2019-4彩色

Size: px

Start display at page:

Download "2019-4彩色"

泺芮
4 years ago
Views:

1 09 年, 第 4 卷, 第 4 期临床研究计算机运动反馈训练对脑卒中患者 * 手功能康复的疗效观察何龙龙, 黄国志黄文浩曾庆路鹏程梁嘉欣摘要目的 : 探讨计算机运动反馈训练对脑卒中偏瘫患者手功能康复的疗效方法 : 采用随机数字法将 46 例脑卒中患者分为对照组 (n=) 和试验组 (n=) 在接受基础常规康复训练的基础上, 试验组采用计算机运动反馈训练治疗, 对照组采用常规手功能康复治疗, 每天次, 每次 0min, 每周 5 次, 共 4 周治疗前后采集患侧手部的表面肌电值, 同时采用 Fugl-Meyer 评定量表 (FMA) 改良 Ashworth 分级评价量表 (MAS) 和改良 Barthel 指数 (MBI) 来评估患者的功能结果 : 共 4 例患者完成试验治疗后, 对照组 FMA MBI 评分以及腕屈肌腕伸肌指伸肌拇短展肌表面肌电积分肌电值 (iemg) 均方根值 (RMS) 均较治疗前提高 (P<0.05); 试验组 FMA MAS MBI 评分以及腕屈肌腕伸肌指伸肌拇短展肌表面肌电 iemg RMS 均较治疗前提高 (P<0.05); 治疗后试验组的 FMA 总分及手部分评分 MBI 评分腕伸肌 RMS 指伸肌 iemg 改善优于对照组 (P<0.05) 结论 : 计算机运动反馈训练可有效促进脑卒中患者手功能的康复及日常生活活动能力的恢复关键词脑卒中 ; 手功能 ; 计算机运动反馈训练 ; 表面肌电图中图分类号 :R74., R74 文献标识码 :A 文章编号 :00-4(09) Effects of computer-assisted motion feedback training on the recovery of hand function after stroke/ HE Longlong, HUANG Guozhi, HUANG Wenhao, et al.//chinese Journal of Rehabilitation Medicine, 09, 4 (4): 47 4 Abstract Objective: To study effects of the computer-assisted motion feedback training on the hand dysfunction in patients after stroke. Method: Forty- six subjects, suffering from stroke, were randomly assigned to control group (n=) and trial group (n=). Based on the basic rehabilitation, the trial group accepted computer- assisted motion feedback training, while the control group accepted routine rehabilitation of hand function. All participants received treatment for 4 weeks (0min once daily,5 days/week). Before and after training, the surface electromyography data were collected and the wrist/hand subscales of the Fugl- Meyer assessment(fma), modified Ashworth scale (MAS), modified Barthel index (MBI)were measured to assess the function of patients. Result: A total of 4 patients completed the experiment. The FMA score, MBI score,the root mean square (RMS) and integrated electromyography(iemg)of the WF, WE, ED, APB, the FMA score, MAS score, MBI score, improved in both group after training(p<0.05). But the total score of FMA, hand Subscales of FMA score, MBI score, RMS of WE and iemg of ED of the trail group were higher than those of the control Group after training (P<0.05). DOI:0.969/j.issn * 基金项目 : 广东省医学科学技术研究基金项目 ( ) 南方医科大学珠江医院, 广东省广州市,5080; 通讯作者作者简介 : 何龙龙, 男, 硕士研究生 ; 收稿日期 :

2 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Apr. 09, Vol. 4, No.4 Conclusion: Computer-assisted motion feedback training is effective for improvements of the hand function and activities of daily living in patients after stroke. Author's address Zhujiang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, Guangdong,5080 Key word stroke;hand function;computer-assisted motion feedback training;surface electromyography 脑卒中是临床常见病和多发病以偏瘫为主的肢体运动功能障碍是发病后最常见的功能缺损, 其中手和上肢功能障碍发生率达到了 70% 80% [], 并且上肢运动功能的恢复要远慢于下肢, 手功能的恢 [] 复则更为缓慢单侧手运动功能障碍, 将会导致整体功能丧失高达 7% [ 4], 严重影响患者的生活质量目前临床上针对偏瘫患者手运动功能障碍的治疗主要以治疗师一对一的康复训练为主, 不仅训练 [5] 较为枯燥, 患者参与度不高, 而且费用较为昂贵计算机运动反馈训练通过计算机及外部的硬件设备来监测患者的肢体运动并辅以交互式游戏, 为患者提供多感觉实时运动反馈的训练它提高了训练的趣味性与患者的参与度依从性, 可促进脑卒中患者 [6 0] 运动功能康复, 但关于其在脑卒中患者手功能 [] 康复方面的报道却比较少, 还需要进行更多的研究来验证其临床疗效因此, 本研究拟采用计算机运动反馈训练对脑卒中后手功能障碍患者进行治疗, 观察治疗后患者手运动功能和日常生活活动能力的改善情况合并患肢外周神经损伤者 ; 存在严重言语视力听力障碍或精神障碍等影响相关评估和治疗 ;4 存在心功能不全, 肺部感染等严重并发症 ;5 多次脑卒中的患者 ;6 不能完成本试验方案中的基本疗程脱落标准 : 发生严重不良事件或出现加重运动功能障碍的新发病灶不宜继续参与试验的患者 ; 未按标准治疗方案进行干预的患者 ; 自己要求退出临床试验的患者采用随机数字表法将上述 46 例患者分为试验组和对照组, 每组例试验组脱落例, 对照组脱落例, 共有 4 例患者完成本试验本研究已得到南方医科大学珠江医院临床研究伦理委员会批准执行两组患者一般情况见表, 表中数据组间差异均无显著性意义 (P>0.05), 具有可比性. 治疗方法两组均给予基础药物治疗及康复治疗对照组在此基础上增加常规手功能康复治疗, 每日次, 每次 0min, 每周 5 次, 共 4 周 ; 试验组在常规药物和常规治疗基础上增加计算机运动反馈训练, 每日次, 资料与方法. 一般资料选择 08 年月 08 年 8 月南方医科大学珠江医院康复医学科神经外科神经内科符合纳入排除标准的脑卒中患者共 46 例入选标准 : 符合各类脑血管疾病诊断要点脑卒中诊断要点, 并经头颅 CT 或 MRI 证实为脑卒中 ; 首次发生脑卒中, 病程周年, 存在手运动功能障碍 ; 年龄 5 85 岁 ;4 患手 Brunnstrom 分期 Ⅳ 期,MAS 评分 Ⅱ 级, 坐位平衡级 ;5 入组前 6 个月内没有使用肉毒毒素注射治疗 ;6 简易精神状态评价量表 (mini- mental state examination, MMSE) 4 分, 可理解并执行治疗指令 ;7 病情生命体征稳定 ;8 患者自愿参与本研究并签署知情同意书排除标准 : 脑卒中前已有腕手功能异常 ; 项目年龄 ( 岁 ) 病程 ( 月 ) BMI MMSE( 分 ) 性别男女偏瘫侧肢体左右脑卒中类型脑梗死脑出血并发症高血压有无高血脂有无糖尿病有无表两组患者一般资料对比 [x±s;m(qu-ql)] 试验组 (n=) 6.±5.6.65(,).6± (4,9) 对照组 (n=) 64.9±.5 4.0(,7).88± (5,8)

3 09 年, 第 4 卷, 第 4 期病灶岛叶顶叶额叶枕叶颞叶桥脑丘脑小脑放射冠基底核每次 0min, 每周 5 次, 共 4 周常规康复治疗主要包括 : 良肢位摆放床上运动转移训练站立训练步行训练和肢体关节活动度训练力量训练等, 每次 40min, 次 / 日, 每周 5 次, 共四周 [] 常规手功能康复治疗主要包括以手抓握伸展对指对掌侧捏指尖捏以及腕部屈伸等动作为主的被动助力主动运动以及肌肉力量耐力的练习将动作融入推滚筒斜面砂磨板套圈插件物品转移等作业活动以及 ADL 能力的训练中计算机运动反馈训练采用 Meditouch 全身运动反馈系统中的手部计算机辅助运动反馈训练系统, 将患者置于稳定的座椅上, 告知患者治疗的作用与训练过程中的注意事项, 协助患者按照相关的要求穿戴好手部组件具体训练内容包括跟踪目标抓球小行星袭击排球竞速滚雪球天空守卫者等游戏患者训练前测试手指的抓握伸展对指对掌侧捏指尖捏以及腕部屈伸等动作的活动度以设定训练的范围, 训练中通过完成上述动作来控制动画角色进行游戏电脑画面则实时为患者提供相应的视觉听觉反馈, 来纠正患者的动作, 以此训练患者手部的精细运动运动控制能力. 评定指标表两组病灶部位比较 ( 例 ) 试验组 (n=) 0 8 对照组 (n=) 治疗前及治疗 4 周后, 由名经专业培训后考核合格的治疗师评定各组患者的偏瘫上肢功能和日常生活能力采用盲法进行评估, 具体方法如下 : 表面肌电图 (surface electromyography,semg): 该检查选用患侧腕屈肌腕伸肌指伸肌及拇短展肌, 在最大等长抗阻收缩情况下, 采集以下 semg 信号 : 均方根值 (root mean square,rms), 反映肌电幅值的变化状况, 其值越大, 代表肌肉力量越大 ; 积分肌电值 (integrated EMG, iemg), 可以反映肌电信号随时间的强弱变化, 其大小在一定程度上反映参与肌肉收缩的运动单位的数量多少和每个运动单位的放电大小, 与肌力呈正相关 Fugl-Meyer 评定量表 (Fugl-Meyer assessment, FMA) 手腕部分 : 选择 FMA 中腕稳定性及手指运动项目, 总共项, 总分 4 分 ; 分值越高, 功能越好改良 Ashworth 分级评价量表 (modified Ashworth scale,mas): 改良 Ashworth 分级评价量表主要用于评估临床患者的肌张力, 总共分为共六个等级, 为便于统计计算, 本研究将等级改写成计量评分改良 Barthel 指数 (modified Barthel index, MBI): 包括进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便如厕上下楼梯床椅转移平地行走, 共 0 项内容根据帮助的程度分为 5 个等级 ( 完全依赖最大帮助中等帮助最小帮助和完全独立 ), 满分 00 分, 分值越高, 日常生活活动能力越强.4 统计学分析采用 SPSS 0.0 统计软件进行统计分析, 具有显著意义的检验水准定为 0.05, 参数的可信区间估计采用 95% 可信区间, 资料用均数 ± 标准差或 M (QU-QL) 表示计量资料符合正态分布, 且两组方差齐性, 则组内比较采用配对样本 t 检验, 组间比较采用两独立样本 t 检验 ; 若资料不符合正态分布或方差不齐, 则采用 Wilcoxon 秩和检验或 Wilcoxon 符号秩检验 ; 基线数据内的计数资料进行 χ 检验 ; 对于脱落的病例采取意向性分析的原则进行分析结果. 表面肌电图评估治疗前, 对照组与试验组的表面肌电值均无显著性差异 (P>0.05); 治疗后, 对照组与试验组的表面肌电值均较治疗前提高 (P<0.05); 治疗后试验组的腕伸肌 RMS 指伸肌 iemg 改善优于对照组 (P< 0.05), 见表 4. FMA 评分治疗前, 对照组与试验组的 FMA 评分无显著性差异 (P>0.05); 治疗后, 对照组与试验组的 FMA 评 49

4 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Apr. 09, Vol. 4, No.4 分均较治疗前提高 (P<0.05); 治疗后试验组的 FMA 总分及手部分评分改善优于对照组 (P< 0.05), 见表 5. MAS 和 MBI 评分治疗前, 对照组与试验组的 MAS 和 MBI 评分无显著性差异 (P>0.05); 治疗后, 对照组与试验组的 MBI 评分均较治疗前提高 (P<0.05); 治疗后试验组的 MBI 评分改善优于对照组 (P<0.05), 见表 6 表两组患者治疗前后表面肌电 RMS 比较 [x±s;m(qu-ql)] 腕屈肌腕伸肌试验组 (n=) 对照组 (n=) 7.65± ± ±9. 4.5± (7.60,5.50) 66.(50.54,80.8) 8.5(5.54,5.5) 50.64(4.88,6.0) 注 : 与组内治疗前比较 P<0.05; 与组间治疗后比较 P<0.05 指伸肌 4.05(6.68,50.66) 67.09(64.44,78.9) 4.50(9.06,59.) 5.7(9.,70.5) 拇短展肌.78± ± ± ±0.99 表 4 两组患者治疗前后表面肌电 iemg 比较 [x±s;m(qu-ql)] 腕屈肌腕伸肌试验组 (n=) 对照组 (n=) 54.0± ± ± ± (70.57,8.) 98.0(86.84,0.60) 68.5(54.58,80.7) 86.7(7.97,99.80) 注 : 与组内治疗前比较 P<0.05; 与组间治疗后比较 P<0.05 指伸肌 78.87±.7.6± ±7.7 0.±8.99 拇短展肌 7.74± ± ± ±.97 表 5 两组患者治疗前后 FMA 评分比较 [x±s;m(qu-ql)] FMA 总分 FMA( 腕 ) FMA( 手 ) 试验组 (n=) 4.87±.7 9.7± (4.00,7.00) 7.65(8.00,9.00) 9.00(8.00,0.00).57(.00,.00) 对照组 (n=) 5.57±.4 7.7±.4 6.7(5.00,6.00) 7.04( ) 9.4(9.00,0.00) 0.(0.00,.00) 注 : 与组内治疗前比较 P<0.05; 与组间治疗后比较 P<0.05 讨论本研究将计算机运动反馈训练及常规手功能训练应用于脑卒中后偏瘫患者手功能康复中, 并用临床常用的运动功能日常生活能力评估量表和表面肌电图来评价患者手功能恢复情况结果显示, 经过 4 周的康复训练后, 两组患者的手功能均较治疗前显著提高, 且试验组的疗效优于对照组, 表明计算机运动反馈训练可有效促进脑卒中后手部运动功能及日常生活能力的恢复因此, 计算机运动反馈训练可应用于临床手功能康复甚至家庭康复中, 以促进脑卒中患者手功能的康复, 减少医疗成本研究结果显示, 计算机运动反馈训练的疗效要表 6 两组患者治疗前后 MAS 和 MBI 评分比较 [x±s;m(qu-ql)] MAS 评分 MBI 评分试验组 (n=) 对照组 (n=) 0.44(0.00,.00) 0.(0.00,0.00) 0.4(0.00,.00) 0.8(0.00,0.00) 69.57±. 75.4± ± ±8.07 注 : 与组内治疗前比较 P<0.05; 与组间治疗后比较 P<0.05 优于常规手功能康复, 这可能与治疗时提供的精确 [] 及时反馈有关 Smith 等在运动控制理论的基础上提出精确及时反馈的训练要求, 来促进运动训练的疗效 ; 也有研究发现通过计算机辅助的增强式反馈有助于患者纠正自己的运动模式, 减少代偿 [4] 在本研究中患者完成屈伸手指及腕关节, 或完成对指对掌指尖捏等动作, 手套传感器将运动信息传入电脑, 再利用计算机上的游戏将运动信息通过视觉与声音反馈给患者, 患者可以通过手部运动速度快慢和位移大小操控游戏相比于常规训练, 计算机运动反馈训练能够为患者提供更为及时精确有效的运动反馈, 并且通过这样不断输入强化正确的运 40

5 09 年, 第 4 卷, 第 4 期动信息可以避免异常模式的出现, 提高神经冲动传导的阈值, 促进脑皮层功能重组 [5] 相比常规手功能康复训练, 计算机运动反馈训练产生更好的疗效也可能与它可以提供趣味性训练有关研究表明, 在长期的治疗中, 脑卒中后患者可能会产生对治疗的低主动性与低依从性 [6] 趣味性娱乐性更强的运动训练能让患者更主动积极专注地完成高强度的重复性训练, 在完成游戏后, 患者可获得较大的成就感, 从而提高训练的依从性通过有意识的主动训练可以促进大脑功能重组, 激活潜在支配通路, 利于神经网络重建, 促进运动功能恢复 [7], 同时高强度重复性训练也有助于功能的恢复 [8 9] 在 FMA 评估亚项中, 试验组手运动改善要优于对照组, 但在腕稳定性部分的评分则无显著性差异, 这可能与本研究中计算机辅训练更多集中于手部有关研究表明, 运动单位的募集与活动同步化降低将会导致脑卒中后肌力减退 [0], 进而影响肢体的运动功能表面肌电图的 RMS iemg 指标反映了运动单位募集和兴奋节律的同步化程度 [] 治疗后两组患者前臂手部肌群的 RMS iemg 均高于治疗前, 而 MAS 评分不变或降低, 因此两种治疗方法可能均有助于手部肌群运动单位的募集与活动同步化的提高, 从而促进手部运动功能的改善试验组腕伸肌 RMS 指伸肌 iemg 改善优于对照组, 这可能是由于计算机运动反馈训练中的手套被动延展弹力弥补了患者手指腕部伸展能力不足, 在伸展训练过程中起到辅助作用, 促进手指腕部伸展力量与之相 [] 类似, 付桢等发现利用机器手对卒中患者进行手功能训练, 可弥补卒中患者手运动功能不足, 缩短康复疗程另一方面, 高肌张力往往预示着患者对于肢体协同肌肉控制能力的下降 [],MAS 评分降低往往预示着肌肉控制协调能力的改善 [4] 本研究中试验组的 MAS 评分较治疗前降低, 而对照组治疗前后 MAS 评分无显著性差异, 也证明了计算机运动反馈训练促进患者手部协调控制能力, 促进运动功能的恢复手运动功能障碍对患者的自我照顾工作与休闲等日常生活活动有着重大的影响 [5] 运动功能障碍的改善有利于促进日常生活活动能力的提高 [6] 这与本试验中两组患者治疗后 MBI 评分均高于治疗前, 且试验组评分高于对照组的结果保持一致本研究已初步观察到计算机运动反馈训练对脑卒中患者手功能障碍的疗效接下来的研究将进一步增加样本量, 延长观察时间, 以了解计算机运动反馈训练的长期疗效同时将对患者进行随访, 调查患者对此项治疗的满意度, 以了解未来将该训练推广至社区家庭康复的可行性综上所述, 计算机运动反馈训练可有效改善脑卒中患者的手功能, 疗效优于常规的手部康复训练参考文献 [] 周欢霞, 于小明, 刘倩雯, 等. 人 - 环境 - 作业模式促进脑卒中后手和上肢功能的康复 [J]. 神经病学与神经康复学杂志, 06 (04):8 85. [] Wagenaar RC. Functional recovery after stroke[m]. Netherlands: VU University Press, 990. [] Veerbeek JM, Kwakkel G, van Wegen EEH, et al. Early Prediction of Outcome of Activities of Daily Living After Stroke[J]. Stroke, 0,4(5):48. [4] Fischer HC, Stubblefield K, Kline T, et al. Hand rehabilitation following stroke: a pilot study of assisted finger extension training in a virtual environment[j]. Top Stroke Rehabil, 007,4():. [5] 张文豪, 李建军, 高峰, 等. 可穿戴技术在康复医学领域中的研究进展 [J]. 中国康复理论与实践, 07(7): [6] LIN C, CHOU L, LUO H, et al. Effects of Computer-aided interlimb force coupling training on paretic hand and arm motor control following chronic stroke: A randomized controlled Trial[J]. PLoS ONE, 05,0(7):e048. [7] Sale P, Franceschini M, Mazzoleni S, et al. Effects of upper limb robot- assisted therapy on motor recovery in subacute stroke patients[j]. J Neuroeng Rehabil, 04,():04. [8] 徐友康, 路微波, 吴军发, 等. 智能化手功能评定系统用于脑卒中患者手功能评定的可信性分析 [J]. 中国康复医学杂志, 05(06): [9] 张黎明. 智能运动控制训练结合综合康复对脑卒中患者平衡及下肢功能的影响 [D]. 天津 : 天津体育学院, 0. [0] 董一, 刘贤秀, 韩莎莎. 智能运动控制训练结合综合康复对脑卒中患者平衡及下肢功能的影响 [J]. 中国医药导刊, 06 (06): [] Hatem SM, Saussez G, Della Faille M, et al. Rehabilitation of motor function after stroke: A multiple systematic review focused on techniques to stimulate upper extremity recovery[j]. Front. Hum. Neurosci, 06,0(88):44. 4

6 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Apr. 09, Vol. 4, No.4 [] 倪朝民. 神经康复学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 0. [] Smith M. Neurological Rehabilitation: Optimizing Motor Performance[M]. Oxford: Butterworth-Heinemann, 998. [4] Subramanian SK, Lourenco CB, Chilingaryan G, et al. Arm motor recovery using a virtual reality intervention in chronic stroke: randomized control trial[j]. Neurorehabil Neural Repair, 0,7():. [5] 赵英子, 韩倩倩, 侯凤东. 上肢机器人训练对脑卒中患者上肢功能恢复的影响 [J]. 航空航天医学杂志, 06(0):70 7. [6] FAN SC, SU FC, CHEN SS, et al. Improved intrinsic motivation and muscle activation patterns in reaching task using virtual reality training for stroke rehabilitation: A pilot randomized control trial[j]. J Med Biol Eng, 04,4(4): [7] Nijenhuis SM, Prange GB, Amirabdollahian F, et al. Feasibility study into self- administered training at home using an arm and hand device with motivational gaming environment in chronic stroke[j]. J Neuroeng Rehabil, 05,(): 89. [8] Butefisch C, Hummelsheim H, Denzler P, et al. Repetitive training of isolated movements improves the outcome of motor rehabilitation of the centrally paretic hand[j]. J Neurol Sci, 995,0(): [9] Cooke EV, Mares K, Clark A, et al. The effects of increased dose of exercise- based therapies to enhance motor recovery after stroke: a systematic review and meta-analysis [J]. BMC Medicine, 00,8():60. [0] HU X, SURESH A K, LI X, et al. Impaired motor unit control in paretic muscle post stroke assessed using surface electromyography: A preliminary report: 4th Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society, San Diego, 0[C]. IEEE, 0,8 Aug.- Sept. 0. [] 李芳, 安丙辰, 郑洁皎. 表面肌电图在脑卒中患者手神经肌肉功能评定中的应用 [J]. 中国康复理论与实践, 05,(0): [] 付桢, 姜荣荣, 潘翠环, 等. 康复机器手辅助下任务导向训练对脑卒中手功能的效果 [J]. 中国康复理论与实践, 07,(): [] Chae J, Yang G, Park BK, et al. Muscle weakness and cocontraction in upper limb hemiparesis: relationship to motor impairment and physical disability.[j]. Neurorehabil Neural Repair, 00,6():4 48. [4] Nam C, Rong W, Li W, et al. The effects of upper- limb training assisted with an electromyography-driven neuromuscular electrical stimulation robotic hand on chronic stroke [J]. Front. Neurol, 07,8(8):679. [5] Peter O, Fazekas G, Zsiga K, et al. Robot-mediated upper limb physiotherapy: review and recommendations for future clinical trials[j]. Int J Rehabil Res, 0,4():96 0. [6] Chae J, Yang G, Park BK, et al. Muscle weakness and cocontraction in upper limb hemiparesis: relationship to motor impairment and physical disability.[j]. Neurorehabil Neural Repair, 00,6():

固本解郁法?治

固本解郁法?治 81 J Chin Med 13(2): 81-88, 2002 固本解鬱法論治中風後抑鬱症 (poststroke depression) 對照研究劉慶憲 1,2 宋永建 3 1 浙江省平湖市中醫醫院神經內科浙江, 平湖, 中國 2 上海第二醫科大學 2002 屆高級醫師班 3 上海第二醫科