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1 第 23 卷第 8 期中国内镜杂志 Vol. 23 No 年 8 月 China Journal of Endoscopy Aug DOI: /j.issn 文章编号 : (2017) 论著经内镜逆行胰胆管造影支架置入对老年恶性梗阻性黄疸患者的临床疗效和对肝功能及免疫功能的影响马海艳 ( 河北省衡水市哈励逊国际和平医院内科, 河北衡水 ) 摘要 : 目的探讨经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 支架置入在老年恶性梗阻性黄疸患者治疗中的临床应用价值方法选取 2014 年 1 月年 12 月该院所收治的 97 例老年恶性梗阻性黄疸患者作为临床研究对象, 根据治疗方式的不同随机分为研究组 50 例和对照组 47 例研究组采用 ERCP 胆管支架置入术的临床治疗, 对照组采用经皮肝穿刺胆道引流 (PTCD) 胆管支架置入术的临床治疗, 并分别对两组患者的手术治疗情况临床症状改善情况肝功能变化情况免疫功能变化情况以及并发症发生情况进行分析结果与对照组相比, 研究组手术成功率 96.00%(48/50) 略高于对照组 96.31%(44/47), 但差异无统计学意义 (P>0.05); 研究组总有效率 94.00%(47/50) 明显高于对照组 80.85%(38/47), 差异有统计学意义 (P <0.05); 研究组治疗 2 周后总胆红素 (TBIL) 直接胆红素(DBIL) 谷丙转氨酶(ALT) 谷草转氨酶(AST) 碱性磷酸酶 (ALP) 和谷氨酰转移酶 (GGT) 均显著改善 [TBIL(110.24±60.05)μmol/L,DBIL(82.43± 46.19)μmol/L,ALT(86.79±39.30)IU/L,AST(53.65±35.81)IU/L,ALP(216.83±127.74)IU/L,GGT (196.52±100.64)IU/L], 差异均有统计学意义 (P <0.05); 研究组治疗后 CD3 + CD4 + 和 CD4 + /CD8 + 的水平与对照组相比均明显提高 [CD3 + (70.24±5.62)%,CD4 + (37.74±3.85)%,CD4 + /CD8 + (1.35±0.12)], 而 CD8 + 的水平则明显降低 [CD8 + (27.96±3.14)%], 差异均有统计学意义 (P <0.05); 研究组并发症总发生率 8.00%(4/50), 与对照组相比明显降低, 差异有统计学意义 (P <0.05) 结论经 ERCP 支架置入对于老年恶性梗阻性黄疸患者手术治疗效果提高明显, 以及对肝功能和免疫功能的改善均具有十分重要的临床意义关键词 : 恶性梗阻性黄疸 ; 老年 ; 经内镜逆行胰胆管造影 ; 胆管支架置入中图分类号 :R656 文献标识码 :A Clinical efficacy and impact on liver and immune function in ERCP stent implantation for elderly patients with malignant obstructive jaundice Hai-yan Ma (Department of Internal Medicine, Harrison International Peace Hospital, Hengsui, Hebei , China) Abstract: Objective To probe into the clinical application value of ERCP stent implantation in treatment of elderly patients with malignant obstructive jaundice. Methods From January 2014 to December 2015, 97 elderly patients with malignant obstructive jaundice were selected in our hospital as study objects. According to the different treatment, the patients were divided into study group (n = 50) and control group (n = 47) randomly. The patients in study group were treated with ERCP biliary stent implantation. The patients in control group were treated with PTCD biliary stent implantation. The surgical treatment, clinical symptoms, liver function, immunologic function and incidence of complication of the patients between 收稿日期 :

2 中国内镜杂志第 23 卷 the two groups were compared and analyzed. Results Compared with control group, the patients in study group, the rate of successful operation was 96.00% (48/50), there was increased, but the differences were not significant statistically (P > 0.05); the patients in study group, total efficiency rate was 94.00% (47/50), there were increased significantly, the differences were significant statistically (P < 0.05); the patients in study group after 2 weeks treatment, TBIL were (110.24±60.05) μmol/l, DBIL were (82.43 ± 46.19) μmol/l, ALT were (86.79 ± 39.30) IU/L, AST were (53.65 ± 35.81) IU/L, ALP were ( ± ) IU/L, GGT were ( ± ) IU/L, there were improved significantly, the differences were significant statistically (P < 0.05); the patients in study group after treatment, the levels of CD3 + was (70.24 ± 5.62)%, CD4 + was (37.74 ± 3.85)%, CD4 + /CD8 + was (1.35 ± 0.12) and CD8 + was (27.96 ± 3.14)%, there was reduced significantly, the differences were significant statistically (P < 0.05); the patients in study group, the incidence of total complication was 8.00% (4/50), there was decreased significantly, the differences were significant statistically (P < 0.05). Conclusion ERCP stent implantation has very important clinical significance in improving the treatment effect, liver function and immune function for elderly patients with malignant obstructive jaundice. Keywords: malignant obstructive jaundice; elderly; ERCP; biliary stent implantation 恶性梗阻性黄疸属于消化系统较为常见和多发的病症之一, 由于其病因主要为恶性肿瘤所引起, 故一旦确诊均多为晚期, 再加之病情危重以致根治性手 [1] 术的成功率相对较低而其中的老年恶性梗阻性黄疸患者, 生理机能普遍下降, 机体免疫能力减弱, 全身细胞退行性病变, 并发症显著增加, 治疗难度进一步加大, 甚至会因手术禁忌或拒绝配合而彻底丧失手 [2] 术机会已有研究证实, 胆管支架置入术能够通过胆道内引流而达到减轻黄疸改善肝功能及延长患者生命的目的, 已成为恶性梗阻性黄疸的主要治疗方法, 但由于受到胆管支架置入途径不同的限制, 其治 [3] 疗效果并不十分理想随着经内镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ercp) 技术的日趋成熟和广泛应用, 使其在恶性梗阻性黄疸 [4] 诊治过程中的价值备受关注因此, 本研究以 2014 年 1 月年 12 月本院所收治的老年恶性梗阻性黄疸患者作为临床研究对象, 并就 ERCP 支架置入在老年恶性梗阻性黄疸患者治疗中的临床应用价值予以探讨和分析现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料经本院医学伦理委员会批准, 选取 2014 年 1 月年 12 月本院所收治的 97 例老年恶性梗阻性黄疸患者作为临床研究对象, 入选标准 :1 符合世 [5] 界卫生组织所制定的梗阻性黄疸临床诊断标准 ;2 经 B 超 CT 及核磁共振等影像学检查或穿刺病理活检确诊为恶性肿瘤引起胆总管梗阻的患者 ;3 年龄均 60 岁, 且术前评估无行根治性手术机会 ;4 自愿参与研究, 对本研究目的意义知晓, 并签署知情同意书排除标准 :1 全身重要脏器功能不全者 ;2 恶性肿瘤及其他系统性疾病者 ;3 精神类疾病及意识障碍者 ;4 妊娠期及哺乳期女性 ;5 临床资料不全, 无法判断疗效者根据治疗方式的不同将患者随机分为研究组 50 例和对照组 47 例研究组中, 男 27 例, 女 23 例 ; 年龄 60 ~ 82 岁, 平均 (72.38±10.54) 岁 ; 其中胆管癌 18 例胰头癌 14 例十二指肠壶腹癌 12 例胆囊癌 2 例肝癌侵犯胆管 2 例转移癌 2 例对照组中, 男 25 例, 女 22 例 ; 年龄 60 ~ 83 岁, 平均 (72.41±10.63) 岁 ; 其中胆管癌 17 例胰头癌 12 例十二指肠壶腹癌 11 例胆囊癌 3 例肝癌侵犯胆管 2 例转移癌 2 例两组患者在性别结构年龄分布及原发疾病等方面比较, 差异均无统计学意义 (P >0.05), 具有可比性 1.2 研究方法研究组老年恶性梗阻性黄疸患者采用 ERCP 胆管支架置入术的临床治疗, 具体方法如下 : 先经十二指肠乳头进行插管, 胆总管插管成功后注入适量造影剂行胆管造影, 并以此全面了解和掌握胆管狭窄的确切部位性质程度及长度, 根据所反映的实际病情确定支架置入的可行性, 最后选择长度适宜的金属网眼胆管支架插入导丝至狭窄近端管腔位置, 沿导丝插入扩张气囊导管扩张狭窄段后, 使导丝进入至胆管内, 并循导丝用支架推引管将支架送至所预定的部位, 行 X 射线检查并再次确定支架位置和支架扩张情况, 并于内镜下观察引流效果对照组老年恶性梗阻性黄疸患者采用经皮肝穿刺胆道引流 (percutaneous 56

3 第 8 期马海艳 : 经内镜逆行胰胆管造影支架置入对老年恶性梗阻性黄疸患者的临床疗效和对肝功能及免疫功能的影响 transhepatic cholangial drainage,ptcd) 胆管支架置入术的临床治疗, 具体方法如下 : 依照 B 超探查结果并结合肝内胆管的实际扩张情况选择胆管穿刺路径并明确具体走行, 取患者仰卧位并于平静呼吸状态下屏气进针, 成功穿刺并抵达靶点后拔出针芯, 并经扩张管送入导丝, 导丝经球囊扩张后通过梗阻部位的狭窄段进入十二指肠后置入胆管支架, 并留置多功能引流管以利于内外引流两组患者手术操作的医师均具有副高级以上职称及多年手术经验 1.3 观察指标分别对两组患者的手术治疗情况临床疗效改善情况肝功能变化情况免疫功能变化情况和并 [5] 发症发生情况进行比较和分析疗效评定标准 : 1 显效 :1 周内总胆红素 (total bilirubin,tbil) 下降 1/3 以上, 或 2 周内下降 50% 以上 ;2 有效 :1 周内 TBIL 下降不足 1/3, 或 2 周内下降在 50% 以下 ; 3 无效 :TBIL 下降不明显或甚至上升 ; 显效和有效两者之和计为总有效率其中肝功能采用血液生化检查测定 ( 于术前及术后 1 周早晨分别采集外周静脉血 )TBIL 直接胆红素 (direct bilirubin,dbil) 谷丙转氨酶 (alanine aminotransferase,alt) 谷草转氨酶 (aspartate transaminase,ast) 碱性磷酸酶 (alkaline phosphatase,alp) 和谷氨酰转移酶 (glutamyl transferase,ggt) 水平其中免疫功能采用流式细胞术直接免疫标记技术测定 ( 于术前及术后 1 周早晨分别采集外周静脉血 )T 细胞亚群 CD3 + CD4 + CD8 +, 并计算 CD4 + /CD8 + 比值 1.4 统计学方法采用 SPSS 18.0 软件对本研究所得数据进行统计学处理和分析, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 组间比较采用 t 检验 ; 计数资料以百分率 (%) 表示, 组间比较采用 χ 2 检验, 并以 P <0.05 表示差异具有统计学意义 2 结果 2.1 两组老年恶性梗阻性黄疸患者手术治疗情况的比较研究组手术失败患者 2 例, 其中十二指肠乳头处肿物较大而无法插管 1 例, 胆总管占位插管困难 1 例 ; 对照组手术失败患者 3 例, 其中导丝通过狭窄段困难 2 例, 无法放置支架 1 例与对照组患者相比, 研究组老年恶性梗阻性黄疸患者的手术成功率 96.00% (48/50) 略高于对照组 93.61%(44/47), 但经过统计学分析, 差异不具有统计学意义 (P >0.05) 2.2 两组老年恶性梗阻性黄疸患者临床疗效改善情况的比较与对照组患者相比, 研究组老年恶性梗阻性黄疸患者的总有效率 94.00%(47/50) 明显高于对照组 80.85%(38/47), 而无效率为 6.00%(3/50) 则明显降低, 差异均有统计学意义 (P <0.05) 见表两组老年恶性梗阻性黄疸患者肝功能变化情况的比较与治疗前相比, 两组老年恶性梗阻性黄疸患者治疗 2 周后的各项肝功能指标均明显好转, 差异均有统计学意义 (P <0.05) 研究组老年恶性梗阻性黄疸患者治疗后,TBIL 由治疗前的 (242.75± )μmol/L 降至 (110.24±60.05)μmol/L, DBIL 由治疗前 (173.14±70.27)μmol/L 降至 (82.43± 46.19)μmol/L,ALT 由治疗前 (185.87±104.62)IU/L 降至 (86.79±39.30)IU/L,AST 由治疗前 (118.72± 70.43)IU/L 降至 (53.65±35.81)IU/L,ALP 由治疗前 (427.65±182.15)IU/L 降至 (216.83±127.74)IU/L, GGT 由治疗前 (440.20±181.53)IU/L 降至 (196.52± )IU/L, 与对照组患者相比, 改善更明显, 差异均有统计学意义 (P <0.05) 见表两组老年恶性梗阻性黄疸患者细胞免疫功能变化情况的比较与治疗前相比, 两组老年恶性梗阻性黄疸患者治疗后的细胞免疫功能指标均明显好转, 差异均有统计学意义 (P <0.05) 与对照组患者相比, 研究组老年恶性梗阻性黄疸患者治疗后 T 细胞亚群的水平均明显提高 [CD3 + (70.24±5.62)%,CD4 + (37.74±3.85)%, CD4 + /CD8 + (1.35±0.12)], 而 CD8 + 的水平则明显降低 [(27.96±3.14)%], 差异均有统计学意义 (P <0.05) 见表两组老年恶性梗阻性黄疸患者并发症发生情况的比较研究组患者中并发高淀粉酶血症 2 例, 急性胰腺炎 1 例, 胆道感染 1 例 ; 对照组患者并发胆道感染 4 例, 导管移位堵塞致引流不畅 4 例, 穿刺道出血 3 例与对照组患者相比, 研究组老年恶性梗阻性黄疸患者的并发症总发生率 8.00%(4/50) 明显降低, 差异有显统计学意义 (P <0.05) 57

4 中国内镜杂志第 23 卷 Table 1 表 1 两组患者临床治疗情况的比较例 (%) Comparion of clinical treatment between the two groups n(%) 显效有效无效总有效率研究组 (n =50) 31(62.00) 16(32.00) 3(6.00) 47(94.00) 对照组 (n =47) 26(55.32) 12(25.53) 9(19.15) 38(80.85) χ 2 值 Table 2 表 2 两组患者肝功能变化情况的比较 (x±s) Comparion of the changes of liver function between the two groups (x±s) TBIL/(μmol/L) DBIL/(μmol/L) 研究组 (n =50) ± ± ± ± 对照组 (n =47) ± ± ± ± ALT/(IU/L) AST/(IU/L) 研究组 (n =50) ± ± ± ± 对照组 (n =47) ± ± ± ± ALP/(IU/L) GGT/(IU/L) 研究组 (n =50) ± ± ± ± 对照组 (n =47) ± ± ± ± Table 3 表 3 两组患者细胞免疫功能变化情况的比较 (x±s) Compared of the changes of cellular immune function between the two groups (x±s) CD3 + /% CD4 + /% 研究组 (n =50) 58.21± ± ± ± 对照组 (n =47) 58.78± ± ± ± CD8 + /% CD4 + /CD8 + 研究组 (n =50) 23.89± ± ± ± 对照组 (n =47) 23.76± ± ± ±

5 第 8 期马海艳 : 经内镜逆行胰胆管造影支架置入对老年恶性梗阻性黄疸患者的临床疗效和对肝功能及免疫功能的影响 3 讨论恶性梗阻性黄疸往往是指由肝门部胆管癌肝外胆管癌壶腹癌胰头癌胆囊癌或其他部位肿瘤转移的淋巴结压迫胆道, 以及肝癌胆管癌癌栓等引 [6] 起的黄疸病症恶性梗阻性黄疸大都处于进行性加重状态, 极易导致肝脏功能的迅速恶化, 继而出现消化道出血和肾脏功能衰竭等一系列并发症的发生, 且临床病死率相对较高已有研究证实, 外科根治性切除是恶性胆道梗阻的首选治疗方式之一, 但由于恶性梗阻性黄疸多起病隐匿, 且一旦出现显性黄疸多数已属晚期, 再加之基础状况较差, 甚至呈现恶病质表现, [7] 外科手术切除率较低目前, 姑息性减黄则逐渐成为恶性梗阻性黄疸的又一有效治疗途径, 通过姑息性胆道引流的施行, 能够积极缓解梗阻性黄疸对机体所造成的损害, 进而达 [8] 到减轻痛苦延长生命提高生活质量的治疗目的尤其是随着现代医学的不断发展, 以及内镜技术和介入技术的日趋成熟, 也使 ERCP 及其相关治疗性微创手术在治疗胆道梗阻性疾病中发挥着越来越重要的作用, 并呈现出创伤小痛苦少恢复快和退黄效果好等优势, 为恶性梗阻性黄疸的临床治疗带来了新的希 [9] 望本研究对老年恶性梗阻性黄疸患者给予 ERCP 胆管支架置入的临床治疗后发现, 本组的手术成功率相对较高, 同时治疗后 TBIL DBIL ALT AST ALP 和 GGT 等各项肝功能指标均显著改善, 临床总有 [10] 效率明显提高, 而无效率则明显降低, 这与刘艳萍等的临床研究相一致分析原因, 可能是由于 ERCP 胆管支架置入能够全面改善老年恶性梗阻性黄疸患者因胆汁淤滞所导致的肝功能损害, 同时有效解除患者胆道压力, 显著改善肝脏血流, 进而增强肝脏代谢, 最终促使血胆红素浓度降低以达到改善患者肝脏功能的目的近年来, 临床上对肿瘤患者机体免疫功能的重视程度不断加强, 已有研究证实, 肿瘤患者机体免疫功能均处于不同程度的降低状态, 其对肿瘤的发生发展疗效以及预后亦存在直接或间接的影响, 而 T 细胞所介导的细胞免疫是肿瘤免疫的重要组成部 [11] 分老年恶性梗阻性黄疸患者易因胆道长期梗阻诱发严重的内毒素血症, 进而造成患者细胞免疫功能呈 [12] 现被抑制状态 T 细胞表面共有标志物是 CD3 +, 根据细胞表面是否表达 CD4 + 和 CD8 + 将 T 细胞分为两 [13] 个亚群 CD4 + 分化的效应细胞为辅助性 T 细胞, 具有协助体液免疫和细胞免疫的功能, 分泌细胞因子辅助机体完成抗感染免疫 CD8 + 分化的效应细胞为细胞毒性 T 细胞, 可特异性杀伤靶细胞, 具有显著的免疫调节作用正常生理状态下 CD4 + /CD8 + 保持动态平衡以维持机体细胞免疫功能的稳定, 而在老年恶性梗阻性黄疸患者免疫功能评价中, 其比值降低程度与免疫系统损害程度相关本研究通过对老年恶性梗阻性黄疸患者给予 ERCP 胆管支架置入的临床治疗后发现, 本组患者 T 细胞亚群的水平与对照组相比均明显提高 [CD3 + (70.24±5.62)%,CD4 + (37.74±3.85)%, CD4 + /CD8 + (1.35±0.12)], 而 CD8 + 的水平则明显降低 [14] [(27.96±3.14)%], 这与陆其明等的研究报道相一致, 据此笔者推测, 可能是由于 ERCP 胆管支架置入能够全面增强肝脏内皮系统及肝脏巨噬细胞的吞噬功能, 减少因内毒素溢出而进入血液中的数量, 进而降低了内毒素对机体免疫功能的影响同时胆红素血症的逐步消失, 也进一步促使胆红素对免疫系统的直接抑制作用逐渐减弱因此, 患者 T 细胞亚群免疫功能的改善, 与患者临床相关指标的改善和治疗效果的提高具有密不可分的关系在下一步的研究中, 将进行更加详尽的分析此外, 笔者通过对老年恶性梗阻性黄疸患者给予 ERCP 胆管支架置入的临床治疗后, 还发现研究组患 [15] 者并发症总发生率明显降低, 这与杨洪伟等的临床报道相符合, 表明 ERCP 胆管支架置入治疗在充分发挥其临床有效性的同时, 还进一步保障了临床应用的安全性, 全面促进了患者预后情况的大幅度改善综上所述,ERCP 支架置入对于老年恶性梗阻性黄疸患者手术治疗效果有明显提高, 以及对肝功能和免疫功能的改善均具有十分重要的临床意义参考文献 : [1] JUNEJO M A, SIRIWARDENA A K, PARKER M J. Peripheral oxygen extraction in patients with malignant obstructive jaundice[j]. Anaesthesia, 2014, 69(1): [2] 马鸿祥, 周鸣清, 陈欣然, 等. 内镜下胆道金属支架引流术治疗老年恶性梗阻性黄疸 128 例的疗效观察 [J]. 重庆医学, 2014, 43(7): [2] MA H X, ZHOU M Q, CHEN X R, et al. The clinical observation of endoscopic biliary metal stent drainage in the treatment of elderly patients with senile malignant obstructive jaundice: 128 cases[j]. Chongqing Midicine, 2014, 43(7): Chinese [3] BAGHEL K, RAJ S, AWASTHI I, et al. A comparative analysis of nasogastric and intravenous fluid resuscitation in patients with malignant obstructive jaundice prior to endoscopic biliary drainage[j]. N Am J Med Sci, 2013, 5(9):

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