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1 中國信託人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱 本公司 ) 中國信託人壽安心幸福團體一年定期職業災害給付傷害保險 主要給付項目 : 1. 身故保險金或喪葬費用保險金 2. 殘廢保險金 3. 傷病保險金 4. 喪失工作能力保險金 免費申訴電話 : 中華民國 104 年 4 月 2 日 104 中信壽商發一字第 014 號函備查 第一條第二條 保險契約的構成保險契約的構成 本保險單條款 附著之要保書 被保險人名冊 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 名詞定義名詞定義 本契約所稱 要保人 是指要保單位 本契約所稱 被保險人 是指本契約所附被保險人名冊內所載之員工 本契約所稱 員工 係指受僱於要保人, 實際從事工作以獲得薪資, 且於本保險有效期間內已參加勞工保險且該保險仍繼續有效之人 本契約所稱 團體 是指具有五人以上且非以購買保險而組織之有一定雇主之員工團體 本契約所稱 職業災害 是指被保險人由於就業場所之建築物 設備 原料 材料 化學物品 氣體 蒸氣 粉塵等或作業活動及其他職業上原因而致員工死亡 殘廢 傷害或疾病之事故並經勞保局審定為職業災害之事故, 且已由勞保局予以給付者 本契約所稱 勞工保險月投保薪資 是指要保人依勞工保險條例有關薪資之認定標準, 實際投保勞工保險並記載於本契約之金額 本契約所稱 勞工保險平均月投保薪資 係指按被保險人遭遇職業災害之當月起前六個月之 勞工保險月投保薪資 平均計算之金額 本契約所稱 勞工保險平均日投保薪資 係指按 勞工保險平均月投保薪資 除以三十計算之金額 本契約所稱 職業災害保險月投保薪資 是指要保人比照勞動基準法有關 工資 之定義及解釋向本公司投保本保險之金額 本契約所稱 平均月投保薪資 是指被保險人於遭遇職業災害之當月起前六個月 ( 未滿半年以實際月數為準 ) 之 職業災害保險月投保薪資 總額平均所得之金額 本契約所稱 日領工資 是指被保險人遭遇職業災害當時之 職業災害保險月投保薪資 除以三十所得之金額 第 1 頁, 共 7 頁 GOHN10404

2 本契約所稱 勞保局 是指勞工保險局, 日後如勞工保險條例等相關法令有所變更, 則指辦理勞工保險業務之機構 本契約所稱 指定醫院 係指勞保局自設或特約醫院 第三條第四條第五條第六條第七條第八條 保險期間的始日與終日保險期間的始日與終日 本契約的保險期間, 以本契約保險單上所載日時為準 保險證或保險手冊保險證或保險手冊 本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊, 載明被保險人姓名 保險商品名稱 保單號碼 保險範圍 保險期間 保險金額及本公司服務電話 保險範圍保險範圍 被保險人於本契約有效期間內, 因遭受第二條約定之職業災害, 致其身體蒙受傷害 而致殘廢 死亡 喪失工作能力或就醫診療時, 本公司依照本契約的約定, 給付保 險金 身故保險金或喪葬費用保險金的給付身故保險金或喪葬費用保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的職業災害導致死亡者, 本公司按 平均月投保薪資 之四十五倍給付身故保險金 被保險人於投保時為精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識 而行為之能力者, 其身故保險金變更為喪葬費用保險金 前項被保險人於民國九十九年二月三日 ( 含 ) 以後所投保之喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過被保險人投保時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數, 其超過部分本公司不負給付責任, 本公司並應無息退還該超過 部分之已繳保險費 前項情形, 如要保人向二家 ( 含 ) 以上保險公司投保, 或向同一保險公司投保數個保險契 ( 附 ) 約, 且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者, 本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內, 依各要保書或加保書面資料所載之要保時間先 後, 依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止, 如有二家以上保險公 司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者, 各該保險公司應依其 喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任 殘廢保險金的給付殘廢保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的職業災害, 經治療終止後, 由勞保 局審定其身體遺存殘廢者, 本公司按其 平均月投保薪資 及其殘廢程度一次給付 殘廢保險金 殘廢之定義及殘廢保險金給付標準比照勞工保險條例及勞工保險失能 給付標準有關之規定 被保險人領取殘廢保險金後無法繼續從事工作者, 其保險效力終止 傷病保險金的給付傷病保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的職業災害, 於醫療期間不能工作者, 本公司按日依其 日領工資 給付傷病保險金 但最長以二年為限 第 2 頁, 共 7 頁 GOHN10404

3 第九條第十條第十一十一條第十二十二條第十三十三條 喪失工作能力保險金的給付喪失工作能力保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的職業災害, 因醫療不能工作期間屆滿二年仍未能痊癒, 經指定醫院診斷, 審定為喪失原有工作能力, 且不符合第七條之殘廢保險金給付標準者, 本公司按其 平均月投保薪資 之四十倍一次給付喪失 工作能力保險金 本公司給付喪失工作能力保險金後, 該被保險人之保險契約效力終止 保險給付的限制保險給付的限制 本公司給付第六條至第九條保險金時, 應扣除被保險人因同一職業災害所獲得勞工 保險條例規定已由雇主支付費用之補償或賠償金額 前項所稱被保險人因同一職業災害所獲得勞工保險條例規定已由雇主支付費用之補 償或賠償金額, 於本公司給付殘廢保險金時, 係指按被保險人 勞工保險平均日投保薪資 及其殘廢程度, 依勞工保險條例及勞工保險失能給付標準有關請領一次給 付之規定所計算之數額 ; 於本公司給付身故保險金或喪葬費用保險金時, 係指被保 險人 勞工保險平均月投保薪資 之四十五倍 保險費的計算保險費的計算 本契約之繳保險費係按 職業災害保險月投保薪資 以 勞工保險月投保薪資 之額度為基準分段計算如下 : 一 職業災害保險月投保薪資 未超過 勞工保險月投保薪資 之部分, 其每千元 之保險費為元 二 職業災害保險月投保薪資 超過 勞工保險月投保薪資 之部分, 其每千元之 保險費為元 第二期以後保險費的交付第二期以後保險費的交付 寬限期間及契約效力的停止寬限期間及契約效力的停止 分期繳納的第二期以後保險費, 應照本契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後分期保險費到期未交付時, 半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未 能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日 內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內 發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 但應由給付保險金內扣除本契約該被保險 人欠繳保險費 告知義務與本契約的解除告知義務與本契約的解除 要保人在訂立本契約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有 為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計 者, 本公司得解除契約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 被保險人於要保人申請投保或加保時, 對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應 第 3 頁, 共 7 頁 GOHN10404

4 據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司 對於危險的估計者, 本公司得解除該被保險人部分之保險契約效力, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前二項解除權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 第十四十四條第十五十五條第十六十六條第十七十七條第十八十八條第十九十九條 被保險人的資格限制及異動被保險人的資格限制及異動 員工因休假 疾病或其他事由於本保險生效日未能正常工作者, 須自恢復正常工作之日起三十日內參加本保險 逾三十日申請參加本保險者, 須提供健康證明文件並經本公司同意後, 其保險始生效 除前項後段情形外, 要保人因所屬員工異動而申請加保時, 應以書面通知本公司, 自通知到達之翌日零時起開始生效, 如通知起保日期在後, 則自該起保日零時起生效 要保人因所屬員工離職, 退休或其他原因而退保時, 應以書面通知本公司, 被保險 人資格自通知到達之翌日零時起喪失, 如通知退保日期在後, 則自該退保日零時起 喪失, 其保險效力終止 被保險人資格之喪失被保險人資格之喪失 被保險人身故 無法繼續從事工作 喪失工作能力或經要保人通知退保時, 喪失其被保險人資格, 本公司對該被保險人之保險責任於該喪失資格原因發生翌日起自動終止, 本公司按日數比例計算退還未滿期保險費 契約的終止契約的終止 本契約在被保險人數少於人, 或少於有參加保險資格人數的百分之時, 本 公司得終止本契約, 並按日數比例返還未滿期之保險費 保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止 終止前發生保險事故時, 本公司仍 負給付保險金的責任 危險變更的通知義務危險變更的通知義務 要保人或被保險人由於工作場所 設備 業務種類或其他變更, 致危險有顯著增加 時, 要保人應於知悉後兩週內通知本公司, 要保人怠於通知時, 對本公司因此所受的損失, 應負賠償責任 本公司接到前項通知後三十日內, 得根據危險增加的程度要求增加保險費或將本契約終止 危險顯著減少時, 要保人或被保險人得要求本公司重新核定保險費 資料的提供資料的提供 要保人應保存每位被保險人之個別資料, 詳錄該被保險人的姓名 性別 年齡 出 生日期 身分證明編號 保險終止日期 勞工保險月投保薪資, 以及其他與本契約 有關的資料 要保人應依本公司的要求, 提供前項資料 保險事故的通知與保險金的申請時間保險事故的通知與保險金的申請時間 被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的職業災害時, 要保人 被保險人或 受益人應自勞保局正式認定職業災害之日起三十日內將事故狀況及被保險人的傷害 第 4 頁, 共 7 頁 GOHN10404

5 程度, 通知本公司 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前 述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 第二十二十條第二十一二十一條第二十二二十二條第二十三二十三條第二十四二十四條 受益人及保險金的申領受益人及保險金的申領 本契約殘廢保險金 傷病保險金 喪失工作能力保險金之受益人為被保險人本人, 身故保險金或喪葬費用保險金受益人為被保險人之遺屬, 其順位依勞動基準法有關 職業災害補償規定之順位定之, 本公司不受理其指定或變更 被保險人於本契約有效期間內遭遇職業災害時, 於勞保局正式認定職業災害之日起 三十日內, 要保人應檢具下列文件, 或受益人檢具下列文件經要保人向本公司申領各項保險金 : 一 保險金申請書 二 職業災害認定證明文件 三 死亡證明書或勞工保險失能診斷書影本 四 勞工保險給付收據影本 五 受益人之身分證明, 或被保險人或身故保險金或喪葬費用保險金受益人同意本 公司先行給付予要保人之證明文件 除外責任除外責任 有下列情形之一者, 本公司不負給付保險金的責任 : 一 要保人 被保險人的故意行為 二 被保險人犯罪行為 三 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者 四 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂 但契約另有約定者不在此限 五 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 但契約另有約定者不在此限 契約的無效契約的無效 本契約訂立時, 僅要保人知保險事故已發生者, 契約無效 本公司不退還所收受之 保險費 受益人之受益權受益人之受益權 受益人的故意行為導致職業災害者, 喪失其受益權 前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領保險金額時, 其保險金額作為被保險人遺產 如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部分, 按其 他受益人原約定比例分歸其他受益人 契約的續保契約的續保 要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保, 經雙方議定續保條件後, 續 保的始期以原契約屆滿日的翌日零時為準 第 5 頁, 共 7 頁 GOHN10404

6 第二十五二十五條第二十六二十六條第二十七二十七條第二十八二十八條 第二十九二十九條 經驗分紅經驗分紅 本契約之經驗分紅計算公式, 詳如附表 住所變更住所變更 要保人的住所有變更時, 應即以書面通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本契約所載要保人之最後住所發 送之 時效時效 由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 批註批註 本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由 本公司即予批註或發給批註書 管轄法院管轄法院 因本契約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以臺灣台北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 第 6 頁, 共 7 頁 GOHN10404

7 附表 : 經驗分紅計算公式 R=Kx(T-E-C)- C K: 分紅率 T: 當年度合併計算經驗分紅之應收總保費 E: 保險公司稅捐 行政管理及其他各項費用 C: 當年度發生之理賠金額 C : 累積虧損 第 7 頁, 共 7 頁 GOHN10404

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