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1 急診病歷記錄的陷阱 新光急診張志華

2 學習目標 寫病歷之目的 急診病歷書寫規範 危險的病歷記錄

3 寫病歷之目的 A. 病歷書寫是為清楚 完整地記載病程 病情, 以便醫師間 護理人員間 和其他醫療相關人員間, 互相的溝通 ( 交班 會診 其他!) B. 病歷內容之優劣是醫療品質表現 ( 評鑑!) C. 病歷是醫療給付的依據 ( 健保審查!) D. 病歷是醫療糾紛的記錄文件 ( 法律文件 ) E. 調查及研究之資料

4 急診病歷書寫規範 Chief Complaint Present Illness Past Hx / Personal Hx / Family Hx PE Laboratory Data / Image Impression Plan

5 病人主訴 主要症狀 + 時間 E.g. Painful swelling over left knee joint for 4 hours 避免用 since March 21, 2008 儘量引用病人的話或較接近事實的字句 避免使用醫學專有名詞

6 現在病史 Present Illness 為病歷的核心 應以 chief complaint 為中心, 再包括相關症狀 The 7 + why? 描述病患就診及治療的過程 描述病患轉診的原因和過程

7 現在病史 :7 + why? 1. 時序 (Chronology): 何時 (When) 和如何 (How) 發生的? 2. 位置 (Location): 何處 (Where)? 3. 發生 / 背景 (Onset / setting): 症狀發生時在做什麼 (What)? 4. 數量 (Quantity): 發生頻率和持續多久 (How)? 5. 性質 (Quality): 描述症狀的嚴重度 (How)? 6. 改變因子 (Modifying factor): 什麼 (What) 讓症狀加重或緩 解? 7. 合併症狀 (Associated symptoms): 還有什麼 (What) 其他症 狀? 什麼 (What) 證據和反證 (positive and negative findings) 為什麼 (Why) 這位患者今天求診?

8 LQQ-OPERA 有關 疼痛病史 之記憶法 : L -Location Q -Quality Q - Quantity (severity) O -Onset P - Pattern (duration, frequency) E - Exacerbating factors R - Relieving factors A -Associated symptoms

9 過去病史 (Past Hx) AMPLE ( 常用於外傷病患之問診 ) Allergy - 病歷首頁應有該病人 藥物過敏 之記錄 Medication coumadin theophylline digoxin Plavix aspirin beta-blocker OHA 中藥 Past history / pregnancy DM HTN ca 住院 手術 Last meal (NPO 時間 ) Event (mechanism of trauma) 養成翻閱舊病歷的習慣 發燒病患 : 旅遊史 職業史 接觸史 ( 禽鳥 病患 )

10 個人資料史 (Person Hx) 職業 若和此次住院有關則應寫到 present illness 中 教育程度 婚姻情況 經濟情況及保險 有無運動, 抽煙, 喝酒, 檳榔, 並包括其用量和期間 有無當兵, 當兵的情況 Birth & Development

11 心理社會史 (Social Hx) Illicit drugs Sexual history Eating habits Interpersonal interactions home, workplace

12 家族史 (Family Hx) 最常見的錯誤寫法就是 : not contributory 標準的 pedigree (family tree), 向上及向下各要問到一至二代, 有何疾病, 必要時應該再以文字加以敘述 個別的疾病, 包括 :cancer, DM, heart diseases, hypertension, CVA, gout, liver diseases, hepatitis B and C, TB, kidney disease (PKD), etc. 有無家人最近住院?

13 二個重要原則 : 理學檢查 (PE) 第一 : 不論病人的主訴為何, 都必須從頭到腳詳細檢查, 不可有部分省略或遺漏 第二 : 要從病史中選擇著眼點, 該 organ system 的 PE 就要做得更仔細,

14 理學檢查 (PE) PE 的第一個部份, 是最重要的 vital signs 心臟 胸腔 腹部 四肢都要徹底記載清楚 最後, 背部和皮膚也應該描述在其中 若有必要, 神經學檢查也是必需的項目

15 實驗室檢驗 (Lab Data) Hematological examination Chemical analysis test of blood Urine analysis Stool analysis CSF study Culture study EKG, EEG, EMG/NCV

16 影像學檢查 (Image Studies) CXR, KUB, Plain abdomen CT, CTA MRI, MRA Echo Endoscope Bone scan, SPECT, PET 結果要儘可能以圖文並茂的形式呈現

17 憶斷 (Impression) 以最可能和主訴相關之診斷寫在第一位 其他有關之診斷依其重要性列後面 診斷以 [3] 最佳, 其次是 [2], 儘量避免 [1]: [1] Symptomatic diagnosis Abdominal pain, caused to be determined? [2] Anatomical diagnosis Duodenal ulcer [3] Etiological diagnosis NSAID induced gastric ulcers

18 憶斷 (Impression) 臆斷非最後診斷 (final diagnosis), 因此也可以大膽寫下臆測的邏輯臨床想法, e.g. Liver mass, favor liver abscess R/O hepatocelluar carcinoma

19 R/O (rule out) 的誤用 R/O 的意思是 排除, 前提必須是有一個相對的診斷, 然後再列出其他須 排除 之可能性疾病或診斷 錯誤寫法 : Fever, R/O pneumonia 正確寫法 : 1. RLQ pain, favor PID R/O UTI 3. Dyspnea, probable pulmonary embolism R/O Asthma 4. Right APN with sepsis R/O acute appendicitis

20 處理計畫 (Plan) 問題導向的 (problem oriented) 處理計畫 在臨床實務上又可分為 Diagnostic plan Therapeutic plan Patient education / instruction

21 Progress Note: SOAP (1)

22 Progress Note: SOAP (2)

23 危險的病歷記錄

24 危險的病歷記錄 有做卻沒有記錄 如 : 衛教 病情解釋 藥物用法 風險告知 會診 連絡家屬 沒記錄 = 沒做 憑病歷不憑記憶 口說無憑 ; 傳聞證據 被告以外之人, 於審判外之言詞或書面陳述, 除法律有規定者外, 不得作為證據

25 危險的病歷記錄 病歷記錄和診斷不符 E.g. musculoskeletal chest pain 卻沒任何相關描述 E.g. 記錄 ill looking, lethargic and floppy 結果診斷 URI, 塞 Voren 後 MBD 切記 : 病歷記錄 = 診斷邏輯 + 醫療過程

26 危險的病歷記錄 忽略重要的 negative findings E.g. no neck stiffness, no photophobia, no LOC, no vomiting, no radiation pain, no dysmetria 發生醫糾時,negative findings 比 positive findings 來得重要

27 危險的病歷記錄 時間不夠精準 3/21, 10 am 必須要精確到幾點幾分 2010/03/21, 09:58

28 危險的病歷記錄 不確定就不要使用危險術語 Lethargic / floppy child Conscious clear Tremor 寧願用中文描述 母親說小孩比較沒有力氣 醒著但無法溝通 畏寒發抖

29 危險的病歷記錄 未記載病患 MBD 時之狀況 往往只有在醫囑上記載 MBD MBD 狀況要記錄, 尤其是 vitals 記錄於 2 號紙上 MBD 前 always recheck vital signs

30

31 危險的病歷記錄 忽略檢傷記錄之主訴 咳嗽 發燒 血便 病人並無此主訴 檢傷如有記錄錯誤, 請旁註說明 不要塗抹或刪改檢傷記錄 可旁註說明或請當事人更正之

32 危險的病歷記錄 不會去排除的診斷就別記錄 R/O Aortic dissection R/O Pneumothorax R/O Dengue fever R/O HIV or AIDS 鑒別診斷要有根據 寫了就要有所反應 : 排檢查 會診

33 危險的病歷記錄 未告知病人須回門診確認 X 光報告 Non displaced fracture Occult hemorrhage 加註 初步報告 or 非正式報告 字樣 Preliminary report Not confirmed by radiologist

34 危險的病歷記錄 小心 幽靈 X 光報告 無跡可尋, 死無對證 預防措施 當下將報告貼於病歷 2 號紙上 PACS 記錄更改前之 log 電子檔

35 危險的病歷記錄 口頭解釋病情也要記錄 使用特殊藥物 ( 如抗凝血劑 顯影劑 ) 退掛號 病危告知 記錄於病歷 解釋時間 內容 對象 必要時, 雙方簽名

36 危險的病歷記錄 使用中樞神經藥物未確實衛教 Sedatives / anxiolytics narcotics antihistamines 記錄於病歷 不得開車 騎車 操作重機械 避免爬上爬下

37 危險的病歷記錄 連絡轉診也要記錄 病人或家屬同意或要求 (AAD) 聯繫過程及對象 病人轉診前 中 後的狀況 於病歷紙上記錄轉診原因, 並填寫 : 轉診同意書 / AAD 轉診摘要 轉診救護記錄

38 危險的病歷記錄 字跡潦草 錯字多 不被採信 影響專業形象 字體工整 ; 適時用中文 字跡看不懂 = 沒寫 = 沒做

39 危險的病歷記錄 詞不達意 Activity: fair Appetite: ok 適時用中文 在 ER 和弟弟玩 123 木頭人 正在吃漢堡 喝可樂

40 危險的病歷記錄 CC / PI 記錄不夠客觀 Suicidal attempt 家暴 善用雙引號 P t 姐說 : (P t) 跟男朋友吵架所以吞了 30 顆安眠藥 病人自訴 : 我被我先生打

41 危險的病歷記錄 小心記載沒把握的診斷 根據家屬所言 未附檢驗報告的轉診摘要 病史或理學檢查發現 加註 susp. R/O 或? LMD: R/O HCC RLQ tenderness, susp. Acute appendicitis Peptic ulcer dz (?)

42 危險的病歷記錄 會診記錄模糊 Consult GS Dr. 會診記錄必須非常清楚 載明會診之原因 對象及時間 14:43 consult GS Dr. 張 XX for surgery R/O appendicitis 若有異常亦要記錄 14:55 GS Dr. 張 XX 上刀中, 無法接受會診, 建議協助病人轉院

43 危險的病歷記錄 AAD 記錄太過隨便 沒記錄 AAD 原因 去向 AAD 記錄須包含 : 書面簽署之 AAD 單 病人 AAD 原因 病人去向 醫師曾努力嘗試慰留 (e.g. 通知家屬 )

44 危險的病歷記錄 忽略護理記錄的重要性 15:09 病人 vital signs 如左, 張 XX 醫師 order 觀察 15:25 病人主訴吐 2 次, 已告知張 XX 醫師 16:30 張 XX 醫師檢查病人後 order Keto 1 amp iv st. 習慣檢查並主導護理記錄 開立醫囑時務必註明幾點幾分 開立醫囑時順便註明原因 : e.g. Keto 1 amp iv drip st. (for epigastric pain) e.g. NS 300 cc iv bolus st. ( dehydration) e.g. Consult Neuro st. ( myoclonus)

45 危險的病歷記錄 未附照片 家暴 兒虐 上吊 性侵 外傷 兇器 一張照片勝過千個字

46 危險的病歷記錄 藥物過敏記錄很重要 藥物種類 過敏反應種類 外院用藥也要記錄 藥物過敏記錄於 : 病歷首頁 ( 要加註時間!) 電腦 HIS 系統 ( 要開醫囑!) 急診病歷 ( 檢傷 過去史 ) 醫囑第一行

47 危險的病歷記錄 未能即時完成病歷 病人緊急轉送至 OR / ICU 病歷被轉送到檢驗單位 忙碌而忘了 完成病歷之補救措施 : 留下貼紙, 在病歷歸還前補齊, 或到後送單位去補病歷 (ICU / POR / ward) 請檢傷護士 double check 看完出院病歷再下班

48 Q & A

49 結論 醫師能順利從醫療糾紛中全身而退的唯一途徑是 完善的病歷記錄 預防發生醫療糾紛的最佳方式 : 良好的溝通技巧 良好的病歷書寫習慣

50 謝謝聆聽

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