2.3 保险金额本合同的保险金额由投保人与本公司在投保时约定并在保险单中载明 2.4 保险责任本合同保险责任分为基本部分和可选部分在投保基本部分的基础上, 投保人可与本公司约定选择投保可选部分, 所选择的内容以在保险单中载明的为准在本合同有效期内, 除等待期期间依 2.2 条约定外, 本公司承

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厄二逄
5 years ago
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1 中融人寿 [2010] 医疗保险 015 号请扫描以查询验证条款中融门诊急诊团体医疗保险 B 款条款 ( 中融保报 [2010]34 号 ) 关于本保险合同 1.1 保险合同构成本保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单或其它保险凭证保险条款投保单被保险人 ( 见 8.1) 名册与本合同有关的其它投保文件合法有效的声明批注批单其它书面协议构成 1.2 投保范围团体 ( 见 8.2) 可作为投保人, 为其成员 ( 见 8.3) 向中融人寿保险股份有限公司 ( 以下简称本公司 ) 投保本保险, 参保成员的配偶 ( 见 8.4) 和子女 ( 见 8.5) 也可参加本保险投保范围另有约定的按约定内容执行 1.3 保险合同成立与生效投保人提出保险申请本公司同意承保, 本合同成立合同生效日期在保险单上载明本合同保障责任 2.1 保险期间和续保本合同的保险期间由投保人与本公司在投保时约定, 并在保险单中载明, 最长不超过 1 年, 自本合同生效日零时起至约定终止日的 24 时止本合同保险期间届满时, 投保人可向本公司申请续保本保险本公司审核同意后为投保人办理续保手续, 并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费 2.2 等待期投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险的, 等待期为 30 日, 投保人为被保险人连续投保 ( 见 8.6) 本保险的或被保险人因遭受意外伤害事故 ( 见 8.7) 进行治疗的无等待期被保险人在等待期内发生疾病导致的门诊急诊治疗 ( 见 8.8), 本公司不承担给付保险金的责任第 1 页共 8 页

2 2.3 保险金额本合同的保险金额由投保人与本公司在投保时约定并在保险单中载明 2.4 保险责任本合同保险责任分为基本部分和可选部分在投保基本部分的基础上, 投保人可与本公司约定选择投保可选部分, 所选择的内容以在保险单中载明的为准在本合同有效期内, 除等待期期间依 2.2 条约定外, 本公司承担下列保险责任 : 基本部分门诊急诊医疗保险金被保险人因遭受意外伤害事故或疾病, 经医疗机构 ( 见 8.9) 进行门诊急诊治疗的, 本公司就该被保险人每次门诊急诊治疗 ( 见 8.10) 发生的符合当地社会医疗保险规定的合理且必须的医疗费用, 在扣除本合同约定的免赔额被保险人从其他途径取得的补偿 ( 包括依法律及政府的规定得到的补偿从其他福利计划或任何医疗保险计划中得到的补偿 ) 后, 按本合同约定的给付比例给付门诊急诊医疗保险金本合同有效期内, 同一被保险人不论一次或多次接受门诊急诊治疗, 本公司均按上述约定给付门诊急诊医疗保险金, 但累计给付金额以该被保险人的保险金额为限, 累计给付金额达到该被保险人的保险金额时, 本公司对该被保险人保险责任终止可选部分公共保额保险金公共保额是投保人在投保时选择的, 可以由符合条件的被保险人共享的保险金额投保人可以指定使用公共保额的被保险人范围每个被保险人的公共保额给付比例每个被保险人的公共保额保险金额以及公共保额保险金额总额等若投保人选择了公共保额, 且本公司对被保险人门诊急诊医疗保险金的给付已经达到了该被保险人门诊急诊医疗保险金额, 本公司将按照该被保险人的公共保额给付比例, 从公共保额中对该被保险人超过上述保险金额的部分进行给付本合同有效期内, 本公司从公共保额中向任一被保险人给付的金额不得超过投保人为该被保险人设定的公共保额保险金额, 若达到公共保额保险金额时, 本公司对该被保险人该项保险责任终止本合同有效期内, 本公司从公共保额中向所有被保险人累计给付的金额不得超过投保人选择的公共保额保险金额总额, 若累计给付金额达到其公共保额保险金额总额时, 本合同该项保险责任终止 2.5 责任免除因以下情形之一, 导致被保险人门诊急诊医疗费用支出的, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; (2) 被保险人自杀故意自伤故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人酗酒 ( 见 8.11) 斗殴服用吸食或注射毒品, 违反规定使用麻醉或精神药品 ; (4) 被保险人酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 8.12) 或驾驶无有效行驶证 ( 见 8.13) 的机动车 ; 第 2 页共 8 页

3 (5) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见 8.14); (6) 战争军事行动暴乱或武装叛乱 ; (7) 核爆炸核辐射或核污染 ; (8) 被保险人从事潜水 ( 见 8.15) 滑水滑雪滑冰滑翔翼热气球跳伞攀岩 ( 见 8.16) 探险活动( 见 8.17) 武术比赛( 见 8.18) 摔跤比赛柔道空手道跆拳道拳击特技表演 ( 见 8.19) 蹦极赛马赛车各种车辆表演及车辆竞赛等高风险运动 ; (9) 被保险人未遵医嘱私自服用涂用注射药物 ; (10) 食物中毒, 药物过敏 ; (11) 被保险人分娩流产宫外孕不孕不育治疗人工受精怀孕堕胎节育 ( 含绝育 ) 产前产后检查以及由以上原因引起的并发症; (12) 被保险人患精神和行为障碍先天性畸形变形和染色体异常 ( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准); (13) 在诊疗过程中发生的医疗事故 ( 见 8.20); (14) 被保险人接受矫形视力矫正手术美容牙科保健及康复治疗整容手术 ; (15) 被保险人健康检查疗养静养特别护理或康复性治疗 ; (16) 被保险人患先天性疾病 ( 见 8.21) 遗传性疾病( 见 8.22); (17) 被保险人患未告知的既往症 ( 见 8.23) 职业病( 见 8.24) 及保险单中特别约定的除外疾病保险费支付 3.1 保险费支付本合同的保险费由投保人与本公司在投保时约定并在保险单中载明投保人须在投保时一次性支付整个保险期间的保险费保险金领取 4.1 受益人除另有约定外, 本合同的保险金受益人为被保险人本人 4.2 保险事故通知投保人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外 4.3 保险金申请在申请门诊急诊医疗保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同或其他保险凭证 ; (2) 申请人的有效身份证件 ( 见 8.25); (3) 医疗机构出具的病历材料 ( 包括门急诊病历以及相关的检查报告 ); (4) 医疗费用原始收据医疗费用明细清单及医疗费用分割单 ; (5) 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和材料第 3 页共 8 页

4 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 4.4 保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定, 但因第三方责任或其他非本公司的责任导致保险事故的性质金额无法确定的除外对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 4.5 诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算被保险人变动 5.1 被保险人变动在保险合同有效期内, 投保人因参加本保险的团体成员变动需要增加被保险人的, 应书面通知本公司, 本公司审核同意并收取保险费后, 于批注凭证载明的生效日次日零时起开始承担保险责任在保险合同有效期内, 投保人因参加本保险的团体成员离职 ( 见 8.26) 或丧失会员资格需退保的, 应书面通知本公司, 本公司对相应被保险人 ( 包括该被保险人的已投保本险种的配偶或子女 ) 的保险责任自该成员离职或会员资格丧失之日起终止, 并向投保人退还相应被保险人的未满期净保费 ( 见 8.27) 本合同的被保险人人数少于投保人团体具有参加本保险资格总人数的 75%( 注 : 被保险人的配偶或子女不计入统计 ) 时, 本公司有权解除本合同, 并向投保人退还未满期净保费解除合同处理 6.1 解除合同的手续及风险投保人于本合同成立后, 在本合同有效期内可以书面通知要求解除本合同投保人要求解除本合同时, 应提供下列证明和资料 : 第 4 页共 8 页

5 (1) 保险合同原件 ; (2) 解除合同申请书 ; (3) 被保险人知悉退保的有效证明投保人要求解除本合同的, 自本公司收到解除合同申请书之日起, 本合同的保险责任终止本公司于收到上述证明和资料之日起 30 日内向投保人退还未满期净保费投保人解除合同会遭受一定的损失其他事项 7.1 明确说明与如实告知订立本合同时, 本公司应向投保人说明本合同的内容对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 7.2 本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 7.3 年龄错误投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 在保险事故发生之前本公司有权解除合同, 并向投保人退还该被保险人的未满期净保费本公司行使合同解除权适用本公司合同解除权的限制的规定 (2) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费若已经发生保险事故, 第 5 页共 8 页

6 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 (3) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费退还给投保人 7.4 合同内容变更在本合同有效期内, 经投保人和本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容变更本合同的, 应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人和本公司订立书面的变更协议 7.5 联系方式变更为了保障投保人的合法权益, 投保人的住所通讯地址或电话等联系方式变更时, 应及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司, 本公司将按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给投保人 7.6 争议处理合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种 : (1) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ; (2) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉释义 8.1 被保险人指本合同所附被保险人名册中所载人员 8.2 团体是指中国境内具有 5 名以上 ( 含 5 名 ) 成员且非因购买保险而组织的合法团体, 包括机关企事业单位和社会团体等 8.3 成员团体为机关或企事业单位的, 成员是指该团体中身体健康, 正常工作的在职员工 ; 团体为社会团体的, 成员是指该团体的会员以及正式工作人员 8.4 配偶指在投保时与参加本保险的团体成员存在合法婚姻关系的丈夫或妻子 8.5 子女特指在投保时, 参加本保险的团体成员的出生在 30 日 ( 不包括当日 ) 以上且不满 23 周岁 ( 不包括当日 ) 身体健康且未曾婚配的子女, 其中包括婚生子女非婚生子女合法收养的子女或有扶养关系的继子女 8.6 连续投保指投保人为被保险人续保同一险种, 且续保保单的生效日为原保单到期日的次日 8.7 意外伤害事故指外来的突发的非本意的非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件 8.8 门诊急诊治疗指被保险人因疾病或意外伤害至医院的门诊部或急诊部进行治疗 8.9 医疗机构指本公司与投保人约定的定点医疗机构 ; 未经约定的, 则指中华人民共和国境内 ( 港澳台地区除外 ), 经国家卫生部们审核的二级以上 ( 含二级 ) 的综合或专科医院, 但不包括附属于前述医院或单独作为诊所康复联合病房护理休第 6 页共 8 页

7 养或戒酒戒毒等医疗机构该医院必须具有系统的充分的诊断设备, 全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗与护理服务 8.10 每次门诊急诊治疗指被保险人一日内 (0 时至 24 时 ) 在同一所医院同一科室就诊的门诊急诊治疗如因同一原因导致的两次门诊急诊间隔在三天内的, 视为一次门诊急诊 8.11 酗酒指没有节制地喝酒, 以医疗机构或司法部门出具的酒精中毒或酒精摄入过量的相关证明为依据 8.12 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : (1) 没有驾驶证驾驶 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 8.13 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 没有机动车行驶证 ; (2) 未在道路交通安全法规规定期限内按时进行或通过安全技术检验 8.14 感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 8.15 潜水指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 8.16 攀岩指攀登悬崖建筑物外墙人造悬崖冰崖冰山和雪山等运动 8.17 探险活动指在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而使自己置身于其中的行为, 如江河漂流徒步穿越沙漠或原始森林等活动 8.18 武术比赛指两人或两人以上对抗柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 8.19 特技表演指从事马术杂技驯兽飞车等特殊技能训练或比赛 8.20 医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规, 过失造成患者人身损害的事故, 必须经国家认可的, 有权负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定后, 方可确认医疗事故的成立 8.21 先天性疾病指被保险人一出生时就具有的疾病 ( 病症或体征 ), 这些疾病指因人的遗传物质 ( 包括染色体以及位于其中的基因 ) 发生了对人体有害的改变而引起的, 或因母亲怀第 7 页共 8 页

8 孕期间受到内外环境中的某些物理化学和生物等因素的作用, 使胎儿局部体细胞发育不正常, 导致婴儿出生时有些器官系统在形态或功能上呈现异常 8.22 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变 ( 或畸变 ) 所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 8.23 既往症指被保险人在本合同生效日之前所患的疾病或出现的症状 8.24 职业病在生产环境或劳动过程中, 一种或几种对健康有害的因素引起的疾病对健康有害的因素称为职业性危害职业病范围以国家正式颁布的种类为准 8.25 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证按规定可使用的有效护照军官证警官证士兵证户口簿等证件 8.26 离职指用人单位与劳动者解除或终止劳动关系的行为, 包括到期终止劳动合同提前解除劳动合同解除或终止事实劳动关系或未经对方同意一方擅自解除或终止劳动关系且另一方未表示异议等, 但不包括依法退休病退内部退养行为 8.27 未满期净保费净保费指投保人所支付的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用 ( 含营业费用代理费各项税金保险保障基金等 ) 后的余额, 扣除部分占所交保险费的 25% 未满期净保费 = 净保费 (1- 保险经过日数 / 保险期间的日数 ), 经过日数不足 1 日的按 1 日计算第 8 页共 8 页

2.4 责任免除因以下情形之一导致被保险人医疗费用支出的, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; (2) 被保险人自杀故意自伤故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.4) 无合法有效驾驶证驾驶( 见 7.5

2.4 责任免除因以下情形之一导致被保险人医疗费用支出的, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; (2) 被保险人自杀故意自伤故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.4) 无合法有效驾驶证驾驶( 见 7.5 东吴人寿 [2013] 医疗保险 023 号请扫描以查询验证条款东吴附加建筑工程意外伤害团体医疗保险条款关于本附加保险合同 1.1 保险合同构成本附加保险合同 ( 以下简称本附加合同 ) 附加于本公司规定的主保险合同 ( 以下简称主合同 ) 上, 由保险单或其它保险凭证保险条款投保单被保险人 ( 见 7.1) 名册与本附加合同有关的其它投保文件合法有效的声明批注批单其它书面协议构成