目录 1 国家卫生计生委办公厅教育部办公厅关于印发学校结核病防控工作规范 (2017 版 ) 的通知 1 2 学校结核病防控工作规范 国卫通 25 号国家卫计委更新结核病诊断与分类标准的通知 15 4 WS 结核病诊断标准 16 5 WS 结核病

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1 目录 1 国家卫生计生委办公厅教育部办公厅关于印发学校结核病防控工作规范 (2017 版 ) 的通知 1 2 学校结核病防控工作规范 国卫通 25 号国家卫计委更新结核病诊断与分类标准的通知 15 4 WS 结核病诊断标准 16 5 WS 结核病分类标准 40 6 国家卫生计生委办公厅关于调整肺结核传染病报告分类的通知 46 7 河南省学校结核病疫情处置技术方案( 征求意见稿 ) 51 8 学校疫情资料表格 64 9 河南省教育厅关于做好 2018 年秋季开学传染病防控和食品安全工作的通知 国家学校体育卫生条件试行基本标准( 摘要 ) 农村寄宿制学校生活卫生设施建设与管理规范( 摘要 ) 洛阳市学校疾病预防控制工作督导评价标准(2018) 118

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3 国卫办疾控发 号 各省 自治区 直辖市卫生计生委 教育厅 ( 教委 ), 新疆 生产建设兵团卫生局 教育局 : 为进一步加强学校结核病防控工作, 根据 中华人民共和国传染病防治法 和 突发公共卫生事件应急条例 的规定, 国家卫生计生委会同教育部对 学校结核病防控工作规范 ( 试行 ) 进行了修订完善 现将修订后的 学校结核病防控工作规范 (2017 版 ) ( 以下简称 工作规范, 可从国家卫生计生委网站下载 ) 印发给你们, 请遵照执行 同时, 对持续做好学校结核病防控工作提出如下要求 : 一 加强组织领导各级卫生计生和教育行政部门要高度重视学校结核病防控工作, 坚持属地管理 联防联控的工作原则, 进一步加强对学校结核病防控工作的组织领导 要对照 工作规范, 强化部门合作和责任落实, 做到对学校结核病疫情的早发现 早处置 1

4 二 落实防控措施各级教育行政部门要督促学校落实各项防控措施 学校要强化对学生的健康教育工作, 切实改善教学和生活环境, 加强日常晨检 因病缺课登记和追踪等工作, 将结核病检查项目作为学校新生入学体检和教职员工常规体检的必查内容 各地疾病预防控制机构和医疗机构要高度重视结核病疫情信息报告和管理工作, 主动监测各学校结核病报告发病情况, 做到发现一个及时处理一个 ; 要及时做好疫源追踪 流调和密切接触者筛查工作, 防止疫情蔓延 三 开展督导检查各级卫生计生和教育行政部门要通过定期督导和年度目标责任考核等方式, 切实加强监管, 督促相关机构有效落实防控政策和措施 各级卫生计生监督执法机构要将学校结核病防控措施落实情况作为监督检查的重点内容, 对发现的问题及时通报当地教育行政部门, 对违法行为依法查处 附件 : 学校结核病防控工作规范 (2017 版 ) 国家卫生计生委办公厅 教育部办公厅 2017 年 6 月 26 日 2

5 为加强学校结核病预防控制工作, 有效防范学校结核病疫情的传播流行, 确保广大师生身体健康与生命安全, 依据 中华人民共和国传染病防治法 学校卫生工作条例 突发公共卫生事件应急条例 和 结核病防治管理办法 等法律法规和规范性文件, 特制定本规范 本规范所指的学校包括普通中小学 中等职业学校 普通高等学校 特殊教育学校和托幼机构等 一 学校结核病常规预防控制措施学校结核病常规防控工作是预防学校结核病疫情发生的基础 卫生计生和教育行政部门应当依法履行相应职责, 遵循属地管理原则, 建立联防联控工作机制, 每年召开部门间沟通协调会, 制定日常防控工作计划, 督促各项防控措施的落实 ( 一 ) 健康体检 学校按有关规定将结核病检查项目作为新生入学体检和教职员工常规体检的必查项目 ( 新生入学和教职员工常规体检结核病检查方案见附件 1), 由具备资质的体检机构进行学校师生健康体检, 并将体检结果纳入学生和教职员工的健康档案 疾病预防控制机构为学校师生健康体检提供技术支持和指导 对发现的疑似肺结核病例, 体检机构要及时反馈给学校, 由学校告知学生 ( 或家长 ) 到当地 3

6 结核病定点医疗机构检查确诊并跟踪了解诊断结果 ( 二 ) 健康教育 学校通过健康教育课 主题班会 专题讲座, 以及校园内传统媒介或新媒体等多种形式, 向在校学生和教职员工广泛宣传结核病防治的核心知识 ( 学校结核病健康教育宣传核心知识见附件 2), 提高师生对结核病的认知水平, 增强自我防护意识, 减少对结核病患者的歧视 疾病预防控制机构提供技术支持和指导, 协助学校开展工作 ( 三 ) 学校环境卫生 学校应当按照 国家学校体育卫生条件试行基本标准 农村寄宿制学校生活卫生设施建设与管理规范 等涉及学校卫生的相关规范和标准要求, 保障学生学习和生活的人均使用面积 ; 加强教室 宿舍 图书馆等人群聚集场所的通风换气, 保持室内空气流通 ; 做好校园环境的清扫保洁, 消除卫生死角 ( 四 ) 监测与报告 1. 晨检工作 中小学校应当由班主任或班级卫生员落实晨检工作, 重点了解每名学生是否有咳嗽 咳痰 咯血或血痰 发热 盗汗等肺结核可疑症状 发现肺结核可疑症状者后, 应当及时报告学校卫生 ( 保健 ) 室 2. 因病缺勤病因追查及登记制度 班主任 ( 或辅导员 ) 应当及时了解因病缺勤学生的患病情况和可能原因 如怀疑为肺结核, 应当及时报告学校卫生 ( 保健 ) 室或校医院, 并由学校卫生 ( 保健 ) 室或校医院追踪了解学生的诊断和治疗情 4

7 况 3. 病例报告 对学校发现的肺结核疑似病例或确诊病例, 按照 学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范 ( 试行 ) 的要求, 由学校疫情报告人立即向属地疾病预防控制机构和教育行政部门报告 4. 疫情监测 各级疾病预防控制机构要开展学校肺结核疫情的主动监测 舆情监测和汇总分析 对监测发现的学生 ( 或教职员工 ) 肺结核或疑似肺结核病例报告信息, 应当及时组织人员进行调查核实, 将结果反馈给学校 二 学校结核病散发疫情的防控措施学校结核病散发疫情是指在学校内发现结核病确诊病例, 但尚未构成结核病突发公共卫生事件 卫生计生和教育行政部门要共同做好结核病散发疫情的处置工作, 协调解决疫情应对和处置工作中出现的问题, 确保工作有效开展 各相关单位和机构应当在强化各项常规预防控制措施的同时, 采取以病例管理和密切接触者筛查为主的防控措施, 严防结核病在校园内传播蔓延 ( 一 ) 及时确诊并报告 1. 各级各类医疗机构的临床医生, 对就诊的学生及教职员工肺结核疑似患者或已确诊患者必须按照 传染病信息报告管理规范 要求规范地填写传染病报告卡, 尤其是在患者的工作单位栏中要详细 准确地填写患者所在学校及班级名 5

8 称, 在 24 小时内进行网络报告 非结核病定点医疗机构应当按 结核病防治管理办法 要求将患者转诊到结核病定点医疗机构 2. 结核病定点医疗机构对学校师生中因症就诊或转诊的肺结核可疑症状者要详细询问病史和临床表现等, 按照肺结核的诊疗规范进行胸部 X 光片检查 痰菌实验室检查, 按照肺结核诊断标准作出明确诊断 确诊的学校肺结核患者应当及时在结核病管理信息系统中进行登记 3. 同一学校同一学期发现 2 例及以下患者, 疾病预防控制机构应当及时向患者所在学校反馈 ; 发现 3 例及以上有流行病学关联的患者时, 应当向同级卫生计生行政部门 上级疾病预防控制机构和学校报告 反馈 ( 二 ) 患者密切接触者筛查 1. 疾病预防控制机构一旦发现确诊病例, 应当及时组织开展病例所在学校师生密切接触者的筛查工作 ( 密切接触者筛查及处理方案见附件 3) 2. 学校应当积极配合筛查工作, 要密切关注与确诊病例同班级 同宿舍学生及授课教师的健康状况, 宣传并要求学生进行自我观察, 一旦出现咳嗽 咳痰等肺结核可疑症状, 应当及时就诊 3. 对接受预防性治疗的在校学生, 校医或班主任应当在疾病预防控制机构的指导下督促其按时服药 定期到结核病 6

9 定点医疗机构随访复查 ( 三 ) 治疗管理 1. 结核病定点医疗机构对确诊病例提供规范抗结核病治疗 对休学在家的病例, 居住地的疾病预防控制机构应当组织落实治疗期间的规范管理 ; 对在校治疗的病例, 学校所在地的疾病预防控制机构应当与学校共同组织落实治疗期间的规范管理, 校医或班主任应当协助医疗卫生机构督促患者按时服药并定期复查 2. 疾病预防控制机构要指导学校做好疑似病例的隔离工作 疑似病例确诊后, 学校应当及时登记, 掌握后续治疗和转归情况, 对不需休学的学生, 应当安排好其在校期间的生活及学习 ( 四 ) 休复学管理 1. 结核病定点医疗机构的医生, 对符合下述病情条件之一的学生病例, 应当开具休学诊断证明 根据休学诊断证明, 学校对患肺结核的学生采取休学管理 (1) 菌阳肺结核患者 ( 包括涂片阳性和 / 或培养阳性患者 ); (2) 胸部 X 光片显示肺部病灶范围广泛和 / 或伴有空洞的菌阴肺结核患者 ; (3) 具有明显的肺结核症状 ; (4) 结核病定点医疗机构建议休学的其他情况 7

10 2. 患者经过规范治疗, 病情好转, 根据下列条件结核病定点医疗机构的医生可开具复学诊断证明, 建议复学, 并注明后续治疗管理措施和要求 学校凭复学诊断证明为学生办理复学手续并督促学生落实后续治疗管理措施 (1) 菌阳肺结核患者以及重症菌阴肺结核患者 ( 包括有空洞 / 大片干酪状坏死病灶 / 粟粒性肺结核等 ) 经过规范治疗完成全疗程, 初治 复治 耐多药患者分别达到其治愈或治疗成功的标准 (2) 菌阴肺结核患者经过 2 个月的规范治疗后, 症状减轻或消失, 胸部 X 光片病灶明显吸收, 后续 2 次痰涂片检查均阴性, 并且至少一次痰培养检查为阴性 ( 每次痰涂片检查的间隔时间至少满 1 个月 ) 3. 对教职员工肺结核患者的休 复课管理, 可参照学生休 复学管理要求执行 三 学校结核病突发公共卫生事件的应急处置一所学校在同一学期内发生 10 例及以上有流行病学关联的结核病病例, 或出现结核病死亡病例时, 学校所在地的县级卫生计生行政部门应当根据现场调查和公共卫生风险评估结果, 判断是否构成突发公共卫生事件 县级以上卫生计生行政部门也可根据防控工作实际, 按照规定工作程序直接确定事件 学校结核病突发公共卫生事件应当在政府的领导下, 严格按照 突发公共卫生事件应急条例 及相关预案 8

11 的要求, 积极开展应急处置工作, 落实各项应急响应措施, 最大限度地减轻疫情的危害和影响 ( 一 ) 事件核实与上报 卫生计生行政部门会同教育行政部门及时对学校结核病突发公共卫生事件进行调查与核实, 并组织专家进行风险评估 如确认发生突发公共卫生事件, 应当按照 国家突发公共卫生事件应急预案 等规定, 确定事件级别 卫生计生行政部门应当在事件确认后 2 小时内向上级卫生计生行政部门和同级政府报告, 并告知同级教育行政部门 ( 二 ) 现场流行病学调查和密切接触者筛查 在学校的支持配合下, 疾病预防控制机构应当及时开展现场流行病学调查和密切接触者筛查工作, 根据疫情情况合理确定筛查范围 对密切接触者中初次筛查结核菌素皮肤试验非强阳性者, 应当在 2-3 个月后再次进行结核菌素皮肤试验筛查, 以便早期发现初次筛查时仍处于窗口期的新近感染者 ( 三 ) 健康教育与心理疏导 学校应当在医疗卫生机构的指导和协助下, 强化开展全校师生及学生家长结核病防治知识的健康教育和心理疏导工作, 及时消除其恐慌心理 ( 四 ) 校园环境卫生保障 学校应当加强公共场所通风 改善学校环境卫生, 并在疾病预防控制机构的指导下做好相关场所的消毒工作 ( 五 ) 事件评估 卫生计生和教育行政部门应当及时了解 9

12 医疗卫生机构和学校各项应急响应措施的落实情况, 对应急处置情况组织开展综合评估, 包括事件的危害程度 发展趋势 所采取的措施及效果等 四 监督与管理卫生计生和教育行政部门应当定期联合组织督导检查, 将学校结核病防控工作作为对学校和医疗卫生机构年度考核的重要内容 对未按照有关法律 法规和规范等要求落实各项防控措施的单位和个人责令改正, 对报告不及时 疫情处置不力等原因造成疫情扩散的单位和个人进行问责, 构成犯罪的, 依法追究刑事责任 附件 :1. 新生入学和教职员工常规体检结核病检查方案 2. 学校结核病健康教育宣传核心知识 3. 密切接触者筛查及处理方案 10

13 附件 1 新生入学和教职员工常规体检结核病检查方案 一 幼儿园 小学及非寄宿制初中入园 ( 入学 ) 新生体检应当询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状, 对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验 二 高中和寄宿制初中的入学新生应当进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验 ; 对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性者需要进行胸部 X 光片检查 三 大学入学新生采用肺结核可疑症状筛查和胸部 X 光片检查, 重点地区和重点学校也可同时开展结核菌素皮肤试验 四 教职员工健康体检中应包括胸部 X 光片检查 对肺结核可疑症状者 或结核菌素皮肤试验强阳性者 或胸部 X 光片检查异常者需到结核病定点医疗机构接受进一步检查 11

14 附件 2 学校结核病健康教育宣传核心知识 一 肺结核是长期严重危害人民群众身体健康的慢性传染病 ; 二 肺结核主要通过呼吸道传播, 人人都有可能被感染 ; 三 咳嗽 咳痰 2 周以上, 应当怀疑得了肺结核, 要及时就诊 ; 四 不随地吐痰, 咳嗽 打喷嚏时掩口鼻, 戴口罩可以减少肺结核的传播 ; 五 规范全程治疗, 绝大多数患者可以治愈, 还可避免传染他人 ; 六 出现肺结核可疑症状或被诊断为肺结核后, 应当主动向学校报告, 不隐瞒病情 不带病上课 ; 七 养成勤开窗通风的习惯 ; 八 保证充足的睡眠, 合理膳食, 加强体育锻炼, 提高抵御疾病的能力 12

15 附件 3 密切接触者筛查及处理方案 一 筛查范围判定肺结核病例的密切接触者是指与肺结核病例直接接触的人员, 主要包括同班师生 同宿舍同学 如果在同班 同宿舍师生筛查中新发现了 1 例及以上肺结核病例, 需将密切接触者筛查范围扩大至与病例同一教学楼和宿舍楼楼层的师生 ; 同时, 根据现场情况判定, 也可适当扩大筛查范围 另外, 要对与病例密切接触的家庭成员进行筛查 二 筛查方法 15 岁及以上的密切接触者, 必须同时进行症状筛查 结核菌素皮肤试验和胸部 X 光片检查, 以便早期发现感染者和肺结核患者 15 岁以下的密切接触者, 应当先进行肺结核症状筛查和结核菌素皮肤试验, 对肺结核可疑症状者以及结核菌素皮肤试验强阳性者开展胸部 X 光片检查 对肺结核可疑症状者 结核菌素皮肤试验强阳性者 胸部 X 光片异常者应当收集 3 份痰标本进行痰涂片和痰培养检查, 培养阳性菌株进行菌种鉴定和药物敏感性试验 13

16 三 筛查后处理对筛查发现的疑似肺结核患者转到属地的结核病定点医疗机构进一步检查确诊 对密切接触者, 要加强卫生宣教和随访观察 随访观察期间一旦出现肺结核的可疑症状, 应当及时到结核病定点医疗机构就诊检查 对筛查发现的胸部 X 光片未见异常并且排除活动性肺结核, 但结核菌素皮肤试验强阳性的密切接触者, 在其知情 自愿的基础上可对其进行预防性服药干预 ; 拒绝接受预防性服药干预者应在首次筛查后 3 月末 6 月末 12 月末到结核病定点医疗机构各进行一次胸部 X 光片检查 14

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18 ICS C 59 WS 中华人民共和国卫生行业标准 WS 代替 WS 肺结核诊断 Diagnosis for pulmonary tuberculosis 发布 实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布 16

19 WS 前 言 本标准 第 3 章 ~ 第 5 章 为强制性条款, 其余为推荐性条款 本标准按照 GB/T 给出的规则起草 本标准代替 WS 肺结核诊断标准 本标准与 WS 相比, 主要变化如下 : 增加了荧光染色显微镜检查 液体培养基培养检查 分子生物学检查 ( 见 和 3.4.2); 修改了肺结核确诊病例条件 ( 增加了分子生物学检查结果 )( 见 5.3); 增加 γ- 干扰素释放试验检查 ( 见 ); 增加了支气管镜检查及气管 支气管结核镜下表现 ( 见 3.5); 增加了结核病病理学检查 ( 见附录 C) 增加了非结核分枝杆菌肺病诊断内容 ( 见附录 E 中的 E.2); 增加了儿童肺结核诊断特点内容 ( 见 和 3.3.1) 本标准起草单位 : 中国疾病预防控制中心 首都医科大学附属北京胸科医院 首都医科大学附属北京儿童医院 中国人民解放军第三 九医院 本标准主要起草人 : 王黎霞 成诗明 周林 赵雁林 高孟秋 初乃惠 周新华 王撷秀 赵顺英 屠德华 林明贵 李亮 李琦 李宁 吴雪琼 刘二勇 赖钰基 王胜芬 王前 马艳 本标准所代替标准的历次版本发布情况为 : GB ; WS I

20 WS 肺结核诊断 1 范围 本标准规定了肺结核诊断依据 诊断原则 诊断和鉴别诊断 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对肺结核的诊断 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件 2.1 肺结核 pulmonary tuberculosis 发生在肺组织 气管 支气管和胸膜的结核病变 肺结核病原学参见附录 A 2.2 结核分枝杆菌 mycobacterium tuberculosis 简称结核杆菌, 是人类结核病的病原菌 结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲 两端圆钝的杆菌, 长 1μm~4μm, 宽 0.3μm~0.6μm 3 诊断依据 3.1 流行病学史有肺结核患者接触史 3.2 临床表现 症状咳嗽 咳痰 2 周, 或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状 肺结核多数起病缓慢, 部分患者可无明显症状, 仅在胸部影像学检查时发现 随着病变进展, 可出现咳嗽 咳痰 痰中带血或咯血等, 部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状 肺结核还可出现全身症状, 如盗汗 疲乏 间断或持续午后低热 食欲不振 体重减轻等, 女性患者可伴有月经失调或闭经 少数患者起病急骤, 有中 高度发热, 部分伴有不同程度的呼吸困难 病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽 胸痛和呼吸困难等症状 病变发生在气管 支气管者多有刺激性咳嗽, 持续时间较长, 支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者, 可出现喘鸣或呼吸困难 少数患者可伴有结核性超敏感症候群, 包括 : 结节性红斑 疱疹性结膜炎 / 角膜炎等 18 1

21 WS 儿童肺结核还可表现发育迟缓, 儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管, 或发生淋巴结 - 支气管瘘, 常出现喘息症状 当合并有肺外结核病时, 可出现相应累及脏器的症状 体征早期肺部体征不明显, 当病变累及范围较大时, 局部叩诊呈浊音, 听诊可闻及管状呼吸音, 合并感染或合并支气管扩张时, 可闻及湿性啰音 病变累及气管 支气管, 引起局部狭窄时, 听诊可闻及固定 局限性的哮鸣音, 当引起肺不张时, 可表现气管向患侧移位, 患侧胸廓塌陷 肋间隙变窄 叩诊为浊音或实音 听诊呼吸音减弱或消失 病变累及胸膜时, 早期于患侧可闻及胸膜摩擦音, 随着胸腔积液的增加, 患侧胸廓饱满, 肋间隙增宽, 气管向健侧移位, 叩诊呈浊音至实音, 听诊呼吸音减弱至消失 当积液减少或消失后, 可出现胸膜增厚 粘连, 气管向患侧移位, 患侧胸廓可塌陷, 肋间隙变窄 呼吸运动受限, 叩诊为浊音, 听诊呼吸音减弱 原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大, 血行播散性肺结核可伴肝脾肿大 眼底脉络膜结节, 儿童患者可伴皮肤粟粒疹 3.3 胸部影像学检查 原发性肺结核原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大, 或单纯胸内淋巴结肿大 儿童原发性肺结核也可表现为空洞 干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核 血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小 密度一致的粟粒阴影 ; 亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶, 多分布于两肺的上中部, 大小不一, 密度不等, 可有融合 儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影, 婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显, 边缘模糊, 易于融合 继发性肺结核继发性肺结核胸部影像表现多样 轻者主要表现为斑片 结节及索条影, 或表现为结核瘤或孤立空洞 ; 重者可表现为大叶性浸润 干酪性肺炎 多发空洞形成和支气管播散等 ; 反复迁延进展者可出现肺损毁, 损毁肺组织体积缩小, 其内多发纤维厚壁空洞 继发性支气管扩张, 或伴有多发钙化等, 邻近肺门和纵隔结构牵拉移位, 胸廓塌陷, 胸膜增厚粘连, 其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等 气管 支气管结核气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚 管腔狭窄或阻塞, 狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变 支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等 结核性胸膜炎结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎 干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应, 通常无明显的影像表现 ; 渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液, 且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液, 或存在于胸腔任何部位的局限积液, 吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连, 也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等 3.4 实验室检查 2 19

22 WS 细菌学检查检查方法见附录 B 检查结果如下: a) 涂片显微镜检查阳性 ; b) 分枝杆菌培养阳性, 菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群 分子生物学检查结核分枝杆菌核酸检测阳性 结核病病理学检查结核病组织病理改变见附录 C 免疫学检查 结核菌素皮肤试验, 中度阳性或强阳性 ( 见附录 D) γ- 干扰素释放试验阳性 结核分枝杆菌抗体阳性 3.5 支气管镜检查支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变, 也可以抽吸分泌物 刷检及活检 4 诊断原则 肺结核的诊断是以病原学 ( 包括细菌学 分子生物学 ) 检查为主, 结合流行病史 临床表现 胸部 影像 相关的辅助检查及鉴别诊断等, 进行综合分析做出诊断 以病原学 病理学结果作为确诊依据 儿童肺结核的诊断, 除痰液病原学检查外, 还要重视胃液病原学检查 5 诊断 5.1 疑似病例凡符合下列项目之一者 : a) 具备 3.3 中任一条者 ; b) 5 岁以下儿童 : 具备 3.2 同时具备 3.1, , 任一条 5.2 临床诊断病例经鉴别诊断排除其他肺部疾病, 同时符合下列项目之一者 : a) 具备 3.3 中任一条及 3.2 者 ; b) 具备 3.3 中任一条及 者 ; c) 具备 3.3 中任一条及 者 ; d) 具备 3.3 中任一条及 者 ; e) 具备 3.3 中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者 ; f) 具备 及 3.5 者可诊断为气管 支气管结核 ; 20 3

23 WS g) 具备 和胸水为渗出液 腺苷脱氨酶升高, 同时具备 , , 任一条者, 可诊断为结核性胸膜炎 ; h) 儿童肺结核临床诊断病例应同时具备以下 2 条 : 1) 具备 3.3 中任一条及 3.2 者 ; 2) 具备 , 任一条者 5.3 确诊病例 痰涂片阳性肺结核诊断凡符合下列项目之一者 : a) 2 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 a 者 ; b) 1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 a, 同时具备 3.3 中任一条者 ; c) 1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 a, 并且 1 份痰标本分枝杆菌培养符合 b 者 仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断符合 3.3 中任一条, 至少 2 份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养符合 b 者 分子生物学检查阳性肺结核诊断符合 3.3 中任一条及 者 肺组织病理学检查阳性肺结核诊断符合 者 气管 支气管结核诊断凡符合下列项目之一者 : a) 具备 3.5 及气管 支气管病理学检查符合 者 ; b) 具备 3.5 及气管 支气管分泌物病原学检查, 符合 a 或 b 或 者 结核性胸膜炎诊断凡符合下列项目之一者 : a) 具备 3.3 及胸水或胸膜病理学检查符合 者 ; b) 具备 3.3 及胸水病原学检查, 符合 a 或 b 或 者 6 鉴别诊断 肺结核的症状 体征和影像学表现同许多胸部疾病相似, 在诊断肺结核时, 应注意与其他疾病相鉴 别 ( 参见 E.1), 包括与非结核分枝杆菌肺病鉴别 ( 参见 E.2) 经鉴定符合非结核分枝杆菌者按非结核 分枝杆菌肺病处理 4 21

24 A WS 附录 A ( 资料性附录 ) 肺结核病原学 A.1 结核分枝杆菌的形态与染色特性 结核分枝杆菌细长略弯曲, 聚集呈分枝状排列增殖 因其细胞壁含有大量脂质, 不易着色, 经萋 - 尼氏抗酸染色呈红色, 无菌毛和鞭毛, 不形成芽孢 ( 胞 ), 现证明有荚膜 单在, 成双, 间或成丛排列 在人工培养基上, 由于菌型 菌株和环境条件不同, 可出现多种形态, 如近似球形 棒状或丝状 在电镜下观察其具有复杂结构 : 由微荚膜 细胞外壳的三层结构 胞浆膜 胞浆 间体 核糖体及中间核质构成 典型的结核分枝杆菌的形态为细长稍弯曲或直的, 两端圆钝的杆菌, 长 1 μm~4 μm, 宽 0.3μm~ 0.6 μm, 单个散在, 有时呈 X Y 形或条索状 痰标本涂片经过抗酸染色后在 100 倍的生物显微镜下可以看到 结核分枝杆菌在体内外经青霉素 环丝氨酸或溶菌酶诱导, 可影响细胞壁中肽聚糖的合成, 异烟肼影响分枝菌酸的合成, 巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后溶菌酶的作用可破坏肽聚糖, 均可导致其变为 L 型, 呈颗粒状或丝状 A.2 结核分枝杆菌的培养特性 结核分枝杆菌为专性需氧菌, 营养要求高, 最适 ph 以 6.5~6.8 为宜, 生长缓慢, 初次分离需要营养丰富的培养基 常用的有罗氏固体培养基, 内含蛋黄 甘油 马铃薯 无机盐和孔雀绿等 孔雀绿可抑制杂菌生长, 便于分离和长期培养 蛋黄含脂质生长因子, 能刺激生长 根据接种菌多少, 一般 2 周 ~4 周可见菌落生长 在固体培养基上菌落呈灰黄白色, 干燥颗粒状, 显著隆起, 表面粗糙皱缩 菜花状的菌落 在液体培养基内, 于液面形成粗纹皱膜, 培养基保持透明 若加入吐温 80 于培养基中, 可使结核杆菌呈分散均匀生长, 一般 1 周 ~2 周即可生长 临床标本检查液体培养比固体培养的阳性率高数倍 菌体为细长略弯的杆菌, 经抗酸染色染成红色 对干燥的抵抗力特别强, 对酸碱有较强的抵抗力, 易产生耐药性变异及 L 型细菌 A.3 结核分枝杆菌的生化特性 结核杆菌不发酵糖类, 能产生过氧化氢酶 对人致病的结核分枝杆菌现一般认为有人型 牛型 非洲型 人型与牛型菌形态相似, 对豚鼠皆有较强致病力, 但人型菌对家兔致病力远较牛型菌为弱 人型结核杆菌能合成烟酸, 还原硝酸盐, 耐受噻吩 2 羧酸酰肼, 牛型结核杆菌都不具备上述特性 人型和牛型的毒株, 中性红试验均阳性, 无毒株, 则中性红阴性且失去索状生长现象 热触酶试验对区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌有重要意义 结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性, 而热触酶试验阴性, 非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性 热触酶试验检查方法是将浓的细菌悬液置 68 水浴加温 20 min, 然后再加 H2O2 观察是否产生气泡, 有气泡者为阳性 牛型结核分枝杆菌可经饮用未消毒的带菌牛乳引起肠道结核感染 显微镜下均为抗酸杆菌, 细长稍弯, 有时见人字型 Y 型分枝, 培养生长经生化试验可以鉴别菌型 22 5

25 WS A.4 结核分枝杆菌的抵抗力 结核分枝杆菌对酸 碱 自然环境和干燥有抵抗力, 但对湿热 酒精和紫外线敏感, 对抗结核药物易产生耐药性 结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质, 故对乙醇敏感 75% 酒精作用 5 min~30 min 死亡, 液体中加热 62 ~63,30 min 死亡 结核分枝杆菌对紫外线敏感, 直接日光照射 2 h~7 h 可被杀死 紫外线可用于结核患者衣服 书籍等的消毒 结核分枝杆菌在干燥痰内可存活 6 个月 ~8 个月, 对抗结核药物易产生耐药性 结核分枝杆菌的抵抗力与环境中有机物的存在有密切关系, 如痰液可增强结核分枝杆菌的抵抗力 因大多数消毒剂可使痰中的蛋白质凝固, 包在细菌周围, 使细菌不易被杀死 5% 石炭酸在无痰时 30 min 可杀死结核分枝杆菌, 有痰时需要 24h;5% 来苏儿无痰时 5 min 杀死结核分枝杆菌, 有痰时需要 1 h~2 h 结核分枝杆菌对酸 (3% HCl 或 6% H2SO4) 或碱 (4% NaOH) 有抵抗力,15 min 不受影响 可在分离培养时用于处理有杂菌污染的标本和消化标本中的黏稠物质 结核分枝杆菌对 1: 孔雀绿有抵抗力, 加在培养基中可抑制杂菌生长 结核分枝杆菌对链霉素 异烟肼 利福平 环丝氨酸 乙胺丁醇 卡那霉素 对氨基水杨酸等敏感, 但长期用药容易出现耐药性 A.5 结核分枝杆菌的变异性 结核分枝杆菌变异性包括 : a) 耐药性变异 : 结核分枝杆菌对抗结核药物较易产生耐药性, 造成耐药菌株增多, 给治疗造成困难 b) 毒力变异 : 将有毒的牛分枝杆菌培养于含甘油 胆汁 马铃薯的培养基中, 经 230 次移种传代, 历时 13 年而获得了减毒活菌株, 即卡介苗, 目前广泛用于人类结核病的预防 A.6 结核分枝杆菌的致病性 结核分枝杆菌不产生内 外毒素 其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症, 菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关 致病物质与荚膜 脂质和蛋白质有关 A.6.1 荚膜荚膜的主要成分为多糖, 部分脂质和蛋白质 其对结核分枝杆菌的作用有 :1 荚膜能与吞噬细胞表面的补体受体 3(CR3) 结合, 有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的黏附与入侵 ;2 荚膜中有多种酶可降解宿主组织中的大分子物质, 供入侵的结核分枝杆菌繁殖所需的营养 ;3 荚膜能防止宿主的有害物质进入结核分枝杆菌, 甚至如小分子 NaOH 也不易进入 故结核标本用 4% NaOH 消化时, 一般细菌很快杀死, 但结核分枝杆菌可耐受数十分钟 结核分枝杆菌入侵后荚膜还可抑制吞噬体与溶酶体的融合 A.6.2 脂质据实验研究, 细菌毒力可能与其所含复杂的脂质成分有关, 特别是糖脂更为重要 1 索状因子 : 是分枝菌酸和海藻糖结合的一种糖脂 能使细菌在液体培养基中呈蜿蜒索状排列 此因子与结核分枝杆菌毒力密切相关 它能破坏细胞线粒体膜, 影响细胞呼吸, 抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿 若将其从细菌中提出, 则细菌丧失毒力 2 磷脂 : 能促使单核细胞增生, 并使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞, 从而形成结核结节 3 硫酸脑苷脂 (sulfatide): 可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合, 使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活 4 蜡质 D: 是一种肽糖脂和分枝菌酸的复合物, 可从有毒株或卡介苗中用甲醇提出, 具有佐剂作用, 可激发机体产生迟发型超敏反应 6 23

26 WS A.6.3 蛋白质 有抗原性, 和蜡质 D 结合后能使机体发生超敏反应, 引起组织坏死和全身中毒症状, 并在形成结核 结节中发挥一定作用 A.7 结核分枝杆菌的免疫反应 结核分枝杆菌是胞内感染菌, 其免疫主要是以 T 细胞为主的细胞免疫 T 细胞不能直接和胞内菌作用, 先与感染细胞反应, 导致细胞崩溃, 释放出结核分枝杆菌 机体对结核分枝杆菌虽能产生抗体, 但抗体只能与释出的细菌接触起辅助作用 A.7.1 免疫反应一直以来认为在天然免疫中巨噬细胞是结核感染的主要的靶细胞, 也是机体抗结核感染的最早起作用和最具有代表性的细胞群 但随着研究的深入, 发现在结核感染的发展中有重要作用的其他细胞群, 如中性粒细胞, 是最早被征集到炎症部位, 通过氧依赖的杀菌物质和胞外捕获机制来杀病原微生物 而且有研究者在感染实验动物前, 将中性粒细胞去除, 结果分支杆菌生长增加 ; 反之, 实验前用刺激中性粒细胞增殖的试剂, 则分枝杆菌生长率降低 以及后来在中性粒细胞中发现了防御素 然而, 中性粒细胞不只是有这种对机体的保护作用, 还有些报道显示由于不同宿主对结核杆菌的敏感性的不同, 中性粒细胞的病理损伤作用会超过其保护作用 细胞免疫反应针对结核杆菌, 如同其他胞内感染菌一样, 细胞介导的免疫反应比抗体介导的免疫反应更重要 于是通常会认为结核杆菌存在胞内不能与抗体结合, 因此体液免疫反应对结核感染的机体没有保护作用 但是事实并非如此, 抗体对于胞内菌感染的作用越来越得到研究者们的关注, 以期得到有关结核免疫机制的更深入理解 在抗结核的细胞免疫反应中, 主要参与的细胞是 CD4+ 和 CD8+T 细胞 巨噬细胞中结核杆菌通过 MHCⅡ 类分子的抗原提呈给 CD4+T 细胞, 被早期细胞因子如 IL-12 IL-18 等诱导向 Th1 型细胞分化 这种 CD4+T 细胞能够产生大量的 IFN-r 等细胞因子, 激活巨噬细胞, 加速吞噬和杀灭结核杆菌 另外有研究说明 CD4+T 细胞还参与被感染的细胞的凋亡 抗原特异的溶细胞性 CD4+T 细胞杀灭吞噬了结核杆菌的巨噬细胞, 其中对细胞的溶解会导致细菌的扩散, 但是释放出的细菌又会被机体中的其他巨噬细胞吞噬, 这样形成的一个恶性循环 ; 只有调节巨噬细胞和溶细胞性 T 细胞活化之间平衡才能利于感染的控制 总的来说,CD4+T 细胞在机体抗结核感染起着重要作用, 当例如 HIV 感染的病人, 缺乏 CD4+T 细胞时, 结核感染便不能控制 对于 CD8 +T 细胞对结核感染的控制作用主要是产生颗粒溶素 (granulysin) 和穿孔素来直接杀灭结核杆菌 ; 还有 r/δt 细胞, 在天然免疫和适应性免疫起连接作用, 其作用不仅仅是产生细胞因子和细胞毒性作用, 还可以维持宿主细胞的完整性和内环境的稳态 另外还有些调节性 T 细胞和单核细胞都能产生免疫抑制性的细胞因子 TGF-β, 可以被 manlam 刺激分泌增加, 下调调节炎症反应, 利于结核杆菌的生存 A.7.2 免疫与超敏反应结核分枝杆菌所致免疫应答的特点, 是机体对结核分枝杆菌产生特异性免疫的同时, 也产生了迟发型超敏反应 随着机体对结核分枝杆菌产生保护作用的同时, 也可以看到有迟发型超敏反应的产生, 二者均为 T 细胞介导的结果 从郭霍现象 (Koch phenomenon) 可以看到, 将结核分枝杆菌初次注入健康豚鼠皮下, 10 d~14 d 后局部溃烂不愈, 附近淋巴结肿大, 细菌扩散至全身, 表现为原发感染的特点 若以结核分枝杆菌对以前曾感染过结核的豚鼠进行再感染, 则于 1 d~2 d 内局部迅速产生溃烂, 易愈合 附近淋巴结不肿大, 细菌亦很少扩散, 表现为原发后感染的特点 可见再感染时溃疡浅 易愈合 不扩散, 表明机体已有一定免疫力 但再感染时溃疡发生快, 说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与 近年来研究表明结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏反应的物质不同 24 7

27 WS A.7.3 免疫学检测 1976 年 Bassau 等首次用结核杆菌培养滤液, 即 PPD( 结核菌素纯蛋白衍生物 ) 作抗原, 以 ELISA 法检测 89 例肺结核患者及 48 例正常人血清中的结核抗体敏感性为 57%, 特异性为 98% 由于 ELISA 法简便易行快速, 且无需精密仪器, 在结核病血清学诊断方面应用最多应用最广 据报告 ELISA 法检测结核抗体的敏感性为 62.0%~94.7%, 但结核分枝杆菌 L 型感染者 OT 或 PPD 实验常呈阴性 目前可以采用免疫荧光法和胶乳凝集试验检验, 两者在抗体稀释度很高时, 仍呈阳性反应, 这与非结核分枝杆菌 L 型或其他细菌 L 型的表现明显不同 A.8 结核分枝杆菌的耐药机制 目前对于结核杆菌耐药机制的研究很多, 但主要有以下 3 种观点 : 细胞壁结构与组成发生变化, 使细胞壁通透性改变, 药物通透性降低, 产生降解或灭活酶类, 改变了药物作用靶位 ; 结核杆菌中存在活跃的药物外排泵系统, 外排泵将菌体内药物泵出, 使得胞内药物浓度不能有效抑制或杀死结核杆菌, 从而产生耐药性 ; 结核杆菌基因组上编码药物靶标的基因或药物活性有关的酶基因突变, 使药物失效从而产生耐药性, 这是结核杆菌产生耐药性的主要分子机制 8 25

28 B B WS 附录 B ( 规范性附录 ) 分枝杆菌细菌学检查 B.1 痰标本的采集 运送和保存 B.1.1 痰标本的采集采集步骤如下 : a) 即时痰为患者就诊时深呼吸后咳出的痰液, 清晨痰为清晨晨起立即用清水漱口后深咳出的痰液, 夜间痰为送痰前一日夜间咳出的痰液 ; 合格的痰标本应是脓样 干酪样或脓性黏液样性质的痰液, 痰量以 3 ml~5 ml 为宜 b) 痰标本应由检验人员或经培训合格的专人验收, 痰液不合格者, 要求重新送检 ; 当难以获得合格标本时, 也应进行细菌学检查, 但应注明标本性状, 以便分析结果时参考 c) 留取痰标本的容器应采用国际通用螺旋盖痰瓶, 或选用直径 40 mm 高 20 mm 有螺旋盖可密封的塑料盒, 容器上应注明患者姓名 编号 检查项目 痰标本序号及送检日期 B.1.2 痰标本的运送留取痰标本后, 应将容器密封, 切勿倒置, 以防痰液外溢 ; 需外送检查的标本应认真核对痰盒上的标注是否正确清晰, 是否与检验单一致, 痰容器应采用专用的运输盒运送 B.1.3 痰标本的保存当天不能检查的痰标本应置 4 冰箱内保存 B.2 萋 - 尼氏抗酸染色显微镜检查 B.2.1 检验目的检测样本中有无分枝杆菌, 用于结核病的诊断 B.2.2 方法原理分枝杆菌的染色镜检可以使用不同的染料, 但均是依据分枝杆菌细胞膜含脂质较多, 其中主要成分为分枝菌酸, 菌酸具有抗酸性, 染料将分枝杆菌染色后, 分枝杆菌细胞膜能抵抗盐酸乙醇等脱色剂作用, 使分枝杆菌能保持染料的颜色 分枝杆菌抗酸性是菌体内的分枝菌酸 RNA 蛋白及其细菌壁的完整性相结合的综合反应, 即抗酸性的强弱除与细菌壁的完整性有关以外, 还与其细菌成熟和衰老程度有关 萋 - 尼氏染色法, 是复红染色液在石炭酸的协同作用下, 并对标本加热促进染色剂同被染细胞的结合, 将抗酸杆菌染成紫红色, 随后使用酸性酒精脱色, 抗酸杆菌能保持紫红色, 而其他脱落细胞或标本中的非抗酸杆菌被酸性酒精脱去颜色, 后经复染剂亚甲兰复染为蓝色, 光学镜下观察, 可在蓝色背景下看到紫红色的杆状抗酸菌 B.2.3 检测样品 B 痰 9 26

29 WS B 其他类型临床标本包括胸水 腹水 尿液 脑脊液 胃液 脓液 ( 分泌物 穿刺液等 ) 病理组织或干酪块 粪便和咽喉棉拭子 支气管灌洗液等临床标本 B 分枝杆菌培养物液体和固体分枝杆菌培养物 ( 形态学鉴定 ) B.2.4 检测设备仪器生物安全柜 离心机 天平 高压灭菌器 冰箱 显微镜 涡旋振荡器 B.2.5 检测试剂材料及配制方法材料如下 : a) 0.8% 碱性复红染液 : 1) 碱性复红乙醇储存液 :8 g 碱性复红溶于 95% 酒精溶液 100 ml 中, 充分振荡使复红溶解, 避光保存 2) 5% 石碳酸水溶液 :50 水浴加热溶解石碳酸,5 g 石碳酸溶于 90 ml 蒸馏水中, 待溶液冷却至室温, 补充蒸馏水至 100 ml 3) 碱性复红染色应用液 :10 ml 碱性复红乙醇储存液与 90 ml 5% 石碳酸水溶液混合, 用定性滤纸过滤 b) 5% 盐酸乙醇脱色液 : 35% 浓盐酸 5 ml 缓慢加入 95% 乙醇 95 ml 中混合 c) 0.06% 亚甲兰复染液 : 1) 亚甲兰储存液 :0.3 g 亚甲兰溶于 95% 乙醇 50 ml 中, 完全溶解后加蒸馏水至终体积 100mL; 2) 亚甲兰复染液 : 以蒸馏水 5 倍稀释 0.3% 亚甲兰储存液, 用定性滤纸过滤即得亚甲兰复染液 ; d) 磨砂载玻片 竹签 2B 铅笔 镜油 染色架 玻片盒等 B.2.6 操作步骤 B 涂片制备 B 直接涂片法, 步骤如下 : a) 使用一端有磨砂面的无划痕的新玻片, 经 95% 乙醇脱脂, 干燥 清洁后备用 ; b) 用 2B 铅笔在磨砂面上注明实验序号及标本序号 ; c) 确保玻片的编号与痰盒上的编号相同 ; d) 生物安全柜中, 小心打开承载痰标本的容器, 防止产生气溶胶或使标本外溢 ; e) 仔细观察标本, 使用折断的竹签茬端, 挑取痰标本中干酪样 脓样或可疑部分约 0.05 ml, 于玻片正面轻轻环状均匀涂抹成 10 mm 20 mm 的卵圆形痰膜 ( 见图 B.1); f) 痰膜朝上静置在生物安全柜中, 自然干燥后 ( 一般约需要 30 min) 进行染色镜检 ; g) 涂抹完毕后的痰标本, 在结果报告前应暂时保留 10 27

30 WS mm 10mm m 没 图 B.1 制备好的痰涂片示例 B 离心沉淀集菌涂片法留取的痰标本, 经高压蒸汽 (1.0 kg/cm 2, min~20 min) 液化和灭活处理, 取出放冷后, 取 5 ml~10 ml 盛于容积为 50 ml 的离心玻管中加灭菌蒸馏水 20 ml~30 ml, 振荡器上振荡 5 min~10 min, 在 g 离心 15 min~30 min, 使结核分枝杆菌集中于试管底部, 取沉淀物涂片 B 其他类型临床标本, 步骤如下 : a) 脓液 : 同痰液涂片 ; b) 病理组织或干酪块 : 先用组织研磨器研磨后再进行涂片 ; c) 尿液 : 送检标本应首先静置 2 h~4 h, 取沉淀部分约 20 ml~50 ml,3 000 g 离心 20 min~ 30 min, 取沉淀涂片 ; d) 胸 腹水标本 : 参照尿液涂片 ; e) 脑脊液 : 无菌操作收集脑脊液, 置冰箱或室温 24 h, 待薄膜形成后进行涂片 ; 或将脑脊液经 g 离心 20 min~30 min, 取沉淀涂片检查 ; f) 粪便 : 标本与生理盐水混合后, 充分振荡使之成为混悬液 ; 定性滤纸过滤后, 滤液经 g 离心 20 min~30 min, 沉淀进行涂片检查 ; g) 咽喉棉拭子 : 棉拭子放入无菌试管中, 加入适量生理盐水浸泡, 并强烈振荡, 取出棉拭子后, 液体在 g 离心 20 min~30 min, 沉淀进行涂片检查 ; B 抗酸染色步骤如下 : a) 固定 : 涂片自然干燥后, 放置在染色架上, 玻片间距保持 10 mm 以上的距离 ; 加热固定 ( 在 5 s 内将玻片经过火焰加热 4 次 ) b) 初染 : 滴加石碳酸复红染液盖满痰膜, 加热至出现蒸气后, 停止加热, 保持染色 5 min 染色期间应始终保持痰膜被染色液覆盖, 必要时可续加染色液 加热时勿使染色液沸腾 高海拔地区应适当增加加热次数和染色时间 c) 水洗 : 流水自玻片一端轻缓冲洗, 冲去染色液, 沥去标本上剩余的水 d) 脱色 : 自痰膜上端外缘滴加脱色剂盖满玻片, 脱色 1 min; 如有必要, 流水洗去脱色液后, 再次脱色至痰膜无可视红色为止 e) 水洗 : 流水自玻片一端轻缓冲洗, 冲去脱色液, 沥去玻片上剩余的水 f) 复染 : 滴加亚甲蓝复染液, 染色 30 s g) 水洗 : 流水自玻片一端轻缓冲洗, 冲去复染液, 然后沥去标本上剩余的水 待玻片干燥后镜检 h) 效果 : 一张染色合格的玻片, 痰膜肉眼观为亮蓝色, 无红色斑块 B 显微镜检查步骤如下 : 11 28

31 WS a) 使用 10 倍目镜双目显微镜读片 b) 取染色完毕且已干燥的玻片, 痰膜向上放置在玻片台上并以卡尺固定 c) 首先使用 40 物镜, 转动卡尺移动玻片至痰膜左端, 将光线调节至适当亮度, 调节焦距至可见细胞形态 d) 移开 40 物镜, 在玻片上滴 1~2 滴镜油, 使用 100 油镜进行细致观察, 应避免油镜镜头直接接触玻片上的痰膜 e) 读片时, 首先应从左向右观察相邻的视野, 当玻片移动至痰膜一端时, 纵向向下转换一个视野, 然后从右向左观察, 依此类推 ( 见图 B.2) 通常 20 mm 的痰膜, 使用 100 油镜, 每横行约有 100 个视野 f) 在淡蓝色背景下, 抗酸菌呈红色, 其他细菌和细胞呈蓝色 g) 仔细观察完 300 个视野, 一般需要 5 min 以上, 每个工作日, 一位镜检人员的玻片阅读量不应超过 25 张, 且连续阅读 10~12 张玻片后, 应休息 20 min 左右 m 20m 图 B.2 镜检读片移动方式 B.2.7 结果判读萋 - 尼氏染色抗酸杆菌阴性 : 连续观察 300 个不同视野, 未发现抗酸杆菌 ; 萋 - 尼氏染色抗酸杆菌阳性抗酸杆菌菌数 :1~8 条 /300 视野 ; 萋 - 尼氏染色抗酸杆菌阳性 (1+):3~9 条 /100 视野, 连续观察 300 个视野 ; 萋 - 尼氏染色抗酸杆菌阳性 (2+):1~9 条 /10 视野, 连续观察 100 个视野 ; 萋 - 尼氏染色抗酸杆菌阳性 (3+):1~9 条 /1 视野 ; 萋 - 尼氏染色抗酸杆菌阳性 (4+): 10 条 /1 视野 报告 1+ 时至少观察 300 个视野, 报告 2+ 至少观察 100 个视野,3+ 4+ 时至少观察 50 个视野 不典型抗酸菌 ( 如 : 颗粒体 丝状体 巨球体等 ), 按实际观察情况描述报告结果 例如 : 萋 - 尼氏染色阳性颗粒体 (2+) B.2.8 质量控制涂片镜检的质量保证要按照 中国结核病防治规划 痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册 要求的程序和频度执行 B.3 荧光染色显微镜检查 12 29

32 WS B.3.1 检验目的检测样本中分枝杆菌, 用于结核病的诊断 B.3.2 方法原理分枝杆菌在金胺 O 染液染色后, 在含有紫外光源的荧光显微镜下发出橘黄颜色, 高倍镜 ( 物镜 40 倍目镜 10 倍 ) 下, 可见分枝杆菌产生黄绿色荧光, 呈杆状或分枝状 B.3.3 检测样品同萋 - 尼氏抗酸染色 B.3.4 设备仪器荧光显微镜 B.3.5 试剂材料 B 荧光染色液配制材料如下 : a) 金胺 O 染液 : 金胺 O 1 g 石碳酸 50 ml 乙醇 100 ml 补蒸馏水至 ml b) 脱色剂 :5% 盐酸乙醇 ( 配制方法参照萋 - 尼氏染色 ); c) 复染剂 :0.5% 高锰酸钾水溶液 B 涂片制备同萋 - 尼氏抗酸染色法 B.3.6 操作步骤 B 荧光染色步骤如下 : a) 染色 : 涂片经火焰固定后, 滴加金胺 O 染色剂盖满玻片, 染色 30 min, 流水自玻片一端轻缓冲洗, 洗去染色液, 沥去玻片上剩余的水 ; b) 脱色 : 痰膜上端外缘滴加脱色剂, 盖满玻片, 脱色 3 min 或至无色, 流水自玻片一端轻洗, 洗去脱色剂 ; c) 复染 : 加复染剂复染 1 min, 沥去复染液, 流水自玻片一端轻洗, 自然干燥后镜检 B 显微镜检查有涂膜面向上放置玻片于荧光或 LED 显微镜载物台, 并以卡尺固定后, 首先以 10 目镜 20 物镜进行镜检, 发现疑为分枝杆菌的荧光杆状物质, 使用 40 物镜确认 在暗背景下, 分枝杆菌发出黄色荧光, 呈杆状略弯曲 B.3.7 结果判读 13 30

33 WS 荧光染色镜检结果分级报告标准 : 荧光染色分枝杆菌阴性 (-):0 条 /50 视野 ; 荧光染色分枝杆菌阳性 ( 报告分枝杆菌数 ):1~9 条 /50 视野 ; 荧光染色分枝杆菌阳性 (1+):10~49 条 /50 视野 ; 荧光染色分枝杆菌阳性 (2+):1~9 条 /1 视野 ; 荧光染色分枝杆菌阳性 (3+):10~99 条 /1 视野 ; 荧光染色分枝杆菌阳性 (4+):100 条及以上 /1 视野 报告 2+ 至少观察 50 个视野,3+ 及以上的阳性结果至少观察 20 个视野 B.3.8 质量控制痰涂片应保存近期 3 个月, 年涂片量不足 500 张的实验室痰涂片应保存 1 年,3 月痰涂片量超过 张的, 保存近期 张痰涂片, 供上级结核病实验室 ( 或质量控制机构 ) 进行质量控制复验 B.4 痰标本分枝杆菌固体培养基培养检查 B.4.1 检验目的分离临床标本的分枝杆菌 B.4.2 测定方法目测法 B.4.3 实验原理分枝杆菌因其较厚的细胞壁而具有耐受酸碱的特点, 能耐受碱性消化液的处理, 而酸性培养基能中和碱性标本处理液, 碱消化液消化后标本可直接接种于酸性培养基上, 用以分枝杆菌的分离培养 B.4.4 标本要求 B 病人准备不需要特殊准备 B 标本类型痰标本 B 标本采集具体步骤如下 : a) 当患者咳嗽 咳痰时, 易产生含有结核分枝杆菌的气溶胶, 感染周边人群的机率较高, 故采集痰标本时应在远离人群的开放空间, 或通风良好的留痰室内进行 ; b) 深吸气 2 次 ~3 次, 每次用力呼出, 从肺部深处咳出, 将打开盖的痰盒靠近嘴边收集痰液, 拧紧盒盖 ; c) 如果患者刚吃过东西, 应先用清水漱口, 装有义齿的患者在留取痰标本之前应先将义齿取出 ; d) 标本量 :2 ml; e) 不可接受样本 : 唾液 ; f) 标本储存与标本稳定性 : 标本在 2 ~8 可保存 5 d 14 31

34 WS B.4.5 设备和试剂 B 设备二级生物安全柜 恒温培养箱 涡旋振荡器 B 试剂前处理管 (50 ml 离心管 ) 无菌吸管( 每份标本需要 2 支吸管 :1 支前处理吸标本,1 支接种 ) 试管架 斜面培养架 培养管架 废液缸 ( 注意 : 内盛不腐蚀高压灭菌器的消毒液 ) 废弃物袋 4% 氢氧化钠 (NaOH) 溶液, 酸性改良罗氏培养基 B.4.6 操作程序 B 准备具体准备如下 : a) 将酸性改良罗氏培养基从冷藏环境中取出, 室温下放置 ; b) 接通生物安全柜电源, 开风机保持预热 15 min; c) 按照标本上的信息, 将患者姓名或实验序号标记在前处理管上 ; d) 待酸性改良罗氏培养基恢复至室温, 在培养管斜面的背面标记患者姓名 实验序号 接种日期 B 标本处理具体步骤如下 : a) 对照标记的患者姓名, 在生物安全柜内使用无菌吸管吸取约 2 ml 标本于相应标记的前处理管中 ; b) 旋紧痰标本容器螺旋盖 ; c) 视痰标本性状, 使用吸管, 将 1 倍 ~2 倍痰标本体积的 4% NaOH 加入前处理管中 ; d) 旋紧处理管螺旋盖, 将前处理管置于试管架内 ; e) 接通涡旋振荡器电源, 在生物安全柜内将前处理管在涡旋振荡器上涡旋振荡 30 s 左右至痰标本液化 ; f) 如果以手持拿前处理管, 持拿方法是以拇指 无名指分别持拿处理管外壁, 食指 中指按处理管螺旋盖 ; g) 将前处理管置于试管架内, 置于生物安全柜内, 室温静置 15 min B 接种具体步骤如下 : a) 拧开酸性改良罗氏培养管螺旋盖, 检查培养基斜面底部的冷凝水, 如果冷凝水过多, 则沿着斜面相对的一面的培养管内壁, 将冷凝水弃去 ; b) 以无菌吸管吸取前处理后的痰标本, 吸取接近结束时, 将吸管口移出液面, 使吸管前端一段不含液体, 避免液体意外滴落 ; c) 保持培养基斜面水平或底端略低, 均匀接种至酸性改良罗氏培养基斜面上, 每支培养基使用接种 2 滴 (0.1 ml~0.15 ml), 接种时第一滴液体接种至斜面中部, 第二滴接种到培养基上部 ; d) 将用过的吸管置于生物安全柜内的废液缸内 ; e) 旋上培养管螺旋盖, 不要太紧 ; f) 轻轻转动并放低培养管底部, 使接种的液体均匀的在斜面上铺开 ; g) 将培养基放置在斜面培养架上, 保持培养基斜面水平向上 ; 32 15

35 WS h) 重复步骤 a)~g), 直至全部培养基接种完毕 B 观察报告具体步骤如下 : a) 将接种后的培养基连同斜面培养架置于恒温培养箱内,36 ±1 孵育 ; b) 24 h 后, 再拧紧培养管螺旋盖, 放置于直立的培养管架上,36 ±1 条件下继续孵育 ; c) 接种后第 3 天和第 7 天观察培养情况, 此后每周观察一次, 直至第 8 周末 每次观察后要在培养结果记录本上记录观察结果 B.4.7 结果判读结核杆菌的典型菌落形态为 : 不透明淡黄色 粗糙 干燥 凸起于培养基 有的成菜花样 如果发现培养基液化 或者长霉菌, 则报告污染 分枝杆菌分级报告标准 : 无菌落生长报告培养阴性菌落生长不及斜面面积 1/4 时, 报告实际菌落数菌落占斜面面积 1/4 报告 (1+) 菌落占斜面面积 1/2 报告 (2+) 菌落占斜面面积 3/4 报告 (3+) 菌落布满培养基斜面报告 (4+) B.4.8 质量控制参照 分枝杆菌分离培养标准化操作程序及质量保证手册 进行质量控制 16 33

36 C C WS 附录 C ( 规范性附录 ) 结核病病理学检查 C.1 结核病病理学特征 病理学改变表现为上皮细胞样肉芽肿性炎, 光学显微镜下可见大小不等和数量不同的坏死性和非坏死性的肉芽肿 肉芽肿是由上皮样细胞结节融合而成 典型的结核病变由融合的上皮样细胞结节组成, 中心为干酪样坏死, 周边可见郎罕多核巨细胞, 外层为淋巴细胞浸润和增生的纤维结缔组织 证明结核性病变, 需要在病变区找到病原菌 组织病理学通常可采用抗酸染色方法 切片染色后显微镜下常常可以在坏死区中心或坏死区与上皮样肉芽肿交界处查见红染的两端钝圆并稍弯曲的短棒状杆菌 ; 用金胺罗达明荧光染色, 在荧光显微镜下也可查见杆菌 利用多聚酶链反应 (PCR) 技术能对石蜡包埋组织中结核杆菌 DNA 进行检测并与其他抗酸杆菌相鉴别 对一些陈旧性结核病变, 仅有凝固性坏死和纤维化病变, 在抗酸染色未找到结核杆菌情况下, 应用 PCR 对结核杆菌 DNA 检测, 敏感性和特异性高, 对于确定诊断有较好帮助 C.2 临床病理学诊断 C.2.1 穿刺物涂片检查穿刺物涂片检查是利用细针穿刺, 吸取病变部位的少量体液及细胞标本, 通过对穿刺物涂片行萋 - 尼 (Ziehl-Neelsen) 氏抗酸染色法染色 镜检查找抗酸阳性杆菌, 方法简便易行, 结果较为可靠, 广泛应用于临床 C.2.2 活检组织病理学诊断结核分枝杆菌引起慢性感染属于特殊性炎症, 可引起细胞免疫反应和 IV 型变态反应, 具备一般炎症的渗出 坏死和增生 3 种基本变化, 亦有其特殊性, 详见如下 : a) 渗出性病变 : 主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎 病变早期局部有中性粒细胞浸润, 但很快被巨噬细胞所取代, 在渗出液和巨噬细胞中可查见结核杆菌 b) 增生性病变 : 形成具有诊断价值的结核结节, 由上皮样细胞 郎罕多核巨细胞以及外周聚集的淋巴细胞和少量增生的纤维母细胞构成, 典型者结节中央有干酪样坏死 c) 变质性病变 : 上述以渗出为主或以增生为主的病变均可继发干酪样坏死, 结核坏死灶由于含脂质较多呈淡黄色 均质细腻, 质地较实, 状似奶酪, 故称干酪样坏死 干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义 显微镜下为红染无结构的颗粒状物, 干酪样坏死物中常见少数结核杆菌 渗出 坏死和增生 3 种变化往往同时存在而以某一种改变为主, 而且可以互相转化 典型结核 ( 结核结节 ) 的病理诊断较容易, 而不具备典型结核病理变化的病例则常需借助抗酸染色找到结核杆菌从而明确诊断 多数结核病灶特别是干酪样坏死组织中及其周围组织内可查到结核杆菌 还可采用现代分子生物学检测手段, 如聚合酶链反应 (PCR 法 ) 原位杂交和基因测序等作辅助诊断 尽管如此, 仍有少数病例可能因组织取材以及处理不当等因素不能明确诊断, 还需参考临床表现 结核菌素试验 影像学及诊断性治疗等才能明确诊断 34 17

37 D WS 附录 D ( 规范性附录 ) 结核菌素皮肤试验 D.1 结核菌素皮肤试验方法 在左前臂掌侧前 1/3 中央皮内注射 5 IU PPD, 以局部出现 7 mm~8 mm 大小的圆形橘皮样皮丘为宜 D.2 查验反应 72 h(48 h~96 h) 检查反应 以皮肤硬结为准 阴性 (-): 硬结平均直径 <5 mm 或无反应者为阴性 阳性反应 (+): 硬结平均直径 5 mm 者为阳性 硬结平均直径 5 mm,<10 mm 为一般阳性 ; 硬结平均直径 10 mm,<15 mm 为中度阳性 ; 硬结平均直径 15 mm 或局部出现双圈 水泡 坏死及淋巴管炎者为强阳性 D.3 结核菌素皮肤试验的假阴性反应 结核菌素皮肤试验假阴性反应如下 : a) 变态反应前期 : 从结核分枝杆菌感染到产生反应约需一个多月, 在反应前期, 结核菌素试验无反应 ; b) 免疫系统受干扰 : 急性传染病, 如百日咳 麻疹 白喉等, 可使原有反应暂时受到抑制, 呈阴性反应 ; c) 免疫功能低下 : 重症结核病 肿瘤 结节病 艾滋病等结素反应可降低或无反应, 但随着病情好转, 结核菌素试验可又呈阳性反应 ; d) 结核菌素试剂失效或试验方法错误, 也可出现结核菌素试验阴性 D.4 结核感染判断标准 判读结核感染标准如下 : a) 一般情况下, 在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时,PPD 反应硬结 5 mm 应视为已受结核菌感染 ; b) 在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌感染流行地区, 以 PPD 反应 10 mm 为结核感染标准 ; c) 在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌流行地区, 对 HIV 阳性 接受免疫抑制剂 >1 个月,PPD 反应 5 mm 为结核感染 ; d) 与涂片阳性肺结核有密切接触的 5 岁以下儿童,PPD 反应 5 mm 为结核感染 ; e) PPD 反应 15 mm 及以上或存在水泡 坏死 淋巴管炎等为结核感染强反应 18 35

38 E E WS 附录 E ( 资料性附录 ) 肺结核鉴别诊断 非结核分枝杆菌肺病 E.1 肺结核鉴别诊断 E.1.1 影像呈浸润表现的肺结核鉴别影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎 肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别 细菌性肺炎常有受凉史, 多伴血白细胞升高, 抗感染治疗病灶吸收较快 ; 肺真菌病常有长期应用抗生素 免疫抑制剂或患有免疫疾病史, 痰真菌培养阳性, 血 G 试验及 GM 试验阳性, 抗炎 抗结核治疗无效, 抗真菌治疗有效 ; 肺寄生虫病患者常有在流行地区居住史, 食污染食物及饮生水史, 痰内或胸水查到虫卵, 血清特异性抗体检查有助于诊断 E.1.2 肺结核球鉴别肺结核球与周围性肺癌 炎性假瘤 肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别 周围性肺癌患者常以咳嗽 胸痛就诊或体检发现病灶, 病灶多有分叶 毛刺, 多无卫星病灶, 患者痰中可找到瘤细胞, 经皮肺穿刺活检或经支气管镜肺活检病理检查常能确诊 ; 炎性假瘤是一种病因不明炎性肉芽肿病变, 患者以前曾有慢性肺部感染史, 抗炎治疗病灶逐渐缩小 ; 肺错构瘤常为孤立病灶, 呈爆米花样阴影 ; 肺隔离症以 20 岁年轻人较多, 不伴肺内感染时可长期无症状, 病变好发于肺下叶后基底段, 以左下肺多见, 密度均匀 边缘清楚, 很少钙化, 血管造影及肺放射性核素扫描可见单独血供, 可确诊 E.1.3 血行播散性肺结核鉴别血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌 肺含铁血黄素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别 肺泡细胞癌患者多无结核中毒症状, 胸闷 气短症状明显, 可以有较多泡沫样痰液, 病灶多发生于双肺中下肺野, 分布不均匀, 痰中检查可查到癌细胞, 经皮肺活检 经支气管镜肺活检常能确诊 ; 肺含铁血黄素沉着症患者常有反复咳嗽 咯血及缺铁性贫血症状, 有过敏 二尖瓣狭窄 肺出血 - 肾炎综合征等病史, 阴影中下肺野分布较多, 患者痰巨噬细胞内发现含铁血黄素颗粒可助诊断, 确诊通常依靠经皮肺组织活检或经支气管镜肺活检病理检查 ; 弥漫性肺间质病患者病史较长, 进行性呼吸困难, 部分患者有粉尘接触史, 阴影以中下肺野 内中带较多, 患者未并发感染时, 多无发热, 低氧血症明显, 确诊通常需肺活检病理检查 E.1.4 支气管淋巴结结核鉴别支气管淋巴结结核与中央型肺癌 淋巴瘤和结节病相鉴别 肺癌患者年龄多在 40 岁以上, 患者早期可有刺激性干咳 血痰, 多无结核中毒症状 ; 淋巴瘤为淋巴系统的恶性肿瘤, 可表现单侧或双侧肺门淋巴结肿大, 患者多伴血色素降低 浅表部位淋巴结肿大 ; 结节病是原因不明的全身性肉芽肿疾病, 影像学表现双侧肺门或纵隔淋巴结肿大, 结核菌素试验多为阴性,Kveim 试验阳性, 血管紧张素转化酶升高, 肾上腺皮质激素治疗有效, 以上疾病确诊通常需支气管镜检查或超声内镜检查并病理检查 E.1.5 肺结核空洞鉴别 36 19

39 WS 肺结核空洞与癌性空洞 肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别 肺癌性空洞洞壁多不规则, 空洞内可见结节状突起, 空洞周围无卫星灶, 空洞增大速度较快 ; 肺囊肿为肺组织先天性异常, 多发生在肺上野, 并发感染时, 空腔内可见液平, 周围无卫星灶, 未并发感染时可多年无症状, 病灶多年无变化 ; 囊性支气管扩张多发生在双肺中下肺野, 患者常有咳大量脓痰 咯血病史, 薄层 CT 扫描或碘油支气管造影可助诊断 E.1.6 结核性胸膜炎鉴别结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液 癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别 胸腔积液诊断的一项必要工作是鉴别是渗出液 ( 来自侵及胸膜的疾病或导致血管通透性增加和或胸腔淋巴回流减少的疾病 ) 还是漏出液 ( 起因与正常胸膜系统胸内流体静力压和胶体渗透压的紊乱 ), 其鉴别目前仍采用 Light 标准检测胸液 (PF) 血清乳酸脱氢酶(LDH) 和总蛋白 如果符合下列一项或多项标准, 胸液可能是渗出性的 : a) PF 的蛋白 / 血清蛋白比值 >0.5; b) PF 的 LDH/ 血清 LDH 比值 >0.6; c) PF 的 LDH>2/3 正常血清 LDH 上限 胸腔积液脂质和胆固醇的测量一般用于怀疑乳糜胸或假性乳糜胸的诊断 当胸腔积液总甘油三酯 (TG)>110 mg/dl, 胸腔积液 TG/ 血清 TG>1, 胸腔积液胆固醇 / 血清胆固醇 <1 时, 可诊断乳糜胸 胸腔积液 TG<50 mg/dl 可排除乳糜胸的诊断 心源性胸腔积液 肝性胸腔积液和肾性胸腔积液, 临床上积液多为双侧, 有原发病病史, 无结核中毒症状, 胸水密度 1.016, 蛋白含量 <30 g/l, 通常为漏出液, 原发病好转后胸水很快吸收 肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤, 患者常有剧痛, 胸水多为血性, 胸水瘤细胞及胸膜活检特别是胸腔镜下直视活检病理检查可助诊断 肺炎旁胸腔积液患者有感染史, 抗感染治疗后胸水很快吸收 E.1.7 肺结核与非结核分枝杆菌肺病鉴别非结核分枝杆菌肺病临床表现酷似肺结核病 多继发于支气管扩张 矽肺和肺结核病等慢性肺病, 也是人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染或获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 的常见并发症 常见临床症状有咳嗽 咳痰 咯血 发热等 胸片可表现为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞, 纤维硬结灶 球形病变及胸膜渗出相对少见 病变多累及上叶的尖段和前段 但亦约有 20%~50% 的病人无明显症状 痰抗酸染色涂片检查阳性, 无法区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌, 只有通过分枝杆菌培养菌型鉴别方可鉴别 其病理组织学基本改变类似于结核病, 但非结核分枝杆菌肺病的组织学上改变以类上皮细胞肉芽肿改变多见, 无明显干酪样坏死 胶原纤维增生且多呈现玻璃样变, 这是与结核病的组织学改变区别的主要特点 目前尚无特效治疗非结核分枝杆菌肺病的化学药物和标准的化疗方案, 且多数非结核分枝杆菌对抗结核药物耐药, 故主张抗结核药物与其他抗生素联合使用, 方案中药物以 3 种 ~5 种为宜, 一般情况下, 非结核分枝杆菌肺病在抗酸杆菌阴转后仍需继续治疗 18 个月 ~24 个月, 至少 12 个月, 与肺结核化疗方案明显不同 E.2 非结核分枝杆菌肺病 E.2.1 非结核分枝杆菌 (NTM) 定义 NTM 指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌总称 NTM 感染指感染了 NTM, 但未发病 ;NTM 病指感染了 NTM, 并引起相关组织 脏器的病变 E.2.2 NTM 分离培养和菌种鉴定方法 20 37

40 WS NTM 分离培养和菌种鉴定方法包括以下几种 : a) 传统方法 : 包括液体和固体培养基培养 ; b) 高效液相色谱法 ; c) 分子生物学方法 E.2.3 NTM 肺病的临床表现 NTM 病的全身中毒症状和局部损害表现与结核病相似, 在无菌种鉴定结果的情况下, 可长期被误诊为结核病 女性患病率明显高于男性, 老年人居多 大多数患者肺部已有基础疾病, 如 COPD 支气管扩张症 囊性纤维化 尘肺病 肺结核和肺泡蛋白沉着症等 患者的临床表现差别较大, 有的人没有明显症状, 由体检发现 ; 有的人已进展到肺空洞, 病情严重 ; 多数人发病缓慢, 常表现为慢性肺部疾病的恶化, 也可有急性发病 ; 可有咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 气急 盗汗 低热 乏力 消瘦和萎靡不振等症状 X 线胸片显示炎性病灶及单发或多发的薄壁空洞, 而纤维硬结灶 球形病变及胸膜渗出相对少见 病变多累及上叶尖段和前段 胸部 CT, 尤其是高分辨 CT 可清楚显示 NTM 肺病的肺部病灶, 可有结节影 斑片及小斑片样实变影 空洞 ( 尤其是薄壁空洞 ) 影 支气管扩张 树芽征 磨玻璃影 线状及纤维条索影 胸膜肥厚粘连等表现, 且通常以多种形态病变混杂存在 由于 NTM 病程较长 肺组织破坏较重及并发症的存在, 一般 NTM 肺病患者的肺通气功能减退较肺结核更为明显 E.2.4 NTM 肺病的诊断 E NTM 感染 NTM 皮肤试验阳性以及缺乏组织 器官受到 NTM 侵犯的依据, 符合上述条件者即可诊断为 NTM 感染 E 疑似 NTM 病符合以下条件之一即可考虑为疑似 NTM 病 : a) 痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者 ; b) 痰液显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌 ; c) 痰或其他标本中分枝杆菌培养阳性, 但其菌落形态和生长情况与 MTB 复合群有异 ; d) 接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者, 且肺部病灶以支气管扩张 多发性小结节及薄壁空洞为主 ; e) 经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能阴转者 ; f) 有免疫功能缺陷, 但已除外肺结核的肺病患者 ; g) 医源性或非医源性软组织损伤, 或外科术后伤口长期不愈而找不到原因者 E NTM 肺病具有呼吸系统症状和 ( 或 ) 全身症状, 经胸部影像学检查发现有空洞性阴影 多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等, 已排除其他疾病, 在确保标本无外源性污染的前提下, 符合以下条件之一者可做出 NTM 肺病的诊断 : a) 痰 NTM 培养 2 次均为同一致病菌 ; b) 支气管肺泡灌洗液 (BALF) 中 NTM 培养阳性 1 次, 阳性度为 ++ 以上 ; c) BALF 中 NTM 培养阳性 1 次, 抗酸杆菌涂片阳性度为 ++ 以上 ; d) 经支气管镜或其他途径的肺活组织检查, 发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变 ( 肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性 ), 并且 NTM 培养阳性 ; 38 21

41 WS e) 肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变 ( 肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性 ), 并且 痰标本和 ( 或 )BALFNTM 培养阳性 1 次 22 39

42 ICS C 59 ws 中华人民共和国卫生行业标准 WS 代替 WS 结核病分类 Classification of tuberculosis 发布 实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布 40

43 WS 前 言 本标准第 3 章为强制性条款, 其余为推荐性条款 本标准按照 GB/T 给出的规则起草 本标准代替 WS 结核病分类 本标准与 WS 相比, 主要技术变化如下 : 增加了结核分枝杆菌潜伏感染者 非活动性结核病分类 ( 见 ); 将气管结核病 支气管结核病 结核性胸膜炎纳入肺结核分类和管理 ( 见 ) 本标准起草单位 : 中国疾病预防控制中心 首都医科大学附属北京胸科医院 解放军第三〇九医院 首都医科大学附属北京儿童医院 本标准主要起草人 : 王黎霞 成诗明 周林 李亮 赵顺英 周新华 屠德华 朱莉贞 林明贵 刘二勇 赖钰基 本标准所代替标准的历次版本发布情况为 : WS I

44 WS 结核病分类 1 范围 本标准规定了结核病的分类方法 检查方法和病历记录格式 本标准适用于各级各类医疗卫生机构医务人员对结核病的分类 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 凡是注日期的引用文件, 仅所注日期的版本适用于本文 件 凡是不注日期的引用文件, 其最新版本 ( 包括所有的修改单位 ) 适用于本文件 WS 288 肺结核诊断 3 结核病分类 3.1 结核分枝杆菌潜伏感染者机体内感染了结核分枝杆菌, 但没有发生临床结核病, 没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据 3.2 活动性结核病 概述具有结核病相关的临床症状和体征, 结核分枝杆菌病原学 病理学 影像学等检查有活动性结核的证据 活动性结核按照病变部位 病原学检查结果 耐药状况 治疗史分类 按病变部位 肺结核 : 指结核病变发生在肺 气管 支气管和胸膜等部位 分为以下 5 种类型 : a) 原发性肺结核 : 包括原发综合征和胸内淋巴结结核 ( 儿童尚包括干酪性肺炎和气管 支气管结核 ); b) 血行播散性肺结核 : 包括急性 亚急性和慢性血行播散性肺结核 ; c) 继发性肺结核 : 包括浸润性肺结核 结核球 干酪性肺炎 慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等 ; d) 气管 支气管结核 : 包括气管 支气管粘膜及粘膜下层的结核病 ; e) 结核性胸膜炎 : 包括干性 渗出性胸膜炎和结核性脓胸 肺外结核 : 指结核病变发生在肺以外的器官和部位 如淋巴结 ( 除外胸内淋巴结 ) 骨 关节 泌尿生殖系统 消化道系统 中枢神经系统等部位 肺外结核按照病变器官及部位命名 按病原学检查结果检查结果如下 : 42 1

45 WS a) 涂片阳性肺结核 : 涂片抗酸染色阳性 ; b) 涂片阴性肺结核 : 涂片抗酸染色阴性 ; c) 培养阳性肺结核 : 分枝杆菌培养阳性 ; d) 培养阴性肺结核 : 分枝杆菌培养阴性 ; e) 分子生物学阳性肺结核 : 结核分枝杆菌核酸检测阳性 ; f) 未痰检肺结核 : 患者未接受痰抗酸染色涂片 痰分枝杆菌培养 分子生物学检查 肺外结核的病原学分类参照执行 按耐药状况 非耐药结核病 结核患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐药 ; 耐药结核病 结核患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长 耐药结核病分为以下几种类型 : a) 单耐药结核病 : 指结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物耐药 ; b) 多耐药结核病 : 结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐药, 但不包括对异烟肼 利福平同时耐药 ; c) 耐多药结核病 (MDR-TB): 结核分枝杆菌对包括异烟肼 利福平同时耐药在内的至少二种以上的一线抗结核药物耐药 ; d) 广泛耐药结核病 (XDR-TB): 结核分枝杆菌除对一线抗结核药物异烟肼 利福平同时耐药外, 还对二线抗结核药物氟喹诺酮类抗生素中至少一种产生耐药, 以及三种注射药物 ( 如 : 卷曲霉素 卡那霉素 丁胺卡那霉素等 ) 中的至少一种耐药 ; e) 利福平耐药结核病 : 结核分枝杆菌对利福平耐药, 无论对其他抗结核药物是否耐药 按治疗史 初治结核病 初治患者指符合下列情况之一 : a) 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者 ; b) 正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者 ; c) 不规则化疗未满 1 个月的患者 复治结核病 复治患者指符合下列情况之一 : a) 因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗 1 个月的患者 ; b) 初治失败和复发患者 3.3 非活动性结核病 非活动性肺结核病无活动性结核相关临床症状和体征, 细菌学检查阴性, 影像学检查符合以下一项或多项表现, 并排除其他原因所致的肺部影像改变可诊断为非活动性肺结核 : a) 钙化病灶 ( 孤立性或多发性 ); b) 索条状病灶 ( 边缘清晰 ); c) 硬结性病灶 ; d) 净化空洞 ; e) 胸膜增厚 粘连或伴钙化 2 43

46 WS 非活动性肺外结核病 非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行 4 检查方法 4.1 病原学检查 标本痰 体液 ( 血液 胸腔积液 腹腔积液 脑脊液 关节腔积液等 ) 脓液 灌洗液等 检查方法检查方法如下 : a) 涂片抗酸杆菌检查 ; b) 结核分枝杆菌培养 菌种鉴定及药敏试验 ; c) 结核分枝杆菌核酸检测 检查结果检查结果记录方式如下 : a) 结核分枝杆菌细菌学检查结果 : 阳性 阴性 未做 ; b) 菌种鉴定结果 : 结核分枝杆菌复合群 非结核分枝杆菌 ; c) 抗结核药物敏感性试验结果 : 敏感 耐药 ; d) 结核分枝杆菌核酸检测 : 阴性 阳性 4.2 其他检查结核病检查还包括病理学 血清学 结核菌纯蛋白衍生物 (PPD) 试验 ( 具体详见 WS 288) γ- 干扰素释放试验等其他方法 5 病历记录格式 5.1 结核分枝杆菌潜伏感染者按诊断, 检查方法及结果顺序书写 结核菌纯蛋白衍生物 (PPD) 试验按照硬结实际测量值横径 (mm) 直径 (mm) 记录, 并记录水泡 双圈等表现 γ- 干扰素释放试验记录检测值 示例 1: 结核分枝杆菌潜伏感染者,PPD 试验 5 mm 12 mm, 水泡 5.2 活动性结核 肺结核按肺结核类型 病变部位 细菌学检查结果 抗结核药物敏感性试验结果 治疗史等顺序书写 示例 2: 急性血行播散性肺结核, 双肺, 涂 ( 阴 ), 培 ( 未做 ), 初治 示例 3: 继发性肺结核, 左上肺, 涂 ( 阳 ), 培 ( 阳 ), 耐多药 ( 耐异烟肼 利福平 链霉素等 ), 复治 44 3

47 WS 肺外结核按肺外结核病变部位 细菌学检查 ( 注明标本 ) 抗结核药物敏感性试验结果 治疗史等顺序书写 示例 4: 右髋关节结核, 关节液涂 ( 阴 ), 培 ( 未做 ), 初治 示例 5: 结核性脑膜炎, 脑脊液涂 ( 阳 ), 培 ( 阳 ), 敏感, 初治 5.3 非活动性肺结核按病变部位 影像学表现顺序书写 示例 6: 非活动性肺结核, 左上肺, 钙化病灶 ( 孤立性 ) 45 4

48 国卫办疾控函 [2017]600 号 各省 自治区 直辖市卫生计生委, 新疆生产建设兵团卫生局, 中国疾病预防控制中心 : 为进一步提高肺结核病例报告信息的完整性和准确性, 加强耐药肺结核报告管理工作, 决定自 2017 年 7 月 1 日起, 将 传染病报告信息管理系统 中肺结核分类进行调整, 现将有关调整事宜通知如下 : 一 乙类传染病肺结核分类由 涂阳 仅培阳 菌阴 未痰检 调整为 利福平耐药 涂阳 仅培阳 菌阴 未痰检 调整后的 中华人民共和国传染病报告卡 ( 以下简称传染病报告卡 ) 详见附件 二 责任报告单位和责任报告人对诊疗过程中发现的利福平耐药 ( 含耐多药 ) 的肺结核患者, 应当在传染病报告卡中填报肺结核 ( 利福平耐药 ), 并及时录入 传染病报告信息管理系统 如诊断肺结核时无耐药检测结果, 应当先根据细菌学检查结果 ( 涂阳 仅培阳 菌阴 未痰检 ) 报告病例, 并在得到耐药检测结果后及时进行订正 三 传染病报告信息管理系统和结核病信息管理系统已 46

49 完成功能改造并发布至测试系统, 请各地认真组织功能测试, 发现问题及时反馈 已实现数据直接交换的地区, 请通知数据交换单位在公共卫生数据交换服务平台下载修订后的相关技术文档, 尽快进行调整 四 地方各级卫生计生行政部门要高度重视肺结核传染病报告分类调整工作, 尽快更新传染病报告卡, 组织各级各类医疗卫生机构和疾病预防控制机构开展人员培训, 做好系统调整后续工作 附件 : 中华人民共和国传染病报告卡 国家卫生计生委办公厅 2017 年 6 月 15 日 47

50 附件 中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号 : 报卡类别 : 1 初次报告 2 订正报告 姓名 *: ( 患儿家长姓名 : ) 有效证件号 *: 性别 *: 男 女 出生日期 *: 年 月 日 ( 如出生日期不详, 实足年龄 : 年龄单位 : 岁月天 ) 工作单位 ( 学校 ): 联系电话 : 病人属于 *: 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址 ( 详填 )*: 省 市 县 ( 区 ) 乡 ( 镇 街道 ) 村 ( 门牌号 ) 人群分类 *: 幼托儿童 散居儿童 学生 ( 大中小学 ) 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医 务人员 工人 民工 农民 牧民 渔 ( 船 ) 民 干部职员 离退人员 家务及待业 其 他 ( ) 不详 病例分类 *:(1) 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例 病原携带者 (2) 急性 慢性 ( 乙型肝炎 * 血吸虫病* 丙肝) 发病日期 *: 年 月 日 诊断日期 *: 年 月 日 时 死亡日期 : 年 月 日 甲类传染病 *: 鼠疫 霍乱乙类传染病 *: 传染性非典型肺炎 艾滋病 ( 艾滋病病人 HIV) 病毒性肝炎( 甲型乙型丙型丁肝戊型未分型 ) 脊髓灰质炎 人感染高致病性禽流感 麻疹 流行性出血热 狂犬病 流行性乙型脑炎 登革热 炭疽 ( 肺炭疽皮肤炭疽未分型 ) 痢疾( 细菌性阿米巴性 ) 肺结核( 利福平耐药涂阳仅培阳菌阴未痰检 ) 伤寒( 伤寒副伤寒 ) 流行性脑脊髓膜炎 百日咳 白喉 新生儿破伤风 猩红热 布鲁氏菌病 淋病 梅毒 ( Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅲ 期胎传隐性 ) 钩端螺旋体病 血吸虫病 疟疾 ( 间日疟恶性疟未分型 ) 人感染 H7N9 禽流感丙类传染病 *: 流行性感冒 流行性腮腺炎 风疹 急性出血性结膜炎 麻风病 流行性和地方性斑疹伤寒 黑热病 包虫病 丝虫病 除霍乱 细菌性和阿米巴性痢疾 伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病 手足口病其他法定管理以及重点监测传染病 : 订正病名 : 退卡原因 : 报告单位 : 联系电话 : 填卡医生 *: 填卡日期 *: 年月日备注 : 48

51 中华人民共和国传染病报告卡 填卡说明 卡片编码 : 由报告单位自行编制填写 姓名 : 填写患者或献血员的名字, 姓名应该和身份证上的姓名一致 家长姓名 :14 岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名 有效证件号 : 必须填写有效证件号, 包括居民身份证号 护照 军官证 居民健康卡 社会保障卡 新农合医疗卡 尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识 性别 : 在相应的性别前打 出生日期 : 出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可, 不必同时填报出生日期和年龄 实足年龄 : 对出生日期不详的用户填写年龄 年龄单位 : 对于新生儿和只有月龄的儿童, 注意选择年龄单位为天或月 工作单位 ( 学校 ): 填写患者的工作单位 学生 幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称 联系电话 : 填写患者的联系方式 病例属于 : 在相应的类别前打 用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系 现住地址 : 至少须详细填写到乡镇 ( 街道 ) 现住址的 49

52 填写, 原则是指病人发病时的居住地, 不是户藉所在地址 如病人不能提供本人现住地址, 则填写报告单位地址 职业 : 在相应的职业名前打 病例分类 : 在相应的类别前打 发病日期 : 本次发病日期 ; 病原携带者填初检日期或就诊时间 ; 采供血机构报告填写献血者献血日期 诊断日期 : 本次诊断日期, 需填写至小时 ; 采供血机构填写确认实验日期 死亡日期 : 病例的死亡时间 疾病名称 : 在作出诊断的病名前打 其中利福平耐药结核病指检测发现的对利福平耐药的患者, 包含利福平单耐药 耐多药和其他利福平耐药等 其他法定管理以及重点监测传染病 : 填写纳入报告管理的其它传染病病种名称 订正病名 : 订正报告填写订正前的病名 退卡原因 : 填写卡片填报不合格的原因 报告单位 : 填写报告传染病的单位 填卡医生 : 填写传染病报告卡的医生姓名 填卡日期 : 填写本卡日期 备注 : 用户可填写文字信息, 如最终确诊非法定报告的传染病的病名等 注 : 报告卡带 * 部份为必填项目 50

53 为进一步加强我省学校结核病防治工作, 有效防范学校结核病疫情的传播流行, 确保广大师生身体健康与生命安全, 依据 中华人民共和国传染病防治法 学校卫生工作条例 突发公共卫生事件应急条例 学校结核病防控工作规范 (2017 版 ) 等有关规定, 制定本方案 一 适用范围全省各级各类学校及托幼机构 二 部门职责 ( 一 ) 卫生计生行政部门 1 将学校结核病防治工作纳入当地疾病预防控制工作计划, 实行目标考核 2 会同教育行政部门, 制订本地区学校结核病防控对策 措施 3 组织医疗卫生机构为辖区内学校结核病防控工作提供业务指导和技术培训 4 制订本地区学校结核病疫情处置方案, 联合教育行政部门组织实施 5 与教育行政部门建立联防联控机制, 定期组织考评检查 6 向同级教育行政部门通报本地区学校结核病疫情信息 ( 二 ) 教育行政部门 1 主动联合卫生计生行政部门, 制订符合本地区学校结核病防控对策 措施 ; 51

54 2 协助同级卫生计生行政部门制定本地区学校结核病疫情处置方案, 并配合组织实施 ; 3 检查督促辖区内学校落实各项结核病防控的措施; 4 负责组织开展学校有关人员结核病防治工作相关知识的培训 ; 5 建立责任追究制, 对校内结核病防控措施落实不力和不积极配合疫情调查处置的学校采取通报批评 诫勉谈话 行政处分等处罚措施 ; 6 与卫生计生行政部门建立联防联控机制, 定期组织考评检查 ( 三 ) 医疗卫生机构 1 疾病预防控制机构( 结核病防治机构 ): 负责为学校提供结核病防控 病人治疗管理 疫情监测和报告等相关知识的技术培训和业务指导 ; 监测 分析学校结核病疫情, 及时向学校通报结核病疫情信息 ; 负责学校结核病疫情的现场流行病学调查与处置 ; 协助教育部门开展学校结核病防控的健康教育 ; 出现聚集性疫情时及时向同级卫生计生行政部门及上级业务指导单位报告 2 结核病定点医疗机构: 负责结核病患者的规范化诊断和疫情报告 ; 及时向当地疾病预防控制机构通报结核病患者信息 ; 对患者开展结核病防控健康教育 ; 负责患者在本单位治疗期间的规范化治疗 ; 负责出院和外转患者的转诊, 积极协助患者的信息查询和核实 3 非定点医疗机构: 对发现的学校师生疑似肺结核患者或肺结核患者, 按照有关规定对患者的相关信息进行登记和网络直报, 网络直报人员负责对疫情卡的规范性进行审核 ; 对疑似肺结核患 52

55 者或肺结核患者填写转诊单, 将患者转诊到结核病定点医疗机构 ; 负责对本单位肺结核疫情登记 报告和转诊规范化的督促与培训, 对漏报 瞒报 错报肺结核疫情信息的现象者进行及时纠正 ; 接受肺结核疫情管理机构的业务指导和监督检查 ; 积极配合疾病预防控制机构和结核病定点医疗机构对患者信息的核实 ( 四 ) 学校及托幼机构 1 将结核病防控纳入学校年度工作计划( 包括专项经费预算 ); 2 建立一把手负总责 分管校长具体抓的防控工作责任制, 并将责任分解到部门 落实到专人, 认真落实学校结核病日常防控措施 ( 包括配备校医或保健人员 新生体检 教职员工上岗与年度体检 学生因病缺课登记与追踪 教室与集体宿舍等人群密集场所的通风换气 校园环境卫生保洁 肺结核可疑症状监控 疫情信息的收集 汇总与报告等 ); 3 对校医等有关人员进行结核病防控知识培训, 通过结核病防控健康教育课 主题班会 专题讲座, 以及校内媒体等多种形式, 宣传结核病防控知识, 增强防控意识 ; 4 在疾病预防控制机构( 结核病防治机构 ) 指导下做好疫情处置等工作, 学校责任人在收到结核病疫情告知书后, 立即进行信息核查, 当日答复, 两日内做出疫情处置计划 5 在疾病预防控制机构( 结核病防治机构 ) 的指导下, 落实患病学生在校期间的规范化治疗与休复学 ( 休复课 ) 管理 三 结核病疫情的监测与报告 ( 一 ) 各级医疗卫生机构须如实报告学生肺结核患者及疑似者, 不得隐瞒学生身份 在传染病报告卡 工作单位 栏填写学 53

56 生所在的学校 ( 系 年级 ) 及班级 各级疾病预防控制机构 ( 结核病防治机构 ) 应加强对医疗卫生机构的督导, 规范传染病报告卡的填写 ( 二 ) 各级疾病预防控制机构 ( 结核病防治机构 ) 要指定专人每日浏览 中国疾病预防控制信息系统 的结核病疫情报告情况 凡发现报告的学生和教职员工肺结核患者及疑似者, 应按照 中国结核病防治规划实施工作指南 ( 以下简称 指南 ) 的要求开展追踪工作 ; 对报告肺结核患者及疑似者为非 学生 的青少年 (25 岁以下 ), 应追踪核实身份 ( 三 ) 各级疾病预防控制机构 ( 结核病防治机构 ) 应按有关规定开展学校结核病疫情监测, 每日浏览 结核病管理信息系统, 发现属于本辖区学校的结核病疫情及时登记, 立即进行调查核实 追踪 ; 对排除的疑似病例, 于 1 个工作日内对传报卡进行订正 ; 对定诊的学生活动性肺结核患者, 应于 1 个工作日内通知学校,3 个工作日内逐级上报疫情处置计划 每周对学校结核疫情进行动态分析, 密切关注疫情动向 同一学校同一学期发现 2 例及以下患者, 疾病预防控制机构 ( 结核病防治机构 ) 应当及时向患者所在学校反馈 ; 发现 3 例及以上有流行病学关联的患者时, 应当向同级卫生计生行政部门 上级疾病预防控制机构和学校报告反馈 ; 每月形成学校肺结核疫情监测与分析报告, 并在每月 15 号之前逐级上报 学校收到疫情告知后应立即向教育行政部门报告 四 结核病暴露分级与疫情筛查范围肺结核病例的密切接触者是指与肺结核病例直接接触的人员, 主要包括同班师生 同宿舍同学和家庭成员 疾病预防控制 54

57 机构 ( 结核病防治机构 ) 一旦发现定诊病例, 应当及时组织开展病例密切接触者的筛查工作 ( 一 ) 筛查范围判定 根据我省工作实际, 分为 4 级 第 4 级 : 当学校的教职员工和学生中发生 1 例活动性肺结核患者, 应对其密切接触的教师 同班 同宿舍的同学在患者发现 7 个工作日内完成疫情处置, 并将处置报告逐级上报 第 3 级 : 如在同班师生 同宿舍同学筛查中新发现 1 例及以上活动性肺结核患者, 应扩大筛查范围至相邻班级师生 相邻宿舍同学 ( 如新发现病例为教师, 应扩大筛查范围至其教研室同事及授课班级学生 ) 密切接触的教师 同学在新患者发现 10 个工作日内完成疫情处置, 并将处置报告逐级上报 第 2 级 : 如在对邻近班级 宿舍筛查中新发现 1 例及以上活动性肺结核患者, 应对其同宿舍楼层 同教室楼层师生进行筛查 ( 如首发病例所在班级 宿舍构成聚集性疫情, 可直接扩大筛查到同宿舍楼层 同教室楼层师生 ), 在患者发现 15 个工作日内完成疫情处置, 并将处置报告逐级上报 第 1 级 : 如在疫情处置过程中, 累计发现 3 例以上 9 例以下活动肺结核患者并呈现明显聚集性疫情时, 应根据现场情况判定, 适当扩大筛查范围 ( 整个校区或整个教学楼 宿舍楼等 ) 同时应当向同级卫生计生行政部门 教育行政部门 上级疾病预防控制机构和学校报告 反馈 在患者发现 20 个工作日内完成疫情处置, 并将处置报告逐级上报 ( 二 ) 一所学校在同一学期内发生 10 例及以上有流行病学关联的结核病病例, 或出现结核病死亡病例时, 学校所在地的县级卫生计生行政部门应当根据现场调查和公共卫生风险评估结果, 55

58 判断是否构成突发公共卫生事件 五 结核病疫情的处置与报告 ( 一 ) 散发疫情处置散发病例是指同一学校在短期内 (3 个月内 ) 发现 3 例以下活动性肺结核患者, 且与往年相比没有明显增多 1 疾病预防控制机构( 结核病防治机构 ) 书面通知学校, 指导学校制定疫情处置计划 2 现场调查及处置 对学校结核病疫情的调查处置应遵循边调查 边处理 边完善的原则 (1) 现场调查前的准备 疾病预防控制机构 ( 结核病防治机构 ) 要组建技术小组, 成员包括流行病学 疫情监测与统计 临床 检验 PPD 试验 健康促进和管理人员等, 并明确职责与分工 ; 准备现场调查材料, 应准备好现场调查所必需的记录本 个案调查表 密切接触者调查表 PPD 试剂 个人防护用品 宣传材料等 学校要组建疫情处置工作小组, 按照疫情处置方案, 合理安排时间和进度, 全力配合疫情筛查 (2) 开展现场健康教育 配合学校做好结核病健康教育工作 通过专题讲座 展版和发放卫生宣传材料等形式宣传结核病防治基本知识 (3) 现场流行病学调查 基本情况调查 : 调查发生疫情的学校名称 详细地址 学校隶属关系 在校学生数 教职员工数 年级 ( 班级 ) 组成及人数 寄宿与走读情况 教室和宿舍容量 结核病患者所在教室 宿舍的分布情况 校医的配置 环境卫生状况 日常防控措施落实情 56

59 况 新生入学和教职员工常规体检结核病检查情况 定诊患者的个案调查 : 对所有定诊的肺结核患者开展详细的个案流行病学调查 (4) 密切接触者筛查 筛查范围判定 : 见 结核病暴露分级与处置 筛查方法 : 15 岁及以上的密切接触者, 必须同时进行症状筛查 结核菌素皮肤试验和胸部 X 光片检查, 以便早期发现感染者和肺结核患者 15 岁以下的密切接触者, 应当先进行肺结核症状筛查和结核菌素皮肤试验, 对肺结核可疑症状者以及结核菌素皮肤试验强阳性者开展胸部 X 光片检查 ( 密切接触者筛查必须以整个班为单位, 如果同时存在不满 15 岁与 15 岁及以上情况时, 应计算全班平均年龄, 平均年龄达到 15 岁时按照 15 岁及以上年龄组处置 ) 对肺结核可疑症状者 结核菌素皮肤试验强阳性者 胸部 X 光片异常者应当收集 3 份痰标本进行痰涂片和痰培养检查, 同时进行分子生物学检查, 培养阳性菌株进行菌种鉴定和药物敏感性试验 对胸片高度可疑排菌者应增加查痰次数, 对取痰困难者进行雾化吸入诱导取痰 密切接触者筛查率要达到 95% 以上, 未参加筛查者由学校负责追踪落实 3 筛查后处理 (1) 定诊 对筛查发现的疑似肺结核患者转到属地的结核病定点医疗机构进行定诊 (2) 治疗管理 结核病定点医疗机构对定诊病例提供规范抗结核病治疗 对 57

60 休学在家的病例, 居住地的疾病预防控制机构 ( 结核病防治机构 ) 应当组织落实治疗期间的规范管理 ; 对在校治疗的病例, 学校所在地的疾病预防控制机构 ( 结核病防治机构 ) 应当与学校共同组织落实治疗期间的规范管理, 校医或班主任应当协助医疗卫生机构督促患者按时服药并定期复查 疾病预防控制机构 ( 结核病防治机构 ) 要指导学校做好疑似病例的隔离工作 疑似病例确诊后, 学校应当及时登记, 掌握后续治疗和转归情况, 对不需休学的学生, 应当安排好其在校期间的生活及学习 对筛查发现的胸部 X 光片未见异常并且排除活动性肺结核, 但结核菌素皮肤试验强阳性的密切接触者, 在其知情 自愿的基础上可对其进行预防性服药干预 ; 对接受预防性治疗的在校学生, 校医或班主任应当在疾病预防控制机构的指导下督促其按时服药 定期到结核病定点医疗机构随访复查 拒绝接受预防性服药干预者应在首次筛查后 3 月末 6 月末 12 月末到结核病定点医疗机构各进行一次胸部 X 光片检查 学校应当积极配合筛查工作, 要密切关注与确诊病例同班级 同宿舍学生及授课教师的健康状况, 宣传并要求学生进行自我观察, 一旦出现咳嗽 咳痰等肺结核可疑症状, 应当及时就诊 (3) 休学管理 根据休学诊断证明, 学校对患肺结核的学生采取休学管理 结核病定点医疗机构的医生, 对符合下述病情条件之一的学生病例, 应当开具休学诊断证明 : 病原学阳性肺结核患者 ( 包括涂片阳性和 / 或培养阳性患者 ); 58

61 胸部 X 光片显示肺部病灶范围广泛和 / 或伴有空洞的菌阴肺结核患者 ; 具有明显的肺结核症状 ; 结核病定点医疗机构建议休学的其他情况 (4) 复学管理 学校凭复学诊断证明为学生办理复学手续并督促学生落实后续治疗管理措施 患者经过规范治疗, 病情好转, 结核病定点医疗机构的医生根据下列条件可开具复学诊断证明, 建议复学, 并注明后续治疗管理措施和要求 : 病原学阳性肺结核患者以及重症菌阴肺结核患者 ( 包括有空洞 / 大片干酪状坏死病灶 / 粟粒性肺结核等 ) 经过规范治疗完成全疗程, 初治 复治 耐多药患者分别达到其治愈或治疗成功的标准 菌阴肺结核患者经过 2 个月的规范治疗后, 症状减轻或消失, 胸部 X 光片病灶明显吸收, 后续 2 次痰涂片检查均阴性, 并且至少一次痰培养检查为阴性 ( 每次痰涂片检查的间隔时间至少满 1 个月 ) 对教职员工肺结核患者的休 复课管理, 可参照学生休 复学管理要求执行 4 环境处理措施 (1) 日常预防性环境消毒 一般情况下, 采用打开门窗通风换气即可 在有对流风的情况下, 学校教室 活动室 就餐场所 卧室 ( 宿舍 ) 每天上午和下午至少开窗通风 1 次 ( 雾霾天气和使用循环风空气净化消毒器除外 ), 每次 30min 以上 59

62 (2) 出现疫情时环境消毒 在医疗卫生机构感染控制人员的指导下, 对患者学习 生活或居住的环境等进行紫外线照射消毒, 平均照射能量 1.5W/m3, 照射时间 30min, 每天 1 次, 连续 5 天 ; 也可用 0.5%~1.0% 过氧乙酸溶液薰蒸 120min 或 2% 过氧乙酸, 喷雾量 8ml/m3 进行喷雾消毒, 作用时间 60min, 每天 1 次, 连续 5 天 5 形成书面报告 学校结核病疫情现场调查处置结束后规定时间内, 疫情现场处置小组应写出详细的疫情处置报告, 并及时上报上级业务主管部门 ( 二 ) 聚集性疫情处置与报告聚集性疫情 : 是指同一学校在短期内发现 3 例以上及 10 例以下具有流行病学关联的肺结核患者, 或者肺结核患者的密切接触者与对照人群相比结核菌素试验的强阳性反应率异常升高 流行病学关联是指肺结核患者之间有明确的密切接触史, 同时参考临床资料和实验室检验结果等确定具有相关性 以下几种情况应考虑有聚集性感染的存在 : 1 在各级各类学校中发现有传染性肺结核患者时; 2 结核性胸膜炎多发时; 3 幼儿园 托儿所和婴幼儿中出现结核性脑膜炎时; 4 结核菌素试验强阳性特别多时( 按班统计强阳性率 15%) 结核病疫情现场调查处置结束后, 疾病预防控制机构 ( 结核病防治机构 ) 疫情现场处置小组应在规定时间内写出详细的疫情处置报告, 及时上报卫生计生行政部门和上级业务指导单位 学校应在疫情处置结束后, 按同级教育行政部门要求时限报 60

63 送处置结果报告 ( 三 ) 学校结核病突发公共卫生事件的应急处置一所学校在同一学期内发生 10 例及以上有流行病学关联的结核病病例, 或出现结核病死亡病例时, 学校所在地的县级卫生计生行政部门应当根据现场调查和公共卫生风险评估结果, 判断是否构成突发公共卫生事件 县级以上卫生计生行政部门也可根据防控工作实际, 按照规定工作程序直接确定事件 学校结核病突发公共卫生事件应当在政府的领导下, 严格按照 突发公共卫生事件应急条例 要求, 积极开展应急处置工作, 落实各项应急响应措施, 最大限度地减轻疫情的危害和影响 1 事件核实与上报 卫生计生行政部门会同教育行政部门及时对学校结核病突发公共卫生事件进行调查与核实, 并组织专家进行风险评估 如确认发生突发公共卫生事件, 应当按照 国家突发公共卫生事件应急预案 等规定, 确定事件级别 卫生计生行政部门应当在事件确认后 2 小时内向上级卫生计生行政部门和同级政府报告, 并告知同级教育行政部门 2 现场流行病学调查和密切接触者筛查 在学校的支持配合下, 疾病预防控制机构应当及时开展现场流行病学调查和密切接触者筛查工作, 根据疫情情况合理确定筛查范围 对密切接触者中初次筛查结核菌素皮肤试验非强阳性者, 应当在 2-3 个月后再次进行结核菌素皮肤试验筛查, 以便早期发现初次筛查时仍处于窗口期的新近感染者 3 健康教育与心理疏导 学校应当在医疗卫生机构的指导和协助下, 强化开展全校师生及学生家长结核病防治知识的健康教育和心理疏导工作, 及时消除其恐慌心理 61

64 4 校园环境卫生保障 学校应当加强公共场所通风 改善学校环境卫生, 并在疾病预防控制机构 ( 结核病防治机构 ) 的指导下做好相关场所的消毒工作 5 风险评估 卫生计生和教育行政部门应当及时了解医疗卫生机构和学校各项应急响应措施的落实情况, 对应急处置情况组织开展综合评估, 包括事件的危害程度 发展趋势 所采取的措施及效果等 6 应急响应终止 通过实施积极综合的防控措施, 学校结核病突发公共卫生事件得到有效控制, 从最后 1 例患者被发现起, 连续 3 个月未再出现与本次事件存在流行病学关联的肺结核患者 ( 包括结核性胸膜炎 ), 事件应急处置技术小组经过综合分析判定并报同级卫生行政部门和上级疾病预防控制机构评估批准, 可决定本次现场应急处置工作终止 7 疫情处置报告 当学校结核病疫情构成突发公共卫生事件时, 应当按照有关规定分别撰写初次报告 进程报告和结案报告 (1) 初次报告 报告时限为初次调查处置结束后 1 天内上报, 由当地疾病预防控制机构 ( 结核病防治机构 ) 上报同级卫生行政部门和上级疾病预防控制机构 ( 结核病防治机构 ) (2) 进程报告 报告频度原则上 2~3 天报告 1 次, 如有进展信息当天报告, 构成重大及特别重大突发公共卫生事件要每日进行进程报告 (3) 结案报告 卫生行政部门组织评估, 在确认事件终止后 2 周内形成结案报告 上报至同级人民政府, 上级卫生行政部门, 并抄送上级业务主管部门 六 监督与管理 62

65 卫生计生和教育行政部门应当定期联合组织督导检查, 将学校结核病防控工作作为对学校和医疗卫生机构年度目标责任考核的重要内容, 切实加强监管, 督促相关机构有效落实防控政策和措施 各级卫生监督执法机构要按照 中华人民共和国传染病防治法 及相关法律法规, 将学校结核病防控措施落实情况作为监督检查的重点内容, 对发现的问题及时通报教育行政部门 卫生监督执法机构要及时参与学校结核病疫情的现场处置 对未按照有关法律 法规和规范等要求落实各项防控措施的单位和个人责令改正 对报告不及时 疫情处置不力等原因造成疫情扩散的单位和个人进行问责, 构成犯罪的, 依法追究相关人员责任 63

66 时间地点通风时间负责人消毒方式消毒时间负责人 64

67 晨检日期 : 登记人 : 年级班级 : 班级人数 : 缺勤人数 : 因病缺勤人数 : 序号姓名体温主要症状 ( 咳嗽 咳痰 咯血或血痰 发热 盗汗等 ) 去向联系方式 65

68 请假时间姓名性别年龄年级班级 主要症状 ( 咳嗽 咳痰 咯血或血痰 发热 盗汗等 ) 体温 是否就诊 就诊医院 治疗情况 ( 服用药物 ) 追踪结果 ( 返校时疾病情况 ) 返校时间 66

69 中国疾病预防控制信息系统 结核病疫情报告 浏览记录 67

70 时间 监测结果 负责人 年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日 68

71 时间段 年月日 ( 星期 ) 月日时 ( 星期 ) 备注 : 一周结核病疫情 逻辑性 * 全市 ( 县 ) 共发现符的报告卡, 已通知 例 职业 工作单位 与年龄不 进行确认并修改 报告学生卡片数 ( 已审核 ) 总数 涂片阳性 仅培阳 仅分子生物学阳性 仅病理学阳性 病原学检查阴性 无病原学结果 单纯结核性胸膜炎 异常及集聚情况 反馈结果 反馈人 填写信息完整性 * 记录人 全市 ( 县 ) 共发现班级等名称, 已通知 例学生报告卡未填写学校 年级 日期 进行补充 修改 填写说明 : * 已通知.. 后面填写内容, 市级监测时填县级结防机构名称, 县级监测时填具体操作人员 69

72 一 基本信息 二 异常及聚集性病例情况 三 核实信息及采取措施 四 反馈结果 70

73 学校肺结核患者治疗督导记录本 年 月 日启用 71

74 学校肺结核患者治疗督导记录目录 病历登记号患者姓名所在页码病历登记号患者姓名所在页码 72

75 学校肺结核患者治疗督导记录本 病人姓名 性别 年龄 电话 班级 : 宿舍 : 病历登记号 诊断类型 : 涂阳 复治涂阳 涂阴化疗方式 : 治疗起始日期 督导日期督导内容及结果病人签名参加督导人员签名 督导主要内容 : 病人是否按时 规律 坚持和全疗程用药, 尿液颜色, 有无不良反应, 处理措施, 服药卡记录与剩余药片数是否相符, 服药过程中有无与治疗相关的其他特殊情况, 每月不少于一次 第页 73

76 肺结核患者随访服务记录表 编号 - 姓名 : 性别 : 年龄 : 班级 : 开始服药时间 : 复学时间 : 随访时间年月日年月日年月日年月日 治疗月序第月第月第月第月 督导人员 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症状及体征 : 0 没有症状 1 咳嗽咳痰 2 低热盗汗 3 咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5 恶心纳差 6 关节疼痛 7 头痛失眠 8 视物模糊 9 皮肤瘙痒 皮疹 10 耳鸣 听力下降 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他 : 其他 : 其他 : 其他 : 生活方式指导 吸烟 / 支 / 天 / 支 / 天 / 支 / 天 / 支 / 天 饮酒 / 两 / 天 / 两 / 天 / 两 / 天 / 两 / 天 化疗方案 用 药 用 法 1 每日 2 间歇 1 每日 2 间歇 1 每日 2 间歇 1 每日 2 间歇 药品剂型 1 固定剂量复合制剂 1 固定剂量复合制剂 1 固定剂量复合制剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 2 散装药 2 散装药 2 散装药 3 板式组合药 3 板式组合药 3 板式组合药 3 板式组合药 4 注射剂 4 注射剂 4 注射剂 4 注射剂 漏服药次数次次次次 药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 并发症或合并症 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 转诊 科别 原因 2 周内随访, 随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因 1 出现停止治疗时间 年 月 日 2 停止治疗原因 : 完成疗程 死亡 丢失 转入耐多药治疗 全程管理情况 应访视患者 次, 实际访视 次 ; 患者在疗程中, 应服药 次, 实际服药 次, 服药率 % 评估医生签名 : 74

77 填表说明 1. 本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写 同时查看患者的 肺结核患者治疗记录 卡 耐多药患者查看 耐多药肺结核患者服药卡 2. 编号 : 填写居民健康档案的后 8 位编码 前面 3 位数字, 表示村 ( 居 ) 民委员会等, 具 体划分为 : 表示居委会, 表示村委会, 表示其他组织 ; 后面 5 位数字, 表示居民个人序号, 由建档机构根据建档顺序编制 3. 生活方式指导 : 在询问患者生活方式时, 同时对患者进行生活方式指导, 与患者共同制 定下次随访目标 吸烟 : 斜线前填写目前吸烟量, 不吸烟填 0, 吸烟者写出每天的吸烟量 ** 支 / 天 斜线 后填写吸烟者下次随访目标吸烟量 ** 支 / 天 饮酒情况 : 从不饮酒者 不必填写其他有关饮酒情况项目 日饮酒量 应折合相当于白酒 两 白酒 1 两折合葡萄酒 4 两 黄酒半斤 啤酒 1 瓶 果酒 4 两 状 4. 漏服药次数 : 上次随访至本次随访期间漏服药次数 5. 药物不良反应 : 如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应, 具体描述何种不良反应或症 6. 合并症 / 并发症 : 如果患者出现了合并症或并发症, 则具体记录 7. 转诊 : 如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别, 如 市人民医院结核科, 并在原 因一栏写明转诊原因 8. 2 周内随访, 随访结果 : 转诊 2 周后, 对患者进行随访, 并记录随访结果 9. 处理 : 根据患者服药情况, 对患者督导服药进行分类干预 10. 下次随访日期 : 根据患者此次随访分类, 确定下次随访日期, 并告知患者 11. 随访医生签名 : 随访完毕, 核查无误后随访医生签署其姓名 12. 全程服药管理情况 : 肺结核患者治疗结案时填写 75

78 学校名称 : 患者姓名性别年龄患者所在班级 ( 院 系 ): 首次报告日期 : 首次报告单位 : 确诊日期 : 确诊单位 : 诊断 : 告知学校时间 : 计划处置时间 : 目标人群 : 班 ( 系 ) 应检查学生人数 : 应检查教职工人数 : 处置的方法 : 处置组成员 : PPD: 临床 : 流调 : 检验 : 宣教 : 综合 : 组成协调 : 计划完成时间 : 报告单位 : 报告人 : 时间 : 年月日 76

79 学校 : 您校年级班教师 / 学生, 男 ( 女 ) 岁, 联系电话 :, 家庭住址 : 于年月日在 ( 单位 ) 诊断为 : 按照 2017 版 学校结核病防控工作规范 等有关规定, 请贵单位协助做好以下工作 : 1 在接到通知后, 请立即核实疫情基本信息 发现信息有误, 请及时与市县疾控中心联系 ( 联系电话 : ) 2 3 日内启动疫情处置 : (1) 对该患者密切接触者进行结核病筛查, 筛查方法包括 :1) 肺结核可疑症状筛查 ;2) 结核菌素试验 (PPD);3) 胸片检查 ;4) 对肺结核可疑症状者 结核菌素皮肤试验强阳性者 胸片 X 光片异常者应收集痰标本, 进行痰涂片和痰培养检查 (2) 对出现疫情的寝室 教室及其他公共场所进行消毒, 经常开窗通风换气, 确保空气流通 (3) 深入开展健康教育活动, 通过讲座 课堂 展板 班会等形式宣传和普及结核病防治知识, 减少结核病传播的风险 3 对在校治疗的患者, 学校应落实治疗管理措施 4 做好患者的休复学管理, 对确诊的肺结核患者, 应立即安排学生休学隔离治疗, 凭结防机构复学证明为学生办理复学手续并督促学生落实后续治疗管理措施 5 建议学校动员单纯 PPD 强阳性者在其知情同意下进行预防性服药, 拒绝接受预防性服药者应督促在首次筛查后 3 月末 6 月末 12 月末到结核病定点医疗机构各进行一次胸片 X 光片检查 77

80 本通知一式两份, 市 ( 县 ) 结防机构和发生疫情的学校各存一份 学校主管责任人 ( 签字 ): ( 盖章 ) 县 ( 市 ) 疾控中心负责人 ( 签字 ): ( 盖章 ) 年月日 78

81 未查 阴性 阳性 未查 其它 洛阳市肺结核患者密切接触者筛查情况一览表 ( 参考 ) 学校 : 院系专业年级班级 : 筛查日期 : 年月日 PPD 批号 : PPD 试验及查验反应人员 : 筛查结果 痰培养检查 痰涂片检查 PPD 检查 疑似 胸部 X 光片检查确 诊 阴性 阳性 未做 水泡 ; 溃疡 ; 坏死 ; 淋巴管炎等 平均直径 (mm) 肺结核可疑症状 ( 咳嗽咳痰 发热 咯血 胸痛 乏力 盗汗等 ) 接触地点 * 与病例关系 * 序号姓名性别年龄 79 * 与病例关系 : 同学 室友 家属 其它 ; * 接触地点 : 教室 宿舍 食堂 图书馆等 ; ( 此表填密切接触范围内的所有学生 教职员工 )

82 类别 学生 教职工 年级院系专业班级名称 全班人数 症状筛查人数 可疑症状人数 PPD 试验以及反应分级反应分级 (mm) 受试人数 查验人数 <5 ( 阴 ) 阴性 (%) 5 硬结直径 <10 ( 一般阳性 ) 一般阳性率 (%) 10 硬结直径小于 15 ( 中度阳性 ) 中度阳性率 (%) 15( 强阳性 ) 或 <15 但出现水泡 出血 坏死与淋巴管炎任一表现 强阳性率 (% ) 拍胸片人数 胸片异常人数 确诊人数 预防性服药数 80

83 1 学校名称: 地址 : 2 所在系: 年级数 : 班级数 : 平均每班 人数 : 3 学生总数: 其中男生数 : 女生数 : 住宿生数 : 走读生数 : 4 教职员工总数: 其中教师数 : 其它员工数 : 5 教学楼楼层 : 层班级分布 : 教室面积 ( m2): 教室通风 : 教室环境卫生状况 : 6 教研室 分布 : 教研室面积 ( m2): 教研室容量 : 人 / 间 通风情况 : 环境卫生状况 : 7 宿舍楼 楼层 : 层 每间宿舍面积 ( m2): 平均住宿人数 : 人 / 间 宿舍通风 : 宿舍环境卫生状况 : 8 食堂 楼层 : 层 食堂面积 ( m2): 环境卫生状况 : 9 图书馆 楼层 : 层 阅览室面积 ( m2): 借阅室面积 ( m2): 环境卫生状况 : 81

84 82

85 教学楼 ( 双面三层 ) 学校办公室及临时休息室 校 园 古建筑 自行车棚 学生厕所 花坛 教师宿舍楼 一楼学校大门, 二楼以上宿舍 教师宿舍楼 县城主街道 标注清楚患者所在教室宿舍楼 83

86 卫生间洗手间 楼梯 北门 卫生间洗手间 楼梯 卫生间洗手间 楼梯 卫生间洗手间 楼梯 卫生间洗手间 楼梯 学校宿舍楼平面示意图 ( 参考 ) 一楼走廊 二楼走廊 三楼走廊 四楼走廊 五楼走廊 画出整幢宿舍楼 2. 标记清楚患者所在的宿舍 值班室 入口 楼梯 楼梯 楼梯 楼梯 楼梯 84

87 高二 2 班北门高二 6 班 西门一楼走廊东门 办公室楼梯高二 3 班会议室办公室 高二 4 班楼梯办公室 高二 1 班南门高二 5 班 高二 8 班高二 12 班 二楼走廊 高二 11 班办公室楼梯高二 9 班高二 10 班办公室楼梯办公室 高二 7 班空教室 1. 画出整幢教学楼 2. 标出患者所在教室 85

88 病例分类 : 1 涂片阳性 2 仅培阳 3 仅分子生物学阳性 4 仅病理学阳性 5 病原学检查阴性 6 无病原学结果 7 单纯结核性胸膜炎 1. 一般情况 1.1 姓名 : 1.2 性别 :(1) 男 (2) 女 1.3 出生日期 : 年月日 ( 年龄岁 ) 1.4 职业 :(1) 学生 (2) 教师 (3) 其他 ( ) 1.5 年级 ( 系 ) 和班级 : 年级班, 班级人数人 1.6 宿舍 : 幢室, 同室居住人数人宿舍面积 ( 平方米 ):, 窗户面积 ( 平方米 ): 通风情况 :(1) 不开窗通风 (2) 不定时开窗通风 (3) 每日开窗通风宿舍环境卫生 :(1) 好 (2) 一般 (3) 差 2. 既往病史和接触史 2.1 既往结核病史 :(1) 有 ( 时间年 ) (2) 无 2.2 慢性肝病史 : (1) 有 (2) 无 2.3 慢性肾病史 : (1) 有 (2) 无 2.4 糖尿病史 : (1) 有 (2) 无 86

89 2.5 吸烟史 :(1) 现在吸 (2) 以前吸 (3) 不吸 2.6 发病前, 家庭成员有无结核病患者?(1) 有 (2) 无 (3) 不知道若有, 是否与患者密切接触?(1) 是 (2) 否 (3) 不知道 2.7 发病前, 同班级有无结核病患者?(1) 有 (2) 无 (3) 不知道若有, 是否与患者密切接触?(1) 是 (2) 否 (3) 不知道 2.8 发病前, 同宿舍有无结核病患者?(1) 有 (2) 无 (3) 不知道若有, 是否与患者密切接触?(1) 是 (2) 否 (3) 不知道 3. 营养和其他健康状况 3.1 营养状况 :(1) 好 (2) 一般 (3) 差 3.2 睡眠状况 :(1) 好 (2) 一般 (3) 差 3.3 学习 工作和生活压力 :(1) 大 (2) 一般 (3) 小 4. 发病和就诊情况 4.1 是否有症状 :(1) 有 (2) 无首次症状出现日期 : 年月日 4.2 首次发病出现症状 :(1) 咳嗽 (2) 咳痰 (3) 咯血或血痰 87

90 (4) 胸痛 (5) 胸闷气短 (6) 低热 4.3 首发症状自我感觉的严重程度 :(1) 轻 (2) 中 (3) 重 4.4 就医过程就诊 就诊序次 日期 ( 年月 就诊主要原因 就诊单位 诊断结 果 治疗情况 日 ) 1( 初 诊 ) 确诊和治疗情况 5.1 确诊日期 : 年 月 日 5.2 网络直报时间 : 年 月 日 5.3 确诊医疗机构 : 5.4 诊断结果 : 5.5 确诊后是否休学治疗 :(1) 是 (2) 否 如是, 休学开始日期 : 年 月 日 5.6 是否休学住院治疗 : (1) 是 (2) 否 88

91 若是, 入院时间 : 年月日 出院时间 : 年月日 5.7 是否休学居家治疗 :(1) 是 (2) 否 6. 患者的临床诊治资料 ( 从结防机构或定点医院的病案资料直接获取 ) 6.1 患者发现方式 :(1) 因病就诊 (2) 转诊 (3) 追踪 (4) 因症推荐 (5) 接触者检查 (6) 健康检查 ( 集中筛查 )(7) 其他 6.2 结核菌素试验 (PPD) 结果 (mm): 试验日期 : 年月日 6.3 X 线胸片检查异常情况 : 左 (1) 有 ( 若有, 请表明 : 上中下 ) (2) 无右 (1) 有 ( 若有, 请表明 : 上中下 ) (2) 无空洞 :(1) 有 (2) 无粟粒 :(1) 有 (2) 无 6.4 痰菌实验室检查结果 痰涂片结果 (1) 阴性 (2) 阳性 : (3) 未查 培养结果 (1) 阴性 (2) 阳性 : (3) 污染 (4) 未查药敏结果 H 耐药敏感污染未做 R 耐药敏感污染未做 89

92 S 耐药敏感污染未做 E 耐药敏感污染未做 初步菌种鉴定结果 : 结核分枝杆菌非结核分枝杆菌 其他 6.5 诊断结果 : 6.6 诊断分型 :1 涂片阳性 2 仅培阳 3 仅分子生物学 阳性 4 仅病理学阳性 5 病原学检查阴性 6 无病原 学结果 7 单纯结核性胸膜炎 6.7 登记日期 : 年月日 6.8 登记分类 :(1) 新患者 (2) 复发 (3) 返回 (4) 初治失败 (5) 其他 6.9 开始治疗日期 : 年月日 6.10 治疗方案 : 6.11 治疗管理方式 :(1) 休学住院治疗 (2) 休学本地居家治疗 (3) 未休学在校治疗 (4) 回外地原籍治疗 7. 确诊前的学习和生活情况 7.1 患者发病确诊前的上课地点 90

93 教室 起始 时间 终止 时间 上课 频率 同教室学生范围 同楼层教室及学生范围 备注 地点 1 地点 2 绘出教室及班级分布图 7.2 患者发病确诊前的居住地点 ( 宿舍 ) 宿舍 起始 时间 终止 时间 居住 频率 同宿舍学生范围 同楼层宿舍及学生范围 备注 地点 1 地点 2 绘出宿舍分布图 7.3 患者发病确认前的居住地点 ( 家庭 ) 91

94 同家 家庭 起始 时间 终止 时间 居住 频率 庭成员范 备注 围 地点 1 地点 2 地点 3 调查单位 : 时间 : 92

95 一 基本情况学校名称 : 学校隶属关系 : 患者姓名性别年龄患者所在班级 ( 院 系 ): 首次报告日期 : 首次报告单位 : 确诊日期 : 确诊单位 : 诊断 : 告知学校时间 : 疫情处置开始时间 : 疫情处置现场结束时间 : 目标人群 : 班 ( 系 ): 应检查学生人数 : 应检查教职工人数 : 处置的方法 : 二 疫情发生发展情况 ( 描述首发病例发病与诊疗经过, 追踪 核实情况 ) 三 学校基本情况调查 93

96 1 所在校区班级 师生人数, 患者所在班级情况, 教室分布等.. 2 学校在日常结核病防控情况, 制度 职责 人员分工, 查缺课登记与诊疗过程等 3 抽查师生对结核病防控知识关键信息知晓情况( 调查表自拟 ) 健教工作痕迹 4 校医 保健老师设置, 校医院条件 是否有能力承担相应职责 能承担哪些职责, 平时工作痕迹 ; 如无专业保健人员, 则调查学校疾病控制委托其他医疗卫生单位托管情况 5 教室 寝室等环境卫生状况, 消毒 通风换气执行情况 6 当地教育 卫生对该校工作督导痕迹 四 现场处置现场过程与产出 : 描述现场处置的组织与处置过程 健教 技术措施, 胸片与 PPD 结果, 诊断等 也出现的异常 差错等 五 疫情特征分析与结论六 患者治疗管理与预防性服药安排附表说明 : 诊断 治疗方案 预防性服药方案 七 存在的问题与下一步工作建议 1 要求明确 有针对性, 特别是存在的习惯性隐患 94

97 意见 2 建议包括对现有学校疫情处置政策与规范的改进性 注 :1 疫情处置报告必须上报省级, 包括 PPD 皮试结果统 计表 2 多个医疗机构参与应在相应项目予以注明 密切接触者筛查情况统计表 类别 年级院系可疑症状筛专业班级人数症状查人数名称人数 受试人数 查验 <5 人 ( 阴数性 ) PPD 试验以及反应分级反应分级 (mm) 拍 10 硬 15( 强阳性 ) 胸 5 硬结中度一般结直径或 <15 但出现水强阳片阴性直径 < 阳性阳性小于 15 泡 出血 坏死性率人率 (%) 10( 一般率率 (%)( 中度与淋巴管炎任一 (%) 数阳性 ) (%) 阳性 ) 表现 胸片异常人数 确诊人数 预防性服药数 学生 教职工 单位 : 日期 : 95