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1 艾滋病 复旦大学附属华山医院 蒋卫民

2 获得性免疫缺陷综合征 (acquired immune deficiency syndrome,aids)-- 艾滋病, 是由人免疫缺陷病毒 (HIV) 所 引起的体液传播疾病

3 HIV 疾病的时间表 HIV 1 from chimp - 1 st AIDS death in Congo - 1 st US AIDS - U.S. HIV antibody test - 1 st antiretroviral Rx - 10 million worldwide, US AIDS Drug $ - FDA accelerated drug approval - ½ million cases in US - Viral Load (RNA) testing - WHO UNAIDS, Combo-Rx data - US AIDS deaths, immune reservoir - 1 st US vaccine trial - AIDS case rates - 1 st AIDS Conference in Africa - 40 million HIV+ worldwide, UN Sect. Calls for Rx$ - Pres. Bush $ for international AIDS Tx- 1 st AIDS conference in Asia FDA Drug Approvals - AZT - ddi - ddc - d4t - 3TC, SQV h - NVP, RTV, IDV - DLV,CBV CBV,NFV,SQV s - EFV, ABC - APV - LPV, TZV - TDF - T-20, 20,ATV,FTC, FTC,fAPV - TVD, EPZ

4 病原学 HIV 是一双股单链 RNA 病毒, 属逆转录病毒科, 慢病毒亚科 分为两型分为两型 即 HIV-1 和 HIV-2 目前世界范围内流行的主要由 HIV-1 所致 HIV-2 仅在西非部分地区流行 HIV 对热敏感,56 30 分钟 25% 以上乙醇 0.2% 次氯酸钠 1% 戊二醛等处理后均可灭活 但对 0.1% 福尔马林 电离辐射和紫外线等的抵抗力较强

5 全球病毒学 全世界大约 4 千万人感染 HIV HIV 主要有 1 型和 2 型,HIV-1 又有许多亚型和准种 在西方国家 B 亚型占统治地位, 但在其他地方有各亚型和重组病原体流行

6 人免疫缺陷病毒 - HIV

7 流行病学 ( 一 ) 传染源 : 无症状携带者和 AIDS 患者, 血液 精液 阴道分泌物 乳汁 唾液 脑脊液 ( 二 ) 传播途径 (1) 性接触传播 ;(2) 接触污染的血液及血制品 ;(3) 母婴传播 西方以性接触传播为主, 我国以静脉药瘾者共用注射器及血液交叉污染和血制品传播为主 ( 三 ) 人群易感性 : 普遍易感 平均潜伏期 10 年左右 10% 的人感染后 2-3 年发展成 AIDS;80%10 年以上显示恶化征象 ;10-17% 17% 长期病情不恶化

8 发病机制 HIV 在繁殖过程中可以通过以下方式杀伤 CD4, 从而导致免疫功能受损 : 1. 感染的直接毒性作用 2. 细胞融合 3. 无辜旁立者 损伤 4. 干细胞受 HIV 感染 5. 自身免疫的破坏

9 发病机制 产生潜伏感染, 即在感染细胞的表面没有病毒蛋白的表达 破坏细胞毒淋巴细胞反应 (CTL) 的识别 糖基化及特殊的构象变化来掩藏其免疫识别位点

10 Lymphocytes CD4 N/mm3 sang H I V 感染自然史 800 CD4 Charge v iral VIH 400 Stabilité : - virologique - im munologique - clinique Evènements cliniques * Pr imo-infection * Répli cation virale intense * Contrôle immuni taire Equi libre * Defici t immunitaire * Réplication viral e i ntense, plus perte contrôle immunita

11 艾滋病的进程如将要失事的火车 : 病毒载量 = 火车的速度 CD4 细胞计数 = 火车剩下的距离 HIV 感染

12 四. 临床表现 潜伏期数月 - 数年不等, 长者可达十余年, 潜伏期与感染病毒量呈负相关 分期临床表现 持续时间 抗 HIV CD4 计数 P24 抗原 HIVRNA Ⅰ 期急性感染 1-2 周 (-) 或 (+) 正常 (+) (+) Ⅱ 期无症状感染 数月 -- 数年 (+) >400 (-) (+) Ⅲ 期艾滋病前期 3 月 -- 数年 (+) (±) (+) Ⅳ 期其他 HIV 疾病 <4 年 (+) <200 (±) (+) A 组 HIV 消耗综合征 B 组 HIV 脑病等神经性疾病 C 组继发感染 (PC TB 真菌真菌 弓形虫弓形虫 隐孢子虫 ) D 组 继发肿瘤 ( 卡波氏肉瘤 非霍奇金病 ) E 组 其他

13 HIV-Related Manifestations by Disease Stage Acute Retroviral Syndrome Asymptomatic Developing Immuno- suppression Symptomatic HIV Disease Opportunistic Disease AIDS Advanced AIDS [Antibodies] [CD4 <1000] [CD4 <500] [CD4 <200] [CD4 <50] SYMPTOMS S Y M P T O M S

14 急性 HIV 逆转录综合征 发热 96% 腺病 74% 咽炎 70% 皮疹 * 70% 肌肉 / 关节痛 54% 腹泻 32% 头痛 32% 恶心 / 呕吐 27% Hep-spl-meg 14% 消瘦 13% 鹅口疮 12% Neuro Sx 12%: Enceph/ 无菌性脑膜炎. 周围神经病 / 神经根炎 面神经麻痹 Guillain-Barre 综合征 臂神经炎 s 认知障碍或精神病 * Erythematous maculopapular face, trunk, extremities w/ palms & soles; mucocutaneous ulcerations mouth, esophagus, genitals.

15 早期有症状 HIV (CD4 ~ ) 消瘦 <10% 体重 轻度皮肤黏膜表现 ( 脂溢性皮炎, 真菌指甲感染, 复发性口腔溃疡, 痒疹 ) 5 年内有带状疱疹 复发性上呼吸道感染 (e.g. 鼻窦炎 ) 和 / 或 : 有症状但活动正常 排除 HIV

16 有症状 HIV (CD4 ~ ) 消瘦 > 10% 体重 不明原因的腹泻 >1 mo 不明原因发热 >1 mo, 间歇或固定 口腔念珠菌病 ( 或复发性阴道念珠菌病 ) 口腔毛发白斑 ; 肺结核 严重细菌感染 ( 肺炎, 脓性肌炎 ) ( 也 : 血小板减少, 中性粒细胞减少, 等 ) Rule Out HIV 和 / 或 : 卧床不起 <50% of the day

17 AIDS (CD4< 200) 卡氏肺孢子虫肺炎 念珠菌病, 食管或肺 隐球菌病, 肺外 播散性地区性真菌病 e.g. 组织胞浆菌 腹泻 : 隐孢子虫, 等孢子球虫 Belli 非伤寒沙门菌败血症 单纯疱疹, 溃疡 > 持续 1 月 Kaposi s 肉瘤 淋巴瘤 : 症状或 CNS

18 进展性 AIDS (CD4 < 50) 复合鸟分支杆菌 巨细胞病毒感染 CNS 弓形体病 进行性多灶性白质性脑炎 消瘦综合征 AIDS 脑炎 / 痴呆 和 / 或 : 卧床不起 > 50% of the day

19 常见或重要症状 视力模糊 吞咽困难 咳嗽 发热 腹痛 腹泻 头痛 消瘦 R/O CMV 视网膜炎 R/O 念珠菌病 R/O PCP, TB R/O OI s, CA s R/O OI s, CA s R/O isos, crypto R/O toxo, crypto R/O OI s, CA s

20 ( 一 ) 急性 HIV 感染只有在对高危人群的随访中才能发现 其发生率仍不清楚, 估计是为 1/3--2/3 表现为急性发热 出汗出汗 头痛头痛 咽痛咽痛 厌食厌食 全身肌肉酸痛等 可有红色斑疹可有红色斑疹 腹泻腹泻 全身淋巴结肿大,WBC 和血小板减少 持续 1-2 周可自愈 热退后淋巴结渐缩小热退后淋巴结渐缩小 CD4/CD> /CD>1,CD4 数在正常范围. 抗 HIV 由 (-) (+). 一般为 2 周 -3 个月, 最长可达六个月.P24 抗原阳性可出现在抗 HIV 阳性前 2-3 个月 ( 二 ) 无症状感染可无任何症状和体征 表现为抗 HIV 阳性, CD4 计数尚正常 P24 抗原多为阴性

21 持续性全身淋巴结肿大 : 主要表现为除腹股沟淋巴结外, 其他部位两处或两处以上淋巴结肿大, 直径 1 厘米以上, 持续三个月以上 多为对称性多为对称性 质韧质韧 活动活动 无压痛 常伴疲乏常伴疲乏 低热低热 消瘦等消瘦等 部分病例肿大的淋巴结可消散, 后又重新肿大 CD4 计数多在 个 /mm 之间 ( 三 ) 其他 HIV 疾病 (CD4 计数常 <200 个 /mm) 1. 消耗综合征体重明显减轻 (>10%), 持续发热 (> 38 ), 疲乏 盗汗盗汗 明显衰老明显衰老

22 2. 神经性疾病 除与 HIV 感染直接相关的疾病 ( 如痴呆综合症 无菌性脑膜炎 ) 外, 还可以出现神经系统机会性感染和机会性肿瘤等疾病 较常见的有隐球菌脑膜炎较常见的有隐球菌脑膜炎 弓形虫脑脓肿 脑淋巴瘤和卡波齐肉瘤等脑淋巴瘤和卡波齐肉瘤等 此外还有单纯疱疹病毒或水痘 - 带状疱疹病毒性脑炎 外周神经炎外周神经炎

23 3. 呼吸系统疾病 主要是机会性感染引起的肺炎 卡波齐肉瘤和肺结核

24 (1) 卡氏肺囊虫性肺炎 (PCP) 据美国的报道 AIDS 患者中 70-80% 感染过 1 次或多次 PCP 10-15% 的 PCP 是可以致命的 主要表现为持续数周 - 数月和慢性咳嗽, 常无痰 胸骨后闷胀, 吸气及咳嗽时加重 80-90% 病人有短程发热 感染后期氧合作用严重受损时, 可出现呼吸困难 体查多无异常, 仅 30-40% 病人可听到罗音

25 (2) 其他病原感染性肺炎 CMV 衣原体衣原体 结核杆菌结核杆菌 金黄色葡萄球菌 真菌真菌 流感嗜血杆菌均是常见的病原体 (3) 卡波氏肉瘤表现为发热 干咳干咳 呼吸困难呼吸困难 喀血等 常见的 X 线表现纵隔及肺门淋巴结肿大和胸腔积液

26 4. 胃肠道疾病念珠菌感染最常见, 口腔感染表现为鹅口疮或口腔毛状粘膜白斑, 还会引起食道炎或溃疡 引起 AIDS 病人腹泻的病原体有念珠 单纯疱疹病毒 CMV HBV HCV 结核杆菌感染所致肝炎或肉芽肿性肝炎 卡波齐肉瘤和其他淋巴瘤也可累及肝脏 5. 泌尿系统疾病 AIDS 病人中约 10% 有慢性肾病表现, 称为 HIV 相关肾病

27 6. 皮肤疾病皮肤感染是 AIDS 常见特征 初期表现最常见的是卡波齐氏肉瘤 可为单个或呈播散性, 常累及粘膜 疱疹病毒感染可产生播散性皮肤损害 传染性软疣常见且持久, 病损可变得很大, 分布广泛 黄甲综合征黄甲综合征 毛囊炎毛囊炎 脂溢性皮炎也相当常见

28 7. 眼科疾病 40-90%AIDS 病人有感染或非感染性眼部疾患 CMV 感染可致 CMV 性视网膜炎, 表现为无痛性视觉障碍, 可波及视盘 视乳视乳头 视神经和球后神经视神经和球后神经

29 8. 其他 尸检发现 25-75%AIDS 病人有心脏异常 内分泌中最常见的是性腺机能减退, 半 数以上男性患者有性欲低下

30 主要机会性感染的预防 CD4 计 数 ( 10 6 ) 疾病 预防用药 替代预防用药 任意值 结核 ( 皮试阳性 ) 异烟肼 300mg qd 利福平 600mg qd 12 个月 12 个月 <200 PCP TMP-SMZ 2 片 3 次 / 周 氨苯砜 100mg qd 或 1 片 qd 戊烷眯 300mg/ 周 <100 弓形体病 TMP-SMZ 1 片 3-7 次 / 周氨苯砜 50mg/d ( 抗体阳性 ) 乙氨嘧啶 50mg/ 周 <75 MAC 利福布丁 300mg bid 阿奇霉素 1200mg/ 周甲基红霉素 500mgbid <50 CMV ( 抗体阳性或血培养 ) 隐球菌病 组织胞浆菌病 球孢子菌病 更昔洛韦 1000mg tid 氟康唑 mg qd 伊曲康唑 200mg qd 伊曲康唑 200mg qd 氟康唑 200mg qd 氟康唑 200mg qd 伊曲康唑 200mg qd

31 实验室检查 HIV 抗体阳性是诊断的先决条件, 最早在感染后二周, 最晚三个月会转阳性, CD4 细胞数测定和病毒载量测定是目前判断病情进展的最好方法 HIV 抗体检测. 初筛试验用 ELISA( 主要检查 P24 抗体和 GP120 抗体 ), 如两次阳性再进一步做免疫印迹法 (Western Blot, WB, 检查 9 种主要的 HIV 抗原蛋白 ) 予以确证, 如仍阳性即可确诊 HIV 感染

32 急性期 HIV RNA Anti-Ag 潜伏期 Anti-Ab 艾滋病期 Anti-gp41/120 (anti-gp36) Anti-P24 1 周 2 周..1 月 2 月.1 年 2 年 3 年.10 年.. 窗口期 HIV 抗原 抗体变化图抗体变化图

33 检测方法 HIV 感染可以通过血清 尿液或者口腔液体检测其抗体 抗体检测的金标准是酶联免疫吸附 (EIA), 确认实验是 Western Blot 快速检测试剂盒能够在几分钟内就检测出结果 如果 HIV 的检测结果不肯定, 应立即进行病人高危因素的检测并随访

34 检测病毒及其组分 病毒分离 测定病毒抗原 : 用 ELISA 夹心法检测 HIV 的核心蛋白 P24 测定病毒核酸 : 采用 RT-PCR, 分支 DNA 检测法 (bdna)) 用于监测 HIV 慢性感染者病情的发展, 作为评价抗 HIV 药物资料效果的指标

35 检测 HIV 病原体的敏感性 HIV 有两种基因型和各种亚型 标准抗体检测是 HIV-1 和 HIV-2,, 以及常见的 HIV-1 亚型, 但是有 HIV-1 的少见类型包括非 M 型病毒和一些 M 型病毒以及非 B 亚型病毒 常见的病毒载量分析仅能够检测 HIV1 型, 并且能够检测出较少流行的病毒株

36 诊断与鉴别诊断 ( 一 ) 中华人民共和国国家标准 (2001 初稿 ) 1. 无症状感染 有流行病史或临床表现 ( 常无任何症状, 但可有全身淋巴结肿大 ), 并有 HIV 抗体阳 性或病人血浆中 HIV-RNA(+) 中任何一 项可确诊

37 HIV 抗体阳性或病人血浆中 HIV-RNA(+), 又具有以下任何一项者可确诊 : (1) 原因不明的持续不规则低热 >1 个月 ; (2) 原因不明的持续全身淋巴结肿大 >1 个月 ( 淋巴结直径 >1CM) (3) 慢性腹泻 >3~5 次 / 日, 且 3 个月内体重下降 >10% (4) 口咽或内脏的白念珠菌感染 (5) 卡氏肺孢子虫感染 (6) 巨细胞病毒感染反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染 ; (7) 弓形虫脑病

38 (8) 新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎 (9) 青酶菌感染 (10) 败血症 (11) 反复发生的细菌性肺炎 (12) 皮肤粘膜或内脏的卡波齐氏肉瘤 (13) 淋巴瘤 (14) 活动性结核病或非结核分枝杆菌 (15) 反复发作的疱疹病毒感染 (16) 中青年患者出现痴呆症 (17) CD4 + T 淋巴细胞数 <200/mm 3

39 HIV 感染抗逆转录病毒治疗 1.Coktail therapy 鸡尾酒疗法是华裔美籍著名科学家何大一 (David Ho) 提出的对 HIV 的治疗方法 2.Combination therapy 联合疗法 3.HAART(Highly Active Anti-Retrovirus Therapy) 高效抗逆转录病毒治疗都是指联合应用作用于逆转录病毒复制的不同环节的药物达到对 HIV 复制的抑制, 是针对 HIV/AIDS 的病因治疗 * 正在进行临床试验, 可望用于治疗 HIV 的有 50 余种 已被 FDA 批准的有 25 种 已得到批文在我国可购得的约有 8 种

40 Antiretroviral Drugs Historical Timeline Mono-Tx Dual-Tx Triple-TxTx HAART AZT (syrup 89, IV 90) ddi ddc d4t 3TC, SQV hgc NVP, RTV, IDV DLV, CBV, NFV, SQV sgc EFV, ABC APV TZV, LPVr, ddi-ec TDF T-20, ATV, FTC, f-apv EPZ, TVD FDA Approval Dates

41 现在的治疗目标 : 病毒学目标 : 最大程度地减少病毒 载量, 将其维持在不可检测水平的 时间越长越好 免疫学目标 : 获得免疫功能重建和 / 或维持免疫功能 终极目标 : 延长生命并提高生活质 量

42 Reduced morbidity and mortality related to AIDS since HAART % Deaths MAC CMV Pneumoc from Palella, 98

43 ARVs 的作用机制及分类 1. 核苷类逆转录酶抑制剂 (NRTIs) 2. 非核苷类逆转录酶抑制剂 (NNRTIs) 3. 蛋白酶抑制剂 (Pis) 4. 融合酶抑制剂 (Fusion)

44 Antiretroviral Drugs 2003 NsRTI zidovudine (ZDV) didanosine (ddi) zalcitabine (ddc) NNRTI nevirapine (NVP) efavirenz (EFV) delavirdine (DLV) PI saquinavir (SQV) ritonavir (RTV) indinavir (IDV) stavudine (d4t) Entry inhibitor lamivudine (3TC) nelfinavir (NFV) enfuvirtide (T20) amprenavir (APV) abacavir (ABC) NtRTI tenofovir lopinavir/r (LPV/r) atazanavir (ATV) Chris Duncome 2003

45 核苷类逆转录酶抑制剂 NRTIs: 通用名 注册名 Zidovudine (ZDV 或 AZT) Retrovir Didanosine (ddi) Videx Zalcitabine (ddc) HIVID Stavudine (d4t) Zerit Lamivudine (3TC) Epivir Abacavir (ABC) Ziagen Combivir (AZT+3TC) TC) Combivir Trizivir (AZT+3TC+ABC) TC+ABC) Trizivir 中文名立妥威惠妥滋赛瑞特益平维赛进双汰芝三协维

46 非核苷类逆转录酶抑制剂 NNRTIs: 通用名 注册名 Nevirapine(NVP) Viramune Delavirdine Efavirenz (EFV) Resciptor Stocrin 中文名 维乐命 施多宁

47 蛋白酶抑制剂 PIs : 通用名 Saquinavir 注册名 Fortovas ( 软胶囊 ) Invirase ( 硬胶囊 ) Indinavie Ritonavir Nelfinavir Amprenavir Crixivan Norvir Viracept Agenerase Lopinavir/Ritonavir Kaletra 中文名 沙奎那维 沙奎那维 佳息患

48 WHO 推荐的实验室检查 必须做的检查 基本检查 值得做的检查 HIV 抗体 Hb 或 MCV WBC 计数 淋巴细胞绝对计数 ALT 或 AST 肌酐或 BUN 血糖 妊辰试验 胆红素 淀粉酶 血脂 CD4 计数 选择性检查 病毒载量

49 HIV-1 慢性感染者开始抗逆转录病毒治疗的指征 临床分期 CD4 + T 细胞数 血浆 HIV RNA 建议 症状期 (AIDS, 严重症状 ) 无症状期,AIDS 无症状期 无症状期 无症状期 任何值任何值治疗 CD4 + T 细胞 <200/mm 3 任何值治疗 CD4 + T 细胞 >200/mm 3 任何值 多建议治疗, 但存在争议 * 但 <350/mm 3 CD4 + T 细胞 >350/mm 3 CD4 + T 细胞 >350/mm 3 >55,000(RT-PCR 或 bdna) <55,000(RT-PCR) 一些专家建议开始治疗, 未经治疗者 3 年内发展至 AIDS> 30% 血浆 HIV RNA 不是很高时, 一些专家建议延迟治疗, 经常检测 CD4 + T 细胞计数和血浆 HIV RNA 水平, 开始治疗的临床数据尚缺乏 许多专家建议延迟治疗, 观察 未经治疗者 3 年发展至 AIDS<15% * 已有对照数据表明 CD4 + T 细胞 <200/mm 3 的病人开始治疗所显示的益处, 然而, 许多专家仍建议开始治疗的 CD4 + T 细胞界限值在 <350/mm 3 决定开始治疗的时机取决于无治疗时不威胁生命疾病的进展情况

50 联合治疗药物选择的原则 : 1. 巳证实有效 2. 互相有协同作用 3. 无交叉耐药性 4. 无积蓄毒性 5. 使用方便

51 选择治疗方案时需要考虑的因素 配伍禁忌 毒副作用 价格 依从性 疗效

52 美国 DHHS 2003 年 7 月发布的治疗指南 推荐的治疗方案 以 NNRTI 为基础的组合 每天服药粒数 首选 EFV+3TC+(AZT 或 TNF 或 d4t) 3-5 非孕妇或有怀孕可能 次选 EFV+3TC+ddI 3-5 非孕妇或有怀孕可能 NVP+3TC+(AZT 或 d4t 或 ddi) 4-6

53 以 PI 为基础的组合 每天服药粒数 首选 Kaletra+3TC+(AZT or d4t) 8 10 次选 APV+RTV+3TC(AZT or d4t) IDV+3TC+(AZT or d4t) 8 10 IDV+RTV+3TC+(AZT or d4t) 8 12 NFV+3TC+(AZT or d4t) 6 14

54 3NRTI 的组合 每天服药粒数 次选 ABC+AZT+3TC AZT+3TC 2 ABC+d4T+3TC 4-6

55 不推荐或数据不足 Ritonavir+Amprenavir Ritonavir+Nelfinavir 羟基尿和其他抗病毒药物的组合

56 不推荐并且应避免 A 列 Saquinavir( 硬胶囊 ) B 列 d4t + AZT ddc + ddi ddc + d4t ddc + 3TC

57 就我国目前所有的药物的组合 双汰芝 + 施多宁 双汰芝 + 佳息患 双汰芝 +NVP 惠妥滋 + 赛瑞特 + 施多宁 惠妥滋 + 赛瑞特 + 佳息患 ddi+d4t+nvp 施多宁 + 佳息患 AZT+3TC+ABC

58 现有的国产药物组合 AZT+ddI+NVP ddi+d4t+nvp AZT+ddI+ 施多宁 AZT+ddI+ 佳息患 (IDV) 3TC+d4T+NVP 3TC+d4T+ 施多宁 3TC+d4T+ 佳息患 (IDV)

59 Why NOT to use dual and monotherapy 30 Progression to AIDS/Death No therapy Mono-therapy Dual-therapy 10 Triple therapy Months JAMA 1998 & CMAJ 1999

60 疗效观察 如果是合理的用药组合及良好的依从性, 用药后应达到 : 1. 4 周内病毒载量下降 1 log 个月内病毒载量降到敏感的检测方法的可检测限以下 (undetectable) 3. CD4 数目逐渐上升, 4. 不发生新的机会性感染, 原有的机会性感染不复发

61 如果不能达到上述疗效, 则可能 : 1. 处方不当 2. 药物抗性 3. 依从性不良 1 或 2 必需考虑更换治疗方案

62 联合治疗现存在的问题 : 1. 费用高 2. 毒副作用较大 3. 需长期用药 4. 可出现药物抗性

63 正在研究的新一代药物 进入抑制剂 (Entry Inhibitor) 融合抑制剂 (Fusion Inhibitor) 整合酶抑制剂 ( IntegraseInhibitor)

64 预防性 HIV 疫苗的研究 有关 AIDS 疫苗的临床研究仍在进行中 现有的疫苗临床试验资料显示预防性 HIV 疫苗在将来不可能使用 新的疫苗正在研制当中

65 HIV 的传播的估计以及降低风险的 方法 健康工作者必须与病人讨论 HIV 传播以及性行为的方法, 并且病人可能会隐瞒其性行为 健康工作者应当询问简单的, 坦率的问题以估计病人的传播途径 近期资料发现小部分 HIV+ 病人有较多无保护性性行为 部分有耐药病毒株 完全禁欲是预防 STD 传播的愚蠢方法 正确使用避孕套, 无论男女, 是预防 STD 的有效方法 生殖器溃疡的存在可能会增加 HIV 传播的风险 治疗的失败以及传播的增加可能与不安全性行为有关

66 谢谢!

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