的协助 在接受医护时, 您有权享有尊严 如果您与计划和服务提供者之间在业务上存在任何异议, 您有权免于受到医疗保险计划或计划的服务提供者的骚扰 您有权按照华盛顿州健康福利交易所设定的指南选择或者转换医疗保险计划, 而不会受到任何威胁或骚扰 您享有隐私权 41 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

42 服务享用渠道您有权拥有充足的渠道享用有资质医务人员的服务 这包括 : 有权享用具有医疗必需性的治疗或服务, 而无论您的年龄 种族 信仰 性别 性取向 原国籍或宗教为何 有权可以一周七 (7) 天, 一天 24 小时随时享用具有医疗必需性的急诊服务 如果您有残障, 您有权以符合美国残障者法案要求的其他格式获取信息 知情同意会员或其法定监护人或代表有权参与对其医护的决定 这包括制定任何治疗计划和做出医护决定 您应该知悉任何可能的风险 与康复相关的问题和成功的可能性 在您或您的法定授权决策代理人没有自愿同意之前, 不得为您提供任何治疗 您将获知可供您选择的各种医护方案 您有权了解由何人批准以及由何人施行相关手术或治疗 所有可能的治疗和问题的性质应该得到明确的解释 您有权对您病症的临床上恰当或医疗上必需的各种治疗方案进行开诚布公的讨论, 而无论费用或福利保险范围如何 投诉如果对 Coordinated Care 提供的 Ambetter 或网络内任何服务提供者的服务不满意, 或者您对 Coordinated Care 提供的 Ambetter 做出的某些决定有异议, 您有权提出申诉或投诉 外部审查如果 Coordinated Care 提供的 Ambetter 对您的申诉或投诉处理结果未能令您满意, 您有权申请由独立审查组织 (IRO) 进行外部审查 详情请参阅您的保险福利说明 权利和责任政策会员有权就本保险计划的会员权利和责任政策做出建议 42 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

43 您的隐私 在 Coordinated Care 提供的 Ambetter, 您的隐私非常重要 我们有既定政策保护您的健康记录 Coordinated Care 提供的 Ambetter 会在整个组织内保护您的口头 书面或电子化受保护健康信息 (PHI) 我们会遵循医疗保险携带和责任法案 (HIPAA) 的要求并有 隐私政策通告 我们每年都必须向您告知这些隐私政策 这一通告会说明我们可以如何使用及披露您的医疗信息, 以及您获取这些信息的方式 请仔细阅读该通告 如果您需要详情或者需要完整的隐私政策通告, 请前往 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 拒绝治疗您可以在法律允许的范围内拒绝治疗 如果拒绝治疗或者拒绝遵循 PCP 的指示, 则您需要对自己的行为负责 您应该与 PCP 探讨有关治疗的所有顾虑 如果有一种以上的治疗方案可以帮助您, 您的 PCP 可以与您讨论不同的治疗方案 最终的决定将由您做出 身份您有权了解为您提供医护者的姓名和职位 您还有权了解哪一位医生是您的 PCP 语言如果您不会说或听不懂当地的语言, 您有权获得口译服务 新科技 Ambetter 会评估新技术, 包括医疗程序 药物和器械以及现有技术的新应用, 以决定是否将相关项目纳入承保范围 Ambetter 的医疗总监和 / 或医疗管理人员可能定期确定相关的技术进步, 以评估其与 Ambetter 会员群体的相关性 临床政策委员会 (CPC) 审查所有关于纳入承保范围的申请并做出是否应改变任何福利的决定 如果收到将新科技纳入承保范围的申请, 而且 CPC 尚未审查相关新科技, 则 Ambetter 的医疗总监会审查该申请并做出一次性决定 之后该项新技术将在 CPC 的定期例行会议上审查 43 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

44 您有哪些权利? 以下是您与病历有关的权利 如果要行使以下任何权利, 请联系我们 您有权要求我们仅将您的病历提供给某些人士或团体, 而且需说明提供病历的原因 您还有权要求我们停止将您的病历提供给家人或参与您医护的其他人 请注意, 我们会尽量满足您的愿望, 但法律对我们并没有这样的要求 您有权要求在传递您的病历时进行保密 例如, 如果您认为我们将您的病历寄送到您目前的邮寄地址会对您造成伤害, 您可以要求我们以其他方式发送您的病历 其他方式可以是传真或备用地址 您有权索取行为健康病历 在提供此类信息时必须由负责该信息所涉病症的主治服务提供者批准, 或者由另一位具有同等资质的行为健康专业人士批准 在向您指定的任何医务人员披露任何医疗或行为病历信息时,Coordinated Care 提供的 Ambetter 会通知您, 告知已向该医务人员提供任何医疗或行为病历信息 您有权查看我们保留在您的指定记录内的所有记录, 而且可以要求得到一份副本 这包括我们用于做出有关您健康的决定的全部资料, 包括入保 付费 给付申请处理和医疗管理记录 您无权获得某些类型的病历 我们可以决定不向您提供以下资料 : 包括在心理治疗记录内的信息 由于合理预期将出现或用于法庭案件或其他法律诉讼而采集的信息 受生物制品和临床化验室联邦法律管辖的信息 在某些情况下, 我们可能不会让您获得您的病历副本 ;( 您将获得书面通知 您可能有权要求审查我们的行为 ) 44 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

45 您有哪些权利?( 续 ) 您有权要求我们更改所存病例中的错误或不完全之处 这些更改称为修订 必须书面提出任何修订要求 您需要提出更改原因 我们会在收到您的要求之后 30 天内书面回复您 如果我们没有就地保存您的病历, 我们会在收到您的要求之后 60 天内做出回复 如果我们需要更多时间, 则可以再加 30 天 我们会告知您任何的延迟以及我们的回复日期 如果我们按照您的要求进行了更改, 我们会通知您 我们还会将您要求的更改提供给我们知道拥有您病历的人士以及您指定的其他人士 如果我们选择不按照您的要求进行更改, 我们会书面通知您其中的原因 您有权递交一封表示异议的信函 我们有权回复您的信函 然后您有权要求将您最初的修改要求 我们的否决决定和您表达异议的第二封信函放入您的病历, 供以后披露 您有权要求收到一份说明您病历披露情况的明细 按照法律, 我们无需向您提供以下记录 : 由于治疗 付费和医护运营目的而提供或使用的病历 向您或您书面许可的其他人提供的病历 使用或披露时, 应该会得到许可的附带信息 向参与医护您的人士或出于其他通知目的而提供的病历 由于国家安全或情报目的而使用的病历 向监狱 警方 FBI 和其他执法机关或卫生监督机关提供的病历 作为用于科研 公共卫生或医护运营目的有限数据集的一部分而提供或使用的病历要获得披露情况的明细, 您必须书面提出要求 我们会在 60 天之内按照您的要求提供明细 如果我们需要更多时间, 则可以再加 30 天 您的第一份明细清单免费 我们会每 12 个月向您免费提供一份明细清单 如果您在 12 个月内要求再提供一份明细清单, 我们可能会收取费用 我们会提前告知具体费用, 而您可以收回要求 如果您对本通告或我们如何使用或分享您的病历有任何疑问, 请给我们打电话 您可以在周一至周五, 太平洋标准时间上午 8 点至下午 5 点, 拨打 (TDD/TTY ), 联系我们 45 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

46 行使您的权利 您随时有权获得一份我们的隐私政策通告 ( 简称通告 ) 通告见我们的网站 我们也会按照您的要求, 通过邮件或电子邮件给您发送一份通告的副本 我们保留更改通告条款的权利 我们隐私政策的任何更改将适用于我们保留的所有病历 如果我们修改本通告, 我们会在网站上提供更改内容, 而且会在我们每年寄给您的信函中告知相关更改 如果您认为自己的隐私权利遭到侵犯, 您可以将书面投诉信函寄至 : Privacy Officer Ambetter from Coordinated Care 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA 电话 : TDD/TTY: 传真 : 您还可以联系美国卫生及公共服务部部长 : Office for Civil Rights - Seattle U.S. Department of Health and Human Services Government Center 701 Fifth Avenue, Suite 1600, MS-11 Seattle, WA 电话 : TDD/TTY: 传真 : 我们不会因为您投诉就对您采取任何行动! 如果您在行使权利时需要协助, 请拨打 (TDD/TTY ) 联系 Coordinated Care 提供的 Ambetter 46 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

47 会员的责任 所有会员均有责任阅读保险福利说明, 了解 Ambetter 保险 计划的运作方式 提供信息您应该向 Coordinated Care 提供的 Ambetter 和医护服务提供者提供有关目前病症 过去疾病 住院 用药和其他健康事宜的准确完整信息 您应明确表示您是否清楚您的医护和您需要做什么 您需要向医生提问, 直至理解您要接受的医护 您需要查看并理解收到的有关 Ambetter 的信息 您需要了解如何适当使用 Ambetter 承保的服务 医生的建议和您的治疗计划您应该遵循医疗服务提供者建议的治疗计划 您应该提问, 确保完全了解自己的健康问题和治疗计划 您应该与 PCP 合作制定治疗目标 如果您没有遵循治疗计划, 您有权咨询了解自己的决定可能造成的后果 会员识别卡 (ID 卡 ) 每次约诊时, 在接受医护之前, 请务必出示您的 Ambetter 会员 ID 卡 急诊室的使用只有在您认为自己出现医疗急诊情况时方可使用急诊室 如需所有其他医护, 请致电您的 PCP 约诊您需要按时就诊 如果无法按约定时间就诊, 您必须致电取消或重新预约 您应该尽量在工作时间安排约诊 基础保健服务提供者 (PCP) 您应该知道指定给您的 PCP 的姓名 您应该与医生建立关系 您可以通过拨打 (TTY ) 联系会员服务部, 口头或书面要求更换 PCP 治疗您应该尊重所有 Coordinated Care 提供的 Ambetter 工作人员 服务提供者和其他会员 在告知 Coordinated Care 提供的 Ambetter 您对医护的任何顾虑时, 表达方式应该明确有效 47 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

48 更改如果您的地址 姓名或电话号码或者您的家庭出现任何变化, 您需要告知 Coordinated Care 提供的 Ambetter 和华盛顿州健康福利交易所 拨打 (TTY ) 联系 Coordinated Care 提供的 Ambetter, 或前往华盛顿州医疗保险计划查找网站 其它医疗保险当您加入 Ambetter 计划时, 您需要提供您拥有的任何其他医疗保险的所有信息 如果在任何时候您获得了除 Ambetter 保险之外的其他医疗保险, 您必须告知华盛顿州健康福利交易所 费用如果您在取得医护时没有遵循 Coordinated Care 提供的 Ambetter 的规定, 您可能需要支付费用 在适用情况下, 您需要支付保险月费中您要承担的部分, 而且在接受服务时需要支持所有共付额 医疗事前指示所有 Coordinated Care 提供的 Ambetter 成年会员都有权就医护决定做出事前指示 这包括事先规划所需的治疗 做出医疗事前指示时, 您可以填写一些表格, 以保护您的医疗权利 这将帮助 PCP 和其他服务提供者了解您在健康方面的愿望 医疗事前指示不会剥夺您自己做出决定的权利, 而且只会在您无法表达自己的想法时生效 医疗事前指示的示例包括 : 生前预嘱 健康护理授权书 不施行心肺复苏术 (DNR) 指令您不应因为没有医疗事前指示而受到歧视 有关医疗事前指示的详情以及用于指定医护代理人的表格, 请拨打 (TTY ) 联系会员服务部 48 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

49 注意 : 49 Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

50 提供的 Ambetter from Coordinated Care is a Qualified Health Plan issuer in the Washington Health Benefit Exchange Coordinated Care Corporation. All rights reserved. AMB14-WA-C Coordinated Care 提供的 Ambetter: ; (TDD/TTY ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com