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1 苏黎世保险公司北京分公司住院津贴保险条款 ( 苏京发 [2010]59 号,2010 年 6 月经保监会核准备案 ) 第一部分 您 ( 投保人 ) 与我们 ( 苏黎世保险公司北京分公司 ) 的合同 第一条保险合同的构成本保险条款 附加合同条款 保险单 保险凭证 被保险人人名清单 投保单 批单 批注 特别约定以及其它投保资料和文件, 以及经投保人 ( 下文以 您 代称 ) 与苏黎世保险公司北京分公司 ( 下文以 我们 代称 ) 认可的 与本保险有关的其它书面文件, 均为苏黎世住院津贴保险合同 ( 以下简称 本合同 ) 的构成部分 第二部分 我们提供哪些保障利益 第二条 保险责任 一 境内住院津贴保险金 在本合同有效期内, 被保险人因遭受意外事故而在我们认可的境内医疗机构进行住院治疗时, 我们将依据保险单所载本合同项下该被保险人所对应的境内住院津贴日额, 按实际住院天数给付境内住院津贴保险金 在本合同有效期内, 被保险人因罹患疾病而在我们认可的境内医疗机构进行住院治疗时, 我们将依据保险单所载本合同项下该被保险人所对应的境内住院津贴日额, 按实际住院天数扣除免责天数 ( 如有 ) 后给付境内住院津贴保险金 但是, 在被保险人初次参保后的第一个年度, 如被保险人因扁桃腺 腺状肿 疝气 女性生殖器官疾病 痔疮的治疗而住院, 我们将依据该被保险人所对应的境内住院津贴日额的 20%, 按实际住院天数扣除免责天数 ( 如有 ) 后给付境内住院津贴保险金 续保后, 因以上原因住院治疗时, 我们将依据该被保险人所对应的境内住院津贴日额计算住院津贴保险金 我们对小于免责天数的住院不承担赔偿责任, 免责天数将在保险单或保险凭证上载明 二 境外住院津贴保险金 ( 可选责任 ) 境外住院津贴保险金是可选择投保的保险责任 若本项责任在投保单 保险单或保险凭证上未载明已由保险人承保的, 则不产生效力 在本合同有效期内, 被保险人因罹患疾病或遭受意外事故而入住我们认可的境外医疗机构, 我们将依据保险单所载的该被保险人所对应的境外住院津贴日额, 按实际住院天数给付境外住院津贴保险金 除保险合同另有约定外, 对以上二项保险责任 ( 即境内住院津贴保险金与境外住院津贴保险金 ), 每一保单年度内的累计最高给付天数不得超过 180 天 三 重症监护病房津贴保险金 ( 可选责任 ) 重症监护病房津贴保险金是可选择投保的保险责任 若本项责任在投保单 保险单或保险凭证上未载明已由保险人承保的, 则不产生效力 在本合同有效期内, 被保险人因罹患疾病或遭受意外事故, 经医疗机构诊断必须入住重症监护病房时, 我们按被保险人在重症监护病房的住院天数, 乘以保险单所载本合同项下该被保险人所对应的重症监护病房津贴日额, 给付重症监护病房津贴保险金 重症监护病房津贴保险金可与境内住院津贴保险金或境外住院津贴保险金同时给付 四 出院慰问金 ( 可选责任 ) 第 1 页, 共 7 页

2 出院慰问金是可选择投保的保险责任 若本项责任在投保单 保险单或保险凭证上未载明已由保险人承保的, 则不产生效力 被保险人在经我们认可的医疗机构住院后出院, 我们在每次出院时给付出院慰问金 如果被保险人因同一原因间歇性住院, 前次出院与后次入院日期的间隔未达 90 天, 则按一次住院给付 第三条保险金给付限制 对本合同有效期内发生且延续至本合同保险期间期满后的住院, 本公司仍负给付保险金的责任 对延续至本合同保险期间期满后的住院, 其给付天数应累计到该次住院开始日所在的保单年度 第四条责任免除 任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致的住院医疗, 我们不负给付保险金责任 一 投保人故意造成被保险人伤害, 被保险人自杀 故意自伤或自虐 ; 二 被保险人故意犯罪 抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 从事或参与恐怖主义活动 邪教组织活动 ; 三 被保险人醉酒或服用 吸食或注射毒品, 药物过敏, 未遵医嘱使用处方药物或未按照说明书所示的内容使用非处方药物 ; 四 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动交通工具 ; 五 投保前已存在病情或受伤及其并发症 ; 六 被保险人自其初次获得本保障起 60 日内罹患的疾病, 但连续投保或意外伤害不在此限 ; 七 美容 整容或整形手术 牙齿修复 牙齿整形或视力矫正 ; 脊椎间盘突出的治疗 ; 八 接受不孕不育治疗 人工受精 妊娠 ( 含宫外孕 ) 分娩 ( 含难产 ) 流产 堕胎 节育 ( 含绝育 ) 产前产后检查以及由以上原因引起的并发症 ; 九 遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常 ; 十 一般身体检查 疗养 特别护理或静养 康复性治疗 心理治疗 非手术或药物治疗 ; 十一 被保险人因精神错乱或失常 ; 十二 被保险人患艾滋病 (AIDS) 或感染艾滋病病毒 (HIV) 期间 罹患性传播疾病期间 ; 十三 医疗事故导致的伤害 ; 十四 被保险人从事或参与潜水 滑水 滑雪 滑冰 滑翔翼 跳伞 攀岩运动 探险活动 武术比赛 摔跤比赛 特技表演 赛马 赛车 各种车辆表演 车辆竞赛或练习 驾驶卡丁车等高风险运动 ; 十五 何酬金 ; 以职业选手身份参加任何体育运动或竞赛, 或被保险人将会或可以从上述活动或竞赛中赚取任 十六 被保险人置身于任何飞机或空中运输工具 ( 以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外 ) 期间 ; 十七 被保险人从事采矿业 地下作业 山洞作业 水上作业 五米以上高处作业的职业活动期间 ; 十八 被保险人于海军 空军 陆军服军役或以警察身份执行任务期间 ; 十九 战争 军事行动 暴乱 武装叛乱或恐怖主义活动 ; 任何生物 化学 原子能武器, 原子能或 核能装置所造成的爆炸 辐射 灼伤 污染 苏黎世住院津贴保险条款, 第 2 页, 共 7 页

3 第五条本合同的生效和保险期间您向我们完整提交投保单等相关投保文件后, 我们会对投保申请进行审核 本合同的生效日以保险单或保险凭证上载明的生效日期为准, 我们将及时签发保险单或保险凭证 保险期间自生效日的零时起, 至约定的终止日二十四时止 具体日期及保险期间将在保险单或保险凭证中载明 本合同的保险期间为 1 年, 依照本合同另行约定撤销 终止或解除的除外 第三部分 如何交纳保险费 第六条保险费的交纳您应当在本合同生效前缴纳足额保险费, 您与我们另有约定者除外 若您未能在规定或约定的时间内缴纳足额保险费, 我们有权解除本合同 每一被保险人各个保障项目的保险金额和保险费于保险单或保险凭证中载明 在保险期间内, 若在约定的保险费缴付期间发生保险事故而您未缴纳保费时, 我们仍承担保险责任, 但我们有权从给付的保险金中扣除应付而未付的保险费 第七条续保您可以在本合同终止日前提出续保申请, 经我们审核同意后, 我们将为您办理相关续保手续 若续保时承保条件发生变化, 我们将提前书面通知您 如果我们接受续保, 本合同终止日为续保保险费应缴日 自本合同终止日次日起 30 日为缓交期 在缓交期内发生保险事故, 我们仍承担保险责任, 但我们有权从给付的保险金中扣除当期应付而未付的保险费 如果您未能在缓交期内交纳续保保险费, 我们有权解除该续保保险合同 第四部分 如何申请保险金 第八条 受益人的指定和变更 除另有约定外, 本合同的受益人为被保险人本人 第九条保险事故的通知您 被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当在 30 日内通知我们 故意或者因重大过失未及时通知造成保险事故的性质 原因 损失程度无法核实的, 我们对无法核实的部分不负赔偿责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延 第十条保险金申请由受益人作为申请人填写理赔申请书, 并提供下列证明文件和资料 : 一 保险单或保险凭证 ; 二 受益人的法定身份证明 ; 三 由医疗机构出具的被保险人医疗诊断书 ( 包括必要的病历记录及检查报告 ) 出院小结及住院医疗费用凭证和账单明细表, 以及其它必要文件 ; 四 申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的证明文件和资料 ; 苏黎世住院津贴保险条款, 第 3 页, 共 7 页

4 如果委托他人代为申请, 除以上证明文件和资料之外, 还应当提供授权委托书 受托人法定身份证明等相关证明文件 第十一条保险金的给付一 我们收到理赔申请书及完整齐全的证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 应当在 30 日内作出核定 对确定属于保险责任的, 我们在与保险金申请人达成有关理赔的协议后 10 日内, 履行给付保险金责任 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内, 向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 二 我们自收到保险金申请人的理赔申请书及完整齐全的证明和资料之日起 60 日内, 对属于保险责任而给付金额不能确定的, 根据已有证明和资料, 按可以确定的数额先予支付, 我们最终确定给付金额后, 再支付相应的差额 三 被保险人或受益人对本公司请求赔偿或给付保险金的诉讼时效期间为两年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第五部分 您还享有哪些权益 第十二条合同内容的变更权在本合同有效期内, 经您和我们协商, 可以变更本合同的有关内容 变更本合同的, 应当由我们在原保险单或者其他保险凭证上批注 或者附贴批单 或者由您和我们订立变更的书面协议 第十三条保险合同的解除权在本合同有效期内, 您有权以书面形式通知我们解除本合同及附加合同 一 本合同的保险责任自我们接到解除合同申请书之日起终止 自收齐相关文件和资料之日起 30 日内, 我们退还保险单的未满期净保费 但是, 在您要求解除本合同之前, 如果我们已给付过任何保险金, 则不退还已交的保险费 解除本合同的附加合同时, 保险费退还方式和计算方式与本合同相同 二 您要求解除本合同时, 应填妥我们的解除合同申请书, 并提供下列文件和资料 : 1 保险单及其它保险凭证; 2 保险费缴纳发票; 3 如投保人为自然人, 则需提供投保人的法定身份证明 ; 如投保人为法人, 则应提供加盖投保人公章的授权委托书及受托人的法定身份证明 第六部分 您必须了解的其它事项 第十四条如实告知订立本合同, 我们就被保险人的有关情况提出询问的, 您应当如实告知 您故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本合同 前款规定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭 您故意不履行如实告知义务的, 我们对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退 苏黎世住院津贴保险条款, 第 4 页, 共 7 页

5 还保险费 您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 我们对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费 第十五条未还款项我们在给付各项保险金或返还保险费时, 如果您有欠交的保险费或其他未还清款项, 我们会在扣除上述款项及累积利息后给付 第十六条保险合同的终止除本合同另有约定外, 本合同的效力在发生下列情况之一时自动终止 : 一 本合同终止日当日二十四时, 且我们不接受本合同续保 ; 二 本合同内约定的其它终止情况 第十七条年龄的确定与错误的处理被保险人的投保年龄, 以法定身份证件登记的周岁年龄为准 您在申请投保时, 应按被保险人的周岁年龄填写 若发生错误, 则按照以下规定处理 : 1 若按被保险人的周岁年龄所需收取的保险费较高, 则我们有权更正并要求您补交差额的保险费 ; 若被保险人已发生保险事故, 我们将根据正确年龄的保险费率, 计算实际缴付的保险费所能购买的保险金额 2 若按被保险人的周岁年龄所需收取的保险费较低, 则所有多缴保险费将无息退还 3 若按被保险人的周岁年龄, 根据我们的审核规则不能承保, 则我们有权自始解除本合同或取消相应被保险人的被保资格, 并无息退还其相应的已缴付的保险费 对于合同解除或者被保险人的被保资格取消前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任 第十八条联系方式的变更为了保障您的权益, 如果您的联系方式 ( 如联系地址 联系电话 电子邮箱等 ) 发生变化, 请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们 否则, 我们将按已知的最后联系方式与您联系 第十九条争议处理在本合同履行过程中发生任何争议, 当事人应根据本合同约定选择下列两种方式之一予以解决 : 一 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交中国国际经济贸易仲裁委员会, 按其当时有效的仲裁规则仲裁解决 二 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成或不选择仲裁的, 可依法向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉 第二十条适用法律和司法管辖对于本合同和本合同的任何文字或词语的解释和与本合同有关的任何争议, 应适用中华人民共和国法律 第二十一条 名词解释 一 被保险人 : 在人身保险合同中是指人身受保险合同保障, 享有保险金请求权的自然人 苏黎世住院津贴保险条款, 第 5 页, 共 7 页

6 二 投保人 : 是指与保险公司订立保险合同的自然人或法人, 按照合同约定负有支付保险费的义务 在本合同中以 您 代称 三 受益人 : 是指人身保险合同中, 由您或被保险人指定的, 享有保险金请求权的人 四 意外事故 : 是指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 五 境内 : 指中华人民共和国境內, 但不含香港 澳门 台湾地区 六 境外 : 指非中华人民共和国的其他国家和地区, 但包含中华人民共和国的香港 澳门 台湾地区 七 医疗机构 : 1 当就诊地区在境内时, 是指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院, 但不包括主要功能为康复 护理 疗养 戒酒 戒毒或相类似的医疗机构 同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备, 并且提供 24 小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务 2 当就诊地区在境外时, 是指符合下列所有条件的机构 : (1) 拥有合法经营执照 ; (2) 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务 ; (3) 有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务 ; (4) 非主要作为康复 诊所 护理 疗养 戒酒 戒毒或类似功能的医疗机构 八 住院 : 被保险人经医生根据临床诊断, 必须入住医疗机构治疗, 办理了正式住院手续且确实入院接受治疗超过 24 小时的行为过程, 但住院不包括入住急诊室 急诊观察室 其他非正式病房 联合病房和挂床住院 九 住院天数 : 以出院证 出院小结 其它住院病史资料上所记载的住院日数或入 / 出院日期为依据进行计算的住院治疗天数, 满 24 小时为 1 天 十 已存在病情或受伤 : 是指被保险人在获得本合同保障之前的三年内曾出现任何症状而引致一正常而审慎的人寻求诊断 医疗护理或医药治疗 ; 或被保险人在获得本合同保障之前的三年内曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见 十一 恐怖主义活动 : 是指由当地国家政府证实或认定为恐怖分子行为的任何行动 包括任何人或团体为达到政治 宗教 意识或类似目的, 而对任何自然人 财产或政府实施的任何实际或威胁使用武力或暴力直接造成或导致其损害 伤害 危害或破坏, 或危及人类生命或财产的行为 十二 醉酒 : 指血液中的酒精含量大于或者等于 80mg/100ml 十三 处方药物 : 是指必须凭执业医师处方才可调配 购买和使用的药品 十四 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生意外事故时驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过意外事故发生地的交通法规规定标准的驾驶行为 十五 无合法有效驾驶证驾驶 : 是指下列情形之一 1 没有驾驶证驾驶 ; 2 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 3 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ; 苏黎世住院津贴保险条款, 第 6 页, 共 7 页

7 4 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; 5 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; 6 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 十六 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 十七 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 十八 患艾滋病 (AIDS) 或感染艾滋病病毒 (HIV): 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 十九 医疗事故 : 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规, 过失造成患者人身损害的事故 二十 潜水 : 指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动或作业 二十一 攀岩运动 : 指攀登悬崖 建筑物外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等的运动 二十二 探险活动 : 指明知在某种特定的自然条件下有失去性命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为 如江河漂流 徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动 二十三 武术比赛 : 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 二十四 特技表演 : 指从事马术 杂技 驯兽 飞车等特殊技能的表演 二十五 保险事故 : 指本合同约定的保险责任范围内的事故 二十六 不可抗力 : 指无法预见 不可避免并不能克服的客观情况 二十七 法定身份证明 : 指身份证 户口簿 护照 军人证 出生证 回乡证 台胞证等 二十八 未满期净保费 : 未满期净保费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1-30%) 经过天数不足一天的按一天计算 苏黎世住院津贴保险条款, 第 7 页, 共 7 页