490 解放军医学杂志 2014 年 6 月 1 日第 39 卷第 6 期 patients tend to have more severe coronary artery lesions than male patients of same age. Geriatric female patie

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钢鹊夏
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1 Med J Chin PLA, Vol. 39, No. 6, June 1, 论著不同性别急性冠脉综合征患者的临床特征分析 :480 例回顾性研究何菲, 殷跃辉, 李芝峰, 廖荣宏, 高崇瀚 [ 摘要 ] 目的探讨女性急性冠脉综合征 (ACS) 患者的临床特征冠脉病变特点和住院预后情况方法选择 2010 年 1 月年 10 月在重庆医科大学附属永川医院住院治疗且接受冠脉造影 (CAG) 的 486 例 ACS 患者, 其中女 226 例, 男 260 例回顾性分析患者的基本临床特征, 选取其中 60 岁者分为老年女性组 (n=193) 和老年男性组 (n=186), 分析比较老年男性及女性 ACS 患者冠状动脉造影结果和住院期间的情况结果女性组平均年龄 60 岁的比例均高于男性组 (P<0.05,P<0.01), 糖尿病肥胖高血脂的发生率明显高于男性组 (P<0.01 或 P<0.05), 吸烟的比例显著低于男性组 (P<0.01) 老年女性组 1 支病变比例明显少于老年男性组, 但 3 支病变比例及 Gensini 积分明显高于老年男性组 (P<0.01),PCI 术中无复流现象发生率显著高于老年男性组 (P<0.01),PCI 术后并发症 ( 迷走反射出血血肿等 ) 发生率也较老年男性组高 (P<0.05 或 P<0.01) 住院期间老年女性患者监护天数及住院总天数显著高于老年男性(P<0.05), 再发心绞痛再发心肌梗死心力衰竭的发生率亦显著高于老年男性 (P<0.01) 结论女性 ACS 患者平均年龄老年比例明显高于男性女性 ACS 的主要危险因素为糖尿病肥胖和高脂血症老年女性 ACS 患者冠状动脉病变程度较同龄男性严重, 预后较同龄男性差, 但住院期间的病死率无差异 [ 关键词 ] 急性冠脉综合征 ; 女性 ; 临床特征 ; 心血管造影术 [ 中图分类号 ] R541.4 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2014) [DOI] /j.issn Comparison of clinical features between male and female patients with acute coronary syndrome: a retrospective report of 480 cases HE Fei 1, YIN Yue-hui 2*, LI Zhi-feng 1, LIAO Rong-hong 1, GAO Chong-han 1 1 Department of Cardiology, Affiliated Yongchuan Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing , China 2 Department of Cardiology, Second Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing , China * Corresponding author, yinyh63@163.com [Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics, the characteristics of coronary lesions, and in-hospital prognosis of female patients with acute coronary syndrome (ACS). Methods Four hundred and eighty-six ACS patients (226 females and 260 males), hospitalized and received coronary arteriography (CAG) in the Affiliated Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University from January 2010 to October 2013, were enrolled in the present study. The essential clinical characteristics of all the patients were retrospectively analyzed. Those patients aged 60 years were divided into geriatric female group (n=193) and geriatric male group (n=186), and the findings of CAG and the in-hospital manifestations were compared between two geriatric groups. Results As compared with male group, the mean age was significantly older, and the percentage of patients aged 60 years was higher in female group (P<0.05, P<0.01). The incidences of diabetes, obesity and hyperlipemia were significantly higher (P<0.01, P<0.05), and the rate of smoking habit was significantly lower in female group than in male group (P<0.05). The geriatric female patients were less likely to have single-vessel disease, but more likely to have three-vessel lesions and higher Gensini score (P<0.05, respectively). Geriatric female patients had a significantly higher rate of no-reflow phenomenon and PCI complications (vagal reflex, bleeding, hematoma, etc.) (P<0.05, P<0.01). Geriatric female patients experienced a longer hospital days and intensive care unit stay (P<0.05), and had a higher incidence of recurrent angina pectoris, recurrent myocardial infarction, and heart-failure events (P<0.01). Conclusions The mean age and the percentage of patients aged 60 years are significantly higher in female ACS patients than in male ACS patients. Diabetes, obesity and hyperlipemia are the major risk factors among female ACS patients. The female ACS [ 作者简介 ] 何菲, 硕士研究生主要从事老年冠心病诊治方面的研究 [ 作者单位 ] 重庆重庆医科大学附属永川医院心内科 ( 何菲李芝峰廖荣宏高崇瀚 ); 重庆重庆医科大学附属第二医院心内科 ( 殷跃辉 ) [ 通讯作者 ] 殷跃辉, yinyh63@163.com

2 490 解放军医学杂志 2014 年 6 月 1 日第 39 卷第 6 期 patients tend to have more severe coronary artery lesions than male patients of same age. Geriatric female patients seem to have a worse prognosis than male patients with the same age, but there is no difference in the in-hospital fatality rate. [Key words] acute coronary syndrome; female; clinical features; angiocardiography 冠心病 (coronary heart disease,chd) 不仅是最常见的成人心脏病, 更是 2013 年 WHO 公布的全球十大致死疾病中的首位疾病有报道称 CHD 在性别上存在差异, 且随年龄增长更加显著 [1-2] 本文回顾性分析冠心病最常见且严重的类型急性冠脉综合征 (acute coronary syndrome,acs) [3] 的临床特点, 探讨女性患者与男性患者的临床差异, 希望能为临床诊疗及预防提供依据和方案 1 资料与方法 1.1 临床资料回顾性分析重庆医科大学附属永川医院 2010 年 1 月年 10 月收治的 ACS 患者 486 例, 其中女 226 例, 男 260 例所有患者均经冠脉造影证实为 CHD, 且 ACS 诊断符合内科学 ( 第 7 版 ) [3] 诊断标准不稳定型心绞痛 :1 原为稳定型心绞痛, 在 1 个月内疼痛发作的频率增加程度加重时限延长诱发因素变化, 硝酸酯类药物缓解作用减弱 ;21 个月之内新发生的心绞痛, 并因较小负荷所诱发 ;3 休息状态下发作的心绞痛或轻微活动即可诱发, 发作时表现有 ST 段抬高的变异型心绞痛 ;4 血心肌坏死标记物 CK-MB ctni 不超过正常值 2 倍急性心肌梗死 :1 典型胸痛或严重而持久的胸闷症状 ;2 血心肌坏死标记物 CK-MB ctni 超过正常值 2 倍 ;3 根据心电图是否存在动态改变及 Q 波形成分为急性 ST 段抬高型心肌梗死及急性非 ST 段抬高型心肌梗死患者均接受 ACS 的标准治疗 ( 伊诺肝素抗凝, 阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷抗血小板聚集, 比索洛尔钝化交感神经, 替米沙坦防止心肌重塑, 瑞舒伐他汀稳定粥样斑块, 硝酸酯类扩冠脉等 ) [3] 所有入选者均排除凝血性疾病及严重贫血活动性出血近 3 个月内有胃肠道出血或活动性消化性溃疡 2 周内大手术或创伤史 12 个月内的出血性脑卒中严重肝肾疾病气胸主动脉夹层及肿瘤等 [3] 1. 2 方法比较男性和女性 ACS 组的年龄高血压糖尿病高脂血症吸烟 [ 吸烟指数 =( 支 /d) 吸烟年数,>100 为阳性 ] 肥胖( 体重指数 28kg/m 2 ) 冠心病家族史等危险因素及 ACS 的具体分型选取其中 60 岁者分为老年女性组 (n=193) 和老年男性组 (n=186), 比较两组病变血管数 Gensini 积分无复流发生率 (TIMI 血流 1 级 ) 及 PCI 术后并发症 [ 包括出血 ( 包括消化道出血泌尿道出血和脑出血 ) 血肿及迷走反射 ] 的发生率, 同时分析比较两组住院期间主要心血管不良事件, 包括心绞痛心肌梗死心力衰竭恶性心律失常栓塞 ( 脑肾脾或四肢等动脉 ) 死亡率及监护总天数等的差异冠状动脉造影采用经皮桡动脉多功能管法或经皮股动脉 Judkins 法 [4], 按常规选择投照体位, 必要时加照其他体位冠状动脉病变按累及主要冠状动脉 ( 即左主干前降支回旋支及右冠状动脉 ) 数量分为支冠状动脉病变狭窄程度判定采用直径法, 狭窄率 =(1- 最小狭窄直径 / 近远端平均直径 ) l00% 冠状动脉狭窄程度评分采用 Gensini 标准 [5], 评分方法为冠状动脉管腔狭窄程度权重系数乘以各病变血管的权重系数, 最后总评分为各分支血管评分之和 1.3 统计学处理采用 SPSS 17.0 软件进行统计分析计量资料以 x±s 表示, 组间比较采用 t 检验 ; 计数资料以率表示, 组间比较采用 χ 2 检验 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 男性与女性 ACS 组患者基本特征的比较女性 ACS 组的平均年龄老年比例均显著高于男性组 (P<0.05,P<0.01) 女性组主要危险因素为糖尿病 (46.90%) 高血压(45.13%) 肥胖(45.58%) 和高脂血症 (38.94%), 男性组前 4 位的危险因素分别是吸烟 (66.54%) 高血压(46.15%) 糖尿病(25.77%) 和肥胖 (24.23%) 女性患者糖尿病肥胖和高脂血症的发生率明显高于男性 (P<0.01,P<0.05), 男性患者典型胸痛吸烟的比例明显高于女性 (P<0.01) 高血压发病诱因及冠心病家族史两组间差异无统计学意义 ( 表 1) 2.2 老年男性组和老年女性组冠状动脉造影结果比较老年女性组 3 支病变比例及 Gensini 积分均明显高于老年男性组, 而 1 支病变比例明显低于老年男性组 (P<0.01) 老年女性组无复流发生率(7.77%) 明显高于老年男性组 (2.15%,P<0.01),PCI 术后并发症发生率也高于老年男性组 (P<0.01,P<0.05, 表 2) 2.3 老年男性组和老年女性组患者住院期间情况比较住院期间老年女性患者监护天数及住院总天数显著多于老年男性 (P<0.05), 心绞痛心肌梗死心力衰竭的发生率亦明显高于老年男性组 (P<0.01), 而机械并发症 ( 包括乳头肌功能障碍断裂, 室壁瘤, 室间隔穿孔, 心脏破裂等 ) 恶性心律失常栓塞 ( 脑肾脾或四肢等动脉 ) 及死亡率与老年男性组比较差异无统计学意义 ( 表 3)

3 Med J Chin PLA, Vol. 39, No. 6, June 1, 表 1 Tab.1 Basic characteristics 男性与女性 ACS 患者的基本特征比较 Baseline data of female and male ACS patients Male (n=260) Female (n=226) Age (year) 60.4± ±9.6 (1) Geriatric ( 60 years)[n(%)] 186(71.54) 193(85.40) (2) Risk factors Smoking [n(%)] 173(66.54) 7(3.10) (2) Hypertension [n(%)] 120(46.15) 102(45.13) Diabetes mellitus [n(%)] 67(25.77) 106(46.90) (2) Obesity [n(%)] 63(24.23) 103(45.58) (2) Hyperlipidemia [n(%)] 59(22.69) 88(38.94) (1) Family history of coronary heart disease[n(%)] 49(18.85) 40(17.7) Clinical characteristics Acute ST segment elevation MI [n(%)] 42(18.58) 21(9.29) Non ST segment elevation acute MI [n(%)] 15(5.77) 27(11.95) (1) Unstable anginapectoris [n(%)] 203(78.08) 178(78.76) Identical risk factor [n(%)] 126(48.46) 109(48.23) Typical angina [n(%)] 180(69.23) 81(35.84) (2) (1)P<0.05, (2)P<0.01 compared with male group 表 2 老年男性组和老年女性组冠脉造影结果比较 Tab.2 Findings of coronary angiography between the two groups Item Geriatric female group (n=186) Geriatric male group (n=193) Single-vessel disease [n(%)] 96(51.61) 59(30.57) (1) Two-vessel disease [n(%)] 66(35.48) 73(37.82) Three-vessel disease [n(%)] 24(12.90) 61(31.61) (2) Gensini score (point) 27.9± ±15.7 (2) No-reflow phenomenon [n(%)] 4(2.15) 15(7.77) (2) Post-PCI complication Vagal reflection [n(%)] 2(1.08) 9(4.66) (1) Haemorrhage [n(%)] 6(3.23) 19(9.84) (2) Hematoma [n(%)] 3(1.61) 11(5.70) (2) 表 3 Tab.3 (1)P<0.05, (2)P<0.01 compared with geriatric male group two groups 老年男性组和老年女性组患者住院期间情况比较 Comparison of the in-hospital outcomes between the Clinical outcome measures Geriatric male group (n=186) Geriatric female group (n=193) Days in intensive care unit (d) 2.56± ±2.68 (1) Days of hospitalization (d) 9.27± ±7.49 (1) Angina pectoris [n(%)] 8(4.30) 23(11.92) (2) Miocardial infarction [n(%)] 3(1.61) 11(5.70) (2) Malignant arrhythmia [n(%)] 5(2.69) 6(3.11) Heart failure [n(%)] 11(5.91) 38(19.69) (2) Mechanical complication [n(%)] 2(1.06) 3(1.55) Embolism [n(%)] 2(1.08) 2(1.04) Death [n(%)] 3(1.61) 3(1.55) (1)P<0.05, (2)P<0.01 compared with geriatric male group 3 讨论本研究中女性 ACS 患者平均年龄老年比例明显高于男性, 与国内外学者的研究结果一致如 [6] 郑心田等分析了 1961 例急性心肌梗死患者的发病年龄和性别后, 发现男性与女性在 60 岁前后的构成比存在差异, 女性 >60 岁的患者比例迅速增加 [7] Yu 等的多中心研究显示, 韩国女性急性冠脉综合征患者的年龄大于男性 (67.6±9.8 vs 60.6±11.2 岁 ) 老年女性 CHD 发生率升高可能与绝经后体内雌激素水平大幅度下降有关 [8] 有研究证实雌激素具有抑制肥胖降低血脂改善糖耐量异常降低高血压发生率等作用, 这些作用均可降低 CHD 的发病 [9] 同时, 雌激素参与多种生理活动, 具有改善脂质代谢, 抑制胰岛素抵抗, 抑制血小板聚集, 抑制各种损伤引起的血管内膜增殖, 增加血管壁弹性, 保护血管内皮, 以及抗氧化抑制炎症因子等作用 [10-12], 是非老年女性重要的保护因素老年女性体内雌激素水平较非老年女性降低 10%, 内分泌调节紊乱, 更易导致脂肪糖代谢障碍, 易引起血尿酸和同型半胱氨酸升高, 总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 和低密度脂蛋白 (LDL-C) 增加, 胰岛素敏感性和内皮细胞功能下降等, 从而使罹患 CHD 的风险迅速升高 [13-14] 本研究中, 典型胸痛症状在男女性组间存在明显差异, 可能与女性在疼痛的感知多因素所致自主神经病变痛阈变化以及情绪对待疾病的心理态度等方面与男性不同有关 [15-16] 女性 ACS 患者的主要危险因素包括糖尿病肥胖和高脂血症糖尿病 ( 尤其是 2 型糖尿病 ) 被公认为 CHD 的危险因素 [17-19], 主要通过高血糖高胰岛素血症胰岛素抵抗炎症因子激活释放等机制引起冠状动脉 ( 尤其是微血管 ) 病变血管周边间质纤维化心脏自主神经病变心肌代谢紊乱及心肌细胞内钙离子转运缺陷等, 从而损伤心血管系统 [20], 有报道称这种损伤效应在女性更为明显 [21] 肥胖 ( 尤其是中心型肥胖 ) 不仅增加患糖尿病高血压血脂代谢异常的概率, 更能通过影响女性内分泌系统导致女性肥胖, 这样的恶性循环无疑极大地增加了女性患 CHD 的风险 [22] 通过促进动脉粥样硬化并刺激炎症因子释放, 肥胖使冠心病的危险性较体重正常者升高 90% 有研究显示, 对于女性而言, 无论绝经与否, 肥胖都会增加 CHD 的发病率, 尤其当 BMI>26kg/m 2 时, 冠心病的发病率明显增加, 究其原因除前所述, 可能还与胰岛素抵抗有关 [23] 体内 TC TG LDL - C 和 HDL - C 水平与动脉粥样硬化密切相关国内外大量研究均表明 : 高脂血症 ( 尤其是高 TG 血症 ) 是女性 CHD 的独立危险因素, TG 升高 1mmol/L, 女性心血管病风险增加 76%, 男性增加 32%;TC 越高, 则 CHD 发病越早且发病率越高 [24] ;LDL -C 升高可促进动脉粥样硬化的发生, 而 HDL -C 升高则起到保护心脏, 延缓动脉粥

4 492 解放军医学杂志 2014 年 6 月 1 日第 39 卷第 6 期样硬化的作用 [25] 有报道显示, 女性绝经后体内 LDL -C 升高而 HDL -C 降低, 这大大增加了 CHD 的患病风险 [26-27] 此外, 女性冠脉大多较男性细小, 在心理应激炎症刺激等因素作用下更易发生痉挛并受到损伤 [28] 本研究中, 老年女性 ACS 患者无复流发生率及 PCI 术后并发症 ( 迷走反射出血血肿等 ) 显著高于老年男性 (P<0.01) 有报道证实, 无复流现象提示 ACS 患者预后不佳, 其本质特征与严重的微血管功能障碍有关, 包括微血管痉挛血栓形成及栓塞内皮细胞肿胀及细胞淤滞 [29] 其原因可能与老年女性冠脉病变严重, 病变波及多支血管,PCI 操作复杂, 首次 PCI 成功率低, 同时合并糖尿病高血脂自主神经病变血管内皮功能障碍等有关 [30] 本研究老年女性患者监护天数及住院总天数显著高于老年男性, 再发心绞痛心肌梗死及心力衰竭的发生率显著高于老年男性, 这可能与老年女性 CHD 患者肥胖糖尿病高脂血症等合并症多, 冠脉病变复杂且严重,PCI 成功率较低, 术后并发症较多, 精神脆弱思想包袱重等有关 [31] 从两组患者手术及住院期间的种种表现预测 : 老年女性 ACS 患者的预后较同龄男性差但两组住院期间的病死率经统计学分析无显著差异, 故仍需进一步的追踪随访分析 C H D 有性别差异, C H D 女性较男性更为脆弱, 需要投入更多的精力进行女性 CHD 的研究, 并针对性地进行 CHD 一二级预防及临床诊治参考文献 [1] Bittner V. Perspectives on dyslipidemia and coronary heart disease in women[ J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 46(9): [2] Bittner V. Perspectives on dyslipidemia and coronary heart disease in women: an update[ J]. Curr Opin Cardiol, 2006, 21(6): [3] Lu ZY, Zhong NS, Xie Y, et al. Internal Medicine[M]. 7th ed. Beijing: People's Medical Publishing House, [ 陆再英, 钟南山, 谢毅, 等. 内科学 [M]. 7 版. 北京 : 人民卫生出版社, ] [4] Archbold R A, R obinson NM, Schi l ling R J. R adial ar ter y access for coronary angiography and percutaneous coronary intervention[ J]. BMJ, 2004, 329(7463): [5] Gensini GG. A more meaningful scoring system determining the Severity of coronary heart disease[ J]. Am J Cardiol, 1983, 51(3): 606. [6] Zheng XT, Li GP. The age and gender distribution analysis of 1961 patients with acute myocardial infarction[ J]. J Clin Cardiol, 2007, 23(4): [ 郑心田, 李广平例急性心肌梗死发病年龄和性别分布的分析 [ J]. 临床心血管病杂志, 2007, 23(4): ] [7] Yu HT, Kim KJ, Bang WD, et al. Gender-based differences in the management and prognosis of acute coronary syndrome in Korea[ J]. Yonsei Med J, 2011, 52(4): [8] Knopp RH. Effects of sex steroid hormones on lipoprotein levels in pre-and post menopausal women[ J]. Can J Cardiol, 1990, 6(Suppl B): 31B-35B. [9] Odmark IS, Bäckström T, Haeger M, et al. Effects of continuous combined conjugated estrogen/medroxyprogesterone acetate and 17beta-estadiol/norethisterone acetate on lipids and lipoproteins[ J]. Maturitas, 2004, 48(2): [10] Biscup P. Risks and benefits of long-term hormone replacement and therapy[ J]. Am J Health Syst Pharm, 2003, 60(14): [11] Hu FB, Grodstein F. Postmenopausal hormone therapy and the risk of cardiovascular disease: the epidemiologic evidence[ J]. Am J Cardiol, 2002, 90(1A): 26F-29F. [12] Stangl V, Baumann G, Stangl K. Coronar y atherogenic risk factors in women[ J]. Eur Heart J, 2002, 23(22): [13] Klisic AN, Vasiljevic ND, Simic TP, et al. Association between C-reactive protein, anthropometric and lipid parameters among healthy normal weight and overweight postmenopausal women in Montenegro [ J]. Lab Med, 2014, 45(1): [14] Miller V T. Lipids, lipoproteins, women and cardiovascular disease[ J]. Atherosclerosis, 1994, 108 (Suppl): S73-S82. [15] Lorençatto C, Petta CA, Navarro MJ, et al. Depression in women with endometriosis with and without chronic pelvic pain[ J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006, 85(1): [16] Pa l l er C J, Campbel l CM, Ed ward s R R, e t al. Sex-ba sed differences in pain perception and treatment[ J]. Pain Med, 2009, 10(2): [17] Birchfield PC. Identifying women at risk for coronary artery disease[ J]. AAOHN J, 2003, 51(1): [18] Dowdel l H R. Diabetes and vascular d i sease: a common association[ J]. AACN Clin Issues, 1995, 6(4): [19] Yang Y. Analysis of blood uric acid and lipid in patients with type 2 diabetes combination with acute coronary syndrome[ J]. Tianjin Med J, 2013, 41(10): [ 杨毅. 2 型糖尿病合并急性冠脉综合征患者血尿酸及血脂水平分析 [ J]. 天津医药, 2013, 41(10): ] [20] Yamamoto Y, Sakurai S, Watanabe T, et al. Possible participation of advanced glycation endproducts and their receptor system in the development of diabetic vascular complications[ J]. Nihon Yakurigaku Zasshi, 2003, 121(1): [21] Yonekura H, Yamamoto Y, Sakurai S, et al. Novel splice variants of the receptor for advanced glycation end-products expressed in human vascular endothelial cells and pericytes, and their putative roles in diabetes-induced vascular injury[ J]. Biochem J, 2003, 370(Pt 3): [22] Gorodeski GI. Update on cardiovascular disease in postmenopausal women[ J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2002, 16(3): [23] Zaliunas R, Slapikas R, Babarskien R, et al. The prevalence of the metabolic syndrome components and their comb inations in men and women with aeute ischemic sydromes[ J]. Medicina (Kaunas), 2008, 44(7): [24] Kei U. Coronary artery disease: the role of lipids, hypertension and smoking[ J]. Basic Res Cardiol, 2000, 95(Suppl 1): [25] Tan Y, Tian D, Lai WY, et al. Anti-inflammatory and antioxidant functions of high-density lipoprotein subclasses in patients with

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405 急性心肌梗死是临床较为常见的心血管疾病, 病情危急, 病死率高 [1] 随着经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention,pci) 技术在急性心肌梗死急诊 404 冠心舒通胶囊预防急性心肌梗死 PCI 术后再狭窄的临床研究李静, 王建榜, 王西辉西安医学院第二附属医院心内科, 陕西西安 710038 摘要 : 目的研究冠心舒通胶囊预防急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 术后再狭窄的临床