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1 新興傳染病防治 --- 流感病毒與結核病防治 2018/5/30 主講人 : 楊鎮嘉醫師 博仁綜合醫院感染科主任兼老人醫學科主治醫師臺大醫院老年醫學部兼任主治醫師博仁綜合醫院門診部主任與教學部副主任中華民國骨質疏鬆症學會副秘書長台灣老年學暨老年醫學會教育委員會委員陽明大學物理治療暨輔助科技學系兼任專業技術教師

2 今日大綱主題 流感病毒感染症 ( 包括 : 新型 A 型流感 ) 結核病防治新進展

3 流感病毒防治

4 從季節性流感談起 流感 ( 流行性感冒, influenza) 是一種急性病毒性呼吸道疾病 每年發生季節性流行 爆發快, 散播範圍廣 北半球 : 每年 11 月 ~ 隔年 3 月 常出現嚴重併發症 : 細菌性肺炎 病毒性肺炎 高危險族群 : 老年人 嬰帅兒 慢性疾病患者 流行程度 : 散在性 季節性 全球性

5 季節性流感流行狀況 全球 每年併發重症 :300 萬 ~500 萬人 每年造成 25 萬 ~50 萬人死亡, 多數為 65 歲以上之長者 流感年侵襲率 : 成人 5-10% 小兒 20-30% 主要流行病毒 :A, B 其中 A 型以 H1N1, H3N2 為主 B 型依 lineage 細分以 B/Yamagata 及 B/Victoria 為主 資料來源 :WHO

6 流感流行狀況 台灣 流行約自 11 月開始, 於 12 月至隔年 2 月進入高峰,3 月後逐漸下降 主要流行病毒型別與全球相同 ( 包括 A/H3N2 A/H1N1 B/Yamagata B/Victoria 等 ) 以 2011 年至 2015 年台灣健保資料庫之次級資料及疾病管制署傳染病通報系統估算 每年約有 14% 的人因肺炎或流感而就醫 門診就醫之流感病患中, 約有 0.5% 需住院治療, 其中約 7% 的病患需住加護病房治療 ; 流感併發重症個案中, 流感死亡率約為 2 成 資料來源 :WHO

7 季節流感流行狀況 台灣 資料來源 :Taiwan CDC 2018.

8 季節流感流行狀況 台灣 資料來源 :Taiwan CDC 2018.

9 季節流感流行狀況 病毒分型 資料來源 :Taiwan CDC 2018.

10 流感病毒屬於正黏液病毒科 (orthomyxoviridae), 是一種 RNA 病毒, 主要分為有 A B C 三型 其中 A 型病毒較容易發生變異, 如果出現一種新的病毒亞型, 將可能引起全世界的大流行 B 型病毒則會發生比較輕微的變異 C 型病毒甚少在人類造成疾病 流感病毒是什麼? 神經胺酸酶 (neuraminidase:na) 破壞細胞紅血球凝集素 (hemagglutinin:ha) 侵入細胞

11 流感病毒的變異 HA 和 NA 基因突變而引起抗原性些微的改變稱為抗原連續變異 (antigen drift), 又稱抗原微變, 造成抗原小部分的變異, 使得流感疫苗的抗原成分每年都須改變 因不同的病毒株包括動物株引發的基因體重組而造成抗原性的大變化稱為抗原不連續變異 (antigen shift), 又稱抗原突變, 若出現人傳染人, 可能迅速傳播造成全球性的流感大流行, 此種抗原不連續變異並不常發生 新型人類或動物流感病毒的產生是由於分節的基因, 經基因突變或基因重組 (reassortment) 所造成

12 禽流感是什麼? H1N1 及 H3N2 主要是以人為宿主的流感病毒株 只要會感染鳥類的流感病毒株, 就是禽流感 資料來源 :Taiwan CDC

13 H7N9 的起源 David M., et al. NEJM. 2013

14 新型 A 型流感是什麼? 除了常見 H1N1 及 H3N2 等會感染人的病毒之外, 其他各種不同的病毒株所造成的人類流感 目前確定曾經感染人類的新型 A 型流感亞型包括 H3N2v H5N1 H5N6 H6N1 H7N2 H7N3 H7N7 H7N9 H9N2 H10N7 H10N8 等 資料來源 :Taiwan CDC

15 新型 A 型流感是什麼? A 型流感 季節流感 禽流感

16 新型 A 型流感是什麼? 資料來源 :Taiwan CDC

17 資料來源 :Taiwan CDC.

18 新型 A 型流感國際疫情 針對國際間旅遊疫情建議等級表 疾病國家 / 地區等級旅行建議發佈日期 新型 A 型流感 新型 A 型流感 中國大陸 中國大陸 新型 A 型流感印尼 北京市, 廣東省, 河北省, 內蒙古自治區, 遼寧省, 江蘇省, 安徽省, 福建省, 湖南省, 廣西壯族自治區, 貴州省, 雲南省, 陝西省, 新疆維吾爾自治區天津市, 山西省, 吉林省, 黑龍江省, 上海市, 浙江省, 江西省, 山東省, 河南省, 湖北省, 海南省, 重慶市, 四川省, 西藏自治區, 甘肅省, 青海省, 寧夏回族自治區 第二級 : 警示 (Alert) 第一級 : 注意 (Watch) 第一級 : 注意 (Watch) 對當地採取加強防護 提醒遵守當地的一般預防措施 提醒遵守當地的一般預防措施 2018/03/ /03/ /10/03 資料來源 :Taiwan CDC 2018.

19 中國大陸 H7N4 流行狀況 疾管署於 2018 年 2 月 14 日接獲中國大陸通知確診全球首例人類感染 H7N4 流感個案, 為江蘇省常州市 68 歲女性, 去年 12 月 25 日出現咳嗽 無力 肌肉酸痛等症狀, 今年 1 月 1 日因肺炎入院治療, 已於 1 月 22 日治癒出院 ; 個案發病前曾有活禽接觸史, 其密切接觸者在觀察期間無出現疑似症狀 根據中國大陸分析, 該病毒仍屬禽源性, 且未對現有抗病毒藥物出現抗藥性 疾管署將密切監測此病毒並分析其基因序列 疾管署呼籲, 計劃前往中國大陸的民眾應遵守 5 要 6 不 原則,5 要 : 禽肉及蛋要熟食 要以肥皂澈底洗手 出現症狀, 要戴口罩速就醫並告知職業及接觸史 與禽鳥長期接觸者要接種流感疫苗 要均衡飲食及適當運動 ;6 不 : 不生食禽鳥蛋類或製品 不走私及購買來路不明禽鳥肉品 不接觸或餵食候鳥及禽鳥 不野放及隨意丟棄禽鳥 不將飼養禽鳥與其他禽畜混居 不去空氣不流通或人潮壅擠的場所 資料來源 :Taiwan CDC

20 台灣 H7N9 流行狀況 資料來源 :Taiwan CDC 2018.

21 H5N6 疫情 因應國內 H5N6 高病原性禽流感疫情, 疾管署持續強化相關因應措施, 包括人員接觸狀況調查 衛教宣導 接觸者健康狀況主動追蹤 跨部會合作等防治工作, 以確保國人健康 截至 2 月 17 日全國衛生單位針對高病原性禽流感 ( 含 H5N6 H5N2 H5 陽性 N 檢驗中 ) 疫情監測相關接觸者共 353 人, 均健康良好, 無人於接觸陽性禽鳥後出現疑似症狀, 各縣市監測情形如下 : 臺北市 14 人 ( 監測至 2 月 25 日 ) 宜蘭縣 75 人 ( 監測至 2 月 21 日 ) 桃園市 31 人 ( 監測至 2 月 25 日 ) 雲林縣 62 人 ( 監測至 2 月 27 日 ) 嘉義縣 38 人 ( 監測至 2 月 25 日 ) 台南市 20 人 ( 監測至 2 月 23 日 ) 高雄市 51 人 ( 監測至 2 月 25 日 ) 花蓮縣 62 人 ( 監測至 2 月 24 日 ), 監測期滿已解除列管共計 317 人 中國大陸本季入秋 (2016 年 10 月 1 日 ) 後累計 2 例人類 H5N6 流感病例, 分別為湖南省及廣西壯族自治區, 均於去年 11 月發病 自 2014 年起累計 17 例病例, 均為散發, 分布於廣東省 湖南省 雲南省等 8 個省分, 多為重症, 其中 12 例死亡, 致死率 70%; 逾七成個案為 20 至 49 歲 ; 逾八成具禽類或活禽市場暴露史 資料來源 :Taiwan CDC.

22 資料來源 :Taiwan CDC 2018.

23 病毒傳染窩 (Reservoir) 人是季節性流感的主要傳染窩 其他 A 型流感病毒感染哺乳類 ( 主要是豬 ) 及禽類 ( 如鴨 ) 後可能產生基因重組, 進一步產生新型流感病毒而造成大流行 Nature Reviews

24 病毒傳染窩 (Reservoir) 野生水禽是大多數新型 A 型流感病毒的自然宿主, 其他可能病毒來源包括雞 鴨等家禽及豬等家畜 依據流行病學的實證研究, 感染流感病毒的動物被認為是最有可能的傳染窩 大多數新型 A 型流感確定病例與染病動物或其所在環境有時間與空間上的關聯性 例如 : 2012 年, 美國農業展覽會 (agricultural fair) 發生的 H3N2v 流感疫情與當地感染豬隻相關 2013 年中國大陸各地販售活禽之傳統市場 (wet market) 則被認為是感染 H7N9 流感的重要來源 資料來源 :Taiwan CDC

25 傳染途徑 季節流感 : 飛沫傳染 : 主要在密閉空間中經由感染者咳嗽或打噴嚏產生的飛沫傳染 ; 由於流感病毒可在寒 接觸傳染 : 冷低溼度的環境中存活數小時, 故亦可能經由接觸傳染 新型 A 型流感 : 目前尚無足夠證據確立新型 A 型流感的傳染途徑 一般來說, 新型 A 型流感病毒會存在於受感染動物的呼吸道飛沫顆粒及排泄物中, 人類主要是透過吸入及接觸病毒顆粒或受汙染的物體 / 環境等途徑而感染 資料來源 :Taiwan CDC

26 傳染途徑 禽流感 : 人類主要是因為接觸到染病的禽鳥, 或是牠們的糞便, 以及被糞便汙染的物品, 由吸入或接觸口 鼻 眼黏膜而感染 接觸傳染 : 冷低溼度的環境中存活數小時, 故亦可能經由接觸傳染 資料來源 :Taiwan CDC

27 潛伏期 季節流感 : 通常為 1~4 天, 帄均為 2 天 出現併發症的時間則約在發病後的 1-2 週內 新型 A 型流感 : 依現有人類確定病例之流行病學研究結果, 大多數在 1~10 日之間, 且不同亞型之流感病毒可能有差異 目前我國採用 10 日作為估計之潛伏期上限 資料來源 :Taiwan CDC

28 可傳染期 (Period of communicability) 季節流感 : 成人大約在症狀出現後 3~5 天, 小孩則可達到 7 天 但免疫不全者其排放病毒的時間則可長達數週或數月 新型 A 型流感 : 尚無足夠證據推論新型 A 型流感的可傳染期, 目前依據文獻報告與季節性流感資料, 以個案症狀出現前 1 天至症狀緩解後且檢驗證實流感病毒陰性後為止 資料來源 :Taiwan CDC

29 新型 A 型流感 : 各種新型 A 型流感病毒對於人類的感受性及抵抗力不盡相同 感染後免疫系統會針對原感染之病毒亞型產生抗體, 但是否能夠產生抵抗力則仍不清楚 目前針對 H5N1 流感已有疫苗可供預防, 其他流感亞型之疫苗則尚待研發中 資料來源 :Taiwan CDC 感受性及抵抗力 季節流感 : 對於新型的流感病毒, 大人小孩均具有相同感受力 感染後可針對原感染的病毒抗原產生免疫力, 但是免疫力維持的期間及效力則視病毒抗原微變 (Antigenic drift) 的狀況及感染的次數而定 流感疫苗可提供針對疫苗株的血清免疫反應, 或是個體先前已感染之相關病毒型的追加免疫作用, 但對於以前曾經流行的病毒型, 其免疫力常因暴露史及年齡不同而有所差異

30 新型 A 型流感病例定義 (Case definition) 一 臨床條件 : 同時具有以下二項條件 : ( 一 ) 急性呼吸道感染, 臨床症狀可能包括發燒 ( 38 ) 咳嗽等; ( 二 ) 臨床 放射線診斷或病理學上顯示肺部實質疾病 二 檢驗條件 : ( 具有下列任一個條件 ): ( 一 ) 臨床檢體培養分離及鑑定出新型 A 型流感病毒 ( 非現行於人類流行傳播之 A(H1N1) A(H3N2) 季節性流感病毒 ); ( 二 ) 臨床檢體新型 A 型流感病毒核酸檢測陽性 ; ( 三 ) 血清學抗體檢測呈現為最近感染新型 A 型流感 資料來源 :Taiwan CDC

31 病例定義 (Case definition) 三 流行病學條件 發病前 10 日內, 具有下列任一個條件 : ( 一 ) 曾與出現症狀的極可能或確定病例有密切接觸, 包括在無適當防護下提供照護 相處 或有呼吸道分泌物 體液之直接接觸 ; ( 二 ) 曾至有出現新型 A 型流感流行疫情地區之旅遊史或居住史 ; ( 三 ) 曾有禽鳥 豬暴露史或至禽鳥 豬相關場所 ; ( 四 ) 在實驗室或其他環境, 無適當防護下處理動物或人類之檢體, 而該檢體可能含有新型 A 型流感病毒 四 通報定義具有下列任一個條件 : ( 一 ) 符合臨床條件及流行病學條件 ; ( 二 ) 僅符合臨床條件第 ( 一 ) 項及流行病學條件第 ( 一 ) 項 ; ( 三 ) 符合檢驗條件 資料來源 :Taiwan CDC

32 五 疾病分類 病例定義 (Case definition) ( 一 ) 極可能病例 : 雖未經實驗室檢驗證實, 但符合臨床條件, 且於發病前 10 日內, 曾經與出現症狀的確定病例有密切接觸者 ( 二 ) 確定病例 : 符合檢驗條件 資料來源 :Taiwan CDC

33 檢體採檢送驗事項 資料來源 :Taiwan CDC

34 流感快篩準不準? 50~70% Sensitivity 臨床判斷更加重要 必要時可考慮通報送驗 不要因快篩結果而耽誤藥物的給予

35 流感臨床處置流程 資料來源 :Taiwan CDC

36 流感臨床處置流程 資料來源 :Taiwan CDC

37 如何避免家人被感染? 1. 若有症狀應居家休養, 避免外出 2. 在家休養應經常戴口罩, 並減少與家人密切接觸 3. 保持室內空氣流通 4. 注意 咳嗽禮節與呼吸道衛生 -- 咳嗽及打噴嚏時掩住口鼻 -- 使用面紙處理呼吸道分泌物後, 請立即洗手 -- 與他人有 1 公尺內交談接觸前, 請戴上口罩 -- 一旦口罩沾到口鼻分泌物後, 應立即更換並棄於有蓋垃圾桶, 並徹底清洗雙手 -- 維持足夠睡眠, 保持健康的身體 資料來源 :Taiwan CDC

38 抗流感藥物 流感抗病毒藥劑是一種可以預防或治療流感病毒感染的藥品 流感抗病毒藥劑有二類, M2 蛋白抑制劑 (M2 protein inhibitor) old 神經胺酸酶抑制劑 (neuraminidase inhibitor) 早期的抗病毒藥劑為 M2 蛋白抑制劑 (ex:amantadine), 主要在抑制 A 型流感病毒的複製, 不過對 B 型流感病毒不具療效, 且有神經及精神之副作用, 並容易產生抗藥性的問題 目前政府採購之克流感 (Tamiflu, oseltamivir) 及瑞樂沙 (Relenza, zanamivir) 等流感抗病毒藥劑, 均為新成分之神經胺酸酶抑制劑可有效抑制流感病毒的擴散, 並可同時治療 A 及 B 型流感, 副作用輕微 ( 少數噁心嘔吐 ) 且較不易產生抗藥性 資料來源 :Taiwan CDC

39 抗流感藥物 在症狀開始後 48 小時內服用藥物, 可以減輕症狀及縮短病程 1 或 2 天, 減少併發症及住院率等 一個療程劑量為每日投藥 2 次, 連續投藥 5 日 副作用為何? 克流感 : 少數人最常見為噁心 嘔吐等胃腸反應 瑞樂沙 : 曾有在使用瑞樂沙後出現支氣管痙孿或呼吸功能降低之現象報告, 但極為罕見 另有神經精神事件報告 ( 日本為多 ), 部分患者在使用克流感 時, 會產生自殘 妄想的情形 這些報告主要發生於兒科病患, 造成這些事件的原因不明 故流感病患服用克流感 的整個期間, 均應小心監測其不尋常行為之徵兆 資料來源 :Taiwan CDC

40 抗流感藥物 Rapiacta(peramivir), 瑞貝塔, IV 針劑 300 mg 給藥一次即可, 效力同吃 oseltamivir 五天療程, 多家醫院之急診已提供該藥物給患者自費使用 Peramivir 公費對象 : 符合疾病管制署公費流感抗病毒藥劑規定之使用對象, 因昏迷等原因致無法吞服 / 吸入克流感 / 瑞樂沙, 經醫師評估及病患 / 家屬同意使用者 資料來源 :Taiwan CDC

41 抗流感藥物使用規範 目前公費實施對象包括 : 符合 流感併發重症 通報病例 孕婦經評估需及時用藥者 未滿 5 歲及 65 歲以上之類流感患者 確診或疑似罹患流感住院 ( 含急診待床 ) 之病患 重大傷病 免疫不全 ( 含使用免疫抑制劑者 ) 或具心肺血管疾病 肝 腎及糖尿病等之類流感患者 肥胖之類流感患者 (BMI>=30) 經疾病管制署各區管制中心認可之類流感群聚事件 符合新型 A 型流感通報定義者 ( 需通報於法定傳染病通報系統 ) 新型 A 型流感極可能 / 確定病例之密切接觸者 ( 接觸者名冊經傳染病防治醫療網區正 / 副指揮官或其授權人員研判需給藥者 ) 動物流感發生場所撲殺清場工作人員 ( 接觸者名冊經傳染病防治醫療網區正 / 副指揮官或其授權人員研判需給藥者 ) 流行高峰期擴大用藥 ( 家人 / 同事 / 同班同學有類流感發病者 ) 可給予克流感 (Tamiflu, oseltamivir) 或瑞樂沙 (Relenza, zanamivir)

42 H7N9 抗藥性處理之挑戰 資料來源 :Taiwan CDC

43 Favipiravir (Avigan) 資料來源 :Taiwan CDC

44 Favipiravir (Avigan) 資料來源 :Taiwan CDC

45 資料來源 :Taiwan CDC

46 H5N6 預防性投藥建議

47 台灣 醫療機構執行感染控制查核辦法 醫療機構執行感染控制查核辦法 第八條 醫療機構應有員工保健措施, 對於高危險單位之工作人員, 應定期提供胸部 X 光 疫苗注射等必要之檢查或防疫措施 ; 並視疫病防治需要, 進行員工健康狀況之了解及提供必要之配合措施 員工預防接種 有助於避免病人因受到醫療照護人員傳染, 而感染到疫苗可預防疾病所導致的罹病與死亡 減少醫療照護人員因感染引發疾病所衍生的醫療費用 工時損失等成本支出

48 流感疫苗的安全性? 其它曾被零星報告過之不良事件包括 神經系統症狀 ( 如 : 臂神經叢炎 顏面神經麻痺 熱痙攣 腦脊髓炎 以對稱性神經麻痺為表現的 Guillain- Barré 症候群等 ) 血液系統症狀 ( 如 : 暫時性血小板低下, 臨床表現包括皮膚出現紫斑或出血點 出血時不易止血等 ) 除了 1976 年豬流感疫苗 2009 年 H1N1 新型流感疫苗與部分季節性流感疫苗經流行病學研究證實與 Guillain-Barré 症候群可能相關外, 其他少有確切統計數據證明與接種流感疫苗有關 Taiwan CDC

49 流感疫苗對於胎兒之影響? 隨機雙盲對照試驗 ( 以安慰劑做為控制組 ), 在南非進行並完成 NEJM

50 流感疫苗對於孕婦胎兒之好處? 實驗組之血中抗體濃度顯著提升 NEJM

51 流感疫苗對於孕婦胎兒之好處? 在孕婦及新生嬰兒都顯著減少感染率 NEJM

52 感控查核規定 所有於醫療院所工作人員皆規定要施打 如有特殊因素或個人因素不能施打, 須簽 立切結書 # 台北市大部分醫療院所都已經達 90%~100% 施打率 Taiwan CDC

53 台灣 季節性流感疫苗 所有成人均建議每年接種 1 劑 目前公費實施對象包括 : 50 歲以上成人 安養養護機構等對象 罕見疾病患者 年滿 6 個月以上至國小六年級學童 104 學年度註冊為小一至小六學童 醫事及衛生防疫相關人員 禽畜業及動物防疫相關人員 重大傷病患者 健保 IC 卡具重大傷病註記或領有重大傷病證明紙卡 孕婦或出生未滿六個月之孩童父母

54 結語 流感病毒容易突變, 因此每年皆需重新疫苗接種以維持保護力 對於流感病患, 可用克流感等特定藥物來進行治療 須小心流感各種可能的併發症 對於有類流感症狀的病患, 必須做好感控措施, 以免在醫療機構中造成流行 對於有特殊旅遊及禽鳥接觸史之類流感症狀病患, 要小心新型 A 型流感 ( 又多了 H7N4) 目前有 Avigan 藥物可做治療 H5N1 目前有疫苗可施打

55 傳染病防治法宣導 --- 結核病防治

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57 Taiwan CDC. TB 年報

58 Taiwan CDC. TB 年報

59 Taiwan CDC. TB 年報

60 Taiwan CDC. TB 年報

61 Taiwan CDC. TB 年報

62 62 抗酸性染色 (Acid fast stain) 痰塗片之敏感性 : 5000~10000 CFU/mL 痰培養之敏感性 : CFU/mL 在治療之後, 痰塗片可仍為陽性一段時間, 但培養卻轉陰性 ( 死菌 ) 無法區辨 TB 或非結核分枝桿菌 (NTM) 無法得知是否為抗藥細菌株 細胞壁有 Mycolic acid retain carbolfuchsin resistant to acid. 不易被 acid alcohol 脫色

63 抗酸性染色 (Acid fast stain) Traditional microscopy Fluorescent microscopy Ziehl-Neelsen(Kinyuon) Auramine-Rhodamine 1000x 400x 傳統顯微性螢光顯微鏡 No 0 0 Doubtful 1-2 / 300 field 1-2 / 70 field / 100 field 2-18 / 50 field / 10 field 2-18 / 10 field / field 4-36 / field 4+ >9 / field >36 / field 63

64 抗酸性染色 (Acid fast stain): 為何留三套檢體?? Chest 1997; 111:

65 抗酸性染色陽性 = True positive ( 真陽性 ) Mycobacterium spp. MTB NTM (non-tuberculosis Mycobacteria, 非結合分枝桿菌 => 結核菌的親戚 ) Bacteria: Nocardia spp. Parasite: Cryptosporidium spp. False positive ( 偽陽性 ) Contamination (e.g. contamination by NTM in the tap water) 65

66 Smear positive pulmonary TB 至少兩次顯微鏡檢痰塗片陽性 ; 或 至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性 且經醫師判定胸部 X 光之病灶符合肺結核之變化 決定施予一完整療程之抗結核治療 ; 或 至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性且該檢體結核菌培養陽性 66

67 Tuberculin Skin Test (TST) 人體第一次受到結核菌侵入後, 無論是自然感染或人工感染 ( 卡介苗接種 ), 一般都在 4 至 8 週後, 結核菌素測驗反應由陰性轉為陽性 結果判讀方法 : 用右手食指輕摸反應硬結 (induration) 之邊緣, 以公厘 (mm) 尺測量其橫徑 ( 即與前臂長徑垂直方向之長度 ), 未接種卡介苗者反應 10 mm 者為陽性,<10 mm 者為陰性 ; 已接種卡介苗者反應 18 mm 者為陽性,<18 mm 者為陰性 67

68 TST 接種過卡介苗的人, 無法以 T.T. 來分辨病人是否曾受到結核菌的感染, 除非呈現強陽性反應 ( 硬結直徑 18 毫米以上 ), 或有陽轉 ( 本來陰性變成陽性 ) 時, 才表示很有可能受到結核菌的再感染 台灣地區因卡介苗的接種率幾近百分之百, 故一般很少以 T.T. 陽性反應與否來判斷結核病的感染與否 一些免疫機能不全 ( 如愛滋病 ) 或受損 ( 使用免疫抑制劑者 ), 當其罹患肺結核時,T.T. 有可能呈現陰性反應或甚至出現無反應之情況 68

69 痰液 TB PCR 敏感性介於痰塗片及培養 如果第一套檢體塗片鏡檢及 NAA 檢查皆呈陽性, 則可推斷為結核感染 Sensitivity Specificity Smear (+) 80~95% 90~98% Smear (-) 48-53% 95% # 仍需藥敏測試來了解 TB 是否有抗藥性 69

70 感染 TB 的危險因子 Factor Relative risk Recent infection (< 1 year) 12.9 Fibrotic lesions (spontaneously healed) 2-20 Comorbity HIV infection ( 人類免疫缺乏病毒 ) 100 Silicosis 30 Chronic renal failure/hemodialysis Diabetes ( 糖尿病 ) 2-4 IV drug use ( 靜脈藥癮 ) Immunosuppressive treatment 10 70

71 修改結核病通報與病例定義 通報條件 接受抗結核藥物治療之結核病人 培養陽性且鑑定為 MTBC 塗片陽性且 NAA 檢驗陽性 塗片陽性或典型病理報告且醫師高度懷疑 具有結核病之症狀 徵候或胸部 X 光顯示疑似結核病灶且醫師高度懷疑 確定病例 培養陽性且鑑定為 MTBC 塗片陽性且 NAA 檢驗陽性 接受抗結核藥物治療之結核病人, 且胸部 X 光進步或臨床症狀改善 兼顧疫情監測及臨床實務, 解決疑似未通報之裁罰爭議 71 Taiwan TB guideline 6 th edition, 2017

72 TB: natural mutants ( 易突變 ) 為何起始要用四種藥? 藥物 Natural mutant 發生率 Isoniazid (INH) 10-6 Rifampin (RMP) 10-8 Ethambutol (EMB) 10-5 Streptomycin (SM) 10-6 開洞病灶結核菌數量通常 >10 8-9, 合併 2 種以上結核藥物才能避免抗藥性發生 72

73 The IDSA recommends a threshold of 4% : If 4% of local isolates are resistant to INH, the 4-drug regimen should be used. 台灣之 INH 抗藥性 ~10% 73 J Infect. 2006;52:77-85

74 抗結核藥物治療 最常使用 : 六個月的短程治療方案 加強期 (initial phase) 使用 INH RMP EMB 及 PZA 治療二個月 (HERZ) 持續期 (continuation phase) 停用 PZA, 再治療四個月 治癒率可達 95% 約 10-25% 的病人會有不正常肝功能檢驗值, 但大部份不具臨床症狀, 可繼續服用藥物, 肝功能仍會恢復正常 結核性腦膜炎採用 12 個月的治療, 其餘的肺外結核可採用 6 到 9 月的治療 74

75 單一抗藥之處方調整 1. INH 抗藥 抗藥性結核病的治療 選項一 : RMP+EMB+PZA ± INH 6-9 個月反應不佳 選項二 : RMP+EMB+PZA ± INH+FQ( 並以 KM ± PTO 保護 FQ 至痰陰轉 ) * 建議先以 GeneXpert 檢驗 RMP 是否抗藥 2. RMP 抗藥 : 需同時考慮治療過程產生 INH 抗藥的可能 轉入團隊 3. EMB 抗藥 : 通常不影響治療 4. PZA 抗藥 : 延長 3 個月的 INH 以及 RMP 75

76 MDR-TB 治療處方介紹 1. 4 種核心藥物 +PZA 優先從 A-C 類別選擇 4 種藥物 (1A1B2C) 無法達到則再從 D2-D3 去選擇 PZA 無法使用則從 C-D(D2 D3) 選擇替代藥物 2. 治療期程 加強期 6-8 個月 未曾接受過 MDR-TB 治療者 20 個月 有接受過 MDR-TB 治療者則需 個月 76

77 MDR-TB 短期治療處方 : WHO 於 2016 年正式推薦 不建議對象 : 1. 懷疑 TB 菌株對 FQ 高濃度抗藥或對二線針劑抗藥 2. 孕婦 3. 肺外病人族群 77

78 下列副作用應即停止用藥 1 有肝炎症狀 AST/ALT 3 倍以上的上昇, 或無肝炎症狀 AST/ALT 5 倍以上的上昇 2 嚴重之貧血 血小板下降 泛血球寡少症, 及急性腎功能受損 紫斑 3 嚴重無法緩解之痛風症狀 或血清尿酸值高於 13 mg/dl 無法改善 或高血清尿酸症併急性腎功能惡化 4 嚴重無法緩解之皮疹 搔癢 或併發 Steven- Johnson syndrome 5 視力模糊 6 其他任何導致病人無法規則服藥的副作用 78

79 在治療前應完成之檢查 å 使用藥物前應安排血液及生化檢查, 建議項目如下 : CBC AST/ALT bilirubin uric acid BUN/Cre 使用 ethambutol 病人, 應按月檢查視力及辨色力 AST, ALT, bilirubin, ALP, creatinine, platelet å 限制飲酒 å 衛教肝炎之相關症狀 å 小心藥物交互作用 ( 避孕藥, 抗凝血劑, digoxin) å HIV testing 79

80 80

81 81

82 82

83 台灣 9 個月 INH 預防療程之成效 每天吃 300 mg Isoniazid, 吃九個月! 83

84 台灣 9 個月 INH 預防療程之成效 84

85 如何找出潛伏結核 (latent TB) 個案? 1. TST (tuberculin skin test) 結核菌素皮膚測驗 傳統之方法, 易受卡介苗影響 2. IGRA (interferon gamma releasing assay) 丙型干擾素釋放測試 可了解個案是否 [ 得到過 ] 結核病 85

86 IGRA 的特異性

87 87 Diel R. AJRCCM 2011; 183:

88 88

89 處方 9H 速克伏 (3HP) 4R 處方藥品 適用對象 劑量 Isoniazid (INH) INH 及 RMP 皆敏感指標個案之接觸者適用 INH 敏感且 RMP 抗藥指標個案之接觸者適用 Adult: 5 mg/kg Children: 10 mg/kg Maximum dose: 300 mg Isoniazid (INH) + Rifapentine (RPT) INH 及 RMP 皆敏感指標個案之接觸者適用 Isoniazid:15 mg/kg (2-11 歲 25mg/kg) 最大劑量 :900 mg Rifapentine: 依體重調整最大劑量 :900 mg 服藥頻次每日每週每日 Rifampin (RMP) 僅限 INH 抗藥且 RMP 敏感指標之接觸者使用 Adult: 10 mg/kg Children: 10-20mg/kg Maximum dose: 600 mg 療程 270 天 (9 個月 ) 12 個劑量 (3 個月 ) 120 天 (4 個月 ) 使用限制 INH 抗藥指標之接觸者不適用 未滿 2 歲接觸者 INH 或 RMP 抗藥指標個案之接觸者 孕婦或準備懷孕的婦女不適用 簽署同意書否是否 加入都治計畫 (DOPT) 潛伏結核感染治療處方一覽 建議必須必須 RMP 抗藥指標之接觸者不適用 潛伏結核全都治專區 : 89

90 潛伏結核治療期間因肝炎而永久停藥之 發生率 (9H)

91

92 作用機轉 : 抑制 DNA-dependent RNA polymerase ( 同 rifampin[rmp])

93 RMP 和 RPT 何處不同???

94 3HP vs 9H 副作用比較 Sterling, T.R., et al., Clin Infect Dis, 2015

95 使用 [ 速克伏 ] 之注意事項

96 使用 [ 速克伏 ] 之注意事項

97 沒有藥害救濟怎麼辦?

98 若發生嚴重不良反應

99 卡介苗效用 Q: 打過卡介苗 (BCG) 之後, 仍會得到結核病 嗎? A: BCG 可以減少散在性的疾病 ( 例如 : 結核 性腦膜炎 粟粒性結核 ), 但無法預防感染

100 結論 治療肺結核 : 至少六個月之療程 ( 標準處方 :HERZ x 2 個月 + HER x 4 個月 ), 治癒率可達 95% 治療潛伏結核感染 (LTBI): 3HP 短程處方 12 劑的治療不輸給 9H 處方 有較高的完成率 84% vs 69% 較低的肝毒性 0.6% vs 3% 3HP 須注意類流感症狀

101 傳染病防治法宣導 第 1 條 第 2 條 第 3 條 為杜絕傳染病之發生 傳染及蔓延, 特制定本法 本法主管機關 : 在中央為衛生福利部 ; 在直轄市為直轄市政府 ; 在縣 ( 市 ) 為縣 ( 市 ) 政府 本法所稱傳染病, 指下列由中央主管機關依致死率 發生率及傳播速度等危害風險程度高低分類之疾病 : 一 第一類傳染病 : 指天花 鼠疫 嚴重急性呼吸道症候群等 二 第二類傳染病 : 指白喉 傷寒 登革熱等 三 第三類傳染病 : 指百日咳 破傷風 日本腦炎等 四 第四類傳染病 : 指前三款以外, 經中央主管機關認有監視疫情發生或施行防治必要之已知傳染病或症候群 五 第五類傳染病 : 指前四款以外, 經中央主管機關認定其傳染流行可能對國民健康造成影響, 有依本法建立防治對策或準備計畫必要之新興傳染病或症候群 中央主管機關對於前項各款傳染病之名稱, 應刊登行政院公報公告之 ; 有調整必要者, 應即時修正之

102 傳染病防治法宣導 第 39 條 醫師診治病人或醫師 法醫師檢驗 解剖屍體, 發現傳染病或疑似傳染病時, 應立即採行必要之感染控制措施, 並報告當地主管機關 前項病例之報告, 第一類 第二類傳染病, 應於二十四小時內完成 ; 第三類傳染病應於一週內完成, 必要時, 中央主管機關得調整之 ; 第四類 第五類傳染病之報告, 依中央主管機關公告之期限及規定方式為之 醫師對外說明相關個案病情時, 應先向當地主管機關報告並獲證實, 始得為之 醫事機構 醫師 法醫師及相關機關 ( 構 ) 應依主管機關之要求, 提供傳染病病人或疑似疫苗接種後產生不良反應個案之就醫紀錄 病歷 相關檢驗結果 治療情形及解剖鑑定報告等資料, 不得拒絕 規避或妨礙 中央主管機關為控制流行疫情, 得公布因傳染病或疫苗接種死亡之資料, 不受偵查不公開之限制 第一項及前項報告或提供之資料不全者, 主管機關得限期令其補正

103 傳染病防治法宣導 第 64 條 第 65 條 有下列情事之一者, 處新臺幣九萬元以上四十五萬元以下罰鍰 : 一 醫師違反第九條或第三十九條規定 二 法醫師違反第三十九條規定 三 醫師以外人員違反第九條或第四十條第一項規定 四 醫事人員及其他因業務知悉傳染病或疑似傳染病病人有關資料之人違反第十條規定 五 違反第三十四條第二項規定 醫事機構有下列情事之一者, 處新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰鍰 : 一 所屬醫師或其他人員, 經依前條各款規定之一處罰者, 得併處之 二 拒絕 規避或妨礙主管機關依第十四條第一項規定指示收治傳染病病人 三 違反第二十九條第一項 第三十九條第四項 第五項規定

104 傳染病防治法宣導 未按時通報 => 將會有相關罰則 如有相關通報問題, 可聯絡感染科醫師 通報寧可 Over 並送驗疾管署, 千萬別輕忽

105 Thank You

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