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1 慢性精神疾病患者的戒烟与减量 Smoking cessation and reduction in people with chronic mental illness 来源 :BMJ 2015;351:h4065 doi: /bmj.h4065 摘要大量证据表明, 慢性精神疾病患者的吸烟率及烟草相关疾病的发病率病死率居高不下本篇综述总结了精神分裂症抑郁症焦虑症和创伤后应激障碍人群戒烟疗法的研究结果对于这些精神疾病人群的高吸烟率, 一些实验研究确定了其生物心理社会机制, 本综述也进行了概述研究表明, 对于慢性精神疾病吸烟者, 极小的精神症状影响也会让他们退出标准戒烟疗法尽管一些研究指出复吸率很高, 但长时间坚持药物疗法可减少复吸率, 且不加重精神疾病的症状不同精神疾病患者开始吸烟和持续吸烟的生物心理社会机制被认为是相似的对于这些共同因素的了解或许有助于为慢性精神疾病患者开发新的烟草疗法新型尼古丁和烟草产品, 如电子香烟和极低含量尼古丁香烟, 或许也可用于提高慢性精神疾病患者的戒烟率前言在美国和英国, 心情不佳焦虑以及精神障碍人群的吸烟率是无精神疾病人 1-2 群的 2~4 倍例如, 最近一项对超过名严重精神障碍患者的研究发现, 相对于一般人群而言, 在控制了性别种族年龄和地域因素后, 这些人曾吸过 100 支烟的风险更高 ( 比值比 4.61,95% 可信区间 4.3~4.9) 3 与无慢性精神疾病的吸烟者相比, 患病吸烟者更依赖于尼古丁, 且不太可能戒 4-6 烟特别是在 2004 到 2011 年间, 在控制诸如收入教育和就业等危险因素后, 美国居民无精神疾病吸烟者的当前吸烟率从 19.2%(18.7%~19.7%) 下降到 16.5% (16.0%~17.0%), 而患病吸烟者的吸烟率没有下降 6 因此, 半数慢性精神疾病患者的死亡可归因于烟草相关癌症呼吸疾 7-8 病和心血管疾病针对精神分裂症单相和双相抑郁症焦虑症以及创伤后应激障碍 (PTSD) 人群的戒烟疗法, 本综述严格评估了其效果发现慢性精神疾病人群吸烟的诱因, 可能有助于对这些人群戒烟新疗法的发展, 因此, 我们还严格检查了这些人群高吸烟率背后潜在的生物心理社会机制最后, 鉴于目前对电子香烟 (e-cigarettes) 和极低含量尼古丁香烟的商业和监管兴趣, 我们描述了这些产品在慢性精神疾病人群中的最新研究, 并讨论如何通过使用这些产品提高慢性精神疾病人群的戒烟成果来源及选择标准本综述调查了成年 ( 18 岁 ) 精神分裂症单相或双相抑郁症焦虑症以及 PTSD 患者戒烟疗法的效果和机制通过搜索 PubMed 和 Science-Direct 数据库中 2014 年 12 月 1 日前发表的文章确定参考文献我们使用下列关键词 : schizophrenia depression unipolar bipolar anxiety panic PTSD smoking smoking cessation clinical trial nicotine replacement bupropion varenicline withdrawal abstinence cigarette electronic cigarette very low nicotine cigarette 和 denicotinized cigarette 参考文献还从相关综述荟萃分析以及作者文档中确定 JWT 和 MEM 两位作者单独审阅了检索出的文题, 准备了纳入本篇综述的最初文章名单随后两位作者审阅了摘要, 选出与本综述最相关的研究因本文不是系统性综述, 故没有对入选研究进行打分, 而是总结了结果仅回顾分析了以英语发表的同行评 Jennifer W Tidey, Mollie E Miller Center for Alcohol and Addiction Studies, Brown University, Providence, RI 02912, USA Correspondence to: J Tidey 崔轶译中华医学杂志英文版编辑部 454 英国医学杂志中文版 2017 年 8 月第 20 卷第 8 期

2 议文章通过搜索国际卫生组织的网页, 使用 smoking cessation guidelines( 戒烟指南 ) tobacco treatment guidelines( 烟草治疗指南 ) mental illness ( 精神疾病 ) mental disorders( 精神障碍 ) 关键词搜索谷歌, 我们检查了目前治疗精神疾病人群吸烟的指南精神分裂症关于精神分裂症和吸烟之间的关系, 近 30 年前发表的一篇报告引发了研究兴趣, 该报告表明在年龄性别婚姻社会经济和饮酒亚组中, 慢性精神疾病人群的吸烟率都高于对照人群该报告还发现精神分裂症患者的吸烟率尤其高 (88%) 9 引发对精神分裂症吸烟共病研究兴趣的第二个发现, 是观察到精神分裂症吸烟者尿中的尼古丁主要代谢产物可替宁的浓度是非精神分裂症 10 吸烟者的 1.6 倍以上的研究结果促进了两个方向的研究, 一个方向旨在为精神分裂吸烟者寻找烟草依赖的潜在疗法, 另一个方向旨在确定可能引起这一共病的生物心理社会机制戒烟研究尼古丁替代疗法加心理社会治疗对于精神分裂症吸烟者, 实施开放标签尼古丁替代疗法 (NRT) 加包含动机访谈和认知行为疗法 (CBT) 内容的心理社会治疗, 已进行了几项观察性研究 ( 表 1) 3 项对 24~65 名门诊患者的研究发现,6 个月随访评估时的戒烟率为 9%~14% 一项 68 名门诊患者的研究发现,3 个月随访研究的持续戒烟率为 23% 14 在对这类人群的最大规模吸烟研究中,298 名精神障碍门诊患者 (57% 为精神分裂症 ) 被随机分入常规治疗组或 10 周的动机访谈 CBT 加 NRT 15 治疗组 12 个月随访评估时, 治疗组的戒烟率没表 1 * 精神分裂症门诊患者 NRT 戒烟治疗试验结果研究 Ziedonis 和 George Addington 等 George 等 Chou 等 Baker 等 Horst 等 Williams 等数量干预 10 周的开放标签 NRT(21 mg 贴片和口香糖 ) 加每周行为心理教育和动机强化治疗 ( 无对照组 ) 10 周的开放标签 NRT(21 mg 贴片 ) 加 7 周的每周小组会谈, 基于 ALA 专为精神分裂症人群打造的不再吸烟项目治疗 ( 无对照组 ) 10 周的开放标签 NRT(21 mg 贴片 ) 加随机参加 ALA 不再吸烟项目或包含动机行为和心理教育内容的定制项目治疗 8 周的开放标签 NRT(14 mg 贴片 ) 或仅评估的对照治疗随机分入 10 周的治疗组, 包括开放标签 NRT(21 mg 贴片 ) 8 场个人动机访谈以及 CBT, 或常规治疗组, 由宣传册和社区治疗组成 12 周的开放标签 NRT( 最高 63 mg/ 天的贴片 ) 加每周小组心理教育治疗 ; 实现戒烟的受试者单盲随机进入 NRT 组或安慰剂组, 每 2 周心理教育, 最长 6 个月戒烟率 50% 完成项目,13% 戒烟 6 个月 77% 完成治疗 ; 其中 42% 完成者 (32% 入组者 ) 治疗结束时戒烟,3 个月随访时为 16% (12% 入组者 ),6 个月随访时为 12%(9% 入组者 ) 定制项目中,32.1% 患者在治疗结束时连续戒烟 4 周,ALA 项目中 23.5%(P<0.06); ALA 项目 6 个月戒烟率为 17.6%, 定制项目 10.7% 3 个月时 NRT 组的时点戒烟率为 26.9%, 持续戒烟率为 23.1%, 对照组 0%( 未报告显著水平 ) 每次评估时干预组的戒烟率表面上较高, 但无显著差异 (6 个月的时点戒烟率 9.5% 比 4%, 比值比 2.54,99%CI 0.70~9.28;12 个月 10.9% 比 6.6%,1.72,0.58 ~5.09); 治疗组中参加全部访谈的主动小组的患者, 在每个随访时间上的戒烟率都显著高于对照组 (6 个月的时点戒烟率 18.6%, 5.51, 1.45~20.91) 90 天开放标签阶段结束时戒烟率为 36%; 预防复吸戒烟结束时,NRT 组 67% 保持戒烟, 安慰剂组为 0%(P<0.01) 其他结果 40% 患者的 CPD 减半 ; 精神症状无改变小组会谈出席情况与随访戒烟率相关 ; 精神症状或锥体外系症状无改变非典型抗精神病药的使用与较长的治疗维持和更高的戒烟率有关 ; 对精神症状运动障碍或锥体外系症状的治疗或戒烟无效试验组 3 个月时每日吸烟率减少一半以上 ; 对照组无变化与对照组相比, 治疗组中有更多患者的吸烟率降低 50%; 使用非典型药物并未减少戒烟或照顾 ; 两组中,NRT 的使用与吸烟减量有关 ;2 组的功能和症状随时间有所改善传统及非典型抗精神病的药物类型不影响结果 ;NRT 组中受试者没有因不良反应而退出 26 周治疗, 包括 24 节结合动机认目标戒烟日 12 周后, 高强度治疗组的持治疗或戒烟对精神症状无影响 ; 知行为以及心理教育内容的项目, 续戒烟率为 16%, 低强度治疗组为 26% 或 9 场药物管理项目两组均接受 (NS);6 个月和 12 个月随访时的持续戒烟 3 个月随访时, 无论治疗条件如何, 较高出席率均与较高戒烟率 16 周的 NRT(21 mg 贴片 ); 由心理健康临床医生给予治疗率分别为 17% 和 14%, 不存在组间差异相关注 : * 缩写 : ALA= 美国肺科协会 ; CBT= 认知行为疗法 ; CI= 可信区间 ; CPD= 每日吸烟数 ; NRT= 尼古丁替代疗法 ; NS= 不显著英国医学杂志中文版 2017 年 8 月第 20 卷第 8 期 455

3 有显著增高 (10.9% 比 6.6%, 与对照组相比 ; 比值比 1.72,99% 可信区间 0.58~5.09), 但显著地是, 治疗组中更多的人将每天的吸烟数量减少了一半 (2.09,99% 可信区间 1.03~4.27) 当 4 年后再次联系该研究的受试者时, 有 18% 的人戒烟 12 个月随访时的戒烟与 4 年时的戒烟显著相关, 但治疗组没 16 有预测 4 年的结果总的来说, 这些研究表明, 包含 NRT 的疗法对于精神分裂症吸烟者平均 6~12 个月的戒烟率约为 13% 然而, 由于缺乏安慰剂组, 难以根据这些研究得出确切的结论一项安慰剂对照研究调查了 NRT 对预防精神 17 分裂症吸烟者复吸的效果 50 名门诊患者接受每天 14~63 mg 的尼古丁贴片 90 天, 以及每周的小组激励支持实现戒烟 (36%) 的受试者随后被随机分配, 继续接受尼古丁贴片 ( 相同剂量 ) 或安慰剂贴片, 以及每 2 周 1 次的小组支持, 持续 6 个月这一阶段结束时,NRT 组受试者保持戒烟的人数显著高于安慰剂组 (67% 比 0%; P<0.01) 该结果表明, 长时间的 NRT 是可行的, 并能减少精神分裂症吸烟者的复吸安非他酮安非他酮, 一种弱多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂, 和 α3β2 和 α4β2 烟碱型乙酰胆碱受体 (nachrs) 拮抗剂, 能够减少戒断症状和尼古丁强 18 化表 2 展示了安非他酮用于精神分裂症吸烟者的开放标签和安慰剂对照试验的结果表 2 * 单用安非他酮或联用 NRT 治疗精神分裂症门诊患者的戒烟试验结果研究 Weiner 等 Evins 等 George 等 Evins 等 Evins 等 George 等 Weiner 等 Cather 等数量干预 14 周开放标签安非他酮 (150 mg,bid),9 周的每周小组心理教育治疗 ; 无对照 12 周随机双盲安慰剂对照试验, 安非他酮 (150 mg/ 天 ) 以及 9 周的每周 CBT 10 周随机双盲安慰剂对照治疗, 安非他酮 (150 mg,bid) 以及每周的 CBT 12 周随机双盲安慰剂对照治疗, 安非他酮 (150 mg,bid) 以及每周的 CBT 12 周随机双盲安慰剂对照治疗, 安非他酮 (150 mg,bid)+ NRT(21 mg 贴片 + 口香糖 ) 或安慰剂 +NRT; 均接受每周的 CBT 10 周随机双盲安慰剂对照治疗, 安非他酮 (150 mg,bid)+ NRT(21 mg 贴片 ) 或安慰剂 + NRT; 均接受每周的 CBT 12 周随机双盲安慰剂对照治疗, 安非他酮 (150 mg,bid) 加心理教育和支持讨论 ; 还提供尼古丁口香糖, 但没有参与者选用 12 周开放标签治疗, 安非他酮 + NRT(21 mg 贴片以及口香糖或含片 ) 以及 CBT;3 个月时戒烟的被试接受额外 12 个月的药物治疗及 CBT; 无对照组戒烟率 89% 完成治疗, 无人戒烟所有接受至少一剂药物的参与者完成治疗 ;6 个月时安非他酮组持续戒烟率 11%, 安慰剂组 0%(NS) 78% 完成治疗 ; 治疗结束时安非他酮组戒烟率显著较高 ( 时点戒烟率 50% 比 12.5%, P<0.05; 持续戒烟率 37.5% 比 6.3%, P<0.05), 但 6 个月时无差异 (18.8% 比 6.3%, P=0.29) 81% 至少接受 1 周药物的受试者完成治疗 ; 治疗结束时, 安非他酮组的时点戒烟率及 4 周持续戒烟率均高于安慰剂组 (2 次测量均为 16% 比 0% ; P<0.05); 干预结束后 3 个月随访时, 安非他酮组和安慰剂组的戒烟率均为 4%(NS) 71% 至少接受 1 周药物的患者完成治疗 ;12 24 和 52 周时的戒烟率组间无显著性差异 (36% 比 19%,20% 比 8%, 12% 比 8%) 72% 接受至少一剂药物的患者完成治疗 ; 治疗结束时安非他酮 +NRT 组的持续戒烟率较高 (27.6% 比 3.4%, 比值比 10.67, 95%CI 1.24 ~ 91.98), 但 6 个月随访时不显著 (13.8% 比 0%) 78% 接受至少一剂药物的患者完成治疗 ; 持续戒烟率 ( 安非他酮 18%, 安慰剂 11%) 时点戒烟率和其他指标没有组间差异 42% 的患者 3 个月时戒烟并进入预防复吸阶段 ;12 个月预防复吸阶段结束时, 65% 的患者经生化证实实现 7 天时点戒烟,59% 的人报告 4 周持续戒烟其他结果治疗期间平均呼出气 CO 水平减半 ; 精神分裂症状评分及神经认知测试无变化 6 个月时,33% 安非他酮组和 11% 安慰剂组参与者, 经生化证实 CPD 减少 50%(P< 0.001); 治疗期间安非他酮组精神症状减轻, 安慰剂组加重 ; 未出现严重不良反应 ; 试验期间每组有 2 名患者增加抗精神病药物剂量服用非典型抗精神病药物的受试者中, 试验结束点戒烟率为安非他酮组 67%, 安慰剂组 20%(P<0.01), 服用传统抗精神病药的患者中, 两组均为 0%; 安非他酮与阴性症状的减少有关, 对阳性或其他症状无效治疗期间安非他酮组的呼出气 CO 水平低于安慰剂组, 特别是服用非典型抗精神病药的患者 ; 安非他酮组与安慰剂组相比, 精神病症状减少的倾向更明显 6 个月随访时, 安非他酮 +NRT 组中有更多患者的 CPD 减少 50%(32% 比 8%,P< 0.05); 安非他酮或戒烟对精神病症状无影响药物治疗或戒烟对精神分裂或抑郁症状无影响安非他酮对精神病症状或神经心理测试无影响精神病症状未加重 ;24 周时 1 位患者调整了抗精神病药物注 :* 缩写 : BID= 每天 2 次 ;CBT= 认知行为疗法 ; CI= 可信区间 ; CO= 一氧化碳 ;CPD= 每日吸烟数 ; NRT= 尼古丁替代疗法 ; NS= 不显著 456 英国医学杂志中文版 2017 年 8 月第 20 卷第 8 期

4 一项早期的观察性开放标签安非他酮研究 (2001 年 ;n=9) 发现, 尽管没有患者实现戒烟, 但平 19 均呼出气的一氧化碳 (CO) 水平减半一项同期的安慰剂对照试验 (n=19) 也报告了尽管安非他酮没有显著增加戒烟率, 但显著降低了随访时的呼出气 CO 水平 (P<0.001) 20 此外,2 年后的一项随访评估发现, 最初减少吸烟的人更有可能实现戒烟 (P< 0.005) 21 2 项对 32 和 57 名精神分裂症吸烟者的安慰剂对照试验发现, 安非他酮显著提高了治疗期间的持续戒烟率 (P<0.05), 尽管这一效果在 3~6 个月随访时未持续类似地,2 项试验在精神分裂症吸烟者中比较安非他酮加 NRT 与安慰剂加 NRT, 发现安非他酮加 NRT 显著增加治疗期间持续戒烟的可能性 ( 表 2), 但在 3~12 个月随访时无效有些奇怪的是, 安非他酮加 NRT 的效果并没有优于之前单用安非他酮的研究结果 22 最后, 一项 52 位患者参与的安非他酮安慰剂对照试验, 其中也提供尼古丁口香糖, 但没有患者选用, 该试验发现治疗最后 4 周的持续戒烟率没有显著性差异 26 总的来说, 多数针对精神分裂症吸烟者的安非他酮安慰剂对照试验, 无论有无 NRT, 都显示安非他酮能提高起始戒烟率, 但停止治疗后复吸率较高这表明精神分裂症吸烟者需要长期治疗在一项探查长期使用开放标签安非他酮加 NRT 效果的观察性试验中,41 名精神分裂症吸烟者接受安非他酮加 NRT( 贴片加口香糖或含片 ) 以及 CBT 3 个月这一阶段结束时, 实现戒烟的人 (42%) 进入为期 12 个月的预防复吸阶段, 包括安非他酮加 NRT 以及 CBT 个月评估时,59% 的人实现持续戒烟 4 周尽管该研究缺少安慰剂组, 但 17 加上之前关于预防复吸的 NRT 研究结果, 其结果支持使用长期药物治疗减少精神分裂症吸烟者复吸的方法伐尼克兰伐尼克兰, 一种 α4β2 nachrs 部分激动剂和 28 α7 nachrs 完全激动剂, 替代并阻碍尼古丁的强化作用, 并且在一般人群中比安非他酮或单一形式 29 NRT 更有效表 3 显示了精神分裂症吸烟者中伐尼克兰试验的结果一项安慰剂对照试验 (n=9) 发现 4 名精神分裂症吸烟者服用伐尼克兰后,3 名在治疗期最后 4 周实现持续戒烟, 相比之下安慰剂组为零 (P=0.14) 治疗 4 周后, 与安慰剂组相比, 伐尼克兰组中呼出气 CO 水平有显著降低 (P=0.02), 并且精神病症状 30 或自杀观念未增加一项对 128 名精神分裂症吸烟者伐尼克兰使用简短咨询的多中心安慰剂对照试验发现, 在治疗结束时, 伐尼克兰显著提高时点戒烟率 (19% 比 %;P<0.05), 但在 6 个月随访时无效各情况不良事件率相似 ( 见表 3), 两组中精神分裂症症状均稳定或减少最后, 近来一项 10 个中心的安慰剂对照试验表 3 * 伐尼克兰治疗精神分裂症门诊患者的戒烟试验结果研究 Weiner 等 Williams 等 Evins 等数量干预 12 周随机双盲安慰剂对照治疗 (1 mg,bid), 基于 ALA 不再吸烟项目的个体咨询 12 周随机双盲安慰剂对照治疗 (1 mg,bid), 以及每周的咨询 12 周随机双盲安慰剂对照预防复吸研究 ; 完成 12 周开放标签伐尼克兰 (1 mg BID) 和 CBT 阶段, 达到戒烟标准的患者, 进入预防复吸阶段, 接受 12~52 周伐尼克兰 (1 mg BID) 或安慰剂加 CBT 戒烟率 89% 随机入组的受试者完成治疗 ; 治疗最后 4 周期间, 伐尼克兰组 75% 和安慰剂组 0% 的受试者实现持续戒烟 (P=0.14) 77% 接受至少一剂药物的患者完成治疗, 没有组间差异 ; 治疗结束时伐尼克兰组的时点戒烟率显著更高 (19% 比 4.7%; P<0.05), 但 6 个月随访时不显著 (11.9% 比 2.3%; P=0.09) 参与治疗的 203 名患者中,87 人在开放标签阶段结束时实现 2 周及以上的持续戒烟, 进入预防复吸阶段 ;52 周时伐尼克兰组的时点戒烟率较高 (60% 比 19%; 比值比 6.2, 95% CI 2.2 ~19.2); 伐尼克兰组的持续戒烟率在 12~52 周 (45% 比 15%;4.6, 1.5~15.7) 12~ 64 周 (40% 比 11%;5.2, 1.6~20.4) 12~76 周 (30% 比 11%;3.4, 1.02 ~13.6) 期间较高其他结果通过时间相互作用对呼出气 CO 水平有显著治疗 (P<0.05); 阳性症状焦虑或抑郁没有组间差异 ; 未出现自杀观念 ; 不良反应与一般人群报告的相似各种情况不良事件率相似 ; 伐尼克兰组中 2 名患者出现 3 次与治疗相关的严重不良事件 (1 次尝试自杀 ), 安慰剂组 0 次 ; 有 1 例无关死亡 ; 积极治疗期间的自杀观念比率无组间差异 ; 两组中的阳性阴性以及锥体外系症状均稳定或减少精神病症状健康体质指数和尼古丁戒断不存在组间差异 ; 随机阶段期间有 11 名患者入院 : 伐尼克兰和安慰剂组各有 2 人因医疗事件, 伐尼克兰组 2 人安慰剂组 5 人因精神事件 ; 开放标签阶段有 4% 受试者报告出现自杀观念, 预防复吸阶段为 5%~6%, 但未出现尝试自杀注 : * 缩写 : ALA= 美国肺科协会 ;BID= 每天 2 次 ;CBT= 认知行为疗法 ; CI= 可信区间 ; CO= 一氧化碳英国医学杂志中文版 2017 年 8 月第 20 卷第 8 期 457

5 调查了伐尼克兰是否能减少复吸 32 共有 247 名精神分裂症或双相障碍患者入组,203 名进入开放标签治疗阶段这些人中,87 名 (43%) 实现 2 周的持续戒烟, 并进入预防复吸阶段, 这一阶段他们被随机分到伐尼克兰组或安慰剂加 CBT 组 52 周时, 伐尼克兰组受试者的时点戒烟率明显更高 (60% 比 19%; 比值比 6.2,95% 可信区间 2.2~19.2),12~76 周的持续戒烟率也更高 (30% 比 11%;3.4, 1.02~13.6) 伐尼克兰对精神病症状无影响每组有 2 名患者在维持阶段报告有过自杀观念, 但没有尝试自杀因此, 在实现戒烟的精神分裂症吸烟者中, 伐尼克兰有较好的耐受性, 可提高长期戒烟时间达 76 周 32 比较心理社会治疗的研究所有这些研究都包含心理社会学成分, 通常是 CBT, 但比较不同心理社会治疗效果的研究不多一项包括 45 人的研究发现, 在治疗结束时, 接受定制治疗的精神分裂症吸烟者, 其持续戒烟率高于接受美国肺科协会 (ALA) 不再吸烟项目的参与者, 13 但这些效果在 6 个月随访时相反另一项研究比较了精神分裂症吸烟者高强度与低强度的行为治疗,87 名被试接受了 16 周的 33 NRT, 发现戒烟率无差异而另外一项包括 78 人的研究比较了 40 分钟动机访谈 40 分钟心理教育咨询或仅 5 分钟建议在寻求戒烟治疗的精神分裂症吸烟者中的效果该研究发现接受动机访谈的患者比其他方法的患者更有可能寻求和参加戒烟治疗 (P<0.05) 这表明单次的动机访谈可增加这 34 些患者寻求戒烟治疗的可能性当患者满足某个客观测量的治疗目标, 例如戒毒的生化指标, 为其提供金钱或其他强化, 这种方法称为突变管理这种方法对于精神分裂症吸烟者戒烟的概念研究的验证结果是乐观的因此, 这些研究之后有一项研究, 针对 180 名在行为医疗保健环境中治疗的精神分裂症吸烟者, 比较了仅用突变管理突变管理加 NRT, 以及自我帮助 ( 控 37 制 ) 的效果接受突变管理的人与对照组相比, 更有可能达到戒烟的 CO 标准 (P<0.001), 但却不太可能达到可替宁标准, 表明他们在得到金钱援助后便不会再控制吸烟一项研究调查了在 3 个星期内, 基于可替宁的应急管理和安非他酮在精神分裂症患者中的独立和综合作用, 发现突变管理显著降低了可替宁水平 (P<0.01) 这表明有必要进行更长时间的试验, 检测突变管理是否可独立作为这类人群戒烟的有效方法, 或作为辅助疗法 38 精神分裂症吸烟者的戒烟结果总结还没有直接比较 NRT 安非他酮伐尼克兰对精神分裂症吸烟者效果的试验然而, 一篇系统性综述发现安非他酮可以让精神分裂吸烟者的戒烟增加 3 倍 ( 比值比 3.03, 治疗结束时 1.69~5.42;6 个月时 1.02~7.58) 还发现伐尼克兰可增加戒烟近 5 倍 (4.74, 治疗结束时 1.34~16.71) 39 NRT 对于精神分裂症吸烟者的效果似乎弱于对一般人群的效果, 虽然没有研究直接比较这些人群对 NRT 的反应此外, 虽然 NRT 是精神疾病吸烟者戒烟的一 40 线推荐疗法, 对这类人群还未开展 NRT 的安慰剂对照试验, 而这样的研究备受期待一些其他结果也值得注意首先, 有几项研究 12,15,33 注意到治疗参加率与戒烟的关系尽管这可能是由于治疗的直接影响, 或是参加较多或较少治疗患者的自身特点, 但给予参加治疗者一些小额经 20,27 济奖励是提高出勤率的有效方法其次, 有几项研究表明, 在这类人群中长期维持戒烟药物治疗是可行的有效的和安全 17,27,32 的最后, 几项研究报告, 许多没能完全戒烟的患者也大幅减少了吸烟量对于没能完全戒烟的精神分裂症吸烟者而言, 吸烟减量是否也是能接 41 受的结果, 这个问题是十多年前提出的, 并且在今天仍值得研究尽管仅吸烟减量是否有助改善健康还不清楚, 但大幅减量可降低尼古丁依赖的严重程度, 增加戒烟动机, 从而增加未来戒烟的可能性这一观点得到了另一项研究的证实, 该研究发现最初减少吸烟的精神分裂症吸烟者, 更有可 21 能在 2 年的随访评估中戒烟精神分裂症 - 吸烟共病的机制精神分裂症与吸烟的社会和环境易感因素有关, 例如贫穷低教育水平失业, 以及缺乏对烟草使用的临床关注 ( 图 1) 44 这些因素对于精神分裂症人群吸烟的贡献还未充分研究, 因为实验室研究主要聚焦于可能导致这类人群吸烟的神经生物学因素上相对于其他吸烟者, 精神分裂症吸烟者的尼古 10 丁代谢物含量较高, 这是因为他们吮吸香烟更猛烈, 特别是吮吸间隔短这些吸烟者较高尼古丁摄入的功能重要性还不清楚, 但往往与试图缓解 458 英国医学杂志中文版 2017 年 8 月第 20 卷第 8 期

图 1 精神分裂症患者吸烟的发生和发展原因以及尝试戒烟和成功戒烟的障碍精神病症状认知缺陷以及抗精神病药的镇静作用 47-48 有关尼古丁可通过影响 α7 nachrs 改善精神分裂 49-50 症吸烟者的感觉门控, 并通过刺激 β2 nachrs 以及皮质多巴胺下游效应改善阴性症状和认知表 51-53 现支持这一观点的证据为, 精神分裂症吸烟者与无精神问题的吸烟者相比, 在一些认知表现测

6 图 1 精神分裂症患者吸烟的发生和发展原因以及尝试戒烟和成功戒烟的障碍精神病症状认知缺陷以及抗精神病药的镇静作用有关尼古丁可通过影响 α7 nachrs 改善精神分裂症吸烟者的感觉门控, 并通过刺激 β2 nachrs 以及皮质多巴胺下游效应改善阴性症状和认知表现支持这一观点的证据为, 精神分裂症吸烟者与无精神问题的吸烟者相比, 在一些认知表现测量中, 对于尼古丁戒断和替代的影响更为敏感, 56 但这不能够普遍观察得到吸烟的发生一般先于精神分裂症的发作, 这支持了是一般神经生物学易感因素引发这种共病的观点, 但较早开始吸烟或许也是精神分裂症前驱期的标志精神分裂症人群吸烟的原因精神分裂症的神经病理学可能导致精神分裂症吸烟者体验到更强的尼古丁强化作用一项研究的结果支持了这一假说, 该研究中的精神分裂症和抑郁症吸烟者, 更愿意选择吸烟而不是其他行为 ( 如吃糖或看电影 ) 作为强化剂, 对吸烟的喜好程 61 度打分超过无精神障碍对照组 1 倍然而, 对这些结果的另一种解释认为, 精神分裂症和抑郁症吸烟者从非吸烟活动中得到的乐趣较少 ( 快感缺失 ) 为了深入了解精神分裂症患者高吸烟率背后的机制, 许多研究询问了这些人他们为什么吸烟最近一项大型综合数据集的吸烟动机分析显示, 患有精神障碍的吸烟者将应对动机 ( 吸烟以减少渴望及负性情绪 ) 列为吸烟的主要原因, 快乐动机是次要原因较少有人选择疾病动机 ( 吸烟以减少精神病症状或抗精神病药物的不良反应 ) 62 抑郁症吸烟者对这些动机的排列顺序与精神分裂症吸烟者相同, 但赞同率明显偏低 (P<0.001~0.05) 62 使用生态瞬时评估技术比较这些疾病患者吸烟原因的研究, 有助于明确这些群体中与吸烟有关的共同及独特因素复吸的原因戒烟期间, 尼古丁戒断对负性情绪吸烟欲望以及认知功能的影响可能造成精神分裂症吸烟者的早期复吸 ( 图 1) 一项研究为戒烟超过 3 天提供高额奖金激励, 试图比较精神分裂症吸烟者与无精神障碍对照组的戒烟效果, 发现精神分裂症患者在戒烟期间报告了更高水平的负性情绪, 以及缓解负 63 性情绪的渴望除了无力感有小幅增加, 精神病 64 症状不受影响, 这与先前一项研究一致戒烟对精神分裂症吸烟者认知功能的负性情绪, 如前所述, 也可能导致早期复吸, 因为戒烟需要相当长的任务持久性, 以及精神分裂症吸烟者甚至在尝试戒烟前就已受损的其他执行功能此外, 精神分裂症患者戒烟后重新吸烟, 会比对照组体验到更强的尼古丁强化作用以及积极情绪的极 63 大提升这些研究显示, 高水平的负性情绪和渴求, 伴随着吸烟会改善这些状态的期待 ; 戒烟期间加重的执行功能障碍 ; 以及戒烟一段时间后复吸的强大强化作用, 可能造成这类人群复吸率较高然而, 探索慢性精神疾病人群吸烟机制的研究所得出的结论较为有限有关社会环境因素在多大程度上造成病例对照组之间这些生物学机制的差异, 多数实验室研究没有检测单相和双相抑郁与一般人群相比, 情感障碍, 例如单相和双相 15 抑郁症, 一般与戒烟率的降低有关, 尽管这一差 67 异在接受正式戒烟治疗的人中不明显与首发抑郁症吸烟者相比, 复吸性抑郁症吸烟者的尼古丁 68 依赖水平较高, 戒烟尝试也较少, 并且难以忍受 69 痛苦的人特别容易很快复吸单相抑郁最近一篇描述性综述选择 1990 到 2010 年间英国医学杂志中文版 2017 年 8 月第 20 卷第 8 期 459

7 发表的 68 个研究, 调查了戒烟治疗对单相抑郁症 70 吸烟者的效果尽管多数研究发现戒烟效果在有无抑郁症人群中无差异, 在探查到差异的研究中, 抑郁症与较差结果相关, 特别是在女性 70 中至于具体治疗方法的相对有效性,2010 年发表的一篇荟萃分析, 选取对单相抑郁症吸烟者的治疗试验, 发现 NRT 比安慰剂更有效, 并且将行为 71 情绪管理加到戒烟咨询中可改善治疗结果另外, 安非他酮和去甲替林可有效治疗单相抑郁症人群的吸烟值得注意的是, 多数研究都聚焦于终身抑郁症 ; 很少有研究调查当前抑郁对戒烟的影响尽管这一人群中的复吸率较高, 但安非他酮长程治疗可减少已实现戒烟人群的复吸 74 率近期一项多中心安慰剂对照试验检测了 12 周伐尼克兰治疗对 525 名稳定现患或曾患抑郁症人 75 群吸烟的效果研究失访率较高 ( 接近三分之一 ), 但组间无差异伐尼克兰显著增加治疗最后 4 周 (35.9% 比 15.6%; 比值比 3.35, 2.16~5.21) 及 52 周时 (2.36, 1.40~3.98) 的持续戒烟率, 且不会加重 75 抑郁或焦虑因此, 尽管早期关于伐尼克兰与自 76 杀倾向抑郁相关的担忧招致美国食品药品管理局 (FDA) 的黑框警告, 本研究的证据表明伐尼克兰是稳定现患或曾患抑郁症人群戒烟的有效疗法, 具有较好的耐受性双相抑郁探讨双相抑郁症吸烟者戒烟治疗的研究较少 2 项仅各有 5 名患者的安非他酮和伐尼克兰安慰剂对照试验 1 项 9 名患者的伐尼克兰开放标签试验, 显示出较好结果, 且精神病症状无加重之后一项伐尼克兰的安慰剂对照试验纳入 60 名稳定的双相抑郁患者, 结果发现伐尼克兰显著增加治疗结束时的戒烟率 (48% 比 10% ; 8.13, 2.03~ 32.53), 尽管差异在 6 个月时不再显著 (19% 比 7%; 3.2, 0.60~17.6) 80 伐尼克兰与异常做梦频率增高 (P=0.04), 负性情绪事件增多的非显著趋势有关 (P=0.08), 但除此之外, 对于治疗引发的紧急或严重不良事件, 各组间无差异试验期间,8 名伐尼克兰组被试 5 名安慰剂组被试出现自杀观念 ( 不显著 ) 80 用伐尼克兰维持治疗被认为可减少双相 32 抑郁症吸烟者戒烟后的复吸抑郁症 - 吸烟共病的机制单相或双相抑郁症与吸烟之间的联系可能是因为增加这两种疾病风险的生物社会环境因素, 吸烟以减少精神病症状, 尼古丁的效果或这些疾病发展时的香烟暴露, 或双向因果关系与精神分裂症吸烟者一样, 单相抑郁症吸烟者表示他们吸烟主要是为了应对渴望和负性情绪, 其次才是为了 62 愉悦然而他们与没有抑郁症的吸烟者一样担心吸烟对健康的影响, 并同样想戒烟戒断反应当他们尝试戒烟, 单相抑郁症吸烟者, 特别是女性, 与无抑郁症吸烟者相比, 会报告更严重的戒断反应, 且更容易将复吸的原因归为戒断反应吸烟及戒烟对情绪的影响是通过尼古丁对单 91 胺和神经内分泌系统的影响而调节的长期的尼古丁摄入使 nachrs 麻痹或失活, 而这会通过多巴胺和其他单胺的活动产生抗抑郁效果此外, 戒烟会增加单胺氧化酶 A(MAO-A) 水平, 这种酶会代谢多巴胺和其他单胺, 而这与情绪低落的发 93 生有关一旦戒断症状逐渐消失, 戒烟似乎与多数吸烟者的抑郁加重无关, 虽然存在相当大的异质性, 且 94 出现症状加重的人戒烟结果也较差近期流行病学研究和系统性综述得出的结论是, 稳定的抑郁症人群中, 成功戒烟或许与情绪改善有关然而, 这一关系中的因果方向还未确定, 戒烟可能改善情绪, 或是尝试戒烟时没有出现情绪恶化可能更容易保持戒烟吸烟的强化作用除了戒烟初期会出现更强烈的戒断症状, 抑郁症吸烟者还可能体验更强烈的吸烟强化作用试验研究表明, 有抑郁症病史的吸烟者与无抑郁症吸烟者相比, 在各种替代强化物中, 如看电影或吃糖, 61 更可能选择吸烟在实验室环境中, 他们也可能 97 抽更多的香烟, 无论心情如何, 且与对照组相比, 他们吸烟后不久再次吸烟的欲望 ( 对吸烟正强化作 98 用的渴望 ) 水平更高抑郁与突触内多巴胺的低静息水平有关, 而抑郁症吸烟者与无抑郁症病史吸烟者相比, 吸 1 根烟后, 会出现纹状体多巴胺的大幅度增加, 这或 101 许是这些强化作用增强的原因快感缺失是指回应愉快刺激的正性情感缺失, 无论诊断与否, 都与尼古丁对正性情绪戒烟期间渴求香烟快速复 460 英国医学杂志中文版 2017 年 8 月第 20 卷第 8 期

8 吸影响的敏感度提高有关此外, 快感缺失的人在尝试戒烟期间更难找到 105 替代吸烟的强化活动总的来说, 这些研究表明高水平的戒断反应相关负性情绪不适的低耐受性易受吸烟强化作用引诱, 以及对替代强化刺激的不敏感, 会导致抑郁症人群戒烟失败 ( 图 1) 因此, 除了药物治疗和情绪管理, 抑郁症吸烟者从治疗中的获益还包括可能发现并投入其他的强化活动中去导致持续吸烟的其他因素与针对精神分裂症或单相抑郁的研究相比, 探讨双相障碍人群吸烟机制的人类实验室研究少之又少在双相障碍人群中, 吸烟与更加严重的情绪症状共患精神病和成瘾性疾病以及自杀倾向有关另外, 一项对 685 名双相障碍患者的网上调查显示, 近半数患者报告他们通过吸烟来管理精 112 神病症状该研究还发现, 虽然 74% 接受调查的患者希望戒烟, 但仅有 33% 收到过戒烟的医疗建议, 提示缺少临床关注很可能是造成这类人群长期 112 吸烟的原因与对精神分裂症吸烟者的一些研究不同, 单相和双相抑郁症吸烟者在吸烟状况对神经精神表现的影响这方面, 与对照组无差异这提示尼古丁的促进认知作用或许不是这类人群吸烟 113 的原因焦虑症无精神病人群的吸烟率从 2004 到 2011 年显著下降, 但在患有焦虑症的人群中没有下降 6 因此, 目前在吸烟者中, 焦虑症的发病率显著增加, 女性 114 更明显一项纳入名吸烟者的大型试验比较了单药和组合药物治疗吸烟的效果, 有研究对该试验数据进行了二次分析, 关注精神疾病是否会弱化治疗 115 反应控制治疗年龄性别和种族后, 终身焦虑症吸烟者的戒烟率显著低于无精神病史吸烟者, 目标戒烟日 8 周后的数字为 (39.9% 比 47.4%; 比值比 0.72, 0.55~0.94),6 个月后为 (28.7 比 35.4%;0.72, 0.54~0.95) 在控制终身情感或物质滥用障碍后, 在这两个随访时间点, 终身焦虑史仍是预后较差的预测因子一项更具体的分析探查了吸烟的结果和具体焦虑诊断患者 ( 惊恐发作社交焦虑广泛性焦虑 ) 的危险因素, 指出患有社交焦虑或广泛性焦虑的人, 基线尼古丁依赖更为严重此外, 与无焦虑症吸烟者相比, 有 3 种诊断中的任何一种的患者在戒 116 烟前的负性情绪和戒断症状更高焦虑症吸烟者还报告了在戒烟日前后戒烟疲劳 ( 厌倦尝试戒烟 ) 的较大增多, 提示这些患者可能没有足够的应对资源有趣的是, 虽然在无焦虑症吸烟者中, 组合药物治疗与安慰剂相比, 可使戒烟可能性提高 1 倍, 但在有终身焦虑史的吸烟者中, 116 单药或组合药物治疗的效果均不优于安慰剂类似地, 在单相抑郁症吸烟者中, 共患焦虑症与对 117 安非他酮 NRT 联用的较差反应有关焦虑 - 吸烟共病的机制研究表明, 焦虑症患者可能会吸烟以减轻焦虑, 早期吸烟或烟草暴露可能增加发生焦虑症的可能性, 共有的脆弱性可能增加两者的风险已有的支持焦虑障碍和吸烟之间关联的生物学机制, 包括对几种神经递质系统的影响氧化和 120 亚硝化应激以及表观遗传效应特别是鉴于乙酰胆碱传递的减少可改善影响, 该系统的失调可能 92 是焦虑症的原因之一负性强化模型多数关于吸烟和焦虑的研究侧重于负性强化模型, 例如吸烟以应对负性情绪或在社交场合感到舒适例如, 作为探讨青少年焦虑与物质使用间关系的范例, 一项对同伴物质使用的纵向研究发现, 社交焦虑较高的女孩, 当她们认为同伴对吸烟的认可度高时, 更有可能去吸烟, 而认为较低时则 125 不太可能然而, 具有广泛性焦虑症状的女孩对同伴吸烟的看法给出了相反的回应, 突出了焦虑诊 125 断的变化性具有高焦虑敏感性或恐惧焦虑, 以及相关感觉的人, 也有强烈的吸烟动机来减少负性 ,124 情绪和焦虑相关痛苦尽管焦虑症吸烟者戒断症状的增加是否影响 88,127 复吸的资料存在矛盾, 当焦虑症吸烟者试图戒烟时, 他们会报告比无焦虑症吸烟者更严重的戒断 88,90,126 症状复吸的原因实验室和治疗研究还发现, 焦虑症吸烟者在戒烟期间具有比无焦虑症吸烟者更高水平的吸烟欲 116,126,128 望和尼古丁戒断症状然而, 这些差异也存在于戒烟前, 这或许反映了戒断样症状的过分紧张英国医学杂志中文版 2017 年 8 月第 20 卷第 8 期 461

9 116 水平总的来说, 这些研究提示, 戒烟期间的高水平负性情绪, 加上认为这些症状与伤害有关 ( 焦虑敏感 ), 以及预期吸烟会减少负性情绪, 很可能是尝试戒烟期间快速复吸的原因 ( 图 1) PTSD 只有 4 项随机临床试验研究了戒烟干预中对 PTSD 吸烟者的效果其中 2 项研究的重点是将戒烟治疗整合入正在进行的精神卫生保健, 这一方法利用了先前存在的治疗关系和已有的访谈安排在第一个试验中,66 名患有 PTSD 的退伍军人被随机分配到以临床实践指南为蓝本的综合护理组或标准护理组随机分组 9 个月后, 综合护理组的戒 131 烟率高出 5 倍一项更大规模有 943 名 PTSD 吸烟者参与的多中心试验发现, 综合护理组在 6 个月时的戒烟率明显更高 (16.5% 比标准护理组 7.2%;P< ), 但在 12 个月时, 超过 90% 的人不再戒烟综合护理干预为感兴趣的人提供戒烟药物治疗, 但没有将患者随机分配到药物组与安慰剂组 PTSD 吸烟者戒烟药物治疗的唯一一项随机安慰剂对照试验是一个试点研究,15 名退伍军人接受了周安非他酮治疗安非他酮的耐受性良好, 且在 6 个月随访时戒烟率为 40%, 而安慰剂组为 20%( 未报告显著性水平 ) 最近,22 名 PTSD 吸烟者被随机分配到 4 周的突变管理干预或接受不依赖戒烟强化的对照 134 组所有参与者还接受了 2 次戒烟咨询, 以及 NRT 和安非他酮 3 个月时, 戒烟率无显著差异 ( 突变管理组 55%, 对照组 18%) 134 然而, 差异的大小表明, 缺乏显著性可能是由于样本量较小, 应进行充分的试验, 以探究突变管理是否是对 PTSD 吸烟者有效的戒烟疗法 PTSD- 吸烟共病的机制与非 PTSD 吸烟者相比,PTSD 吸烟者具有更高水平的抑郁焦虑和 PTSD 症状 PTSD 诊断以及症状严重性都与为减少负性情绪的强烈吸烟欲 122, 望有关使用上述多中心研究的基线资 132 料发现, 吸烟会减少负性情绪这一期望可调节 PTSD 严重性与尼古丁依赖之间的关系, 以及 PTSD 139 与陷于情感痛苦中戒烟自我效能的负相关在自然环境中使用生态瞬时评估的研究表明,PTSD 吸烟者靠吸烟来应对负性情绪及创伤提示物总的来说, 这些研究强烈地表明 PTSD 吸烟者通过吸烟应对负性情绪和焦虑与 PTSD 相关的认知和注意缺陷也可能引起这类人群的吸烟因尼古丁会提高认知和注意力, 戒烟可能 144 会加重认知缺陷, 尽管一项研究发现与其他吸烟者相比,PTSD 吸烟者没有受到更强的戒烟对前脉 145 冲抑制的有害作用最后, 与无 PTSD 吸烟者相比,PTSD 吸烟者在戒烟期间报告更高的渴望和戒 146 断反应新兴疗法戒烟显然是降低烟草相关疾病风险的最有效途径然而, 如果吸烟减量或转用不可燃的尼古丁来源可以减少接触烟草有毒物质或导致最终戒烟, 这可能是无法戒烟者可接受的接近结果电子香烟虽然目前对于电子烟安全性和有效性的有力证据很少, 电子烟可能比传统香烟对心血管和呼吸的影响较少, 并可能有助于人们戒烟一项小规模非对照研究发现, 为精神分裂症吸烟者提供电子烟 52 周,50% 的人吸烟减少了一半,14% 戒烟, 149 精神病症状没有增加这些初步结果值得注意, 因为没有参与者是一开始想治疗吸烟的, 并且这些结果表明有必要在这类人群中开展电子香烟对吸烟影响的随机对照试验监管方法减少烟草依赖, 一个可能的监管方法是减少香 150 烟的尼古丁含量以减少其成瘾性 2009 年家庭吸烟预防和烟草控制法赋予美国 FDA 管理烟草制品的权力, 包括香烟中尼古丁的允许水平同样, 根据烟草控制框架公约第 9 条, 缔约方大会负责制定测量和调控烟草制品含量和排放的指 151 南将香烟的尼古丁含量降低到不成瘾水平可以降低烟草依赖的严重性, 可能使吸烟者更容易戒烟这种方法对于无法获得足够戒烟治疗或戒烟治疗成功的人来说特别有益然而, 对这种监管方法存在一种担忧, 即慢性精神疾病吸烟者可能因尼古丁戒断而出现功能障碍, 或尝试通过增加吸烟强度来补偿尼古丁的减少 462 英国医学杂志中文版 2017 年 8 月第 20 卷第 8 期

10 最初的研究发现, 急性使用非常低尼古丁含量的香烟可以减少精神分裂症吸烟者的戒断症状吸烟欲望吸常见品牌香烟, 而不会影响精神病症 154 状正在进行的试验旨在研究这些香烟对吸烟率有毒物质暴露精神病症状, 以及精神分裂症和情感障碍吸烟者认知功能的影响未来研究的问题在尝试戒烟期间, 精神分裂症抑郁症和焦虑症人群吸烟的前因和后果是什么? 吸烟率的降低是否会减少慢性精神疾病人群中烟草相关危害的生物标志物? 吸烟率的降低是否会增加慢性精神疾病人群未来尝试戒烟或成功戒烟的可能性? 结论在临床实践中必须优先考虑对烟草成瘾的治疗, 以减少慢性精神疾病人群中烟草相关疾病的高发率和过早死亡本文综述的研究表明, 慢性精神疾病吸烟者可以采用标准戒烟方法戒烟, 对精神病症状的影响最小特别是最近的随机对照试验表明, 安非他酮和伐尼克兰在精神分裂症患者中有 31-32,39 效, 且伐尼克兰对单相和双相抑郁症人群有 75,80 效对焦虑症和 PTSD 人群的治疗还没有很好的研究, 且这些药物对这些疾病吸烟者的效果尚未有足够有力的随机对照试验小规模研究表明, 如果可以解决与延长这些干预措施持续时间有关的可行性挑战, 突变管理方法或许对精神分裂症和 PTSD 38,134 吸烟者有效本文回顾的多数研究纳入的都是大学附属行为健康计划中治疗的稳定患者在不太稳定的患者和较少接触患者的环境下, 是否有类似的效果还有待确定因此, 治疗慢性精神疾病患者吸烟的下一步重点将是推进在社区行为卫生保健环境中采用实施和评估实验支持的吸烟疗法研究精神疾病和烟草之间共病的研究人员经常专注于某一特定的精神疾病, 然而临床医生要治疗各种疾病和多发并发症的人群因此, 本篇综述的目的是强调不同疾病患者, 开始和持续吸烟背后共同的生物心理社会机制对这些共同因素的了解可能有助于发现适合这些患者的新型预防和烟草治疗方法最后, 鉴于许多患者在治疗期间降低了吸烟率, 以及使用新型烟草和尼古丁产品也可能降低吸烟率, 重要的是确定吸烟减量是否会增加慢性精神疾病人群最终戒烟的可能性治疗指南 Treatobacco.net ( php) 是一个基于证据信息的独立资源, 支持全世界对烟草依赖的治疗该网站的资源图书馆包含来自 30 多个国家治疗指南的链接, 包括美国公共卫 40 生服务署赞助的临床实践指南, 和澳洲皇家全科 155 医师学院 2011 年指南的 2014 年更新版这 2 个指南都包含治疗精神疾病人群和其他弱势群体吸烟的章节, 澳大利亚的指南还包含安非他酮伐尼克兰在这些人群中的疗效和安全性的最新信息网站上提供的其他有用资源包括幻灯片疗效和安全信息的概要以及相关研究的链接贡献者 (Contributors): Both authors helped in all aspects of the review, approved the version to be published, and agreed to be accountable for all aspects of the work. 资助 (Funding): The preparation of this paper was supported by grants U54DA and P50DA from the National Institute on Drug Abuse and the FDA Center for Tobacco Products, and grant P20GM from the National Institute of General Medical Sciences. The content is solely the responsibility of the authors and does not necessarily represent the official views of the National Institutes of Health or the FDA. 利益竞争 (Competing interests): We have read and understood BMJ policy on declaration of interests and declare the following interests: JWT has received a consulting fee from Giner (2013).MEM has no competing interests. 患者参与 (Patient involvement): No patients were involved in the preparation of this article. 参考文献见 bmj.com 和 bmj.yiigle.com 英国医学杂志中文版 2017 年 8 月第 20 卷第 8 期 463

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098