44 出 院 病 歷 摘 要 中 文 版 / 每 科 彩 色 影 印 報 告 COPY( 每 張 ) 衛 教 本 家 屬 休 息 床 郵 包 費 ( 含 採 樣 空 針 ) 減 重 班 報 名 費 2, 居 家 護 理

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1 1 聽 障 評 估 表 ENT 輔 具 評 估 報 告 書 - 使 用 效 益 驗 證 門 診 掛 號 費 急 診 掛 號 費 傷 害 診 斷 書 - 中 文 1,000 6 傷 害 診 斷 書 - 英 文 1,000 7 一 般 診 斷 書 - 英 文 就 醫 證 明 書 - 中 文 20 9 死 亡 診 斷 書 超 過 四 份 - 中 文 2 10 死 亡 診 斷 書 - 英 文 勞 工 保 險 失 能 診 斷 書 分 娩 證 明 書 - 中 文 分 娩 證 明 書 - 英 文 住 院 費 用 明 細 - 第 2 份 住 院 費 用 明 細 兵 役 診 斷 書 - 英 文 一 般 診 斷 書 ( 重 大 傷 病 申 請 用 ) 公 教 人 員 保 險 殘 廢 證 明 書 病 症 暨 失 能 診 斷 證 明 書 農 民 健 康 保 險 殘 廢 診 斷 書 一 般 診 斷 書 - 中 文 兵 役 診 斷 書 - 中 文 一 般 診 斷 書 - 中 文 ( 第 二 份 ) 門 / 急 診 醫 令 費 用 明 細 表 國 民 年 金 身 心 障 礙 評 量 表 申 請 外 籍 看 護 工 到 宅 評 估 2, 病 症 暨 失 能 診 斷 證 明 書 ( 到 宅 評 估 ) 1, 就 醫 證 明 書 - 英 文 雇 主 申 請 外 籍 監 護 工 專 用 診 斷 書 外 籍 看 護 郵 寄 費 ( 雙 掛 號 ) 身 心 障 礙 者 醫 療 輔 助 器 具 診 斷 證 明 書 螢 光 眼 底 攝 影 底 片 拷 貝 費 眼 鏡 處 方 ( 單 純 ) 眼 鏡 處 方 ( 複 雜 ) 醫 學 影 像 光 碟 ( 3 筆 )( 每 片 500 元 ) 影 像 光 碟 ( 單 筆 ) X 光 片 拷 貝 費 ( 每 張 ) 費 用 收 據 影 本 病 歷 複 製 基 本 費 (10 張 以 內 ; 超 過 10 張, 每 張 5 元 ) 影 印 病 歷 費 -- 每 一 張 5 41 公. 勞 保 險 公 司 機 關 影 印 收 費 組 合 碼 1, 郵 寄 費 1-50 張 ( 病 歷 影 印 本 ) 郵 寄 費 張 ( 病 歷 影 印 本 ) 100 第 1 頁, 共 31 頁

2 44 出 院 病 歷 摘 要 中 文 版 / 每 科 彩 色 影 印 報 告 COPY( 每 張 ) 衛 教 本 家 屬 休 息 床 郵 包 費 ( 含 採 樣 空 針 ) 減 重 班 報 名 費 2, 居 家 護 理 交 通 費 流 感 疫 苗 注 射 費 流 感 疫 苗 及 破 傷 風 類 毒 素 診 察 費 國 際 預 防 接 種 證 明 書 ( 黃 皮 書 ) 新 證 國 際 預 防 接 種 證 明 書 ( 黃 皮 書 ) 補 證 國 際 預 防 接 種 證 明 書 ( 黃 皮 書 ) 加 簽 精 神 鑑 定 費 ( 刑 事 ) 12, 精 神 鑑 定 書 - 中 文 1, 精 神 鑑 定 書 - 英 文 2, 精 神 鑑 定 書 - 中 文 ( 第 二 份 ) 精 神 鑑 定 書 - 英 文 ( 第 二 份 ) 1, 精 神 鑑 定 費 ( 民 事 ) 8, 精 神 鑑 定 費 ( 外 出 鑑 定 ) 10, 高 層 次 認 知 功 能 評 估 4, 心 理 成 長 團 體 1, 生 涯 規 劃 與 發 展 評 估 4, 心 理 健 康 諮 詢 2, 資 優 潛 能 評 估 3, 職 業 適 性 評 估 4, 性 情 與 潛 在 特 質 評 估 5, 深 度 心 理 健 康 諮 詢 (40 分 鐘 ) 諮 商 師 1, 身 心 障 礙 單 項 鑑 定 ( 新 竹 縣 市 台 中 彰 化 澎 湖 ) 1, 身 心 障 礙 單 項 鑑 定 ( 台 南 苗 栗 ) 1,200 身 心 障 礙 單 項 鑑 定 ( 雲 林 新 北 桃 園 基 隆 嘉 義 屏 東 台 73 東 宜 蘭 金 門 ) 1, 身 心 障 礙 單 項 鑑 定 ( 高 雄 市 ) 身 心 障 礙 單 項 鑑 定 ( 南 投 花 蓮 連 江 ) 身 心 障 礙 單 項 鑑 定 ( 臺 北 市 ) 1, 身 心 障 礙 多 項 鑑 定 ( 台 中 ) 2, 身 心 障 礙 多 項 鑑 定 ( 臺 南 ) 2, 身 心 障 礙 多 項 鑑 定 ( 新 竹 縣 市 彰 化 澎 湖 ) 2, 身 心 障 礙 多 項 鑑 定 ( 雲 林 苗 栗 新 北 桃 園 ) 2, 身 心 障 礙 多 項 鑑 定 ( 台 東 金 門 ) 1, 身 心 障 礙 多 項 鑑 定 ( 基 隆 嘉 義 縣 市 屏 東 宜 蘭 南 投 ) 1, 身 心 障 礙 多 項 鑑 定 ( 高 雄 ) 1, 身 心 障 礙 多 項 鑑 定 ( 花 蓮 連 江 ) 1, 身 心 障 礙 多 項 鑑 定 ( 臺 北 市 ) 2,200 第 2 頁, 共 31 頁

3 86 子 宮 托 置 入 術 1, 輸 卵 管 結 紮 手 術 2, 包 皮 手 術 4, 夜 間 陰 莖 澎 脹 及 硬 度 檢 查 4, 輸 精 管 結 紮 術 6, 陰 莖 深 部 靜 脈 結 紮 術 20, 陰 莖 假 器 植 入 ( 單 純 ) 26, 陰 莖 假 器 植 入 ( 複 雜 ) 32, 前 列 腺 素 陰 莖 注 射 檢 查 1, 綠 極 光 雷 射 攝 護 腺 氣 化 術 13, 雙 極 體 雷 射 前 列 腺 氣 化 術 13, 銩 雷 射 前 列 腺 氣 化 切 除 術 13, 內 視 鏡 黏 膜 下 層 剝 離 術 ( 病 灶 小 於 3 公 分 ) 66, 內 視 鏡 黏 膜 下 層 剝 離 術 ( 病 灶 大 於 3 公 分 小 於 5 公 分 ) 75, 內 視 鏡 黏 膜 下 層 剝 離 術 ( 病 灶 大 於 5 公 分 ) 89, 內 視 鏡 超 音 波 導 引 下 細 針 細 胞 穿 刺 術 ( 技 術 費 ) 6, 自 費 行 要 求 剖 腹 產 ( 差 額 ) 38,000 牙 體 復 形 美 容 科 特 別 診 療 費 齒 內 治 療 特 別 診 療 費 ( 假 牙 製 作 )/ 103 單 位 100 牙 體 復 形 美 容 科 特 別 診 療 費 齒 內 治 療 特 別 診 療 費 ( 植 牙 手 術 )/ 104 單 位 100 牙 體 復 形 美 容 科 特 別 診 療 費 齒 內 治 療 特 別 診 療 費 ( 植 骨 手 術 )/ 105 單 位 100 牙 體 復 形 美 容 科 特 別 診 療 費 齒 內 治 療 特 別 診 療 費 ( 兒 童 塗 氟 106 封 閉 劑 )/ 單 位 100 牙 體 復 形 美 容 科 特 別 診 療 費 齒 內 治 療 特 別 診 療 費 ( 齒 顎 矯 正 )/ 107 單 位 100 牙 體 復 形 美 容 科 特 別 診 療 費 齒 內 治 療 特 別 診 療 費 ( 牙 齒 美 白 )/ 108 單 位 引 導 牙 周 組 織 再 生 手 術 (A) 8, 齒 槽 骨 墊 高 9, 牙 周 瓣 側 移 / 根 向 移 術 ( 三 齒 以 內 ) 8, 牙 周 瓣 側 移 / 根 向 移 術 (1/2 顎 )( 三 齒 以 上 ) 12, 繫 帶 移 動 手 術 1, 牙 齦 移 植 手 術 ( 局 部 )( 三 齒 以 內 ) 8, 牙 齦 移 植 手 術 (1/2 顎 )( 三 齒 以 上 ) 15, 牙 周 骨 移 植 手 術 ( 自 体 材 料 ) 5, 牙 周 骨 移 植 手 術 ( 合 成 材 料 ) 6, 合 成 骨 移 植 材 1, 口 腔 前 庭 加 深 手 術 5, 牙 齒 斑 控 制 檢 查 牙 周 病 會 診 檢 查 ( 全 口 ) 牙 周 病 會 診 檢 查 ( 局 部 ) 200 第 3 頁, 共 31 頁

4 123 牙 周 病 致 病 菌 顯 微 鏡 檢 查 牙 周 病 致 病 菌 培 養 檢 查 牙 周 病 白 血 球 功 能 檢 查 牙 冠 增 長 術 ( 三 顆 以 內 ) 8, 牙 冠 增 長 術 (3 齒 以 上 ) 10, 牙 周 難 症 處 理 (A) 1, 牙 周 難 症 處 理 (B) 1, 全 口 染 色 去 除 1, 全 口 牙 磨 光 1, 導 引 牙 周 組 織 再 生 手 術 (B)( 牙 間 型 ) 9, 自 體 牙 周 細 胞 移 植 術 25, , 牙 周 病 特 別 物 理 診 斷 檢 驗 6, 預 防 性 口 腔 保 健 諮 詢 牙 根 表 面 藥 物 處 理 (A) 1, 牙 根 表 面 藥 物 處 理 (B) 1, 引 導 牙 周 組 織 再 生 手 術 (C) 13, 咬 合 調 整 ( 第 一 次 ) 骨 骼 密 度 偵 測 :Lumbar Spine 骨 骼 密 度 偵 測 :Hip(Left) 骨 骼 密 度 偵 測 :Hip(Right) 電 腦 斷 層 心 臟 冠 狀 動 脈 鈣 化 指 數 7, 電 腦 斷 層 心 臟 冠 狀 動 脈 血 管 攝 影 18, 虛 擬 大 腸 鏡 電 腦 斷 層 檢 查 ( 大 腸 息 肉 篩 檢 ) 15, 低 劑 量 肺 癌 篩 檢 電 腦 斷 層 檢 查 7, 全 脊 椎 磁 振 造 影 16, 頭 頸 動 脈 及 全 腦 磁 振 造 影 16, 血 小 板 濃 厚 血 清 製 備 及 注 射 22, 腦 部 正 子 斷 層 掃 描 34, 心 臟 正 子 斷 層 掃 描 34, 全 身 正 子 斷 層 掃 描 42, 肉 毒 桿 菌 素 注 射 1u ELOS 磁 波 光 ( 單 發 ) 雙 眼 皮 縫 合 術 ( 雙 側 ) 20, 鉺 雅 克 雷 射 美 容 注 射 ( 單 病 灶 部 位 ) 1, 美 容 注 射 ( 多 病 灶 部 位 ) 2, 穿 耳 洞 ( 雙 側 ) 1, 雙 眼 皮 成 形 術 - 雙 側 15, 疤 痕 整 型 術 -1~2 小 時 10, 左 旋 維 他 命 C 離 子 導 入 1, 果 酸 美 容 1,500 第 4 頁, 共 31 頁

5 297 淨 膚 雷 射 療 程 1, 鉺 雅 鉻 雷 射 ( 局 部 ) 2, 果 酸 美 容 ( 背 部 ) 2, 雙 眼 皮 手 術 ( 大 ) 25, 電 燒 ( 每 個 ) 脂 肪 移 植 ( 兩 頰 )( 大 ) 50, 脂 肪 移 植 Minor area 10, 腹 部 成 形 術 ( 大 ) 140, 臉 部 外 ( 每 公 分 ) 2, Dye Laser shot 雙 眼 皮 成 形 術 - 單 側 8, 上 眼 皮 成 形 術 - 單 側 6, 上 眼 皮 成 形 術 - 雙 側 11, 先 天 性 眼 瞼 下 垂 經 額 懸 吊 術 - 單 側 8, 先 天 性 眼 瞼 下 垂 經 額 懸 吊 術 - 雙 側 15, 先 天 性 眼 瞼 下 垂 提 瞼 截 短 術 - 單 側 10, 先 天 性 眼 瞼 下 垂 提 瞼 截 短 術 - 雙 側 20, 下 眼 皮 成 形 術 - 雙 側 13, 雙 眼 皮 成 形 術 30, 鼻 翼 縮 小 術 20, 隆 下 巴 ( 骨 ) 45, 顴 突 突 出 縮 小 術 120, 下 頷 骨 板 突 出 縮 小 術 80, 隆 乳 術 80, 乳 縮 小 造 形 術 120, 乳 夾 膜 切 開 術 (Prosthesis 另 算 ) 160, 腋 下 汗 腺 皮 下 切 除 術 22, 厚 唇 改 薄 12, 真 空 脂 肪 抽 引 術 ( 大 )( 每 單 位 ) 30, 磨 皮 術 ( 大 )( 每 單 位 ) 35, 臉 皮 去 皺 術 ( 頰 頸 部 ) 150, 臉 皮 去 皺 術 ( 前 額 部 ) 80, 臉 皮 去 皺 術 ( 顳 部 ) 100, 乳 頭 改 短 改 小 10, 陷 下 乳 頭 提 升 術 ( 單 側 ) 10, 眼 皮 去 皺 術 ( 上 ) 26, 隆 鼻 術 - 自 體 骨 埋 入 35, 疤 痕 重 整 ( 特 小 ) 5, 疤 痕 重 整 ( 超 大 ) 20, 乳 房 重 建 ( 義 乳 ) 150, 釹 雅 格 雷 射 脈 衝 光 照 射 治 療 / 每 次 6, 美 容 性 皮 下 腫 瘤 切 除 術 1,000 第 5 頁, 共 31 頁

6 376 頭 等 雙 人 病 房 ( 病 房 費 ) 1, 頭 等 單 人 病 房 ( 病 房 費 ) 2, 頭 等 單 人 病 房 ( 小 )( 病 房 費 ) 1, 簡 易 疼 痛 區 注 射 一 般 疼 痛 治 療 複 雜 性 疼 痛 治 療 1, 硬 膜 外 疼 痛 治 療 3, X 光 透 視 神 經 關 節 疼 痛 治 療 4, 無 痛 分 娩 (10PM- 隔 天 8AM) 9, 無 痛 性 大 腸 內 視 鏡 2, 無 痛 分 娩 (8AM-10PM) 9, 病 患 自 控 式 止 痛 (3 天 後 ) 每 日 計 價 1, 無 痛 內 視 鏡 之 診 斷 治 療 或 異 物 摘 除 10, 病 患 自 控 式 止 痛 - 痔 瘡 手 術 (2 天 內 ) 5, 靜 脈 注 射 病 患 自 控 式 止 痛 (3 天 內 ) 7, PCEA 病 患 自 控 式 硬 脊 膜 外 上 止 痛 (3 天 內 ) 8, PCEA 病 患 自 控 式 硬 脊 膜 上 止 痛 ( 加 做 1 天 ) 1, 愛 滋 病 毒 篩 檢 暨 衛 教 諮 詢 費 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 檢 驗 諮 詢 費 B 型 肝 炎 表 面 抗 體 檢 驗 諮 詢 費 C 型 肝 炎 病 毒 抗 體 檢 驗 諮 詢 費 梅 毒 螺 旋 體 血 液 凝 集 檢 查 諮 詢 費 Heroin 海 洛 因 篩 檢 海 洋 性 貧 血 產 前 分 子 診 斷 3, 胎 兒 羊 水 基 因 晶 片 篩 檢 服 務 18, 週 超 音 波 頸 部 透 明 帶 篩 檢 1, 第 二 孕 期 母 血 唐 氏 症 篩 檢 ( 四 重 分 析 )- 超 音 波 檢 查 與 諮 詢 高 層 次 超 音 波 胎 兒 篩 檢 3, 羊 膜 穿 刺 ( 含 超 音 波 費 ) 2, 胎 兒 纖 維 黏 連 蛋 白 檢 驗 試 劑 1, B 型 鏈 球 菌 篩 檢 CA 人 類 乳 突 狀 瘤 病 毒 偵 測 1, 甲 型 地 中 海 型 貧 血 基 因 診 斷 3, 唐 氏 症 篩 檢 ( 二 指 標 ) 第 二 孕 期 母 血 唐 氏 症 篩 檢 1, 愷 他 命 尿 液 篩 檢 臍 血 採 樣 ( 含 超 音 波 費 ) 1, HPV DNA typing 採 樣 費 穀 氨 酸 脫 羧 自 體 抗 體 1, 酥 氨 酸 燐 酯 酵 素 抗 體 1, 組 織 包 埋 薄 層 抹 片 1,300 第 6 頁, 共 31 頁

7 419 上 皮 生 長 因 子 受 體 基 因 突 變 分 析 (For Non-small) 複 閱 外 院 機 構 病 理 切 片 1, K-RAS 基 因 檢 驗 (For Colorectal) K-Ras/B-Raf 基 因 檢 驗 (For Colorectal) 6, IHC 染 色 代 染 - 外 院 醫 療 院 所 第 一 類 特 別 染 色 代 染 第 二 類 特 別 染 色 代 染 病 理 科 代 染 醫 師 判 讀 費 / 件 子 宮 頸 或 陰 道 抹 片 檢 查 門 診 - 新 生 兒 篩 檢 費 新 生 兒 篩 檢 處 理 費 ( 報 告 異 常 複 檢 ) 住 院 - 新 生 兒 篩 檢 費 血 緣 鑑 定 12, 新 生 兒 篩 檢 處 理 費 新 生 兒 篩 檢 處 理 費 - 父 母 皆 外 籍 / 超 過 1 個 月 羊 水 穿 刺 分 析 7, 絨 毛 細 胞 染 色 體 分 析 5, 脊 髓 小 腦 性 共 濟 失 調 2, 亨 丁 頓 舞 蹈 症 2, 血 片 DNA 萃 取 及 資 料 分 析 判 讀 -(1) PHOX2B 基 因 篩 檢 -(2) 1, 先 天 性 耳 聾 基 因 篩 檢 -(3) 1, 新 生 兒 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 篩 檢 手 足 血 緣 鑑 定 13, 祖 孫 血 緣 鑑 定 13, 血 液 染 色 體 檢 查 4, 新 生 兒 篩 檢 費 ( 龐 貝 氏 症 + 法 布 瑞 氏 症 ) 篩 檢 潛 在 性 結 核 菌 感 染 檢 驗 2, 海 洋 性 貧 血 產 前 分 子 診 斷 5, Anti-Mullerian Hormone AMH 1, Vitamin D,25-hydroxy 2, NSE 1, β-streptococcus Ab 安 非 他 命 確 認 試 驗 1, 嗎 啡 確 認 試 驗 1, Nicotine 尼 古 丁 SMA 脊 髓 性 肌 肉 萎 縮 症 帶 因 檢 測 2, MDMA( 搖 頭 丸 ) 藥 毒 物 檢 測 2, 飲 水 機 用 水 檢 驗 胎 兒 臍 血 染 色 體 分 析 2, 新 生 兒 先 天 性 腎 上 腺 增 生 症 篩 檢 無 機 砷 ( 中 段 尿 ) 3, 血 瓶 黴 菌 鑑 定 ( 他 院 代 檢 專 用 ) 494 第 7 頁, 共 31 頁

8 462 血 瓶 細 菌 鑑 定 ( 他 院 代 檢 ) 泌 尿 科 朴 卜 勒 彩 色 超 音 波 血 流 圖 2, 小 兒 自 費 腎 臟 超 音 波 ( 新 生 兒 自 費 篩 檢 ) 小 兒 自 費 心 臟 超 音 波 ( 新 生 兒 自 費 篩 檢 ) 2, 小 兒 自 費 腦 部 超 音 波 ( 新 生 兒 自 費 篩 檢 ) 小 兒 自 費 腹 部 超 音 波 ( 新 生 兒 自 費 篩 檢 ) 優 體 纖 低 熱 量 餐 包 ( 營 養 部 ) 優 體 纖 低 熱 量 餐 包 ( 醫 療 部 ) 營 養 衛 教 手 冊 ( 彩 色 ) 營 養 衛 教 單 張 食 物 代 換 手 冊 糖 尿 病 飲 食 手 冊 腎 臟 病 飲 食 手 冊 低 渣 代 餐 包 1, 營 養 衛 教 追 蹤 ( 門 診 ) 身 體 組 成 分 析 保 健 特 餐 ( 早 餐 ) 保 健 特 餐 ( 午 或 晚 餐 ) 甲 種 飲 食 乾 飯 ( 早 餐 ) 甲 種 飲 食 乾 飯 ( 午 或 晚 餐 ) 養 生 清 淡 套 餐 ( 早 餐 ) 養 生 清 淡 套 餐 ( 午 或 晚 餐 ) 普 通 均 衡 套 餐 乾 飯 ( 早 餐 ) 普 通 均 衡 套 餐 乾 飯 ( 午 或 晚 餐 ) 普 通 正 餐 乾 飯 ( 早 餐 ) 普 通 正 餐 乾 飯 ( 午 或 晚 餐 ) 普 通 素 食 套 餐 ( 早 餐 ) 普 通 素 食 套 餐 ( 午 或 晚 餐 ) 素 食 正 餐 ( 早 餐 ) 素 食 正 餐 ( 午 或 晚 餐 ) 清 流 質 飲 食 ( 早 餐 ) 清 流 質 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 冷 流 質 飲 食 ( 早 餐 ) 冷 流 質 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 牙 科 手 術 後 流 質 飲 食 ( 早 餐 ) 牙 科 手 術 後 流 質 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 溫 和 飲 食 1( 早 餐 ) 溫 和 飲 食 1( 午 或 晚 餐 ) 全 流 質 飲 食 ( 早 餐 ) 全 流 質 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 半 流 質 飲 食 ( 早 餐 ) 半 流 質 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 溫 和 飲 食 2( 早 餐 ) 30 第 8 頁, 共 31 頁

9 505 溫 和 飲 食 2( 午 或 晚 餐 ) 溫 和 飲 食 3( 早 餐 ) 溫 和 飲 食 3( 午 或 晚 餐 ) 軟 質 飲 食 ( 早 餐 ) 軟 質 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 剁 碎 飲 食 ( 早 餐 ) 剁 碎 飲 食 ( 午 晚 餐 ) 胃 切 除 飲 食 ( 早 餐 ) 胃 切 除 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 胃 切 除 飲 食 - 固 定 ( 早 餐 ) 胃 切 除 飲 食 - 固 定 ( 午 或 晚 餐 ) 米 湯 ( 一 餐 ) 五 分 粥 ( 半 濃 度 的 粥 )( 一 餐 ) 全 粥 ( 一 餐 ) 五 分 粥 + 小 菜 ( 一 餐 ) 全 粥 + 小 菜 ( 一 餐 ) 成 人 糖 尿 病 飲 食 ( 早 餐 ) 成 人 糖 尿 病 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 妊 娠 糖 尿 病 飲 食 ( 早 餐 ) 妊 娠 糖 尿 病 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 小 兒 糖 尿 病 飲 食 ( 早 餐 ) 小 兒 糖 尿 病 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 低 蛋 白 飲 食 - 腎 ( 早 餐 ) 低 蛋 白 飲 食 - 腎 ( 午 或 晚 餐 ) 低 蛋 白 飲 食 - 肝 ( 早 餐 ) 低 蛋 白 飲 食 - 肝 ( 午 或 晚 餐 ) 低 蛋 白 糖 尿 病 飲 食 ( 早 餐 ) 低 蛋 白 糖 尿 病 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 低 鉀 飲 食 ( 早 餐 ) 低 鉀 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 低 磷 飲 食 ( 早 餐 ) 低 磷 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 低 鈉 飲 食 ( 早 餐 ) 低 鈉 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 低 普 林 飲 食 ( 早 餐 ) 低 普 林 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 低 渣 飲 食 ( 早 餐 ) 低 渣 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 低 脂 肪 低 膽 固 醇 飲 食 ( 早 餐 ) 低 脂 肪 低 膽 固 醇 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 低 油 飲 食 ( 早 餐 ) 低 油 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 低 膽 固 醇 飲 食 ( 早 餐 ) 50 第 9 頁, 共 31 頁

10 548 低 膽 固 醇 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 低 鈣 飲 食 ( 早 餐 ) 低 鈣 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 低 銅 飲 食 ( 早 餐 ) 低 銅 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 生 銅 飲 食 ( 早 餐 ) 生 銅 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 低 醣 飲 食 ( 早 餐 ) 低 醣 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 低 熱 量 飲 食 ( 早 餐 ) 低 熱 量 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 高 蛋 白 高 熱 量 飲 食 ( 早 餐 ) 高 蛋 白 高 熱 量 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 高 鉀 飲 食 ( 早 餐 ) 高 鉀 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 高 纖 維 飲 食 ( 早 餐 ) 高 纖 維 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 兒 童 A( 全 餐 )( 早 餐 ) 兒 童 A( 全 餐 )( 午 或 晚 餐 ) 兒 童 A( 正 餐 )( 早 餐 ) 兒 童 A( 正 餐 )( 午 或 晚 餐 ) 兒 童 B( 全 餐 )( 早 餐 ) 兒 童 B( 全 餐 )( 午 或 晚 餐 ) 兒 童 B( 正 餐 )( 早 餐 ) 兒 童 B( 正 餐 )( 午 或 晚 餐 ) 泌 乳 餐 ( 早 餐 ) 泌 乳 餐 ( 午 或 晚 餐 ) 產 後 哺 乳 飲 食 ( 一 般 )( 早 餐 ) 產 後 哺 乳 飲 食 ( 一 般 )( 午 或 晚 餐 ) 產 婦 哺 乳 餐 + 泌 乳 餐 ( 早 餐 ) 產 婦 哺 乳 餐 + 泌 乳 餐 ( 午 晚 餐 ) 產 後 非 哺 乳 飲 食 ( 一 般 )( 早 餐 ) 產 後 非 哺 乳 飲 食 ( 一 般 )( 午 或 晚 餐 ) 產 後 非 哺 乳 ( 含 麥 芽 水 )( 早 餐 ) 產 後 非 哺 乳 ( 含 麥 芽 水 )( 午 或 晚 餐 ) 孕 婦 套 餐 ( 早 餐 ) 孕 婦 套 餐 ( 午 或 晚 餐 ) 口 服 營 養 補 充 餐 ( 一 般 均 衡 營 養 配 方 )( 每 一 餐 ) 口 服 營 養 補 充 餐 ( 水 解 營 養 配 方 )( 每 一 餐 ) 口 服 營 養 補 充 餐 ( 特 殊 營 養 配 方 )( 每 一 餐 ) 無 血 檢 查 飲 食 ( 早 餐 ) 無 血 檢 查 飲 食 ( 午 晚 餐 ) 無 油 檢 查 飲 食 ( 早 餐 ) 60 第 10 頁, 共 31 頁

11 591 無 油 檢 查 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 低 鈉 檢 查 飲 食 ( 早 餐 ) 低 鈉 檢 查 飲 食 ( 午 晚 餐 ) 低 碘 飲 食 ( 早 餐 ) 低 碘 檢 查 ( 午 或 晚 餐 ) 吞 嚥 困 難 飲 食 ( 早 餐 ) 吞 嚥 困 難 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 腸 道 檢 查 與 腸 道 術 前 準 備 飲 食 ( 早 餐 ) 腸 道 檢 查 與 腸 道 術 前 準 備 飲 食 ( 午 或 晚 餐 ) 加 菜 加 量 消 毒 隔 離 吞 嚥 困 難 訓 練 餐 -- 布 丁 果 凍 類 吞 嚥 困 難 訓 練 餐 -- 蒸 蛋 吞 嚥 困 難 訓 練 餐 -- 麥 粥 吞 嚥 困 難 訓 練 餐 -- 濃 稠 流 質 ( 加 增 稠 劑 ) 治 療 飲 食 特 殊 處 理 費 全 流 質 飲 食 - 減 量 ( 早 餐 ) 全 流 質 飲 食 - 減 量 ( 午 或 晚 餐 ) 半 流 質 飲 食 - 減 量 ( 早 餐 ) 半 流 質 飲 食 - 減 量 ( 午 或 晚 餐 ) 元 氣 小 品 餐 ( 早 餐 ) 元 氣 小 品 餐 ( 午 或 晚 餐 ) 遠 距 生 命 徵 象 監 控 照 護 ( 電 話 訪 談 及 衛 教 追 蹤 模 式 )/ 每 月 2, 遠 距 生 命 徵 象 監 控 照 護 ( 電 話 訪 談 及 衛 教 追 蹤 模 式 )/ 每 天 遠 距 照 護 儀 器 租 賃 費 用 A 組 ( 心 血 管 疾 病 群 )/ 每 月 1, 遠 距 照 護 儀 器 租 賃 費 用 B 組 ( 心 血 管 疾 病 群 )/ 每 月 1, 遠 距 照 護 儀 器 租 賃 費 用 C 組 ( 心 血 管 疾 病 群 )/ 每 月 1, 遠 距 照 護 儀 器 租 賃 費 用 D 組 ( 心 血 管 疾 病 群 )/ 每 月 1, 遠 距 照 護 儀 器 租 賃 費 用 A 組 ( 心 血 管 疾 病 群 )/ 每 天 遠 距 照 護 儀 器 租 賃 費 用 B 組 ( 心 血 管 疾 病 群 )/ 每 天 遠 距 照 護 儀 器 租 賃 費 用 C 組 ( 心 血 管 疾 病 群 )/ 每 天 遠 距 照 護 儀 器 租 賃 費 用 D 組 ( 心 血 管 疾 病 群 )/ 每 天 環 保 餐 具 - 第 二 份 起 每 份 家 屬 被 服 清 潔 費 100/ 件 RFID 遺 失 補 發 工 本 費 醫 師 理 學 ( 半 日 ) 1, 醫 師 理 學 ( 全 日 ) 2, 醫 師 總 評 ( 半 日 ) 醫 師 總 評 ( 全 日 ) 1, 醫 師 理 學 醫 師 總 評 中 文 報 告 英 文 報 告 500 第 11 頁, 共 31 頁

12 1439 營 養 諮 詢 費 ( 門 診 ) 營 養 諮 詢 費 ( 住 院 ) 心 理 健 康 諮 詢 (20 分 鐘 ) 諮 商 師 Avastin(0.05) 5, 人 工 授 精 3, 絨 毛 採 樣 ( 含 超 音 波 費 ) 1, 精 蟲 分 離 清 洗 3, 子 宮 避 孕 器 裝 置 費 不 含 避 孕 器 養 育 材 料 費 眼 科 特 殊 檢 查 自 費 報 告 小 時 血 壓 監 測 2, 肌 肉 注 射 ( 限 預 防 注 射 及 美 容 等 自 費 項 目 ) 屍 體 護 理 皮 膚 癩 病 檢 查 役 男 體 格 檢 查 1, 托 嬰 1, 兒 科 3 歲 以 上 自 費 疫 苗 診 察 費 兒 科 3 歲 以 下 自 費 疫 苗 診 察 費 國 際 特 約 醫 療 服 務 - 診 療 費 1, 非 醫 師 醫 事 人 員 協 助 處 置 費 靜 脈 曲 張 硬 化 劑 注 射 治 療 8, 心 身 壓 力 評 估 4, 國 際 疫 苗 其 他 處 置 費 居 家 護 理 自 付 服 務 費 ( 一 般 戶 )( 新 竹 衛 生 局 ) 居 家 護 理 自 付 服 務 費 ( 中 低 收 入 戶 )( 新 竹 衛 生 局 ) 居 家 復 健 自 付 服 務 費 ( 一 般 戶 ) 居 家 復 健 自 付 服 務 費 ( 中 低 收 入 戶 ) 組 織 凝 集 儀 腹 腔 鏡 用 鈍 頭 凝 集 切 割 器 8, 腹 部 牽 引 器 1, 肺 功 能 過 濾 器 清 淨 棉 不 織 布 紗 布 ( 未 滅 菌 ) 不 織 布 紗 布 墊 軟 性 矽 膠 繃 帶 #M 產 墊 紙 尿 褲 #L 紙 尿 褲 #M 紙 尿 褲 #S NB 自 粘 性 彈 性 紗 繃 自 粘 性 彈 性 紗 繃 丟 棄 式 壓 力 表 注 射 器 1, 塑 膠 尿 器 塑 膠 便 盆 ( 美 式 ) 71 第 12 頁, 共 31 頁

13 1482 冰 寶 ( 冷 熱 敷 ) 冰 寶 ( 小 孩 ) 固 定 型 冷 熱 敷 墊 ( 腿 部 ) 坐 浴 盆 ( 加 水 袋 ) 電 子 體 溫 計 硬 脊 膜 外 注 射 用 輸 液 套 維 視 達 輸 液 管 組 6, 安 慰 奶 嘴 塑 膠 氧 氣 帳 血 氧 濃 度 監 測 量 貼 片 ( 腦 部 ) 5, 黏 釦 式 電 極 片 黏 釦 式 電 極 片 美 容 膠 帶 美 容 膠 帶 免 縫 膠 帶 絲 柔 低 過 敏 膠 帶 透 氣 固 定 膠 帶 醫 療 用 膠 帶 溫 和 剝 離 矽 膠 帶 咬 合 崁 入 工 具 5, 人 工 輸 尿 管 導 管 ( 留 置 型 ) 4, 導 尿 管 附 溫 度 感 應 探 針 1, 胸 腔 引 流 管 緊 急 環 道 切 開 系 統 組 8, 緊 急 環 甲 膜 切 開 導 管 組 6, 加 強 型 肌 電 型 氣 管 內 管 18, 嬰 兒 氧 氣 鼻 式 導 管 塑 膠 胸 腔 引 流 瓶 組 單 一 抽 吸 蓄 瓶 血 紅 素 測 量 儀 用 試 片 注 射 微 管 固 定 微 管 雙 路 氣 球 擴 張 導 管 6, 快 速 交 換 氣 球 擴 張 導 管 4, 膽 道 擴 張 導 管 7, 膽 道 支 架 50, 膽 道 金 屬 支 撐 架 50, 膽 道 支 架 ( 標 準 式 ) 40, 腸 道 支 架 50, 食 道 支 架 50, 骼 動 脈 血 管 分 支 支 架 暨 輸 送 導 引 系 統 145, 腫 瘤 輸 尿 管 支 架 組 8, 萊 迪 斯 豬 尾 型 輸 尿 管 支 架 13,125 第 13 頁, 共 31 頁

14 1525 射 菲 爾 -90 微 球 體 420, 派 普 萊 栓 塞 裝 置 340, 消 融 氣 球 導 管 及 測 量 氣 球 87, 愛 德 米 羅 紫 杉 醇 塗 藥 周 邊 球 囊 導 管 77, 心 導 管 球 型 擴 張 導 管 9, 氣 球 導 管 ( 消 化 道 用 ) 11, 週 邊 血 管 支 架 68, 電 燒 灼 導 管 53, 安 適 龍 導 管 32, 快 速 電 燒 閉 合 導 管 33, 單 極 電 燒 16, 雙 極 電 燒 20, 迷 你 雙 極 電 燒 19, 馬 氏 雙 極 電 燒 20, 單 極 電 燒 剪 刀 23, 矽 油 抽 吸 套 件 1, 沖 洗 套 管 2, 腹 腔 鏡 長 沖 吸 管 組 2, 電 燒 剪 絕 緣 蓋 1, 套 管 密 閉 閥 1, 可 窺 式 安 全 穿 刺 套 管 #176674P 4, 單 氣 囊 小 腸 鏡 用 拋 棄 式 固 定 套 管 18, 安 喜 凝 組 織 鉗, 夾, 剪 組 31, 湯 匙 電 燒 15, 鉤 子 電 燒 15, 有 孔 型 雙 極 電 燒 20, 單 一 切 口 多 器 械 導 入 套 管 組 12mm 33, 內 視 鏡 用 保 護 套 10, 內 視 鏡 器 械 用 通 路 裝 置 4, 腹 腔 鏡 用 手 通 路 裝 置 18, 氣 管 內 管 轉 換 器 1, 奈 維 克 活 動 式 導 管 45, 射 頻 電 燒 導 管 2, 動 脈 灌 注 導 管 1, 順 流 量 主 動 套 管 2, 動 脈 血 導 管 4, 抗 虹 吸 引 流 管 ( 引 流 閥 系 統 ) 14, 植 入 式 可 微 調 藥 物 灌 注 系 統 套 組 368, 植 入 式 可 微 調 藥 物 灌 注 幫 浦 341, 腹 腔 鏡 手 術 用 沖 吸 管 組 2, 淚 管 通 條 ( 蒙 那 可 ) 7, 淚 管 阻 塞 用 矽 質 通 條 7, 膀 胱 動 機 能 檢 查 穿 刺 導 管 384 第 14 頁, 共 31 頁

15 1568 幫 浦 灌 注 導 管 矽 質 呼 吸 管 1, 硬 化 治 療 用 注 射 針 1, 內 視 鏡 用 注 射 針 1, 拋 棄 式 大 腸 鏡 專 用 注 射 針 1, FNA 專 用 穿 刺 針 6, 超 音 波 支 氣 管 鏡 用 穿 刺 針 6, 無 刃 型 穿 刺 針,OR 加 長 型 2, 卵 泡 穿 刺 針 2, 腹 腔 鏡 用 通 氣 針 優 倍 力 關 節 腔 注 射 劑 4, 超 音 波 取 樣 針 7, 肌 電 圖 用 單 極 針 睫 狀 體 雷 射 光 凝 治 療 探 頭 4, 單 次 用 導 引 鋼 絲 8, 胃 腸 縫 線 固 定 套 組 2, 內 視 鏡 手 術 用 推 結 器 含 縫 線 帶 環 十 字 韌 帶 固 定 內 墊 13, 內 視 鏡 人 工 網 膜 之 固 定 針 一 次 性 端 對 端 吻 合 器 10, 旋 轉 式 胸 腹 自 動 縫 合 器 # , 痔 瘡 環 狀 切 割 器 22, 旋 轉 式 內 視 鏡 胃 腸 自 動 縫 合 器 11, 痔 瘡 環 狀 切 割 器 14, 弧 型 切 割 釘 合 器 15, 端 對 端 自 動 縫 合 釘 (DTS) 19, 安 德 派 思 可 彎 式 縫 合 器 18, 安 德 派 思 可 彎 式 縫 合 器 18, 加 長 型 內 視 鏡 胃 腸 自 動 吻 合 器 12, 內 視 鏡 自 動 縫 合 槍 及 縫 釘 15, 內 視 鏡 縫 合 結 線 1, 內 視 鏡 手 術 自 動 縫 合 器 2, 經 皮 式 皮 膚 縫 合 裝 置 ( 自 捆 式 ) 11, 近 端 血 管 吻 合 系 統 含 動 脈 打 洞 器 31, 安 全 尖 端 導 線 6, 可 鎖 式 導 線 含 蓋 9, C 導 線 ULTIMATEbros 3 3, 角 膜 移 植 用 角 膜 內 皮 層 轉 介 片 11, 骨 鋸 片 電 動 鋸 片 5, 鋸 片 1, 骨 鋸 片 3, 電 動 鋸 片 3,960 第 15 頁, 共 31 頁

16 1611 彎 月 型 手 術 刀 片 超 音 波 手 術 用 剪 刀 6, 超 音 波 剪 刀 ( 重 消 使 用 ) 9, 組 織 凝 集 儀 腹 腔 鏡 器 械 1, 超 音 波 刀 33, 弧 形 剪 刀 5, 喉 用 切 削 微 型 刀 片 10, 鼻 竇 手 術 切 削 機 用 刀 片 10, 電 燒 機 用 器 械 ( 海 博 刀 ) 33, 刮 磨 刀 片 ( 肩 關 節 用 ) 1, 內 視 鏡 連 發 式 自 動 血 管 夾 止 血 夾 ( 拋 棄 式 口 袋 結 鉗 ) 3, 血 管 夾 扣 藍 色 手 柄 1, 諧 波 刀 儀 用 手 握 把 1, 手 術 刀 夾 刀 器 5, 羅 許 氏 釘 1, 小 兒 用 鎖 定 髖 骨 骨 板 系 統 60, 鎖 定 上 方 前 方 鎖 骨 骨 板 系 統 52, 鎖 定 加 壓 鎖 骨 鉤 骨 板 植 入 物 52, 鎖 定 加 壓 髖 部 骨 板 系 統 68, 長 股 骨 髓 內 釘 系 統 ( 兒 用 ) 68, 彈 性 髓 內 釘 7, 萬 向 脛 骨 髓 內 釘 系 統 68, 股 骨 內 固 定 釘 組 9, 脛 骨 內 固 定 釘 組 9, 肱 骨 內 固 定 釘 組 9, 胃 腸 縫 合 釘 7, 可 吸 收 半 月 軟 骨 快 術 速 緞 縫 合 器 ( 彎 式 ) 12, 顎 面 固 定 螺 絲 釘 1, 縫 合 錨 釘 及 附 件 18, 加 壓 螺 釘 系 統 25, 脛 骨 鎖 定 加 壓 骨 板 釘 組 (4~21 孔 ) 64, 上 肢 鎖 定 加 壓 骨 板 釘 組 (3~14 孔 ) 64, 小 型 鎖 定 加 壓 系 統 ( 含 釘 ) 52, 鎖 定 加 壓 骨 板 釘 組 (4~22 孔 ) 36, 鎖 定 加 壓 骨 板 釘 組 (2~18 孔 ) 38, 鎖 定 加 壓 骨 板 釘 組 (5~13 孔 ) 82, 掌 側 鎖 定 加 壓 骨 板 釘 組 ( 鈦 ) 49, 肱 骨 上 端 鎖 定 骨 板 ( 五 孔 ) 19, 肱 骨 上 端 鎖 定 骨 板 ( 八 孔 ) 23, 鎖 定 骨 釘 ( 自 攻 牙 ) 1, 填 入 螺 釘 600 第 16 頁, 共 31 頁

17 1654 鎖 定 加 壓 手 掌 遠 端 橈 骨 骨 板 系 統 50, 人 工 橈 骨 骨 頭 75, 夏 勒 鎖 定 骨 板 釘 組 ( 爪 式 ) 19, 達 可 鎖 定 骨 板 釘 組 - 前 腳 38, 達 可 鎖 定 骨 板 釘 組 - 後 腳 43, 達 可 鎖 定 骨 板 釘 組 - 跟 骨 70, 互 鎖 式 肱 骨 / 跟 骨 外 側 骨 板 釘 組 ( 金 屬 ) 58, 互 鎖 式 股 脛 骨 骨 板 釘 組 ( 金 屬 ) 62, 互 鎖 式 小 型 骨 板 釘 組 ( 金 屬 ) 43, 歐 氏 骨 釘 骨 板 系 統 -8 字 骨 板 組 43, 西 美 關 節 周 圍 解 剖 型 互 鎖 式 股 骨 骨 板 釘 組 60, 關 節 周 圍 解 剖 型 互 鎖 式 撓 骨 骨 板 釘 組 40, 關 節 周 圍 解 剖 型 互 鎖 式 骨 板 釘 組 54, 解 剖 貼 附 型 鎖 骨 板 及 骨 釘 71, 梅 約 貼 附 性 肘 骨 板 及 釘 組 71, 貼 附 解 剖 型 鎖 定 骨 板 及 骨 釘 組 68, 西 美 腓 型 互 鎖 式 骨 板 ( 金 屬 ) 52, 關 節 緣 互 鎖 式 骨 板 釘 組 ( 金 屬 ) 70, 長 骨 型 互 鎖 式 骨 板 系 統 42, 上 肢 骨 折 固 定 骨 板 系 統 58, 鎖 骨 鉤 桿 骨 板 19, 西 美 恩 希 比 骨 板 系 統 - 股 骨 67, 恩 希 比 多 軸 性 螺 釘 固 定 股 骨 骨 板 組 - 近 / 遠 端 股 骨 80, 恩 希 比 多 軸 性 螺 釘 固 定 股 骨 骨 板 組 - 股 骨 骨 幹 65, 盈 力 恩 骨 板 (4,6 洞 及 加 長 型 ) 6, 盈 力 恩 骨 板 (4,6 洞 ) 5, 盈 力 恩 骨 板 (4, 洞 ) 4, 盈 力 恩 骨 板 (6 洞 ) 7, 盈 力 恩 骨 板 (7, 洞 C 型 ) 10, 盈 力 恩 骨 板 (6 洞 加 長 型, 可 吸 收 5, 盈 力 恩 骨 板 (7 洞 C.L 型 吸 收 性 10, 盈 力 恩 骨 板 (20 洞 可 吸 收 性 ) 12, 漏 斗 胸 矯 正 板 51, 鈦 金 屬 網 片 32, 顯 微 鈦 金 屬 網 片 24, 鈦 金 屬 網 片 30, 鈦 金 屬 網 片 58, 盈 力 恩 骨 釘 + 緊 急 骨 釘 # , 盈 力 恩 骨 釘 + 緊 急 骨 釘 # , 盈 力 恩 骨 釘 8, 骨 釘 ( 可 吸 收 性 ) 5, 盈 力 恩 骨 釘 8, 鈦 金 屬 鎖 定 固 定 釘 2,040 第 17 頁, 共 31 頁

18 1697 鈦 金 屬 鎖 定 骨 板 20HOLE 5, 鈦 金 屬 Y 型 鎖 定 骨 板 5, 安 全 骨 釘 下 巴 骨 板 4, 起 子 葉 片 14, 小 骨 骨 髓 內 固 定 桿 系 統 40, 手 指 腳 趾 延 長 矯 正 外 固 定 器 組 36, 前 臂 矯 正 單 一 延 長 外 固 定 器 組 75, 髖 關 節 矯 正 外 固 定 器 組 93, 上 臂 矯 正 雙 延 長 外 固 定 器 組 100, 股 骨 矯 正 延 長 外 固 定 器 組 122, 股 骨 矯 正 延 長 器 99, 股 骨 矯 正 延 長 器 23, 腳 踝 矯 型 外 固 定 器 組 128, 腳 踝 固 定 夾 45, 腳 踝 矯 型 固 定 夾 8, 脛 骨 矯 正 延 長 外 固 定 器 組 158, 脛 骨 矯 正 延 長 器 99, 脛 骨 矯 正 延 長 器 41, 脛 骨 矯 正 固 定 夾 25, 雙 環 型 矯 正 單 向 延 長 組 164, 骨 外 固 定 器 -2/3 矯 正 環 30, 骨 外 固 定 器 - 鋼 絲 固 定 夾 1, 骨 外 固 定 器 - 固 定 夾 9, 骨 外 固 定 器 - 連 環 固 定 夾 15, 骨 外 固 定 器 - 連 環 固 定 器 24, 多 環 型 矯 正 雙 向 延 長 組 199, 骨 外 固 定 器 -1/3 矯 正 環 15, 多 環 型 矯 正 雙 向 延 長 收 縮 桿 10, 多 環 型 矯 正 固 定 夾 6, 多 環 型 矯 正 骨 針 固 定 夾 4, 多 環 型 矯 正 固 定 桿 3, 骨 外 固 定 夾 23, 骨 外 固 定 夾 41, 骨 外 固 定 夾 27, 史 賽 克 伽 瑪 三 鈦 合 金 股 骨 固 定 系 統 - 加 長 型 68, 雙 尖 骨 針 瓣 膜 鉤 子 9, 漏 斗 胸 矯 正 用 固 定 器 22, 含 抗 生 素 骨 水 泥 21, 脊 髓 用 成 形 骨 泥 30, 屈 距 骨 下 關 節 植 入 系 統 38, 信 迪 思 頸 椎 可 透 光 椎 間 融 合 器 45,000 第 18 頁, 共 31 頁

19 1740 人 工 項 椎 活 動 椎 間 盤 220, 美 敦 力 布 恩 頸 椎 椎 間 盤 植 入 物 222, 派 羅 米 脊 椎 鈦 質 骨 網 系 統 19, 派 羅 米 脊 椎 鈦 質 骨 網 系 統 67, 派 羅 米 脊 椎 鈦 質 骨 網 系 統 110, 椎 體 固 定 網 ( 鈦 ) 130, 椎 體 支 柱 塊 31, 馬 特 仕 椎 間 支 架 植 入 物 ( 腰 ) 64, 腰 椎 椎 間 盤 填 充 塊 18, 美 敦 力 PEEK 頸 椎 椎 間 融 合 器 27, 思 迪 M8 經 皮 脊 椎 固 定 系 統 ( 二 69, 西 美 丹 妮 絲 脊 椎 系 統 ( 一 節 ) 23, 西 美 丹 妮 絲 脊 椎 系 統 ( 二 節 ) 73, 微 型 多 孔 鉭 金 屬 錐 體 替 代 系 統 ( 頸 椎 ) 51, 巨 型 多 孔 鉭 金 屬 錐 體 替 代 系 統 ( 胸 腰 椎 ) 130, 可 復 適 脊 突 間 植 入 物 ( 腰 椎 ) 94, 歐 立 奇 椎 體 前 側 置 換 裝 置 120, 歐 立 奇 腰 椎 椎 體 置 換 物 ( 一 節 ) 77, 歐 立 奇 腰 椎 椎 體 置 換 物 ( 二 節 ) 136, 信 迪 思 艾 可 索 枕 頸 椎 融 合 骨 板 30, 信 迪 思 艾 可 索 頸 椎 固 定 橫 桿 連 接 器 20, 信 迪 思 艾 可 索 枕 頸 椎 融 合 固 定 骨 釘 15, 信 迪 思 艾 可 索 枕 頸 椎 融 合 固 定 骨 桿 7, 信 迪 思 艾 可 索 頸 椎 固 定 骨 釘 15, 帝 富 脊 椎 帝 發 頸 椎 椎 間 盤 系 統 230, 帝 富 脊 椎 桑 明 脊 椎 系 統 - 多 軸 固 定 螺 絲 11, 帝 富 脊 椎 桑 明 脊 椎 系 統 - 枕 骨 固 定 板 34, 帝 富 脊 椎 桑 明 脊 椎 系 統 - 固 定 桿 8, 帝 富 脊 椎 桑 明 脊 椎 系 統 - 連 接 器 12, 帝 富 脊 椎 微 創 中 空 螺 絲 內 圈 鎖 頭 帝 富 脊 椎 微 創 脊 椎 固 定 桿 5, 帝 富 脊 椎 微 創 中 空 螺 絲 14, 超 高 速 氣 鑽 鑽 頭 4, 鑽 頭 4, 鑽 頭 2, , 鑽 頭 3, TPS 型 鑽 頭 2, 鑽 頭 4, 人 工 髖 臼 杯 - 限 制 型 髖 臼 內 杯 17, 仿 鬆 質 金 屬 髖 臼 外 杯 60, 鋼 索 夾 組 加 長 型 鈦 金 屬 拉 力 抓 緊 器 40, 髖 臼 內 杯 3,420 第 19 頁, 共 31 頁

20 1783 吉 萊 注 射 型 人 工 骨 粉 36, 注 射 型 人 工 代 用 骨 41, 注 射 型 人 工 代 用 骨 74, 注 射 型 人 工 代 用 骨 27, 艾 羅 麥 注 射 型 人 工 骨 骼 替 代 品 57, 瑞 德 浦 登 仕 人 工 代 用 骨 55, 人 工 膝 關 節 普 隆 高 分 子 耐 磨 墊 片 56, 重 建 型 骨 髓 內 固 定 針 8, 人 工 代 用 骨 13, 多 孔 雙 向 人 工 代 用 骨 3, 人 工 電 子 耳 528, 經 皮 心 導 管 人 工 主 動 脈 瓣 膜 置 換 系 統 1,070, 雙 葉 式 人 工 心 臟 瓣 膜 55, 心 伴 二 左 心 室 心 室 輔 助 器 組 4,320, 體 外 循 環 內 毒 素 吸 附 器 138, 栓 塞 過 濾 網 回 收 組 24, 心 臟 吸 附 器 ( 史 塔 菲 心 臟 穩 定 器 ) 51, 佛 朗 惜 眼 補 利 服 矽 油 7, 阿 基 米 矽 膠 油 7, 人 工 血 管 10, 人 工 血 管 8, 人 工 血 管 16, 預 凝 式 人 工 血 管 11, 艾 科 索 尼 血 管 用 設 備 140, 外 科 人 工 網 膜 2, 優 全 補 疝 氣 系 統 12, 防 粘 黏 薄 膜 10, 防 粘 黏 薄 膜 26, 疝 氣 修 補 網 ( 大 孔 洞 輕 質 ) 4, 防 沾 粘 膜 15, 康 柏 斯 輕 質 型 修 補 網 4.2*6.2 18, 康 柏 斯 輕 質 型 修 補 網 6.2*8.2 32, 外 科 用 薄 片 網 31, 貼 得 適 人 造 皮 14, 鼻 模 型 ( 人 工 鼻 骨 ) 2, 矽 膠 填 充 義 乳 ( 光 面 ) 22, 矽 膠 填 充 義 乳 ( 高 側 邊 圓 形 光 滑 面 ) 22, 光 滑 面 組 織 擴 張 器 14, 湯 匙 電 燒 頭 8, 鉤 子 電 燒 頭 8, 雙 極 水 模 式 電 燒 環 4, 組 織 凝 集 儀 電 極 ( 加 長 型 重 復 使 用 1, 超 音 波 電 燒 頭 2,100 第 20 頁, 共 31 頁

21 1826 標 準 型 電 擊 頭 2, 組 織 凝 結 儀 用 腹 腔 鏡 用 器 械 5, 脈 衝 式 低 溫 電 漿 刀 ( 尖. 圓 頭 ) 14, 內 視 鏡 組 織 置 入 袋 8, 夾 針 器 17, 大 型 夾 針 器 17, 夾 針 器 ( 含 線 剪 ) 17, 夾 針 器 16, 先 端 保 護 裝 置 2, 內 視 鏡 吸 引 控 制 按 鈕 1, 軟 式 內 視 鏡 無 菌 鞘 套 ( 標 準 型 ) G 後 房 配 件 包 14, G 前. 後 房 綜 合 手 術 包 17, 喜 立 康 義 眼 4, 通 路 卡 夾 25, 心 臟 固 定 器 56, 真 空 管 心 臟 固 定 器 5, 氣 球 型 套 管 固 定 座 136, 心 臟 固 定 器 用 管 子 22, 心 臟 固 定 器 用 管 子 24, 淚 管 塞 1, 眼 瞼 支 持 器 19, 眼 瞼 下 垂 支 持 器 8, 鑽 石 塗 層 薄 膜 刮 除 器 3, 雷 射 眼 用 光 纖 導 管 3, KTP 綠 光 雷 射 用 光 纖 耗 材 123, 血 管 雷 射 光 纖 組 合 套 ( 靜 脈 曲 張 用 ) 34, 銩 雷 射 光 纖 系 統 115, 紅 光 雷 射 手 術 用 光 纖 ( 二 極 體 雷 射 ) 114, G 雷 射 探 頭 ( 直 ) 10, 眼 窩 填 充 物 51, 眼 窩 填 充 物 57, MM 器 械 套 管 51, MM 器 械 套 管, 加 長 型 51, 套 管 密 閉 閥 1, 器 械 套 管 76, 套 管 密 閉 閥 3, mm 器 械 套 管 81, 手 術 刀 片 保 護 套 4, 減 徑 管 89, 套 管 組 228, 雷 射 近 視 手 術 用 介 面 組 件 組 16, 植 入 式 屈 光 近 視 晶 片 52,800 第 21 頁, 共 31 頁

22 1869 人 工 水 晶 體 近 視 屈 光 晶 片 ( 軟 式 ) 57, 治 療 性 軟 式 隱 型 眼 鏡 (5 倍 氧 月 拋 ) 母 體 樂 避 孕 器 婦 科 沖 洗 器 ( 平 頭 ) 子 宮 托 固 定 套 環 ( 圓 型, 四 角 型 ) 1, 肯 力 狀 脈 衝 產 生 神 經 刺 激 器 ( 雙 側 ) 526, 迷 走 神 經 刺 激 治 療 系 統 ( 信 號 產 生 器 ) 480, 腦 深 部 刺 激 器 套 組 ( 單 側 ) 358, 脈 衝 產 生 神 經 刺 器 ( 單 側 ) 275, 深 層 腦 部 刺 激 導 管 組 ( 併 固 定 蓋 組 ) 142, 艾 瑟 斯 治 療 控 制 器 52, 迷 走 神 經 刺 激 治 療 系 統 ( 導 線 ) 150, 神 經 刺 激 器 用 延 長 線 46, 主 機 連 接 線 79, 迷 走 神 經 刺 激 治 療 系 統 680, 解 剖 鉗 用 電 燒 線 24, 深 腦 部 刺 激 延 長 線 100, 襪 套 襪 套 ( 滅 菌 ) 襪 套 ( 滅 菌 ) 石 膏 襪 套 3*25Y 石 膏 襪 套 4*25Y 石 膏 襪 套 6*25Y 瑟 集 喜 司 4 層 支 撐 物 29, 拜 爾 迪 賽 複 合 疝 氣 支 撐 物 72, 黏 扣 帶 毛 面 黏 扣 帶 厚 的 魔 術 帶 海 綿 條 加 魔 術 帶 14CM 瑟 吉 斯 軟 組 織 支 撐 物 32, 副 木 材 料 硬 度. 有 洞 2, 副 木 材 料 1, 塑 性 副 木 材 料 ( 記 憶, 有 洞 ( 厚 ) 2, 豎 腕 副 木 副 木 材 料 記 憶. 有 洞 ( 大 ) 1, 拋 棄 式 固 定 板 2.5~4CM *5*9CM 頸 圈 光 源 基 座 73, 器 械 鬆 脫 扳 手 2, 膽 囊 探 子 1, 大 腸 鏡 用 活 體 切 片 鉗 9, 腹 腔 鏡 雙 極 撥 離 鉗 內 夾 3, 支 氣 管 鏡 用 活 體 切 片 鉗 子 9,000 第 22 頁, 共 31 頁

23 1912 海 默 拉 克 血 管 鉗 1, 馬 氏 解 剖 鉗 16, 瓣 膜 解 剖 器 16, 雙 極 解 剖 器 ( 彎 型 ) 20, 細 胞 取 樣 刷 膽 細 胞 導 引 線 式 取 樣 刷 6, 多 環 食 道 靜 脈 曲 張 結 紮 器 5, 腸 鏡 止 血 / 定 位 處 置 夾 裝 置 食 道 靜 脈 瘤 結 紮 環 組 胃 鏡 止 血 / 定 位 處 置 夾 裝 置 非 電 力 取 出 圈 刀 4, 息 肉 割 除 環 網 1, 非 電 力 取 出 圈 刀 ( 網 ) 4, 腸 胃 道 止 血 處 置 夾 釘 腸 胃 道 止 血 處 置 夾 釘 內 視 鏡 旋 轉 式 彎 剪 內 視 ( 腹 腔 ) 鏡 用 組 織 牽 引 器 腹 壁 牽 引 器 4, 腹 壁 牽 引 器 2, 心 房 牽 引 器, 短 型 21, 雙 刃 型 牽 引 器 21, 抓 取 型 牽 引 器 17, 心 房 牽 引 器 22, 人 工 造 口 貼 環 ( 墊 片 ) 人 工 造 口 貼 環 ( 墊 片, 可 剪 式 ) 長 效 型 貼 環 合 適 膜 墊 圈 可 樂 舒 條 狀 保 護 土 造 口 用 墊 高 貼 環 標 準 貼 環 ( 造 口 用 ) 人 工 肛 門 保 護 皮 合 適 皮 膚 膜 片 (48MM) 合 適 皮 膚 膜 片 (98MM) 心 肺 臟 手 術 包 1, 無 菌 防 水 防 護 單 1, 盈 力 恩 加 熱 器 覆 蓋 巾 1, 碘 開 刀 巾 碘 開 刀 巾 脫 膠 抹 巾 護 膜 抹 巾 雙 極 電 導 電 板 超 音 波 刀 外 管 4, 約 束 帶 82 第 23 頁, 共 31 頁

24 1955 舒 束 套 ( 紫 ) 鎖 骨 固 定 帶 優 護 腰 帶 可 樂 舒 腰 帶 沙 克 灌 腸 腰 帶 心 導 管 專 用 高 壓 止 血 帶 加 壓 止 血 帶 2, 血 管 測 量 帶 腿 部 靜 脈 加 壓 套 6, 膠 原 質 敷 料 ( 吸 收 性 止 血 敷 料 ) 膠 原 質 敷 料 ( 吸 收 性 止 血 敷 料 ) 鼻 用 敷 料 3, 彈 性 布 膠 敷 料 水 凝 膠 傷 口 敷 料 5*14CM 水 凝 膠 傷 口 敷 料 5*5CM 水 膠 傷 口 敷 料 7*10CM 水 膠 傷 口 敷 料 水 膠 傷 口 敷 料 6*19.5CM 水 凝 膠 傷 口 敷 料 多 柔 膚 可 塑 型 親 水 性 保 護 皮 透 適 膜 可 塑 型 保 護 皮 愛 銀 康 敷 料 10*10CM 倍 舒 痕 凝 膠 1, 疤 痕 護 理 凝 膠 1, 芙 立 康 疤 痕 凝 膠 1, 美 容 疤 痕 矽 膠 片 美 容 疤 痕 矽 膠 片 1, 軟 性 滲 液 矽 膠 敷 料 疤 痕 護 理 凝 膠 ( 未 滅 菌 ) 1, 疤 痕 護 理 凝 膠 ( 未 滅 菌 ) 2, 防 水 抗 菌 敷 料 #1657R ( 須 貼 警 語 ) 無 痛 保 護 膜 蜜 適 純 清 瘡, 除 臭 膏 20GM 蜜 適 純 清 瘡, 除 臭 膏 50GM 1, 充 氣 注 射 筒 附 壓 力 表 6, 矽 質 食 道 止 血 球 8, 嬰 兒 吸 痰 球 腹 膜 透 析 導 管 修 復 耗 材 2, 廔 管 引 流 袋 無 菌 引 流 袋 ( 夾 鏈 式 ) 引 流 袋 ( 夾 鏈 式 ) 臍 帶 護 理 包 導 尿 包 76 第 24 頁, 共 31 頁

25 1998 內 視 鏡 用 檢 體 袋 4, 檢 體 袋 1, 腹 內 袋 組 織 黏 膠 1, 組 織 修 復 凝 合 劑 26, 組 織 黏 膠 1, 組 織 凝 膠 12, 生 化 可 吸 膠 ( 亞 諾 貝 爾 ) 12, 生 化 可 吸 收 膠 ( 內 視 鏡 用 ) 13, 手 術 凝 膠 ( 組 織 修 護 ) 24, 伏 血 凝 膠 止 血 劑 12, 手 術 凝 膠 ( 組 織 修 護 ) 48, 組 織 黏 膠 3, 克 沾 黏 溶 液 15, 克 滲 凝 外 科 手 術 封 劑 28, 造 口 保 護 膠 ( 適 透 膜 膠 ) 顱 內 壓 監 測 器 ( 顱 內 釘 組 ) 19, , 超 音 波 沖 吸 器 耗 材 包 4, 超 音 波 管 路 沖 洗 器 4, 奈 米 高 透 視 無 菌 護 套 1, 無 菌 套 組 ( 三 隻 手 臂 ) 17, 無 菌 套 組 ( 四 隻 手 臂 ) 21, 器 械 臂 無 菌 套 4, 鏡 頭 無 菌 套 3, 鏡 頭 臂 無 菌 套 3, 螢 幕 無 菌 套 2, 電 漿 止 血 探 頭 1, 胃 鏡 用 息 肉 切 除 電 燒 網 1, Y 型 引 流 接 頭 探 針 3, 四 頻 道 電 極 插 針 8, 水 冷 式 無 線 電 頻 燒 灼 針 (3EA/ST) 16, 爾 美 德 射 頻 燒 灼 系 統 ( 含 配 件 ) 22, 微 波 手 術 燒 灼 系 統 及 附 件 78, 微 波 手 術 燒 灼 系 統 及 附 件 61, 聽 力 誘 發 電 位 檢 查 儀 導 線 1, 體 外 電 極 貼 片 水 冷 式 射 頻 電 燒 用 電 極 片 2, 冷 觸 氣 化 棒 ( 鼻, 軟 顎, 扁 腺 等 用 ) 13, 尖 型 剪 刀 15, 彎 型 剪 刀 15, 圓 型 剪 15,099 第 25 頁, 共 31 頁

26 2041 圓 型 剪 19, 彎 型 剪 刀 19, 尖 刀 片 5, 圓 刀 片 4, 超 音 波 刀 4, 血 管 鉗 1, 迷 你 鉗 子 12, 長 型 鉗 子 18, 羅 氏 鉗 16, 組 織 夾 17, 狄 氏 鉗 子 14, 卡 氏 鉗 子 15, 微 小 組 織 鉗 13, PK 解 剖 鉗 21, 子 宮 鉗 17, 狄 氏 鉗 16, 雙 孔 型 抓 取 鉗 15, 眼 鏡 蛇 抓 取 鉗 16, 心 臟 探 針 抓 取 鉗 15, 徐 氏 抓 取 鉗 16, 腸 組 織 抓 取 鉗 16, 疏 乳 棒 護 目 鏡 含 口 罩 偏 光 護 目 鏡 ( 眼 科 用 ) 超 音 波 內 視 鏡 氣 球 超 音 波 支 氣 管 鏡 穿 刺 術 用 氣 囊 關 節 鏡 幫 浦 管 路 組 2, 關 節 鏡 注 水 引 流 管 3, 腦 波 線 矽 利 康 呼 吸 管 ( 大 人 ) BIPAP 面 罩 旋 轉 袖 修 補 針 3, CUSA 吸 引 沖 洗 導 管 3, 針 頭 注 射 針 頭 止 血 海 棉 膠 丟 棄 式 檢 查 包 口 內 根 尖 周 X 光 快 速 軟 片 可 吸 收 支 架 艾 倍 舒 121, CORSAIR 微 導 管 25, TORNUS 微 導 管 19, C 導 線 CONQUEST12 6, C 導 線 CONQUEST PRO 6,000 第 26 頁, 共 31 頁

27 2084 C 導 線 FIELDER FC 7, C 導 線 FIELDER XT 9, C 導 線 ASAHI RINATO 300CM 5, 可 調 20 極 7F Orbiter 62, 人 工 心 律 調 整 器 DDD 無 導 線 115, 人 工 心 律 調 整 器 DDDR 無 導 線 121, 人 工 心 律 調 整 器 SSIR 無 導 線 81, 人 工 心 律 調 整 器 SSI 無 導 線 71, 人 工 心 律 調 整 器 VDDR 無 導 線 112, 支 架 喜 福 囍 瑞 加 90, REF-STAR 25, 管 腔 固 定 十 極 RES 7F 11, EP 引 入 鞘 5, 血 管 穿 刺 用 止 血 器 10, 止 血 棉 2, 腎 交 感 神 經 阻 斷 導 管 124, 週 邊 血 管 切 割 性 氣 球 導 管 25, 切 割 性 氣 球 導 管 23, 週 邊 支 架 華 斯 登 38, 丟 棄 式 壓 力 表 注 射 槍 冠 狀 動 脈 研 磨 導 線 floppy 6, 冠 狀 動 脈 研 磨 鑽 頭 含 控 制 把 61, 可 調 20 極 ( 雙 十 極 )LW SPIRAL HP 7F 20, 植 入 式 心 臟 監 測 器 62, 安 普 拉 茲 心 臟 栓 塞 220, 冠 狀 動 脈 微 導 引 導 管 16, 導 管 操 作 輔 助 器 醫 療 用 貼 布 - 心 導 管 手 部 用 可 調 式 電 極 導 管 LASSO 74, 奶 嘴 牛 奶 瓶 小 透 明 膠 布 組 織 凝 集 儀 用 FDQMB 精 細 彎 鉗 5, 鈥 雷 射 用 光 纖 4, 抗 血 栓 彈 性 襪 (#3416LF) 1, 抗 血 栓 彈 性 襪 ( 大 腿, 長. 短 ) 1, 雅 節 關 節 腔 注 射 劑 ( 肩 關 節 用 ) 1, * 吸 藥 儲 存 器 : 成 人 附 面 罩 1, * 硬 質 骨 釘 1, 灌 注 導 管 ( 測 量 導 管 ) 2, 尿 道 壓 測 量 導 管 1, 防 沾 黏 纖 維 網 ( 婦 科 用 ) 6,250 第 27 頁, 共 31 頁

28 2127 * 丟 棄 式 EKG 貼 片 4, * 鼻 竇 手 術 切 削 機 用 刀 片 6, 導 引 線 5, 預 切 型 電 刀 ( 切 開 器 ) 6, 傑 華 雙 頭 導 線 9, 消 化 道 用 導 引 線 9, 氣 球 擴 張 導 管 14, 歐 布 立 克 椎 體 置 換 物 180, * 記 憶 型 取 石 網 13, 可 調 20 極 59, 可 調 20 極 CV 7F HALO 52, 可 調 式 20 極 螺 旋 頭 電 極 導 管 93, 急 速 輸 血 輸 液 加 溫 管 套 組 3, 膽 道 留 置 管 組 (OACL) 4, 十 二 指 腸 支 架 53, 遞 西 微 珠 藥 物 傳 遞 栓 塞 系 統 61, 凱 豐 球 囊 椎 體 成 形 術 套 組 77, 周 邊 血 管 粥 樣 硬 化 切 除 系 統 121, 套 索 導 管 35, 心 臟 內 吸 引 管 愛 特 科 乳 房 切 片 檢 查 系 統 15, 艾 克 莉 雙 觸 發 乳 房 組 織 標 記 夾 3, 吉 爾 馬 克 乳 房 組 織 標 記 3, 安 可 兒 切 片 探 針 ( 含 附 件 ) 14, 內 視 鏡 自 動 手 術 縫 合 釘 12, 端 對 端 自 動 縫 合 釘 (DTS) 19, 內 視 鏡 自 動 手 術 縫 合 槍 ( 長 槍 ) 13, 內 視 鏡 自 動 手 術 縫 合 槍 ( 短 槍 ) 6, 可 吸 收 固 定 釘 ( 單 一 使 用 ) 14, 微 血 管 吻 合 系 統 12, 德 姆 維 爾 導 線 9, 刮 磨 刀 片 ( 肩 關 節 用 ) 1, 止 血 夾 ( 拋 棄 式 口 袋 結 鉗 ) 3, 人 工 骨 髓 內 釘 - 髓 內 釘 組 75, 皮 質 骨 釘 ( 自 攻 牙 ) 手 部 骨 板 系 統 - 解 剖 型 互 鎖 式 骨 板 釘 組 ( 鈦 合 金 ) 46, 貼 附 性 下 肢 骨 板 及 骨 釘 組 68, 手 指 固 定 鋁 板 茵 特 史 斑 活 動 式 椎 間 輔 助 穩 定 植 入 物 121, 美 敦 力 泰 拉 蒙 融 合 器 22, 椎 體 固 定 網 護 蓋 ( 鈦 ) 4, 鑽 頭 1, 鑽 頭 1,140 第 28 頁, 共 31 頁

29 2170 ENT 顯 微 鑽 頭 4, 帝 富 全 人 工 髖 關 節 8, 單 側 人 工 膝 關 節 - 人 工 股 骨 20, 單 側 人 工 膝 關 節 - 人 工 莖 骨 板 13, 單 側 人 工 膝 關 節 - 人 工 莖 骨 表 面 板 6, 眼 內 止 血 燒 灼 針 器 迷 走 神 經 刺 激 治 療 系 統 ( 導 線 ) 150, 艾 提 神 經 刺 激 器 配 件 ( 充 電 器 ) 124, 艾 提 神 經 刺 激 器 ( 充 電 式 ) 840, 艾 提 神 經 刺 激 器 - 病 患 程 控 儀 88, 瑟 集 喜 司 橫 隔 膜 疝 氣 支 撐 物 18, 拜 爾 迪 賽 瑟 疝 氣 支 撐 物 46, 丟 棄 式 活 體 組 織 夾 合 適 膜 墊 片 抗 血 栓 彈 性 襪 ( 大 腿 長 ) #3310LF 1, 抗 血 栓 彈 性 襪 (#3634 LF) 1, 抗 血 栓 彈 性 襪 (#3130 LF) 1, 抗 血 栓 彈 性 襪 ( 大 腿 長 ) #5768 1, 水 膠 傷 口 敷 料 水 膠 傷 口 敷 料 耳 鏡 用 耳 套 重 覆 使 用 型 耳 鏡 耳 套 可 拋 棄 式 護 套 單 一 抽 吸 蓄 瓶 安 德 曼 取 回 及 操 作 系 統 25, 安 培 茲 鵝 項 取 回 器 35, 支 架 COROFLEX 15, 支 架 趨 勢 13, 週 邊 支 架 奧 瑞 拉 39, 恩 思 奈 爾 取 回 及 操 作 系 統 27-45MM 19, 支 架 NOBORI 68,250 健 保 部 份 給 付 項 目 2201 百 優 陶 瓷 組 合 式 可 旋 股 骨 全 人 工 髖 關 節 組 158,131 健 保 部 份 給 付 項 目 2202 百 優 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 146,611 健 保 部 份 給 付 項 目 2203 百 優 陶 瓷 重 建 型 全 人 工 髖 關 節 組 159,795 健 保 部 份 給 付 項 目 2204 百 優 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組 - 股 骨 頭 75,120 健 保 部 份 給 付 項 目 2205 可 調 式 引 流 閥 系 統 組 51,600 健 保 部 份 給 付 項 目 2206 百 優 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組 - 髖 臼 內 杯 36,336 健 保 部 份 給 付 項 目 2207 人 工 心 瓣 膜 - 二 尖 瓣 及 主 動 脈 瓣 151,500 健 保 部 份 給 付 項 目 2208 體 外 腦 脊 髓 液 調 壓 閥 ( 標 準. 小 型 ) 60,000 健 保 部 份 給 付 項 目 2209 瑞 德 巨 頭 金 屬 人 工 髖 關 節 組 113,393 健 保 部 份 給 付 項 目 2210 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組 102,683 健 保 部 份 給 付 項 目 2211 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組 89,499 健 保 部 份 給 付 項 目 2212 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組 54,249 健 保 部 份 給 付 項 目 第 29 頁, 共 31 頁

30 2213 人 工 髖 關 節 系 統 - 陶 瓷 股 骨 頭 19,094 健 保 部 份 給 付 項 目 2214 陶 瓷 人 工 髖 關 節 - 陶 瓷 髖 臼 杯 內 襯 35,250 健 保 部 份 給 付 項 目 2215 陶 瓷 重 建 型 全 人 工 髖 關 節 組 123,925 健 保 部 份 給 付 項 目 2216 聯 合 陶 瓷 人 工 髖 關 節 - 陶 瓷 股 骨 頭 19,094 健 保 部 份 給 付 項 目 2217 聯 合 陶 瓷 人 工 髖 節 組 - 陶 瓷 髖 臼 杯 內 襯 35,250 健 保 部 份 給 付 項 目 2218 聯 合 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組 102,683 健 保 部 份 給 付 項 目 2219 聯 合 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組 89,499 健 保 部 份 給 付 項 目 2220 聯 合 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組 54,249 健 保 部 份 給 付 項 目 2221 莫 克 豬 心 人 工 瓣 膜 152,500 健 保 部 份 給 付 項 目 2222 組 織 辦 膜 166,000 健 保 部 份 給 付 項 目 2223 心 律 調 整 器 Victory DDD 無 導 線 122,530 健 保 部 份 給 付 項 目 2224 非 球 面 軟 式 人 工 水 晶 體 28,000 健 保 部 份 給 付 項 目 2225 環 明 散 光 非 球 面 人 工 水 晶 體 50,625 健 保 部 份 給 付 項 目 2226 非 球 面 人 工 水 晶 體 ( 推 注 式 ) 26,776 健 保 部 份 給 付 項 目 2227 單 片 型 折 疊 式 人 工 水 晶 體 28,800 健 保 部 份 給 付 項 目 2228 瑞 明 非 球 面 散 光 人 工 水 晶 體 ( 單 片 型, 軟 式 ) 45,250 健 保 部 份 給 付 項 目 2229 智 慧 型 非 球 面 多 焦 點 單 片 軟 式 人 工 水 晶 體 57,976 健 保 部 份 給 付 項 目 2230 添 視 明 非 球 面 多 焦 點 人 工 水 晶 體 ( 單 片 型 ) 60,600 健 保 部 份 給 付 項 目 2231 支 架 XIENCE PRIME 67,500 健 保 部 份 給 付 項 目 2232 支 架 XIENCE V 65,771 健 保 部 份 給 付 項 目 2233 支 架 COROFLEX PLEASE 67,500 健 保 部 份 給 付 項 目 2234 支 架 BIOMATRIX 68,000 健 保 部 份 給 付 項 目 2235 支 架 泰 坦 54,250 健 保 部 份 給 付 項 目 2236 人 工 心 律 調 整 器 DDDR 無 導 線 130,699 健 保 部 份 給 付 項 目 2237 人 工 心 律 調 整 器 DDDRP 無 導 線 150,839 健 保 部 份 給 付 項 目 2238 美 敦 力 核 磁 共 挀 心 臟 節 律 器 ( 雙 腔 ) 161,824 健 保 部 份 給 付 項 目 2239 支 架 律 動 英 泰 爾 68,125 健 保 部 份 給 付 項 目 2240 支 架 茵 得 芙 律 動 65,000 健 保 部 份 給 付 項 目 2241 人 工 心 律 調 整 器 DDDR 無 導 線 107,565 健 保 部 份 給 付 項 目 2242 支 架 傑 納 斯 3*9 67,500 健 保 部 份 給 付 項 目 2243 支 架 塔 斯 艾 勒 門 68,125 健 保 部 份 給 付 項 目 2244 支 架 博 謨 適 帕 米 爾 68,000 健 保 部 份 給 付 項 目 2245 心 律 調 整 器 RF DDDR 132,530 健 保 部 份 給 付 項 目 2246 聖 猶 達 核 磁 共 挀 心 臟 節 律 器 162,739 健 保 部 份 給 付 項 目 2247 二 尖 瓣 心 包 生 物 瓣 膜 100,800 健 保 部 份 給 付 項 目 2248 主 動 脈 心 包 生 物 瓣 膜 100,800 健 保 部 份 給 付 項 目 2249 沛 旅 旺 人 工 心 瓣 膜 172,000 健 保 部 份 給 付 項 目 2250 脈 長 流 主 動 脈 人 工 瓣 膜 (with PRT) 175,000 健 保 部 份 給 付 項 目 2251 艾 飛 塔 植 入 式 心 律 調 節 器 ( 包 含 配 件 )- 雙 腔 138,000 健 保 部 份 給 付 項 目 2252 支 架 歐 禧 樂 69,125 健 保 部 份 給 付 項 目 2253 心 律 調 整 器 ZEPHER DDDR 無 導 線 132,530 健 保 部 份 給 付 項 目 1. 本 自 費 項 目 收 費 標 準, 不 定 期 更 新, 若 收 費 金 額 有 異 動, 以 計 價 當 時 之 價 格 為 準 第 30 頁, 共 31 頁

31 2. 健 保 給 付 項 目, 若 以 自 費 方 式 結 帳, 則 以 健 保 點 數 加 1.3 倍 計 ; 未 具 健 保 身 份 之 境 外 人 士, 本 院 收 費 標 準 為 自 費 單 價 加 1.5 倍 計 第 31 頁, 共 31 頁