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1 H9115_MEM2029c Accepted MetroPlus FIDA 計劃 會員手冊 2017 年 1 月 1 日 2017 年 12 月 31 日 MetroPlus FIDA Plan 承保的醫療與藥品保險 這本手冊將介紹從您參保 MetroPlus FIDA Plan(Medicare- Medicaid 計劃 ) 之日起至 2017 年 12 月 31 日止您所享受的計劃內保險 內容包括 MetroPlus FIDA Plan 所提供的 Medicare 和 Medicaid 服務, 包括免費的處方藥保險 其中也包括 MetroPlus FIDA Plan 提供的保健服務 行為健康服務 處方藥服務 長期服務和支援 長期服務和支援包括由醫療機構提供的長期保健服務以及由社區提供的長期服務和支援 由社區提供的長期服務支援能夠讓您在家中或者社區內就可接受保健服務, 從而降低您到療養院或者醫院接受治療的風險 這是一個重要的法律檔案 請妥善儲存 MetroPlus FIDA Plan 是一項由 MetroPlus Health 提供的完整統籌 Duals Advantage(FIDA) 計劃 本 會員手冊 中的 我們 或 我們的 指代 MetroPlus Health Plan 本 會員手冊 中的 計劃 或 我們的計劃 指代 MetroPlus FIDA Plan You can get this handbook for free in other languages. Call FIDA (3432) (TTY: 711), Monday-Saturday, 8am-8pm. After 8pm, Sundays & Holidays: 24/7 Medical Answering Service at number listed above The call is free. Puede obtener esta información en otros idiomas sin ningún costo. Llame al Plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), usuarios de TTY: 711, de lunes a sábado, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número arriba mencionados. La llamada es gratuita. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo pou gratis nan lòt lang yo. Rele MetroPlus FIDA Plan nan nimewo FIDA (3432), TTY: 711, Lendi - Samdi, 8 am - 8 pm. Apre 8pm, jou dimanch ak Jou Ferye: Sèvis 24/7 Repondè Medikal Otomatik nan nimewo ki endike anwo a. Koutfil la gratis. È possibile ottenere queste informazioni in altre lingue senza alcun costo. Potete contattare i responsabili del programma MetroPlus Fida al numero FIDA (3432), TTY: 711, dalle ore 8 alle 20 dal lunedì al sabato e dopo le 20 la domenica e nei giorni festivi. È (3432), 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請造訪 1

2 第 1 章 : 從成為會員開始 possibile telefonare per una consulenza medica ai numeri indicati, 24 ore su 24, 7 giorni su 7. La chiamata è gratuita. 您可免費取得此資訊的其他語言版本 請於週一至週六上午 8 點至晚上 8 點洽 MetroPlus FIDA Plan, 電話是 FIDA (3432),TTY 專線 :711 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上方所列的 24 小時醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните в MetroPlus FIDA Plan по номеру FIDA (3432), для пользователей с нарушениями слуха: 711, с понедельника по субботу, с 8:00 до 20:00. После 20:00, по воскресеньям и праздничным дням: круглосуточная медицинская справочная служба, номера указаны выше. Звонок бесплатный. 이정보는다른언어로도무료로제공됩니다. MetroPlus FIDA Plan에전화번호 FIDA(3432), TTY: 711로월요일 - 토요일, 오전 8시부터오후 8시사이에연락하시기바랍니다. 오후 8시이후와일요일및공휴일에는상기표시된번호로전화하시면 24시간의료 ARS가제공됩니다. 통화는무료입니다. আপ ন বন ম লয অনয ন ভ ষ য় এই তথয প ত প রন ম স FIDA য ন-এ স মব র-শ নব র, সক ল 8 ট র ত 8 ট র ম ধয FIDA (3432), TTY: 711 ন র ফ ন কর র ত 8 ট র প র, র বব র ও ছ ট দনগ ল : উপ র ত লক ভ ন র 24/7 ম ডকয আনস র স ভর -এ কল বন ম লয ا پ ديگر زبانوں ميں يہ معلومات مفت حاصل کر سکتے ہيں سوموار سے سنيچر صبح 8 بجے سے شام 8 بجے تک MetroPlusکو FIDA (3432) FIDA پر کال کريں 711 پر ڻی ڻی واي ی کريں شام 8 بجے کے بعد اتوار اور چهڻی کے دنوں ميں: اوپر مذکور نمبر پر ہفتہ کے ساتوں دن 24/7 گهنڻے طبی جواب دہندگی خدمت کال مفت ہے 您可免費獲得以其他格式 ( 例如大字印刷 盲文或音訊 ) 編寫的此手冊 請致電聯絡我們, 電話 : FIDA(3432)(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 您可免費獲得以其他語言編寫的此類資訊 要獲得以您的偏好語言編寫的計劃文件和資訊, 或變更您的偏好語言, 請聯絡會員服務部 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 2

3 第 1 章 : 從成為會員開始 免責條款 MetroPlus FIDA Plan 是一項與 Medicare 及紐約州衛生廳 (Medicaid) 訂立合約的管理式醫療保健計劃, 透過完整統籌 Duals Advantage (FIDA) 示範項目為其會員提供這兩個項目的福利 限制和約束可能適用 欲瞭解更多資訊, 請致電 FIDA Plan 會員服務部或閱讀 FIDA Plan 會員手冊 您需要遵循一定的章程才能享受 MetroPlus FIDA Plan 提供的免費服務 承保藥物清單及 / 或藥店和醫療提供者網絡在全年內可能發生變化 在我們做出影響到您的修改之前, 我們將向您傳送通知 福利可能在每年的 1 月 1 日發生變化 紐約州已設立了一個名為 消費者宣傳獨立網絡 (ICAN) 的會員申訴項目, 針對 MetroPlus FIDA Plan 提供的任何服務為會員提供免費 匿名的協助 您可致電免費電話 或瀏覽 icannys.org 聯絡 ICAN (TTY 使用者致電 711, 然後按照提示致電 ) (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 3

4 第 1 章 : 從成為會員開始 第 1 章 : 從成為會員開始 目錄 A. 歡迎參保 MetroPlus FIDA Plan... 5 B. Medicare 和 Medicaid 是什麼... 5 Medicare... 5 Medicaid... 5 C. 此 FIDA Plan 的優勢是什麼... 6 D. MetroPlus FIDA Plan 的服務區域包括哪些... 7 E. 成為一名合格的計劃會員需要哪些條件... 7 F. 首次參與 FIDA Plan 需要注意什麼... 8 G. 什麼叫做為我量身打造的個人服務計劃... 8 H. MetroPlus FIDA Plan 是否有每月計劃保費... 9 I. 關於會員手冊... 9 J. 您在我們此處可以獲得哪些其他資訊... 9 您的 MetroPlus FIDA Plan 會員 ID 卡... 9 提供者和藥店目錄 承保藥物清單 保險福利解釋說明 K. 您應怎樣維持最新的參與者記錄 我們是否為您的個人健康資訊保密 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 4

5 第 1 章 : 從成為會員開始 A. 歡迎參保 MetroPlus FIDA Plan MetroPlus FIDA Plan 是一項 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan FIDA Plan 是一項由醫生 醫院 藥店 長期服務和支援提供者及其他提供者所組成的計劃項目 同時, 我們還為您配備護理經理及跨學科團隊 (IDT) 協助您對您所接受的服務內容及服務提供者進行管理 他們齊心協力, 共同為您提供所需的服務 MetroPlus FIDA Plan 經由紐約州和 Medicare 及 Medicaid 服務中心 (CMS) 認證, 為您提供的服務隸屬於 FIDA 示範專案 FIDA 計劃是一項由紐約州及聯邦政府共同營運, 藉以為同時擁有 Medicare 和 Medicaid 的民眾提供更健全的醫療保健服務的示範性計劃 在該計劃中, 紐約州及聯邦政府希望透過新的方式來進一步改善醫療衛生保健服務方式 目前, 該展示計劃持續到 2017 年 12 月 31 日 B. Medicare 和 Medicaid 是什麼 Medicare Medicare 是適用於下列人群的聯邦醫療保險計劃 : 年齡在 65 歲及以上的民眾 ; 年齡不滿 65 歲, 但患有特定殘疾的民眾 ; 以及 身患晚期腎病 ( 腎衰竭 ) 的民眾 Medicaid Medicaid 是由聯邦政府和紐約州聯合運作的一個計劃, 旨在協助收入和資源有限的人士支付長期性服務與支援, 以及醫療費用 其承保 Medicare 未承保的額外服務和藥物 每個州自行決定哪些項目可計作收入和資源, 以及哪些人員符合參保資格 每個州也會自行決定計劃將承保哪些服務, 以及這些服務的費用 每個州只要遵循聯邦規則, 就可自行決定怎樣執行各自的計劃 MetroPlus FIDA Plan 每年需提交至 Medicare 計劃及紐約州, 供其審核 核准 只要您符合下列條件, 即可透過我們的計劃獲得 Medicare 和 Medicaid 服務 : 您符合參與 FIDA 展示的條件, 我們選擇提供 FIDA Plan, 以及 Medicare 和紐約州核准通過了 MetroPlus FIDA Plan 參與 FIDA 示範專案 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 5

6 第 1 章 : 從成為會員開始 如我們的計劃出現了停止營運的情況, 您接受 Medicare 和 Medicaid 的資格並不會受到任何影響 C. 此 FIDA Plan 的優勢是什麼 在 FIDA 示範項目中, 您可以透過 MetroPlus FIDA Plan 享受到您所有的 Medicare 和 Medicaid 服務, 包括長期服務和支援 (LTSS) 及處方藥服務 您不必為參加或獲得本計劃中的任何服務支付費用 但是, 如果您的 Medicaid 有 結餘費用 或 超額收入, 您將必須繼續向 FIDA Plan 支付您的結餘費用 MetroPlus FIDA Plan 能協助您整合 Medicare 和 Medicaid 服務並使您更好地享受它們 以下是參保 MetroPlus FIDA Plan 的一些優勢 : 您將擁有一隻為您的醫療保健提供協助的跨學科團隊 跨學科團隊 (IDT) 是由多位能夠瞭解您的需求並同您合作, 制訂並執行能夠滿足您特定需求的以人為本的服務方案的專家所組成的團隊 您的 IDT 通常由護理經理 醫生 服務提供者以及其他能夠滿足您醫療需求的醫療專家組建而成 您將擁有一名護理經理 您的護理經理將與您協作, 並協同 MetroPlus FIDA Plan 和您的保健服務提供者, 確保您享受到了您所需的服務 在您的 IDT 和保健管理員的協助下, 您將能夠自行指導自己的服務 IDT 和保健管理員將與您合作, 一同制訂出特別針對您需求的以個人為中心的服務計劃 IDT 將負責協調您所需的服務 例如 :» 您的 IDT 將確保您的醫生知曉您在服用的所有藥品, 以便他們協助您減少任何副作用» 您的 IDT 將確保您的所有醫生和其他服務提供者均瞭解您的檢測結果» 您的 IDT 將協助您安排時間表和預約與醫生和其他服務提供者 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 6

7 第 1 章 : 從成為會員開始 D. MetroPlus FIDA Plan 的服務區域包括哪些 我們的服務區域包括紐約州內的以下郡縣 :Bronx Kings (Brooklyn) New York (Manhattan) 和 Queens 只有居住在服務區內的居民可以加入 MetroPlus FIDA Plan. 如果您後來搬離上述服務區域, 您亦須退出本醫療計劃 E. 成為一名合格的計劃會員需要哪些條件 只需符合下列條件即可加入我們的計劃 : 您居住在我們的服務區域內 ; 您有資格享受 Medicare A 部分, 登記參加了 Medicare B 部分, 並且符合 Medicare D 部分資格要求 ; 您享有 Medicaid 資格 ; 您是美國公民或在美國有合法居住權 ; 進行醫療保險登記時, 您已年滿 21 歲 ; 您需要具備至少 120 天基於社區或基於醫院的 LTSS 或在符合醫療規定條件的療養院接受治療且由該機構提供長期支援服務 ; 以及 您不符合以下任一可能將您排除在本計劃外的條款 如果您符合以下任一條款, 您將無法加入我們的計劃 : 您是紐約州心理健康辦公室 (OMH) 或精神病中心居留者 ; 您正在接受發育障礙者服務辦 (OPWDD) 系統提供的服務, 包括直接接受 OPWDD 機構的服務 接受其治療中心的服務 透過 OPWDD 豁免接受服務 您有權接受 ICF/IID 服務而選擇拒絕接受或反之 您的 Medicaid 資格將在六個月內到期 ; 您的 Medicaid 福利僅限於治療結核病 乳腺癌和宮勁癌的相關服務 ; ( 在參與本計劃時 ) 您正在接受臨終關懷服務 ; 您有資格參與家庭計劃拓展項目 ; 您是酗酒 / 物質濫用長期居留治療項目的居留者 ; 您有資格參與 Emergency Medicaid; 您已參與了外傷性腦損傷 (TBI) 的 1915(c) 豁免項目 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 7

8 第 1 章 : 從成為會員開始 您已參與並居住在護養項目內 ; 或 您是家庭保健示範項目的會員 F. 首次參與 FIDA Plan 需要注意什麼 如果您是首次參保我們的計劃, 如果您透過 MetroPlus MLTC 參保 MetroPlus FIDA Plan, 上次評估後的最初 90 天或六個月內, 您將會在收到一份針對您需求的綜合評估這份評估將由 MetroPlus FIDA Plan 中的註冊護士提供 在您充分熟悉 AMetroPlus FIDA Plan 之前, 您在未來一定時間內仍可接受目前為您服務的醫生所提供的服務 該段時間為 過渡期 大多數情況下, 該過渡期為 90 天或者直到您的以人為本的服務計劃得到完成並付諸實施時為止, 以較晚者為准 過渡期結束後, 您需前往 MetroPlus FIDA Plan 網絡中的醫生或服務提供者處就診 網絡內提供者即與 MetroPlus FIDA Plan 合作的提供者 欲進一步瞭解如何獲得醫療服務, 請詳見第 3 章內容 關於上述過渡期, 有以下兩個例外 : 如果您是某一護理機構的居留者, 若該機構不屬於 MetroPlus FIDA Plan 網絡, 在 FIDA 展示進行期間, 您仍舊可以選擇繼續留在該機構 如果您在註冊登記加入本計劃時, 正在其他行為健康服務機構接受治療, 那麼在相應治療結束之前, 您仍可繼續接受該機構的服務, 但最長不得超過兩年 即使該服務提供者不是 MetroPlus FIDA Plan 的網絡內參與者, 這一條也同樣適用 G. 什麼叫做為我量身打造的個人服務計劃 註冊生效日期後的最初 90 天內, 您的跨學科團隊 (IDT) 將會與您合作, 共同制訂一份滿足您需求的個人服務計劃 (PCSP) PCSP 將整合您享有的健康服務 長期服務支援 處方藥服務及您享受這些服務的方式 必要時我們會對您的情況進行重新評估, 但該評估間期至少為 6 個月 在全面重新評估結束後的 30 天內, 您的 IDT 將與您合作, 對您的 PCSP 進行更新 任何時候您都可以要求獲得一份重新評估報告或修改您的 PCSP, 您只需致電您的保健管理員 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 8

9 第 1 章 : 從成為會員開始 H. MetroPlus FIDA Plan 是否有每月計劃保費 沒有 MetroPlus FIDA Plan 沒有每月計劃保費, 參與 MetroPlus FIDA 計劃也不需要支付額外費用 但是, 如果您的 Medicaid 有 結餘費用 或 超額收入, 您將必須繼續向 FIDA Plan 支付您的結餘費用 I. 關於會員手冊 這本 參與者手冊 屬於我們與您所簽訂合約的一部分 亦即我們必須遵守這一法律檔案中所提到的章程 如果您認為我們有違約之處, 您可以對我們的行動進行質疑或申訴 有關如何申述的資訊, 請參閱第 9 章 致電 MEDICARE ( ), 或致電 聯絡獨立消費者宣傳網絡 您還可以就我們提供的服務向會員服務部進行投訴, 投訴請致電 FIDA(3432)(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 合約有效期為 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日, 從您參與 MetroPlus FIDA Plan 當月開始 J. 您在我們此處可以獲得哪些其他資訊 您應已收到一張 MetroPlus FIDA Plan 會員 ID 卡, 一份服務提供者和藥店目錄以及一份承保藥品清單 您的 MetroPlus FIDA Plan 會員 ID 卡 在我們的計劃中, 您需用使用會員卡來接受包括長期服務和支援以及處方藥在內的 Medicare 和 Medicaid 服務 如需接受服務或開具處方藥, 您需要出示該卡片 如下為您會員卡的樣圖 : 如果您的卡片出現了毀損 遺失或被盜情形, 請立即致電會員服務部, 我們將向您發放一張新卡 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 9

10 第 1 章 : 從成為會員開始 只要您是我們計劃的會員, 則無須使用您的紅白藍 Medicare 卡或者您的 Medicaid 卡即可享受到相關醫療服務 請妥善保管本卡, 以備不時之需 提供者和藥店目錄 服務提供者與藥店目錄是一份 MetroPlus FIDA Plan 網絡內服務提供者和藥店的清單 既然您是我們計劃的會員, 您就必須透過該網絡提供者獲得相應的醫保服務 在首次參與本計劃時, 您需要注意幾點 ( 參閱第 33 頁 ) 如果您在網絡內無法找到滿足您需要的服務提供者, 您需要注意幾點 您應先與您的跨學科團隊 (IDT) 商量討論 要索取年度服務提供者和藥店目錄, 您可致電會員服務部 : FIDA (3432),TTY:711, 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 您還可登入 瞭解關於提供者和藥店目錄的資訊, 亦可下載該相關資訊 何為 網絡提供者 MetroPlus FIDA Plan 的網絡內服務提供者目錄包括 : o 能夠為作為我們計劃會員的您提供服務的醫生 護士以及其他健康護理專家 ; o o 診所 醫院 療養院及我們計劃中為您提供醫療服務的其他場所 家庭醫療服務機構 長期醫療設備提供者以及其他透過 Medicare 或 Medicaid 為您提供物品或服務的提供者 網絡提供者同意為全額支付的醫保服務從我們的計劃中接受付款 接受由上述提供者提供的醫保服務, 您無需支付任何費用 何為 網絡內藥房 網絡內藥房是指同意為我們的計劃會員按處方買藥的多家藥店 查閱服務提供者和藥店目錄來尋找您希望使用的網絡內藥店 除緊急情況外, 若您希望我們支付藥品費用, 您必須在我們計劃網絡內的藥店開具處方 在網絡內藥店開具處方時, 您無需支付任何費用 致電以下電話聯絡會員服務部 : FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 有關更多資訊, 請按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 會員服務部和 MetroPlus FIDA Plan 網站都能夠向您提供有關我們的網絡內藥房和服務提供者的最新變化資訊 承保藥物清單 本計劃有份 承保藥物清單 我們將其簡稱為 藥物清單 這一清單中列出了 MetroPlus FIDA Plan 所承保的處方藥服務 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 10

11 第 1 章 : 從成為會員開始 藥物清單還向您說明藥物所具有的相關規定或限制, 例如您能獲得的藥物數量限制 欲進一步瞭解相關規定及限制, 請詳見第 5 章內容 每年度, 我們都將向您寄發一份藥物清單, 但在每年內的任何時間, 該清單均有可能發生變化 如欲瞭解最新的承保藥物範圍資訊, 請登入 或致電 FIDA(3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 保險福利解釋說明 在您使用您的 D 部分處方藥福利時, 我們將寄給您一份匯總報告, 協助您瞭解並記錄您的 D 部分處方藥付款情況 該匯總報告稱為福利說明 ( 或 EOB ) 福利說明介紹了我們當月為您的每一種 D 部分處方藥支付的費用總金額 第 6 章提供了有關福利說明的詳細資訊, 以及該說明怎樣協助您記錄您的藥品保險情況 在您索取時, 我們隨時都可以為您提供福利說明 請連絡參與者服務部 K. 您應怎樣維持最新的參與者記錄 一旦發生任何資訊改變, 您應該立告知我們, 以便更新您的參與者記錄 計劃網絡內服務提供者和藥房需要知道您的正確資訊 他們利用參與者記錄來查閱您過往接受的服務和服用的藥物 正因如此, 請您務必向我們提供您的最新資訊 請務必告知我們 : 如果您的姓名 地址或電話號碼發生改變 如果您的其他健康保險, 如您雇主提供的健康保險 您配偶雇主提供的健康保險或工人補償發生改變 您是否存在任何責任索賠, 例如汽車事故索賠 如果您要入住護理機構或醫院 如果您在區域外或網絡外的醫院或急診室內獲得醫療服務 如果您的護理者或任何指定責任方發生變動 如果您參與了一項臨床調查研究 告知我們您的最新資訊, 請致電會員服務部 FIDA(3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 11

12 第 1 章 : 從成為會員開始 我們是否為您的個人健康資訊保密 是 依照相關法律, 我們將為您的醫療記錄和個人健康資訊保密 我們保證您的健康資訊受到保護 如欲進一步瞭解我們對您個人健康資訊的保護方式, 請登入 -policies 進行瞭解 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 12

13 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 目錄 A. 如何聯絡 MetroPlus FIDA Plan 會員服務部 您可連絡會員服務部諮詢以下內容 : 關於本計劃的疑問 關於索賠 結算或會員 ID 卡的問題 對於您所享有的服務和項目的承保決定 對您享有的服務和項目提起上訴 對您享有的服務和項目提起冤情申訴 對於您的藥物的承保決定 對您的藥物提起上訴 對您的藥物提起冤情申訴 為您的健康保健或藥物開銷付款 B. 如何聯絡您的保健管理員 您可連絡保健管理員諮詢以下內容 : 關於您的保健計劃, 承保的服務 項目和藥物的問題 協助您預約及赴約 關於獲得行為健康服務 交通服務和長期服務及支援 (LTSS) 的問題 申請服務 項目和藥品 申請全面重估或變更為個人中心服務計劃 C. 如何連絡護士諮詢電話熱線 您可連絡護士諮詢電話熱線諮詢以下內容 : 您的健康面臨的緊急問題 D. 如何聯絡行為健康緊急熱線 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 oplus.org/fida 13

14 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 如有下列問題, 致電行為健康緊急熱線 : 關於行為健康服務的疑問 您可能遭遇的行為健康問題 E. 如何連絡參保經紀人 您可連絡紐約州 Medicaid Choice 諮詢以下內容 : 關於您的 FIDA 計劃選擇的問題 F. 如何連絡州健康保險援助計劃 (SHIP) 您可連絡 HIICAP 諮詢以下內容 : 關於您的 Medicare 健康保險的問題 G. 如何聯絡品質改善組織 (QIO) 您可連絡 Livanta 諮詢以下內容 : 關於您的健康保健服務的問題 H. 如何聯絡 Medicare I. 如何連絡 Medicaid J. 如何聯絡獨立消費者宣傳網絡 K. 如何連絡紐約州長期保健申訴專員辦公室 L. 其他資源 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 14

15 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 A. 如何聯絡 MetroPlus FIDA Plan 會員服務部 電話 TT Y FIDA (3432) 該電話免費 週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 我們為非英語母語人士提供免費口譯服務 711 電話服務免費 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 傳真 寫信 網站 MetroPlus 保健計劃 160 Water Street New York, NY 您可連絡會員服務部諮詢以下內容 : 關於本計劃的疑問 關於索賠 結算或會員 ID 卡的問題 對於您所享有的服務和項目的承保決定 承保決定包括, 決定您是否可以獲得某些被承保的服務和項目, 以及決定您在某些被承保的服務和項目中能得到的金額 如果您對 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科團隊 (IDT) 制訂的個人服務和項目保險決定有任何疑問, 請致電我們或您的護理經理 瞭解承保決定資訊, 請參閱第 9 章第 173 頁 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 15

16 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 對您享有的服務和項目提起上訴 上訴是指, 您透過正式流程, 要求我們或您的 IDT 對您的參保決定進行審查, 或在您認為我們或您的 IDT 發生錯誤時對您的參保決定做出修改 欲瞭解更多提出上訴的相關資訊, 請參閱第 9 章第 173 頁 對您享有的服務和項目提起冤情申訴 您可以對我們或任何服務提供者 ( 包括網絡內和網絡外服務提供者 ) 提起冤情申訴 ( 也被稱為 投訴 ) 網絡內提供者即與 MetroPlus FIDA Plan 合作的提供者 您還可以對保健服務的品質向我們或品質改善組織提出申訴 ( 請參閱以下 G 節 ) 注意 : 如果您對 MetroPlus FIDA Plan 或您的 IDT 制訂的服務項目計劃有異議, 您可以提出上訴 ( 參閱上一部分 ) 您還可以直接向 Medicare 提出針對 MetroPlus FIDA Plan 的申訴 您還可以在 填寫線上表格 或者您可以致電 MEDICARE ( ) 尋求協助 欲瞭解更多提出申訴的相關資訊, 請參閱第 9 章第 213 頁 對於您的藥物的承保決定 承保決定包括, 決定您是否可以獲得某種被承保的藥物, 以及決定對於某種被承保的藥物您能得到的金額 它適用於 MetroPlus FIDA Plan 所承保的您的 D 部分藥品 Medicaid 處方藥和 Medicaid 非處方藥 瞭解關於您的藥物福利和如何獲得承保藥物的更多資訊, 參閱第 5 章和承保藥物清單 欲瞭解更多關於處方藥的承保決定, 請參閱第 9 章第 188 頁 對您的藥物提起上訴 上訴是您要求我們對一份承保決定進行修改的途徑 如果想對處方藥的承保決定提出上訴, 請致電以下電話聯絡 MetroPlus FIDA Plan: FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 欲瞭解更多關於處方藥上訴的資訊, 請參閱第 9 章第 188 頁 對您的藥物提起冤情申訴 您可以對我們或任何藥店提起冤情申訴 ( 也被稱為 投訴 ) 這包括對您的處方藥的冤情申訴 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 16

17 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 注意 : 如果您對您的處方藥保險決定有異議, 您可以提出上訴 ( 參閱上一部分 ) 您還可以直接向 Medicare 提出針對 MetroPlus FIDA Plan 的申訴 您還可以在 填寫線上表格 或者您可以致電 MEDICARE ( ) 尋求協助 欲瞭解更多關於處方藥申訴的資訊, 請參閱第 9 章第 188 頁 為您的健康保健或藥物開銷付款 瞭解如何要求我們償付相關資訊, 請參閱第 7 章第 134 頁 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 17

18 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 B. 如何聯絡您的保健管理員 保健管理員是合格的專業人員, 是負責每位會員保健協調和保健管理服務的 MetroPlus FIDA Plan 指定連絡人 每一名 MetroPlus FIDA Plan 會員在加入該計劃後都會得到一名指定的護理經理 在會員完成必要的評估後, 將基於風險機構 ( 其所屬的醫院 ) 相應地為其分配一位護理經理 護理經理是根據需要展開 指導或委派保健管理任務的主要負責人 其職責包括 : 推進跨學科小組 (IDT) 的活動和溝通 ; 推進所需的評估 ; 確保並協助發展 實行及監控個人中心服務計劃 ; 擔任 IDT 的領導 如果想要更換您的保健管理員, 您可以連絡 MetroPlus FIDA Plan 會員服務部, 透過保健管理員提出要求或與部門經理連絡 您可隨時致電 MetroPlus FIDA 計劃會員服務部連絡您的保健管理員 在為您指定護理經理時您將獲得的歡迎函中, 您還將獲得一個可以直接連絡您的指定護理經理的號碼 電話 TT Y FIDA (3432) 電話服務免費 週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 我們為非英語母語人士提供免費口譯服務 711 電話服務免費 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 寫信 網站 MetroPlus 保健計劃 160 Water Street New York, NY 您可連絡保健管理員諮詢以下內容 : 關於您的保健計劃, 承保的服務 項目和藥物的問題 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 18

19 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 協助您預約及赴約 關於獲得行為健康服務 交通服務和長期服務及支援 (LTSS) 的問題 申請服務 項目和藥品 申請全面重估或變更為個人中心服務計劃 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 19

20 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 C. 如何連絡護士諮詢電話熱線 MetroPlus FIDA Plan 擁有一個護士諮詢電話熱線, 您可以致電諮詢任何關於您健康的問題 該熱線每天 24 小時, 每週 7 日可用, 隨時解答您的一切緊迫問題 電話 TTY FIDA (3432) 電話服務免費 護士諮詢熱線電話每週 7 天每天 24 小時均可致電 我們為非英語母語人士提供免費口譯服務 711 電話服務免費 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 護士諮詢熱線電話每週 7 天每天 24 小時均可致電 您可連絡護士諮詢電話熱線諮詢以下內容 : 您的健康面臨的緊急問題 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 20

21 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 D. 如何聯絡行為健康緊急熱線 電話 TTY 該電話免費 行為健康緊急熱線電話每週 7 天每天 24 小時均可致電 我們為非英語母語人士提供免費口譯服務 該電話免費 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 行為健康緊急熱線電話每週 7 天每天 24 小時均可致電 如有下列問題, 致電行為健康緊急熱線 : 關於行為健康服務的疑問 您可能遭遇的行為健康問題 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 21

22 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 E. 如何連絡參保經紀人 紐約 Medicaid Choice 是 FIDA 專案在紐約州的參保經紀人 紐約 Medicaid Choice 對您的 FIDA 計劃選擇提供免費諮詢服務, 並可協助您參保或退保 FIDA 計劃 紐約 Medicaid Choice 與任何保險公司 統籌保健計劃或 FIDA 計劃均無關聯 電話 TT Y 寫信 網站 FIDA 電話服務免費 您可以在週一到週五的早上 8:30 到晚上 8:00, 和週六的早上 10:00 到下午 6:00 連絡參保代理 電話服務免費 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 紐約州 Medicaid Choice P.O.Box 5081 New York, NY 您可連絡紐約州 Medicaid Choice 諮詢以下內容 : 關於您的 FIDA 計劃選擇的問題紐約州 Medicaid Choice 的顧問可以 :» 幫您瞭解您的權利,» 幫您瞭解您的 FIDA 計劃選擇, 和» 回答您關於更換為新的 FIDA 計劃的問題 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 22

23 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 F. 如何連絡州健康保險援助計劃 (SHIP) 州健康保險援助計劃 (SHIP) 為擁有 Medicare 的人士提供免費的健康保險諮詢 在紐約州,S HIP 被稱為健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) HIICAP 和任何保險公司 統籌保健計劃, 或 FIDA 計劃都沒有關聯 電話 網站 電話服務免費 您也可以透過以下方式直接連絡您當地的 HIICAP 辦事處 : 當地辦事處電話寫信 Nassau County Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 紐約市 Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY Suffolk County RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY Westchester County Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 您可連絡 HIICAP 諮詢以下內容 : 關於您的 Medicare 健康保險的問題 HIICAP 顧問可以 :» 幫您瞭解您的權利,» 幫您瞭解您的 Medicare 計劃選擇, 和» 回答您關於更換為新的 Medicare 計劃的問題 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 23

24 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 G. 如何聯絡品質改善組織 (QIO) 我們州有一家叫做 Livanta 的組織 這是一個由醫生和其他醫療護理專業人士組成的組織, 説明擁有 Medicare 的人士提高護理服務的品質 Livanta 和我們的計劃沒有關聯 電話 電話服務免費 您可以在週一到週五的早上 9:00 到下午 5:00, 和週六到週日的早上 11:00 到下午 3:00 連絡 Livanta TTY 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 寫信 電郵地址 網站 BFCC-QIO 計劃 9090 Adams Street, Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com 您可連絡 Livanta 諮詢以下內容 : 關於您的健康保健服務的問題 如果存在以下情況, 您可以對我們提供給您的保健服務進行投訴 :» 您對保健服務的品質有意見,» 您認為您的住院結束得過快, 或» 您認為您的家庭保健服務 專業療養院保健服務, 或者全面門診康復療養院 (CORF) 服務結束得過快 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 24

25 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 H. 如何聯絡 Medicare Medicare 是為年滿 65 歲的人士 一些不滿 65 歲的殘疾人士, 和腎病晚期 ( 永久性腎衰竭需要透析或腎移植 ) 的人士提供的聯邦健康保險計劃 負責 Medicare 的聯邦機構是 Medicare&Medicaid 服務中心, 或 CMS 電話 T T Y 網站 MEDICARE ( ) 致電這個電話免費, 每週 7 天, 每天 24 小時均可致電 電話服務免費 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 這是 Medicare 的官方網站 它為您提供有關 Medicare 的最新資訊 它也提供關於醫院 療養院 醫師 家庭保健機構和透析設施的資訊 網站上還有可以直接用您的電腦列印的小冊子 您可以選擇 表格 説明 & 資源 然後按一下 電話號碼 & 網站 來找到您所在州 Medicare 的連絡方式 這個 Medicare 網站有以下工具, 可以幫您找到您所在地區的計劃 : Medicare 計劃尋找工具 : 提供關於您所在地區 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃, 和 Medigap(Medicare 補充保險 ) 政策的個性化資訊 選擇 尋找保健 & 藥物計劃 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或者老年人中心也許可以幫您使用它們的電腦瀏覽這個網站 或者, 您可以致電以上電話致電 Medicare, 告訴他們您正在尋找的資訊 他們將會在網站上找到該資訊, 並列印寄送給您 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 25

26 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 I. 如何連絡 Medicaid Medicaid 為收入和資源有限的人士提供醫療和長期服務説明, 並提供資金支援 您同時參保了 Medicare 和 Medicaid 如果您對在 Medicaid 獲得的協助存在疑問, 請致電 Medic aid 協助熱線 電話 TT Y 電話服務免費 您可以在週一到週五的早上 8:00 到晚上 8:00, 和週六的早上 9:00 到下午 1:00 致電 Medicaid 協助熱線 電話服務免費 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 26

27 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 J. 如何聯絡獨立消費者宣傳網絡 獨立消費者宣傳網絡 (ICAN) 協助參保 FIDA 計劃的人士獲得該計劃承保的服務和項目, 解答有關結算的問題, 以及參保人士的其他疑問和問題 ICAN 可協助您對我們的計劃提出申訴或上訴 電話 電話服務免費 週一至週五早 8:00 至晚 8:00 可致電 ICAN TTY 致電 711, 然後按照提示致電 電郵地址 網站 ican@cssny.org (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 27

28 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 K. 如何連絡紐約州長期保健申訴專員辦公室 長期保健申訴項目協助人們瞭解護理機構和其他長期保健設施 它同樣可以協助解決這些設施與其居留者之間的問題 電話 網站 電話服務免費 您也可以直接連絡您當地的長期護理申訴專員 您可以在以下網站找到您所在郡的申訴專員的連絡資訊 : (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 28

29 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 L. 其他資源 紐約市老年部已與超過 400 家當地機構簽訂合約, 在紐約市內提供廣泛的服務 該部門旨在解答福利與服務相關的問題, 協助政府項目落實, 並提供特殊服務以協助紐約老年市民及其看護者 電話 網站 nyc.gov/aging (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 29

30 第 3 章 : 使用計劃中您的健康保健保險和其他參保的服務和項目 目錄 A. 關於 服務和項目 承保的服務和項目 提供者 和 網絡內提供者 B. 透過 MetroPlus FIDA Plan 獲得您的承保醫療服務 行為健康服務及長期服務支援的一般方法 C. 您的跨學科小組 (IDT) D. 您的保健管理員 什麼是保健管理員 誰能得到保健管理員 我怎樣能連絡到我的保健管理員 我如何更換保健管理員 E. 從初級護理提供者 專科醫生 其他網絡內提供者, 和網絡外提供者處獲得護理 從初級護理提供者 (PCP) 處獲得護理 如何從專科醫師和其他網絡內服務提供者處獲得服務 如果網絡內提供者脫離了我們的計劃怎麼辦 如何從網絡外提供者處獲得保健 F. 為需要事前核准的服務和項目獲得核准 G. 如何獲得長期性服務及支援 (LTSS) H. 如何獲得行為健康服務 I. 如何獲得自我導向服務 J. 如何獲得交通運輸服務 K. 當您遇到緊急醫療情況或有緊急護理需求或遇到災難時, 要如何獲得承保服務 在緊急醫療情況下獲得護理 獲得緊急需要的護理 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 30

31 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 在災難中獲得護理 L. 如果您被索取 MetroPlus FIDA Plan 承保的服務和項目的全額費用該怎麼辦 如果您接受的服務和項目沒有被我們的計劃承保怎麼辦 M. 在您參與 臨床調查研究 時, 您的醫療服務應怎麼參保 什麼是臨床研究 當您參與臨床研究時, 誰會為此付費 瞭解更多 N. 當您在宗教非醫療保健機構時, 健康保健服務將會被如何承保 什麼是宗教非醫療保健機構 我們的計劃承保哪些由宗教非醫療保健機構提供的護理 O. 擁有耐用醫療設備的規則 您將會擁有耐用醫療設備嗎 如果您失去了 Medicaid 保險, 將會發生什麼 如果您變更了您的 FIDA 計劃, 或者退保了 FIDA 計劃並參保 MLTC 計劃, 將會發生什麼 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 31

32 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 A. 關於 服務和項目 承保的服務和項目 提供者 和 網絡內提供者 服務和項目包括健康保健和長期性的服務和支援 用品 行為健康服務 處方藥和非處方藥, 以及其他服務 承保服務和項目指的是任何由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的上述服務與項目 承保醫療服務和長期服務支援包括第 4 章中承保項目與服務表中列出的項目和服務以及其他 MetroPlus FIDA Plan 您的 IDT 或任何授權服務提供者認為您有必要接受的保健服務 服務提供者指的是醫生 護士和其他為您提供服務和護理的人 服務提供者也包括醫院 家庭保健機構 診所和其他為您提供服務 醫療設備和長期服務支援的機構 網絡內服務提供者指的是與我們的保健計劃合作的服務提供者 這些服務提供者同意接受我們的付款作為全額付款 對於為您提供的保健服務, 網絡內提供者會給我們開帳單 如果您在網絡內提供者處看病, 您不用為承保的服務或項目支付任何費用 B. 透過 MetroPlus FIDA Plan 獲得您的承保醫療服務 行為健康服務及長期服務支援的一般方法 MetroPlus FIDA Plan 承保了 Medicare 和 Medicaid 承保下的所有服務和項目, 同時還透過 FIDA 專案提供額外的承保服務和項目 這些服務和項目包括行為健康 長期服務支援和處方藥 在您遵守 MetroPlus FIDA Plan 章程的情況下, 我們通常會為您支付這些服務和項目的費用 為了能被承保 : 您獲得的保健必須是計劃承保的服務或項目 也就是說它們必須包含在本計劃的承保服務及項目表內 ( 表格請參閱本手冊第 4 章 ) 如果您的跨學科小組 (IDT) 認為有必要的話, 其他沒有在表中列出服務和項目也可能得到承保 這種護理必須是醫療必要的 醫療必要性是指防止 診斷 矯治或治療病症所必需的服務或項目, 或者這些病症會引發急劇痛苦 危及生命 導致疾病或衰弱 損毀病患正常活動的能力或造成嚴重殘障 這包括令您免於進醫院或療養院的護理 它也指那些達到醫療實踐接受標準的服務 用品或藥物 您將必須並被希望去和跨學科小組 (IDT) 合作 您的 IDT 會與您和 / 或您的指定人共同商討, 制訂出滿足您需求的護理服務計劃, 確保您能享受必需的護理和服務 您可以在 C 小節找到更多關於 IDT 的資訊 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 32

33 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目» 在大多數情況下, 您必須先取得 MetroPlus FIDA Plan 您的 IDT 或您的授權服務提供者的核准才可以享受承保服務和項目 這稱為事前核准 欲瞭解更多事前核准的相關資訊, 請參閱第 38 頁» 在急救 緊急護理和到女性健康服務提供者處就診的情況下, 您不需要獲得事前核准 您還可以在沒有獲得事前核准的情況下享受一些其他護理服務 欲瞭解更多相關資訊, 請參閱第 38 頁 您會得到一名護理經理作為您與您 IDT 的主要連絡人 您可以在 D 小節找到更多關於保健管理員的資訊 您必須挑選一家網絡內提供者作為您的初級護理提供者 (PCP) 您也可以選擇讓您的 PCP 成為您 IDT 的一員 欲瞭解更多選擇或更換 PCP 的相關資訊, 請參閱第 36 頁 您必須在網絡內服務提供者處接受服務和項目 通常來說,MetroPlus FIDA Plan 不承保沒有加入該計劃網絡的服務提供者提供的服務和項目 以下情況下, 這條規則不再適用 :» 計劃承保由網絡外提供者提供的急診或緊急需要的護理 欲瞭解更多關於急救或緊急護理的相關資訊, 請參閱第 41 頁» 如果您需要獲得本計劃承保的護理服務, 而我們的網絡內服務提供者無法滿足您的需要, 那麼您可以在一名網絡外服務提供者處接受該服務 在這種情況下, 我們將按照您在網絡內服務提供者處接受服務進行處理, 您不必支付任何費用 欲瞭解更多獲核准在網絡外服務提供者處接受服務的相關資訊, 請參閱第 37 頁» 在您家距離網絡內服務提供者或藥店的距離過遠時, 本計劃承保網絡外服務提供者或藥店提供的服務和項目» 在您短期離開計劃的服務地區時, 計劃可承保腎透析服務 您可以使用 Medicare 認證的透析設施獲得服務» 在您剛參保計劃時, 可以繼續在您之前的提供者處看病, 作為 過渡時期 大多數情況下, 該過渡期為 90 天或者直到您的以人為本的服務計劃得到完成並付諸實施時為止, 以較晚者為准 然而, 您的網絡外提供者必須同意提供持續治療, 並接受我們的付款費率 過渡時期之後, 如果您繼續去網絡外提供者處看病, 我們將不會再承保您的開銷» 如果您是某一護理機構的居留者, 若該機構不屬於 MetroPlus FIDA Plan 網絡, 在 FIDA 專案進行期間, 您仍舊可以選擇繼續留在該機構» 如果您在註冊登記加入本計劃時, 正在其他行為健康服務機構接受治療, 那麼在相應治療結束之前, 您仍可繼續接受該機構的服務, 但最長不得超過兩年 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 33

34 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 C. 您的跨學科小組 (IDT) 每一位會員都有一個跨學科小組 (IDT) 您的 IDT 包括以下人士 : 您和您的指定人 ( 們 ) 和 您的保健管理員 您亦可選擇下列任何人員參與您的任何或所有 IDT 會議 : 您的初級護理提供者 (PCP), 包括同意作為您 PCP 的醫師 護理醫師 醫師助理或專家, 或您的 PCP 成員中的有臨床經驗 ( 如註冊護士 護理醫師或 ) 並瞭解您需求的指定人 ; 如果您有行為健康 (BH) 專家組的話, 就包括您的行為健康專家組, 或您的行為健康專家組成員中的有臨床經驗並瞭解您需求的指定人 如果您正在接受家庭保健服務, 則包括您的家庭看護者 ( 們 ), 或家庭保健機構指派的一名有臨床經驗且能瞭解您需求的指定人 ; 如果您正在接受療養院護理服務, 就包括您療養院的臨床代表 ; 以及 附加人員包括 :» 您或您的指定人要求的其他服務提供者, 或 IDT 成員為保證足夠的護理規劃而推薦 並經由您或您的指定人同意的服務提供者 ; 或» 完成了您的評估的註冊護士 (RN) FIDA Plan 保健管理員是 IDT 領導 您的 IDT 安排您的服務計劃, 並制訂您的個人中心服務計劃 (PCSP ) 您的 IDT 核准您的部分或所有 PCSP 服務, 這取決於您的 PCP 是否參與您的 PCSP 制訂流程 MetroPlus FIDA Plan 無權干擾 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 34

35 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 D. 您的保健管理員 什麼是保健管理員 FIDA Plan 保健管理員對您的跨學科小組 (IDT) 進行協調 保健管理員負責整合您的醫療服務 行為健康服務 藥物使用 社區或護理機構長期服務支援 (LTSS) 和社會需求 保健管理員會按照您個人中心服務計劃的規定對這些服務進行協調 誰能得到保健管理員 所有的會員都有一位保健管理員 在參保 MetroPlus FIDA Plan 時, 我們會首先為您挑選並指派一名護理經理 我怎樣能連絡到我的保健管理員 當挑選並指派護理經理之後,MetroPlus FIDA Plan 將向您提供這名護理經理的連絡方式 在您參保 MetroPlus FIDA Plan 期間, 會員服務部也可以隨時為您提供這一資訊 我如何更換保健管理員 您隨時可以更換您的護理經理, 但您必須從 MetroPlus FIDA Plan 護理經理名單中挑選一名 如果您已經有一位保健管理員 ( 例如透過長期統籌保健, 或者說 MLTC 獲得 ), 您可以要求讓同一個人做您的 FIDA Plan 保健管理員 在這名護理經理可以參與 FIDA 計劃工作且工作量允許的情況下,MetroPlus FIDA Plan 必將尊重您的選擇 要更換保健管理員, 請致電聯絡會員服務部 : FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 E. 從初級護理提供者 專科醫生 其他網絡內提供者, 和網絡外提供者處獲得護理 從初級護理提供者 (PCP) 處獲得護理 您必須挑選一位初級護理提供者 (PCP) 來提供並管理您的保健服務 MetroPlus FIDA Plan 會為您提供至少三名初級保健提供者供您選擇 如果您不選擇一位 PCP, 我們將為您指派 您隨時可以更換您的 PCP, 只需致電參與者服務部 FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 35

36 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 什麼是 PCP, 以及 PCP 為您做什麼 您的初級護理提供者 (PCP) 是您的主要醫生, 將會負責提供您的大部分預防和初級護理服務 如果您做此選擇, 您的 PCP 將成為您跨學科團隊 (IDT) 的一員 如果您的 PCP 是您 IDT 的一員, 您的 PCP 將參與制訂為您量身打造的個人服務計劃並作為 IDT 的一員裁定您的承保範圍, 為您推薦或申請許多您 IDT 或 MetroPlus FIDA Plan 核准的服務和項目 我要如何獲得一名 PCP 我們會為您提供至少三位替代 PCP 如果您不選擇一位 PCP, 我們將為您指派 在為您指派 P CP 時, 我們會考慮到 PCP 和您家的距離 您的任何特殊健康保健需求, 以及您的任何特殊語言需求 如果您在參與本計劃時已擁有一名 PCP, 在過渡期間 ( 參閱第 33 頁 ) 您可以繼續到此 PCP 處就診 過渡期結束後, 若您的 PCP 屬於我們的網絡, 您可以繼續在他 / 她那裏就診 一家診所可以成為我的 PCP 嗎 不 您的 PCP 不可以是診所, 並且必須是一種能滿足某種需要的特定種類的提供者 如果一位 PCP 在診所工作, 但又另外符合所有標準, 那麼這位提供者可以被指定為 PCP 更換您的 PCP 您可以因任何理由 在任何時間更換您的 PCP 您只需致電 MetroPlus FIDA Plan, 提出更換 PCP 的請求 計劃會在您提出申請五個工作日內處理您的申請, 並通知您更換的生效日期 如果您現有的 PCP 離開了我們的計劃網絡或暫時無法為您工作,MetroPlus FIDA Plan 將會為您提供一次選擇新 PCP 的機會 如何從專科醫師和其他網絡內服務提供者處獲得服務 專科醫生是為特定疾病或身體部位提供健康保健的醫生 有許多種專科醫生 以下是幾個範例 : 為癌症病患護理的腫瘤學家 治療心臟疾病病患的心臟病專科醫師 治療患有某些骨骼 關節和肌肉疾病的病患的整形醫生 針對您的情況,MetroPlus FIDA Plan 或您的 IDT 會核准專科醫師診療 專科醫師診療必須經過 MetroPlus FIDA Plan 或 IDT 透過嚴格核准程序進行核准, 或經事先核准進行一定次數的診療 該資訊也將包含在您的個人中心服務計劃 (PCSP) 裡 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 36

37 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 如果網絡內提供者脫離了我們的計劃怎麼辦 您的網絡內提供者可能會脫離我們的計劃 如果您的一個提供者確實脫離了我們的計劃, 您有一定的權利並會得到一定的保護, 總結如下 : 儘管我們的網絡內提供者可能在一年內變更, 但我們必須不間斷為您提供可使用的資質合格的提供者 如有可能, 我們會提前至少 15 天通知您, 使您有足夠的時間選擇新的服務提供者 我們將協助您挑選一個新的資質合格的提供者來繼續管理您的健康保健需求 如果您目前正在使用某項醫療服務, 您有權提出請求, 我們將配合您的需要, 確保您正在接受的必要醫療服務不會中斷 如果您認為我們沒有用一家資質合格的提供者來取代您之前的提供者, 或者您的保健沒有被適當地管理, 您有權利對我們的決定提起上訴 如果您發現, 您的提供者之一正在脫離我們的計劃, 請連絡我們, 這樣我們可以協助您找到一個新的提供者並管理您的保健服務 請聯絡會員服務部, 電話是 FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 如何從網絡外提供者處獲得保健 如果您需要獲得本計劃承保的護理服務, 而我們的網絡內服務提供者無法滿足您的需要, 那麼您可以從 MetroPlus FIDA Plan 或您的 IDT 處獲得許可在一名網絡外服務提供者處接受該服務 在這種情況下, 我們將按照您在網絡內服務提供者處接受服務進行處理, 您不必支付任何費用 欲獲得更多此程序的資訊, 請聯絡會員服務部, 電話是 FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 請牢記, 在您剛參保計劃時, 可以繼續在您之前的提供者處看病, 作為 過渡時期 大多數情況下, 該過渡期為 90 天或者直到您的以人為本的服務計劃得到完成並付諸實施時為止, 以較晚者為准 在過渡時期, 我們的保健管理員將會與您連絡, 協助您尋找並轉換至我們網絡內的提供者 過渡期結束後, 若您繼續在網絡外服務提供者處接受服務, 除非經由 MetroPlus FIDA Plan 或 IDT 的核准, 我們將不會為這一服務支付任何費用 請注意 : 如果您需要到網絡外服務提供者處就診, 請先取得 MetroPlus FIDA Plan 或您 IDT 的核准, 並尋找一名符合 Medicare 和 Medicaid 標準的服務提供者 如果您未經 Plan 或 IDT 允許就去一家網絡外提供者處看病, 那麼您將要為您獲得的服務支付全額 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 37

38 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 F. 為需要事前核准的服務和項目獲得核准 您的跨學科小組 (IDT) 負責在個人中心服務計劃 (PCSP) 制訂期間對可以被預授權的服務和項目進行核准 但是, 如果您的 PCP 不參與 IDT, 您的 IDT 可能無法核准您的所有服務 例如, 如果無 PCP 或其他醫師參加特定的 IDT 會議,IDT 無法核准新處方藥物 在這種情況下, 您的 IDT 會將所需處方藥物清單新增至 PCSP 之後 MetroPlus FIDA Plan 將審查並核准處方藥物是否具有醫療必須性 此外,MetroPlus FIDA Plan 和某些授權服務提供者負責核准大部分在 IDT 服務計劃策劃期間和 PCSP 更新期間您可能需要的服務和項目 這些服務和項目也許由於無法預料或規劃而沒有納入您的 PCSP 您不需先獲得核准就能得到的服務 大多數情況下, 若您需要到其他服務提供者處就診, 您應先獲得 MetroPlus FIDA Plan 您 IDT 或授權服務提供者的核准 這稱作 事前核准 下面列出的這些服務, 您不需要先得到核准就能獲得 : 網絡內或網絡外提供者提供的急診服務 網絡內提供者提供的緊急需要的護理 當您因為不在計劃服務地區而無法去網絡內提供者處時, 由網絡外提供者提供的緊急需要的護理 當您不在計劃服務地區時, 從 Medicare 認證透析設施獲得的腎透析服務 ( 在您離開服務地區之前, 請致電會員服務部 我們將在您離開期間説明您獲得透析服務 ) 只要您是從網絡內服務提供者處獲得疫苗接種服務, 包括流感 乙型肝炎和肺炎疫苗接種 常規女性健康保健和家庭計劃服務 這其中包括從網絡內服務提供者處獲得乳房檢查 乳腺癌篩查 ( 乳房 X 光篩查 ) 巴氏早期癌症探查和骨盆檢查 初級護理提供者 (PCP) 訪診 臨終護理 其他預防性服務 公共健康機構設施提供的肺結核篩查 診斷和治療服務, 包括直接觀察治療 (TB/DOT) 獲得第 28 條認證的提供驗光服務的診所提供的眼科視力服務, 以及透過附屬於紐約州立大學驗光學院的機構獲得的被承保的驗光服務 由經過學術牙科中心運作獲得第 28 條認證的診所提供的牙科服務 心臟康復治療的第一個療程 ( 康復治療第一個療程之後的療程需要醫師或 RN 核准 ) (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 38

39 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 補習教育 健康和健康管理服務 除此以外, 若您有權享受印第安醫療保健服務, 您在到此類服務提供者處接受服務時, 無需取得 MetroPlus FIDA Plan 或您 IDT 的核准 G. 如何獲得長期性服務及支援 (LTSS) 基於社區的 LTSS 是一個人在數月或數年期間需要的, 以改善或維持功能或健康為目的的, 一系列醫療 康復或社會公益服務 這些服務在這個人的家中或在基於社區的機構如生活輔助機構中提供的 基於機構的 LTSS 是由療養院或其他長期居住的保健機構提供的 作為 MetroPlus FIDA Plan 的會員, 您將會收到一份關於您需求的綜合評估, 其中包括您對社區及機構 LTSS 的需求 經評估確認的您的全部需求, 會被記錄在您的個人中心服務計劃 (PCSP) 裡面 您的 PCS P 將描述您可以獲得怎樣的 LTSS, 以及從何處獲得, 多久一次 如果您在參與 MetroPlus FIDA Plan 之前就已經在接受相關服務計劃, 您可以繼續接受該計劃內的任何社區或機構 LTSS 您的業已存在的服務計劃將繼續實行 90 天, 或實行到您的 PCSP 被最終敲定並貫徹為止, 可以是這兩者中時間較晚的那種 如果您對 LTSS 有疑問, 請連絡會員服務部或您的保健管理員 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 39

40 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 H. 如何獲得行為健康服務 MetroPlus FIDA Plan 與 Beacon Health Strategies 合作, 提供高品質的行為健康和物質使用障礙服務 會員可透過我們 24 小時會員服務和行為健康緊急熱線獲得該服務, 電話是 (TTY: ) 會員還可以透過瀏覽 MetroPlus FIDA Plan 和 Beacon Health Strategies 的網站獲得該服務 行為健康服務是能夠支援您可能有的行為健康和物質使用需求的多種服務 除了更多傳統的精神病或醫療服務外, 這些支援可以包括情感 社會 教育 職業 結伴方面的支援, 以及康復服務 作為 MetroPlus FIDA Plan 的會員, 您將會收到一份關於您需求的綜合評估, 其中包括您對行為健康服務的需求 經評估確認的您的全部需求, 會被記錄在您的個人中心服務計劃 (PCSP) 裡面 您的 PCSP 將描述您可以獲得怎樣的行為健康服務, 以及從何處獲得, 多久一次 如果您參保 MetroPlus FIDA Plan 時正在接受行為健康提供者的服務, 您可以繼續從這家提供者獲得服務, 直到治療結束, 但不能超過兩年 即使該服務提供者不是 MetroPlus FIDA Plan 的網絡內參與者, 這一條也同樣適用 如果您有任何關於行為健康服務的疑問, 請連絡會員服務部或您的護理經理 I. 如何獲得自我導向服務 您有機會透過消費者導向個人護理援助服務計劃 (CDPAS) 來自行指導自己的服務 如果您是慢性疾病病患或殘障人士, 並有獲得日常活動 (ADLs) 説明或專業護理服務的醫療需要, 您可以透過 CDPAS 計劃來獲得服務 服務可以包括由個人護理助手 ( 家庭助手 ) 家庭保健助手或護士提供的任何服務 您可以靈活 自由地選擇看護人 您必須有能力並願意對您所接受的服務的管理做出明智的選擇, 或者有一位法律監護人 指定的親屬或其他成年人有能力並願意幫您做出明智的選擇 您或您的指定人必須負責招募 聘雇 訓練 監督和解雇看護人, 而且如有必要, 必須安排備用承保項目, 以及安排並協調其他服務, 記下薪資記錄 您的保健管理員和跨學科小組 (IDT) 您的 IDT 會議期間審查這份 CDPAS 選擇 您可以在任何時候連絡保健管理員來選擇此選項 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 40

41 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 J. 如何獲得交通運輸服務 MetroPlus FIDA Plan 將為您提供急診和非急診交通服務 您的跨學科小組 (IDT) 將會討論您的交通運輸需求並且計劃如何滿足這些需求 任何時候, 當您需要交通運輸服務到一家提供者獲得承保服務和項目時, 請電話連絡您的保健管理員 交通承保內容包括一位陪您去某些地方的運輸服務員, 如果有必要的話 交通運輸服務也可用於非醫療事件或服務, 例如宗教服務 社區活動, 或者超市 K. 當您遇到緊急醫療情況或有緊急護理需求或遇到災難時, 要如何獲得承保服務 在緊急醫療情況下獲得護理 什麼是緊急醫療情況 醫療或行為健康急診是指具有劇烈病症 重度疼痛或者嚴重損傷的病情 病情嚴重以至於若不及時進行醫療救助, 您或任何擁有健康及醫療常識的人都將會預計到 : 您的健康 ( 或涉及到妊娠期女性, 您的健康或您未出生胎兒的健康 ) 將陷入危險, 或從行為病情考量, 您或他人的健康將陷入危險 ; 或者 嚴重損害身體機能 ; 或 令器官或任何身體部位出現嚴重功能障礙 ; 或 嚴重毀容 ; 或者 若為分娩活躍期懷孕女性, 意味著分娩進行到以下任意一情形可能出現 :» 沒有足夠的時間將您在生產前安全地運送到醫院 ;» 運送可能會對您或您未出生胎兒的健康或安全產生威脅 緊急醫療情況下您應該怎麼做 如果您遇到緊急醫療情況 : 儘快獲得協助 致電 911 或者去最近的急診室或醫院 若有需要的話, 打電話叫一輛救護車 您不必獲得 MetroPl us FIDA Plan 或您 IDT 的核准 請您以最快的速度, 確保將您的緊急情況通知給我們的計劃 我們需要跟進您的急診治療 您或其他人通常應該在 48 小時之內, 打電話通知我們您的急診治療 但是, 您不必 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 41

42 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 因為通知延誤而支付急診服務費用 致電以下電話聯絡會員服務部 : FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 在緊急醫療情況下哪些可以被承保 您可以在任何您需要的時候 在美國及其屬地的任何地方得到急診治療承保 如果您需要呼叫救護車將您送往急診室,MetroPlus FIDA Plan 將支付這一費用 欲瞭解更多相關資訊, 參閱第 4 章的承保項目與服務 如果您遇到緊急情況, 您的保健管理員將會和為您提供急診治療的醫生談話 這些醫生將會告訴您的保健管理員您的緊急醫療情況何時結束 緊急情況結束之後, 您可能會需要跟進護理, 以保證您的情況好轉 您的跟進護理會由 MetroP lus FIDA Plan 承保 如果您從網絡外提供者處獲得急診治療, 您的保健管理員將會嘗試儘快令網絡內提供者接手您的護理 如果歸根結底您遇到的不是醫療緊急情況怎麼辦 有時很難分辨您遇到的是否是醫療緊急情況 您可能接受了急診治療, 然而醫生說這其實並不是緊急醫療情況 只要您合理地認為當時您的健康處於嚴重危險中, 我們將會承保您的護理 然而, 如果醫生已經說那不是緊急情況, 我們只有在以下情況才會承保您的額外護理 : 您在網絡內服務提供者出接受治療, 或 您得到的額外護理被認為是 緊急需要的護理 並且您遵守了獲得此護理的規定 ( 請參看下個小節 ) 獲得緊急需要的護理 什麼是緊急需要的護理 緊急需要的護理是指您因突發疾病 受傷, 或因雖不是急診但需要立即護理的病情得到的護理 例如, 您原本的病情突然惡化, 需要立即治療 當您在計劃服務地區內時, 獲得緊急需要的護理 大多數情況下, 我們只在以下條件下承保緊急需要的護理 : 您從網絡內提供者處獲得護理, 並且 您遵守了本章節描述的其他規則 然而, 如果您無法到達網絡內提供者, 我們將會承保您在網絡外提供者處獲得的緊急需要的護理 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 42

43 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 要獲得緊急需要的服務, 您可致電我們的 24 小時護士諮詢熱線 FIDA (3432) (TTY 711), 或者必要時致電 911 如果是緊急的行為健康或物質濫用, 您可以致電 (TTY ) 當您處在計劃服務區域外時獲得緊急護理 當您不在計劃服務地區內時, 您可能無法從網絡內提供者處獲得護理 這種情況下, 我們的計劃將會承保您在任何提供者處獲得的緊急需要的護理 我們的計劃不會承保您在美國之外獲得的緊急需要的護理或任何其他護理 在災難中獲得護理 如果您所在州州長 美國衛生與公共服務部部長或美國總統宣佈您所在的地理區域進入災難或緊急狀態, 您仍舊可以獲得 MetroPlus FIDA Plan 提供的護理 請瀏覽我們的網站, 瞭解有關如何在已宣佈的災難期間獲得所需服務的資訊 : org 在已宣佈的災難期間, 如果您無法使用網絡內服務提供者, 我們將允許您按照網絡內分擔費用的費率來接受網絡外提供者的服務 如果您在已宣佈的災難期間無法使用網絡內藥房, 您可以在網絡外藥房獲得處方藥 請參閱第 5 章瞭解詳情 L. 如果您被索取 MetroPlus FIDA Plan 承保的服務和項目的全額費用該怎麼辦 服務提供者應只向 MetroPlus FIDA Plan 索取我們為您承保服務和項目的費用 如果該服務提供者向您而非 MetroPlus FIDA Plan 寄送了帳單, 請您將帳單寄給我們以便我們支付費用 您不應自己支付這筆費用 但如果您已經支付了這筆費用,MetroPlus FIDA Plan 將會把這筆費用返還給您 如果您已經為我們承保的服務和項目支付了費用, 或接到了一筆承保服務和項目的帳單, 請參閱第 7 章第 134 頁瞭解該怎麼做 如果您接受的服務和項目沒有被我們的計劃承保怎麼辦 MetroPlus FIDA Plan 承保以下服務和項目 : 醫療必需服務, 及 列在計劃承保項目與服務表格中的服務, 或您的跨學科團隊 (IDT) 認為您必須接受的服務 ( 參閱第 4 章 ), 及 您遵循本計劃規章 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 43

44 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 如果您接受了不屬於 MetroPlus FIDA Plan 承保的服務和項目, 您必須全額支付費用 如果您想要瞭解我們是否會為某些服務或項目付款, 您有權利向我們詢問 您同樣有權以書面形式提出詢問 如果我們說明不會為您的服務或項目付款, 您有權利對我們的決定提起上訴 第 9 章將告訴您如果您希望我們承保某項醫療服務或項目該怎麼做 它也會告訴您如何對一個承保決定提起上訴 您也可以致電會員服務部來瞭解更多上訴權利 如果您對計劃作出的某一決定有異議, 您可以連絡消費者宣傳獨立網絡 (ICAN) 協助您提出上訴 ICAN 提供免費資訊和援助 您可致電 ICAN: , 工作時間為週一至週五, 早八點至晚八點 (TTY 使用者致電 711, 然後按照提示致電 ) M. 在您參與 臨床調查研究 時, 您的醫療服務應怎麼參保 什麼是臨床研究 臨床研究 ( 也被稱為臨床試驗 ) 是醫生檢測新型健康保健方式或藥物的方法 他們要求志願者協助研究 這種研究能説明醫生決定一種新型健康保健方式或藥物是否有效, 以及是否安全 一旦 Medicare 核准了某項您想參與的研究, 相關的研究人員會與你連絡 研究人員將向你闡述這一研究, 並核查您是否符合志願者標準 只要您達到要求, 您就可以參與這一研究 您必須瞭解且接受您對這一研究負責的部分 在您參與這一研究期間, 您可以繼續留在本計劃內 您此後所接受的我們計劃提供的護理與研究無關 如果您希望參與 Medicare 核准的臨床調查研究, 您不必獲得 MetroPlus FIDA Plan 您的 IDT 或您的初級保健提供者的核准 在您參與臨床調查研究的過程中, 向您提供護理的服務提供者不一定是網絡內服務提供者 在您開始參與一項臨床研究之前, 您確實需要告知我們 這是因為 : 我們能告訴您這項臨床研究是否是 Medicare 核准的 我們能告訴您, 您將會從臨床研究提供者處, 而不是從我們的計劃, 獲得哪些服務 如果您計劃加入一項臨床研究, 您或您的保健管理員應當連絡會員服務部 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 44

45 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 當您參與臨床研究時, 誰會為此付費 如果您自願參與了一項 Medicare 核准的臨床研究, 您不必支付該研究承保的任何服務,Medic are 將支付該研究承保的服務及與您護理相關的常規費用 一旦您加入了 Medicare 核准的臨床研究, 您獲得的作為研究一部分的大部分項目和服務將會得到承保 這包括 : 即使您不參加研究,Medicare 也會支付的住院住房費和寄宿費 研究包含的手術或其他醫療程序 新護理帶來的副作用和併發症的治療 如果您參與的是一項未獲得 Medicare 核准的研究, 您將全額支付您參與該研究的費用 瞭解更多 要瞭解更多關於加入臨床研究的資訊, 您可以在 Medicare 網站閱讀 Medicare& 臨床研究 ( 您還可以致電 MEDICARE ( ), 該電話全天候提供服務, 終年無休 TTY 使用者應致電 N. 當您在宗教非醫療保健機構時, 健康保健服務將會被如何承保 什麼是宗教非醫療保健機構 宗教非醫療健康護理機構是提供一般醫院或專業護理機構所能提供服務的場所 如果在醫院或專業療養院獲得護理給您的宗教信仰發生衝突, 那麼我們將會承保宗教非醫療保健機構的護理 您可以在任何時間因任何理由選擇獲得健康保健 這項福利只適用於 Medicare A 部分住院服務 ( 非醫療保健服務 ) Medicare 將只支付由宗教非醫療保健機構提供的非醫療保健服務 我們的計劃承保哪些由宗教非醫療保健機構提供的護理 要從宗教非醫療保健機構獲得護理, 您必須簽訂一份法律檔案來說明您無法接受 不被期望 的醫療治療 不被期望 的醫療治療是指任何自願的並且不被任何聯邦 州或當地法律要求的護理 被期望 的醫療治療是指任何非自願的並且被聯邦 州或當地法律要求的護理 為了得到我們計劃的承保, 您從宗教非醫療保健機構獲得的護理必須滿足以下條件 : (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 45

46 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 提供護理的機構必須經過 Medicare 認證 MetroPlus FIDA Plan 承保的僅為非宗教範疇的護理服務 如果您從機構獲得的服務是在一家療養院提供給您的, 那麼以下條件適用 :» 您的病情必須允許您獲得住院護理或專業療養院護理的承保服務» 在您入住該機構之前, 您必須先取得 MetroPlus FIDA Plan 或您的 IDT 的核准, 否則我們不承擔您的住宿費用 一旦 MetroPlus FIDA plan 同意承保, 該福利不設限制 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 46

47 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 O. 擁有耐用醫療設備的規則 您將會擁有耐用醫療設備嗎 耐用醫療設備是指提供者要求的在您自家使用的某些用品 這些用品包括例如氧氣設備和用品 輪椅 手杖 拐杖 助步車, 和醫院床位 您將總可以擁有某些用品, 例如義肢 其他類型的耐用醫療設備將由 MetroPlus FIDA Plan 租借給您 必須被租用的用品包括例如輪椅 醫院床位和氣道正壓通氣 ( CAPA ) 裝置 在 Medicare 中, 租用某些類型耐用醫療設備的人士可以在 13 個之後擁有該設備 然而, 作為 M etroplus FIDA 計劃的會員, 您通常不會擁有租用的設備, 無論您租用多久 在某些情況下, 我們會轉移耐用醫療設備用品的所有權 致電參與者服務部, 瞭解您是否符合租賃要求以及您需要準備什麼材料 如果您失去了 Medicaid 保險, 將會發生什麼 如果您失去了 Medicaid 保險, 退保了 FIDA 計劃, 您將要按照原 Medicare 規定連續支付 13 次費用來擁有該設備, 如果 : 您在參保我們計劃期間沒有成為該耐用醫療設備的擁有者, 並且 您從原 Medicare 計劃獲得您的 Medicare 福利 如果您是在加入 MetroPlus FIDA Plan 之前就已經在原 Medicare 計劃中支付了耐用醫療設備的費用, 這些費用將不計入 Medicaid 結束後您需要支付的 13 個月費用中 您必須透過原 Medicare 連續支付 13 次費用來擁有該設備 當您回到原 Medicare 時, 這種情況不會有例外 如果您參保了另一種 Medicare 保健計劃 ( 例如 Medicare Advantage 計劃 ), 而不是原 Medicare, 您應當檢查該計劃如何對耐用醫療設備承保 如果您變更了您的 FIDA 計劃, 或者退保了 FIDA 計劃並參保 MLTC 計劃, 將會發生什麼 如果您參加了另一 FIDA 計劃或一項長期統籌保健 (MLTC) 計劃, 您新計劃的護理經理將會協助您一起確保您能繼續使用您透過 MetroPlus FIDA Plan 獲得的耐用醫療設備 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 47

48 第 4 章 : 參保的項目和服務 目錄 A. 瞭解您的參保項目和服務 B. MetroPlus FIDA Plan 不允許服務提供者向您收取計劃承保項目或服務的費用 C. 關於承保項目及服務表 D. 承保項目及服務表 E. MetroPlus FIDA Plan 之外所包含的福利 日間護理 獨立生育中心服務 網絡外家庭計生服務 美沙酮維持治療計劃 (MMTP) 結核病的直接觀察治療 (TB) 寧養服務 F. MetroPlus FIDA Plan Medicare 或 Medicaid 不承保的福利 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 48

49 第 4 章 : 參保的項目和服務 A. 瞭解您的參保項目和服務 這一章節將向您展示飛 MetroPlus FIDA Plan 承保的項目與服務 您也可以瞭解到哪些服務不被承保 欲瞭解藥品福利的相關資訊, 請參閱第 5 章 這一章節還解釋了對某些服務的限制 作為一名 FIDA 計劃會員, 只要您遵守 MetroPlus FIDA Plan 的相關規定, 您將不必為承保項目與服務支付任何費用 欲瞭解更多計劃規定的相關資訊, 請參閱第 3 章 如果您需要我們協助您瞭解我們承保哪些服務, 請致電您的保健管理員和 / 或會員服務部 : FIDA (3432), TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 B. MetroPlus FIDA Plan 不允許服務提供者向您收取計劃承保項目或服務的費用 我們不允許 MetroPlus FIDA Plan 的服務提供者向您收取計劃承保項目或服務的費用 我們會直接對提供者付費, 保護您不被收費 即使我們支付給提供者的服務費用沒有提供者要求的多, 這一點也同樣適用 您永遠都不應該從提供者那裡得到承保項目和服務的帳單 如果發生這種情況, 請參閱第 7 章第 134 頁或致電會員服務部 C. 關於承保項目及服務表 承保項目與服務表將向您展示 MetroPlus FIDA Plan 承保的項目與服務 它按字母順序列出了項目和服務, 並且解釋了哪些是被承保的項目和服務 只有在遵守以下規則的前提下, 我們支付承保項目及服務表中列出的項目和服務 只要您符合下面描述的承保需求, 就不許要為承保項目及服務表中列出的項目和服務支付任何金額 您的 Medicare 和 Medicaid 承保項目和服務必須透過 Medicare 和 Medicaid 制訂的規則提供 這些項目和服務 ( 包括醫療護理 用品 設備和藥物 ) 必須是醫療必要的 醫療必要性是指防止 診斷 矯治或治療病症所必需的服務和項目, 或者這些病症會引發急劇痛苦 危及生命 導致疾病或衰弱 損毀病患正常活動的能力或造成嚴重殘障 您從網絡內提供者處獲得護理 網絡內提供者即與 MetroPlus FIDA Plan 合作的提供者 在大多數情況下, 除非您獲得了您的跨學科團隊 (IDT) 或 MetroP (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 49

50 第 4 章 : 參保的項目和服務 lus FIDA Plan 的核准, 該計劃不會為您在網絡外服務提供者處獲得的服務支付費用 在第 3 章第 30 頁中您可獲得更多關於在網絡內服務提供者和網絡外服務提供者處就診的資訊 您有一個跨學科小組 (IDT) 來安排並管理您的保健服務 欲瞭解更多 IDT 的相關資訊, 請參閱第 3 章第 34 頁 只有在您的 IDT MetroPlus FIDA Plan 或授權服務提供者核准的情況下, 我們才承保項目與服務表中列出的大部分項目和服務 這稱為事前核准 承保項目及服務表告訴您什麼時候項目和服務不需要事前核准 所有的預防性服務都在 MetroPlus FIDA 計劃的承保範圍內 您可以在福利表裡的預防性服務旁邊看到這只蘋果 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 50

51 第 4 章 : 參保的項目和服務 D. 承保項目及服務表 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 腹主動脈瘤篩檢 您必須支付的金額 為具患病風險的人士承保一次超音波篩查 本計劃僅在您有某些風險因素並得到您的醫師 醫師助理 護理醫師或臨床護理專家的轉診後承保您的這次篩查 成人日間保健 MetroPlus FIDA Plan 將為功能受損 不被限制在家以及需要特定預防性 診斷性 治療性 康復性或者臨終項目或服務的會員支付成人日間保健費用 成人日間保健服務包括 : 醫療服務 護理服務 食物與營養品 社會服務 康復性治療 休閒活動 ( 目的各異的有計劃的項目 ) 牙科 藥物 其他輔助服務 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 51

52 第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 愛滋病成人日間保健 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 為感染 HIV 的會員承保 AIDS 成人病患日間保健項目 (ADH CP) 的費用 ADHCP 包括以下服務 : 由結構化計劃機構提供的個人與團體諮詢 / 教學活動 護理服務 ( 包括對新病症的鑒別分類 / 評估 ) 藥物依賴支援 營養服務 ( 包括早餐和 / 或午餐 ) 康復性服務 物質使用服務 心理健康服務 HIV 風險降低服務 酒精濫用篩查與諮詢 該計劃將為濫用酒精但尚未形成酒精依賴的成年人提供一次酒精濫用篩查 妊娠期女性也包含在該項目內 如果您的酒精濫用篩查結果為陽性, 您可獲得每年多達 4 次的面對面諮詢簡短講座 ( 如果您在諮詢期間具備行為能力且意識清醒 ), 講座由初級保健診所中的合格初級保健服務提供者或從業人士提供 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 52

53 第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 救護運輸服務 您必須支付的金額 救護運輸服務包括固定翼飛機 旋轉翼飛機以及地面式急救車服務 救護運輸工具會把您送到最近的地方進行救治 您的身體狀況必須足夠嚴峻, 且透過其他途徑送達救治地點會危及您的生命安全或健康 其他情況下, 若想使用救護車服務, 您應取得您 IDT 或 MetroPlus FIDA Plan 的核准 在非急診的情況下, 您的 IDT 或 MetroPlus FIDA Plan 也可能核准您使用救護車服務 您的身體狀況必須足夠嚴峻, 且透過其他途徑送達救治地點會危及您的生命安全或健康 門診手術中心服務 MetroPlus FIDA Plan 將承保移動手術中心提供的承保外科手術的費用 年度健康調查 / 常規體檢 如果您加入 MedicareB 部分時間超過 12 個月, 您可以獲得一次年度健康體檢 該計劃旨在基於您現處健康狀況與風險因素制訂或更新預防方案 MetroPlus FIDA Plan 每 12 個月僅承保一次該診療的費用 注意 : 在您 歡迎來到 Medicare 預防性診療的 12 個月內, 您不能獲得首次保健診療 您只有參與 B 部分滿 12 個月後方可獲得年度體檢的服務 您無需先進行 歡迎承保 Medicare 調查 該項服務無需獲得事前核准 社區康復法 (ACT) MetroPlusg FIDA Plan 承保 ACT 服務的費用 ACT 是一個靈活的基於團隊的方案, 旨在為身處自然生活環境的個人提供綜合且靈活的治療 康復治療 病案管理以及支援服務 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 53

54 第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 輔助生活計劃 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 承保 成人之家 及類似護養設施提供的護養項目服務費用 服務包括 : 個人護理服務 家政服務 監管服務 家庭保健助手服務 個人緊急反應服務 護理服務 理療 職業治療與 / 或言語矯治 醫療用品及設備 成人日間保健 一系列家庭健康服務 由專業註冊護士提供的病案管理服務 殘障技術 MetroPlus FIDA Plan 承保在會員或會員家庭的私人居所安設身體適應設備的費用 適應項目必須具備能夠保障會員健康 舒適與安全, 或使會員在家中能夠更獨立地行動的必要性 承保的適應項目包括 : 安裝活動梯與扶手 門道加寬 盥洗室改造 安裝專用電路與管道系統 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 54

55 第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 骨品質測量 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 承保符合要求的會員 ( 通常是指存在損失骨密度風險或骨質疏鬆風險人士 ) 的診療程序費用 費用限定為測量骨品質 測定骨質流失或者鑒定骨質品質的手續費用 MetroPlus FIDA Plan 每 24 個月支付一次此類服務的費用, 如有醫療需要, 支付頻率可提高 MetroPlus FIDA Plan 同樣支付醫生診斷及解釋該結果的費用 該項服務無需獲得事前核准 乳腺癌檢查 ( 乳房 X 光檢查 ) MetroPlus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 為年齡在 35 歲至 39 歲之間的女性進行一次基準線乳房 X 光檢查 為年齡在 40 歲以上的女性每 12 個月進行一次乳腺癌篩查 臨床胸部檢查, 每 24 個月一次 該項服務無需獲得事前核准 心臟病病患 ( 心臟 ) 康復服務 MetroPlus FIDA Plan 承保包括鍛煉 教育和諮詢服務在內的心臟康復服務費用 會員必須在醫療服務提供者的要求下滿足一定的健康條件 MetroPlus FIDA Plan 同樣承保加護心臟康復項目, 這些項目通常比一般的心臟康復項目更為周道 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 55

56 第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 心血管 ( 心臟 ) 疾病風險降低檢查 ( 心臟疾病治療 ) 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 每年承保一次由您的初級保健提供者 (PCP) 提供的降低心臟病風險的診療 在診療期間, 您的醫生可能會 : 討論阿司匹林使用情況, 檢查您的血壓, 或是 為確保您的飲食健康而做出建議 該項服務無需獲得事前核准 心血管 ( 心臟 ) 疾病篩查與檢測 MetroPlus FIDA Plan 每五年 (60 個月 ) 承保一次為篩查心血管疾病而進行的血液測試的費用 該項血液檢測同時檢查因心臟病高風險帶來的生理缺陷 該項服務無需獲得事前核准 保健管理 ( 服務協調 ) 保健管理是為私人訂制的保健干預, 旨在協助會員獲得所需的服務 此類保健管理干預體系是為保障會員的健康與舒適同時增加會員獨立行為能力與生活品質而設計的 子宮癌與陰道癌篩查 MetroPlus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 所有女性均適用 : 每 24 個月一次 Pap 檢測與骨盆檢查 子宮癌高風險患病女性適用 : 每 12 個月一次 Pap 檢測與骨盆檢查 處於生育年齡且曾做過人非正常 Pap 檢測女性適用 : 每 12 個月一次 Pap 檢測與骨盆檢查 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 56

57 第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 化學藥物治療 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將支付癌症病患的化療費用 由醫院住院部或門診 醫療服務提供者辦公室或獨立診所提供的化學藥物治療在承保範圍內 脊椎推拿治療服務 MetroPlus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 脊椎彎曲矯正 結腸直腸癌篩查 MetroPlus FIDA Plan 承保下列費用 : 鋇灌腸» 您若年滿 50 歲, 每 48 個月一次 您若屬結腸直腸癌高風險患病人群, 當此項檢查被用於替代乙狀結腸鏡檢查或結腸鏡檢查時, 每 24 個月一次 結腸鏡檢查» 您若屬結腸直腸癌高風險患病人群, 每 24 個月一次 若不屬於結腸直腸癌高風險患病人群,Medicare 將承保每 120 個月或乙狀結腸鏡檢查之後 48 個月內進行一次檢查 基於 DNA 的直腸篩查» 您若年滿 50 歲, 每 3 年檢查一次 便隱血檢測» 您若年滿 50 歲, 每 12 個月一次 基於愈創木脂的便隱血檢測或大便免疫化學檢測» 您若年滿 50 歲, 每 12 個月一次 乙狀結腸鏡檢查» 您若年滿 50 歲, 每 48 個月一次 您若不屬高風險人群,Medicare 將承保在結腸鏡檢查之後 120 個月內進行一次檢查 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 57

58 第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 社區聯合諮詢服務 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 承保社區聯合諮詢服務 該諮詢項目為那些正在應對能力與技能變化的會員提供長期預期的修正, 或是在重要親密人群中角色關係的改變 該項服務主要在醫療服務提供者辦公室或會員家中進行 社區聯合諮詢服務通常為一對一諮詢會的形式 然而, 該項服務也會適時地在家庭諮詢會或是團體諮詢會中向會員提供 社區過渡服務 MetroPlus FIDA Plan 將支付社區過渡服務 (CTS) 該項服務説明會員從醫療護理生活環境過渡到社區生活環境 CTS 包括 : 傢俱或其他物品搬遷費用 購買例如家庭日用紡織品與碗碟等重要物品的費用 安全保證金, 包括租賃公寓或房屋時所需的經紀人費用 購買重要陳列品 獲得公共設施或服務的機構費或保證金 ( 例如電話 電路或者供暖 ) 健康與安全保障, 例如害蟲清除 病菌控制或者入住前一次性清掃 CTS 不能被來購買消遣品或娛樂品, 例如電視 VCRs/DVDs 或者音響系統 綜合性精神急救計劃 (CPEP) MetroPlus FIDA 計劃將為直接為您提供或協助您獲得全面精神急救服務的心理衛生局認證的項目支付費用 這些服務將每週七天 每天 24 小時提供 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 58

59 第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 消費者導向個人護理援助服務 (CDPAS) 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將支付 CDPAS 的費用, 向在日常活動 (ADL) 與生活方面需要醫療支援的慢性疾病病患或殘障人士提供服務 服務可以包括由個人護理助手 ( 家庭助手 ) 家庭保健助手或護士提供的任何服務 選擇 CDPAS 的會員在選擇自己的護理人員時擁有足夠的靈活度與自由度 會員或其監護人 ( 例如殘障兒童或患有慢性疾病兒童的家長 ) 對提供 CDPAS 服務的護理人員的招募 聘雇 訓練 監管以及必要時候終止服務負責 持續性日間護理 MetroPlus FIDA Plan 承保持續日間治療 該服務説明會員獲得或增強身體機能與素質, 保障社區生活並提高自我意識與自尊 服務包括 : 評估與治療規劃 出院規劃 藥物治療 藥理教育 病案管理 健康篩查與指導 培養康復準備 精神復原準備確立與指導 症狀管理 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 59

60 第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 危機干預服務 您必須支付的金額 如果您遇到心理衛生危機的話,MetroPlus FIDA 計劃將透過您的危機干預診所支付臨床干預費用 危機服務無需在您的治療計劃中便可獲得承保 這些服務可以透過電話或面談方式提供, 也有一些例外情況 至少, 每一家診所都將有一位醫師透過電話協助您, 每週 7 天 每天 24 小時提供服務 根據診所選擇, 可以每週七天 每天 24 小時提供面對面危機服務 除顫器 ( 可植入機械裝置 ) MetroPlus FIDA Plan 將根據手術是否由醫院住院部或門診操作, 承保被診斷患有心臟衰竭的特定人群的除顫器費用 牙科服務 MetroPlus FIDA Plan 承保下列牙科服務的費用 : 每六個月一次口腔檢查 每六個月一次清洗 每六個月一次牙科 X 光檢查 診斷性服務 保健型服務 牙髓病 牙周病和拔牙 能夠緩解嚴重牙齒問題, 包括能影響會員受雇情況的牙齒問題的補牙與牙形矯正 其他口腔手術 牙科急診 其他必須的牙科治療 口腔檢查與清潔需要本計劃或您的 IDT 事前核准 X 光檢查以及其他牙科服務必須在您的牙科醫生授權下進行 然而, 由經過學術牙科中心操作獲得第 28 條認證的診所提供的牙科服務無需預先授權 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 60

61 第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 抑鬱症篩查 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將承保每年一次的抑鬱症篩查 篩查必須在能夠提供跟進治療, 並能為追加治療提供建議的初級護理機構進行 該項服務無需獲得事前核准 糖尿病篩查 若您的身體具有以下任意風險因素,MetroPlus FIDA Plan 將承保該項篩查 ( 包括空腹血糖檢測 ): 血壓過高 ( 高血壓 ) 膽固醇與甘油三酸脂指標異常病史 ( 血脂障礙 ) 肥胖症 血糖過高病史 ( 葡萄糖 ) 其他情況例如超重以及有家族糖尿病史, 檢測也在承保範圍 根據檢測結果, 您最多將獲得每 12 個月兩次的糖尿病篩查資質 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 61

62 第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 糖尿病病患自我管理訓練 服務與用品 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將為所有糖尿病病患 ( 無論是否使用胰島素 ) 支付以下服務費用 : 血糖檢測用品, 包括如下 :» 血糖監測儀一個» 血糖檢測試紙» 穿刺裝置與穿刺針» 檢測試紙與儀器精准度的定容葡萄糖溶液 MetroPlus FIDA Plan 將為患有嚴重糖尿病足病的糖尿病病患承保以下項目 :» 一雙處方矯形鞋 ( 包括治療鞋墊 ) 以及每一行事曆年追加兩雙治療鞋墊, 或者» 一雙治療靴以及每年三雙治療鞋墊 ( 不包括此類治療鞋自帶的非矯形可移除治療鞋墊 ) MetroPlus FIDA Plan 計劃同時將會為處方矯形鞋或治療靴試穿付費 MetroPlus FIDA Plan 在特定情況下將承保您的糖尿病自助管理訓練 診斷檢查 請參閱此表中 門診診斷檢查與治療服務及用品 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 62

63 第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 耐用醫療設備與相關用品 您必須支付的金額 耐用醫療設備包括以下物品, 例如 : 輪椅 拐杖 醫療用床 噴霧器 供氧設備 靜脈注射器 助步車 語音合成裝置 我們將為 Medicare 和 Medicaid 常設補助項目裡所包含的所有醫療必需的耐用醫療設備支付費用 如果在您所處區域我們的供應商不支援特定的品牌或製造商, 您可以向他們諮詢專門自訂的可能性 急診治療 急診治療服務範圍如下 : 由接受過急診服務訓練的提供者提供, 並且 該緊急治療被用來治療醫療或行為健康急診 醫療或行為健康急診是指具有劇烈病症 重度疼痛或者嚴重損傷的病情 病情嚴重以至於若不及時進行醫療救助, 您或任何擁有健康及醫療常識的人都將會預計到 : 您的健康 ( 或涉及到妊娠期女性, 您的健康或您未出生胎兒的健康 ) 將陷入危險, 或從行為病情考量, 您或他人的健康將陷入危險 ; 如果您在網絡外醫院進行了急診治療且在病情穩定後需進行住院治療, 為了您的治療能被補助, 您必須返回網絡內醫院繼續治療 您只有在獲得 MetroPlus FIDA Plan 同意後方可留在網絡外醫院進行住院治療 嚴重損害身體機能 ; 或 令器官或任何身體部位出現嚴重功能障礙 ; 或 嚴重毀容 ; 或者 若為分娩活躍期懷孕女性, 意味著分娩進行到以下任意一情形可能出現 :» 沒有足夠的時間將您在生產前安全地運送到醫院 ;» 運送可能會對您或您未出生胎兒的健康或安全產生威脅 該服務承保範圍僅限美國境內 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 63