1. 定义是指个体体温低于正常范围的状态 临床上常将体温在 35.0 以下称为体温不升, 常见于早产儿 失血性休克及全身衰竭的危重病人 2. 体温过低 ( 体温不升 ) 病人的护理 (1) 密切观察病情变化, 随时做好抢救准备 (2) 设法提高室温, 以 24.0~26.0 为宜 (3) 采用相应的

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1 第七章生命体征的测量及护理 体温 脉搏 呼吸 血压总称为生命体征, 是机体内在活动的一种客观反映, 是衡量机体状况的重要指标 正常情况下, 人的生命体征在一定范围内相对稳定, 相互之间保持内在联系 当机体患病时, 生命体征可发生不同程度的变化 在临床上, 通过观察 记录及分析生命体征的变化, 能够了解疾病的发生 发展与转归, 为预防 诊疗 治疗与护理提供依据 因此, 护理人员必须掌握对生命体征的正确测量及护理方法 第一节体温的测量及护理 体温是指人体内部的温度, 分为体核温度 ( 指胸腔 腹腔 血液及中枢神经的温度 ) 和体壳温度 ( 指皮肤温度 ) 体核温度较体壳温度高且相对稳定, 而体壳温度低于体核温度, 并受环境温度的影响 一 正常体温及生理性变化体温的正常值不是一个具体的温度点, 而是一个恒定的温度范围 临床上测量体温常以口腔 直肠或腋下温度为标准, 正常成人安静状态下 : 口腔舌下温度范围为 36.3~37.2 ; 直肠温度为 36.5~37.7 ( 比口腔温度高 0.3~0.5 ); 腋下温度为 36.0~37.0 ( 比口腔温度低 0.3~0.5 ) 人体的体温可随年龄 性别 昼夜 情绪 运动等因素变化而出现生理性波动, 但此波动常在正常范围内 二 异常体温的护理 ( 一 ) 体温过高 1. 定义体温过高是指个体体温高于正常范围的状态, 临床上又称为发热, 主要因为体温调节中枢在致热源的作用下, 使产热增加而散热减少, 导致体温升高超过正常范围 2. 发热的程度以口腔温度为标准划分 (1) 低热 :37.3~38.0 (2) 中度热 :38.1~39.0 (3) 高热 : 39.1~41.0 (4) 超高热 :41.0 以上 3. 高热病人的护理 (1) 观察每 4 小时测量体温一次, 同时观察病人的面色 呼吸 脉搏及血压 待体温恢复正常 3 天后, 改为每日测量 2 次 (2) 降温较好的方法是酌情选择物理降温法 体温在 39.0 以上时, 可用冰袋冷敷头部 ; 体温在 39.5 以上时, 可用乙醇或温水拭浴或大动脉处冷敷 也可按医嘱给予退热药物 待降温措施实施 30 分钟后测量体温一次, 以观察降温效果 (3) 保暖病人出现寒战时, 应采取恰当的保暖措施, 如调节室温 增加衣服和盖被等 (4) 饮食护理注意营养及水分的补充 可给予高蛋白 高维生素 适量的碳水化合物 低脂肪的流质或半流质饮食, 做到少食多餐 ; 增加水分摄入, 每日 2 500~3 000 毫升 必要时按医嘱鼻饲或静脉补充 (5) 口腔护理在清晨 餐后及睡前协助病人漱口或用生理盐水棉球清洁口腔, 口唇干裂者可涂润滑油保护 (6) 皮肤护理及时擦干汗液, 更换衣被 ; 病情允许时应洗头 洗澡以保持皮肤的清洁 干燥, 但要防止受凉 (7) 卧床休息注意环境及卧位的舒适, 保证病人能安静休息以减少体力消耗 ( 二 ) 体温过低

2 1. 定义是指个体体温低于正常范围的状态 临床上常将体温在 35.0 以下称为体温不升, 常见于早产儿 失血性休克及全身衰竭的危重病人 2. 体温过低 ( 体温不升 ) 病人的护理 (1) 密切观察病情变化, 随时做好抢救准备 (2) 设法提高室温, 以 24.0~26.0 为宜 (3) 采用相应的保暖措施, 如加盖被 置热水袋, 病情许可可喝热饮料等 早产儿可置于恒温箱中 三 测量体温的方法 ( 一 ) 体温计的种类和构造 1. 水银体温计又称玻璃体温计, 最常用, 分口表 肛表和腋表三种 ( 图 7-1) 水银体温计由一根有刻度的真空毛细玻璃管构成, 末端有储汞槽, 内装水银, 当水银遇热膨胀后沿毛细管上升, 其高度与受热程度成正比 毛细管下端和储汞槽之间有一凹陷处, 使水银柱遇冷不致下降, 以便检视温度 口表的水银端呈细长圆柱状, 肛表的水银端呈粗短柱状, 腋表的水银端呈扁平状 水银体温计的刻度为 35.0~42.0, 每 1.0 之间分为 10 小格, 在 0.5 和 1.0 的刻度处用较粗长的线标记 图 7-1 玻璃汞柱式体温计 (a) 口表 (b) 肛表 (c) 腋表 2. 可弃式化学体温计为一次性使用, 用后即弃去, 无交叉感染及污染的危险 此薄片的颜色在 45 秒内可随温度改变, 当颜色点从白色变成墨绿色或蓝色时, 最后的变色点位置即为所测温度 ( 图 7-2) 图 7-2 可弃式化学体温计 ( 二 ) 测量方法 1. 用物体温测量盘内备一清洁干燥容器 ( 放置已消毒的体温计 ), 消毒液纱布及弯盘, 记录本 笔 有秒针的表, 如测肛温应备润滑油 (20% 肥皂液或油剂 ) 卫生纸 2. 操作方法 (1) 清点体温计数目, 检查有无破损及汞柱是否在 35.0 以下, 核对 解释 (2) 根据病情选择合适的测量部位 测口温 : 将口表汞端斜放舌下热窝处, 嘱病人紧闭双唇用鼻呼吸, 勿用牙咬温度计 ( 图 7-3), 测 7~8 分钟

3 图 7-3 口腔测温法 测腋温 : 轻擦干腋窝, 将腋表 ( 口表 ) 汞端放于腋窝深处并紧贴皮肤, 嘱病人屈肘臂过胸夹紧 体温计 ( 图 7-4), 不能合作者协助夹紧体温计, 测 10 分钟 图 7-4 腋下测温法 测肛温 : 协助病人取侧卧 俯卧或屈膝仰卧位, 暴露臀部, 润滑肛表汞端后轻轻插入肛门 3~4 厘米并固定 ( 图 7-5), 测 3 分钟 图 7-5 直肠测温法 (3) 取出体温计用消毒液纱布擦净 (4) 检视度数后放于弯盘内 (5) 记录体温测值 3. 注意事项 (1) 婴幼儿 昏迷 精神异常 口鼻手术 张口呼吸者, 不宜测口温 ; 进食及面颊部做冷 热敷后, 应隔 30 分钟后再测口温 (2) 腹泻 直肠或肛门手术 心肌梗塞病人不宜测肛温 ; 坐浴 灌肠后, 应隔 30 分钟后再测肛温 (3) 极度消瘦者不宜测腋温 ; 偏瘫病人测腋温时, 应选择健侧腋下 (4) 发现体温与病情不相符合时, 应在床旁监测, 必要时做肛温和口温对照复查 (5) 如病人不慎咬破体温计时, 应 :1 立即清除玻璃碎屑, 以免损伤口腔黏膜 2 口服蛋清液或牛奶, 以保护消化道黏膜并延缓汞的吸收 3 病情允许者, 进食粗纤维食物, 以促进汞的排泄 ( 三 ) 体温计的消毒与检查法 1. 体温计的消毒法为防止交叉感染, 使用过的体温计应进行消毒处理 常用的消毒溶液有 70% 乙醇 20% 碘伏 1% 过氧乙酸等 消毒溶液 冷开水每天更换一次, 浸泡容器 甩体温计用的离心机等每周消毒一次

4 (1) 口表 腋表消毒法 : 先将体温计甩至 35.0 以下, 浸泡于消毒液中,30 分钟后取出, 放入另一消毒液容器中浸泡 30 分钟后取出, 用冷开水洗净, 再用消毒纱布擦干, 放于清洁容器中备用 (2) 肛表消毒法 : 先用消毒液纱布将肛表擦净, 再按上法另行消毒 2. 体温计的检查法使用新购买的体温计及体温计使用一定时间后, 应检查其准确性 (1) 将全部体温计的水银柱甩至 35.0 以下 (2) 同时放入已测好的 40.0 的温水中,3 分钟后取出检视 (3) 若体温计相差 0.2 以上或水银柱有裂隙者, 则不能再使用 第二节脉搏的测量及护理 随着心脏节律性的收缩和舒张, 动脉血管壁相应地出现扩张和回缩的搏动, 在表浅动脉上可摸到一起一伏的搏动, 称为脉搏 一 正常脉搏及生理性变化 1. 脉率脉率是指每分钟脉搏搏动的次数 健康成人在安静状态下, 脉率为 60~100 次 / 分 它可随年龄 性别 情绪和运动等因素而变动 一般婴幼儿较成人快, 老年人较慢 ; 相同年龄女性较男性稍快 ; 运动和情绪激动时稍快, 休息和睡眠时稍慢 2. 脉律脉律是指强弱心跳之间的间隔 正常的脉搏搏动均匀规则 间隔时间相等 3. 脉搏的强弱脉搏的强弱取决于动脉的充盈程度和脉压的大小, 正常情况下每搏强弱相等, 以中等压力即能触及搏动 4. 动脉壁的状况正常的动脉管壁触之光滑柔软, 有一定弹性感 随着年龄的增长, 动脉壁变硬不光滑, 弹性减弱, 触之有紧张条索感 二 异常脉搏的护理异常脉搏是指脉搏频率 节律 强弱及动脉管壁弹性发生了改变 在临床工作中, 一旦发现异常脉搏者, 必须认真观察及护理 (1) 根据病人不同的心态, 提供针对性的心理护理, 给予心理安慰, 以缓解病人紧张恐惧的心理反应 (2) 指导病人增加卧床休息, 进食清淡易消化饮食, 勿用力排便等 (3) 指导病人按时服药, 并注意观察用药的不良反应 (4) 协助进行有关诊疗检查, 如心电图等 (5) 当脉搏触摸不清时, 可改变肢体的姿势, 保持放松或局部垫软垫, 以突出局部的动脉 三 测量脉搏的方法 ( 一 ) 诊脉部位凡浅表靠近骨骼的大动脉均可用于测量脉搏, 常用的是桡动脉, 其次为颞动脉 颈动脉 肱动脉 腘动脉及股动脉等 ( 图 7-6)

5 图 7-6 测量脉搏的常用部位 ( 二 ) 测量方法 1. 用物有秒针的表 记录本 笔, 必要时备听诊器 2. 操作方法 ( 以桡动脉为例 ) (1) 给病人解释, 以取得合作 (2) 病人保持安静, 手臂放于舒适的位置, 手腕伸直 (3) 操作者用食指 中指及无名指指端按压在桡动脉上, 压力大小以能清楚地触摸到搏动为准 (4) 一般情况下测 30 秒, 将所测脉搏次数乘 2, 即为脉率 ; 异常脉搏及危重病人应测 1 分钟 当脉搏细弱而触摸不清时, 可用听诊器测量心率 1 分钟 (5) 发现病人有脉搏短绌 ( 即在同一单位时间内脉率少于心率 ) 时, 应由两人同时测量, 一人听心率, 另一人测脉率 由听心率者发出 开始 停止 的口号, 测量 1 分钟 ( 图 7-7) 记录方法为分数式记录, 即心率 / 脉率, 如 100/70 次 / 分 图 7-7 脉搏短绌测量法 3. 注意事项 (1) 病人如有剧烈活动或情绪激动, 应休息 20 分钟后再测量 (2) 为偏瘫病人测量脉搏时, 应选择健侧肢体

6 (3) 不可用拇指诊脉, 因拇指小动脉搏动较强, 易与病人的脉搏相混淆 第三节呼吸的测量及护理 一 正常呼吸及生理性变化呼吸是机体与环境之间的气体交换, 即吸入氧气, 呼出二氧化碳 正常成人在平静状态下, 呼吸为 16~20 次 / 分, 频率和深浅度可随年龄 性别 活动 情绪等因素而改变 一般小儿较快, 老年人较慢 ; 同龄女性比男性稍快 ; 运动及情绪激动时增快, 而休息 睡眠时呼吸则变慢 二 异常呼吸的护理由于疾病 毒物或药物的影响, 使呼吸在频率 节律及深浅度方面发生改变, 出现异常呼吸 根据异常呼吸产生的原因及程度可采取以下措施 : 1. 心理护理根据病人不同的心态, 提供针对性心理护理, 使病人情绪稳定, 具有安全感, 能配合治疗和护理 2. 保护呼吸道通畅帮助病人翻身及有效的咳嗽, 及时清除呼吸道分泌物, 必要时协助护士给予吸痰, 防止因呼吸道阻塞而导致呼吸衰竭或窒息 3. 改善呼吸困难调节室内温度和湿度, 保持空气清新, 禁止吸烟, 安置合适体位 ( 可视病情采取半坐卧位或端坐位 ), 根据病情协助护士给予氧气吸入或使用人工呼吸机, 以改善和减轻呼吸困难的症状 4. 配合抢救对呼吸中枢受抑制者可按医嘱酌情给予呼吸中枢兴奋剂, 当病人呼吸停止时, 应配合护士立即进行人工呼吸, 进行相应的抢救 三 测量呼吸的方法 1. 用物有秒针的表 记录本 笔 2. 操作方法 (1) 测量脉搏后, 操作者仍保持诊脉手势, 以转移注意力 (2) 观察病人胸部或腹部的起伏, 一吸一呼为一次呼吸 测量 30 秒, 测值乘以 2 即为呼吸频率 ; 呼吸不规则 婴儿应测 1 分钟 (3) 病人呼吸微弱不易观察时, 可用少许棉花置于病人鼻孔前, 观察棉花纤维被吹动的次数 1 分钟 (4) 记录呼吸测值 第四节血压的测量及护理 血液在血管内流动时, 对血管壁的侧压力称为血压 一般指动脉血压, 如无特殊注明, 均指肱动脉的血压 血压有收缩压 舒张压和脉压 ( 脉压差 ) 计量单位有两种: 毫米汞柱 (mmhg) 和千帕 (kpa) 两者换算公式为:1 毫米汞柱 =0.133 千帕,1 千帕 =7.5 毫米汞柱 一 正常血压及生理性变化 ( 一 ) 正常血压的范围正常成人在安静时, 收缩压为 90~139 毫米汞柱, 舒张压为 60~89 毫米汞柱, 脉压为 30~40 毫米汞柱 ( 二 ) 血压的生理性变化 (1) 年龄血压随着年龄的增长有逐渐增高的趋势, 新生儿最低, 小儿比成人低 (2) 性别中年以前, 女性血压略低于男性, 中年以后, 差别较小 (3) 昼夜和睡眠一般清晨血压最低, 然后逐渐升高, 傍晚血压最高 过度劳累或睡眠不佳时, 血压稍增高 (4) 环境在寒冷的环境中血压可升高, 高温的环境中血压略下降 (5) 部位一般右上肢血压高于左上肢 10~20 毫米汞柱, 下肢血压高于上肢 20~40 毫米汞柱

7 此外, 情绪激动 紧张 恐惧 兴奋 剧烈运动 吸烟 饮酒 药物等均对血压有影响 二 异常血压的护理异常血压是指血压升高 降低或脉压增大 减小 可根据不同情况采取相应的护理措施 (1) 测血压时如发现异常, 应首先排除外界因素的影响, 如测量方法是否正确, 病人情绪是否安静等, 然后与病人的基础血压值相对照, 并针对病情分析导致血压异常的原因, 密切观察血压的变化 (2) 血压过高时, 嘱病人卧床休息, 按医嘱给予降压药物 对血压持续升高者, 每日测 1~2 次, 并做到四定 ( 定时间 定部位 定体位 定血压计 ) 如发现血压突然升高并有剧烈头痛 头晕 恶心 呕吐时, 应绝对禁止搬运病人, 让病人取半卧位, 立即给降压药及镇静药或降低颅内压药物, 以免发生脑血管意外 做好心理护理, 消除顾虑, 避免精神刺激 (3) 血压过低时, 应迅速安置病人去枕仰卧位或抬高下肢, 找出病因, 给予应急处理 (4) 环境要安静, 温湿度适宜, 保持情绪稳定, 减少导致病人情绪激动的因素, 并注意休息, 减少活动, 保证充足的睡眠时间 三 测量血压的方法 ( 一 ) 血压计的种类和构造 1. 血压计种类常用的血压计有汞柱式血压计 ( 分台式和立式 ) 弹簧表式血压计( 无液血压计 ) 电子血压计 3 种 ( 图 7-8) 图 7-8 血压计的种类 (a) 水银台式血压计 (b) 水银立式血压计 (c) 电子血压计 (d) 弹簧表式血压计 2. 血压计的构造血压计主要由 3 个部分组成 : (1) 输气球及调节空气压力的活门 (2) 袖带 : 为长方形扁平的橡胶袋, 宽 12 厘米, 长 24 厘米, 外层为布套 橡胶袋上有两根橡胶管, 其中一根连输气球, 另一根与测压计相接 (3) 测压计汞柱式 : 固定在盒盖内壁上有根玻璃管, 管面标有刻度为 0~300 毫米汞柱 (0~40 千帕 ), 采用双刻度, 最小分度值分别为 2 毫米汞柱和 0.5 千帕 玻璃管上端和大气相通, 下端和汞槽相通, 汞槽内装有汞

8 弹簧表式 : 外形似表, 呈圆盘状, 正面盘上标有刻度及度数, 盘中央有一指针, 以指示血压数值 电子血压计 : 视仪器的种类而定, 测量时不用听诊器, 其血压测值可从显示屏上自动显示 ( 二 ) 测量方法 1. 用物血压计 听诊器 记录本 笔 2. 操作方法上肢肱动脉血压测量法 : (1) 核对解释 (2) 检查血压计开启汞槽开关, 将活门关紧充气, 如汞不能上升或有裂隙, 表示漏气或汞量不足, 该血压计不能使用 (3) 置血压计于测量前状态打开气门, 驱尽袖带内空气, 水银柱的弯月面对准零点 (4) 取合适体位病人取坐位或仰卧位, 使被测肢体与心脏处于同一水平, 坐位时平第四肋软骨, 仰卧位时平腋中线 (5) 缠袖带卷袖, 露出一侧上臂 ( 一般以右上肢为准 ), 伸肘并稍外展, 掌心向上, 将袖带橡胶管向下平整地缠于上臂, 使袖带气袋的中部对着腋窝, 下缘距肘窝 2~3 厘米 ( 图 7-9), 松紧以能放入一指为宜 图 7-9 袖带放置位置 (6) 测量 1 戴听诊器, 先触及肱动脉搏动, 再将听诊器胸件贴于肱动脉搏动处并稍加压固定, 胸件不可塞在袖带下 ( 图 7-10) 2 关闭气门, 充气至肱动脉搏动音消失再升高 20~30 毫米汞柱 3 以每秒 4 毫米汞柱的速度放气, 使汞柱缓慢下降, 双眼平视汞柱所指刻度 4 听到第一声搏动音时汞柱所指刻度为收缩压 ; 声音突然减弱或消失时汞柱所指刻度为舒张压 (WHO 规定以动脉消失音为舒张压 ) 图 7-10 听诊器胸件位置 (7) 整理测量完毕排尽袖带内余气, 整理袖带放入盒内, 将血压计盒盖右倾 45, 使汞回流槽内, 关闭汞槽开关, 平稳放置血压计 (8) 记录以分数式记录, 即收缩压 / 舒张压毫米汞柱 ( 千帕 ) 下肢腘动脉血压测量法 ( 图 7-11): 1) 病人取仰卧 俯卧或侧卧位, 露出大腿部

9 2) 将袖带缠于大腿下部, 其下缘距腘窝 3~5 厘米 将听诊器胸件置于腘动脉搏动处, 测量 方法同上肢 3) 记录时注明为下肢血压 图 7-11 下肢血压测量法 3. 注意事项 (1) 测前应让病人安静休息 15~30 分钟, 以消除紧张或活动因素对血压的影响 (2) 为保证测得血压值的准确性与可比性, 应做到四定 : 定时间 定部位 定体位 定血压计 偏瘫病人应测量健肢 (3) 充气不可过高 过猛, 防止水银外溢 放气速度不可过快, 以免读值误差 (4) 避免导致血压测值偏低 偏高的因素 :1 肢体位置高于心脏, 测值偏低 ; 肢体位置低于心脏, 测值偏高 2 袖带缠得过紧, 测值偏低 ; 袖带缠得过松, 测值偏高 3 袖带过宽, 测值偏低, 袖带过窄, 测值偏高 (5) 当动脉搏动音听不清或异常时, 在分析排除外界因素后, 需重复测量 重测时应将袖带内的气体驱尽, 汞柱降至零点, 稍等片刻后再测量, 一般连测 2~3 次, 取其最低值 (6) 舒张压的变音和消失音相差较大时, 应同时记录两个数值, 如 160/(90~50) 毫米汞柱

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