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3 S01 特 殊 形 式 顏 面 外 傷 的 處 理 The management of unique facial trauma 夏 毅 然 HSIA, YI-JAN 佛 教 慈 濟 新 店 醫 院 口 腔 顎 顏 面 中 心 Oro-Maxillofacial Center, Buddist Tzu Chi General Hospital Taipei branch 由 於 口 腔 外 科 專 科 醫 師 在 各 醫 院 的 努 力 獲 得 肯 定, 使 得 一 旦 有 顏 面 外 傷 的 患 者 送 來 急 診 室 的 時 候, 急 診 外 科 小 組 都 會 轉 介 患 者 到 口 腔 外 科 接 受 適 當 的 處 理 罹 患 顏 面 槍 彈 傷 的 患 者 除 了 軟 組 織 受 損 之 外, 牙 齒 與 顎 骨 也 都 會 缺 損, 但 是 如 果 不 在 適 當 時 機 恢 復 患 者 的 顎 骨 與 牙 齒 功 能, 患 者 即 使 是 顏 面 軟 組 織 經 由 皮 瓣 修 補 後, 也 仍 有 咀 嚼 功 能 的 缺 損, 影 響 患 者 日 後 生 活 功 能 甚 鉅 處 理 顏 面 槍 彈 傷 的 原 則 與 其 他 顎 骨 外 傷 的 處 理 原 則 都 一 致, 那 就 是 先 固 定 骨 折 處 與 恢 復 顎 骨 的 連 續 性 之 後, 才 再 修 補 軟 組 織 的 缺 陷 如 果 違 背 了 這 原 則 將 會 造 成 患 者 永 久 的 畸 型 在 此 篇 報 告 中 介 紹 如 何 處 理 槍 彈 傷 與 顏 面 穿 刺 傷, 並 比 較 不 同 方 式 的 處 理 ( 立 即 性 修 補 軟 組 織 與 續 發 性 修 補 軟 組 織 ) 會 有 很 明 顯 的 差 異, 希 望 能 將 此 處 理 經 驗 相 互 交 流 33

4 S02 植 牙 手 術 的 美 學 考 量 Surgical Considerations for Esthetic Implant Restorations 陳 遠 謙 Michael YC Chen 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 - 口 腔 顎 面 外 科 Division of Oral & Maxillofacial Surgery Taichung China Medical University Hospital 當 人 工 牙 根 與 齒 槽 骨 的 癒 合 ( 骨 整 合 ) 已 經 不 再 是 問 題 的 時 代, 便 表 示 植 牙 醫 生 必 須 能 夠 同 時 呼 應 或 符 合 病 人 在 口 腔 功 能 與 美 觀 上 的 雙 重 期 待 ; 而 傳 統 植 牙 美 觀 區 的 範 圍 或 定 義 也 因 此 必 須 有 所 修 正, 它 絶 不 再 只 是 侷 限 於 上 顎 六 顆 前 牙, 因 為 有 些 人 開 心 大 笑 時, 連 第 一 大 臼 齒 都 看 得 到! 甚 至 有 人 會 私 下 掀 開 自 己 的 嘴 唇 臉 頰, 想 欣 賞 一 下 花 費 了 大 筆 鈔 票 後 的 植 牙 成 果, 這 樣 的 舉 止 可 是 人 之 常 情, 我 們 沒 有 任 何 理 由 可 以 抱 怨 這 類 型 的 病 人 是 在 吹 毛 求 疵! 爰 此, 植 牙 前 仔 細 的 評 估 與 不 厭 其 煩 的 說 明 溝 通, 無 庸 置 疑 會 是 治 療 成 敗 的 關 鍵! 尤 其 當 病 人 選 擇 了 固 定 式 的 植 牙 補 綴, 以 下 幾 點 就 治 療 前 美 學 評 估 的 重 點, 謹 供 植 牙 界 先 進 與 同 仁 參 考 首 先, 除 了 傳 統 放 射 線 影 像, 建 議 大 家 能 把 Cone Beam CT 列 為 植 牙 區 必 備 之 術 前 檢 查, 而 且 一 定 要 戴 著 影 像 導 引 板 (radiographic guide) 做 掃 描 才 有 意 義 ; 其 次, 仔 細 觀 察 並 以 照 相 或 錄 影 方 式, 紀 錄 患 者 臉 部 的 各 個 角 度 ( 包 括 唇 鼻 角 鼻 翼 寬 度 ) 笑 容 時 露 齒 及 露 齦 的 程 度 與 範 圍 ; 再 來, 是 觀 察 植 牙 區 的 軟 組 織 條 件 ( 顏 色 角 化 牙 齦 繫 帶 位 置 ) 上 下 顎 間 關 係 (inter-arch relationship) 咬 合 面 是 否 傾 斜, 以 及 鄰 近 牙 齒 的 外 型 與 大 小 ; 最 後, 羅 列 出 問 題 所 在 (problem list), 一 一 尋 找 可 行 之 解 決 對 策, 向 病 人 說 明 與 溝 通 此 外, 顎 顏 面 外 傷 或 腫 瘤 手 術 後, 常 導 致 程 度 不 一 的 口 腔 軟 硬 組 織 缺 損, 其 中 尤 以 發 生 於 上 顎 前 牙 區 的 重 建 更 具 難 度 與 挑 戰 性, 筆 者 將 用 臨 床 實 例 呈 現 其 重 建 過 程, 以 與 植 牙 界 同 仁 經 驗 分 享 34

5 S03 顏 面 部 重 建 手 術 之 美 學 考 量 The Concept of Esthetics In Facial Reconstructive Surgery 蔡 樂 霖 Lo-Lin Tsai 中 山 醫 學 大 學 口 腔 醫 學 研 究 中 心 口 腔 顎 面 外 科 Department of Oral & Maxillofacial Surgery Oral Medicine Center, Chung Shan Medical University Hospital, Taichung, Taiwan 顏 面 部 重 建 手 術 的 目 的 為 在 顏 面 部 因 手 術 或 創 傷 造 成 外 觀 及 功 能 上 的 損 壞 後 能 在 解 剖 上 儘 可 能 地 恢 復 其 美 觀 及 功 能 目 前 所 使 用 的 方 式 可 概 略 分 為 不 帶 血 管 的 移 植 物 (graft), 帶 蒂 局 部 皮 瓣 (pedicel local flap) 及 顯 微 游 離 皮 瓣 (free flap) 等 無 論 使 用 的 手 術 方 式 為 何, 皆 有 其 重 建 上 所 須 遵 循 的 原 則 及 美 觀 上 應 有 的 考 量 嘴 唇 及 口 角 的 重 建 在 顏 面 部 重 建 手 術 中 是 相 對 來 說 較 具 挑 戰 性 的 除 了 美 觀 的 考 量 外, 功 能 上 要 不 漏 口 水 及 減 少 對 發 音 的 影 響 對 術 者 都 是 一 大 挑 戰 相 較 來 說 帶 蒂 局 部 皮 瓣 似 乎 較 適 合 此 一 類 型 的 重 建 使 用 Through and through defect 也 是 顏 面 部 重 建 手 術 在 美 觀 上 的 一 大 挑 戰 無 論 是 外 型 的 對 稱 性 亦 或 color match 都 是 考 量 的 重 點 不 同 部 位 及 大 小 的 through and through defect 在 重 建 方 式 的 選 擇 上 也 有 所 不 同, 有 時 甚 至 要 考 慮 使 用 一 塊 以 上 的 顯 微 游 離 皮 瓣 牽 涉 下 顎 骨 連 續 性 喪 失 的 顏 面 缺 損 通 常 必 須 搭 配 帶 骨 的 顯 微 游 離 皮 瓣 三 度 空 間 移 植 重 建 才 能 有 較 佳 的 功 能 及 美 觀 重 建 結 果 而 如 何 掌 握 切 除 部 份 與 後 續 重 建 部 份 在 功 能 及 外 觀 上 的 一 致 性 是 一 個 需 要 非 常 精 確 設 計 的 手 術 目 前 已 有 研 究 開 發 搭 配 影 像 軟 體 及 手 術 模 板 的 方 式 來 達 到 更 佳 的 手 術 成 果 本 次 的 演 講 內 容 將 針 對 顏 面 部 重 建 手 術 的 美 學 考 量 作 一 概 略 介 紹, 並 介 紹 不 同 顏 面 缺 損 在 重 建 術 式 上 的 考 量 所 需 注 意 的 事 項 我 們 也 將 提 出 一 些 臨 床 上 實 際 的 案 例 與 大 家 一 起 討 論 35

6 S04 口 腔 癌 手 術 有 關 美 學 的 考 量 Oral Cancer Surgery 蔡 國 陽 TSAI KUO-YANG 彰 化 基 督 教 醫 院 口 腔 顎 面 外 科 CHANHUA CHRISTIAM HOSPITAL 口 腔 癌 手 術 因 腫 瘤 區 大 範 圍 軟 硬 組 織 手 術 切 除 後, 常 導 致 不 等 程 度 的 顏 面 創 傷, 不 僅 有 重 建 的 必 要, 手 術 時 包 括 切 線 與 縫 合 更 有 相 關 美 學 的 考 量 早 期 術 後 傷 口 之 重 建 僅 以 傷 口 覆 蓋 為 基 本 要 求, 以 區 域 性 軟 組 織 島 辦 合 併 鈦 合 金 骨 板 作 修 復, 近 10 餘 年 來 顯 微 重 建 手 術 之 進 步 更 可 將 原 本 大 小 不 等 的 顎 面 手 術 創 傷 修 復 得 較 過 去 更 臻 理 想, 來 自 不 同 部 位 帶 血 管 根 蒂 的 軟 硬 組 織 移 植 修 復 後, 組 織 活 性 與 美 觀 方 面 尤 較 過 去 傳 統 重 建 方 式 為 佳 36

7 S05 正 顎 手 術 的 美 觀 考 慮 Esthetic considerations in orthognathic surgery 王 東 堯 Tung-Yiu Wong 台 南 成 功 大 學 附 設 醫 院 口 腔 顎 面 外 科 Chairman, Department of Oral and Maxillofacial Surgery National Cheng Kung University Hospital Tainan, Taiwan The significance of having a harmony facial proportion is increasing in orthognathic surgery. This is not only true for patients with facial deformities but also for those ordinary orthognathic patients. However, currently there are several limitations that may lead to less than satisfactory surgical results. Firstly, there is surgical imprecision that may not be able to reproduce the plan in the surgery. Secondly, the surgical plan may be misleading because of limited planning tools. Thirdly, there is variability in soft tissue change / hard tissue change ratio among individuals. Finally, some surgical procedures or movements will inevitable cause adverse effects on soft tissue esthetics. Because there are several surgical techniques that can reduce or prevent the adverse effects, it is important that the surgeons can join the treatment planning phase and discuss with the orthodontists for the anticipated esthetics. One of the greatest complications in esthetics following surgery is the denial of the unexpected change of face by the patients, regardless it is a better esthetics or not. A careful pre-operative evaluation of the patients expectation cannot be overemphasized. 37

8 S06 美 容 醫 學 於 口 腔 顎 面 外 科 之 應 用 Aesthetic Surgery in Oral & Maxillofacial Surgery 林 冠 州 Kuan-Chou Lin 台 北 醫 學 大 學 萬 芳 醫 院 口 腔 顎 面 外 科 Taipei Medical University Wan Fang Hospital Oral and Maxillofacial Department 近 年 來 顏 面 整 型 已 成 為 熱 門 重 點 事 實 上, 在 顏 面 整 型 的 領 域 中, 牙 科 及 口 腔 顎 面 外 科 扮 演 不 可 或 缺 的 角 色 如 何 增 進 牙 科 及 口 腔 顎 面 外 科 醫 師 對 顏 面 美 容 醫 學 的 認 識, 進 而 利 用 美 容 醫 學 概 念, 提 昇 治 療 水 準, 實 為 一 重 要 課 題 本 報 告 將 就 目 前 臨 床 上 美 容 醫 學 常 用 的 治 療 方 式 作 一 介 紹 38

9 S07 口 腔 癌 的 化 學 治 療 Chemotherapy in oral cavity cancer 陳 若 白 Chen Jo-Pai 臺 大 醫 院 腫 瘤 醫 學 部 National Taiwan University Hospital Department of Oncology Oral cavity squamous cell carcinoma is still prevalent in Taiwan due to substance abuse, such as smoking, alcohol, and betel nuts.patients often hesitate early diagnosis and treatment and finally succumb to the disease due to too advanced disease status and rapid loco-regional failure or distant metastasis. Curative surgical resection is still the gold standard of oral cavity cancer managements; with the advance of plastic flap skills, more patients have received curative surgery with favorable outcomes. Besides, modern radiation technology, such as 3D-conformal RT, IMRT, and tomo-therapy, have also make more safe and efficient radiation protocols possible. Chemotherapy and targeted therapy are known to be engaged to one part of treatment in oral cavity cancer, such as induction biochemotherapy in locally advanced diseases, adjuvant bio-chemo-radiation in high risk diseases, definite bio-chemo-radiation in unresectable settings, salvage bio-chemotherapy in recurrent/metastatic diseases, and maybe maintenance settings. H e r e, w e w i l l r e v i e w s o m e r e c e n t achievements in the use of chemotherapy and targeted therapy in oral cavity squamous cell carcinoma. 39

10 S08 口 腔 癌 病 人 之 放 射 治 療 簡 介 Introduction of Radiotherapy for Oral Cancer 王 駿 瑋 Chun-Wei Wang 台 大 醫 院 腫 瘤 醫 學 部 放 射 腫 瘤 科 Division of Radiation Oncology, Department of Oncology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan Approximately 275,000 cases of oral cancer are diagnosed worldwide each year. Surgery is the mainstay of primary therapy for locally advanced oral cancer. For patients with locoregionally advanced oral cancer, post-operative radiotherapy with or without concurrent chemotherapy should be considered to improve local control. Historically, the three main divisions of radiotherapy have been EBRT, brachytherapy, and systemic radioisotope therapy. EBRT is currently the most widely used radiotherapy modality for cancer treatment. Traditionally, planar film has been used for treatment planning with this type of radiotherapy. However, the location and extent of soft-tissue density tumors can be difficult to be determined using planar film. A generous margin is usually needed to ensure the target is not missed, but this larger margin is associated with a higher risk of treatment-related complications. Moreover, the dose distribution of radiation is not accurately displayed on the two-dimensional planar film. These problems are solved with the assistance of CT. Advances in computer technology have led to the development of three-dimensional conformal radiation therapy (3DCRT). 3DCRT uses a set of fixed radiation beams; the profile of each radiation beam is shaped to fit the target from a beam's eye view. This kind of radiation delivery may minimize the dose delivered to contiguous tissue and to reduce side effects without compromising the coverage of the tumor. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT), the next generation of 3DCRT offers further improvements in the conformity of dose distribution for better tumor coverage and sparing of normal tissue,. This modality has generated considerable interest since its introduction into the clinic. The improvement in dose distributions may lead to increase tumor control and reduced normal tissue toxicity. Especially for head and neck cancer, IMRT is an ideal technique of radiotherapy. Some reports suggested that IMRT offers improved local control with respect to traditional radiotherapy techniques. A significant reduction in side effects, particularly xerostomia, has also demonstrated. Recent years have seen the introduction of several new types of radiation delivery systems, including tomotherapy and volumetric modulated arc therapy (VMAT). Some studies of dosimetric comparison showed better conformity and homogeneity of planning target volume (PTV), and more sparing of most organs at risk (OAR) in the tomotherapy or VMAT group. With the advances in radiotherapy technigues, it offers the possibility of preserving critical organ functions and reducing the impact on quality of life with acceptable treatment outcome. 40

11 S09 口 腔 癌 病 人 放 射 性 骨 壞 死 的 預 防 - 從 口 腔 顎 面 外 科 醫 師 的 觀 點 Prevention of Osteoradionecrosis for Oral Cancer Patients -from Oral Surgeons Perspective 鄭 世 榮 Shih-Jung Cheng 台 大 醫 院 牙 科 部 口 腔 顎 面 外 科 Division of Oral& Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan 對 口 腔 癌 患 者 而 言, 其 治 療 包 括 手 術 合 併 放 射 線 及 化 學 治 療 而 放 射 線 治 療 的 後 遺 症 包 括 黏 膜 炎 口 乾 症 吞 嚥 困 難 聽 力 受 損 頸 部 僵 硬 皮 膚 變 色 鼻 音 變 重 疼 痛 張 口 困 難 及 放 射 性 骨 壞 死 (osteoradionecrosis, ORN) 等 然 而 放 射 性 骨 壞 死 不 僅 是 放 射 治 療 後 嚴 重 併 發 症 之 一, 而 且 對 外 科 醫 師 的 處 理 上 也 相 當 棘 手 症 狀 包 括 除 上 述 外 還 有 惡 臭 味 覺 障 礙 感 覺 遲 鈍 或 麻 木 咀 嚼 困 難 說 話 困 難 廔 管 形 成 口 竇 相 通 傷 口 感 染 流 血 病 理 性 骨 折 局 部 或 系 統 性 感 染 雖 然 近 幾 年 放 射 治 療 技 術 的 進 步, 使 鼻 咽 癌 及 其 他 頭 頸 癌 放 射 後 產 生 骨 壞 死 的 比 例 減 少, 但 對 大 部 分 口 腔 癌 患 者 接 受 放 射 線 治 療 時, 上 下 顎 骨 仍 不 可 避 免 的 會 接 受 到 較 高 之 放 射 劑 量, 且 腫 瘤 位 置 病 人 口 腔 狀 況 等 均 會 影 響 照 射 後 是 否 產 生 放 射 性 骨 壞 死 故 口 腔 癌 患 者 接 受 放 射 線 治 療 後, 上 下 顎 骨 仍 是 最 常 發 生 放 射 性 骨 壞 死 之 部 位 早 期 學 者 Watson Scarborough (1938) 及 Meyer (1970) 提 出 相 關 理 論 認 為 放 射 性 骨 壞 死 是 因 放 射 線 外 傷 及 感 染 造 成 的 他 們 認 為 外 部 傷 害 提 供 途 徑 使 微 生 物 得 以 進 入 放 射 治 療 後 的 骨 頭 內, 進 而 引 起 感 染, 造 成 放 射 性 骨 壞 死 或 放 射 線 引 起 之 骨 髓 炎 隨 著 進 一 步 的 研 究 及 觀 察, 上 述 學 者 的 理 論 有 其 不 足 之 處, 部 分 放 射 性 骨 壞 死 的 病 人 在 病 灶 發 生 前 並 沒 有 受 到 局 部 外 傷, 此 外, 研 究 放 射 性 骨 壞 死 及 放 射 線 引 起 之 骨 髓 炎 兩 者 之 微 生 物, 並 非 同 樣 菌 種 Marx 等 學 者 (1983) 的 研 究 提 出 骨 壞 死 的 病 因, 是 因 放 射 對 組 織 的 傷 害 產 生 缺 血 性 骨 壞 死, 進 而 於 口 腔 的 環 境 產 生 續 發 性 感 染, 而 非 來 自 原 發 性 感 染 所 造 成 對 於 口 腔 癌 之 病 人, 唇 顎 切 開 術 (mandibular-lip split) 後 傷 口 受 放 射 影 響 之 嚴 重 與 否, 亦 有 許 多 學 者 提 出 其 研 究 結 果 Davidson (1989) 利 用 唇 顎 切 開 術, 切 除 44 位 口 腔 及 口 咽 癌 病 人 其 中 一 半 接 受 放 射 線 治 療 而 另 一 半 未 接 受 放 射 線 治 療, 發 現 兩 組 患 者 之 傷 口 均 有 感 染 或 瘻 管 產 生, 但 併 發 症 比 例 並 無 不 同 Altman (1996) 發 表 經 下 顎 切 開 之 術 式 切 除 口 腔 癌 及 放 射 治 療 後, 產 生 之 後 遺 症 為 下 顎 骨 切 開 處 不 癒 合, 且 有 5 例 造 成 放 射 性 骨 壞 死 Eisen (2000) 亦 利 用 下 顎 切 開 之 術 式 切 除 30 位 口 腔 及 口 咽 癌 病 人, 並 統 計 術 後 放 射 治 療 之 後 遺 症, 發 現 4 例 傷 口 感 染 及 1 例 放 射 性 骨 壞 死 Dai (2003) 針 對 42 位 口 咽 癌 病 人, 研 究 中 線 及 中 線 旁 下 顎 切 開 術 後 之 併 發 症, 建 議 選 擇 中 線 旁 下 顎 切 開, 此 中 線 旁 之 位 置 為 側 門 齒 與 犬 齒 之 間, 因 為 側 門 齒 與 犬 齒 之 間 進 行 骨 切 開 時, 比 正 中 門 齒 空 間 大 較 不 會 傷 害 牙 齒 除 此 之 外 並 不 建 議 於 下 顎 骨 體 及 下 顎 骨 角 處 進 行 下 顎 骨 切 開, 因 此 處 主 要 的 血 液 來 源 下 齒 槽 動 脈 會 受 破 壞, 加 上 術 後 放 射 治 療 更 易 產 生 缺 血 性 骨 壞 死 從 另 一 個 角 度 來 看 是 因 為 傷 口 單 純 有 利 於 傷 口 之 癒 合, 尤 其 是 放 射 治 療 後 於 下 顎 前 牙 區 之 影 響 更 大 唇 顎 切 開 術, 因 傷 口 癒 合 須 經 由 下 唇 下 顎 骨 下 顎 門 齒 區 牙 齦 及 皮 瓣, 且 有 鈦 金 屬 板 固 定 下 顎 骨 切 開 處 之 異 物 刺 激 因 此 只 要 癒 合 非 完 全, 或 切 開 處 牙 齒 牙 周 病 的 影 響, 更 易 於 放 射 治 療 後, 由 牙 周 病 之 牙 齦 小 通 道 與 先 前 唇 顎 切 開 處 相 通, 加 上 口 腔 唾 液 及 細 菌 的 持 續 侵 入, 造 成 傷 口 感 染 經 皮 瘻 管 牙 齒 壞 死 前 牙 咬 合 改 變 骨 髓 炎 甚 至 放 射 性 骨 壞 死, 因 此 必 須 小 心 處 理 唇 顎 門 齒 區 之 切 開, 尤 其 是 門 齒 之 牙 齦 最 好 不 直 接 以 電 刀 切 開, 必 須 以 刀 片 小 心 切 開, 縫 合 時 更 須 注 意 門 齒 之 牙 齦 及 牙 周 之 狀 況, 以 免 影 響 術 後 傷 口 之 癒 合 若 下 顎 門 齒 牙 周 狀 況 不 佳 或 下 顎 骨 切 開 後 太 接 近 牙 齒, 使 牙 齒 周 圍 無 齒 槽 骨 覆 蓋, 則 反 而 應 考 慮 拔 除 門 齒 並 將 殘 留 的 齒 槽 骨 修 形 圓 滑, 以 利 骨 切 開 處 之 傷 口 能 有 足 夠 之 軟 組 織 縫 合 而 能 癒 合, 這 一 部 份 之 處 理 與 後 續 放 射 性 骨 41

12 壞 死 發 生 與 否 習 習 相 關 放 射 性 骨 壞 死 之 預 防 有 下 列 重 點 第 一 : 減 少 組 織 不 必 要 之 放 射 傷 害 第 二 : 建 議 應 於 放 射 治 療 前 兩 週 拔 牙 且 拔 牙 傷 口 最 好 需 縫 合 儘 量 減 少 齒 槽 骨 暴 露 最 好 放 射 治 療 後 不 要 拔 牙 若 於 放 射 治 療 後 拔 牙, 則 建 議 放 射 治 療 後 至 少 一 年 半 再 拔 牙, 以 減 少 後 續 放 射 性 骨 壞 死 發 生 第 三 : 加 強 病 患 放 射 治 療 前 後 之 口 腔 衛 教, 包 括 輕 緩 的 刷 牙 並 以 溫 開 水 漱 口 及 2~4 週 定 期 檢 查 一 次 通 常 容 易 有 口 腔 粘 膜 發 炎 或 口 乾 症, 則 以 口 內 膏 敷 用, 或 以 泡 有 局 部 麻 醉 劑 之 生 理 食 鹽 水 漱 口 且 上 下 唇 應 擦 拭 唇 膏 保 持 潤 滑 防 止 乾 裂 第 四 : 唇 顎 切 開 之 部 位 及 傷 口 處 理, 建 議 選 擇 中 線 旁 下 顎 切 開, 較 不 會 傷 害 牙 齒 除 此 之 外 並 不 建 議 於 下 顎 骨 體 及 下 顎 骨 角 處 進 行 下 顎 骨 切 開, 易 產 生 缺 血 性 骨 壞 死 門 齒 之 牙 齦 最 好 不 直 接 以 電 刀 切 開, 必 須 以 刀 片 小 心 切 開, 若 下 顎 門 齒 牙 周 狀 況 不 佳 或 下 顎 骨 切 開 後 太 接 近 牙 齒, 使 牙 齒 周 圍 無 齒 槽 骨 覆 蓋, 則 反 而 應 考 慮 拔 除 門 齒 並 將 殘 留 的 齒 槽 骨 修 形 圓 滑, 以 利 骨 切 開 處 之 傷 口 能 有 足 夠 之 軟 組 織 縫 合 而 能 癒 合 42

13 S10 口 腔 癌 病 人 之 顎 面 補 綴 Oral & Maxillofacial Prostheses for Oral Cancer Patients 王 東 美 TONG-MEI WANG 國 立 臺 灣 大 學 牙 醫 專 業 學 院 School of Dentistry, National Taiwan University 根 據 衛 生 署 2008 年 的 統 計 顯 示, 口 腔 癌 之 罹 患 率 是 所 有 癌 症 中 排 名 第 六 高, 男 性 癌 症 罹 患 率 為 排 名 第 四 高, 更 是 五 十 歲 以 下 男 性 所 罹 患 第 二 多 的 癌 症 雖 然 傳 統 手 術 以 及 放 射 線 合 併 化 學 治 療 可 以 將 腫 瘤 消 除, 但 所 帶 來 的 後 遺 症 如 顏 面 組 織 的 缺 損 纖 維 化 等 等 都 讓 復 健 工 作 更 加 困 難 由 於 治 療 與 否 都 影 響 咀 嚼 功 能 言 語 外 觀 等, 導 致 這 些 原 本 就 負 擔 家 中 沉 重 經 濟 壓 力 的 患 者 工 作 能 力 受 到 影 響, 生 活 壓 力 增 加, 生 活 品 質 也 因 而 降 低 本 報 告 以 補 綴 科 醫 師 觀 點, 除 了 介 紹 製 作 顎 面 補 綴 物 所 需 的 技 巧 以 外, 並 探 討 如 何 利 用 現 代 牙 科 醫 療 技 術 例 如 氟 托 放 射 擋 板 人 工 植 體 3D CT 影 像 CAD/CAM 手 術 定 位 模 板 等 來 改 善 患 者 的 口 腔 狀 況 此 外 也 報 告 一 些 與 各 專 科 醫 師 合 作 的 經 驗, 從 腫 瘤 治 療 的 前 中 後 期 為 患 者 進 行 顏 面 與 口 腔 重 建 ( 即 顎 面 重 建 Maxillofacial rehabilitation), 以 期 能 夠 使 患 者 恢 復 一 定 程 度 的 顏 面 外 觀 與 口 腔 功 能 提 高 生 活 品 質, 並 能 重 新 回 到 社 會 上 貢 獻 己 力 Most oral cancer patients are treated with aggressive multimodality treatments associated with higher morbidity and poor survival. After treatments, those survivors also suffer from worse quality of life, lower socioeconomic status, severe physical and mental distress. Recently, there is great progress in surgical techniques, radiation and chemotherapy, dental / facial implants, CAD/ CAM techniques, etc. Thanks to those new developments, an interdisciplinary approach from initial diagnosis to final rehabilitation of oral cancer survivors could be performed well. The techniques used in prosthodontic dentistry to improve treatment outcome such as fluoride tray, radiation stent, surgical guide, dental / facial implant, and maxillofacial prosthesis will be introduced. 43

14 S11 雙 和 醫 院 特 殊 需 求 者 牙 科 治 療 鎮 靜 案 例 報 告 The case presentation of intravenous sedation of special needs oral care in So-Ho Hospital 黃 淑 賢 Huang Shu-Hsien 新 高 牙 醫 診 所 主 治 醫 師 署 立 雙 和 醫 院 特 殊 牙 科 兼 任 醫 師 目 的 : 是 為 了 減 輕 患 者 在 接 受 牙 科 治 療 時 所 產 生 的 不 安 與 恐 懼 感 之 類 的 精 神 壓 力, 透 過 在 患 者 仍 保 留 意 識 的 情 況 下 抑 制 其 中 樞 神 經 系 統 功 能 的 方 式, 來 讓 患 者 更 容 易 接 受 牙 科 治 療 另 外 也 能 抑 制 患 者 因 接 受 牙 科 治 療 時 的 各 種 刺 激 所 產 生 的 自 律 神 經 系 統 過 度 反 射, 因 此 還 能 運 用 在 有 嘔 吐 反 射 現 象 的 患 者, 以 及 罹 患 高 血 壓 等 循 環 器 官 疾 病 的 患 者 身 上 亦 適 用 過 度 興 奮 而 極 端 不 合 作 的 患 者, 特 殊 需 求 患 者, 以 及 不 隨 意 運 動 的 程 度 非 常 強 的 患 者 身 上 方 法 : 本 計 劃 主 要 以 雙 和 醫 院 特 殊 需 求 牙 科 求 診 患 者, 年 齡 從 歲, 男 女 各 半, 依 障 別 可 分 : 自 閉 症 腦 麻 癲 癇 症 植 物 人 智 障 精 障 視 障 以 及 Dental phobia 的 患 者 以 propofol with TCI, 並 于 呼 吸 生 理 監 視 器 及 鎮 靜 深 度 監 測 使 用 下 完 成 結 果 : 以 propofol 中 等 度 治 療 劑 量 血 中 濃 度 2.5ug/ ml,3-5 分 鐘 發 生 效 用, 過 程 平 均 分 鐘, 清 醒 時 間 3-9 分 鐘 其 中 有 呼 吸 抑 制 時, 血 氧 濃 度 降 至 60mmHg 以 下, 以 降 低 藥 物 濃 度, 昇 高 氧 氣 濃 度, 或 抬 高 下 巴, 來 改 善 血 氧 濃 度 甚 至 發 生 呼 吸 停 止, 幸 好 及 時 給 予 呼 吸 袋 人 工 呼 吸 術 後 無 心 血 管 呼 吸 異 常, 亦 無 意 識 行 為 的 影 響 結 論 : 一 個 好 的 醫 療 環 境, 與 病 患 自 我 感 覺 良 好 的 情 緒, 將 影 響 就 診 的 意 願 經 由 嚴 謹 管 制 的 鎮 靜 方 式 可 以 使 患 者 在 每 次 診 療 都 擁 有 愉 快 經 驗 44

15 S12 牙 科 藥 物 的 行 為 誘 導 法 The pharmacological behavior guidance techniques in dentistry 康 銘 原 Ming -Yuan Kang 中 國 醫 藥 大 學 北 港 附 設 醫 院 China Medical University Beigang Hospital 牙 科 治 療 大 多 屬 於 外 科 處 置, 而 且 使 用 局 部 麻 醉 藥 劑 的 頻 率 比 其 他 科 別 來 的 高, 無 疑 的 這 些 對 於 患 者 而 言, 無 形 中 造 成 莫 大 的 精 神 壓 力 (stress), 大 部 分 的 患 者 通 常 內 心 處 於 極 度 不 安 的 狀 態 在 恐 懼 及 害 怕 之 下 前 來 就 診 ; 但 當 這 些 精 神 上 的 壓 力 超 過 個 人 的 耐 受 度 時, 使 得 患 者 出 現 無 法 配 合 之 行 為, 往 往 會 影 響 牙 科 治 療 的 施 行 與 品 質 對 於 牙 科 患 者 而 言, 不 論 是 個 人 的 看 牙 經 驗 或 是 來 自 父 母 親 友 就 診 的 轉 述, 總 是 將 牙 科 治 療 與 疼 痛 劃 上 等 號 因 此 擔 憂 牙 科 治 療 疼 痛 的 不 安 及 恐 怖 感 更 甚 於 憂 心 牙 疾 是 否 治 癒 否, 由 此 可 見, 牙 科 治 療 是 令 大 多 數 患 者 感 到 排 斥 及 不 安 的 隨 著 醫 學 的 進 步, 心 血 管 疾 病 肝 腎 等 其 他 系 統 性 疾 病 患 者 平 均 壽 命 得 以 延 長, 另 外 隨 著 高 齡 化 社 會 的 來 臨, 這 些 身 體 的 各 重 要 臟 器 機 能 低 下 的 老 人, 至 牙 科 就 診 機 率 也 逐 漸 增 加, 在 對 這 些 患 者 進 行 牙 科 治 療 時, 因 疼 痛 與 不 安 引 發 全 身 性 併 發 症 的 可 能 性 也 時 有 所 聞, 因 此 安 全 的 牙 科 治 療 是 格 外 重 要 的 課 題 耗 時 及 就 診 次 數 多, 牙 科 患 者 就 診 的 意 願 自 然 就 不 高 因 此, 最 令 患 者 畏 懼 的 牙 科 處 置 若 能 在 不 害 怕 不 恐 懼 的 情 況 下 且 減 少 治 療 的 次 數 及 縮 短 時 間 完 成 的 話, 理 當 會 提 高 患 者 的 接 受 度 另 外 如 身 心 障 礙 者, 普 遍 口 腔 清 潔 不 佳, 卻 因 就 醫 的 困 難 性 使 得 大 多 數 的 身 障 者 在 牙 科 的 照 護 上 是 較 為 欠 缺 的 ; 身 障 者 的 牙 科 治 療 若 能 在 藥 物 控 制 之 下 做 一 良 好 行 為 誘 導, 將 可 得 到 較 完 善 的 牙 科 診 治 上 述 情 形 之 對 策 就 是 將 精 神 鎮 靜 術 運 用 於 牙 科 治 療 精 神 鎮 靜 法 包 括 讓 患 者 經 鼻 吸 入 笑 氣, 以 及 患 者 靜 脈 內 投 與 鎮 靜 藥 物 二 大 類 美 國 兒 童 牙 科 醫 學 會 (AAPD) 將 笑 氣 吸 入 鎮 靜 法 (inhalation sedation) 歸 於 basic behavior guidance, 而 將 靜 脈 內 鎮 靜 法 (intravenous sedation) 歸 類 於 advanced behavior guidance, 而 behavior guidance 的 良 否 決 定 牙 科 的 醫 療 品 質 本 次 演 講 內 容 將 剖 析 牙 科 患 者 心 理 模 式 來 了 解 緩 解 患 者 不 安 恐 怖 感 之 重 要 性 ; 進 而 探 討 靜 脈 內 鎮 靜 法 之 適 應 症, 以 及 常 用 鎮 靜 藥 劑 藥 理 作 用 及 臨 床 操 作 時 應 注 意 之 事 項, 期 以 提 供 患 者 無 壓 力 且 安 全 的 牙 科 醫 療 45

16 S13 高 齡 患 者 口 腔 照 護 之 牙 科 考 量 Oral health care in geriatric 陳 信 銘 Hsin-Ming Chen 台 大 醫 院 牙 科 部 口 腔 顎 面 外 科 Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, National Taiwan University Hospital 台 灣 是 世 界 老 年 人 口 增 加 率 較 高 的 國 家 之 一 根 據 內 政 部 統 計 資 料 顯 示, 台 灣 國 民 平 均 年 齡 已 接 近 80 歲, 但 是, 近 十 一 年 來 人 口 新 增 率 僅 約 二 成, 使 得 台 灣 早 已 漸 邁 入 高 齡 化 社 會 針 對 這 些 現 象, 使 我 們 在 執 行 口 腔 醫 療 工 作 時, 將 有 很 大 機 會 面 臨 較 多 之 高 齡 病 人 高 齡 者 常 見 之 口 腔 問 題 包 括 蛀 牙 牙 周 病 及 因 前 述 疾 病 而 造 成 之 缺 牙 問 題 等 同 時, 因 老 化 或 長 期 使 用 危 險 因 子 如 菸 酒 檳 榔 等 所 造 成 之 口 腔 癌 也 是 常 見 的 問 題 進 年 來, 為 預 防 或 治 療 骨 質 疏 鬆 症 ; 或 因 治 療 其 他 癌 症 如 乳 癌 或 攝 護 腺 癌 等, 使 用 雙 磷 酸 鹽 藥 物 所 引 起 之 骨 壞 死, 亦 為 高 齡 患 者 常 見 之 口 腔 疾 病 高 齡 患 者 常 因 老 化 而 造 成 行 動 或 認 知 能 力 的 改 變, 因 此 造 成 牙 科 治 療 的 障 礙 如 何 提 供 合 適 的 治 療 空 間 與 模 式, 是 治 療 高 齡 患 者 比 需 加 以 考 慮 同 時 也 必 須 針 對 其 個 別 之 差 異 與 特 殊 性, 選 擇 最 適 當 及 最 符 合 患 者 利 益 之 治 療 模 式, 而 非 最 理 想 之 治 療 計 畫 其 中 必 須 考 慮 之 因 素 包 括 患 者 之 健 康 狀 態, 心 智 程 度 行 為 或 活 動 能 力, 與 經 濟 狀 況 等 治 療 高 齡 患 者 與 其 他 一 般 患 者 比 較 大 的 不 同 為 高 齡 患 者 常 伴 有 系 統 性 疾 病, 因 而 可 能 同 時 服 用 多 種 藥 物, 造 成 治 療 的 複 雜 化 常 見 之 系 統 性 疾 病 包 括 : 心 血 管 疾 病 糖 尿 病 等 此 外, 亦 有 心 智 行 動 上 方 面 之 問 題, 包 括 老 人 癡 呆 症 帕 金 森 氏 症 等 此 類 問 題 除 影 響 其 健 康 外, 也 會 增 加 其 口 腔 衛 生 照 護 上 之 障 礙, 如 果 沒 有 得 到 適 當 的 輔 助, 將 會 影 響 其 口 腔 衛 生 狀 態, 惡 化 其 口 腔 健 康 因 此, 治 療 高 齡 患 者 必 須 先 瞭 解 其 現 有 之 系 統 性 疾 病, 常 態 使 用 藥 物 之 種 類 與 頻 率, 進 而 考 慮 治 療 與 其 健 康 之 關 係 與 影 響, 並 針 對 其 個 體 之 特 殊 需 求 與 口 腔 狀 況, 擬 定 最 適 當 而 不 一 定 是 最 完 美 之 治 療 與 口 腔 衛 教 計 畫, 改 善 其 口 腔 問 題, 才 能 謀 求 高 齡 患 者 最 高 之 健 康 福 祉 46

17 S14 老 年 人 牙 科 治 療 的 全 身 管 理 --- 生 命 徵 象 變 化 的 考 量 General management of dental care for the elderly --- Consideration for the change of vital signs 巫 春 和 Chun-Ho Wu 台 北 醫 學 大 學 口 腔 醫 學 院 Taipei medical university Department of oral medicine 奕 品 牙 醫 診 所 Dr. Wu's iquality Dental Clinic 大 部 分 的 老 年 人 都 會 面 臨 缺 牙 的 窘 境, 並 進 而 影 響 口 腔 的 咀 嚼 功 能 由 人 口 結 構 的 推 算 趨 勢 得 知, 牙 醫 師 們 一 定 會 面 對 愈 來 愈 多 的 老 年 患 者 求 診 而 如 何 幫 助 老 年 患 者, 恢 復 其 口 腔 咀 嚼 功 能, 以 滿 足 老 年 人 在 攝 食 方 面 的 基 本 需 求, 便 成 為 臨 床 牙 醫 工 作 中 重 要 的 課 題 之 一 由 於 老 化 及 身 體 對 外 界 抵 抗 力 的 減 弱, 大 多 數 的 老 年 人 都 容 易 患 有 一 種 或 一 種 以 上 的 全 身 性 疾 病, 如 高 血 壓 心 臟 血 管 疾 病 腦 血 管 疾 病 腎 臟 病 糖 尿 病 及 失 智 等, 這 些 疾 病 直 接 或 間 接 都 會 影 響 治 療 計 劃 的 訂 定 例 如 服 用 抗 凝 血 劑 的 心 腦 血 管 疾 病 患 者, 在 牙 周 手 術 及 植 牙 手 術 前, 就 不 得 不 考 慮 其 凝 血 功 能 減 低 的 問 題 高 血 壓 及 心 臟 血 管 疾 病 患 者, 在 施 行 局 部 麻 醉 術 式 時, 必 須 瞭 解 其 對 血 壓 脈 搏 等 生 命 徵 象 及 心 臟 負 荷 的 影 響 牙 醫 師 應 先 評 估 老 年 患 者 的 全 身 性 疾 病 狀 況, 再 做 出 最 適 合 的 選 擇 有 別 於 其 他 牙 科 次 專 科 門 診, 屬 於 老 年 患 者 牙 科 治 療 的 老 人 牙 科 門 診 作 業, 應 注 意 到 老 年 患 者 全 身 狀 況 的 評 估 此 次 的 討 論 內 容, 將 針 對 老 年 患 者, 在 接 受 屬 於 侵 襲 性 牙 科 治 療 的 拔 牙 處 置 中, 包 括 局 部 麻 醉 術 式 的 過 程, 其 生 命 徵 象 如 血 壓 脈 搏 呼 吸 頻 率 動 脈 血 氧 濃 度 及 心 電 圖 等 呈 現 的 變 化, 來 探 討 老 年 患 者 牙 科 醫 療 所 面 臨 的 問 題 藉 由 瞭 解 生 命 徵 象 變 化 的 情 況, 使 我 們 能 將 老 年 人 牙 科 治 療 的 全 身 管 理 (General management), 做 得 更 為 完 善 在 報 告 者 多 年 來 所 使 用 的 生 理 監 視 器 系 統, 因 機 型 的 進 步 及 與 設 計 工 程 師 的 檢 討, 使 目 前 在 牙 科 臨 床 應 用 的 方 便 性, 提 升 了 許 多 也 希 望 能 藉 由 這 次 報 告, 與 各 位 醫 師 討 論 及 交 換 心 得 47

18 S15 低 能 量 雷 射 輔 助 牙 科 矯 正 治 療 Low level laser assisted orthodontic treatment 盧 宏 杰 Lu, Hung Chieh D.D.S 盧 牙 醫 診 所 Private practice 傳 統 的 牙 科 矯 正 治 療 病 人 常 需 要 忍 受 一 年 或 更 長 時 間 的 牙 齒 酸 痛 清 潔 不 便 等 不 適 目 前 有 些 方 法 嘗 試 加 速 骨 組 織 的 remolding, 縮 短 治 療 時 間 例 如 在 牙 根 周 圍 的 骨 頭 投 予 前 列 腺 素, 皮 質 骨 切 割 術 (corticotomy), 藉 此 造 成 區 域 骨 組 織 處 在 發 炎 狀 態, 引 發 巨 噬 細 胞 破 骨 細 胞 活 性 增 加, 骨 組 織 代 謝 加 速 進 而 縮 短 骨 頭 重 塑 所 需 時 間, 然 而 前 列 腺 素 在 骨 頭 的 濃 度 及 維 持 時 間 控 制 不 易, 皮 質 骨 切 割 術 (corticotomy) 有 術 後 疼 痛 軟 硬 組 織 痿 縮 手 術 費 用 昻 貴 不 小 心 可 能 誤 傷 牙 根 等 缺 點 矯 正 療 程 中 若 能 利 用 低 能 量 雷 射 輔 助 治 療 不 但 可 以 舒 緩 酸 痛 還 能 縮 短 矯 正 治 療 所 需 的 時 間 許 多 的 動 物 實 驗 及 臨 床 病 例 報 告 都 證 實 低 能 量 雷 射 輔 助 牙 科 矯 正 治 療 確 實 能 縮 短 牙 齒 移 動 所 需 時 間 組 織 細 胞 學 上 來 說, 和 骨 頭 remolding 息 息 相 關 的 三 種 細 胞 是 纖 維 母 細 胞 (fibroblast) 骨 母 細 胞 (osteoblast) 以 及 破 骨 細 胞 (osteoclast) 這 三 種 細 胞 中, 破 骨 細 胞 負 責 將 阻 擋 在 牙 根 前 進 方 向 的 骨 頭 吸 收 掉, 纖 維 母 細 胞 和 骨 母 細 胞 則 是 在 牙 根 走 過 的 地 方 分 泌 細 胞 間 質 和 堆 積 骨 質 Young et al 發 現 將 培 養 的 纖 維 母 細 胞 (fibroblast) 以 不 同 波 長 的 雷 射 光 照 射 甚 至 是 LED 光 (Kreisler et al) 只 要 能 量 適 當, 皆 具 有 加 速 纖 維 母 細 胞 分 裂 的 效 果 體 外 培 養 的 骨 母 細 胞 (osteoblast) 對 低 能 量 雷 射 光 刺 激 的 反 應 表 現 在 骨 頭 生 成 的 旱 期, 細 胞 分 裂 加 速, 骨 細 胞 間 的 鈣 質 分 必 增 加 至 於 破 骨 細 胞 (osteoclast), 相 關 的 論 文 指 出 低 能 量 雷 射 會 促 使 pressure side 的 破 骨 細 胞 分 化 加 速 數 量 活 性 增 加 Abello 和 Valbuena et al 臨 床 上 的 研 究 報 告 將 20 個 前 牙 雍 擠 的 病 人 分 成 兩 組, 照 射 雷 射 光 的 實 驗 組 相 較 於 對 照 組 只 需 要 一 半 的 時 間 就 可 以 把 牙 齒 排 整 齊 Camacho 和 Cujar 的 研 究 將 60 位 矯 正 病 患 分 成 兩 組, 實 驗 組 的 30 位 病 患 平 均 所 需 矯 正 治 療 時 間 較 對 照 組 少 了 167 天 (30% less). LLLT 應 用 在 矯 正 治 療 不 但 能 減 低 疼 痛 並 且 能 縮 短 治 療 時 間, 相 較 於 皮 質 骨 切 割 術 及 局 部 投 與 前 列 腺 素 LLLT 更 為 方 便 更 為 舒 適 安 全 48

19 S16 以 Er.YAG laser 輔 助 快 速 美 齒 重 建 替 代 傳 統 矯 正 Relief the anterior crowding with Er:YAG laser instead of orthodontic Treatment 潘 韞 珊 Sara WAN-SAN PUN 長 青 牙 醫 診 所 Ever Green Dental Clinic 一 般 來 說 如 果 患 者 的 前 牙 有 crowding 或 者 是 midline tilting, occlusal plane canting 等 情 況, 傳 統 都 會 建 議 患 者 做 齒 列 矯 正 的 治 療, 但 是 當 患 者 因 職 業 上 的 原 因 或 是 不 希 望 做 傳 統 的 齒 列 矯 正, 那 使 用 Er.YAG (2940 nm) 雷 射 作 牙 齦 的 調 整 後, 從 新 修 型 跟 排 列 牙 齒 的 位 置 作 全 瓷 冠, 能 夠 有 效 的 改 正 患 者 牙 齒 擁 擠 中 線 歪 斜 咬 合 平 面 傾 斜 等 問 題, 尤 其 是 當 患 者 的 門 牙 有 變 色 或 是 嚴 重 蛀 牙 的 情 況, 甚 至 是 舊 假 牙 都 是 一 個 相 當 好 的 解 決 方 法!, 如 此 透 過 Er:YAG laser 的 修 正, 可 以 快 速 的 讓 患 者 重 新 擁 有 協 調 迷 人 的 微 笑!, 使 我 們 在 很 短 的 時 間 約 一 個 半 月 便 能 進 行 印 模 動 作, 只 要 操 作 得 當 這 會 讓 醫 師 跟 患 者 都 會 有 一 個 良 好 的 治 療 經 驗, 對 患 者 來 說 這 絕 對 會 是 一 個 福 音! 49

20 S17 口 腔 雷 射 的 新 視 界 ( 口 腔 治 療 的 美 學 考 量 ) The New Vision of Oral Laser 黃 尊 欽 HUANG TSUN CHIN 雅 世 牙 醫 診 所 YES DENTAL CLINIC 隨 著 社 會 經 濟 的 提 升, 牙 醫 師 面 對 患 者 所 必 須 提 供 的 醫 療 服 務 : 由 傳 統 的 簡 易 性 Easy 保 守 性 Conservative 功 能 性 Functional 可 用 性 Available, 昇 華 到 美 觀 性 Esthetic 舒 適 性 Comfortable 快 速 性 Fast 精 確 性 Accurate 舒 適, 有 效, 安 全, 是 患 者 在 接 受 口 腔 治 療 時 最 重 視 的 事 因 此, 如 何 應 用 雷 射 於 微 創 手 術 的 顯 著 裨 益, 達 到 牙 醫 師 和 患 者 之 間 的 雙 贏, 就 是 一 門 值 得 探 討 的 課 題 了 本 次 報 告 先 認 識 口 腔 雷 射 概 論 及 對 雷 射 的 特 性 與 組 織 間 的 作 用 之 了 解, 才 能 充 分 運 用 雷 射 於 臨 床 案 例, 達 到 完 美 的 治 療 結 果 美 麗 的 笑 容 具 備 哪 些 條 件? 可 以 從 宏 觀 審 美 學 和 微 創 審 美 學 兩 方 面 來 分 析 構 成 笑 容 的 三 個 要 素 嘴 唇 牙 齦 牙 齒 都 有 各 自 的 特 點 理 想 笑 容 的 美 觀 評 估 可 分 兩 部 分, 一 為 白 色 區 美 觀 評 估, 另 一 部 分 為 粉 紅 區 美 觀 評 估 牙 齦 部 分 則 有 牙 齦 的 形 態 牙 齦 的 高 低 牙 齦 與 齒 槽 骨 的 關 係 需 列 入 考 量 微 笑 曲 線 的 設 計 和 美 齒 十 大 準 則 又 進 一 步 的 提 供 了 臨 床 上 美 學 治 療 的 重 要 參 考 依 據 配 合 一 些 臨 床 案 例 從 診 斷 及 分 析, 再 加 上 與 患 者 的 溝 通 與 配 合, 由 基 本 的 牙 科 治 療 解 決 疾 患, 進 而 提 升 為 口 腔 整 體 重 建, 甚 至 將 美 學 概 念 列 為 治 療 計 畫 之 重 要 考 量 雷 射 和 人 工 植 牙 在 口 腔 治 療 中 有 越 來 越 廣 泛 的 趨 勢, 藉 由 雷 射 不 同 的 波 長, 能 夠 做 的 口 腔 治 療 也 不 一 樣, 比 如 說 切 割, 切 除, 燒 蝕, 止 血, 甚 至 是 低 能 量 雷 射 治 療 不 同 的 雷 射 都 有 它 不 一 樣 的 臨 床 適 用 性, 在 這 次 學 術 報 告 中, 將 與 大 家 分 享 二 極 體 雷 射,CO2 雷 射,Er:YAG,Er:Cr:YSGG, 在 口 腔 治 療 美 學 中 的 治 療 方 式, 與 臨 床 預 測 性, 甚 至 是 雷 射 在 口 腔 整 體 醫 學 中 的 未 來 與 展 望 50

21 S18 影 響 抗 菌 光 動 力 治 療 效 果 因 素 的 探 討 The factors influencing the efficacy of antimicrobial photodynamic therapy 陳 俊 呈 CHUN-CHENG CHEN 中 山 醫 學 大 學 口 腔 醫 學 院 Department of Periodontics, College of Oral Medicine, Chung-Shan Medical University In the current concepts of periodontal treatment and also peri-implantitis treatment, mechanical debridement was still the first choice. However, considering the factors of host systemic reasons, anatomic complexities and the efficacy of cleaning methods, mechanical debridement only is not sufficient for periodontal and periimplantitis treatment. The combination of antibiotics and SRP was an effective method for aggressive periodontitis treatment. However, the problems of systemic toxicity and drug resistance reduced the willing of using antibiotics. The application of antimicrobial photodynamic therapy (apdt) was an alternative way to avoid these two factors. In some short-term clinical studies, the apdt were useful in the treatment of infectious disease of oral cavity like chronic periodontitis, peri-implantitis, herpetic infection and lichen planus. However, controversial results can also be found in other articles. Therefore, studying the factors influencing the treatment efficacies of apdt was important for this new treatment protocol. In the study of M. Wilson (2002), two influencing factors were listed: ph value, serum and saliva contamination. These 2 factors were focused on the efficacy of one photosensitizer Toluidine Blue. The other commonly used photosensitizer Methylene Blue was not mentioned. The other important factor, energy source, can also change the results of antimicrobial efficacy. In our study, these factors were considered to affect the efficacy of antimicrobial effect of apdt. The objectives of this presentation are to (1) update the new information of apdt in the treatment of periodontitis and peri-implantitis. (2) discuss the factors influencing the antimicrobial efficacy of apdt including energy source, photosensitizers, and environmental factors. (3) discuss the combination treatment protocol of apdt and conventional periodontal and periimplant treatment. 51

22 S19 老 人 口 腔 照 顧 之 新 趨 勢 New Trend of Oral Care for the Elderly 張 進 順 Chin-Shun Chang D.D.S. M.P.H. PhD. FICD President of Taiwan Society of Oral Health. Deputy Director/Secretary General, Global Center of Excellence for Oral Health Research & Development, Kaohsiung Medical University/APACPH, Taiwan Professor/Clinical Professor, Kaohsiung Medical University/Taipei Medical University, Taiwan Part-time Professor, Dept of Oral Health, Aichi-Gakuin University, Japan 台 灣 人 口 成 長 現 象, 因 社 會 變 遷 及 醫 藥 衛 生 發 達 的 結 果, 造 成 出 生 率 及 死 亡 率 的 逐 年 降 低 國 民 平 均 壽 命 逐 年 提 升,1951 年 的 男 性 平 均 壽 命 為 歲, 女 性 為 歲, 到 了 2009 年, 台 灣 國 民 平 均 壽 命 兩 性 為 79.2 歲, 其 中 男 性 為 75.9 歲, 女 性 為 82.5 歲 在 日 本, 男 性 則 是 歲, 女 性 平 均 壽 命 以 歲, 刷 新 世 界 紀 錄 人 口 結 構 方 面, 由 金 字 塔 型 快 速 轉 型 為 保 齡 球 瓶 形 狀 台 灣 65 歲 以 上 老 年 人 口 快 速 增 加, 於 1993 年 已 達 147 萬 餘 人, 占 總 人 口 的 7%, 正 式 邁 入 世 界 衛 生 組 織 所 謂 的 高 齡 化 社 會, 到 了 1997 年 底 更 增 加 到 占 總 人 口 的 9.23% 而 根 據 行 政 院 經 建 會 預 估, 到 了 西 元 2021 年 時, 老 年 人 口 將 增 加 到 14.4%, 台 灣 老 年 人 口 成 長 的 速 度 僅 次 於 日 本, 較 歐 美 先 進 國 家 快 上 20 年 以 上, 國 際 主 要 國 家 之 人 口 高 齡 化 速 度 老 年 人 口 的 健 康 狀 況 ( 一 ) 根 據 國 內 之 研 究 調 查, 老 年 人 自 認 為 健 康 良 好, 少 有 病 痛 的, 約 為 75 萬 人 ( 占 44.3%), 健 康 次 佳 但 可 以 自 理 生 活 者 約 84 萬 人 ( 占 50.2%), 另 有 9 萬 2 千 人 ( 占 5.5%) 健 康 欠 佳 無 法 自 理 生 活 ( 二 ) 健 康 欠 佳 無 法 自 理 生 活 的 9 萬 2 千 名 老 人, 有 將 近 9 千 1 百 餘 人 ( 占 10%) 住 在 療 養 機 構, 其 餘 90% 的 老 人 則 住 在 家 中, 大 部 份 由 家 人 照 顧, 少 部 分 聘 人 照 顧, 另 外, 還 有 1800 位 老 人, 則 屬 於 有 病 又 無 人 照 顧 的 狀 況 ( 三 ) 我 國 65 歲 以 上 人 口 十 大 死 亡 原 因 與 老 人 常 罹 患 之 慢 性 病, 包 括 惡 性 腫 瘤 腦 血 管 疾 病 心 臟 疾 病 糖 尿 病 肺 炎 腎 病 事 故 傷 害 高 血 壓 支 氣 管 炎 與 肺 氣 腫 慢 性 肝 病 ( 四 ) 老 人 常 罹 患 兩 種 以 上 的 慢 性 病, 導 致 老 人 發 生 功 能 性 障 礙, 而 影 響 所 謂 日 常 生 活 活 動 能 力 (activities of daily living, ADL) 及 工 具 性 (Instrumental) 日 常 生 活 活 動 能 力 (IADL) ADL 是 指 一 個 人 自 我 照 顧 的 基 本 能 力, 包 括 進 食 穿 衣 沐 浴 如 廁 ( 大 小 便 ) 移 位 ( 上 下 床 上 下 椅 子 ) 或 加 上 室 內 走 動 整 理 儀 容 等 ; 而 IADL 則 是 指 一 個 人 獨 力 適 應 環 境 時 所 應 具 備 的 能 力, 包 括 備 餐 ( 煮 飯 ) 洗 衣 服 理 財 ( 付 帳 算 錢 找 錢 ) 吃 菜 打 電 話 操 作 輕 鬆 家 事 外 出 購 物 搭 乘 公 共 交 通 工 具 等 牙 齒 與 口 腔 之 照 顧, 不 僅 是 為 了 預 防 蛀 牙 及 牙 周 病, 也 是 保 持 身 體 健 康 之 重 要 方 法 須 強 制 進 行 口 腔 照 顧 的 病 患, 身 體 機 能 比 一 般 人 更 容 易 退 化 而 導 致 無 法 順 利 吞 嚥 的 障 礙 因 此, 口 腔 照 顧 不 能 只 顧 慮 到 器 官 方 面, 對 於 機 能 方 面 的 照 顧 也 是 不 可 欠 缺 的 所 謂 的 口 腔 照 顧 分 為 兩 種, 其 一 是 清 除 附 著 在 牙 齒 及 口 腔 粘 膜 上 的 殘 渣 污 垢, 即 為 器 官 方 面 的 口 腔 照 顧, 而 機 能 方 面 的 口 腔 照 顧 是 以 維 持 及 恢 復 口 腔 機 能 為 主 要 目 的 這 兩 種 照 顧 若 能 互 相 配 合 得 當, 則 能 大 大 提 高 口 腔 照 顧 之 功 效 52

23 S20 牙 科 複 合 樹 脂 復 形 物 之 考 量 Considerations for dental composite restorations 姜 昱 至 Yu-Chih Chian 台 灣 大 學 牙 醫 學 系 School of Dentistry, National Taiwan University, Taipei, Taiwan 隨 著 世 人 對 美 觀 的 要 求 日 益 增 高, 複 合 樹 脂 在 牙 科 的 運 用 已 經 愈 來 愈 廣 泛 早 期 在 年 代, 後 牙 復 形 物 多 使 用 Amalgam Inlay Onlaly 或 Crown 等 等 ; 前 牙 多 數 使 用 玻 璃 離 子 (Glass ionomer) 或 瓷 牙 (PFM) 進 行 窩 動 修 補 或 是 美 觀 的 校 正 近 年 來 由 於 光 啟 動 複 合 樹 脂 (light-initiated composite resin) 物 理 性 質 及 機 械 性 質 的 提 升, 黏 著 能 力 的 改 善, 無 機 填 料 奈 米 技 術 的 運 用 以 及 樹 脂 基 質 的 改 良, 已 使 其 除 了 在 前 牙 修 復 使 用 外, 亦 可 以 勝 任 後 牙 高 咀 嚼 力 與 高 磨 耗 力 的 需 求, 並 且 讓 牙 齒 窩 洞 的 製 備 漸 趨 保 守, 以 盡 量 保 留 齒 質 與 恢 復 咬 合 功 能 然 而 牙 科 光 啟 動 複 合 樹 脂 仍 然 面 臨 許 多 的 問 題, 舉 凡 handling properties, polymerization shrinkage, bonding quality, microleakage, marginal adaptation, post operative hypersensitivity, polishability, 以 及 polish retention 等 等, 將 會 造 成 複 合 樹 脂 復 形 物 的 使 用 壽 命 減 短, 美 觀 問 題, 以 及 患 者 生 活 品 質 降 低 所 以 在 某 些 情 況, 醫 師 或 患 者 便 會 選 擇 使 用 牙 齒 瓷 貼 片, 瓷 嵌 體 或 是 全 瓷 牙 冠 進 行 修 復, 但 是 在 相 當 部 分 的 情 形, 牙 科 複 合 樹 脂 是 可 以 克 服 抗 上 述 因 素 的 難 處, 達 到 接 近 全 瓷 冠 瓷 嵌 體 或 瓷 貼 片 的 優 點 故 此 次 演 講 將 從 研 究 基 礎 中, 去 探 討 牙 科 複 合 樹 脂 與 牙 本 質 的 物 理 性 質 (e.g. Bonding, slumping, shrinkage, polish 等 ) 牙 齒 窩 動 的 製 備 臨 床 病 例 篩 選 的 角 度 以 及 材 料 的 選 擇 的 相 關 性, 來 討 論 如 何 提 供 適 合 患 者 在 使 用 牙 科 光 啟 動 複 合 樹 脂 進 行 牙 齒 復 形 的 治 療 計 畫 53

24 S21 新 一 代 牙 科 複 合 樹 脂 的 操 作 與 評 估 Evaluation of new-generation dental resin composites 莊 淑 芬 Shu-Fen Chuang 成 功 大 學 口 腔 醫 學 研 究 所 Institute of Oral Medicine, Cheng Kung University, Tainan, Taiwan 光 聚 合 複 合 樹 脂 已 成 為 牙 科 復 形 材 料 主 流, 複 合 樹 脂 不 僅 廣 泛 使 用 於 各 項 復 形 填 補, 也 被 應 用 於 各 項 膺 復 與 矯 正 黏 著 等 牙 科 用 途 雖 有 諸 多 優 點, 但 複 合 樹 脂 也 有 不 易 填 塞 不 易 建 立 緊 密 鄰 接 面 接 觸 點 抗 磨 耗 性 較 低 聚 合 收 縮 等 缺 點 為 解 決 這 些 問 題, 在 材 料 科 技 演 進 下, 各 種 不 同 性 質 的 樹 脂 因 運 而 生 複 合 樹 脂 的 操 作 性 質 較 不 易 填 壓, 且 易 沾 黏 器 械 而 被 帶 起, 因 此 會 使 填 補 物 中 容 易 存 在 孔 洞 流 動 性 樹 脂 (flowable composite) 屬 針 筒 型 包 裝, 易 操 控 的 流 動 性 與 操 作 性 質 成 為 許 多 醫 師 的 喜 好 在 作 者 之 前 研 究 中, 發 現 流 動 性 樹 脂 確 實 可 提 供 減 少 孔 洞, 也 因 此 可 增 加 與 窩 洞 壁 之 間 的 密 合 度 (adaptation) 但 因 聚 合 收 縮 比 率 較 傳 統 複 合 樹 脂 高, 並 不 如 預 期 可 改 善 介 面 微 滲 漏 利 用 作 為 襯 底 時 要 注 意 厚 度 不 可 太 厚 另 外, 與 玻 璃 離 子 黏 著 劑 相 較, 流 動 性 樹 脂 襯 底 並 未 明 顯 改 善 邊 緣 微 滲 漏 臨 床 醫 師 使 用 更 需 審 慎 評 估 針 對 改 善 複 合 樹 脂 填 補 後 鄰 接 面 接 觸 不 良 的 問 題, 則 有 可 填 壓 式 樹 脂 (packable composite) 的 問 世 這 些 樹 脂 是 利 用 改 變 填 料 大 小 比 例 改 變 填 料 或 樹 脂 基 質 種 類 等 方 式 以 增 加 樹 脂 的 黏 滯 性, 使 醫 師 在 填 壓 時 有 較 佳 緊 緻 感 同 時, 這 些 材 料 也 具 有 更 高 的 光 穿 透 性 但 後 續 的 研 究 發 現, 當 使 用 可 填 壓 式 樹 脂 建 立 二 級 窩 洞 的 鄰 接 面 時, 常 必 須 使 用 特 殊 的 金 屬 隔 片 固 定 器 如 Palodent retainer 等, 配 合 較 薄 的 分 段 式 隔 片, 才 能 有 效 輔 助 建 立 緊 密 鄰 牙 接 觸 單 純 使 用 可 填 壓 式 樹 脂 所 建 立 之 緊 密 度 仍 不 足 在 奈 米 科 技 的 風 潮 中, 牙 科 也 趕 上 潮 流, 推 出 奈 米 樹 脂 複 合 樹 脂 中 原 來 的 微 米 填 料 被 次 微 米 或 奈 米 尺 寸 填 料 所 取 代, 產 生 了 新 一 世 代 的 奈 米 樹 脂 (nanofill composite) 或 奈 米 混 成 樹 脂 (nanohybrid composite) 填 補 材 這 項 新 產 品 的 最 大 優 勢 是 樹 脂 的 表 面 粗 糙 度 明 顯 改 善, 且 在 經 過 磨 耗 後 依 然 可 以 保 有 光 澤 同 時, 添 加 更 高 量 的 奈 米 填 料 的 奈 米 混 成 型 樹 脂 也 有 助 於 減 少 聚 合 收 縮, 並 改 善 樹 脂 吸 水 等 機 械 性 質 奈 米 還 可 以 為 牙 科 樹 脂 做 什 麼? 值 得 拭 目 以 待 聚 合 收 縮 一 直 是 複 合 樹 脂 的 最 大 缺 點 樹 脂 在 聚 合 反 應 時 的 體 積 收 縮, 不 僅 在 鍵 結 的 牙 齒 填 補 介 面 產 生 收 縮 應 力, 造 成 介 面 微 滲 漏 也 可 能 導 致 牙 體 結 構 的 變 形 低 收 縮 率 或 無 收 縮 的 樹 脂 一 直 是 學 者 致 力 發 展 的 方 向, 但 在 三 年 前 首 次 有 商 品 問 世 傳 統 複 合 樹 脂 使 用 Bis-GMA 為 基 質, 新 式 低 收 縮 樹 脂 的 結 構, 將 改 變 傳 統 的 線 性 的 交 連, 改 為 環 式 結 構 這 些 新 式 樹 脂 可 望 解 決 牙 科 樹 脂 所 存 在 的 基 本 問 題 目 前 市 面 上 複 合 樹 脂 種 類 繁 多, 在 各 種 宣 傳 與 包 裝 下, 牙 醫 師 更 該 以 實 際 材 料 性 質 切 入, 了 解 新 一 代 複 合 樹 脂 的 適 當 臨 床 應 用 知 己 知 彼, 必 能 在 治 療 上 得 心 應 手 54

25 S22 顯 微 鏡 於 牙 髓 病 科 的 應 用 The Dental Operative Microscope in Endodontics 林 慧 青 Hui-Ching Lin, DDS 中 華 民 國 牙 髓 病 學 會 ACADEMY OF ENDODONLOGY, R.O.C 顯 微 鏡 自 一 九 八 二 開 始 使 用 在 牙 髓 病 科 ; 一 九 九 七 年, 美 國 牙 髓 病 學 會 把 顯 微 鏡 操 作 列 為 牙 髓 病 專 科 訓 練 的 基 本 要 求 近 年 來, 牙 髓 病 顯 微 鏡 醫 療 也 妥 善 處 理 了 台 灣 地 區 許 多 困 難 牙 齒 的 根 管 治 療 顯 微 鏡 輔 助 根 管 治 療 的 優 點, 無 論 是 在 非 手 術 性 的 或 手 術 性 的 根 管 治 療 中, 都 可 在 清 晰 度 及 精 細 度 上 得 到 較 傳 統 治 療 更 好 的 結 果 在 清 晰 度 方 面, 可 做 為 診 斷 的 輔 助, 尤 其 適 用 於 牙 冠 或 牙 根 裂 痕 的 確 診 ; 亦 可 尋 找 根 管 入 口 及 確 認 根 管 不 規 則 處 ; 並 可 幫 助 確 認 根 管 清 潔 程 度 在 精 細 度 方 面, 有 助 於 牙 齒 接 受 治 療 時 可 保 留 較 多 的 齒 質, 避 免 牙 冠 斷 裂 ; 並 可 修 正 彌 補 根 管 治 療 失 誤, 如 穿 孔 修 補 斷 針 移 除 ; 進 行 覆 髓 治 療 牙 根 尖 成 形 術, 或 手 術 時 也 可 以 在 更 清 晰 的 視 野 下 操 作 當 然, 顯 微 鏡 輔 助 根 管 治 療 也 存 在 一 些 治 療 的 極 限 及 成 本, 在 治 療 之 前 需 要 讓 患 者 理 解 且 認 同, 才 不 會 出 現 不 合 理 的 期 望 而 引 起 糾 紛 顯 微 鏡 輔 助 根 管 治 療, 除 顯 微 鏡 外, 必 須 搭 配 可 以 在 顯 微 鏡 下 操 作 的 精 細 器 械, 常 以 超 音 波 作 為 動 力 的 來 源 在 錄 像 設 備 的 協 助 下, 已 可 擷 取 臨 床 實 際 的 影 像 向 患 者 進 行 說 明, 或 作 為 醫 療 的 記 錄 顯 微 鏡 的 使 用 需 要 經 過 訓 練, 在 使 用 過 顯 微 鏡 的 醫 師 中, 多 數 醫 師 認 為 使 用 顯 微 鏡 至 少 需 要 經 過 4~6 個 月 不 斷 的 操 作 才 覺 得 順 手 在 顯 微 鏡 及 相 關 設 備 的 輔 助 下, 許 多 過 去 治 療 效 果 不 佳 的 牙 齒, 有 了 再 一 次 保 留 的 機 會 若 能 經 過 一 定 程 度 學 識 與 技 術 的 訓 練, 時 常 更 新, 雖 然 費 時 費 力, 卻 可 以 幫 助 病 患 保 留 更 多 以 前 無 法 成 功 保 留 的 牙 齒, 提 供 患 者 更 高 品 質 的 服 務 55

26 S23 牙 醫 學 教 育 學 習 成 效 評 量 Learning outcomes evaluation in dental education 賴 向 華 Eddie Hsiang-Hua Lai 國 立 臺 灣 大 學 牙 醫 專 業 學 院 School of Dentistry, National Taiwan University 大 部 分 老 師 或 許 都 曾 有 過 這 樣 的 經 驗 : 老 師 在 台 上 說 到 流 汗, 學 生 在 台 下 睡 到 流 涎 老 師 費 盡 心 力 的 教 學, 並 不 一 定 等 同 於 學 生 的 學 習, 只 有 當 學 生 學 習 確 實 發 生, 教 師 的 教 學 才 謂 之 有 效 另 一 方 面, 由 於 績 效 責 任, 高 等 教 育 也 逐 漸 由 重 視 資 源 的 輸 入 與 過 程 (input & process) 轉 為 重 視 產 出 與 學 生 學 習 成 果 (output & learning outcomes), 由 學 生 學 習 成 效 檢 視 大 學 辦 學 績 效 由 此 可 知, 協 助 學 生 達 成 學 習 成 效 是 教 育 最 終 的 目 的, 而 如 何 檢 測 學 生 是 否 確 實 具 備 各 種 能 力, 值 得 大 家 再 次 重 視 與 討 論 評 量 學 生 學 習 成 效 的 方 式 可 分 為 四 面 向 說 明 : 1. 課 程 教 學 意 見 調 查 : 於 期 中 及 期 末 教 學 意 見 調 查 表 中 增 列 學 習 成 果 導 向 的 評 量 題 項, 以 暸 解 每 門 課 的 學 習 成 效 2. 新 生 與 應 屆 畢 業 生 問 卷 調 查 : 新 生 與 應 屆 畢 業 生 問 卷 調 查 大 一 新 生 問 卷 及 畢 業 生 學 習 回 顧 問 卷 都 將 列 入 一 般 核 心 能 力 以 及 就 讀 系 所 核 心 能 力, 請 學 生 自 我 評 估 各 能 力 的 達 成 情 形 新 生 問 卷 結 果 將 做 為 前 測 (pre-test), 畢 業 生 結 果 則 做 為 後 測 (post-test), 日 後 比 較 前 後 測 的 結 果, 以 暸 解 學 生 在 學 期 間 培 養 的 核 心 能 力 3. 畢 業 五 年 內 校 友 問 卷 調 查 : 旨 在 暸 解 在 校 培 養 的 能 力 是 否 足 以 因 應 職 場 就 業 所 需, 並 請 其 評 估 臺 大 訂 定 各 項 核 心 能 力 的 妥 適 性, 結 果 可 回 饋 學 校, 供 調 整 教 育 目 標 與 課 程 結 構 的 參 考 4. 雇 主 問 卷 調 查 : 請 雇 主 評 估 職 場 所 需 具 備 之 能 力, 及 臺 大 畢 業 生 各 項 能 力 的 表 現 情 形 比 較 校 友 以 及 雇 主 問 卷 的 結 果, 將 可 反 映 兩 者 對 職 場 所 需 能 力 的 觀 感 是 否 有 差 異, 藉 此 提 供 系 所 更 客 觀 的 資 訊 評 量 結 果 的 運 用 一 切 評 量 結 果 終 將 回 饋 到 系 所 學 院 及 學 校 各 層 級, 做 為 改 善 教 育 品 質 的 依 據 首 先, 系 所 可 以 根 據 評 量 結 果, 檢 討 課 程 內 容, 並 修 改 教 育 目 標 以 及 核 心 能 力, 使 其 更 符 合 現 代 趨 勢 與 實 際 狀 況 此 外, 系 所 也 應 根 據 結 果, 調 整 課 程 架 構, 確 保 系 所 開 設 足 夠 且 適 當 的 課 程, 培 養 各 種 核 心 能 力 再 者, 院 課 程 委 員 會 應 發 揮 實 質 監 督 功 能, 根 據 結 果, 協 調 並 統 整 院 內 各 系 所 的 課 程 架 構, 以 期 達 成 各 院 的 教 育 目 標 最 後, 教 務 處 發 揮 檢 核 及 設 計 管 理 回 饋 機 制 的 角 色, 負 責 問 卷 的 設 計 與 分 析, 以 及 提 供 調 查 結 果, 做 為 各 單 位 檢 討 與 改 進 的 參 考 依 據 56

27 S24 臨 床 能 力 評 估 -- 以 客 觀 結 構 式 臨 床 測 驗 (OSCE) 為 例 Clinical Competence Evaluation -- Objective Structured Clinical Examination(OSCE) 蔡 詩 力 Shih-Li Tsai 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 National Taiwan University Hospital 過 去 的 醫 學 教 育 評 估 方 式 著 重 以 筆 試 的 方 式, 測 試 醫 學 生 在 知 識 層 面 的 學 習 成 效, 對 於 態 度 技 能 面 的 真 正 臨 床 實 作 能 力 的 評 估 一 直 是 缺 乏 的 然 而 近 年 來, 醫 學 教 育 的 方 向 除 了 傳 統 醫 療 知 識 傳 授, 更 著 重 以 病 人 為 中 心 的 技 能 訓 練 與 態 度 的 培 養, 醫 學 教 育 臨 床 評 估 之 中, 除 了 應 維 持 原 有 的 筆 試 之 外, 更 發 展 出 對 應 新 一 代 臨 床 能 力 評 估 方 式, 如 :OSCE Mini-CEX DOPS 虛 擬 實 境 病 人 模 擬 器 及 標 準 化 病 人 等 應 用 於 臨 床 訓 練 成 效 之 評 估, 臨 床 技 能 測 驗 應 運 而 生, 藉 由 情 境 模 擬 實 作 的 過 程 來 評 量 學 習 者 的 臨 床 技 能 態 度 與 專 業 素 養 等 以 期 臨 床 訓 練 成 果 能 確 切 呼 應 臨 床 訓 練 目 標 臨 床 技 能 測 驗 的 各 種 工 具 之 中, 常 被 採 用 的 方 式 之 一, 要 算 是 OSCE(Objective Structured Clinical Examination, 中 文 稱 為 客 觀 結 構 式 臨 床 技 能 測 驗 ); 這 是 一 種 以 多 測 驗 站 設 計, 考 生 依 序 到 不 同 測 驗 站 接 受 測 試, 每 個 測 驗 站 設 定 一 個 臨 床 情 境, 情 境 可 以 是 問 診 身 體 檢 查 溝 通 衛 教 臨 床 技 能 操 作 等, 這 些 都 是 以 往 筆 試 方 式 無 法 評 估 的 項 目 加 拿 大 (1992) 美 國 (2004) 南 韓 (2009) 等, 皆 已 在 醫 師 國 家 考 試 中 加 入 OSCE 所 謂 OSCE 是 指 以 多 種 主 題 測 驗 站 的 設 計, 受 測 者 依 序 到 不 同 的 測 試 站 (station) 接 受 測 試, ( 參 閱 附 圖 一 ) 每 個 測 試 站 設 定 一 個 臨 床 問 題, 受 測 者 在 設 定 的 時 間 內 針 對 臨 床 問 題 展 現 其 臨 床 技 能, 每 個 測 試 站 有 個 別 的 考 評 官 臨 床 技 能 的 考 試 內 容, 包 括 病 史 問 診 一 般 身 體 檢 查 晤 談 溝 通 技 巧 病 人 教 育 及 諮 商 技 巧 對 不 同 劇 情 的 適 應 與 處 理 醫 師 與 病 人 安 全 醫 學 倫 理 問 題 緊 急 情 況 處 置 影 像 與 數 據 解 說 技 巧 臨 床 技 術 ( 量 血 壓 使 用 眼 底 鏡 ) 等 ; 都 是 將 筆 試 無 法 測 試 的 項 目 來 做 為 每 一 測 試 站 的 主 題 OSCE 的 後 續 規 劃 可 參 考 下 列 步 驟 : 界 定 目 標 建 構 藍 圖 決 定 測 試 形 式 師 資 與 人 員 訓 練 教 案 研 發 設 計 評 分 表 標 準 化 病 人 的 招 募 與 訓 練 效 度 測 試 決 定 及 格 標 準 分 析 與 檢 討 透 過 細 膩 的 行 政 規 劃, 希 望 能 夠 真 正 呼 應 OSCE 之 目 的, 在 於 評 估 醫 療 人 員 與 病 人 的 溝 通 以 及 看 病 人 的 基 本 態 度, 為 我 國 更 高 品 質 的 醫 療 服 務 把 關 57

28 S25 牙 科 電 腦 斷 層 與 動 態 咬 合 之 臨 床 應 用 介 紹 Dental CT and Dynamic Occlusion : Application for rehabilitation 謝 祥 集 Hsieh, Hsiang Chi 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 牙 科 部 義 齒 補 綴 科 Prosthetic department, Chang Gung Memorial Hospital Linkou Branch 為 了 使 贋 復 物 能 正 常 使 用, 並 同 時 滿 足 病 患 在 美 觀 功 能 甚 至 心 理 上 的 需 求 有 賴 於 完 整 術 前 評 估 良 好 溝 通 之 治 療 計 畫 與 執 行, 以 及 定 期 性 回 診 維 持 與 咬 合 調 整 如 何 藉 由 手 術 或 贋 復 物 逹 成 美 觀 上 的 要 求, 已 有 多 位 學 者 論 及, 在 此 僅 論 述 牙 科 電 腦 斷 層 與 數 位 化 儀 器 Myotronic K7 與 TscanIII 應 用 於 治 療 評 估, 溝 通 以 及 日 後 咬 合 調 整 上 的 使 用 經 驗 與 發 展 近 幾 年 國 內 牙 科 電 腦 斷 層 使 用 已 很 普 及, 如 何 以 Prosthetic Driven 觀 念 來 使 用 3D 資 料, 建 立 好 的 virtual model, 輔 助 醫 病 或 跨 科 協 同 治 療 上 的 溝 通 與 評 估 將 詳 述 由 檢 查 方 式 改 善 以 至 如 何 適 當 使 用 軟 體 來 達 成 各 方 的 需 要 最 終 的 咬 合 調 整 由 靜 態 的 評 估 邁 入 動 態 3 D 或 4D 方 式, 特 別 是 口 內 軟 硬 組 織 或 植 牙 其 在 應 力 下 的 移 動 量 都 不 同, 如 何 讓 精 心 設 計 的 occlusal scheme 真 正 落 實 在 動 態 的 口 內 環 境 或 重 現 病 患 原 有 的 咬 合 動 態, 已 不 是 單 靠 傳 統 咬 合 紙 能 勝 任 從 輔 以 Myotronic K7 與 TscanIII 操 作, 評 估 下 顎 運 動 軌 跡 肌 電 圖 join sound 和 口 內 咬 合 應 力 動 態 分 佈, 以 期 在 穩 定 的 口 顎 內 外 環 境 下, 重 建 合 適 的 咬 合 應 力 分 佈 以 至 最 後 可 早 期 發 現 不 良 咬 合 點 之 精 確 位 置, 解 決 病 患 不 適 感, 確 定 良 美 的 贋 復 物 長 存 58

29 S26 贋 復 牙 科 治 療 中 的 美 學 考 量 與 處 理 Aesthetic consideration and management In prosthodontic treatment 陳 健 誌 Chien-Chih Chen 天 主 教 耕 莘 醫 院 牙 科 部 人 工 植 牙 中 心 Cardinal Tien Hospital, Dental Implant Center 愛 美 是 人 的 天 性, 如 果 可 以 預 期 結 果 的 話, 除 了 健 康 外, 相 信 人 们 應 該 會 選 擇 自 己 較 喜 歡 的 樣 子 因 為 牙 齒 的 有 無 以 及 位 置 的 適 當 與 否? 除 了 飲 食 與 說 話, 更 將 直 接 影 響 到 顏 面 比 例 與 協 調 而 牙 醫 師 所 負 責 的 口 腔 健 康, 正 是 顏 面 中 美 學 重 要 關 鍵 之 一 贋 復 牙 科 臨 床 治 療 的 基 本 目 的, 一 方 面 除 了 要 恢 復 牙 齒 與 牙 嵴 缺 損 所 造 成 之 功 能 喪 失 與 美 觀 影 響 外, 另 一 方 面 更 要 確 保 現 有 口 內 組 織 的 健 康, 以 及 贋 復 義 齒 長 期 穩 定 的 功 能 雖 然 對 美 的 認 知 與 需 求 是 相 當 主 觀 的, 但 在 贋 復 牙 科 治 療 的 需 求 中, 主 要 仍 是 從 顏 色 與 形 態 的 基 準 上 逐 步 尋 求 整 齊 自 然, 乃 至 於 恢 復 以 往 之 狀 況 隨 著 牙 科 材 料 的 發 展 與 對 口 腔 生 理 的 日 益 瞭 解 ; 為 了 配 合 患 者 口 內 現 存 齒 列 的 狀 況 與 個 別 的 臨 床 需 求, 義 齒 的 種 類 從 全 口 活 動 義 齒 局 部 活 動 式 義 齒 以 及 固 定 式 義 齒 不 斷 地 發 展, 除 了 滿 足 患 者 口 腔 基 本 生 理 需 求 的 功 能 外, 在 美 觀 的 期 待 上 則 是 追 求 形 態 的 模 擬 顏 色 的 逼 真 與 齒 列 上 可 能 之 改 變 近 年 來, 由 於 人 工 植 牙 的 蓬 勃 發 展, 不 僅 使 得 各 式 的 義 齒 得 以 更 為 穩 固, 滿 足 了 更 多 人 咀 嚼 功 能 上 之 需 求 ; 同 時 也 在 恢 復 口 腔 原 有 環 境 與 保 存 剩 餘 牙 齒 與 口 腔 組 織 上 更 為 有 效, 牙 科 義 齒 美 學 的 促 進 與 確 保 也 有 了 進 一 步 的 進 展 一 直 以 來, 人 们 多 以 為 義 齒 的 美 是 藝 術 的 成 果 然 而, 此 一 成 果 的 獲 得 並 非 來 自 於 偶 然 或 少 數 個 人 化 天 份 所 成 就 的 而 是 基 於 解 剖 學 的 分 析 與 材 料 科 學 研 發 和 應 用, 在 兼 顧 支 臺 齒 與 牙 床 組 織 健 康 的 大 前 提 下 有 步 驟 有 系 統 地 完 成 的 同 時 也 是 準 確 地 臨 床 準 備, 與 牙 科 技 師 精 密 製 作 的 配 合, 方 能 成 功 本 次 的 演 講 將 根 據 臨 床 實 際 之 病 例 與 文 獻 中 歸 納 之 結 果, 一 方 面 針 對 傳 統 贋 復 牙 科 醫 療 中, 提 出 兼 顧 義 齒 補 綴 物 長 期 機 械 性 穩 定 之 確 保 與 恢 復 口 腔 咀 嚼 機 能 的 原 則 臨 床 中 牙 醫 師 將 如 何 選 擇 支 臺 齒 與 治 療 流 程, 來 滿 足 患 者 於 過 度 時 期 乃 至 於 最 終 義 齒 美 學 上 的 需 求? 其 中 包 括 支 臺 齒 位 置 的 分 析 與 準 備 缺 齒 區 義 齒 排 列 的 基 本 原 則 局 部 活 動 義 齒 的 設 計 以 及 連 附 體 之 安 排 與 應 用 等 等 臨 床 要 件 另 一 方 面 由 於 人 工 植 牙 的 引 進, 並 成 為 治 療 計 畫 中 穩 定 可 靠 的 一 環 ; 但 手 術 普 遍 性 的 介 入, 以 及 人 工 牙 根 位 置 安 排 與 周 邊 牙 床 組 織 維 護 與 促 進 上 的 諸 多 考 慮, 對 牙 科 治 療 計 劃 引 起 了 極 大 的 影 響, 同 時 也 創 造 了 更 多 的 可 能 因 此, 如 何 在 最 恰 當 的 時 機 植 入, 使 植 體 坐 落 在 最 恰 當 之 位 置, 並 建 立 最 佳 支 臺 齒 之 分 布 等 等, 將 是 達 成 義 齒 贋 復 終 極 美 學 的 重 要 依 據 雖 然 促 進 牙 科 贋 復 美 學 的 臨 床 技 術 琳 瑯 滿 目, 可 選 擇 的 材 料 也 令 人 眼 花 潦 亂 但 是 治 療 成 功 的 保 證 仍 在 於 正 確 的 診 斷 與 精 準 的 臨 床 控 制 ; 包 括 精 確 印 模 與 咬 合 記 錄 的 取 得 誤 差 的 修 訂 基 本 原 則 以 及 技 師 的 溝 通 與 配 合, 都 將 是 義 齒 美 學 成 功 最 另 一 關 鍵 59

30 S27 美 學 的 另 一 樂 章 - 協 調 的 表 面 特 徵 Other movement of esthetics-coordinated surface texture 沈 嬿 文 Yen-Wen Shen 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 China Medical University Hospital, Department of Prosthodontics 牙 齒 美 學 是 牙 醫 師 和 患 者 一 致 追 求 的 目 標, Dr. Belser 在 2007 年 ITI World Symposium 中 提 出 客 觀 評 估 美 觀 的 參 數, 包 括 紅 色 (Pink esthetic score)- 牙 齦 和 白 色 (White esthetic score)- 牙 齒 兩 大 部 分 在 牙 齒 部 分 的 參 數 包 括 有 : 牙 齒 外 型 / 大 小 (Tooth form/volune) 透 明 度 / 性 格 描 述 (Translucency/ characterisation) 表 面 特 徵 (Surface texture) 和 顏 色 (Hue/value) 牙 齒 的 大 小 可 以 依 循 黃 金 比 例 原 則 ; 比 色 機 可 以 客 觀 呈 現 牙 齒 顏 色 分 布 ; 全 瓷 冠 的 臨 床 運 用 克 服 了 金 屬 阻 隔 光 線 傳 達 的 限 制, 讓 假 牙 的 表 現 更 接 近 自 然 牙 齒 然 而, 對 於 假 牙 有 畫 龍 點 睛 作 用 的 表 面 特 徵 卻 鮮 少 被 提 及, 本 次 報 告 將 探 討 表 面 特 徵 與 顏 色 和 外 型 等 相 關 參 數 之 間 的 關 係, 讓 假 牙 更 協 調 的 融 入 自 然 牙 齒 之 中, 呈 現 一 加 一 大 於 二 的 治 療 結 果 60

31 S28 矯 正 治 療 的 危 險 因 子 --- 牙 根 吸 收 的 探 索 和 考 量 Exploration and consideration of EARR (external Apical root resorption) --- Risk factor of orthodontic treatment 况 守 信 Kuang, Shou-hsin 台 北 榮 民 總 醫 院 口 腔 醫 學 部 齒 顎 矯 正 科 主 任 Director, Orthodontic section, Department of stomatology,veteran General Hospital-Taipei 矯 正 治 療 過 程 中 發 生 牙 跟 吸 收 是 相 當 普 遍 的 現 象, 而 瞭 解 矯 正 治 療 可 能 引 起 牙 根 吸 收 的 歷 史 也 已 經 超 過 100 年 在 過 往 許 多 文 獻 的 統 計 中, 牙 齒 矯 正 引 起 的 上 顎 前 牙 牙 根 吸 收, 從 發 生 比 例 上 來 看, 約 有 53% ~ 97% 之 多 ; 從 牙 根 吸 收 量 來 看 平 均 在 1.36mm ~ 2.93mm 間 ; 而 其 中 更 有 可 能 高 達 5% 的 患 者 有 牙 根 吸 收 超 過 5mm 的 可 能, 這 樣 大 量 的 牙 根 吸 收 足 以 影 響 到 牙 齒 的 健 康 和 後 續 的 維 持 也 因 為 如 此, 矯 正 後 的 牙 根 吸 收 經 常 會 引 起 醫 療 糾 紛, 是 所 有 矯 正 醫 師 不 得 不 要 關 注 的 議 題 儘 管 過 去 這 100 年 中, 許 多 學 者 和 矯 正 醫 師 均 對 於 牙 根 吸 引 的 問 題, 投 入 相 當 多 的 心 力 也 做 過 許 多 研 究, 相 關 的 結 果 也 有 許 多 文 獻 報 告 呈 現 然 而 時 至 今 日 對 於 矯 正 治 療 引 起 的 牙 根 吸 引 的 原 因 機 轉, 乃 至 控 制 或 預 防 的 方 法 仍 然 未 有 定 論 牙 根 吸 收 的 之 危 險 因 素 概 可 分 為 ( 一 ) 生 物 學 因 素, 包 括 : 遺 傳 因 素 全 身 因 素 營 養 狀 態 年 齡 口 腔 習 慣 齒 槽 骨 厚 度 牙 根 型 態 牙 髓 活 性 等 等 然 而 歸 納 過 去 學 者 研 究 的 結 果, 可 能 引 起 ( 二 ) 矯 正 機 械 性 因 素, 包 括 : 矯 正 裝 置 的 種 類 牙 齒 移 動 的 方 法 矯 正 力 量 的 大 小 矯 正 力 量 的 形 式 牙 齒 移 動 距 離 和 矯 正 治 療 的 時 間 等 等 本 次 報 告 將 綜 合 整 理 過 往 學 者 研 究 所 得 的 結 果, 將 牙 根 吸 收 的 發 生 率, 可 能 的 危 險 因 子, 矯 正 醫 師 避 免 造 成 或 加 重 牙 根 吸 收 所 應 採 取 適 當 作 法, 以 及 發 生 牙 根 吸 引 後 的 處 理 原 則 做 一 整 合 報 告 在 牙 根 吸 收 的 原 因 機 轉 尚 未 明 瞭, 預 防 和 控 制 的 標 準 程 序 也 未 確 立 之 前, 矯 正 醫 師 至 少 在 治 療 過 程 中, 必 須 要 儘 量 避 免 可 能 引 起 牙 根 吸 收 的 機 械 因 素 除 此 而 外 在 矯 正 治 療 前 和 病 患 的 告 知 說 明 以 及 治 療 同 意 的 簽 署, 是 矯 正 醫 師 必 需 應 做 的 基 本 工 作, 也 是 矯 正 醫 師 趨 吉 避 凶 自 我 保 護 的 不 二 法 門 61

32 S29 不 明 原 因 的 下 顎 髁 突 吸 收 是 否 為 醫 源 性 的 結 果? Idiopathic condylar resorption-iatrogenic or not? 蘇 明 圳 Ming-Jeaun Su 蘇 明 圳 齒 顎 矯 正 專 科 診 所 Dr. Su s Orthodontic Clinic 原 因 不 明 的 下 顎 髁 頭 吸 收 Idiopathic condylar resorption ( 簡 稱 ICR), 也 有 些 不 同 的 名 稱 如 :1 漸 進 性 的 下 顎 吸 收 (Progressive mandibular Resorption)2 後 天 性 開 咬 (Acquired open Bite)3 啦 啦 隊 長 症 候 群 (Cheerleaders Syndrome ) 原 因 不 明 的 下 顎 關 節 吸 收 是 一 種 非 常 棘 手 的 疾 病, 好 發 於 青 春 發 育 期 的 女 性, 它 一 旦 開 始 發 病, 下 顎 髁 突 就 急 劇 的 吸 收 破 壞, 在 顳 顎 關 節 及 側 頭 顱 X-ray 判 斷 中 可 以 發 現 下 列 現 象 :1 上 下 顎 骨 骨 架 及 咬 合 都 往 安 格 氏 第 二 級 不 正 咬 合 (Angle s CII malocclusion) 的 方 向 移 動 2 前 牙 咬 合 變 淺 及 開 咬 愈 厲 害 3 下 顎 角 (mandibular plane Angle) 愈 來 愈 大 4 下 顎 咬 合 平 面 角 度 ( high mandibular occlusal plane Angle) 越 來 越 大 5 下 顎 枝 (Mandibular Ramus) 之 垂 直 長 度 越 來 越 短 6 口 咽 (Oropharygeal) 呼 吸 道 越 來 越 小 7 下 顎 骨 越 來 越 往 後 下 旋 轉 後 縮 核 磁 共 振 系 列 檢 查 (MRI) 的 發 現, 有 下 列 現 象 :1 下 顎 髁 突 體 積 愈 來 愈 小 2 在 開 口 時, 下 顎 關 節 盤 前 移 (mandibular disc ant. displacement), 且 常 見 無 法 回 復 (without Reduction )3 下 顎 髁 頭 (The head of mandibular condyle) 的 外 緣 皮 骨 質 (Cortical bone) 變 得 很 薄, 而 且, 失 去 完 整 連 異 性 (loss of contimity)4 下 顎 髁 頭 與 下 顎 關 節 之 間 的 不 定 形 軟 組 織 (amorphous soft tissue)5 下 顎 關 節 盤 (Disc) 隨 著 時 間 延 長 而 退 化 或 變 形 病 人 在 軟 組 織 (soft tissue profile) 外 觀 方 面, 也 會 隨 者 下 顎 髁 頭 吸 收 及 臉 部 其 他 部 位 之 不 同, 而 產 生 極 大 外 觀 的 改 變, 因 為 下 巴 縮 小 變 尖, 所 以 下 顎 佔 整 個 臉 部 的 比 例, 越 來 越 小, 加 上 鼻 子 及 上 顎 發 育 愈 來 愈 大, 佔 整 個 臉 部 比 例 越 來 越 大 再 加 上 病 人 越 來 越 開 咬, 唇 閉 合 不 全 也 愈 嚴 重, 當 用 力 閉 嘴 時, 其 下 頷 肌 及 表 情 肌 肌 群 和 眼 臉 下 肌 及 所 有 臉 部 肌 肉 都 扭 曲 用 力 所 以 這 種 疾 病 一 旦 發 生, 不 僅 功 能 變 差, 外 觀 也 更 難 看, 治 療 上 也 最 困 難 所 以 病 人 外 觀 可 以 說 是 越 來 越 不 好 看, 埋 怨 也 愈 多 這 類 病 例 都 好 發 於 青 春 旺 盛 期, 而 不 幸 的, 這 一 年 齡 層 是 接 受 齒 顎 矯 正 治 療 最 多 的 族 群, 所 以 齒 顎 矯 正 醫 師 是 碰 到 這 類 病 例 機 會 最 多 的 牙 醫 師 但 因 為 這 一 類 病 例 其 發 生 率 不 高, 所 以 一 般 矯 正 醫 師 也 有 可 能 終 其 一 生 不 會 碰 到 這 種 病 例 但 一 旦 碰 到 了, 而 矯 正 醫 師 在 治 療 前 中 後, 對 此 一 症 狀 不 夠 警 覺 不 夠 熟 悉, 就 很 容 易 產 生 醫 療 糾 紛 目 前 ICR 的 真 正 病 因 未 明, 是 否 為 醫 源 性 疾 病, 亦 多 爭 議, 但 牙 醫 師 絕 對 應 該 對 此 一 類 病 例, 多 加 注 意 因 為, 一 旦 醫 師 對 其 一 無 所 悉, 可 能 會 使 治 療 後 遺 症 更 形 加 劇, 引 起 更 多 的 醫 療 糾 紛 有 鑒 於 此, 筆 者 將 在 本 次 演 講 中, 以 文 獻 回 顧 及 親 身 的 治 療 經 驗, 來 探 討 牙 醫 師 要 如 何 因 應 這 類 病 例 62

33 S30 齒 顎 矯 正 治 療 的 風 險 管 理 Risk Management in Orthdontic Treatment 遲 玉 堃 Yu-Kun Chih 九 歌 牙 醫 診 所 國 軍 桃 園 總 醫 院 牙 科 部 Gloria Dental Clinic Taoyuan Army Forces General Hospital 中 華 民 國 齒 顎 矯 正 學 會 Taiwan Association of Orthodontists 醫 療 服 務 最 大 的 特 徵 是 不 確 定 性 (uncertainty), 如 何 做 好 風 險 管 理 是 當 今 醫 療 服 務 的 重 要 議 題 現 今 社 會 人 際 關 係 日 益 複 雜, 醫 病 關 係 也 亦 趨 緊 張, 齒 顎 矯 正 治 療 因 為 治 療 自 費 且 治 療 時 間 偏 長, 如 果 很 多 情 形 沒 有 事 前 先 告 知, 很 容 易 產 生 醫 療 糾 紛, 甚 至 對 薄 公 堂 另 外 在 齒 顎 矯 正 治 療 中 如 何 保 持 警 覺 發 現 問 題, 做 好 風 險 管 理 也 是 討 論 重 點 本 次 演 講 將 針 對 齒 顎 矯 正 治 療 前 中 後 可 能 發 生 的 情 況 進 行 討 論 及 建 議 處 理 方 式, 以 達 到 趨 吉 避 凶 醫 病 和 諧 的 雙 贏 結 果 63

34 S31 跨 科 全 口 重 建 之 病 例 報 告 Full mouth rehabilitation from different Disciplines : A case report 李 光 中 Dr. David K.C. Li 大 偉 牙 醫 診 所 Dr. David s Dentistry & Arts In this world with complexity, ordinary life can be in such different aspects. So does daily dental practice, general dentists can also face a complicated situation to deal with. A 35 years old Asian male patient was referred to the clinic for solving his dental problem. He has been through a stomach illness from vomiting, gastric ulceration history from his 18s. and the outlook was unpleasant, and the function from eating was also defected. Within 14 months treatment time, dentist used different techniques to fulfill the patient s demand, to the end of this treatment, we both are satisfied to the result. The photos of pre, mid, and post-treatment were attached for this full mouth rehabilitation case. 64

35 S32 植 牙 全 口 重 建 之 拔 牙 考 量 Extraction considerations in implant rehabilitaion 徐 佩 韋 Pei-Wei Hsu 青 田 牙 醫 診 所 Essence Dental Clinic,Taipei,Taiwan 拔 牙 與 否 長 久 以 來 一 直 是 牙 醫 師 面 對 的 難 題 矯 正 醫 師 煩 惱 著 拔 牙 與 不 拔 牙 的 治 療 結 果, 何 者 可 以 有 較 好 的 美 觀 與 咬 合, 需 要 拔 牙 時, 當 然 也 得 考 慮 應 該 要 拔 掉 哪 幾 顆 牙, 因 為 通 常 為 了 矯 正 而 拔 的 牙, 大 概 多 是 功 能 或 結 構 還 不 錯 的 牙 齒 至 於 牙 周 病 科 醫 師 則 嘗 試 各 種 方 法 來 保 留 生 病 的 牙 齒, 不 過 也 時 常 因 為 牙 周 破 壞 過 於 嚴 重, 讓 醫 師 無 能 為 力 而 不 得 不 拔 掉 患 牙, 以 去 除 炎 症 並 避 免 齒 槽 骨 破 壞 擴 大 和 波 及 鄰 牙 身 為 贗 復 科 醫 師, 在 擬 定 治 療 計 畫 的 階 段, 除 了 可 委 由 矯 正 醫 師 與 牙 周 病 科 醫 師 來 決 定 牙 齒 的 保 留 與 否 之 外, 還 有 一 些 狀 況 是 必 須 要 自 己 作 出 取 捨 的 拔 牙 的 理 由 有 很 多 若 想 要 保 留 牙 齒, 牙 醫 師 可 用 盡 巧 思 以 根 管 治 療 牙 周 手 術 矯 正 等 治 療 方 式 來 延 長 牙 齒 生 命, 但 是 這 個 報 告 討 論 的 不 是 那 些 明 顯 可 判 斷 要 拔 或 要 留 的 案 例, 而 是 在 臨 床 上 拔 了 好 像 有 愧 於 牙 醫 師 捍 衛 牙 齒 生 命 的 職 責, 但 不 拔 又 有 如 拿 石 頭 砸 自 己 腳 般 增 加 之 後 治 療 複 雜 度 的 案 例 藉 此 說 明 我 們 選 擇 的 困 境 與 可 能 的 考 量, 以 提 供 一 個 在 面 臨 抉 擇 之 際 的 參 考 65

36 S33 二 代 健 保 修 法 重 點 - 從 醫 療 服 務 提 供 者 之 觀 點 出 發 A summary of the 2 nd Generation NHI from the providers perspective 王 怡 人 Yi-Ren Wang 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 企 劃 組 組 長 Bureau of National Health Insurance Department of Health, Executive Yuan 今 (100) 年 1 月 26 日 總 統 公 布 民 健 康 保 險 法 修 正 案, 以 落 實 行 政 院 先 前 完 成 之 二 代 健 保 規 劃 報 告 之 精 神 重 要 內 容 包 括 補 充 保 險 費 之 徵 收 保 險 對 象 擴 大 保 險 給 付 明 確 化 多 元 支 付 制 度 之 確 立 民 眾 參 與 重 要 決 策 程 序 科 技 評 估 制 度 導 入 資 訊 公 開 等 影 響 所 及, 不 只 是 保 險 對 象 之 權 利 義 務 以 及 保 險 人 作 業 而 已, 參 與 保 險 運 作 之 特 約 醫 事 服 務 機 構, 未 來 也 將 因 制 度 之 轉 變 而 需 調 整 相 關 業 務 本 次 修 法 有 下 列 幾 項 重 點 將 會 直 接 影 響 醫 療 服 務 提 供 者 : 1. 建 立 全 民 健 保 保 險 財 務 收 支 連 動 機 制 : 將 全 民 健 保 監 理 委 員 會 及 醫 療 費 用 協 定 委 員 會 整 併 為 全 民 健 康 保 險 會, 統 籌 保 險 費 率 給 付 範 圍 及 年 度 醫 療 給 付 費 用 總 額 協 定 等 重 大 財 務 事 項 之 審 議, 確 保 收 支 連 動, 達 成 健 保 財 務 穩 健 經 營 之 目 標 2. 強 化 量 能 負 擔 精 神 : 擴 大 納 入 高 額 獎 金 股 利 所 得 執 行 業 務 收 入 租 金 收 入 利 息 所 得 兼 職 所 得 等 項 目 為 計 算 保 險 對 象 補 充 保 險 費 之 費 基, 並 可 適 度 調 降 現 有 保 險 費 之 費 率, 減 輕 一 般 大 眾 之 負 擔 另 按 雇 主 ( 投 保 單 位 ) 每 月 支 出 之 薪 資 總 額 與 其 受 雇 者 每 月 投 保 金 額 總 額 間 之 差 額, 計 收 雇 主 之 補 充 保 險 費 3. 給 付 內 容 明 確 化 : 落 實 司 法 院 大 法 官 釋 字 第 524 號 解 釋, 使 保 險 給 付 符 合 法 律 保 留 及 法 律 明 確 原 則, 並 為 保 險 對 象 所 得 預 見, 除 明 定 不 給 付 項 目 外, 另 規 定 保 險 對 象 發 生 保 險 事 故 時, 就 醫 程 序 輔 導 醫 療 服 務 提 供 方 式 等, 依 醫 療 辦 法 規 定 辦 理 ; 保 險 醫 事 服 務 機 構 得 提 供 之 給 付 項 目 及 支 付 標 準, 則 分 別 於 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 中 規 定 4. 納 入 多 元 計 酬 方 式, 為 民 眾 購 買 健 康 : 以 同 病 同 品 質 同 酬 為 支 付 原 則, 並 增 加 得 以 論 人 計 酬 之 支 付 方 式, 實 施 家 庭 責 任 醫 師 制 度, 為 民 眾 購 買 健 康 5. 節 制 資 源 使 用, 減 少 不 當 醫 療 : 對 於 多 次 重 複 就 醫 過 度 使 用 醫 療 資 源 之 保 險 對 象, 將 進 行 輔 導 與 就 醫 協 助, 並 得 於 未 依 規 定 就 醫 時, 不 予 保 險 給 付 加 重 詐 領 保 險 給 付 及 醫 療 費 用 者 之 罰 鍰 至 其 詐 領 金 額 之 二 十 倍, 並 對 於 違 規 情 節 重 大 之 特 約 醫 事 服 務 機 構, 得 視 其 情 節 輕 重, 於 一 定 期 間 不 予 特 約 或 永 不 特 約 6. 重 要 資 訊 公 開 透 明 : 明 定 全 民 健 保 重 要 事 務 之 會 議 資 訊 參 與 代 表 之 利 益 揭 露 特 約 醫 事 服 務 機 構 之 財 務 報 告 與 醫 療 品 質 資 訊 保 險 病 床 設 置 比 率 及 各 特 約 醫 院 之 保 險 病 床 數 重 大 違 規 資 訊 等, 均 應 予 以 公 開 7. 擴 大 民 眾 參 與 : 有 關 保 險 費 率 保 險 給 付 範 圍 年 度 醫 療 給 付 費 用 總 額 醫 療 服 務 與 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 總 額 支 付 制 度 之 推 動 實 施 差 額 負 擔 之 特 殊 材 料 項 目 等 重 要 事 項 之 研 議, 均 有 保 險 付 費 者 代 表 參 與 8. 各 方 共 同 推 動 總 額 支 付 制 度 : 醫 療 給 付 總 額 訂 定 後, 保 險 人 應 遴 聘 保 險 付 費 者 代 表 保 險 醫 事 服 務 提 供 者 代 表 及 專 家 學 者, 研 商 及 推 動 總 額 支 付 制 度 研 議 過 程 並 應 透 明 化 至 於 費 用 審 查 得 以 權 限 委 託 方 式, 委 託 相 關 專 業 機 構 團 體 辦 理 委 託 辦 法, 由 保 險 人 擬 定, 報 主 管 機 關 核 定 發 布 對 醫 療 專 業 團 體 的 建 議 : 1. 在 二 代 健 保 的 時 代, 公 共 參 與 將 成 為 決 策 常 態, 醫 療 專 業 團 體 與 病 患 及 付 費 者 間 良 好 之 夥 伴 關 係, 在 協 商 過 程 中 將 更 形 重 要 2. 未 來 給 付 項 目 的 調 整 引 進 需 經 過 多 面 向 評 估, 實 證 資 料 之 蒐 集 分 析 及 友 善 呈 現, 有 助 於 爭 取 支 持 3. 資 訊 公 開 的 範 圍 將 逐 漸 擴 大, 對 於 專 業 指 標 意 義 應 真 誠 溝 通, 以 避 免 錯 誤 解 讀 66