262 眼科学报 Yan Ke Xue Bao 2020, 35(4) ykxb.amegroups.com doi: /j.issn View this article at:

Transcription

1 262 眼科学报 Yan Ke Xue Bao 2020, 35(4) ykxb.amegroups.com doi: /j.issn View this article at: Schlemm 管手术发展史 舒静 1 1, 李晴 2 综述曾流芝 审校 (1. 成都中医药大学眼科学院, 成都 ;2. 成都市第一人民医院眼科, 成都 ) [ 摘要 ] Schlemm 管是围绕在前房角一周的房水流出管道, 由若干小腔隙相互吻合而成, 内壁仅有一层内皮细胞与小梁网相隔, 外壁发出 25~35 条集液管与巩膜内静脉丛 睫状前静脉相通 由于 Schlemm 管是房水流出的必经通道, 其房水排出通畅可维持正常的眼内压 若 Schlemm 管出现狭窄 塌陷 闭合等结构或功能的异常, 房水流出受阻, 可致眼压升高 青光眼发生 Schlemm 管手术是指一类经 Schlemm 管增加房水引流通畅性的手术方式总称 随着临床对青光眼机制认识的不断加深,Schlemm 管手术在不断创新, 从传统到微创 从外路到内路 [ 关键词 ] Schlemm 管手术 ; 青光眼 ; 房水 ; 眼压 History of Schlemm s canal surgery SHU Jing 1, LI Qing 1, ZENG Liuzhi 2 (1. Department of Ophthalmology, Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu ; 2. Department of Ophthalmology, Chengdu First People s Hospital, Chengdu , China) Abstract Keywords Schlemm s canal is an important channel for outflow of aqueous humor and one of the important tissues for maintaining intraocular pressure. Schlemm s canal can lead to abnormal intraocular pressure and even glaucoma due to physiological and pathological changes. Schlemm s canal sugery refers to a type of operation that increases the patency of aqueous drainage through Schlemm s canal. With the deepening understanding of the mechanism of glaucoma in clinic and the progress of technology, Schlemm s canal sugery is constantly innovating and developing. Schlemm s canal sugery; glaucoma; aqueous humor; intraocular pressure 青光眼作为全球第二大致盲性眼病, 具有发病隐匿却不可逆致盲的特点, 严重影响人们的正常生活 工作和学习 随着对青光眼发病机制的不断认识, 为避免传统外引流青光眼手术出现的滤过泡瘢痕化 眼内炎 一过性低眼压等各种并发症, 非滤过泡依赖性手术 微创手术方式在探索过程中不 断涌现和改进 作为房水动态循环通道上重要的环节之一,Schlemm 管成为人们重建自然房水通道手术的必经之路 本文对临床中使用的 Schlemm 管手术, 通过查阅整理资料, 分为外路 内路途径进行综述, 希望给广大眼科医生提供一定的参考价值, 以便更好地开展 Schlemm 管手术 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 曾流芝, @qq.com

2 Schlemm 管手术发展史舒静, 等 外路 Schlemm 管手术 1.1 外路小梁切开术 外路小梁切开术是经巩膜切口暴露 Schlemm 管, 从管内钝性切开 Schlemm 管内壁及小梁网, 使房水直接进入 Schlemm 管重建有效的房水外流 途径 最早于 1960 年由 Smith [1] 报道在一只摘除的 人眼上实施该手术 Burian [2] 对 1 例具有马凡氏综 合征合并双侧青光眼的女患者进行双眼外路小梁 切开术 : 以角膜缘为基底做结膜切口, 在 3 点钟 位置做巩膜切口, 深入切口直到小梁组织 然后 用摇摆的动作缓慢地推进小梁切开刀, 直到所有 的刀片都被引入, 用房角镜检查显示小梁区出现 隆起, 随着压力增加, 小梁刀以扫动的方式从切 口中抽出 术后用 6-0 线间断缝合结膜 术后出现 角膜及前房弥漫模糊 结膜水肿 眼压升高等症 状 经随访 5 个月后在未使用降眼压的情况下, 患 者眼压保持在正常范围且视力也有所好转 外路小梁切开术分为传统小梁切开术和微 导管引导的小梁切开术 (microcatheter-assisted trabeculotomy,mat) 传统小梁切开术 传统小梁切开术主要使用小梁切开刀, 切开 小梁范围可达 120 范围, 使房水直接进入 Schlemm 管来增加房水外引流 Smith [1] 使用 5-0 单丝尼龙 线, 通过在 Schlemm 管做两个放射状切口, 从一 个切口内穿入 Schlemm 管, 另一端穿出, 然后拉 近尼龙线两端使小梁组织拉开, 此手术可能导致 后弹力层撕脱 Burian [2] 使用金属的单根钝头切割 器 - 小梁切开刀代替尼龙线, 手术中向前推进过程 中不易掌握方向, 旋切时较难保持与虹膜面的水 平, 可能会损伤角膜内皮及虹膜周边组织 Lynn [3] 等设计了大于角膜直径的具有眼外定向结构的金 [4] 属导向杯, 保证与角膜的平行切开 Harms 等设 计了 U 型小梁切开刀, 属于两个平行的弧形叉, 一 个为切开刀, 另一叉为眼外定位器 术中更加灵 [5] 活, 保证定位的同时保护眼周组织 Ellingsen 等 在 Harms 小梁切开刀的基础上, 新增了热灼探头 ; McPherson [6] 设计了带手柄的双叉小梁切开刀, 顺 应平行角膜缘的弧度, 且能够灵活调整在 Sclemm 管内的位置 传统外路小梁切开由于使用小梁切开刀, 切开小梁范围可达 120 外路小梁切开术在我国 开展以后取得了较好的疗效 该手术主要适用 于发育性青光眼, 尤其是适用于原发性婴幼儿 型青光眼, 联合小梁切除术效果良好 其成功 率可达到 63%~82%, 再次手术的成功率达 90% 也可结合虹膜周切治疗原发性闭角型青光眼 但若手术操作不当可引前房出血 虹膜根部离 断 虹膜周边前粘连 睫状体或者脉络膜脱离 等 [7-11] 微导管引导的小梁切开术 2010 年 Sarkisian [12] 使用非损伤性尖端照明 微导管, 行部分或者全周小梁切开术治疗原发 性先天性青光眼 : 全身麻醉下, 鼻侧结膜上做 5 mm 环状切口, 通过在前缘后方做 4 mm 4 mm 的巩膜瓣, 进行放射状切口, 显露出 Schlemm 管 再用 15 外科刀片制作小型外周缘穿刺后, 用 2 个夹钳夹住微导管向前推进 导管前进过程 中, 微导管具有管腔, 方便注入少量黏弹剂以 润滑管道 如果能完成 360 置管, 牵拉两端完 成切开 如果遇穿通障碍, 可以使用 Harms 小 梁切开刀尽可能切开管壁再通管道 最后封闭 浅表结膜瓣, 防止形成过滤气泡 微导管有助 于装置的精确位置判断以免误入脉络膜上腔 MAT 主要适用于原发性先天性青光眼, 也可用 于先天性青光眼手术失败的患者 北京同仁眼 [13] 科中心观察 63 例患者 74 只眼行微导管辅助 小梁切开术治疗既往青光眼手术失败后原发性 先天性青光眼的疗效 疗效指标 : 成功和完全 ( 330 ); 成功和部分 (<330 ); 或当 Schlemm 管不能置入 >180 时, 改用传统的小梁切开术 成功定义为最终眼压 21 mmhg, 使用 ( 合格 成功 ) 或不使用 ( 完全成功 ) 青光眼药物 其中 54 只眼行 MAT 手术 (67.6%), 在 3 年的随访中, 成 功和完全成功的累积概率分别为 84% 和 80% 24 只眼 (32.4%) 未成功行 MAT 手术, 在 3 年的随 访中, 合格和完全成功的累积概率分别为 37% 和 29.2% 对于中期青光眼手术失败的原发性先天 性青光眼患者, 行完全和部分 MAT 治疗均能显 著降低眼压 其主要的并发症为术中前房轻中 度回血 术后前房积血, 但对后期视力恢复影 响较小 [13-18] 但该手术需要掌握良好的手术技 巧, 学习曲线较长 ; 同时, 进口微导管的价格 昂贵, 不易于推广, 因此需要加快国内微导管 的研发速度 [19]

3 264 眼科学报, 2020, 35(4) ykxb.amegroups.com 1.2 黏弹物质小管切开术 [20] 1999 年 Stegmann 等报道黏弹物质小管切 开术 (viscocanalostomy,vco): 以穹窿部为基底 作结膜瓣, 以角膜缘为基底做浅板层和深巩膜皮 瓣, 切开并去除 Schlemm 管外壁, 从左右两侧的切 口处缓慢注入黏弹剂扩张 Schlemm 管 通过角巩膜 结合处分离后弹力层膜, 形成一个完整的窗口, 切除深层巩膜瓣, 缝合浅层巩膜瓣和结膜瓣 房水经由后弹力层膜窗从前房渗入到巩膜下的 湖, 再经 Schlemm 管新的开口处进入正常生理 排出管道 其降眼压原理是 : 黏弹剂扩张 Schlemm 管, 降低了房水经过小梁网和 Schlemm 管的阻力, [21] 增加房水外流 贺春梅等从形态学 房水动 力学 房水引流机制 各种植入材料的生物相容 性, 说明了 VCO 的可行性 [22] 黎海平等通过对各 30 例患者行 VCO 和标准 小梁切除术, 进行疗效观察 其中术后 1 个月眼 压分别为 (11.22±4.34) mmhg(1 mmhg=0.133 kpa) 和 (11.35±3.79) mmhg, 手术成功率均 ( 术后未 用任何降眼压药物眼压 <21 mmhg) 为 98%; 术后 12 个月, 两组眼压分别为 (14.50±3.22) mmhg 和 (16.58±4.73) mmhg, 手术成功率分别为 83.6% 和 67.4%, 两组差异有统计学意义 (P<0.05) 其临床 的有效性和安全性得到证实 [23-24] 由于大部分集 合管位于下方和鼻侧,VCO 只能部分扩张 Schlemm 管 VCO 失败的主要原因在于 Schlemm 管出现再塌 陷或集合管闭合 [25] 该手术主要运用于开角型青光眼 在 Schlemm 管中注射黏弹物质后, 由于其本身黏度 膨胀度的不可控性, 术中可能会导致后弹力层塌 陷 睫状体脱离 晚期由于后弹力膜的凹陷而出 现眼压升高 [26] 1.3 外路黏弹物质小管扩张成形术 该手术由 VCO 改良而来 [27] : 主要是在打 开 Schlemm 管后, 将一个带光源的微导管置入 Schlemm 管内,360 向前推进, 每 2~3 个钟点注入 少量黏弹剂, 当微导管头端从入口处穿出后, 用 10-0 聚丙烯缝线系在微导管头端, 微导管反向撤出 后缝线留在 Schlemm 管内, 将缝线在张力下打结, 以便向内扩张小梁网 用 10-0 缝合线紧密缝合巩膜 瓣, 以保持密闭, 防止滤泡 再缝合结膜瓣, 可 以用超声生物显微镜 (ultrasound biomicroscopy, UBM) 检验缝合管位置 通过黏弹剂的扩张及缝线 的牵拉作用扩张 Schlemm 管, 从而使小梁网形成微 裂孔, 降低对房水的阻力 术后的并发症为前房 积血, 多数在术后约 1 周可自然吸收 [28] [29] 有研究 认为术后少量前房积血是证明手术成功的重要指 标, 推测血液从集液管逆行流入 Schlemm 管, 表明 房水通道是开放的 这种手术保存了 Schlemm 管和 小梁组织的完整性, 与小梁切除术相比较, 并发 症少, 避免了小梁切除术后并发症如黄斑病变 脉络膜外渗 [30] Schlemm 管成形术恢复视力较快, 术后眼压趋于稳定, 主要适用于开角型青光眼, 也可应用于小梁手术失败但 Schlemm 管壁未破坏的 青光眼患者 [31-32] 但随着时间延长, 通过 UBM 检 查, 发现患者虽然眼压控制良好, 但是深层巩膜切 [33] 除建立的引流湖已经塌陷或者消失 王宁利等 猜想术中的膜窗和引流湖远期可能没有起到房水 引流的作用, 设计了房水流出通路的重建术 因 为房角虹膜黏连堵塞, 闭角型青光眼为该手术禁 忌证 1.4 外路 360 缝线小梁切开术 Smith [1] 在 1960 年首先描述了使用尼龙线行 [34] 小梁切开术的方法 1995 年 Beck 等回顾了 1989 到 1993 年所有原发性先天性青光眼患者, 均采用 360 缝线小梁切开术 : 全身麻醉后, 做三角形巩 膜瓣 Schlemm 管作放射状切口, 以房水和或血液 的流出为标志 缝合线端钝化, 插入 Schlemm 管中 向前推进, 可用房角镜观察缝合线的角度, 并验 证其在 Schlemm 管内的位置是否正确, 管内持续推 进缝线, 待穿通, 将缝线两端拉入前房 如果最 初的缝线在 Schlemm 管中遇到阻力, 则第二根缝 线以相反的方向穿过, 可能会解除阻塞障碍允许 [35] 其中一根缝线完全通过 2011 年,Beck 等又对 33 例难治性先天性青光眼伴有眼部异常的患者进 行术后随访, 其术后 6 个月 1 年 2 年的手术成功 率分别为 87%,63%,58% 该手术还可行青白联 合手术而降低眼压 [36] 该手术主要适用于原发或继发性开角型青 光眼 [37] 术中可伴有 Schlemm 管并发症,Verner- [38] Cole 等报道了 1 例 5 月龄先天性青光眼女性患 者, 双眼行 360 缝线小梁切开术,1 个月后, 患者 左眼视网膜下部发现一条白色束, 虽然不伴有视 网膜破裂或脱离, 但作者由此猜想到该束可能是

4 Schlemm 管手术发展史舒静, 等 265 由于缝线错误地从 Schlemm 管中过早地退出并被 向后牵拉造成 除了缝线技术的难度以外还要考 虑 360 缝线切开术后的极度低渗 [39] 为更加准确地进入 Schlemm 管 避免巩膜瓣处 [37] 的小梁网断裂 导致虹膜脱垂,Chin 等对该技 术进行改进 : 同样制作巩膜瓣, 能够清楚地识别 Schlemm 管, 穿刺针用来对巩膜瓣处 Schlemm 管内 壁做穿刺孔, 然后把缝线两端插入 Schlemm 管, 通 过在巩膜瓣对侧做角膜侧孔切口 通过巩膜瓣 缝合孔和角膜侧孔切口能够正确切开 Schlemm 运河 没有任何阻力 抽吸和冲洗透明质酸钠, 用 10-0 尼龙缝线缝合巩膜瓣, 当巩膜创面发生水液渗漏 时, 缝合直到渗漏停止, 结膜用 9-0 线缝合 对 比术后 12 个月, 平均眼压值降低, 平均抗青光眼 药物用量减少 原发性青光眼手术成功率分别为 84% 和 31%, 继发性青光眼手术成功率分别为 89% 和 50% 术前 术后的视力没有显著差异 1.5 穿透性 Schlemm 管成形术 穿透性 Schlemm 管成形术是在完成 Schlemm 管成形术的基础上改良而来, 其主要是通过角巩 膜缘进行开窗, 使房水由前房经开窗口直接流入 Schlemm 管的断端, 从而减少术后滤过泡 具体 手术方式 : 以穹隆为基底, 做 4 mm 4 mm 的浅层 巩膜瓣, 厚约 50% 巩膜厚度, 在其下方做一个大 小约 2 mm 2 mm, 厚约 40% 巩膜厚度的深层巩膜 瓣, 向前剥离至 Schlemm 管并切除 Schlemm 管外壁 及深层巩膜瓣, 然后将微导管插入 Schlemm 管, 顺着 Schlemm 管行 360, 直至从对侧断端穿出 将 10-0 聚丙烯线结扎于微导管的尾端后, 回退微 导管, 每退 2 个钟点位, 便注入高分子透明质酸钠 以扩张 Schlemm 管 微导管退出后, 缝线被留在 Schlemm 管内, 确定 Schlemm 管扩张充分后, 将缝 线结扎 然后用巩膜咬切器咬除 Schlemm 管前部及 部分透明角巩膜组织, 并做周边虹膜切除, 最后 紧密缝合巩膜瓣 2~4 针, 术中不使用抗代谢药物, 常规 10-0 的尼龙线两翼缝合法关闭结膜瓣至水密 状态 术后给予患者抗炎药物监测眼压 前节反 [40] 应情况 通过相关研究国产眼科光纤导管可代 替 itracktm 250A 微导管, 其手术成功率无明显差 异, 但前者安全 有效 价格相对便宜, 因此更 易于推广和使用 该手术最大的特点在于不受房角形态的限 制, 因此适用于各种类型的青光眼 : 原发性开角 型青光眼 原发性闭角型青光眼 儿童青光眼 继发性青光眼等 最常见的并发症为前房积血, 其次为一过性低眼压 浅前房, 其发生率均较 低, 临床长期疗效还在进一步观察中 [41] 传统外路小梁切开由于切开小梁的位置具有 不准确性可能, 容易形成假道, 同时联合小梁切 除术不能避免发生小梁切除术常见的并发症, 由 于手术需要制作结膜瓣和巩膜瓣, 术后的管理存 在一定的难度, 该手术方式将会逐渐被逐渐开展 起来的具有优势的 MAT 所取代, 在微导管引导下 的手术, 由于微导管头端有闪烁的光源, 能准确 的判断导管的位置是否在 Schlemm 管内, 更利于顺 利地准确地将小梁组织 360 切开 但目前 MAT 还 没有普及的情况下, 传统的小梁切开术也不失为 先天性青光眼手术的一种选择 2 内路 Schlemm 管手术 2.1 内路小梁切开术 内路 360 缝线小梁切开术 该手术由外路 360 缝线小梁切开术发展而来, [42] Sabine 等对 125 例患者行 Schlemm 管扩张成形 术, 术后 20 例因眼压失控而进行了 360 缝线小梁 切开术 具体操作方法为 : 患者在全身或局部麻 醉下, 前房使用 1% 匹罗卡品滴眼液和注射黏性物 质后, 将一个 23G 的镊子插入前房 在房角镜下 辅助下, 将 10-0 缝线结在 Schlemm 中精确定位, 在缝线结附近抓住并小心地牵拉缝线, 从而进行 360 小梁切开, 最后将缝线从前房取出, 冲洗前 房, 去除透明质酸钠和出血 术后患者接受局部 抗生素治疗防止感染和炎症 通过术后 18 个月的 随访, 眼压 21 mmhg,70% 眼合格成功,25% 完 全成功 ; 眼压 18 mmhg 时, 完全成功为 25%, 合格成功为 60% 并且无眼内炎 视网膜脱离或 其他视力威胁并发症的发生 [43] Seuthe 等通过 118 例特征均质的患者进行了 长时间的随访, 证明了微创 360 缝线小梁切开术 是一种简单有效的方法, 可为 Schlemm 管成形术后 提供显著且持久的降低眼压的效果 该手术适用 于开角型青光眼 最大局部治疗下视野进行性丧 失的继发性青光眼 外用药物过敏的患者 进行 了最大外用治疗但眼压重复测量仍高于目标眼压 范围的患者, 但该手术大部分患者术后早期出现 前房回血 一过性眼压升高 睫状体脱离等并发

5 266 眼科学报, 2020, 35(4) ykxb.amegroups.com 症, 这些并发症随着时间推移而缓解 房角镜辅助的 360 小梁切开术 在熟练使用房角镜的情况下, 用一种光导纤 维, 自前房内通过小梁切开处进入 Schlemm 管, [44-46] 绕行一周收紧切开全周小梁网,Grover 等先 后使用房角镜辅助的 360 小梁切开术 (gonioscopyassisted transluminal trabeculotomy,gatt) 治疗原 发性先天性青光眼和青少年开角型青光眼, 术中 见前房出血, 但术后眼压控制较理想 GATT 手术同样适用于成年人的原发性开角 [47] 型青光眼 Rahmatnejad 等通过观察 66 例患者, 年龄 (62.9±14.9) 岁, 女性 50.8%, 随访 11.9 个月, 术前眼压为 (26.1±9.9) mmhg, 12 个月时 IOP 为 (14.6±4.7) mmhg( 下降 44%;P<0.001), 用药量从 术前 3.1±1.1 减少到 12 个月时 1.2±0.9(P<0.001) 术 后 1 周和 1 个月前房积血发生率分别为 38% 和 6% 术中术后无严重并发症并且能保护完整结膜, 在 未来是值得进一步研究的青光眼微创手术 就其长远疗效需要进一步观察, 切口瘢痕化 或者虹膜粘连阻塞切口可能会随手术时间推移导 致眼压升高 对于临床眼科医生而言, 首先需要 具备较好的房角镜使用能力, 学习曲线较长 在 患者能负担的经济范围之内使用微导管装置或者 进一步加快国产微导管研发 内路的 360 小梁切开术 (GATT) 与外路的 360 小梁切开术 (MAT) 相比较, 更具有优势, 是属 于微创青光眼手术 (minimally invasive glaucoma surgery,migs) 的种类 GATT 不用做结膜瓣和巩 膜瓣, 在前房角镜辅助下直视下能更容易准确地 找到小梁组织和 Schlemmn 管的位置, 而 MAT 手术 需要做结膜瓣和巩膜瓣, 从外路去寻找 Schlemmn 管具有一定的难度, 存在手术中找不到 Schlemmn 管导致手术失败的可能 对于先天性青光眼如果 角膜透明度能够在前房角镜下看清房角,GATT 手 术是首选 用缝线引导与微导管引导的 360 小梁切开术 相比较, 由于微导管有光滑和闪烁光源的头端, 不仅容易进入 Schlemmn 管内并在内走行, 同时因 为有光源, 可以准确判断微导管是否在 Schlemmn 管内 是否存在迷路 微导管是否在到达了 360 的小梁切开范围等情况, 并且由于光导管管内中 空, 可以注射黏弹剂, 使集液管疝退回并扩张集 液管, 使房水外引流更加通畅 所以, 微导管引 导的 360 小梁切开术使手术更加安全有效 2.2 内路 Schlemm 管扩张成形术 内路 Schlemm 管扩张成形术 (ab interno canaloplasty,abic) 是在外路的基础上改良产生 的, 保持了外路黏小管扩张成形术的低眼压和安 全性, 采用了一种更加高效的手术方式 [48] 经颞 侧角膜缘做宽约 1.5~1.8 mm 切口进入前房, 注入 黏弹剂后将微导管插入前房, 房角镜下确认小梁 网位置后, 从前房内水平切开小梁网和 Schlemm 管内壁, 切口宽约 1~2 mm, 将 itrack 微导管插入 Schlemm 管内, 进行 360 扩张 边退微导管边注入 黏弹剂, 使被压扁的小梁组织重新分离, 并且使 嵌入集液管的组织回退出来 [49] Körber [50] 对 23 只 眼使用 itrack TM 250 μm 微导管进行 ABiC 手术, 在 不植入缝线增加张力的情况下, 使 Schlemm 管周 血管扩张 结果表明内路 Schlemm 管扩张成形术 可减低眼压, 其药物依赖与外路 Schlemm 管扩张 成形术相当 [51] 周龙芳等经内路 Schlemm 管成形术治疗 30 例 30 眼原发性开角型青光眼 术后采用海德 堡前段光学相关断层扫描仪 (optical coherence tomography, OCT) 进行检查 Schlemm 管开放情 况,ImageJ 进行 OCT 图像分析测量 Schlemm 管宽 度 长度 评估术后 3 个月眼压 降眼压药物数 量 Schlemm 管开放程度 术前 Schlemm 管横径 纵径分别为 (255.22±59.67) μm,(37.89±12.00) μm, 术后分别为 (306.11±59.44) μm,(64.22±34.62) μm (P=0.02,0.04) 术后 1 周 1 个月 3 个月的手术 成功率分别为 69.23%,85.00%,84.61% 术后各时 间点眼压较术前明显下降 降眼压药物数量明显 减少 同时术后发生前房积血者 46.67%, 出血性 后弹力膜分离者 3.33% [52] 有研究认为该手术保留了 Schlemm 管壁和小 梁组织的完整性, 适用于早 中期的开角型青光 眼患者, 对晚期青光眼降眼压效果不足 手术技 巧 术后瘢痕都可能影响手术效果,UBM 检查可 能出现再次狭窄和关闭状态 [53] 也有研究认为内路黏小管成形术虽然是全 周疏通 Schlemm 管, 但因为没有缝线牵拉, 术后 依然存在小梁网疝入集液管的可能, 其降眼压幅 度及长期疗效有限 在 AbiC 的基础上通过设计专 用缝线, 实现了内路黏小管牵张成形术 (Ab-interno tensiocanaloplasty,abit) 获得了较 AbiC 更好的降 眼压效果 该手术适用于开角型青光眼 慢性闭角型青

6 Schlemm 管手术发展史舒静, 等 267 光眼 周边房角粘连性青光眼或窄房角 房角后 退性青光眼患者为此手术禁忌 2.3 小梁网支架术 Hydrus 微型支架 一种具弹性的镍和钛支架 通过颞下 1~1.5 mm 透明角膜切口植入鼻侧一个象限的 Schlemm 管中, 释放后支架扩张, 从而增加房水 [54] 引流, 主要适用于慢性开角型青光眼 Fea 等 比较了 Hydrus 微型支架 (31 例 ) 和激光小梁成形术 (25 例 ) 治疗原发性开角型青光眼, 对术后 1 天 7 天 1 个月 3 个月 6 个月和 12 个月眼压控制 药物的使用情况 : 两者均可降低眼压,Hydrus 微 型支架植入后,12 个月后的药物依赖明显降低 该手术的主要并发症为术后可能出现视力暂时下 降 术后一周内也可能出现眼压峰值 istent 微型支架 istent 微支架属小梁网分流 L 型微支架, 长约 [55] 1 mm 的眼内植入装置 由 Samuelson 等报道 : 手 术时需要用黏弹剂维持前房深度, 手术需要一个 经角膜切口将 istent 一端植入 Schlemm 管内, 连通 前房和 Schlemm 管形成通路, 使房水经此通道直接 从前房进入 Schlemm 管, 从而增加房水流出达到持 [56] 续稳定降眼压的目的 Berdahl 等报道了第二代 小梁微旁路支架植入联合曲伏前列腺素治疗原发 性开角型青光眼, 通过术后随访 48 个月, 眼压明 显降低, 视力 视野稳定, 且没有进行二次手术 的需要 第三代 istent 由 Glaukos 公司推出 istent Supra, 通过沟通前房与脉络膜上腔的房水流出 [57] 通道, 适用于多种类型的青光眼 Myers 等对 80 例经过小梁切除术且有 1~3 种青光眼药物治疗, 但眼压仍 >18 mmhg 的难治性青光眼患者, 均植入 2 个 istent 和 1 个 istent Supra 并联合曲伏前列腺素治 疗 术后 4 年,97% 的患者眼压 <15 mmhg,98% 的 患者眼压 <18 mmhg 由于 Schlemm 管微型支架通过注射方式由内 路注入 Schlemm 内, 使手术更加简单 容易和快 速, 属于 MIGS 手术种类, 但是由于微型支架相当 于人体来说毕竟属于异物, 不同个体存在排异反 应的可能, 同时微型支架设计的特殊性, 如果手 术眼受到外力的作用, 其在 Schlemm 管内稳定性会 受到一定影响, 微型支架存在移位的可能 由于 微型支架房水引流量有一定限度, 适合于早期 中期开角型青光眼, 往往在做白内障手术联合使 用, 其降眼压效果更好 有文献 [58] 报道 Hydrus 与 istent 相比较,Hydrus 降压效果比 istent 更好一些 2.4 内路小梁切除术 kahook 双刀小梁切除术 该手术利用头端尖锐的双刃显微手术器械, 经小梁网进入 Schlemm 管, 在前房角直视下分离 并切除小梁组织, 经前房取出 该手术主要适用 于开角型青光眼, 也可以用于房角关闭 假性 剥脱性和正常眼压型青光眼 术中可会见到血 液反流 [59] [60] 有研究联合白内障手术治疗开角 型青光眼, 评估其疗效和安全性 发现 12 个月 后,52 眼的眼压从最初的 (16.8±0.6) mmhg 下降 到 (12.4±0.3) mmhg(p<0.001) 57.7% 眼压降低约 20%, 63.5% 减少 1 个降眼压药物 患者可出现疼 痛 刺激症状, 但不会影响视力, 症状也会逐渐 消失 内路小梁消融术 该手术利用双电极高频电凝, 消融部分小梁 网和 Schlemm 管内壁而降低房水的外流阻力 : 于透 明角膜缘做 1.6~1.8 mm 切口, 通过牵拉切口降低 眼压, 使房水静脉回流到 Schlemm 管, 可利用房角 镜观察小梁网位置, 手柄深入前房, 并紧贴轻压 小梁网, 针头经小梁网褶皱处进入 Schlemm 管 高 频消融并吸出切除的 90~120 范围的小梁网组织和 Schlemm 管内壁, 保留相对完整的房水外流系统, 使房水直接流入集液管, 术中可见前房积血 [61] 该手术主要用于开角型青光眼, 其创伤小 操作 时间短 术后护理简单 并发症少 [62-63], 是临床值 得运用的微创青光眼手术方式 3 结语 [64] 据世界卫生组织统计, 全球范围内至少 22 亿人患有视力障碍或者失明, 其中至少 690 万 人患有青光眼 目前青光眼主要用药物 激光和 手术进行治疗, 而青光眼手术主要分为增加外引 流 内引流和抑制房水生成的手术种类 其中增 加内引流的手术即 Schlemm 管手术是符合房水生理 引流途径的手术, 与传统抗青光眼手术相比, 不 依赖滤过泡降眼压, 患者舒适度高, 术后管理变 得更加容易 Schlemm 管手术种类多样, 其治疗效 果不一 其内路的 Schlemm 管手术由于外眼组织不

7 268 眼科学报, 2020, 35(4) ykxb.amegroups.com 受搔扰, 外观保留完好, 属于 MIGS 手术, 手术有效, 而且更加安全和简便 各类 Schlemm 管手术的不断改良 微创手术的出现和创新, 为青光眼患者和医生提供了更多选择的可能, 相信将来会有更多的眼科医生更愿意选择 Schlemm 管手术, 而患者也更愿意接受 Schlemm 管手术 参考文献 1. Smith R. A new technique for opening the canal of Schlemm. Preliminary report[ J]. Br J Ophthalmol, 1960, 44(6): Burian HM. A case of Marfan's syndrome with bilateral glaucoma. With description of a new type of operation for developmental glaucoma (trabeculotomy ab externo)[ J]. Am J Ophthalmol, 1960, 50: Lynn JR, Berry PB. A new trabeculotome[ J]. Am Ophthalmol, 1969, 68(3): Harms H, Dannheim R. Epicritical consideration of 300 cases of trabeculotomy 'ab externo'[ J]. Trans Ophthalmol Soc U K, 1970, 89: Ellingsen BA, Grant WM. Trabeculotomy and sinusotomy in enucleated human eyes[ J]. Invest Ophthalmol, 1972, 11(1): McPherson SD Jr. Results of external trabeculotomy[ J]. Am Ophthalmol, 1973, 76(6): 孙兴怀, 郑应昭, 嵇训传. 外路小梁切开术治疗婴幼儿型青光眼的远期疗效 [ J]. 眼科新进展, 1992, 12(4): SUN Xinghuai, ZHENG Yingzhao, JI Xunchuan. Long-term efficacy of trabeculectomy in the treatment of infantile glaucoma[ J]. Recent Advances in Ophthalmology, 1992, 12(4): 王晋瑛, 郭文毅, 孙兴怀. 外路小梁切开术和小梁切除术治疗原发性婴幼儿型青光眼的疗效比较 [ J]. 中华眼科杂志, 1999, 35(2): WANG Jinying, GUO Wenyi, SUN Xinghuai. Extra-trabeculotomy and trabeculectomy in treatment of primary infantile glaucoma [ J]. Chinese Journal of Ophthalmology, 1999, 35(2): 门洁, 张晓辉, 高殿文. 外路小梁切开术治疗原发性婴幼儿型青光眼的疗效 [ J]. 国际眼科杂志, 2012, 12(2): MEN Jie, ZHANG Xiaohui, GAO Dianwen. Efficacy of trabeculectomy for primary glaucoma in infants[ J]. International Eye Science, 2012, 12(2): 方婷. 原发性先天性青光眼临床治疗研究 [ J]. 世界最新医学信息文摘, 2016, 16(60): 51. FANG Ting. Clinical study of operative treatment of primary congenital glaucoma[ J]. World Latest Medical Information, 2016, 16(60): 刘丹. 外路小梁切开术联合虹膜周边切除治疗原发性闭角型青光眼 36 例 [ J]. 中国临床新医学, 2015, 8(2): LIU Dan. Treatment of primary angle-closure glaucoma with external trabeculotomy combined with peripheral iridectomy: report of 36 cases[ J]. Chinese Journal of New Clinical Medicine, 2015, 8(2): Sarkisian SR Jr. An illuminated microcatheter for 360-degree trabeculotomy [corrected] in congenital glaucoma: a retrospective case series[ J]. J AAPOS, 2010, 14(5): Hu M, Wang H, Huang AS, et al. Microcatheter-assisted trabeculotomy for primary congenital glaucoma after failed glaucoma surgeries[ J]. Glaucoma, 2019, 28(1): 孙兴怀, 郑应昭, 嵇训传, 等. 外路小梁切开术治疗发育性青光眼 [ J]. 中华眼科杂志, 1994, 30(4): SUN Xinghuai, ZHENG Yingzhao, JI Xuanchuan, et al. External trabeculectomy for developmental glaucoma[ J]. Chinese Journal of Ophthalmology, 1994, 30(4): El Sayed Y, Gawdat G. Two-year results of microcatheter-assisted trabeculotomy in paediatric glaucoma: a randomized controlled study[ J]. Acta Ophthalmol, 2017, 95(8): e713-e Toshev AP, Much MM, Klink T, et al. Catheter-assisted 360-Degree Trabeculotomy for Congenital Glaucoma[ J]. J Glaucoma, 2018, 27(7): Girkin CA, Marchase N, Cogen MS. Circumferential trabeculotomy with an illuminated microcatheter in congenital glaucomas[ J]. J Glaucoma, 2012, 21(3): 王博, 狄浩浩, 杨潇远, 等. 微导管引导的外路小梁切开术治疗儿童青光眼的短期疗效 [ J]. 眼科, 2019, 28(3): WANG Bo, DI Haohao, YANG Xiaoyuan, et al. Outcomes of microcatheter-assisted trabeculotomy in childhood glaucoma[ J]. Ophthalmology in China, 2019, 28(3): 王宁利, 王怀洲. 注重儿童抗青光眼手术方式及适应证的选择 [ J]. 中华眼科杂志, 2019, 55(5): WANG Ningli, WANG Huaizhou. Emphasis on valid surgical indication for childhood glaucoma[ J]. Chinese Journal of Ophthalmology, 2019, 55(5): Stegmann R, Pienaar A, Miller D. Viscocanalostomy for open-angle glaucoma in black African patients[ J]. J Cataract Refract Surg, 1999, 25(3): 贺春梅, 王竫华, 王大博. 青光眼非穿透滤过性手术的基础研究进展 [ J]. 眼科研究, 2006, 24(5): HE Chunmei, WANG Zhenghua, WANG Dabo. Recent advances in study on non-penetrating filtering surgery[ J]. Chinese Ophthalmology

8 Schlemm 管手术发展史舒静, 等 269 Research, 2006, 24(5): 黎海平, 郝小波, 唐勇华, 等. 黏弹物质小管切开术治疗原发性开角型青光眼的临床研究 [ J]. 微创医学, 2011, 6(5): LI Haiping, HAO Xiaobo, TANG Yonghua, et al. Clinical study of viscoelastic tubulotomy in the treatment of primary open-angle glaucoma[ J]. Journal of Minimally invasive Medicine, 2011, 6(5): 于泳, 曹蕾, 刘晨伟, 等. 黏弹物质小管扩张术联合 90 小梁切开术治疗原发性婴幼儿型青光眼 [ J]. 国际眼科杂志, 2016, 16(5): YU Yong, CAO Lei, LIU Chenwei, et al. Clinical effect of viscocanalostomy with 90 trabeculotomy for primary congenital glaucoma[ J]. International Eye Science, 2016, 16(5): Liang Y, Yu Q, Ji F, et al. Viscocanalostomy combined with nearly 360-degree suture trabeculotomy for the treatment of primary congenital glaucoma: a preliminary report of a novel technique for trabeculotomy[ J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2020, 258(2): 许丹, 杨瑾. 非穿透性青光眼手术 [ J]. 国际眼科纵览, 2018, 42(5): XU Dan, YANG Jin. Nonpenetrating glaucoma surgery[ J]. International Review of Ophthalmology, 2018, 42(5): Scharioth GB. Risk of circumferential viscodilation in viscocanalostomy[ J]. J Cataract Refract Surg, 2015, 41(5): Stegmann RC. Visco canalostomy: a new SHrgical technique for open angle glaucoma[ J]. An lnst Barraquer, 1995, 25: Tetz M, Koerber N, Shingleton BJ, et al. Phacoemulsification and intraocular lens implantation before, during, or after canaloplasty in eyes with open-angle glaucoma: 3-year results[ J]. J Glaucoma, 2015, 24(3): Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm canal using a flexible microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults: two-year interim clinical study results[ J]. Cataract Refract Surg, 2009, 35(5): Ayyala RS, Chaudhry AL, Okogbaa CB, et al. Comparison of surgical outcomes between canaloplasty and trabeculectomy at 12 months' follow-up[ J]. Ophthalmology, 2011, 118(12): 白刚, 张贵森, 张晓光, 等. 微创青光眼手术的新进展 [ J]. 国际眼科杂志, 2019, 19(6): BAI Gang, ZHANG Guisen, LIU Xiaoyang, et al. New progresses of micro invasive glaucoma surgery[ J]. International Eye Science, 2019, 19(6): Riva I, Brusini P, Oddone F, et al. Canaloplasty in the treatment of open-angle glaucoma: a review of patient selection and outcomes[ J]. Adv Ther, 2019, 36(1): 王宁利, 王怀洲, 洪洁, 等. 房水流出通路重建术与 Schlemm 管成形术治疗开角型青光眼的初步临床对比研究 [ J]. 中华眼科杂志, 2014(5): WANG Ningli, WANG Huaizhou, HONG Jie, et al. The comparison of short-term outcome between aqueous drainage pathway reconstruction surgery versus canaloplasty for open angle glaucoma[ J]. Chinese Journal of Ophthalmology, 2014(5): Beck AD, Lynch MG. 360 degrees trabeculotomy for primary congenital glaucoma[ J]. Arch Ophthalmol, 1995, 113(9): Beck AD, Lynn MJ, Crandall J, et al. Surgical outcomes with 360-degree suture trabeculotomy in poor-prognosis primary congenital glaucoma and glaucoma associated with congenital anomalies or cataract surgery[ J]. AAPOS, 2011, 15(1): Shinmei Y, Kijima R, Nitta T, et al. Modified 360-degree suture trabeculotomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation for glaucoma and coexisting cataract[ J]. Cataract Refract Surg, 2016, 42(11): Chin S, Nitta T, Shinmei Y, et al. Reduction of intraocular pressure using a modified 360-degree suture trabeculotomy technique in primary and secondary open-angle glaucoma: a pilot study[ J]. J Glaucoma, 2012, 21(6): Verner-Cole EA, Ortiz S, Bell NP, et al. Subretinal suture misdirection during 360 degrees suture trabeculotomy[ J]. Am Ophthalmol, 2006, 141(2): Gloor BR. Risks of 360 degree suture trabeculotomy[ J]. Der Ophthalmologe, 1998, 95(2): 程欢欢, 邓宇轩, 古娟, 等. 国产眼科光纤导管在穿透性黏小管成形术中应用的六个月效果 [ J]. 眼科, 2019, 28(3): CHENG Huanhuan, DENG Yuxuan, GU Juan, et al. Six-month efficacy of application of domestic illuminated microcatheter on penetrating canaloplasty[ J]. Ophthalmology in China, 2019, 28(3): 梁远波, 戴玛莉, 胡城, 等. Schlemm 管成形术联合小梁切除术治疗闭角型青光眼一例 [ J]. 眼科, 2018, 27(3): LIANG Yuangbo, DAI Mali, HU Cheng, et al. A case of angle closure glaucoma with the treatment of canoloplasty combined with trabeculectomy[ J]. Ophthalmology in China, 2018, 27(3): Baumgarten S, Kürten D, Lohmann T, et al. Outcomes of 360 suture trabeculotomy after unsuccessful canaloplasty[ J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2020, 258(2): Seuthe AM, Januschowski K, Szurman P. Micro-invasive 360-degree suture trabeculotomy after successful canaloplasty one year results[ J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2016, 254(1):

9 270 眼科学报, 2020, 35(4) ykxb.amegroups.com 44. Grover DS, Godfrey DG, Smith O, et al. Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy, ab interno trabeculotomy: technique report and preliminary results[ J]. Ophthalmology, 2014, 121(4): Grover DS, Smith O, Fellman RL, et al. Gonioscopy assisted transluminal trabeculotomy: an ab interno circumferential trabeculotomy for the treatment of primary congenital glaucoma and juvenile open angle glaucoma[ J]. Br Ophthalmology, 2015, 99(8): Grover DS, Smith O, Fellman RL, et al. Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy: an Ab Interno circumferential trabeculotomy: 24 months follow-up[ J]. J Glaucoma, 2018, 27(5): Rahmatnejad K, Pruzan NL, Amanullah S, et al. Surgical Outcomes of Gonioscopy-assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT) in Patients With Open-angle Glaucoma[ J]. J Glaucoma, 2017, 26(12): Khaimi MA. Canaloplasty: a minimally invasive and maximally effective glaucoma treatment[ J]. J Glaucoma, 2015, 2015: 范道青, 钟华. 内路黏小管成形术研究进展 [ J]. 国际眼科纵览, 2017, 41(3): FANG Daoqing, ZHONG Hua. Research progress on ab interno canaloplasty[ J] International Review of Ophthalmology, 2017, 41(3): Körber N. Canaloplasty ab interno a minimally invasive alternative[ J]. Klin Monbl Augenheilkd, 2017, 234(8): 周龙芳, 胡迭, 蓝婕等. 内路 Schlemm 管成形术治疗原发性开角型青光眼疗效及安全性观察 [ J]. 眼科, 2020, 29(1): ZHOU Longfang, HU Die, LAN Jie, et al. Efficacy and safety of ab interno canaloplasty for primary open-angle glaucoma[ J]. Ophthalmology in China, 2020, 29(1): Godfrey DG, Fellman RL, Neelakantan A. Canal surgery in adult glaucomas[ J]. Curr Opin Ophthalmol, 2009, 20(2): 王宁利. 内路黏小管牵张成形术 [ J]. 中华眼科杂志, 2019, 55(5): WANG Ningli. Ab-interno tensiocanaloplasty[ J]. Chinese Journal of Ophthalomology, 2019, 55(5): Fea AM, Ahmed II, Lavia C, et al. Hydrus microstent compared to selective laser trabeculoplasty in primary open angle glaucoma: one year results[ J]. Clin Exp Ophthalomol, 2017, 45(2): Samuelson TW, Katz LJ, Wells JM, et al. Randomized evaluation of the trabecular micro-bypass stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract[ J]. Ophthalmology, 2011, 118(3): Berdahl J, Voskanyan L, Myers JS, et al. istent inject trabecular microbypass stents with topical prostaglandin as standalone treatment for open-angle glaucoma: 4-year outcomes[ J]. Clin Exp Ophthalmol, 2020, 48(6): Myers JS, Masood I, Hornbeak DM, et al. Prospective evaluation of two istent trabecular stents, one istent Supra Suprachoroidal Stent, and postoperative prostaglandin in refractory glaucoma: 4-year outcomes[ J]. Adv Ther, 2018, 35(3): Hays CL, Gulati V, Fan S, et. al. Improvement in outflow facility by two novel microinvasive glaucoma surgery implants[ J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2014, 55(3): Greenwood MD, Seibold LK, Radcliffe NM, et al. Goniotomy with a single-use dual blade: Short-term results[ J]. Cataract Refract Surg, 2017, 43(9): Dorairaj SK, Seibold LK, Radcliffe NM, et al. 12-month outcomes of goniotomy performed using the Kahook dual blade combined with cataract surgery in eyes with medically treated glaucoma[ J]. Adv Ther. 2018;35(9): 陈霄雅, 王怀洲, 王宁利. 微创青光眼手术新进展 [ J]. 眼科, 2014, 23(1): CHEN Xiaoya, WANG Huaizhou, WANG Ningli. Update in microinvasive glaucoma surgery[ J]. Ophthalmology in China, 2014, 23(1): 黄萍, 王怀洲, 吴慧娟, 等. 小梁消融术疗效和安全性的临床观察 [ J]. 中华眼科杂志, 2015, 51(2): HUANG Ping, WANG Huaizhou, WU Huijuan, et al. Preliminary investigation on the safety and efficacy of Trabectome[ J]. Chinese journal of Ophthalomology, 2015, 51(2): 李雪, 惠玲, 刘霞. 外路小梁切开术与小梁消融术治疗开角型青光眼的临床效果 [ J]. 临床医学研究与实践, 2019, 4(15): LL Xue, HUI Ling, LIU Xia. Clinical effects of external trabeculotomy and trabectome in the treatment of open angle glaucoma[ J]. Clinical Research and Practice, 2019, 4(15): World report on vision[eb/ol]. world-report-on-vision. [ ] 本文引用 : 舒静, 李晴, 曾流芝. Schlemm 管手术发展史 [ J]. 眼科学报, 2020, 35(4): doi: /j.issn Cite this article as: SHU Jing, LI Qing, ZENG Liuzhi. History of Schlemm s canal surgery[ J]. Yan Ke Xue Bao, 2020, 35(4): doi: /j.issn