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式蔺
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1 太平洋人寿 [2018] 医疗保险 076 号中国太平洋人寿保险股份有限公司附加住院团体医疗保险条款第一条合同构成请扫描以查询验证条款本附加险合同附加于本公司认可的各类团体人身保险合同 ( 以下简称主险合同 ) 本附加险合同由保险单和其他保险凭证所附条款及主险条款投保单与本附加险合同有关的投保文件声明批注附贴批单构成附加住院团体医疗保险简称附加住院团体医疗第二条合同成立与生效投保人提出保险申请本公司同意承保, 本附加险合同成立合同生效日期在保险单上载明第三条投保条件一投保人 : 机关团体企事业单位可作为投保人, 为其符合投保条件的在职员工投保本附加险二被保险人 : 持有效主险合同, 投保时年满 16 周岁 ( 含 16 周岁, 下同 ) 至 65 周岁, 身体健康能正常工作的投保单位在职人员, 可作为本附加险的被保险人如符合投保条件的投保单位员工在本附加险合同生效时因故不能正常工作的, 其参加本附加险的日期自其恢复正常工作时开始第四条保险责任在本附加险合同保险期间内, 且主险合同与本附加险合同均有效的前提下, 被保险人因意外伤害或自本附加险合同生效之日起 90 天后 ( 经本公司同意, 续保者不受本款 90 天等待期的限制 ) 初次患疾病, 在本公司指定的医疗机构住院治疗, 本公司承担下列给付责任 : 一对被保险人住院期间所实际支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的, 直接用于治疗的治疗费检查费手术费药费和床位费, 本公司按 80% 的比例在保险金额内予以补偿, 但其中每日床位费以 20 元为限 ( 无论保险金额多少 ), 检查费的限额为本附加险保险金额的 10% 二被保险人因疾病或意外伤害而住院治疗, 至保险期满仍未结束的, 本公司继续承担本条第一项所列的保险责任, 其中疾病住院治疗最长可至保险期满之日起第 30 日止, 意外伤害住院治疗最长可至意外伤害发生之日起第 180 日止, 但累计给付金额达到保险金额时, 本附加险合同对该被保险人的保险责任终止三在保险期间内, 无论被保险人一次或多次住院治疗, 本公司均按规定给付保险金, 但累计给付金额达到保险金额全数时, 本附加险合同对该被保险人的保险责任终止四若被保险人从其所参加的基本医疗保险其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿, 本公司给付医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限第五条责任免除对下列费用, 或因下列情形之一导致被保险人住院治疗的, 本公司不负保险金给付责任 : 一投保人故意造成被保险人身故伤残或疾病 ; 二被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 三被保险人自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 四被保险人醉酒, 斗殴, 主动吸食或注射毒品 ; 五被保险人酒后驾驶, 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 六战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ; 七核爆炸核辐射或核污染 ; 八被保险人参加潜水跳伞攀岩驾驶滑翔机或滑翔伞探险摔跤武术比赛特技表演赛马赛车等高风险活动 ;

2 九被保险人因医疗事故导致的伤害或因精神疾患导致的意外 ; 十被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; 十一因患先天性疾病遗传性疾病职业病投保前已患有的疾病和已有的残疾 ; 十二被保险人体检疗养康复治疗物理治疗心理咨询或治疗 ; 十三被保险人怀孕流产堕胎分娩 ( 含剖腹产 ) 避孕接受节育绝育手术治疗不孕不育症人工受孕产前产后检查, 或由前述情形导致的并发症, 但宫外孕意外伤害所致的流产或分娩除外 ; 十四整容整容手术美容美容手术矫形矫形手术外科整形手术变性手术预防性手术 ( 如预防性阑尾切除 ), 但因意外伤害所致的矫形矫形手术外科整形手术不在此限 ; 十五牙科保健或治疗, 任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形, 验眼配镜, 视力矫正手术, 修复安装或购买残疾用具 ( 如轮椅假肢助听器假眼等 ), 但意外伤害所致的牙齿修复或牙齿整形除外 ; 十六被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药的除外发生上述第一项情形导致被保险人身故的, 本公司对该被保险人的保险责任终止, 本公司向该被保险人的继承人退还相应的现金价值发生上述其他情形之一导致被保险人身故的, 本公司对该被保险人的保险责任终止, 本公司向投保人退还相应的现金价值若该被保险人已发生过保险金给付, 本公司不退还现金价值第六条保险期间本附加险合同的保险期间为一年保险期间在保险单上载明第七条保险金额与保险费一本附加险合同的保险金额由双方约定二投保人应于投保时一次性支付全部保险费三投保人续保时, 本公司有权调整保险费收费标准第八条明确说明与如实告知订立本附加险合同时, 本公司应向投保人说明本附加险合同的内容对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本附加险合同或终止对该被保险人的保险责任如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本附加险合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加险合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同或终止对该被保险人的保险责任 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任第九条本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭第十条受益人除另有指定外, 本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人第十一条保险事故通知投保人被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司

3 如果投保人被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外第十二条保险金申请申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 1 保险合同或其他保险凭证; 2 申请人的有效身份证明; 3 本公司指定的医疗机构出具的附有病理检查化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明病历及住院医疗费用的原始凭证结算明细表和处方 ; 4 所能提供的其他与确认保险事故的性质原因伤害或损失程度等有关的证明材料和资料以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料第十三条保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 个工作日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失前述损失是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额第十四条诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第十五条年龄错误投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : 一投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本附加险合同约定投保年龄限制的, 在保险事故发生之前本公司有权解除合同或终止对该被保险人的保险责任, 并向投保人退还相应的现金价值本公司行使合同解除权适用本附加险条款第九条本公司合同解除权的限制的规定二投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付三投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费退还给投保人第十六条被保险人的变动一投保人因在职人员变动需要加保的, 应书面通知本公司, 并与主险同时办理加保手续, 本公司审核同意并收到相应保险费的次日零时起, 开始对其承担保险责任二若被保险人离职的, 应书面通知本公司, 除另有约定外, 本公司对其所负的保险责任自离职之日起终止, 并按约定退还相应的现金价值第十七条联系方式变更投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知本公司投保人未以书面形式通知的, 本公司将按本附加险合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知, 均视为已送达给投保人

4 第十八条合同内容变更在本附加险合同有效期内, 经投保人和本公司协商, 可以变更本附加险合同的有关内容变更时应当由本公司在原保险单或者其他保险凭证上予以批注或者附贴批单第十九条投保人解除合同的手续及风险一如投保人申请解除本附加险合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : 1 保险合同; 2 投保人单位证明自本公司收到解除合同申请书时起, 本附加险合同终止本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还保险单的现金价值二已领取过保险金的, 本公司不退还现金价值三投保人解除合同会遭受一定损失第二十条争议处理合同争议解决方式由投保人和本公司在合同中约定从下列两种方式中选择一种 : 一因履行本附加险合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交本附加险合同约定的仲裁委员会仲裁 ; 二因履行本附加险合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉第二十一条其他事项一急危重病人治疗不受本公司指定的医疗机构范围的限制, 但经急救病情稳定之后, 必须转入上述范围的医疗机构治疗, 否则, 本公司对被保险人于病情稳定后在非指定医疗机构的治疗将不承担保险责任二被保险人发生的专科治疗, 必须及时通知本公司第二十二条释义本公司 : 指中国太平洋人寿保险股份有限公司续保 : 投保人在合同终止日后 30 日内提出继续投保申请且经本公司同意的, 为续保 ; 投保人在合同终止日后第 31 日起提出继续投保申请的, 视作首次投保治疗费 : 指住院治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗诊疗注射补液输血和输氧等 6 项费用检查费 : 指住院治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的检查检验化验 ( 包括试剂费 ) 和摄片等 4 项费用手术费 : 指住院治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的手术费用, 包括手术材料麻醉等 3 项费用药费 : 指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的药品目录内的药品费用床位费 : 指住院治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的普通病床住院床位费保险金额 : 指本公司承担给付保险金责任的最高限额醉酒 : 指因饮酒而表现出动作不协调意识紊乱舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态醉酒的认定, 如有司法机关公安部门的有关法律文件医院的诊断书等, 则以上述法律文件诊断书等为准斗殴 : 指双方或多方通过拳脚器械等武力以求制胜的行为斗殴的认定, 如有司法机关公安部门的有关法律文件, 则以上述法律文件为准毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品

5 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶 : 指下列情形之一 : 一没有取得驾驶资格 ; 二驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 三持审验不合格的驾驶证驾驶 ; 四持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车无有效行驶证 : 指下列情形之一 : 一机动车被依法注销登记的 ; 二未依法按时进行或通过机动车安全技术检验机动车 : 指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆潜水 : 指使用辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动攀岩 : 指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动探险 : 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为如江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林携带特殊攀登设备从事户外登山等活动武术比赛 : 指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛特技表演 : 指进行马术杂技驯兽等表演医疗事故 : 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规, 过失造成患者人身损害的事故感染艾滋病病毒或患艾滋病 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病先天性疾病 : 指被保险人一出生时就具有的疾病 ( 症状或体征 ) 这些疾病是指因人的遗传物质( 包括染色体以及位于其中的基因 ) 发生了对人体有害的改变而引起的, 或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理化学和生物等因素的作用, 使胎儿局部体细胞发育异常, 导致婴儿出生时有关器官系统在结构或功能上呈现异常遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征, 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准职业病 : 指在生产环境或劳动过程中, 一种或几种对健康有害的因素引起的疾病对健康有害的因素称为职业性危害职业病范围以保险事故发生时国家正式颁布的种类为准矫形矫形手术 : 指通过外科手术, 组织移植或重建修复身体部位使人体恢复正常形态非处方药 : 指由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断购买和使用的药品现金价值 : 指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额本附加险合同保险单的现金价值 = 本附加险合同的保险费 75% (1-n/m), 其中 n 为本附加险合同已生效的天数,m 为保险期间的天数合同已生效的天数不足一天的不计情形复杂 : 指保险事故的性质原因伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定, 需要进一步核实有效身份证件 : 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证按规定可使用的有效

6 护照军官证警官证士兵证户口簿等证件

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