384 陳 立 威 王 岡 陵 宋 思 賢 陳 適 安 限 制 鹽 分 及 酒 精 攝 取 減 重 戒 煙 飲 食 調 整 和 運 動 等 S-ABCDE 方 式 控 制 後 如 果 血 壓 仍 偏 高, 即 建 議 使 用 降 壓 藥 物 治 療 2 雖 然 經 過 數 十 年 的 發 展 與 研

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1 內 科 學 誌 2011:22: 陳 立 威 2,3 王 岡 陵 3,4 宋 思 賢 3,4 陳 適 安 1 基 督 復 臨 安 息 日 會 臺 安 醫 院 心 臟 內 科 2 3 台 北 榮 民 總 醫 院 新 藥 臨 床 試 驗 中 心 心 臟 內 科 4 國 立 陽 明 大 學 心 臟 血 管 疾 病 研 究 中 心 摘 要 本 態 性 高 血 壓 影 響 人 類 健 康 甚 鉅, 而 其 致 病 機 轉 相 當 複 雜 處 理 高 血 壓, 目 前 的 建 議 大 多 是 飲 食 生 活 習 慣 的 調 整 後 如 果 尚 未 改 善 到 標 準, 便 須 考 慮 使 用 藥 物 長 期 治 療 可 惜 的 是 不 到 一 半 的 患 者 能 夠 因 此 把 血 壓 控 制 穩 定, 就 算 在 仔 細 的 診 療 加 上 各 方 面 多 管 齊 下 矯 正 後, 依 舊 有 部 分 的 人 血 壓 偏 高, 稱 之 為 頑 固 性 高 血 壓 (resistant hypertension) 這 類 患 者 因 高 血 壓 產 生 心 血 管 疾 病 的 風 險 也 是 最 高 由 此 可 知 我 們 仍 然 需 要 更 有 效 更 安 全 甚 至 更 方 便 的 降 血 壓 療 法 腎 臟 交 感 神 經 在 高 血 壓 的 形 成 上 扮 演 重 要 角 色, 過 去 也 曾 以 手 術 方 式 將 其 切 除 來 改 善 血 壓, 雖 然 有 顯 著 效 果 但 是 因 為 會 導 致 嚴 重 併 發 症 而 無 法 被 廣 泛 接 納 近 年 研 發 出 以 經 皮 動 脈 導 管 方 式, 利 用 射 頻 燒 灼 (radiofrequency ablation) 能 量 選 擇 性 破 壞 掉 腎 臟 交 感 神 經 的 方 式 在 經 過 初 期 試 驗 證 實 這 種 方 法 安 全 性 無 虞 後, 較 長 期 間 的 追 蹤 也 觀 察 到 對 於 頑 固 性 高 血 壓 可 以 有 持 續 改 善 的 效 益 當 然 目 前 對 於 此 新 興 治 療 方 式 上 存 在 諸 多 疑 問 本 綜 論 將 介 紹 腎 臟 交 感 神 經 系 統 在 高 血 壓 病 生 理 學 的 作 用, 過 去 歷 史 中 外 科 去 除 交 感 神 經 所 獲 得 的 經 驗, 現 在 射 頻 燒 灼 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 的 試 驗 結 果 及 探 討 未 來 此 方 式 的 發 展 潛 力 及 挑 戰 關 鍵 詞 : 高 血 壓 (Hypertension) 頑 固 型 高 血 壓 (Resistant hypertension) 腎 交 感 神 經 (Renal sympathetic nerve) 射 頻 燒 灼 術 (Radiofrequency ablation) 前 言 高 血 壓 這 個 被 稱 為 隱 形 殺 手 的 慢 性 病 對 人 類 健 康 影 響 已 不 言 可 喻, 據 估 計 全 球 成 年 人 口 其 盛 行 率 約 有 20~50%, 而 且 這 個 比 率 預 計 還 將 持 續 上 升, 尤 其 是 在 發 展 中 國 家 總 體 來 說, 超 過 60% 的 腦 血 管 病 變 以 及 約 50% 的 心 臟 病 都 與 高 血 壓 有 關 1, 而 國 內 衛 生 署 的 統 計 高 血 壓 在 去 年 也 進 入 十 大 死 因 之 列 根 據 我 國 心 臟 學 會 頒 布 的 高 血 壓 治 療 準 則, 在 經 過 聯 絡 人 : 陳 立 威 通 訊 處 :105 台 北 市 松 山 區 八 德 路 2 段 424 號 臺 安 醫 院 心 血 管 中 心

2 384 陳 立 威 王 岡 陵 宋 思 賢 陳 適 安 限 制 鹽 分 及 酒 精 攝 取 減 重 戒 煙 飲 食 調 整 和 運 動 等 S-ABCDE 方 式 控 制 後 如 果 血 壓 仍 偏 高, 即 建 議 使 用 降 壓 藥 物 治 療 2 雖 然 經 過 數 十 年 的 發 展 與 研 究, 目 前 已 有 許 多 種 類 和 劑 型 的 降 壓 藥 物 可 供 選 擇, 患 者 血 壓 能 控 制 達 到 目 標 值, 即 一 般 人 小 於 140/90 或 高 危 險 群 小 於 130/80 毫 米 汞 柱, 其 比 例 仍 非 常 不 理 想 根 據 一 項 以 國 人 為 研 究 族 群 的 數 據 顯 示, 雖 然 有 全 民 健 保 的 實 施, 國 人 男 性 高 血 壓 患 者 能 治 療 達 標 的 比 率 僅 為 21%, 女 性 為 29% 3 更 不 幸 的 是 與 白 種 人 相 較, 高 血 壓 的 危 害 對 於 黃 種 人 更 甚, 血 壓 與 心 血 管 疾 病 或 是 腦 中 風 的 相 關 性 更 高 4,5 很 多 因 素 都 會 造 成 血 壓 控 制 不 良, 包 括 血 壓 測 量 方 式 不 正 確 未 臻 理 想 的 處 方 無 法 完 全 遵 從 長 期 服 藥 控 制 或 是 伴 隨 繼 發 性 高 血 壓 等 情 形 但 是 即 使 經 過 更 詳 盡 的 診 療 或 改 善 藥 效 之 後, 估 計 仍 至 少 有 約 15% 的 患 者 血 壓 控 制 不 良 6.7.8, 屬 於 所 謂 的 頑 固 性 高 血 壓 (resistant hypertension) 病 患 ( 使 用 三 種 以 上 包 含 利 尿 劑 的 降 壓 藥 並 已 採 用 最 高 耐 受 劑 量, 仍 無 法 達 到 目 標 血 壓 值 9 ) 這 類 病 人 發 生 心 血 管 事 件 或 其 他 重 要 器 官 傷 害 的 風 險 也 最 高, 需 要 更 有 效 的 治 療 方 式 再 加 上 雖 然 可 以 使 用 多 重 藥 物 控 制, 伴 隨 產 生 的 不 良 反 應 或 交 互 作 用 也 增 加 還 有 患 者 服 用 繁 雜 處 方 的 意 願 及 便 利 性 等 問 題, 促 使 學 者 及 業 界 研 究 其 他 非 藥 物 治 療 方 法 回 朔 到 20 世 紀 的 40 年 代 和 50 年 代, 當 時 高 血 壓 的 治 療 選 擇 有 限, 曾 經 採 用 外 科 手 術 方 式 激 進 的 切 除 交 感 神 經, 對 於 血 壓 控 制 確 實 有 效 果 10 然 而 隨 著 各 類 降 壓 藥 物 的 研 發 上 市, 會 有 嚴 重 副 作 用 的 交 感 神 經 切 除 術 就 被 捨 棄 了 近 幾 年 非 藥 物 方 式 治 療 高 血 壓 又 捲 土 重 來, 例 如 有 發 展 出 利 用 電 流 刺 激 頸 動 脈 壓 力 受 器 來 降 壓 的 技 術, 正 在 進 行 第 三 階 段 的 試 驗 11 ; 而 另 一 個 突 破 性 研 究 使 用 射 頻 燒 灼 術 選 擇 性 地 截 斷 腎 交 感 神 經 作 用, 目 前 更 已 獲 得 初 步 的 效 果, 漸 漸 受 到 各 界 重 視 腎 臟 交 感 神 經 調 控 腎 素 分 泌, 鈉 和 水 的 重 吸 收 和 腎 血 流 量 本 文 即 對 腎 臟 交 感 神 經 調 節 血 壓 的 病 生 理 學 做 一 概 述, 並 介 紹 腎 交 感 神 經 截 斷 術 於 治 療 高 血 壓 的 現 況 和 討 論 未 來 的 應 用 潛 力 腎 交 感 神 經 生 理 學 腎 臟 的 自 主 神 經 分 佈 主 要 是 交 感 神 經, 由 節 後 神 經 元 形 成 密 集 的 網 絡, 其 末 梢 終 止 於 腎 血 管 近 絲 球 和 腎 小 管 研 究 顯 示, 刺 激 腎 交 感 傳 出 神 經 會 增 加 正 腎 上 腺 素 (norepinephrine) 分 泌, 而 將 其 支 配 阻 斷 則 明 顯 減 少 約 95% 的 正 腎 上 腺 素 12 當 腎 交 感 神 經 活 化, 腎 素 (renin) 分 泌 透 過 ß1 腎 上 腺 素 受 器 作 用 而 增 加,α1 腎 上 腺 素 受 器 則 提 高 鈉 的 再 吸 收 及 引 發 腎 血 管 收 縮, 造 成 腎 血 流 減 少 腎 素 - 血 管 張 力 素 - 醛 固 酮 系 統 (renin-angiotensin-aldosterone system) 在 原 發 性 高 血 壓 的 病 生 理 機 轉 扮 演 極 重 要 的 角 色, 也 是 當 今 許 多 降 壓 藥 物 作 用 的 目 標 動 物 實 驗 曾 發 現 刺 激 神 經 頻 率 的 高 低 會 造 成 腎 交 感 神 經 作 用 的 差 異 當 刺 激 頻 率 較 低, 首 先 觀 察 到 腎 素 分 泌 的 改 變 ; 如 果 刺 激 頻 率 越 高, 鈉 的 再 吸 收 接 著 開 始 發 生 最 後 更 高 頻 率 則 刺 激 腎 血 管 收 縮, 減 少 腎 臟 血 流 12 而 在 人 體 實 驗 中 則 利 用 pathway of cardiac sympathetic afferent reflex in rats. Exp Physiol 2008;93: 下 肢 不 同 程 度 的 負 壓 誘 導 不 同 程 度 的 交 感 神 經 刺 激, 結 果 先 出 現 正 腎 上 腺 素 和 腎 素 活 性 的 增 加, 更 強 的 神 經 作 用 則 促 進 鈉 再 吸 收 13 這 些 現 象 都 在 腎 血 流 及 腎 絲 球 濾 過 率 尚 未 受 影 響 時 即 本 文 並 未 同 時 投 至 其 他 刊 物 發 生, 顯 示 功 能 的 變 化 更 早 於 血 流 動 力 學 的 改 變 ( 圖 一 ) 胰 島 素 抗 性 傳 入 神 經 心 衰 竭 心 臟 肥 厚 傳 出 神 經 心 肌 缺 氧 血 管 收 縮 心 律 不 整 動 脈 硬 化 腎 素 釋 放 鹽 分 滯 留 腎 血 流 圖 一 : 腎 交 感 神 經 的 作 用 機 轉 圖 一 腎 交 感 神 經 的 作 用 機 轉

3 治 療 頑 固 性 高 血 壓 的 新 突 破 - 射 頻 燒 灼 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 385 當 正 腎 上 腺 素 從 腎 交 感 神 經 末 梢 釋 放, 除 了 直 接 刺 激 腎 近 絲 球 細 胞 造 成 腎 素 的 增 加 之 外, 也 會 由 神 經 膨 體 直 接 作 用 於 腎 上 皮 細 胞, 促 進 腎 小 管 管 腔 重 吸 收 水 和 鈉 在 動 物 實 驗 中 以 微 弱 電 流, 在 不 影 響 腎 血 流 和 腎 絲 球 濾 過 率 的 情 形 下 刺 激 腎 交 感 神 經, 仍 然 可 造 成 約 30%~40% 鈉 和 水 排 出 的 減 少 14 此 效 應 廣 泛 發 生 在 腎 元, 但 以 近 端 小 管 和 亨 利 氏 環 粗 上 行 支 作 用 最 明 顯 已 有 數 項 研 究 發 現 阻 斷 腎 交 感 神 經 會 降 低 鈉 和 水 的 重 吸 收, 證 實 它 可 以 直 接 影 響 腎 小 管 功 能 15,16 腎 交 感 神 經 也 可 能 透 過 降 低 腎 動 脈 血 壓 和 減 少 氯 化 鈉 流 入 到 黃 斑 部 緻 密 細 胞 (macula densa cells), 干 擾 血 流 動 力 和 鈉 再 吸 收 來 間 接 增 加 腎 素 此 外, 如 果 把 腎 交 感 神 經 阻 斷, 一 些 原 本 可 刺 激 腎 素 釋 放 的 情 形, 如 血 容 量 不 足 頭 部 傾 斜 或 降 低 腎 灌 注 壓 等 都 無 法 再 影 響 腎 素 分 泌 對 於 腎 血 流 的 作 用, 交 感 神 經 刺 激 會 引 發 血 管 平 滑 肌 細 胞 的 收 縮, 而 且 在 腎 絲 球 前 微 血 管 比 腎 絲 球 後 作 用 更 明 顯, 這 種 不 平 衡 的 效 應 降 低 了 腎 臟 血 流 在 接 受 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 後 一 週 的 兔 子, 腎 血 流 比 起 未 接 受 阻 斷 的 高 出 超 過 50% 17 而 人 體 研 究 則 發 現, 給 高 血 壓 患 者 利 用 情 緒 反 應 刺 激 交 感 神 經, 腎 血 流 會 減 少, 但 是 血 壓 正 常 的 人 卻 不 變 18 此 外, 雖 然 腎 交 感 神 經 會 同 時 減 少 腎 血 流 及 腎 絲 球 濾 過 率, 腎 血 流 改 變 的 程 度 卻 遠 大 於 濾 過 率 (15%~20% vs 2%~5%) 19 另 一 方 面, 正 腎 上 腺 素 刺 激 α1 腎 上 腺 素 受 器 可 誘 導 有 絲 分 裂 原 蛋 白 激 MAPK (mitogen-activated protein kinase) 的 活 化, 顯 示 腎 交 感 神 經 與 血 管 平 滑 肌 的 增 長 和 肥 厚 有 關 20 實 驗 證 實 罹 患 高 血 壓 的 大 鼠 腎 血 管 壁 與 管 腔 的 比 例 較 正 常 增 加, 而 利 用 6- 羥 基 多 巴 胺 (6-hydroxy-dopamine) 化 學 破 壞 交 感 神 經 可 以 顯 著 降 低 這 個 比 值 減 少 血 管 壁 變 厚 可 見 腎 交 感 神 經 對 腎 血 管 的 組 態 和 結 構 也 有 影 響, 而 阻 斷 其 作 用 也 能 改 善 血 管 重 塑 的 後 果 整 體 而 言, 交 感 神 經 的 傳 出 作 用 導 致 腎 素 及 鈉 再 吸 收 增 加, 腎 血 流 減 少, 最 終 引 發 血 壓 上 升 至 於 腎 交 感 神 經 的 傳 入 起 源 大 多 位 於 腎 盂 壁, 機 械 性 受 器 感 應 張 力, 化 學 感 受 器 負 責 偵 測 腎 臟 缺 血 傳 入 神 經 的 細 胞 體 位 於 同 側 背 根 神 經 節 (T6~L4) 神 經 訊 息 從 那 裡 傳 達 至 中 樞 神 經 系 統, 主 要 到 下 視 丘, 繼 而 喚 起 功 能 變 化 下 視 丘 室 旁 核 似 乎 對 自 主 神 經 控 制 心 血 管 系 統 有 重 大 影 響, 而 腎 傳 入 神 經 更 循 此 途 徑 影 響 包 括 心 臟 週 邊 血 管 等 器 官 21 當 腎 傳 入 神 經 監 測 到 腎 臟 受 傷 時, 便 刺 激 大 腦 交 感 神 經 中 心, 增 加 其 活 性 並 提 高 血 壓 在 幾 種 腎 損 傷 的 動 物 實 驗 模 型, 如 切 除 大 部 分 腎 臟 局 部 注 射 苯 酚 或 是 單 側 腎 夾 鉗 引 發 高 血 壓 等 研 究 都 發 現 腎 傳 入 神 經 的 作 用 ; 而 脊 椎 背 根 切 斷 術 則 可 以 完 全 消 除 後 下 視 丘 增 加 交 感 神 經 活 性 及 升 高 血 壓 的 能 力 22 甚 至 某 些 因 長 期 交 感 神 經 刺 激 導 致 的 器 官 傷 害, 也 曾 以 動 物 實 驗 發 現 可 以 去 除 傳 入 神 經 的 作 用 來 改 善 交 感 神 經 阻 斷 術 的 歷 史 沿 革 身 處 今 日 很 難 想 像, 在 有 效 的 降 壓 藥 物 問 世 之 前, 惡 性 高 血 壓 可 說 是 絕 症,5 年 死 亡 率 幾 乎 達 到 100% 23, 所 以 少 數 治 療 方 式 在 當 時 就 已 試 驗 過 其 中 以 內 臟 神 經 切 除 術 (splanchnicectomy) 及 根 除 性 交 感 神 經 切 除 術 (radical sympathectomy) 最 為 風 行 24,25, 主 要 應 用 於 嚴 重 高 血 壓 或 血 壓 正 常 但 罹 患 心 血 管 疾 病 且 病 情 惡 化 的 患 者 根 據 當 時 的 統 計,66.2% 接 受 內 臟 神 經 切 除 術 的 患 者 血 壓 會 改 善, 而 且 與 當 時 的 降 壓 藥 物 相 比, 內 臟 神 經 切 除 術 對 惡 性 高 血 壓 患 者 的 死 亡 率 改 善 幅 度 更 大, 更 遠 勝 過 未 治 療 的 情 形 曾 有 一 大 型 的 研 究 追 蹤 兩 千 多 位 患 者, 其 中 1,506 位 接 受 過 手 術, 較 藥 物 控 制 的 患 者 其 存 活 率 可 增 加 超 過 一 倍, 且 在 各 階 段 的 高 血 壓 都 有 差 異, 繼 而 減 少 藥 物 使 用 種 類 及 劑 量 26 Grimson 等 人 則 曾 發 表 手 術 完 全 切 除 胸 椎 及 大 部 分 的 腰 椎 神 經 根 再 加 上 內 臟 神 經 切 除 術 來 治 療 高 血 壓 的 結 果 如 此 徹 底 的 方 法 也 讓 76.3% 的 患 者 獲 益, 甚 至 在 術 後 追 蹤 還 發 現 可 以 減 少 如 心 絞 痛 腦 血 管 病 變 或 腎 衰 竭 27 手 術 可 能 會 分 兩 階 段 施 行, 需 要 住 院 2 至 4 週, 出 院 後 還 需 1 到 2 個 月 復 原, 更 重 要 的 是 外 科 醫 師 的 經

4 386 陳 立 威 王 岡 陵 宋 思 賢 陳 適 安 驗 決 定 成 敗 當 時 僅 有 少 數 歐 美 的 醫 學 中 心 有 辦 法 執 行 不 幸 的 是 這 些 切 除 神 經 支 配 的 手 術 其 副 作 用 不 但 常 見 嚴 重 影 響 生 活 品 質 且 有 時 相 當 危 險, 包 括 姿 勢 性 低 血 壓 腸 道 功 能 失 調 呼 吸 困 難 無 汗 症 性 功 能 障 礙 手 腳 冰 涼 反 射 性 心 搏 過 速 和 肺 擴 張 不 全 等 等 所 以 當 更 安 全 有 效 的 降 壓 藥 研 發 上 市 並 且 完 成 許 多 大 規 模 的 臨 床 試 驗 證 實 了 藥 物 治 療 的 好 處, 外 科 治 療 高 血 壓 的 方 法 便 逐 漸 被 淘 汰 不 過 關 於 這 方 面 的 研 究 並 未 停 止, 例 如 Fricke 曾 利 用 切 除 自 身 已 經 喪 失 功 能 的 腎 臟 來 治 療 腎 移 植 後 的 高 血 壓 患 者, 術 後 六 個 月 平 均 動 脈 壓 (mean arterial pressure) 從 原 先 的 130 下 降 至 104 毫 米 汞 柱 28 可 知 利 用 阻 斷 腎 交 感 神 經 的 作 用 來 控 制 血 壓 依 舊 有 其 潛 力, 也 促 使 選 擇 性 神 經 阻 斷 的 技 術 被 研 究 應 用 目 前 臨 床 試 驗 已 有 初 步 成 果, 距 離 實 際 使 用 也 最 接 近 的 當 屬 導 管 射 頻 燒 灼 術 射 頻 燒 灼 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 由 於 交 感 傳 出 神 經 是 沿 著 腎 動 脈 外 膜 走 向 進 入 到 腎 臟 實 質, 經 皮 施 行 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 的 概 念 為 使 用 特 製 的 導 管, 由 股 動 脈 進 入 體 內 到 達 腎 動 脈 主 幹, 管 端 接 觸 血 管 內 壁 後, 經 由 操 作 者 控 制 可 釋 放 射 頻 能 量, 以 相 同 心 律 不 整 燒 灼 術 的 原 理 產 生 熱 能 來 破 壞 神 經 末 梢 因 為 血 管 呈 圓 形 構 造, 通 常 單 側 需 在 4~6 個 不 同 點 間 隔 至 少 5 毫 米 進 行 螺 旋 狀 燒 灼, 以 完 全 阻 斷 神 圖 二 : 燒 灼 導 管 在 血 管 內 壁 以 螺 旋 狀 燒 灼 數 個 點, 把 分 布 在 外 壁 的 交 感 神 經 末 梢 完 全 破 壞, 以 阻 斷 其 作 用 經 的 傳 導 並 避 免 過 度 集 中 的 燒 灼 導 致 腎 動 脈 傷 害 ( 圖 二 ) 手 術 完 成 後 導 管 及 外 鞘 就 會 移 出 體 外, 鼠 蹊 部 的 股 動 脈 穿 刺 傷 口 以 標 準 的 方 式 加 壓 止 血 在 豬 體 的 動 物 研 究 已 經 證 實 這 方 式 可 降 低 約 85% 腎 臟 正 腎 上 腺 素 的 濃 度, 與 外 科 切 斷 腎 神 經 再 重 新 吻 合 血 管 的 效 果 相 當, 加 上 和 50 年 前 手 術 的 方 式 相 比, 還 有 下 列 幾 個 顯 著 的 優 點 : 只 針 對 腎 交 感 神 經 而 不 影 響 其 他 部 分 或 引 發 系 統 性 的 副 作 用 如 目 前 執 行 心 導 管 一 樣 微 創 的 傷 口 而 且 在 熟 練 的 操 作 下 約 一 個 小 時 即 可 完 成 雙 側 腎 動 脈 燒 灼, 恢 復 時 間 也 遠 比 外 科 手 術 短 Henry Krum 及 其 同 僚 利 用 這 個 創 新 的 方 式 在 首 次 人 體 試 驗 中 收 入 50 例 頑 固 性 高 血 壓, 其 中 45 位 符 合 所 有 納 入 條 件 並 接 受 手 術 剛 開 始 為 了 確 定 安 全 性, 前 十 位 受 試 者 先 接 受 單 側 燒 灼, 待 一 個 月 後 血 管 攝 影 追 蹤 再 進 行 另 一 側 的 燒 灼 之 後 其 餘 的 手 術 皆 為 一 次 進 行 雙 側 燒 灼 術 後 血 壓 並 不 會 立 即 發 生 變 化, 在 第 一 個 月 後 診 間 測 量 的 收 縮 壓 / 舒 張 壓 分 別 降 低 14/10 毫 米 汞 柱 第 三 個 月 為 21/10 第 六 個 月 22/11 第 十 二 個 月 27/17 此 外, 有 12 位 患 者 在 術 前 及 術 後 一 個 月 各 使 用 24 小 時 攜 帶 型 血 壓 紀 錄, 也 發 現 收 縮 壓 平 均 能 降 低 11 毫 米 汞 柱 這 項 試 驗 首 次 證 實 射 頻 燒 灼 術 破 壞 腎 交 感 神 經 是 安 全 且 有 效 的, 只 有 兩 例 不 良 反 應 發 生 ( 一 例 為 腎 動 脈 剝 離, 一 例 為 股 動 脈 假 性 動 脈 瘤 ), 都 屬 於 技 術 層 面 的 併 發 症, 與 燒 灼 術 本 身 無 關 有 18 位 受 試 者 在 術 後 一 個 月 接 受 腎 血 管 攝 影, 另 有 14 位 在 6 個 月 後 採 用 核 磁 共 振 血 管 造 影 追 蹤, 發 現 腎 動 脈 並 不 會 因 為 燒 灼 造 成 狹 窄 29 在 獲 得 這 些 正 面 的 結 果 後, 試 驗 規 模 擴 大 至 153 位, 追 蹤 期 間 再 繼 續 達 兩 年 血 壓 降 低 的 效 果 於 術 後 兩 年 依 舊 顯 著, 平 均 減 少 達 30/14 毫 米 汞 柱 ( 圖 三 ), 而 安 全 性 方 面, 也 僅 增 加 兩 例 股 動 脈 假 性 動 脈 瘤 或 局 部 血 腫 另 外, 受 試 者 的 腎 絲 球 過 濾 率 維 持 穩 定, 表 示 這 個 術 式 並 不 會 影 響 腎 功 能 30 經 過 初 步 的 開 放 式 試 驗 證 實 其 可 行 性 之 後, 正 式 小 規 模 隨 機 分 配 的 研 究 隨 即 展 開, 在 歐 洲 澳 洲 及 紐 西 蘭 共 納 入 106 位 頑 固 性 高 血 壓 的 患 者, 其 中 52 位 進 入 實 驗 組 接 受 阻 斷 術, 控

5 治 療 頑 固 性 高 血 壓 的 新 突 破 - 射 頻 燒 灼 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 387 制 組 維 持 原 先 的 藥 物 治 療 在 術 後 6 個 月,49 位 完 成 追 蹤 的 實 驗 組 其 血 壓 由 術 前 平 均 178/96 毫 米 汞 柱 降 低 了 32/12, 而 另 外 51 位 的 控 制 組 則 和 6 個 月 前 的 178/97 毫 米 汞 柱 相 差 無 幾, 僅 收 縮 壓 增 加 1 相 同 的 有 20 位 實 驗 組 使 用 24 小 時 攜 帶 型 血 壓 紀 錄, 其 血 壓 降 低 值 平 均 亦 達 11/7 毫 米 汞 柱 安 全 性 方 面, 在 以 都 卜 勒 超 音 波 核 磁 共 振 或 是 斷 層 血 管 攝 影 等 方 式 追 蹤 發 現 一 名 接 受 阻 斷 術 的 患 者 有 輕 微 的 腎 動 脈 狹 窄, 但 其 狹 窄 程 度 並 未 需 要 特 定 治 療, 而 且 病 灶 也 非 當 時 燒 灼 過 的 位 置 有 一 位 患 者 在 術 後 早 期 就 出 現 血 壓 大 幅 降 低 的 現 象, 但 在 減 少 原 先 使 用 的 降 壓 藥 後 即 改 善 實 驗 組 的 腎 功 能 和 先 前 試 驗 結 果 類 似, 都 維 持 穩 定 無 特 殊 變 化 31 當 然 這 些 結 果 還 是 存 在 一 些 問 題 必 須 加 以 探 討 首 先, 雖 然 在 經 過 前 期 試 驗 後 設 計 了 含 對 照 組 的 部 分, 但 是 並 沒 有 採 用 假 手 術 (sham procedure), 控 制 組 的 頑 固 性 高 血 壓 患 者 只 是 繼 續 用 原 先 的 藥 物 及 觀 察, 如 此 就 不 可 能 做 到 真 正 雙 盲 研 究 其 次, 接 受 燒 灼 術 的 人 數 相 當 少 (52 例 ), 最 後 作 分 析 的 是 49 位 即 使 當 初 開 放 式 追 蹤 的 153 位 受 試 者 部 分, 也 僅 有 18 位 具 有 兩 年 期 間 的 結 果, 需 要 進 行 更 大 規 模 的 研 究 才 能 有 更 精 確 的 結 論 而 且 試 驗 程 序 中 並 未 描 述 是 否 有 排 除 繼 發 性 或 是 白 袍 高 血 壓 的 患 者, 這 些 變 因 都 會 影 響 試 驗 的 品 質 還 有 一 個 問 題 是 這 種 介 入 治 療 如 何 預 測 術 後 的 血 壓 反 應 尚 未 確 定, 且 前 期 試 驗 中 有 6 位 術 後 收 縮 壓 幾 無 改 變, 確 實 原 因 並 不 明 瞭 如 果 說 腎 交 感 神 經 與 這 些 患 者 的 高 血 壓 成 因 完 全 無 關 導 致 治 療 無 效, 這 可 能 性 似 乎 太 低 ; 而 假 如 是 因 為 執 行 燒 灼 的 技 術 影 響, 以 目 前 的 結 果 並 沒 有 方 法 能 夠 做 立 即 的 判 斷, 畢 竟 血 壓 的 改 變 要 在 術 後 一 個 月 左 右 才 出 現 雖 然 有 利 用 腎 血 流 正 腎 上 腺 素 溢 出 含 量 的 變 化 或 是 以 微 神 經 圖 (microneurography) 來 測 量 肌 肉 交 感 神 經 活 性 的 方 式 可 以 較 早 發 現 燒 灼 前 後 的 差 異, 但 是 這 些 方 式 都 太 複 雜 無 法 應 用 在 所 有 人 糖 尿 病 患 者 在 術 前 的 血 壓 越 高, 或 是 原 先 降 壓 藥 物 中 已 包 含 交 感 神 經 拮 抗 劑 的 患 者, 似 乎 對 燒 灼 術 的 反 應 較 好 30, 不 過 如 何 更 準 確 的 預 測 成 效 尚 無 答 案 除 此 之 外, 當 我 們 以 這 種 方 式 破 壞 腎 交 感 神 經 後, 萬 一 患 者 日 後 發 生 類 似 休 克 血 容 量 不 足 等 狀 況 時 是 否 會 因 此 無 法 有 正 常 的 生 理 反 應? 雖 然 在 接 受 腎 臟 移 植 的 患 者 身 上 並 沒 有 觀 察 到 這 個 問 題, 但 是 燒 灼 術 能 不 能 直 接 同 理 可 證? 另 一 項 顧 慮 為 燒 灼 術 到 底 會 不 會 導 致 潛 在 的 組 織 損 傷, 引 發 腎 動 脈 的 結 構 變 化, 畢 竟 使 用 這 種 原 理 在 治 療 心 律 不 整 或 腫 瘤 的 經 驗 上 都 曾 產 生 併 發 症 相 比 之 下, 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 採 用 的 射 頻 能 量 約 為 8 瓦 特, 遠 低 於 心 律 不 整 (n=134) (n=127) (n=75) 12 (n=52) 18 (n=29) 24 (n=13) 圖 三 :HTN-1 study 持 續 追 蹤 24 個 月 的 血 壓 降 幅

6 388 陳 立 威 王 岡 陵 宋 思 賢 陳 適 安 燒 灼 使 用 的 數 十 瓦 甚 或 腫 瘤 燒 灼 所 需 的 上 百 瓦 特, 因 此 在 經 過 六 個 月 後 追 蹤 並 沒 有 腎 動 脈 狹 窄 的 情 形 出 現 當 然 更 長 期 的 變 化 還 要 後 續 的 觀 察 而 反 過 來 說, 當 阻 斷 術 能 有 效 控 制 血 壓 之 後, 應 該 可 以 預 期 腎 動 脈 的 動 脈 粥 樣 硬 化 會 改 善, 長 期 而 言 也 許 還 會 有 正 面 的 效 果 相 對 的, 神 經 是 否 可 能 再 重 新 生 長 連 接? 理 論 上, 被 燒 灼 術 截 斷 的 神 經 纖 維 是 有 機 會 再 生 成, 有 些 器 官 移 植 術 後 的 病 例 曾 有 類 似 發 現 不 過 目 前 追 蹤 兩 年 的 結 果 顯 示 阻 斷 術 的 降 壓 效 果 是 持 續 的, 甚 至 較 術 後 第 一 年 的 降 幅 還 略 為 增 加 而 且 相 對 的 在 腎 交 感 神 經 被 阻 斷 後, 也 可 能 因 為 中 樞 交 感 活 性 改 變, 重 設 感 壓 反 射 的 敏 度 或 是 影 響 血 管 重 塑 等 因 素, 在 患 者 術 後 的 長 期 血 壓 調 控 上 或 許 都 有 影 響 最 後, 這 個 新 方 法 需 要 仔 細 進 行 成 本 效 益 評 估, 特 別 是 如 果 它 將 來 要 應 用 在 較 輕 微 的 高 血 壓 或 是 更 大 的 族 群 技 術 面 來 說, 無 論 是 心 臟 科 介 入 專 科 醫 師, 放 射 科 或 血 管 外 科 醫 師 原 本 對 經 皮 下 以 導 管 為 基 礎 的 各 式 治 療 就 相 當 熟 悉, 而 許 多 醫 院 也 都 具 備 符 合 需 求 的 硬 體 設 施 因 此, 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 未 來 當 然 可 以 被 廣 泛 應 用 但 是 在 得 到 更 多 的 適 應 症 之 前, 絕 對 須 要 更 完 整 的 治 療 經 驗 及 更 長 時 間 的 觀 察 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 未 來 的 發 展 未 來 的 研 究 可 能 探 討 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 是 否 會 應 用 於 其 他 一 些 狀 況, 例 如 尚 能 以 藥 物 控 制 的 原 發 性 高 血 壓 左 心 室 肥 厚 心 衰 竭 和 慢 性 腎 病 變 等 ( 表 一 ) 在 前 述 的 試 驗 中 曾 同 時 進 行 子 研 究,37 位 接 受 阻 斷 術 的 高 血 壓 患 者 在 術 前 術 後 一 個 月 及 三 個 月 後 分 別 檢 驗 血 液 空 腹 血 糖 胰 島 素 C peptide, 糖 化 血 色 素 及 接 受 口 表 一 : 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 可 能 研 究 方 向 高 血 壓 相 關 初 期 高 血 壓 腎 血 管 性 高 血 壓 單 純 收 縮 壓 高 壓 其 他 疾 病 心 衰 竭 左 心 室 肥 厚 缺 血 性 心 臟 病 腎 功 能 障 礙 糖 尿 病 睡 眠 呼 吸 中 止 症 蛋 白 尿 多 囊 性 卵 巢 症 候 群 服 葡 萄 糖 耐 受 試 驗 結 果 與 未 接 受 阻 斷 術 的 控 制 組 相 比, 除 了 血 壓 的 差 異, 阻 斷 術 還 能 改 善 血 糖 的 代 謝 及 胰 島 素 敏 度 32 治 療 頑 固 性 高 血 壓 需 要 利 用 所 有 可 能 治 療 方 式, 因 此 會 是 這 種 新 療 法 首 要 應 用 的 目 標 目 前 的 研 究 由 於 當 初 納 入 的 頑 固 性 高 血 壓 患 者 收 縮 壓 須 超 過 160 毫 米 汞 柱, 排 除 了 輕 度 超 標 的 患 者 ( 即 收 縮 壓 控 制 在 140 至 160 毫 米 汞 柱 之 間 ), 也 許 低 估 了 阻 斷 術 的 影 響 但 是 相 同 的 理 由, 阻 斷 術 的 治 療 反 應 可 能 在 血 壓 越 偏 高 的 患 者 身 上 會 越 顯 著, 所 以 一 旦 應 用 到 更 廣 大 的 人 口 時 其 效 果 是 否 相 同, 未 來 的 研 究 需 要 回 答 這 些 問 題 高 血 壓 因 為 初 期 幾 乎 沒 有 症 狀, 患 者 常 常 沒 有 意 識 到 常 規 藥 物 治 療 的 重 要 和 益 處, 消 極 面 對 自 己 的 疾 病 或 不 再 關 心, 甚 至 失 去 耐 性, 或 者 在 無 法 和 醫 師 配 合 之 下 放 棄 治 療 導 致 日 後 的 併 發 症, 所 以 被 稱 為 隱 形 殺 手 介 入 性 的 非 藥 物 療 法 雖 然 尚 未 證 實 可 以 根 治, 但 是 與 藥 物 相 輔 相 成, 讓 血 壓 控 制 在 標 準 內 或 進 而 減 少 用 藥 的 種 類 及 數 量, 增 加 患 者 治 療 的 意 願 也 降 低 藥 物 交 互 作 用 的 問 題, 這 潛 力 可 能 比 單 獨 的 效 果 更 為 重 要 在 高 血 壓 早 期 或 是 較 輕 微 的 高 血 壓 就 採 用 阻 斷 術 治 療 目 前 還 太 過 躁 進, 然 而 有 一 些 線 索 暗 示 未 來 可 能 朝 此 方 向 發 展, 不 會 只 侷 限 於 藥 物 治 療 失 敗 以 後 才 考 慮 首 先, 愈 年 輕 的 患 者 交 感 神 經 切 除 術 的 效 果 愈 顯 著, 甚 至 當 初 還 曾 使 用 在 兒 童 身 上 33 其 次, 早 期 使 用 手 術 切 除 的 時 代 追 蹤 發 現 如 果 術 後 第 一 年 期 間 血 壓 能 降 低 到 正 常 或 接 近 正 常 水 平 的 患 者, 則 大 多 數 的 患 者 其 後 血 壓 都 可 維 持 穩 定 最 長 達 14 年 之 久 33 當 然 對 於 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 來 說 效 果 是 否 相 同 只 有 大 型 的 長 期 研 究 才 能 驗 證 此 外, 如 果 要 了 解 阻 斷 術 減 少 心 血 管 事 件 的 效 果 是 否 夠 理 想, 還 需 有 一 個 接 受 適 當 藥 物 治 療 的 對 照 組 交 感 神 經 活 性 在 心 衰 竭 扮 演 的 角 色 已 被 驗 證, 而 長 期 服 用 乙 型 阻 斷 劑 來 減 低 其 作 用, 更 在 諸 多 像 US Carvedilol, CIBIS-I, MERIT-HF 等 臨 床 試 驗 證 實 抑 制 交 感 神 經 可 以 大 幅 改 善 心 衰 竭 死 亡 率 或 併 發 症 其 實 在 數 十 年 前 就 已 發 現

7 治 療 頑 固 性 高 血 壓 的 新 突 破 - 射 頻 燒 灼 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 389 到 高 血 壓 合 併 心 衰 竭 時, 阻 斷 交 感 神 經 長 期 而 言 可 顯 著 改 善 心 臟 功 能 一 些 研 究 指 出 超 過 一 半 的 病 人 接 受 交 感 神 經 阻 斷 後 能 減 少 勞 動 性 或 陣 發 性 夜 間 呼 吸 困 難 等 心 衰 竭 症 狀, 甚 至 還 可 改 善 部 分 冠 心 病 患 者 的 心 絞 痛 一 項 以 大 鼠 作 為 模 型 的 試 驗, 先 將 腎 交 感 神 經 切 除, 再 綁 住 冠 狀 動 脈 引 發 心 肌 梗 塞, 證 實 去 除 神 經 作 用 可 減 低 心 室 充 填 壓 力 並 改 善 心 臟 功 能 34 另 外 以 快 速 起 搏 誘 發 兔 子 心 衰 竭 的 實 驗 中, 也 發 現 如 果 先 截 斷 腎 交 感 神 經, 腎 臟 的 血 流 或 是 腎 血 管 阻 力 就 不 會 因 心 衰 竭 有 所 變 化 35 基 於 這 些 結 果, 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 應 該 有 潛 力 應 用 在 高 血 壓 合 併 心 衰 竭 的 患 者 至 於 對 左 心 室 肥 厚 的 影 響, 本 來 長 期 血 壓 改 善 應 該 就 可 減 輕 心 室 肥 厚 的 狀 況, 且 過 去 統 計 超 過 半 數 接 受 外 科 內 臟 神 經 切 除 術 的 患 者 原 先 心 臟 擴 大 的 情 形 可 降 少, 而 其 餘 患 者 大 多 數 擴 大 現 象 也 不 再 惡 化 Schlaich 曾 發 表 過 一 位 接 受 腎 交 感 神 經 射 頻 燒 灼 術 的 高 血 壓 患 者, 在 追 蹤 術 後 一 年 以 核 磁 共 振 檢 查 發 現 其 左 心 室 質 量 由 術 前 184 公 克 減 少 至 169 公 克 36 在 末 期 腎 病 變 的 患 者, 血 漿 內 的 正 腎 上 腺 素 若 過 高, 心 血 管 疾 病 死 亡 率 也 會 增 加 37 ; 而 對 慢 性 腎 衰 竭 的 患 者 給 予 交 感 神 經 抑 制 劑 moxonidine, 則 可 以 減 緩 腎 功 能 的 惡 化 38 在 50 至 60 年 代 曾 採 用 腎 切 除 術 來 治 療 高 血 壓 合 併 慢 性 腎 病 變, 但 只 有 約 1/3 的 患 者 獲 得 改 善 而 且 接 受 內 臟 神 經 切 除 術 的 患 者 其 預 後 似 乎 與 腎 功 能 有 關, 在 正 常 或 腎 功 能 輕 微 受 損 的 人 效 果 最 好 ; 當 腎 功 能 已 嚴 重 受 損, 手 術 對 死 亡 率 的 改 善 則 微 乎 其 微 39 因 此, 未 來 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 若 應 用 在 慢 性 腎 臟 病 患 者 身 上, 其 效 果 須 審 慎 評 估 目 前 已 有 小 規 模 針 對 末 期 腎 病 變 的 高 血 壓 患 者 接 受 腎 交 感 神 經 射 頻 燒 灼 術 的 研 究 在 進 行 早 在 1827 年, 當 時 甚 至 連 準 確 測 量 血 壓 的 儀 器 都 還 沒 誕 生, 已 有 文 獻 描 述 了 高 血 壓 的 後 遺 症, 並 推 測 腎 臟 是 罪 魁 禍 首, 繼 而 產 生 了 腎 源 性 高 血 壓 的 理 論 而 經 過 這 麼 多 年 之 後, 對 抗 高 血 壓 依 然 算 的 上 是 心 血 管 學 界 最 後 一 個 山 頭, 細 數 百 家 爭 鳴 的 降 壓 藥 即 知 它 是 如 此 棘 手 阻 斷 腎 交 感 神 經 的 作 用 來 控 制 高 血 壓 是 早 已 有 實 證 的 治 療, 只 是 歷 史 上 未 曾 發 展 出 適 合 的 方 式 如 今 使 用 特 製 的 導 管 以 射 頻 能 量 來 執 行, 不 僅 更 具 專 一 性 也 更 安 全, 初 步 的 效 果 也 相 當 令 人 振 奮 就 待 時 間 和 更 多 經 驗 確 立 這 方 法 的 效 果 能 否 維 持 而 除 了 高 血 壓, 還 有 許 多 層 面 的 影 響 等 著 去 開 拓, 可 說 是 介 入 治 療 的 新 領 域 參 考 文 獻 1. Lawes CM, Vander HS, Rodgers A. Global burden of bloodpressure-related disease, Lancet 2008; 371: Chiang CE, Wang TD, Li YH, et al Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology for the Management of Hypertension. J Formos Med Assoc 2010; 109: Su TC, Bai CH, Chang HY, et al. Evidence for improved control of hypertension in Taiwan: J Hypertens 2008; 26: Perkovic V, Huxley R, Wu Y, et al. The burden of blood pressure-related disease: a neglected priority for global health. Hypertension 2007; 50: Martiniuk AL, Lee CM, Lawes CM, et al. Hypertension: its prevalence and population-attributable fraction for mortality from cardiovascular disease in the Asia Pacific region. J Hypertens 2007; 25: Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, JAMA 2003; 290: Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, et al. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). J Clinical Hypertension 2002; 4: Calhoun AD, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment, a scientific statement from the American Heart Association professional education committee of the council for high blood pressure research. Circulation 2008; 117: e Smithwick RH. Surgical treatment of hypertension. Am J Med 1948; 4: Scheffers IJ, Kroon AA, Schmidli J, et al. Novel baroreflex activation therapy in resistant hypertension: results of a European multi-center feasibility study. J Am Coll of Cardiol 2010; 56: DiBona GF, Kopp UC. Neural control of renal function. Physio Rev 1997; 77: Wurzner G, Chiolero A, Maillard M, et al. Renal and neurohormonal responses to increasing levels of lower body

8 390 陳 立 威 王 岡 陵 宋 思 賢 陳 適 安 negative pressure in men. Kidney Int 2001; 60: La Grange RG, Sloop CH, Schmid HE. Selective stimulation of renal nerves in the anesthetized dog. Effect on renin release during controlled changes in renal hemodynamics. Circ Res 1973; 33: Bello-Reuss E, Pastoriza-Munoz E, Colindres RE. Acute unilateral renal denervation in rats with extracellular volume expansion. Am J Physiol 1977; 232: Wu XC, Johns EJ. Nitric oxide modulation of neurally induced proximal tubular fluid reabsorption in the rat. Hypertension 2002; 39: Malpas SC, Evans RG. Do different levels and patterns of sympathetic activation all provoke renal vasoconstriction? J Auton Nerv Syst 1998; 69: Hollenberg NK, Williams GH, Adams GF. Essential hypertension: abnormal renal vascular and endocrine responses to a mild psychological stimulus. Hypertension 1981; 3: Handa RK, Johns EJ. Interaction of the renin-angiotensin system and the renal nerves in the regulation of rat kidney function. J Physiol 1985; 369: Widmann C, Gibson S, Jarpe MB, et al. Mitogen-activated protein kinase: conservation of a three-kinase module from yeast to human. Physiol Rev 1999; 79: Campese VM, Kogosov E, Koss M. Renal afferent denervation prevents the progression of renal disease in the renal ablation model of chronic renal failure in the rat. Am J Kidney Dis 1995; 26: Pan JY, Bishop VS, Ball NA, Haywood JR. Inability of dorsal spinal rhizotomy to prevent renal wrap hypertension in rats. Hypertension 1985; 7: Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 197: Smithwick RH, Thompson JE. Splanchnicectomy for essential hypertension; results in 1,266 cases. JAMA 1953; 152: Morrissey DM, Brookes VS, Cooke WT. Sympathectomy in the treatment of hypertension; review of 122 cases. Lancet 1953; 1: Smithwick RH. Hypertensive vascular disease: results of and indications for splanchnicectomy. J Chronic Dis 1955; 1: Grimson KS. Total thoracic and partial to total lumbar sympathectomy and celiac ganglionectomy in the treatment of hypertension. Ann Surg 1941; 114: Fricke L, Doehn C, Steinhoff J, et al. Treatment of posttransplant hypertension by laparoscopic bilateral nephrectomy? Transplantation 1998; 65: Krum H, Schlaich M, Whitburn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009; 373: Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57: Symplicity HTN-2 Investigators Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, et al. Effect of renal sympathetic denervation on glucose metabolism in patients with resistant hypertension: a pilot study. Circulation 2011; 123: Peet MM. Hypertension and its surgical treatment by bilateral supradiaphragmatic splanchnicectomy. Am J Surg 1948; 75: Nozawa T, Igawa A, Fujii N, et al. Effects of longterm renal sympathetic denervation on heart failure after myocardial infarction in rats. Heart Vessels 2002; 16: Clayton SC, Haack KK, Zucker IH. Renal denervation modulates angiotensin receptor expression in the renal cortex of rabbits with chronic heart failure. Am J Physiol Renal Physiol 2011; 300: Schlaich MP, Sobotka PA, Krum H, et al. Renal sympathetic nerve ablation for the treatment of uncontrolled hypertension. N Engl J Med 2009; 361: Zoccali C, Mallamaci F, Parlongo S, et al. Plasma norepinephrine predicts survival and incident cardiovascular events in patients with end-stage renal disease. Circulation 2002; 105: Vonend O, Marsalek P, Russ H, et al. Moxonidine treatment of hypertensive patients with advanced renal failure. J Hypertens 2003; 21: Zhong MK, Duan YC, Chen AD, et al. Paraventricular nucleus is involved in the central pathway of cardiac sympathetic afferent reflex in rats. Exp Physiol 2008; 93:

9 治 療 頑 固 性 高 血 壓 的 新 突 破 - 射 頻 燒 灼 腎 交 感 神 經 阻 斷 術 391 Novel Treatment of Resistant Hypertension Radiofrequency Ablation of Renal Sympathetic Nerve Li-Wei Chen 1, Kang-Ling Wang 2,3, Shih-Hsien Sung 3,4, and Shih-Ann Chen 3,4 1 Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Taiwan Adventist Hospital, Taipei, Taiwan; 2 General Clinical Research Center, 3 Division of Cardiology, Department of Medicine, Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Taiwan; 4 Institute of Clinical Medicine, and Cardiovascular Research Center, National Yang-Ming University, Taiwan Essential hypertension is a global cardiovascular disease burden, and its pathophysiology is multifactorial. General recommendations of management include therapeutic life style interventions with combination of various anti-hypertensives if indicated. Unfortunately, less than half of hypertensive patients are able to achieve ideal blood pressure goal, and even if optimal treatment is applied substantial numbers of patients still suffer from uncontrolled blood pressure, a condition known as resistant hypertension, which leaves them at high cardiovascular risk. These problems call for other possible interventions being more effective, safer or even more compliant. Renal sympathetic nerves play crucial role in hypertension development, and surgical sympathectomy has ever been documented with significant blood pressure lowering effect, but it was abandoned due to severe adverse events. Recently, a percutaneous, catheter-based approach using radiofrequency ablation has been innovated to selectively denervate renal sympathetic nerves. Safety has been proved by small scale human studies, and long term follow up has also revealed a sustained blood pressure reduction efficacy. At present, there are still many questions far from being thoroughly answered about this procedure. In this brief review we introduce the physiology of renal sympathetic system in hypertension, look into the past experiences of surgical denervation, collect the data of current renal nerve ablation and discuss its challenges and future potential applications. (J Intern Med Taiwan 2011; 22: )